Azienda Ulss 20 Verona 1a Conferenza Regionale sul Diabete venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008...
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Azienda Ulss 20 Verona
1a Conferenza Regionale sul Diabete
venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008 Palazzo della Gran Guardia, Verona
SESSIONE 2 - IL PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO
Roberta Spiller – Veronica Baggio
Casa di Cura Villa Berica - VICENZA
Dimensione socio epidemiologica del
problema Pz affetti da diabete sono il 3-4% della popolazione,
ma utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale.
Fino al 15% dei diabetici nell’arco della loro vita sviluppa complicanze al piede.
Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete.
L’85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di ulcere al piede.
Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005
PERCHE’?????
Difficile Coinvolge diversi settori della medicina Ha tempi molto protratti Può portare a disabilità permanente Impegna ingenti risorse umane ed……
………ECONOMICHE
ALLORA…Come alleviare questo onere? ESSERE CONSAPEVOLI dell’entità del
problema e del peso delle complicanze PROMUOVERE infrastrutture atte alla
creazione di gruppi sul piede diabetico Approccio MULTIDISCIPLINARE contiene
i costi ed è efficace Applicare ai programmi sul diabete i
RISULTATI DELLA RICERCA Porsi congiuntamente col paziente,
OBIETTIVI TERAPEUTICI REALISTICI EDUCARE i pazienti
NEL 2009 NON VORREMMO PIU’ VEDERE…
QUALE STRATEGIA?
Prevenzione Educazione sanitaria del pz e dello staff Trattamento multifattoriale delle lesioni Stretto monitoraggio e follow-up
RIDUCONO IL TASSO DELLE AMPUTAZIONI DEL 49-85%
DATO L’ELEVATO COSTO COMPLESSIVO DELLE AMPUTAZIONI ED IL RELATIVO RISPARMIO ASSOCIATO ALLA CURA CONSERVATIVA DEL PIEDE, QUEST’ULTIMA E’ LA STRATEGIA DA PREFERIRE
SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE SUL PIEDE DIABETICO
Propone di potenziare e standardizzare le attività connesse al piede diabetico:
Pianificazione degli interventi Uso razionale delle risorse disponibili Stesura di protocolli condivisi Affidamento di compiti precisi ad ogni
operatore e struttura Stretta interazione tra operatori dei vari
livelli
Documento elaborato nel 2007
CRITICITA’ DEL SISTEMA ATTUALE
Manca un’efficace strategia di prevenzione del piede diabetico
Non tutti i Servizi Diabetologici della Regione sono in condizione di attivare ambulatori dedicati al piede diabetico
Manca un coordinamento fra primo, secondo e terzo livello di cura
Scarso rilievo dato all’educazione terapeutica
Spesso il paziente diabetico non è sottoposto a regolari controlli delle estremità inferiori e non riceve cure appropriate
REGIONE VENETO
Situazione attuale Situazione ideale
PROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZA
AREA DOMICILIARE
AREA DOMICILIARE
AREA DISTRETTUALE
AREA DISTRETTUALE
AREA AMBULATORIALE
AREA AMBULATORIALE
AREA OSPEDALIERAAREA OSPEDALIERA
PREVENZIONE PRIMARIA
PREVENZIONE PRIMARIA
MMG in gestione integrata
PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA
DELLE LESIONI MINIME
PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA
DELLE LESIONI MINIME
Ambulatori di
diabetologia
INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI
RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA
INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI
RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA
Team multidisciplinare
DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E
PREVENZIONE SECONDARIA
DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E
PREVENZIONE SECONDARIA
Doc. sottocommissione piede diabetico- Veneto 2007
1° livello: PAZIENTE A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
PREVENZIONE E SCREENING INIZIALE
Comporta interventi di prevenzione, terapia educazionale e screening iniziale nel paziente diabetico
Tale attività dovrebbe essere svolta dai MMG in gestione integrata con le altre figure professionali che gravitano attorno al paziente diabetico (diabetologi, infermieri, podologi..)
COMPITI DEL MMG
Prevenire le complicanze del diabete in particolare il piede diabetico effettuando una semplice visita ispettiva mirata ai piedi
• Curare i diabetici non deambulabili seguiti dalle strutture protette o in Assistenza Domiciliare Integrata in stretta collaborazione con i Servizi Diabetologici
• Inviare ai Servizi diabetologici pazienti a rischio ulcerativo o con ulcere già presenti.
• Tenere aggiornate le schede dei pazienti e partecipare alla rilevazione dei dati
PAZIENTE CON NEUROVASCULOPATIA
Pz riaffidato al MMG con indicazioni per la prevenzione e
follow up
PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO
PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO
PRIMO SCREENINGValutazione anamnestica e clinicaTest del monofilamentoPalpazione polsi periferici, ABIEducazione al piede diabeticoRaccolta dati
PAZIENTI CON SOSPETTA ARTERIOPATIA O NEUROPATIA
Seguiti da MMG – ospiti di strutture protette o in ADI
PAZIENTE SENZA NEUROVASCULOPATIA
ULTERIORI INDAGINI
EcocolordopplerElettromiografiaValutazione podologicaValutazione del tecnico ortopedico
2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
a) SCREENING APPROFONDITO E CURA DELLE LESIONI SEMPLICI;
• Diagnosi differenziale lesioni vascolari/neuropatiche
• Classificazione livelli di rischio di piede diabetico (alto, medio, basso) e prog. dei controlli
• Collaborazione con tecnici ortopedici e/o podologi per prescrizione ortesi
• Medicazioni di lesioni semplici• Percorsi facilitati ad alcuni esami strumentali• Educazione individuale e a gruppi
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
PAZIENTE CON VASCULOPATIA
Paziente riaffidato al mmg con indicazioni per la prevenzione
PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI
PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOValutazione anamnestica e clinicaMinidoppler (I.W.) o DopplerOssimetria transcutaneaPiccole medicazioniRaccolta dati
PAZIENTE CON SOSPETTA ARTERIOPATIA
Seguito da MMG – Ospiti di strutture protette o in assistenza in ADI
PAZIENTE SENZA
VASCULOPATIA
ULTERIORI INDAGINI
RMN ANGIOGRAFIA
Invio a strutture dell’ULSS dedicate e con liste d’attesa compatibili con l’indirizzo
clinico
Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il
S.D.
Paziente da sottoporre a trattamento medico in terapia
con prostanoidi
Paziente da sottoporre a trattamento di
rivascolarizzazione PTA o BY PASS nelle sedi competenti
dell’ULSS
Paziente in ischemia critica da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione urgente
Paziente in ischemia critica inoperabile ma che necessita di
trattamenti medico- riabilitativi
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
Paziente riaffidato al servizio diabetologico per la
prosecuzione cura e follow up
PAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILEPAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Valutazione anamnestica e clinica• Biotesiometro o Monofilamento• Raccolta dati
Pazienti con neuropatia dolorosa resistente a tutte le terapie mediche
ULTERIORI INDAGINI
• ELETTROMIOGRAFIA• CONSULENZA PODOLOGICA• RX PIEDE• RMN PIEDE
Paziente inviato al Servizio Regionale per
terapia fisiatrica riabilitativa o terapia
antalgica
INVIO AL servizio di competenza o terzo
livello
b) DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI PIU’ GRAVI;
• Diagnosi e trattamento di lesioni, medicazioni complesse, rimozioni asportative e osteotomie
• Prescrizioni integrate in pazienti assistiti a domicilio, in ADI o in strutture protette
• Percorsi diagnostico-terapeutici all’interno della propria ULSS • Coordinazione collegamenti tra primo e terzo livello• Prescrizione o confezionamento di apparecchi di scarico delle
lesioni• Riabilitazione post-amputativa• Rilevazioni epidemiologiche.
2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
Paziente guarito o seguito dal MMG o alle strutture
territoriali con le indicazioni per la cura e follow up
PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALECON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE
PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALECON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Valutazione anamnestica e clinica• Minidoppler (I.W.) o Doppler• Ossimetria transcutanea• Tampone per esame colturale• Medicazioni
PAZIENTI CON ULCERE ARTI INFERIORI
Seguiti da MMG – Ospiti nelle strutture protette o in A.D.I.
ULTERIORI INDAGINI
ECODOPPLEROSSIMETRIA ELETTROMIOGRAFIACONSULENZA PODOLOGICA
Invio a strutture dell’ULSS dedicate o con liste d’attesa
compatibili con l’indirizzo clinico
Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D.
Paziente con ulcere difficili non guarite con opportune medicazioni
Paziente da sottoporre a trattamenti di rimozione asportativa o di parziale
osteotomia
Paziente con lesioni da decubito o con grave quadro settico che
necessita di ricovero in lungodegenza o
riabilitazione
Paziente non compliante a domicilio, che vive solo,
con difficoltà famigliari che necessita di trattamenti in lungodegenza
3° livello PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
• Affronta le patologie più severe (ulcere complicate o cronicizzate, gangrene) ed eroga le prestazioni più complesse (rivascolarizzazioni, cura delle infezioni estese, trapianti di cute, amputazioni ecc…). E’ caratterizzato da un approccio multidisciplinare (es. chirurgo-ortopedico-vascolare). L’attività dovrebbe essere svolta presso le U.O. semplici e complesse di Diabetologia/Metabolismo/Endocrinologia.
INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO
INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO
Pazienti con ulcere difficili da guarire che necessitano di debridement estesi da inviare in sala operatoria
Pazienti che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di trattamenti riabilitativi di tipo vascolare o neurologico Pazienti che non possono essere trattati a domicilio per condizioni socio economiche difficili o fallimenti della terapia in A.D.I. o distrettuali trattamento in lungodegenza.
Pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia correttiva in quanto ad alto rischio di piede diabetico (es. patologia di Charcot)
Pazienti affetti da patologia multifattoriale (es. scompenso glicometabolico, scompenso cardiaco, insufficienza renale) che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di by-pass o di interventi intensivi di terapia antalgica o riabilitazione neurologica
Pazienti che necessitano di trattamento riabilitativo in fasi preparatorie ad interventi chirurgici (vascolari o ortopedici) o postoperatori (amputazioni – sindromi ipocinetiche postallettamento)
INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA
Paziente reinviato al Servizio Diabetologico per la prosecuzione
cura e follow up
PAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALEPAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Valutazione anamnestica e clinica• Minidoppler (I.W.) o Doppler• Ossimetria transcutanea• Tampone per esame colturale• Medicazioni iniziali
Pazienti con gangrene o ischemie piede di Charcot ecc.
INVIO AL SERVIZIO DI TERZO LIVELLO
TERZO LIVELLO
Alta complessit
à
SECONDO LIVELLOPazienti ad alto rischio o con
lesioni minime
PROMOZIONE DELLA SALUTE
PRIMO LIVELLO70-80% della patologia
MOLTO…..ma non abbastanza Si è ribadito l’importanza che ogni
struttura diabetologica abbia uno specifico livello di attività
Tuttavia l’integrazione multidisciplinare è IMPRESCINDIBILE:
1. Tra le varie professioni sanitarie2. Tra professionisti di branche diverse3. Integrazione multidisciplinare ospedale-
territorio
EFFICACE COMUNICAZIONE MMG E SPECIALISTA DIABETOLOGO
PRESCRIZIONI PER:
• visita podologica
• rimozione asportativa di ferita
• altre visite ( ecodoppler – ossimetria corso di educazione sanitaria- test SNA ecc.)
RELAZIONI PER:
• riaffidamento al MMG
• indicazioni percorsi diagnostico - terapeutici
OBIETTIVO: rete di comunicazione computerizzata
Il servizio diabetologico è l’osservatorio del piede diabetico nella propria ULSS
EFFICACE COMUNICAZIONE SPECIALISTA DIABETOLOGO E TEAM DEL SERVIZIO DEL PIEDE
DIABETICO E DELLA MEDICINA VASCOLARE
PRESCRIZIONI PER:
• rimozione asportativa di ferita
• ricoveri ospedalieri
• prestazioni specialistiche (es. visita ortopedica )
RELAZIONI PER:
• riaffidamento al S.D.
• indicazioni per il follow up
OBIETTIVO: garantire continuità assistenziale in maniera rapida e celere
RUOLO DEL MMG
Ogni MMG con 1500 assistiti ha circa 70-100 pazienti diabetici
Dedicando 10 minuti per paziente all’anno per una visita di screening ( ispezione, polsi periferici, riflessi, educazione) spenderebbe 17 ore annue per una
RIVOLUZIONE COPERNICANA!
CHI BEN COMINCIA…..
GRAZIE PER L’ATTENZIONE