AUTISMO A SCUOLA - ctimonzabrianza.it · (DSM V); il DSM IV fissava il limite ai 7 anni ... DSA,...
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Corso Formazione/Informazione per docenti non specializzati operanti sul posto di
sostegno e docenti curricolari CTI _Monza Ovest
Dott.ssa Milena Locati
CeDisMa – Centro Studi e Ricerche sulla Disabilità e la Marginalità
Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano
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ADHD e disturbo del comportamento
Cenni clinici e caratteristiche
Il soggetto con ADHD
Chi sono i soggetti con ADHD?
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ADHD
DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’
(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)
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E’ un disturbo di natura neurobiologica, un disturbo dello sviluppo neuropsichico del bambino: disfunzione di alcune aree cerebrali o squilibrio di alcuni neurotrasmettitori
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E’ un disturbo, non una difficoltà in quanto si estende a tutti gli ambiti di vita della persona.
L’intensità e la frequenza dei comportamenti è tale da compromettere il funzionamento.
E’ stabile nel tempo.
E’ un tratto distintivo della persona.
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•Sottotipo disattento: presenta esclusivamente sintomi di disattenzione
•Sottotipo iperattivo-impulsivo: presenta esclusivamente sintomi di iperattività e impulsività
•Sottotipo combinato: se il soggetto presenta entrambe le problematiche 6
La diagnosi di ADHD può non essere semplice a causa della natura eterogenea, complessa e multifattoriale della patologia.
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Le cause
Non sono ancora ben note; è possibile ipotizzare che all’origine vi sia una molteplicità di fattori:
- Componente genetica (predisposizione al disturbo)
- Condizioni sociali e fisiche del bambino
- Fattori ambientali (che scatenano l’attivazione del disturbo)
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Elementi per la diagnosi
Disattenzione: incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito
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Disattenzione
• L’alunno ha difficoltà a mantenere la mente impegnata sul compito o si annoia facilmente
• L’alunno passa da un’attività all’altra senza aver prima completato la precedente
• L’alunno si distrae facilmente
• L’alunno dimentica o perde il materiale
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Disattenzione
• L’alunno ha difficoltà a focalizzare l’attenzione sull’organizzazione e il completamento del compito
• Non sembra ascoltare quando gli si parla
• Ha difficoltà ad elaborare le informazioni con la stessa rapidità degli altri bambini
• Ha difficoltà a seguire le istruzioni
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Elementi per la diagnosi
Iperattività: eccessivo e inadeguato livello di attività motoria
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Iperattività
• L’alunno parla eccessivamente
• L’alunno sembra incapace di stare seduto
• L’alunno è in perenne movimento e gironzola per la classe
• L’alunno è irrequieto
• L’alunno tocca ogni cosa
• L’alunno ha difficoltà ad allocare in modo corretto le proprie risorse 13
Iperattività
• Muove mani e piedi in continuazione
• Corre in giro o si arrampica in situazioni in cui non è appropriato
• Agisce come se fosse caricato a molla
• Ha difficoltà ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto
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Elementi per la diagnosi
Impulsività: incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento e in quella situazione risultano inadeguati.
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Impulsività
• L’alunno parla prima che sia terminata la domanda
• L’alunno agisce senza pensare alle conseguenze
• L’alunno fa commenti inappropriati
• L’alunno ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
• L’alunno mostra, senza contenersi, le proprie reazioni emotive
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Impulsività
• L’alunno ha scarsa tolleranza ai richiami
• L’alunno fatica a tollerare i NO e l’attesa
• L’alunno interrompe spesso gli altri
• L’alunno si comporta in modo invadente verso gli altri (irrompe nei giochi e nelle conversazioni)
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La sindrome dei monelli
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Criteri diagnostici
• I sintomi devono essere presenti da almeno 6 mesi e in almeno due contesti
• Devono comparire entro i 12 anni di età (DSM V); il DSM IV fissava il limite ai 7 anni
• Devono comportare un disturbo pervasivo, che inficia lo sviluppo adeguato della persona
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Fasi della diagnosi
Raccolta di informazioni da fonti diverse:
• Intervista al bambino per indagare il livello di consapevolezza delle proprie difficoltà e i suoi vissuti
• Osservazione clinica strutturata o semi strutturata in contesto familiare (casa-scuola)
• Valutazione cognitiva e neuropsicologica 21
Problema della diagnosi
I sintomi si riducono notevolmente :
- In setting strutturati
- In situazioni nuove
- In attività interessanti
- Se seguito individualmente
- In contesti altamente sorvegliati
- Se frequentemente ricompensato durante attività brevi e rapide
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Comorbilità L’ ADHD si associa nell’80% dei casi ad altri
disturbi:
Frequentemente con:
DSA, disturbi del linguaggio, disturbi d’ansia, disturbo evolutivo della coordinazione,
disturbo oppositivo provocatorio
Meno frequentemente con:
Tic, depressione, ritardo mentale 23
L’alunno con ADHD presenta…
• Problematiche legate alla motivazione e alla persistenza nello sforzo
• Problematiche legate all’autoregolazione e alle funzioni esecutive
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Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche
Stato di allerta: condizione di attenzione verso gli stimoli esterni, tale da essere pronti a reagire in modo tempestivo ed appropriato alle situazioni.
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ATTIVAZIONE FATICOSA O PRECOCE
NON SONO IN GRADO DI GESTIRE LO
SFORZO NECESSARIO AD AFFRONTARE
SITUAZIONI NUOVE O PROTRATTE NEL
TEMPO
Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche
Motivazione: regolazione e mantenimento dello sforzo per svolgere un’attività in vista di un obiettivo.
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FACILE ARRENDEVOLEZZA
INTERRUZIONE DEL COMPITO
RAPIDI CAMBI DI ATTIVITA’
Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche
Ritmo e sforzo: capacità di mettere in relazione il tempo con il compito da eseguire e con l’impiego di forze.
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SCARSA STIMA DEL TEMPO NECESSARIO A UNA
CONSEGNA
POCA CONSAPEVOLEZZA DI QUANTO TEMPO SIA
TRASCORSO O MANCHI ALLA CONCLUSIONE
INCAPACITA’ DI DISTRIBUIRE NEL TEMPO
L’ENERGIA NECESSARIA ALLO SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITA’
Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche
Gestione delle emozioni: capacità di identificare,capire e controllare le proprie emozioni
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NON SANNO TOLLERARE LA FRUSTRAZIONE
O RIMANDARE LA GRATIFICAZIONE
NON CONTROLLANO LE PROPRIE EMOZIONI
Funzioni esecutive
E’ l’insieme delle competenze che permettono di avviare, programmare, coordinare, controllare e monitorare pensieri e azioni finalizzate al raggiungimento di uno scopo.
Sono essenziali negli apprendimenti e nelle attività scolastiche.
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Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative
Inibizione: capacità di trattenere azioni o pensieri non pertinenti al contesto
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TENDENZA A ORIENTARE L’ATTENZIONE
VERSO PENSIERI IRRILEVANTI PER IL
COMPITO
BISOGNO CONTINUO DI INTERVENIRE
ANCHE IN MODO INAPPROPRIATO
Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative
Flessibilità: abilità di generare nuove idee, strategie in caso di errore o spostare l’attenzione in maniera funzionale al compito
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UTILIZZO DELLA STESSA RISPOSTA ANCHE
SE POCO FUNZIONALE
DIFFICOLTA’ A GESTIRE COMPORTAMENTI
DIVERSI NELLO STESSO TEMPO
Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative
Pianificazione: capacità di controllare e integrare più informazioni per definire un piano di azione finalizzato a raggiungere un obiettivo
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SI SOFFERMANO SU DETTAGLI IRRILEVANTI
PERDONO LO SCOPO DELL’ATTIVITA’
PERDONO INTERESSE A CIO’ CHE STANNO
FACENDO
SONO INEFFICACI
Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative
Memoria di lavoro: capacità di mantenere attive in memoria informazioni, regole, procedure necessarie a svolgere un compito
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NON RICORDANO CIO’ CHE DEVONO
SVOLGERE
NON AGGIORNANO IL RICORDO CON
INFORMAZIONI NUOVE
NON MANTENGONO IN MENTE LE
INFORMAZIONI UTILI AL COMPITO
Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative
Monitoraggio: capacità di controllare e correggere eventuali errori
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NON HANNO PROCESSO DI CONTROLLO E
REVISIONE
CONSEGNANO PRIMA DEL TERMINE
NON REGOLANO L’AZIONE IN BASE AL
TEMPO, ALLA COMPLESSITA’ DELLA
RICHIESTA E AL CONTESTO
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Da “ADHD iperattività e disattenzione a
scuola”_ Giunti Scuola
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Sviluppo psicologico delle persone con ADHD
• Permane a lungo l’egocentrismo
• Non accettano critiche
• Onnipotenza data dalla percezione di poter scegliere e decidere velocemente e spontaneamente
• Incapacità a percepirsi inadeguati alla situazione
• Carente capacità di riflessione 37
In età prescolare DEFICIT DI INIBIZIONE
• Non è in grado di attendere le consegne per un gioco
• Non riesce a bloccare i comportamenti disturbanti, nemmeno su richiamo dell’adulto
• Si fa distrarre da stimoli esterni
RIGIDITA’ COMPORTAMENTALE E DISREGOLAZIONE
EMOTIVA
• Fatica ad adattarsi ai cambiamenti nel gioco
• Fatica a partecipare ad attività ludiche in gruppo
• Emette sempre gli stessi comportamenti, anche se non funzionali al gioco
• E’ irritabile,eccitabile , insofferente
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In età scolare
• Fatica a giocare con gli altri
• Si annoia velocemente
• Reagisce ai rinforzi immediati
• Fatica a rispettare i turni di gioco e di parola
• Non riesce a parlare delle proprie emozioni
• Cerca giochi pericolosi
• Non sa valutare realisticamente le proprie prestazioni
• Ha comportamenti irritabili
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In adolescenza
• Riduzione dell’irrequietezza
• Tendenza all’infantilismo con difficoltà nella pianificazione e nell’organizzazione (scarsa autonomia)
• Ricerca di sensazioni forti (abuso di droghe,alcool..) e condotte pericolose
• Hanno tendenzialmente relazioni sessuali precoci e promiscue
40
In età adulta
• Scarso successo scolastico e lavorativo
• Instabilità di inserimento sociale
• Comportamento antisociale e delinquenza
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A SCUOLA
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43
Didattica e trattamento educativo di alunni con ADHD Obiettivo primario:
Promuovere il cambiamento nella
percezione e nel sistema di attribuzioni che
vengono utilizzate per spiegare i
comportamenti del bambino.
La funzione compromessa non può essere
causa della compromissione della funzione
stessa (ha un deficit di attenzione, deve stare
più attento!!)
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• Quel dato comportamento, evento,
fatto, compiuto dal bambino in modo
inadeguato non è dunque legato solo alla
voglia, ma anche a una serie di funzioni
attentive carenti.
• Attribuire un peso adeguato alla fatica del
bambino, prescindendo dal concetto di
impegno. 45
• Il deficit rimane presente nel tempo
• L’intervento spesso sembra del tutto inefficace in quanto non bisogna investire esclusivamente sul tentativo di riabilitare una funzione che è fortemente ancorata alla biologia cerebrale.
• Occorre un intervento di rete che condivida conoscenze e strategie
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Discrepanza fra teoria e pratica
• I bambini sanno delineare gli eventi in cui sono coinvolte le loro funzioni attentive e esecutive, ma da soli non riescono a far fronte alle proprie difficoltà quando si tratta di agire.
• Il funzionamento teorico non trova applicazione autonoma quando la situazione reale lo richiede.
(Mi servirebbe un’agenda parlante per ricordarmi i passaggi da fare)
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Spazio non giudicante
• Un aiuto al bambino è offerto dalla garanzia della costruzione di uno spazio non giudicante
• Nella costruzione di questo
spazio è coinvolta l’intera
classe 48
Simulatore ADHD (G. Daffi)
Proviamo a immedesimarci in un bambino con ADHD nell’eseguire il semplice e frequente compito di comprensione di un brano
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Migliorare l’attività didattica
L’attività didattica può migliorare se
l’insegnante controlla, pianifica, monitora:
• Gli antecedenti
• Le conseguenze positive
• Le conseguenze negative
• Il comportamento
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Interventi basati sugli antecedenti
• Sono interventi basati sul tentativo di
cambiare l’ambiente che circonda il
bambino in modo da facilitare l’emissione di comportamenti positivi.
• Sono interventi di tipo preventivo: si attuano prima che il problema si presenti.
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Adattamento ambientale
Lo scopo è rendere l’ambiente relativamente stabile e prevedibile, collegando i diversi spazi a una specifica funzione ed esplicitando i tempi di lavoro.
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Interventi basati sugli antecedenti
• Organizzare e strutturare l’ambiente per facilitare un comportamento più regolato
• Creare un contesto facilitante comunicando le aspettative, le regole e i
tempi di lavoro.
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Antecedenti: predisposizione del setting Predisposizione dell’aula:
• Si vede il bambino dalla cattedra?
• E’ facilmente raggiungibile?
• E’ favorito lo scambio di sguardo tra docente e bambino?
• Ha compagni vicino?
• Dove sono posti i distrattori? 55
Antecedenti: predisposizione del setting
L’insegnante deve poter raggiungere rapidamente l’allievo per stabilire un contatto, monitorarlo, fornirgli rinforzi individuali.
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Antecedenti: previsione delle conseguenze Offrire al bambino strategie per prevedere
le conseguenze:
1. Offrire informazioni di ritorno (hanno bisogno di essere informati su come si siano comportati)
2. Stabilire regole (poche e in positivo)
3. Stabilire routine 57
Antecedenti: ruolo delle routine • Sapere che cosa lo aspetta, aiuta l’alunno a
rimanere più calmo e a sentirsi più sicuro
• Mantenere una stessa sequenza di azioni aiuta l’alunno a rimanere organizzato e facilita l’autonomia
• Quando l’alunno è in grado di attenersi a un programma quotidiano in modo più indipendente, acquista un senso di padronanza e maggior fiducia in se stesso
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A scuola
• Stabilire e trascrivere le attività da svolgere in routine
• Utilizzare elenchi da appendere
• Utilizzare un metodo per identificare ciò che ogni giorno è da portare a scuola e a casa
• Stabilire regole che aiutino l’alunno ad organizzarsi
• Assegnare solo un’attività alla volta 59
A scuola: stabilire i tempi
L’adattamento ambientale prevede una scansione giornaliera dell’attività che è necessario condividere con gli allievi
L’adattamento ambientale prevede un’organizzazione temporale della singola attività: quali priorità nell’ora di lezione?
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A scuola
• Fornire indicazioni sul tempo di realizzazione dell’attività
• Spendere qualche minuto per verificare la corretta comprensione delle indicazioni di lavoro
• Esplicitare i tempi di lavoro con segnali iconici
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• Utilizzare ausili e supporti tesi a:
- evidenziare i concetti chiave (cartelloni, post it)
- richiamare l’attenzione sullo stimolo rilevante (sostituire il richiamo verbale con un segnale visivo)
- ricordare le principali regole di condotta (step operativi che guidino il comportamento)
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A scuola: organizzazione del materiale
• Uso di colori diversi per ogni disciplina in orario e corrispondente colore del quaderno
• Post-it colorati
• Scelta del diario
e dell’astuccio
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A scuola: comunicare il cambiamento da un’attività all’altra
• Preparare l’alunno a un cambiamento, avvisandolo che il momento si avvicina
• Far sapere quanto dura un’attività ( timer, orologio, sbarrare le attività già svolte…)
• Dare informazione che preparino i bambini all’avvenimento successivo
• Far sapere quando si potrà tornare all’attività che non vogliono lasciare
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A scuola: istruzioni e comandi chiari
• Dare istruzioni con una modalità che aiuti il bambino a ricordare ciò che gli viene detto e ad eseguire con successo ciò che viene richiesto
• Fare una richiesta alla volta, non una sequenza di comandi
• Dire in modo chiaro e concreto cosa si vuole che faccia (comportamento atteso)
• Elogiare quando esegue la richiesta
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Interventi basati sulle conseguenze
Strategie che mirano a migliorare il comportamento attraverso l’applicazione di conseguenze (positive o negative).
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Conseguenze positive
• Le conseguenze positive aumentano la frequenza, l’intensità e la durata di un comportamento.
• E’ importante, pertanto, fornire al bambino un feedback sul suo comportamento.
• Dare un elogio dopo un comportamento corretto è più importante che rimproverare o punire un comportamento sbagliato.
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Interventi basati sulle conseguenze positive
• Le regole devono essere poche, descritte con linguaggio semplice e specifiche ( non fare i bravi, ma alzare la mano)
• Gratificare il rispetto della regola aumenta la probabilità che il comportamento positivo si ripresenti
• Occorre contrattare con l’alunno ricompense proporzionate e a brevi intervalli di tempo 68
Interventi basati sulle conseguenze positive
I rinforzi:
• Identificare i rinforzi graditi agli alunni
• Utilizzare in modo funzionale i rinforzi prediligendo quelli simbolici e sociali
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Interventi basati sulle conseguenze positive Può essere utile aiutare il ragazzo a
diventare consapevole che può sostituire
dei comportamenti negativi con altri più
tollerabili.
Comportamenti sostitutivi efficaci:
- Strappo le pagine faccio un disegno
- Lancio l’astuccio mangio una caramella
- Rompo le cose faccio un disegno
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Interventi basati sulle conseguenze positive
• Token economy:
Attraverso i gettoni (simboli) si premia il
bambino ogni volta che emette il
comportamento desiderato e a scadenze
predeterminate vengono scambiate i token
con premi stabiliti.
Si rinforzano tutti i piccoli e grandi successi.
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Interventi basati sulle conseguenze negative
• La punizione, se necessaria, deve essere:
- Concordata e comunicata anticipatamente (come e cosa punire)
- Proporzionata alla gravità dell’azione e non al grado di fastidio procurato all’adulto
- Priva di aggressività, psicologicamente neutra
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- Immediata, per vincolarsi all’azione ritenuta inadeguata
- Facilmente applicabile,inevitabile per il bambino
- Legata logicamente al comportamento inadeguato
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Interventi basati sulle conseguenze negative
Ignorare pianificato:
Se l’alunno mette in atto un
comportamento non desiderato,
l’insegnante lo ignora, anche con la vista.
Si utilizza per i comportamenti lievemente
negativi. Dopo una iniziale crescita della
frequenza di comparsa, tenderanno a
scomparire.
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Interventi basati sulle conseguenze negative
Conseguenze logiche:
riflettere con l’alunno sulle conseguenze di
un comportamento e verbalizzarle.
• Se… allora” responsabilizza alle proprie azioni. Condividere con il bambino, attraverso la riflessione, gli effetti delle sue azioni.
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Interventi basati sulle conseguenze negative
Costo della risposta:
ogni comportamento che si mette in atto prevede una risposta.
Si addebita al bambino il costo della propria risposta inappropriata, attuando un feedback continuo.
Il bambino perde un privilegio o un premio o un’attività piacevole. Paga pegno per il suo comportamento.
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Interventi basati sulle conseguenze negative
Il rimprovero: finalizzare il rimprovero all’azione e non alla persona
Il Time Out: intervento breve a tempo (10 secondi) in cui si isola il bambino (ad esempio lo si fa stare seduto su una sedia senza fare attività) per interrompere un grave comportamento; al termine far verbalizzare perché è stato messo in Time Out.
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Il comportamento: produrre una modificazione
• Descrivere operazionalmente i comportamenti problema
• Stabilire gli obiettivi
• Stabilire le possibili ricompense
• Scrivere un contratto comportamentale
• Applicare il contratto
• Valutare l’andamento e apportare opportune modifiche
• Diminuire le ricompense
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Strategie metacognitive
Attivare nel bambino una attitudine metacognitiva,cioè la conoscenza da parte del soggetto delle proprie attività cognitive e la riflessione sulle diverse fasi di esecuzione di un compito.
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Strategie metacognitive
- insegnare strategie per apprendere, per ricordare, per stare attenti, per studiare..
- aiutare il bambino ad applicare le strategie, a selezionarle in base alla loro efficacia
- insegnare al bambino ad autovalutarsi
- insegnare l’autodialogo interno per autoregolare il comportamento
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Metodo di studio: le mappe
Funzioni della mappa:
seleziona le parole chiave e i concetti essenziali : supporta l’inibizione
permette di mantenere visibili gli elementi centrali di quanto si apprende: supporta la memoria di lavoro
evidenzia i rapporti che intercorrono tra i vari nodi: supporta la pianificazione
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Strategie in pillole: la disattenzione
• Far sedere l’alunno in prima fila, non staccato dai compagni
• Fare una richiesta alla volta
• Assegnare compiti la cui durata è proporzionale alla capacità attentiva
• Fornire, quando necessario, la possibilità di accedere a un’area più tranquilla
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Strategie in pillole: la disattenzione
• Ripetere in modo chiaro le istruzioni
• Stabilire obiettivi a breve termine
• Riconoscere quando l’alunno ha bisogno di uno stacco
• Variare frequentemente le attività
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Strategie in pillole: l’iperattività
• Ogni tanto concedere la possibilità di muoversi
• Quando mostra segni di irrequietezza assegnargli qualcosa da fare
• Predisporre brevi pause tra le varie attività
• Ogni tanto avvicinarsi all’alunno ed elogiarlo per l’applicazione al compito
• Applicare forme di tutoraggio tra pari 84
Strategie in pillole: l’autostima
• Incoraggiamento positivo
• Descrivere i comportamenti positivi
• Comunicare apprezzamento per quel comportamento
• Evidenziare anche i piccoli successi
• Fornire feedback sulla prestazione non sulla persona
• Dare al bambino opportunità di dimostrare le sue capacità in attività in cui riesce bene
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Strategie in pillole: tollerare la frustrazione • Fornire esempi su come tollerare le frustrazioni
• Allenare l’alunno a parlare delle proprie emozioni e dei propri pensieri e a chiedere aiuto quando è in difficoltà nel gestire la frustrazione (vulcano delle emozioni)
• Insegnare attività per lui rilassanti e coinvolgerlo in attività creative
• Limitare attività troppo stimolanti (tv,videogiochi..)
• Sana alimentazione e sonno regolare
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Conclusione
Occorre uscire da un tipo di
approccio pedagogico-didattico specialistico
che abbia il focus sul singolo alunno,
per abbracciare una didattica realmente
inclusiva che coinvolge il gruppo classe
e che sappia partire dal riconoscimento
della speciale normalità di ogni persona.
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