Corso di Psichiatria - sdc858063671d84c6.jimcontent.com · • ISTERIA (come intesa oggi) •...
Transcript of Corso di Psichiatria - sdc858063671d84c6.jimcontent.com · • ISTERIA (come intesa oggi) •...
Corso di PsichiatriaAA 2009-2010
WWW.SLIDETUBE.IT
La psichiatria è la disciplina
medica che si occupa della• Prevenzione
• Diagnosi
• Cura
• Riabilitazione
dei Disturbi Mentali
WWW.SLIDETUBE.IT
Cosa si intende per malattia
mentale?• Follia, pazzia…
• Malattia-Disturbo (Traduzione dell‟ingleseDisorder)
• Chi è il malato-paziente psichiatrico?Risposte più comuni:– Chi non è normale
– Chi è pericoloso
– Chi perde la testa
– Chi è aggressivo
WWW.SLIDETUBE.IT
Ey: “le malattie organiche sono minacce alla vita,
le malattie mentali sono attentati alla libertà”
• Oltre al criterio della sofferenza e del comportamentoimproprio, si aggiunge quella di “una limitazione parzialeo totale della libertà dell‟individuo” (Reda, 1975) limitantegrandemente la capacità critica e di giudizio, compresala consapevolezza di sé e della propria malattia (rifiutodella cura)
• “La psichiatria è dunque la scienza medica che studia laperdita della libertà dell‟uomo malato e che si preoccupadi fargliela riavere” (Reda, 1974)
WWW.SLIDETUBE.IT
Atteggiamenti, credenze che
accompagnano il discorso sul disturbo-
disagio mentale• Tendenza a negare la malattia (vizio, colpa, modo per
attirare l‟attenzione, peccato)
• Tendenza a reificare il soggetto malato nel danno
organico
• Tendenza ad emarginare, isolare, tacitare (la nave dei
folli, Istituzione Manicomiale, utilizzo improprio di
Psicofarmaci)
• Paura, angoscia, incomprensibilità
• Paura dell‟aggressività: il folle pericoloso
WWW.SLIDETUBE.IT
“Miti” e pregiudizi sulla malattia
mentale• Inguaribilità
• Incurabilità
• Prognosi infausta
• Pericolosità e violenza
• Imprevedibilità
• Contagiosità
• Mancanza di igiene
WWW.SLIDETUBE.IT
Stigma
• Per stigma si intende la percezione che la popolazione in generale ha della malattia mentale: indica il pregiudizio, l‟incomprensione, la paura della malattia mentale e del malato mentale
• La stigmatizzazione comporta la discriminazione non solo del paziente ma anche della sua famiglia e di chi si occupa di loro sia in termini di lavoro che di volontariato
• Il paziente porta oltre alla disabilità anche il peso dello stigma che interferisce con il processo di reinserimento sociale
• Chi sta male preferisce recarsi dal neurologo piuttosto che dallo psichiatra, il medico dei pazzi
WWW.SLIDETUBE.IT
“Il fatto che le malattie mentali siano fondamentalmente
umane ci obbliga a non vederle come un fenomeno
naturale generale, ma come un fenomeno
specificamente umano” (K. Jaspers)
WWW.SLIDETUBE.IT
Psicopatologia ed esistenza
• Ferite affettive
• Indifferenza
emotiva
• Solitudine
• Paura della
malattia
• Paura della
morteWWW.SLIDETUBE.IT
Cosa si intende per salute
mentale?• Non è soltanto assenza di malattia (il disturbo mentale
ha talora contorni sfumati e discutibili)
• Non è uguale a normalità (rientrare nella norma del gruppo sociale non sempre corrisponde al benessere individuale)
• Non è adattamento assoluto al proprio ambiente (a che prezzo una persona riesce a conformarsi ed adattarsi?)
• Non è sinonimo di felicità o soddisfazione
• Non è mancanza di ansia
• Non è uno stato che si raggiunge una volta per tutte
WWW.SLIDETUBE.IT
Potremmo allora dire che
salute mentale è:• Avere un atteggiamento creativo e produttivo verso la vita
• Coltivare degli interessi possibilmente vari
• Essere indipendenti e avere fiducia in se stessi
• Saper cooperare con altre persone, amare e partecipare mantenendo comunque la propria individualità
• Essere anche capaci di attraversare e superare dei momenti di crisi, disagio e sofferenza cogliendone gli aspetti costruttivi e maturativi
(da R. Piccione “Manuale di Psichiatria”, Bulzoni ed., Roma 1995, cap. 1 e 7)
WWW.SLIDETUBE.IT
Rapporto corporeità/psichicità
Vocabolario • Anima e corpo
• Psichico e biologico
• La mente e il cervello
• La mente e il corpo
• La storia della mente
Confusione lessicale:
• Mente-anima-spirito
• psichiatrico-
psicologico-spirituale-
morale
• Linguaggio
WWW.SLIDETUBE.IT
Nodi
• Rapporto fisico/psichico: dove sta la mente?
• Vocabolario: psiche-mente-cervello
• Normalità/ Anormalità/Devianza
• Modelli della mente
• Storia e vissuto
• Metodologia
• L‟operatore come strumento diagnostico
• Perturbante
WWW.SLIDETUBE.IT
Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 10-30% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo -compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all‟anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero; l’1% di questi finirà per suicidarsi
WWW.SLIDETUBE.IT
Prevalenza
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
WWW.SLIDETUBE.IT
• La psichiatria è una delle tante branche
specialistiche della medicina
• È pertanto un fatto medico perché
considera il funzionamento del cervello
sotto un profilo biologico e l‟utilizzo degli
psicofarmaci.
WWW.SLIDETUBE.IT
• …la psichiatria è anche un fatto psicologico…
• molti disturbi mentali sono psicologicamente determinati
• tutti necessitano di una presa in carico chepreveda anche colloqui terapeutici e lacomprensione in chiave psicologica (affettivo,simbolica, relazionale) di sintomi ecomportamenti
WWW.SLIDETUBE.IT
• ma è altresì un fatto sociologico…
• deve tener conto della correlazione traqualità e diffusione dei disturbi mentali econdizione sociale ed economica dellepersone
• nonché del rapporto esistente tra salutementale e condizioni lavorative,emigrazione, tradizione e valori culturali
WWW.SLIDETUBE.IT
• ed inoltre è un fatto politico…
• deve (o dovrebbe) occuparsi dei reali
problemi politici che si nascondono dietro
il disagio delle persone: problemi abitativi,
occupazionali, carenze assistenziali
WWW.SLIDETUBE.IT
Normalità e patologia
• Il termine latino norma è l’equivalente del greco ó(l‟ortodossia, l‟ortografia,l‟ortopedia sono concetti normativi ante litteram)
• Normale come ciò che è conforme alla regola; poiché norma designa la squadra, ciò che non pende né a destra né a sinistra, ciò che si mantiene nel giusto mezzo
• Normale designa a un tempo un fatto e un valore: lo stato normale in medicina designa ad un tempo lo stato abituale degli organi e il loro stato ideale
• La norma è ciò che fissa il normale a partire da una decisione normativa (Canguilhem).
WWW.SLIDETUBE.IT
Norma ideale (prescrittiva o dovere): finalità estrinsecaSi riferisce ad un modello convenzionale al quale l‟individuo deve
adattarsi-pericolo di confusione tra dato convenzionale e dato naturale
Norma funzionale (costitutiva o naturale): finalità intrinsecaSi riferisce ad un funzionamento valido dell‟apparato psichico: il
modello che viene ritenuto normale-funzionale può variare a secondo delle diverse teorie della mente
Norma statistica (descrittiva o moda): frequenzaSi identifica con ciò che è più frequente, confondendo la norma
con la media- a volte tuttavia proprio il tratto medio può costituire la patologia
WWW.SLIDETUBE.IT
• Relatività individuale del normale biologico(Le 40/min pulsazioni di Napoleone o di unatleta contro le 70 della media)
• La frontiera tra normale e patologico è imprecisaper individui diversi consideratisimultaneamente, ma è già più precisa per unsolo e medesimo individuo consideratosuccessivamente: ciò che è normale in quantonormativo in condizioni date, può diventarepatologico in un‟altra situazione, se si mantieneidentico a se stesso
WWW.SLIDETUBE.IT
Tra anomalia e patologia
• L’anomalo non è il patologico
• Patologico implica pathos, sentimentodiretto e concreto di sofferenza e diimpotenza, sentimento di vita impedita
• Ma il patologico è anormale: i fenomenipatologici sono modificazioni regolari deifenomeni normali
• Il fenomeno patologico è rivelatore di unastruttura individuale modificata
WWW.SLIDETUBE.IT
La follia nel mondo classico
1) Spiegazione teurgica (“male sacro” o punizione divina)Es. Ulisse che ara la sabbia invece dei campi, Aiace che uccide pecore invece dei suoi nemici per volere degli dei che sono da loro stati offesi
2) Trattamento mistico religioso es. “incubazione” ovvero dormire in un tempio dedicato ad Esculapio Utilizzo anche di fitoterapia e di tecniche suggestive
3) Tecnico deputato al trattamento sacerdote/filosofo
4) Istituzione deputata al trattamento luoghi sacri
WWW.SLIDETUBE.IT
La follia nel mondo classico
Ippocrate V/IV sec. AC:
• FRENITE (disturbo mentale acuto con febbre)
• MANIA(disturbo mentale acuto senza febbre)
• MELANCONIA (disturbo mentale stabilizzato o cronico)
• ISTERIA (come intesa oggi)
• EPILESSIA (come intesa oggi)
• MALATTIE SCITE (disturbi dell‟identità sessuale)
Platone V/IV sec. AC:
• FOLLIA NATURALE (dovuta a disturbi fisici)
• FOLLIA DIVINA:
– Profetica(indotta da Apollo)
– Religiosa(indotta da Dionisio)
– Poetica(indotta dalle Muse)
– Erotica(indotta da Afrodite)
WWW.SLIDETUBE.IT
Medio Evo
• Indirizzo Organico
(squilibrio umorale del
cervello)
• Indirizzo Psicologico
(problemi emotivi)
• Indirizzo Magico
(influenze astrali-
>luna, incantesimi)
• Indirizzo Religioso
(demonologia)
• Divieto ai folli di
entrare in chiesa
WWW.SLIDETUBE.IT
1600-1700
La malattia mentale come sinonimo di diversità
Devianza e marginalità
“Strana base ed estensione delle misure di internamento. Sifilitici, dissoluti, dissipatori, omosessuali, bestemmiatori, alchimisti, libertini: tutta una popolazione si trova ad un tratto, nella seconda metà del XVII sec., rigettata al di là di una linea di separazione e rinchiusa in asili, che erano destinati a diventare, dopo un secolo o due, i campi chiusi della follia”
• Trattamento internamento + costrizione fisica + misure fisiche (purghe, salassi, digiuni, riposo, bagni caldi/gelati)
• Tecnico deputato al trattamento carcerieri
• Istituzione deputata al trattamento primi “carceri-ospedali”
WWW.SLIDETUBE.IT
Il paradigma psichiatrico tra 1700 e 1800
(prima metà del XIX secolo)
1) Ipotesi etiopatologiche perversione della volontà non controllata dalla ragione
2) Trattamento misure fisiche + metodi shock + trattamento pedagogico/morale
3) Tecnico deputato al trattamento medico
4) Istituzione deputata al trattamento ospedale generale
WWW.SLIDETUBE.IT
Pinel e il trattamento morale
• Nascita del manicomio come luogo specifico per la follia
• Modello borghese (competitività e rendimento)
• Simulazione pedagogica (educazione)
• Trattamento morale
WWW.SLIDETUBE.IT
Seconda metà dell„800
il Positivismo
• Grandi progressi dell‟anatomia patologica
• Scoperta del treponema (sifilide)
• Abbandonati approcci fondati su– concezioni socio-umanitarie
– trattamento morale
• Inizio della nosografia
• Kraepelin demenza precoce (attuale schizofrenia)
WWW.SLIDETUBE.IT
1) Ipotesi etiologica origine biologica, organica della malattia (persona = meccanismo irreversibilmente rotto)
2) Trattamento fisico, chimico
3) Tecnico deputato al trattamento psichiatra
4) Istituzione deputata al trattamento manicomio
(clinica)
WWW.SLIDETUBE.IT
XX secolo - Indirizzo organicista
manicomiale
• Perfezionamento del paradigma manicomiale
• “…. rimane per noi completamente enigmatico l’effettivo legame tra le alterazioni cerebrali e le anomalie psichiche.”
Kraepelin
• nessuna scoperta significativa sull‟eziologia dei disturbi mentali
WWW.SLIDETUBE.IT
Indirizzo organicista manicomiale : Terapie
• 1917 malario terapia (ipertermia)
• 1932 Insulinoterapia
• 1935 Lobotomia frontale
• 1936 Convulsioneepilettica artificiale
• 1938 Elettroshock
• 1952 Psicofarmaci
Italia – L. n° 36 1904 sul ricovero coatto (in vigore fino al 1978)
• conferisce ampi poteri ai medici alienisti
• sancisce il ricovero coatto
• definisce le persone con disturbo mentale “pericolose a se stesse e agli altri e di pubblico scandalo”
• contribuisce alla diffusione dello stigma negativo sulla malattia mentale
WWW.SLIDETUBE.IT
La nuova Psichiatria del XX secolo
• Freud e La nascita della Psicoanalisi
• La Fenomenologia
• Cognitivismo e comportamentismo
• La psichiatria biologica
• La costruzione di un linguaggio comune: il
DSM
WWW.SLIDETUBE.IT
La nuova Psichiatria del XX secolo
• Scienze psicologiche– Charcot, Freud, Jung
– M. Klein, H.S. Sullivan, Teorie relazionali, Comportamentismo
• Comunità terapeutiche con reduci della II Guerra Mondiale
• Psicoterapia istituzionale francese
• Goffman e la critica al manicomio come istituzione totale
• Indirizzo fenomenologico-esistenziale (Sartre, Biswanger, Jaspers)
• Antipsichiatria La corrente sociologica
WWW.SLIDETUBE.IT
• Scoperta degli psicofarmaci
• Progressi delle psicoterapie
• La vergogna ed il superamento degli
• ospedali psichiatrici (antipsichiatria):
– – de-istituzionalizzazione
– – de-medicalizzazione
– – ri-socializzazione
WWW.SLIDETUBE.IT
La rottura del paradigma manicomiale
• Franco Basaglia (1924-1980)
– Disturbo mentale e malattia istituzionale
• Esperienze di Gorizia, Trieste, Arezzo e altre città
• Psichiatria democratica
• Destrutturazione del manicomio
• Legge 180 del 13 maggio 1978
WWW.SLIDETUBE.IT
Legge 180 del 1978
• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”
• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”
• Aspetti principali
– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
– L‟obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
– Reparti psichiatrici all‟interno dell‟Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa
WWW.SLIDETUBE.IT
Luoghi della psichiatria
• Asili (sec.XV-XVIII)
• Manicomi (sec. XIX)
• Ospedali psichiatrici (sec.XX)
• Oggi: SPDC, CSM, “Centri diurni”,
“Strutture protette”,“Case famiglia”….
WWW.SLIDETUBE.IT
Dipartimento di Salute Mentale
• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita
• Strutture del DSM
– Centri di salute Mentale (CSM)
– Reparti ospedalieri (SPDC, brevidegenze)
– Semiresidenze riabilitative
– Residenze psichiatriche (comunità, gruppi appartamento)
– Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
WWW.SLIDETUBE.IT
“Magari i manicomi torneranno a
essere chiusi e più chiusi di prima,
io non lo so, ma a ogni modo
abbiamo dimostrato che si può
assistere la persona folle in altra
maniera, e questa testimonianza è
fondamentale.”
(Franco Basaglia, Conferenze Brasiliane, 1979)
WWW.SLIDETUBE.IT
Prospettive sul disturbo psichico
• Modello biologico-organicistico– Il disturbo psichico come alterazione delle strutture biologiche o del
funzionamento cerebrale; alterazione genetica, biochimica, infettiva etc;
• Modello psicologico– Il disturbo psichico come risultato di una vulnerabilità indotta dagli eventi
di vita
– Il disturbo psichico come espressione-risultato di processi comunicativi distorti
• Modello sociologico– Il disturbo come espressione culturale
– disturbo psichico come devianza dalla norma
WWW.SLIDETUBE.IT
Prospettive sociologiche
sul disturbo psichico• Il disturbo psichico come devianza dalla norma
• Il disturbo psichico come etichetta sociale (malattia come
stigma e come mito della società;emarginazione)
• Il disturbo come reazione normale e sana ad una società
oppressiva che impedisce la realizzazione di sé (Laing).
Lo psichiatra come accompagnatore di viaggio
WWW.SLIDETUBE.IT
Modelli della mente
meccanismi patogenetici• Modello biologico
• Modelli psicologici
Psicoanalitico
Cognitivo-comportamentale
Sistemico-relazionale
• Modelli socio-culturali
WWW.SLIDETUBE.IT
Malattie, sindromi e
classificazioniNosologia
Complesso di conoscenze e di spiegazioni relativi ad un certo disturbo che, una volta definita l‟etiologia, la patogenesi
e il quadro anatomopatologico, si connota come malattia
NosografiaClassificazione razionale delle varie
malattie
MalattiaProcesso fisiopatologico caratterizzato da
etiologia nota, da patogenesi accertata, da quadro anatomico definito, qualunque sia il quadro
sintomatico
SindromeInsieme di sintomi che si ritrovano insieme
con una certa frequenza e costanza-ciò induce a ritenere che questo
insieme non sia casuale ma significativo e derivante da una
specifica causa
WWW.SLIDETUBE.IT
Modello biologico-somatico
Il modello somatico di malattia è da impiegarsi in psichiatria
solo per quei disturbi psichici che sono in relazione con
affezioni somatiche (in particolare con malattie
dell‟encefalo):
• Psicosi organiche (delirium)
• Demenze
Tuttavia in psichiatria il modello esclusivamente somatico è
sempre inaccettabile e da integrare con le altre
prospettive psicologiche e sociali
WWW.SLIDETUBE.IT
Indirizzi psicologici
Fenomenologico:– l‟esperienza psicopatologica
(Jaspers, Minkowski, Binswanger)
Psicodinamico (Freud, Jung, etc.):– Inconscio - libido – transfert
Comportamentale:– l‟apprendimento dei disturbi
(Pavlov, Skinner, Eysenck)
Cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum):– la distorsione cognitiva
Sistemico (Watzlavich):– il sistema paziente-famiglia.
Sociale (anti-psichiatria):– de/socializzazione e ruolo del
malato e
– “disumanizzazione” dell‟istituzione.
WWW.SLIDETUBE.IT
• Relazione madre-neonato problematica
• Ambiente familiare disturbato
• Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali
• Abuso fisico/sessuale
• Eventi di vita
• Lutto
• Rottura relazione significativa
• Pensionamento
• Malattia, disabilità
• Fattori psicologici
WWW.SLIDETUBE.IT
Eziopatogenesi dei disturbi mentali
• Classe socio-
economica
• Urbanizzazione
• Supporto sociale
• Emigrazione
• Convinzioni sulla
malattia mentale
Fattori sociali
WWW.SLIDETUBE.IT
Modello
cognitivo-comportamentale
(behavioristico) Origine nella psicologia sperimentale
Il comportamento patologico è un comportamento
appreso: esperienze spiacevoli con altri forniscono il
motivo per un allontanamento (ritiro autistico)
Oggetto del trattamento sono i sintomi stessi. Scarsa
capacità di spiegare le situazioni complesse
WWW.SLIDETUBE.IT
Modello cognitivo
L’organismo come sistema che elabora informazioni con lo scopo diadattarsi nel modo migliore all’ambiente percepito
• Sistemi comportamentali concepiti come sistemi di controllo
• Processi di elaborazione dell‟informazione (percezione,
pensiero,memoria)
• Modelli rappresentativi di sé, degli altri e della realtà disfunzionali
• Teoria dell‟attaccamento
WWW.SLIDETUBE.IT
Etologia:Lorenz e Tinbergen: meccanismi liberatori innati
(suoni, colori e stimolo sessualità,aggressività)
Von Frisch: comunicazione e comportamento delle api
Sindromi da stress, impotenza appresa
Deprivazione sensoriale (Hebb)
Sociobiologia:Studio della base biologica del comportamento
sociale-aggressività, altruismo, riproduzione
WWW.SLIDETUBE.IT
Modelli psicologici
1-Sigmund Freud e la psicoanalisi
• Isteria: rapporto mente e corpo (il caso Anna O);ipnosi e abreazione
• Il conflitto è alla base del disturbo psichico
• Interpretazione dei sogni (1900):modello topografico della mente– Sistema conscio
– Sistema preconscio
– Sistema inconscio
WWW.SLIDETUBE.IT
1-Sigmund Freud e la psicoanalisi
Dal modello topografico al modello strutturale
Teoria strutturale dell’Io
– Es
– Io: controllo e regolazione dellepulsioni, giudizio,mediazione con la realtà
– SuperIoSia l‟Io che il SuperIo hanno componenti inconsce
• Teoria pulsionale
• Meccanismi di difesa
WWW.SLIDETUBE.IT
Psicoanalisi e Teoria delle
relazioni oggettualiGli esseri umani sono primariamente alla ricerca di oggetti piuttosto che di piacere, e la
loro meta ultima consiste nella relazione con un‟altra persona.
La prima attività del neonato è la ricerca del contatto con la madre e poi con altri: “la funzione del piacere libidico è essenzialmente di fornire un indice per l‟oggetto (Fairbairn, 1952)”
Modell parafrasando Fairbairn sostiene che sono gli affetti ad essere ricerca d‟oggetto
• Quelli che prestano attenzione primaria al mondo interno (Freud, Klein)
• Quelli che la puntano sul mondo esterno (Neofreudiani: Sullivan, Erikson, Fromm,
Bowlby)
• Quelli che si collocano in una posizione intermedia (Winnicott, Bion, Kohut)
WWW.SLIDETUBE.IT
Costrutti e categorie
psicoanalitiche più comuniInconscio
Meccanismi di difesa
Transfert: Le persone agiscono e interagiscono non solo con un altro reale ma anche con un altro interno, una rappresentazione psichica di una persona, che ha in sé il potere di influire sia sugli stati affettivi sia sulle reazioni comportamentali manifeste dell‟individuo.
Empatia
Interpretazione
WWW.SLIDETUBE.IT
Modello sistemico-relazionale
Il disturbo psichico è considerato la conseguenza di modi di
comunicazione distorti, in origine fra madre e bambino
(futuro paziente), e tra i componenti della famiglia in
genere
Rapporti familiari patogeni ed equilibrio basato e
mantenuto sulla malattia di uno dei membri
WWW.SLIDETUBE.IT