Prevenzione delle Prevenzione delle malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

massimo valsecchi

AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione

I dipartimenti di prevenzionesono come nomadi che lasciano i loro cammelli per troppo tempo su un solo pascolo, lo esauriscono e così muoiono … se non si spostano in tempo sui fattori di rischio efficacemente prevenibili.

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MM infettive eparassitarie

Tumori

Di cosa si muore oggigruppi di cause ULSS 20 - 2009

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I fattori di rischio cardiovascolare

Non modificabili:sesso, età, familiarità

Modificabili:fumo, obesità e soprappeso, ipertensione,dislipidemia, sedentarietà, diabete

Modificabili ma di rilevanza non ancora definita:stress, alcool

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Due diverse strategie preventive

1 ° Strategie dell’Alto Rischio

Il fattore di rischio viene misurato su una scala continua

La distribuzione viene dicotomizzata per identificare un gruppo ad alto rischio

L’intervento terapeutico si concentra su questo gruppo

I rimanenti, classificati “normali” possono essere lasciati tranquilli

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1° Strategie dell’ “alto rischio”Indicatore: rischio cardiovascolare globale assoluto

Calcola la probabilità di ammalarsi nei successivi 10 anni sulla base di alcuni fattori di rischio.

L’ISS attraverso il “Progetto Cuore” ha definito due strumenti per tale valutazione:

Il punteggio individuale e la Carta del Rischio (utilizzata soprattutto per finalità prescrittive dei farmaci). Vengono utilizzati:

otto fattori di rischio per il primo.- Età- Sesso- Diabete- Fumo- pressione arteriosa- colesterolo totale e HDL- terapia antiipertensiva

sei per il secondo (le precedenti meno HDL e terapia antiipertensiva)

Sono esclusi alcuni noti fattori di rischio quali: familiarità, obesità e sedentarietà

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La carta del rischio cardiovascolare globale dell’ISS

Prende in considerazione 6 fattori di rischio (età, sesso, diabete, abitudine al fumo, colesterolo totale, pressione arteriosa sistolica) su cui è stata costruita la maggior parte delle altre carte disponibili in letteratura stimando la probabilità che si verifichi un primo evento coronarico o cerebrovascolare nei successivi 10 anni.

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Valutazione del RischioCardiovascolare Globale

Uomini non diabetici

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Geoffry Rose

“Tutti noi dobbiamo imparare a vivere con l’incertezza , compresi gli scienziati ed i politici. Sfortunatamente il genere umano non sopporta molto l’incertezza”"The Strategy of Preventive Medicine“ , 1992

“una popolazione esposta a un rischio modesto può dare più casi di malattia rispetto ad un numero ridotto di persone esposte ad un rischio elevato"

19 aprile 1926, 12 novembre 1993

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2° Strategie di popolazione

“Una misura preventiva che apporta grandi benefici per la comunità può offrire poco a che ogni persona partecipante.

Ad esempio, per prevenire una morte a causa di un incidente automobilistico, molte centinaia di persone che devono indossare le cinture di sicurezza.

Al contrario, un intervento che porta grandi benefici a un individuo può avere un piccolo impatto nella popolazione.

Questi fenomeni sono a volte chiamati paradossi prevenzione.”

Strategie a livello di popolazione

Quando molte persone hanno un piccolo beneficio, il beneficio totale può essere grande

La strategia di prevenzione a livello di popolazione inizia con il riconoscimento che il verificarsi delle malattie comuni riflette il comportamento e le circostanze dell’insieme della società.

Questo riconoscimento si basa su elementi sociologici, morali e medici.l’estremità deviante di coloro che “creano problemi” appartiene alla distribuzione di origine.

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Vantaggi collaterali dellestrategie di popolazione

Adottare una strategia di popolazione nella prevenzione delle patologie cardiovascolari consente di ottenere anche positivi vantaggi collaterali utili per molte altre patologie cronico degenerative (diabete, demenza senile, diversi tipi di tumore, …) e di inserire il contrasto di questa malattia nello sforzo più ampio di ottenere un ambiente e stili di vita più salubri.

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Independent Inquiry into Inequalities in Health

Chairman:Sir Donald Acheson, 1998

Il problema delle disuguaglianze

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Mortalità cardiaca

195 144

81

243

287

235

1970/72 1979/83 1991/93

prima classe sociale sesta classe sociale

Tassi di mortalità cardiaca: confronto fra la prima ed ultima classe sociale in Inghilterra (per 100.000)

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Suddivisione delleclassi sociali in Inghilterra

I professionisti Commercialisti, ingegneri, medici

II prof. tecniche e manageriali

Responsabili marketing e vendite, insegnanti, giornalisti, infermieri

III n professionali non manuali impiegati, commessi, cassieri

III m Manodopera specializzata Carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi

IV Manodopera parzialmente specializzata

Guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai agricoli

V Manodopera non specializzata

manovali, altri lavori, operatori delle pulizie.

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I fattori di rischio cardiovascolari non sono socialmente neutri

Ipertensione

Diabete

Obesità

Sedenterietà

Dislipidemia

Fumo

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Evidenze inglesi

La mortalità prematura (ovverosia prima dei 65 anni) è più elevata nella popolazione che svolge lavori non qualificati.

Sussiste un marcato gradiente sociale nell’obesità che è più marcato nelle donne rispetto agli uomini.

Un altro indicatore di cattiva salute è un’elevata pressione arteriosa che dimostra un evidente gradiente sociale nelle donne. !996: 17% di donne di classe I ipertese contro il 24 % di classe V.

Il 10 % degli uomini di classe IV e V sono dipendenti dall’Alcool contro il 5% delle classi I e II.

C’ è un chiaro gradiente sociale nella proporzione di uomini e donne che fumano:

Il 12% fra i maschi professionisti contro il 41 % degli operai non qualificati e l’11% contro il 36% nelle donne.

La popolazione a minor reddito tende a mangiare meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre.

Sei mesi dopo la nascita, ¾ dei nati da donne di classe I sono ancora allattati al seno, meno di ¼ quelli in classe V

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Livelli sociali e stili di vita in Inghilterra

Sir Michael Marmot, ha avuto nel 2008 l’incarico dal ministero della sanità inglese di individuare le migliori proposte per ridurre le disuguaglianze sanitarie in Inghilterra; ha stimato, nel 2004, che un terzo della mortalità cardiaca differenziale fra i vari livelli sociali era attribuibile ai differenti stili di vita

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La situazione in Italia

Rapporto nazionale 2007-2009 sulle disuguaglianze sociali e salute delprogetto Passi

Abitudine al fumo Il 28% degli italiani di 18-69 anni ha riferito di fumare sigarette quotidianamente. Fumano di più gli uomini (32%) rispetto alle donne (24%) e, in entrambi i generi, le persone di 18-34 anni, quelle con scolarità media inferiore e quelle che riferiscono di avere molte difficoltà economiche.

SedentarietàIl 29% degli intervistati di nazionalità italiana risulta sedentario (uomini: 27%; donne 31%). Sono più sedentarie le persone con bassa istruzione.La sedentarietà è associata allo stato socioeconomico in tutte le ripartizioni geografiche, soprattutto tra gli uomini delle classi d’età 18-34 e 50-69 anni. Complessivamente il differenziale per livello d’istruzione è forte in tutte le fasce d’età: la sedentarietà diminuisce progressivamente al crescere del titolo di studio, ad esempio tra i 18-34enni si passa dal 40% di chi ha una licenza elementare o nessun titolo d’istruzione al 18% di chi ha una laurea .

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La situazione in Italia

Uomini Donne% IC95% % IC95%

Totale 21,9 21,4 20,3 19,8-20,8Classi di età

18-34 5,8 5,2-6,4 3,3 3,0-3,835-49 16,0 15,2-16,8 11,8 11,1-12,550-69 39,7 38,7-40,7 39,6 38,7-40,6

IstruzioneNessuna/elementare 39,4 37,6-41,3 45,9 44,3-47,4

Media inferiore 23,4 22,5-24,4 21,3 20,4-22,3Media superiore 17,2 16,5-17,9 13,3 12,6-14,0

Laurea 19,7 18,2-21,3 10,1 9,1-11,3Difficoltà economiche

Molte 26,9 25,2-28,7 27,7 26,3-29,3Qualche 22,2 21,4-23,1 21,1 20,4-21,9Nessuna 20,4 19,7-21,1 16,9 16,2-17,5

Ripartizione geograficaNord 22,1 21,5-22,7 19,8 19,3-20,4

Centro 22,1 21,1-23,1 20,2 19,2-21,2Sud 21,4 20,4-22,5 20,9 20,0-21,9

Ipertensione arteriosa1 – Prevalenza%. Pool PASSI 2007-09 (n=86.734)

1Ipertesi: persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa almeno una volta nella vita e che hanno dichiarato di aver avuto una diagnosi di ipertensione da parte di un medico

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La situazione in Italia

ObesitàCirca una persona ogni dieci (12% uomini; 10% donne) di 18-69 anni è classificabile come obesa.L’obesità, in entrambi i generi, cresce con l’età ed è più frequente nelle persone con molte difficoltà economiche riferite e in quelle con bassa scolarità (nelle donne con bassa istruzione la prevalenza di obesità è circa doppia rispetto alle laureate).

Ipertensione arteriosaL’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di malattie gravi e invalidanti come ictus, infarto del miocardio, scompenso cardiaco e insufficienza renale. L’ipertensione è associata a fattori comportamentali modificabili come il contenuto di sale della dieta, l’obesità e l’inattività fisica.Una prevalenza più alta si osserva, in tutte le classi d’età e ripartizioni geografiche, fra gli uomini con stato socioeconomico basso; le differenze più elevate si osservano nelle Regioni settentrionali nelle fasce di età 18-34 anni e 35-49 anni, nelle quali la percentuale di ipertesi passa dal livello socioeconomico più alto a quello più basso rispettivamente dal 5% al10% e dal 14 al 18%.

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Popolazione ipertesa in Veneto

Veneto, Passi 2008. Rapporto fra ipertensione e livello di istruzione

Livello di istruzione % ipertesi

nessuna/elementare 42,6

media inferiore 24,4

media superiore 17,5

laurea 13,3

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Popolazione sedentaria in Veneto

Livello di istruzione % sedentari

nessuna/elementare 31,7

media inferiore 27,3

media superiore 23,4

laurea 20,2

Veneto, Passi 2008. Rapporto fra sedentarietà e livello di istruzione

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Dati derivati dalla rete di medicicompetenti del gruppo EVIMED

Su 21.263 visite eseguite nel 2012 dai medici competenti il 23,8% dei soggetti è risultato iperteso

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Ipertensione: deficit didiagnosi e di cura

In fabbrica, almeno il 50% dei soggetti che sono risultati ipertesi al controllo dei medici competenti non assumono alcun farmaco;

Questo dato concorda con le rilevazioni effettuate nell’ambito del progetto Cuore promosso dall’ISS:

“Il 51% degli ipertesi - i dati riportati si riferiscono alla popolazione generale, uomini e donne di età compresa fra 35 e 74 anni, esaminati tra il 1998 e il 2002 - dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico”.

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Contrastare le disuguaglianze

Un sistema efficace di contrasto delle disuguaglianze in sanità è organizzare la chiamata attiva della popolazione (screening) proponendo interventi diagnostici e di contrasto dei fattori di rischio.

Questo tipo di modalità già applicato alle vaccinazioni e allo screening di alcuni tumori è facilmente applicabile anche nella prevenzione cardiovascolare.

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DGR Veneto 4438/28.12.2006 Progetto CARIVERONA – Regione Veneto: Prevenzione Cardiovascolare”– Prevenzione primaria– Prevenzione delle recidive

Progetti Regione Veneto

Progetto CCM 2009. “Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico”.

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Progetto Cariverona-Regione Veneto

Il Progetto Regionale (cofinanziato dalla Fondazione Cariverona) aveva previsto una durata triennale: anni 2007, 2008 e 2009.Ha interessato le Aziende sanitarie per la prevenzione primaria:– Ulss n. 4 di Thiene;– Ulss n. 9 di Treviso;– Ulss n. 17 Este - Monselice - Conselve – Montagnana

Il Programma inerente la prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno già avuto accidenti cardiovascolari ha coinvolto:– l’Ulss 20 di Verona;– l’Azienda Ospedaliera di Verona;– l’Ulss n. 4 di Thiene;– l’Ulss n 2 di Feltre.

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Progetto di prevenzionecardiovascolare primaria

Progetto CCM 2009 - Regione Veneto

L’adesione allo screening è stata pari al 59,4 % Alcuni dei dati emersi ( al 31 .08. 2012):

- ipertesi: 10 %;- iperglicemici: 6,7%.

“Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico”

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Risultati (al 2013):

Popolazione eleggibile: 17.004Adesione: 10.336Tasso di adesione: 60 %Richiamati dopo un anno

(classe B): 3.305Tasso di adesione: 50%

Progetto CCM 2009

Belluno: 3

Feltre: 1

Alta Padovana: 2

Rovigo: 2

Adria: 3

Legnago: 1

6 Ulss partecipanti con 12 UTAP:

Chiamata attiva di soggetti “sani” di età compresa tra 45 e 59 anni, afferenti a MMG organizzati in UTAP. Inizio attività aprile 2011

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Popolazione 45-59 anni

CHIAMATA attiva ADESIONE SOLLECITO

VALUTAZIONE

A B C C1 D

OCCASIONI SALUTEGruppi nutrizionali

Corsi per smettere fumo Gruppi Cammino

Rinforzo Counselling Counselling Counselling Counselling

Invio a MMG Invio a MMG

Schema screening cardiovascolare

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Classificazione

Stile di vita NON sano :

Fumatore;

BMI > 25; CA > M 102 - F 88;

Attività Fisica bassa o assente

Parametri NON nella norma: PA > 140/90; HGT > 110

Counselling e valutazione:

Anamnesi

Stili di vita

Pressione Arteriosa

Circonferenza Addominale

BMI

Glicemia ed eventuale

Colesterolemia

Gruppo AStile di vita sano Parametri nella norma

Gruppo BStile di vita non sano parametri nella norma

Gruppo CStile di vita non sano parametri non nella norma

Gruppo C1Stile di vita sano parametri non nella norma

Gruppo DIn terapia, esclusione secondaria

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“nuovi” ipertesi ed iperglicemici su 23.000 persone al 31.12.2013

88%

12%Ipertensione arteriosa

Normotesi Ipertesi

93%

7%

Glicemia alterata

Normoglicemici Iperglicemici

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