Problemi e novità posti dal DSM- 5

Dott. Gaetano Dario D’Alessandro

Supervisione Prof. Giuseppe Mammana

Le Dipendenze del Terzo Millennio Neurobiologia, Psicopatologia e Clinica Integrata

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IL DSM-5

Premessa

Il DSM-5 è in parte l’espressione del

riconoscimento che un sistema

categoriale troppo rigido non

corrisponde all'esperienza

clinica o alle

osservazioni

scientifiche. 2

Molti clinici hanno infatti sostenuto che, se

esaminiamo il corso della vita dei pazienti, non è

corretto separare nettamente le “categorie

diagnostiche”. Spesso tali categorie tendono ad

apparire fluide, vale a dire molti sintomi attribuiti

ad un disturbo possono essere riscontrati anche in

altri disturbi.

Queste considerazioni indicano che il DSM

dovrebbe rivedere le categorie e introdurre

l’approccio dimensionale ai disturbi mentali.

Questo è in parte avvenuto nel passaggio al DSM-5. 3

Il cambiamento dell’organizzazione dei capitoli riflette

un approccio che considera il corso della vita del

soggetto esaminato.

Comincia con i disturbi riferiti ai processi dello

sviluppo delle prime fasi della vita, seguiti da quelli che

si manifestano durante l’adolescenza e l’età adulta;

nella parte finale del manuale ci sono quelli dell’età

più avanzata (disturbi neuro-cognitivi).

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Viene preso in

considerazione lo

sviluppo ed il corso

del disturbo durante

la vita del paziente.

Un approccio simile,

ove possibile,

caratterizza anche l'interno di ogni capitolo.

Questa struttura consente di utilizzare le informazioni

riferite all’intero corso della vita del paziente, per

facilitare la formulazione della diagnosi.

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Nonostante le critiche rivolte alle diagnosi categoriali

la Task Force del DSM-5 ha riconosciuto che è

scientificamente prematuro proporre definizioni

alternative per la maggior parte disturbi.

In tal modo la struttura del DSM-5 è destinata a

svolgere una funzione di passaggio graduale a nuovi

approcci diagnostici, senza modificare la pratica clinica

attuale o la ricerca.

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Tale riformulazione indica l’importanza dello

sviluppo degli approcci dimensionali che

probabilmente, durante i prossimi anni,

completeranno o integreranno gli approcci

categoriali attuali. 7

Il Sistema Multiassiale.

Il DSM-5 si è mosso quindi verso il superamento del

sistema multiassiale (prima Asse I, Asse II e Asse

III) con notazioni separate per i fattori psicosociali

e contestuali (prima Asse IV)

e per la disabilità

(prima Asse V ).

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Formulazione della diagnosi

Per la formulazione della diagnosi del paziente è

necessaria la raccolta attenta della storia clinica e una

sintesi dei fattori sociali, psicologici e biologici che

possono aver contribuito allo sviluppo del disturbo

mentale.

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Per diagnosticare un disturbo mentale, non è

sufficiente rilevarne i sintomi

(criteri diagnostici soddisfatti).

La gravità e la valutazione dei criteri diagnostici,

infatti, richiedono il giudizio clinico.

Lo scopo finale della diagnosi è quello di utilizzare

le informazioni disponibili per definire un progetto

terapeutico che tiene conto del contesto culturale e

sociale dell'individuo.

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Dipendenze e DSM 5

Nei disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction un

cambiamento fondamentale è che il DSM-5 non separa le

diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze.

Nel DSM-5 sono state fuse le categorie di abuso e

dipendenza del vecchio DSM-IV in un unico disturbo da

uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a

grave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici ai

precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di 11

sintomi.

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Anche per le dipendenze si passa dal sistema

categoriale a quello integrato categoriale -

dimensionale. All’interno del DSM-5 il termine

dimensionale viene associato ad una ridefinizione delle

categorie: c’è l’accorpamento di più disturbi in una

categoria più ampia, come è ad esempio avvenuto per

il “disturbo da uso di sostanze”. Per questo, sono stati

introdotti degli

specificatori quantitativi

di gravità dei sintomi

elencati all’interno di

alcuni disturbi.

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Gli indici di gravità:

un disturbo da uso di

sostanze lieve è suggerito dalla

presenza di 2-3 sintomi,

moderato da 4-5 sintomi

e grave da 6 o più sintomi.

Il cambiamento della gravità nel corso del

tempo è anche rilevabile dalle riduzioni o dagli

aumenti nella frequenza e/o dose di sostanza

usata, valutati tramite il resoconto diretto

dall’individuo interessato, il resoconto di altri

esperti, le osservazioni del clinico e test

biologici. 13

Implicazioni Giuridiche

Ovviamente queste modifiche pongono nuovi quesiti

dal punto di vista giuridico.

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In generale, secondo quanto riportato nel DSM

stesso:

15

... ma:

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Questi disturbi rappresentano un tema complesso dal

punto di vista forense, per la necessità di porre delle

barriere di protezione sociale che prevalgono a volte

sulla sofferenza psicologica individuale: chi ha una

dipendenza patologica, è infatti una persona che ha

delle sofferenze e delle problematiche marcate, ma

visto che le dipendenze patologiche possono

influenzare il comportamento,

e far si che vengano commessi

dei reati, diviene complesso

stabilire dove comincino e

dove finiscano le proprie

responsabilità.

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Se uso abuso e dipendenza sono una sola categoria,

quando comincia e finisce la prevenzione e quando

comincia e finisce la cura?

Quali sono i problemi di psicologia giuridica

connessi a questa distinzione?

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Criteri diagnostici per il Disturbo da Uso da

Sostanze nel DSM-5.

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o

compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle

condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati

rispetto a quanto previsto dal soggetto;

2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della

sostanza;

3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la

sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe

distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai suoi

effetti;

4) Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;

5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei

principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa;

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6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o

ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti

della sostanza;

7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate

o ridotte a causa dell’uso della sostanza;

8) Uso ricorrente della sostanza in situazioni nelle quali è fisicamente

pericolosa;

9) Uso continuato della sostanza nonostante la consapevolezza di un

problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato

probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza;

10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi

notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o

l’effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso

continuativo della stessa quantità della sostanza;

11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la

caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e

B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa

sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i

sintomi di astinenza.

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