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ATTI 2007

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Seminario: L’ Infermiere Case Manager

Bologna 19 Settembre 2007

Catia Biavati

Il Nursing Case Management

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Il cambiamento è un processo che richiede una visione chiara e valide strategie di governo del processo stesso, affinché vada nella direzione voluta.

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In passato, l’assistenza infermieristica era caratterizzata: •  dalla routinarietà di un’assistenza funzionale e difficilmente personalizzabile con un inevitabile appiattimento della professionalità ed una scarsa valorizzazione dell’operatore •  dall’assenza di percorsi post-base atti a differenziare competenza e responsabilità professionale, che colleghino la formazione alla carriera

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Le barriere culturali ed organizzative costituiscono quindi una prima difficoltà nel percorso di introduzione di un’assistenza innovativa.

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Tali difficoltà si manifestano quando si affrontano con pensiero critico i processi assistenziali, in rapporto alle condizioni mutate del contesto. La visione necessaria per governare un processo di cambiamento prevede una chiarezza del modello assistenziale di riferimento che si vuole realizzare e dalle strategie che si intendono adottare per passare “dal vecchio al nuovo”.

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Cosa caratterizza un modello(1):

•  i pazienti devono essere valutati rispetto all’esistenza o meno del livello di incapacità tale da determinare, se non modificato, conseguenze negative (bisogno di assistenza); •  l’assistenza deve mirare a migliorare l’autonomia dell’assistito e di conseguenza , non produrre attività routinarie di inutile sostituzione o di supporto, ma deve disporre di una vasta gamma di alternative di intervento;

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Cosa caratterizza un modello(2):

•  l’intervento dell’infermiere, finalizzato al miglioramento dell’autonomia del paziente, si caratterizza per la capacità di ragionamento clinico intrinseca all’azione compiuta; •  l’assistenza sanitaria ospedaliera è, per sua natura, interprofessionale; quindi richiede un sistema organizzativo che mantenga la coerenza fra gli operatori rispetto agli obiettivi e agli interventi da erogare. Agire in un contesto di elevata interdipendenza richiede un alto grado di flessibilità organizzativa e professionale. 8

Primary Care: la relazione di un singolo infermiere “primario” con l’assistito costituisce il focus dell’assistenza professionale a cui vengono associati gli altri infermieri …

(Rafferty,1993)

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Nasce negli anni 60/70 negli Usa. E’ l’evoluzione del modello per Piccole Equipe (o Team Nursing). Un singolo infermiere è responsabile dell’erogazione, qualità e appropriatezza dell’assistenza fornita ai suoi pazienti (verso i quali è primario), per tutta la durata della degenza e delega l’autorità ad attuare gli interventi previsti, ma non quella di programmare e valutare, ai colleghi dei diversi turni (infermieri associati).

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Il Primary Nurse(1): •  raccoglie le informazioni del paziente e della famiglia; •  pianifica con il medico l’assistenza sanitaria; •  pianifica con gli infermieri e aiutanti l’assistenza infermieristica per i bisogni dei pazienti; •  spiega i bisogni del paziente agli infermieri e aiutanti affinché possano prestare l’assistenza anche quando il primary nurse non è in turno;

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Il Primary Nurse(2): •  informa il paziente sul significato e le aspettative dei test e dei trattamenti; •  insegna al paziente l’assistenza sanitaria necessaria per far fronte alle sue condizioni; •  cerca le risposte da fornire al paziente per la sua permanenza in ospedale.

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In essi si afferma che il Nurse Case Manager: è attento ai bisogni di assistenza del paziente che si evidenziano come episodi su un continuum che coinvolge diversi ambienti, intesi come unità operative e fasi (programma verticale) o segue il paziente lungo il continuum della malattia (programma orizzontale);

Caratteristiche dei Programmi di Nursing Case Management

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•  è diretto a trattare un particolare target di pazienti selezionati (per costo, per volume, per alti rischi)

[DRG selezionati];

•  è focalizzato sul coordinamento dei servizi (professionalità e competenze);

•  è attento al rapporto costo-qualità;

•  pone al centro del proprio interesse il paziente e la sua famiglia.

Il Programma di Nursing Case Management:

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Il Case Manager è un professionista che gestisce uno o più casi a lui affidati con un percorso prestabilito, in un

contesto spazio-temporale definito.

Professionista = può essere qualunque professionista che possa gestire continuativamente il paziente. Gestisce = deve essere presente un rapporto diretto e continuato fra professionista e paziente, non può essere legato all’erogazione di una specifica prestazione. Caso o casi affidati = il paziente o i pazienti riconoscono un operatore a cui fare riferimento per ogni tipo di problema. Percorso prestabilito = PDTA

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Fra gli effetti di un programma di case management si segnala:

•  efficace comunicazione con i pazienti e le famiglie; •  educazione dei pazienti e delle loro famiglie; •  pronta identificazione dei bisogni di assistenza del paziente; •  piano per la riduzione delle barriere reali e potenziali per la dimissione del paziente;

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•  identificazione dei problemi del paziente in modo anticipato piuttosto che retrospettivo; •  riduzione o eliminazione dei duplicati di assistenza, di trattamenti e di test per la presenza di una sequenza coordinata di attività; •  minimizzazione o eliminazione degli errori di trattamento e test; •  attenzione ai bisogni del paziente con assistenza individuale efficace ed efficiente in quanto adeguata ai livelli del paziente stesso.

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Le funzioni di ruolo (1)

•  coordinare l’assistenza e i servizi; •  individuare le caratteristiche dei pazienti inseriti nel programma; •  definire gli obiettivi del paziente sia di tipo fisico che funzionali, psicologici, sociali e ambientali; •  accertare l’esistenza di supporti formali e informali; •  analizzare e sintetizzare tutti i dati per definire le diagnosi infermieristiche o i problemi interdisciplinari;

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•  sviluppare, implementare, monitorare e modificare il piano di assistenza attraverso l’interdisciplinarietà, la collaborazione con il team e il paziente; •  indirizzare al paziente le risorse più appropriate; •  procurare i servizi necessari; •  facilitare l’accesso nelle strutture;

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•  erogare assistenza diretta; •  educare il paziente e la famiglia; •  facilitare la comunicazione; •  documentare; •  monitorare i progressi del paziente; •  verificare che le attività assicurate al paziente siano in linea con i suoi bisogni; •  valutare il paziente ed il programma e definire il momento d’uscita dal programma stesso.


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E’ responsabile:

•  del coordinamento dell’assistenza ad un gruppo di pazienti che gli sono assegnati dall’ammissione ad oltre la dimissione; •  dell’applicazione del processo di nursing; •  di assicurare un’assistenza orientata ai risultati e con attenzione all’efficacia, all’efficienza ed al costo; •  dell’applicazione del progetto di nursing case management alle attività quotidiane di assistenza.

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Dimensione del ruolo clinico (1)

•  E’ responsabile dell’accertamento dei problemi dei pazienti e delle loro famiglie •  In collaborazione con gli altri membri del team interdisciplinare, sviluppa il piano assistenziale •  Adatta al singolo paziente i protocolli assistenziali esistenti •  Esercita attività di insegnamento al paziente e alla famiglia •  Formula un piano di dimissione •  Ha un approccio olistico all’assistenza

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•  Fornisce assistenza diretta •  Stima le abilità del paziente e le possibilità di supporto delle famiglie e dei sistemi sociali •  Facilita i progressi del paziente nel piano assistenziale •  Organizza la consultazione con specialisti o servizi specializzati •  Assicura il trasferimento ad aree assistenziali più adatte quando le condizioni del paziente lo richiedono •  Partecipa agli incontri con il team interprofessionale •  Identifica qualsiasi variazione degli standard assistenziali

Dimensione del ruolo clinico (2)

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Dimensione del ruolo manageriale (1)

•  Ha responsabilità di facilitatore e di coordinatore dell’assistenza ai pazienti durante il corso della malattia •  Pianifica le modalità di trattamento e gli interventi necessari •  In collaborazione con il team interprofessionale, determina gli obiettivi del trattamento e la durata del soggiorno •  Inizia il piano di dimissione già al momento della presa in carico

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•  Guida le attività assistenziali dei reparti •  Valuta la qualità dell’assistenza fornita e le conseguenze dei trattamenti e dei servizi •  E’ coordinatore del team multiprofessionale •  Facilita la comunicazione fra i vari membri e discipline coinvolte nella cura dei pazienti •  Ha responsabilità di insegnante e monitore •  Valuta il bisogno di sviluppo del team

Dimensione del ruolo manageriale (2)

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Dimensione del ruolo finanziario

•  In collaborazione con i medici e gli altri membri del team, assicura che i pazienti non ricevano cure inadeguate •  Raccoglie le informazioni riferite ai DRG, al costo per ciascuna diagnosi, alla lunghezza predeterminata del ricovero ed i trattamenti e le procedure usate per ciascuna diagnosi •  Determina il trattamento più importante per il paziente •  Stima le variazioni per ciascun DRG e agisce per controllarle 26

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ASSOCIAZIONE INFERMIERI CASE MANAGER

ELISABETTA ARCANGELI

FINALMENTE E’ NATA………

I NFERMI ER I

n effetti era un pomeriggio molto caldo on tutti eravamo in orario uori ci saranno stati almeno 35 gradi ro io la prima iprovai a chiamare Antonella con il telefonino i rispose: stiamo arrivando!!! nsieme salimmo dal Notaio ra uno studio ampio e molto accogliente icordo perfettamente l Notaio e il suo garbo

CA S E MANAGE’ R

i scambiammo i saluti scoltammo la lettura dell’atto ilenziosamente firmammo le carte laborammo entalmente l’impegno ssunto ascondemmo la gioia dell’avvenimento llegramente il Notaio disse: è nata!!!! uardammo a destra e sinistra nata ispondemmo noi.

OBIETTIVO

Siamo una associazione che ha come finalità lo studio e la ricerca dei processi di trasformazione delle professioni, dei modelli organizzativi dell’assistenza

rispetto al Case Management.

PROGETTI FUTURI

•  Produzione, pubblicazione e diffusione di materiale formativo e informativo sia scientifico che di documentazione.

•  Promuovere e organizzare convegni, seminari e dibattiti.

•  Studi e ricerche.

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E ANCORA …….. •  Raccolta di materiale informativo e di

documentazione sui temi trattati. •  Consulenza nei confronti di Associazioni,

Enti e Istituzioni. •  Attività di condivisione delle esperienze

promuovendo incontri con i colleghi IPASVI e le associazioni delle diverse istituzioni.

•  Promuovere il ruolo degli Infermieri Case Manager.

GRAZIE E

BUON LAVORO

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L’INFERMIERE CASE MANAGER

CASE MANAGEMENT E RAPPORTO CON IL COORDINATORE

CASE MANAGEMENT E RAPPORTO CON IL

COORDINATORE

Ada Lelli Bologna, 19 settembre 2007

IL CONTESTO

L.R.E.R. 04/08/97 EVIDENZIA COME DEVE EMERGERE NEI PROCESSI ASSISTENZIALI UNA…..LOGICA DI

INTEGRAZIONE DEL PERCORSO SOCIO-ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO E

SODDISFACENTE PER IL CITTADINO….E PER IL SISTEMA SANITARIO..

IL CONTESTO

L. R.E.R.04/08/97… L’ORGANIZZAZIONE INTERNA DEGLI OSPEDALI DEVE PREVEDERE UNA NETTA SEPARAZIONE STRUTTURALE DI POSTI LETTO

DESTINATI A PAZIENTI ACUTI E QUELLI DESTINATI A PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA…….DEFINISCE I

CRITERI DI ACCESSO ALLE L.D. E ALLE RIABILITAZIONI INTENSIVE ED ESTENSIVE….

IL CONTESTO

IL P.S.N. 94/96 PONE L’ACCENTO…….SULLA GRADUAZIONE DEGLI INTERVENTI RIABILITATIVI E

DELL’ASSISTENZA PRESTATA………

IL CONTESTO

LINEE GUIDA 1/95 APPLICATIVE DEL D.M. 14/12/94 ….IL SISTEMA DI FINANZIAMENTO A PRESTAZIONI PER L’ASSISTENZA OSPEDALIERA PER PAZIENTI IN

FASE ACUTA COMPORTA UN FORTE INCENTIVO ALLA DIMISSIONE DA QUESTA AREA VERSO FORME

DI ASSISTENSA DIVERSE (P.A., RSA,SEMI-RESIDENZIALI ETC) CHE CONSENTA AL PAZIENTE IL PIENO RECUPERO DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI ,

CON FORME DI FINANZIAMENTO DIVERSE…

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ORGANIZZAZIONE

ü  RIMODULAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA: DIVERSIFICAZIONE DELL’OFFFERTA DELL’ASSISTENZA RESIDENZIALE SECONDO FORME DIVERSIFICATE IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (P.A., L.D., R.I., R.E.) ü RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI ü FORTE INTEGRAZIONE CON LE STRUTTURE TERRITORIALI: CARATTERISTICHE ASSISTENZIALI SIA DI MATRICE SANITARIA CHE SOCIALE ü NUOVA DEFINIZIONE DI MODELLI: ORGANIZZATIVI ,GESTIONALI, ASSISTENZIALI

MODELLI PROGETTI ASSISTENZIALI

INDIVIDUALIZZATI

Ø FORTE INTEGRAZIONE TRA LE DIVERSE PROFESSIONALITA’ Ø RUOLO ATTIVO DEL PAZIENTE E/O CARE GIVER Ø INTERAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE Ø CONOSCENZA DEL TERRITORIO E DELLE RISORSE DISPONILI Ø FORTE INTEGRAZIONE FRA I PROFESSIONISTI DEI DUE CONTESTI

MODELLI PROGETTI ASSISTENZIALI

INDIVIDUALIZZATI

v COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE v TIPOLOGIA ED INTENSITA’ DELL’ASSISTENZA RICHIESTA v APPROPRIATEZZA DEL PROGETTO IDIVIDUATO v OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI

I MODELLI ORGANIZZATIVI INFERMIERISTICI

FASE ACUTA: IL BISOGNO DI ASSISTENZA MEDICA È MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO PER PREVALENZA E PER INTENSITÀ FASE POST-ACUTA: IL BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA È QUELLO MAGGIORMENTE RAPPRESENTATO PER PREVALENZA E PER INTENSITÀ

I MODELLI ORGANIZZATIVI INFERMIERISTICI

v PREVALENZA DELLA FORMA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA AUTONOMA v PREVALENZA DELLA FORMA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN CORRESPONSABILITÀ CON L’AREA RIABILITATIVA E SOCIALE

I MODELLI ORGANIZZATIVI

INFERMIERISTICI il management

v IL COORDINATORE E IL MANAGEMENT ORGANIZZATIVO v L’ICM E IL MANAGEMENT CLINICO v L’INFERMIERE E IL MANAGEMENT ASSISTENZIALE

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I MODELLI ORGANIZZATIVI

INFERMIERISTICI

I processi: v  PRESA IN CARICO v ASSISTENZA v DIMISSIONE

I principi : Ø  continuità assistenziale Ø  valutazione del rischio per il pz.

IL RUOLO STRATEGICO DEL COORDINATORE

v  CONDIVIDE, INDIVIDUA , IMPLEMENTA E SVILUPPA OBIETTIVI: AZIENDALI, DIPARTIMENTALI, DI UNITÀ OPERATIVA, TERRITORIALI CHE SI SVILUPPANO NELL’UNITÀ ASSISTENZIALE. v IL RUOLO E’ QUELLO DI GUIDA E SOSTEGNO NEL CAMBIAMENTO PER IL SUO STAFF

IL RUOLO STRATEGICO DEL CASE MANAGER

v Condivide con il Coordinatore le modalità di Accoglienza, Assistenza, Dimissione del Paziente v Condivide con il Coordinatore gli Strumenti necessari alla gestione dei percorsi Clinico/Assistenziali v Garantisce il coordinamento del progetto assistenziale individualizzato con gli Infermieri v Sovrintende al corretto raccordo con i servizi necessari all’assistenza interdisciplinare

IL SISTEMA DI VERIFICA DEL

COORDINATORE

v  CONDIVIDE GLI INDICATORI, VALUTA E VERIFICA GLI ASPETTI QUALI E QUANTITATIVI DELL’ATTIVITA’ SVOLTA v INDIVIDUA E CONDIVIDE I CORRETTIVI NECESSARI

IL SISTEMA DI VERIFICA DEL

CASE MANAGER

v VALUTA E VERIFICA IL PERCORSO CLINICO/ASSISTENZIALE v CONCORRE CON GLI INFERMIERI ALLA VALUTAZIONE E VERIFICA DEL PIANO ASSISTENZIALE v CONCORRE AL SISTEMA DI VALUTAZIONE DEGLI OBIETTIVI INTERDISCIPLINARI (TEAM) E NE VERIFICA IL RAGGIUNGIMENTO

ASPETTI ORGANIZZATIVO/ GESTIONALI DEL COORDINATORE

v INDIVIDUA I MODELLI ASSISTENZIALI E GESTIONALI v CONDIVIDE GLI STRUMENTI OPERATIVI

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ASPETTI ORGANIZZATIVO/

GESTIONALI DELCASE MANAGER

v AGISCE SECONDO IL MODELLO ASSISTENZIALE v AGISCE SECONDO IL MODELLO GESTIONALE v CONCORRE ALLA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICO/ASSISTENZIALE UNITAMENTE AGLI INFERMIERI DELL’EQUIPE

IL COORDINATORE E IL FABBISOGNO DI

CONOSCENZE

v  E’ RESPOSNSABILE DELLA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI DEL SUO STAFF v  GARANTISCE LA FREQUENZA AI CORSI DI AGGIORNAMENTO v  IMPLEMENTA PROCESSI DI APPRENDIMENTO/AGGIORNAMENTO v  E’ GARANTE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA EROGATA v  COLLABORA CON LE UNIVERSITA’ E CON ALTRI ISTITUTI DI FORMAZIONE NEL PIANO DI STUDI DEGLI STUDENTI ACCOLTI

L’ICM E IL FABBISOGNO DI

CONOSCENZE

v  RILEVA GLI ELEMENTI DI CRITICITA’ IN COLLABORAZIONE CON GLI INFERMIERI v  SOSTIENE IL NEO-ASSUNTO/INSERITO NEL PROCESSO DI INSERIMENTO v  COLLABORA CON IL TUTOR DEGLI STUDENTI NELLA FUNZIONE DI INSEGNAMENTO

IL COORDINATORE E LE RISORSE

v  E’ GARANTE DEL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI, TECNICHE E PROFESSIONALI v  GARANTISCE UN EFFICACE PASSAGGIO DI INFORMAZIONE NEL CAMBIAMENTI ORGANIZZATIVI DEI SERVIZI CHE AFFERISCONO L’U.A. (MAGAZZINO, FARMACIA, ETC.) v  NEGOZIA LE RISORSE ED I PROGETTI DI CAMBIAMENTO

L’ICM E LE RISORSE

v  GARANTISCE IL CORRETTO APPORTO DI RISORSE MATERIALI, TECNICHE E PROFESSIONALI AI PAZIENTI PRESI IN CARICO v  DISCUTE CON GLI INFERMIERI LA QUALITA’ DELLE RISORSE DA ACQUISIRE PER I PAZIENTI ACCOLTI

IL COORDINATORE E LE POSIZIONI DI

LAVORO

v  DEFINISCE LE POSIZIONI DI LAVORO DEI COLLABORATORI

v  CONDIVIDE IL PIANO DELLE ATTIVITA’

v  DEFINISCE LA TURNISTICA E CONDIVIDE LE MODALITA’ DI GESTIONE v GESTISCI I PROCESSI DI VALUTAZIONE DEL PERSONALE ALLE SUE DIPENDENZE, VALORIZZA LE CAPACITA’ E I SITEMI PREMIANTI

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L’ICM E LE POSIZIONI DI

LAVORO

v  SI INSERISCE NEL PROPRIO PIANO DI ATTIVITA’

v  CONDIVIDE IL PIANO DI LAVORO CON GLI INFERMIERI v  FUNGE DA RACCORDO NEI DIVERSI MOMENTI ASSISTENZIALI

IL COORDINATORE E LE RELAZIONI

v  LA RELAZIONE E’ L’ELEMENTO PIÙ COMPLESSO E PIÙ QUALIFICANTE DEL COORDINATORE, RISENTE DEGLI IMPUT ESTERNI , INTERNI ALL’ORGANIZZAZIONE, DEL SISTEMA PAZIENTE/FAMIGLIA RICHIEDE CONOSCENZA ED EQUILIBRIO v  RAPPRESENTA LO STAFF ASSISTENZIALE AI DIVERSI LIVELLI DELL’ORGANIZZAZIONE

L’ICM E LE RELAZIONI

E’ L’ELEMENTO CHE STA ALLA BASE DELLA SUA FUNZIONE NEL

RUOLO DI:

ü  SOSTEGNO, DI GUIDA PER IL PAZIENTE E I CARE GIVERS

ü  DI GESTORE DI PERCORSI INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERI

ü  COLLABORA CON IL TEAM NELL’ORIENTAMENTO DEGLI

ASSISTITI NEL RIENTRO AL DOMICILIO O VERSO LE STRUTTURE

TERRITORIALI

ü  CONTIBUISCE A CONTENERE L’ANSIA NELL’ELABORAZIONE

DELLA DIAGNOSI E A MANTENERE UN CLIMA TERAPEUTICO

IL RAPPORTO

ILCOORDINATORE SVILUPPA LE SUE COMPETENZE SUL VERSANTE ORGANIZZATIVO E GESTIONALE DELL’EQUIPE ASSISTENZIALE

L’ICM SVILUPPA LE SUE COMPETENZE NEL GOVERNO DEI PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI

“Solo quelli che sono così folli da pensare di cambiare il mondo,lo

cambiano davvero”

Einstein

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STUDIO DESCRITTIVO PER DOCUMENTARE L’ESPERIENZA

DELL’INSERIMENTO DEGLI INFERMIERI CASE MANAGERS IN REPARTI PER ACUTI

E POST ACUTI: IL PUNTO DI VISTA DEGLI OPERATORI, DEI

PAZIENTI ED I RISULTATI CLINICO-ORGANIZZATIVI.

Regione Emilia Romagna AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA

Policlinico S. Orsola-Malpighi DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO,

TECNICO E RIABILITATIVO CENTRO STUDI EVIDENCE BASED NURSING

A cura di:

Dott. Chiari P., Inf. Moranda D., Inf. Sist L.

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Popolazione complessiva dello studio Reparti considerati

•  Degenza Radioterapia metabolica •  Degenza Oncologia Martoni •  Degenza M.I. Bianchi •  Degenza M.I. Gullo •  Degenza M.I. Corinaldesi •  Degenza semeiotica Bernardi •  Degenza M.I. Bolondi •  Degenza Geriatria Bertoncelli •  Degenza M.I. Borghi •  Degenza Geriatria Lunardelli •  Degenza M.I. Zoli •  Degenza Medicina Fisica Alianti •  Post Acuti Salsi •  Post Acuti Lunardelli •  Degenza M.I. Sama

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Indagini effettuate

ANALISI CARTELLA

INFERMIERISTICA (6 UO-dati provvisori)

DATI CLINICO ORGANIZZATIVI

(15 UO)

SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE

(2 UO-dati provvisori)

SODDISFAZIONE DEL PERSONALE

(14 UO)

ICM

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A) Soddisfazione del personale Strumento

•  Questionario in autocompilazione per tutto il personale sanitario

dei reparti considerati: Coordinatori, ICM, Infermieri, Medici strutturati e non, personale di supporto.

•  16 domande a cui è possibile rispondere con una scala di Likert a

quattro items (1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione).

•  Individuate 3 sottocategorie: organizzativa; operatori; paziente.

•  Criteri di inclusione: tutto il personale di assistenza presente in unità operativa da almeno un anno e in modo continuativo;

•  Criteri di esclusione: personale presente in unità operativa da meno di un anno o in modo discontinuo, personale non direttamente coinvolto nell’assistenza ai pazienti.

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Il campione è risultato formato dai seguenti operatori

ICM; 8,33%

Nullo; 0,38%

Medico; 17,80%

Medico non strutturato;

8,33%

Personale di supporto; 17,42% Infermiere;

43,56%

Coordinatore; 4,17%

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Risposte con valori di media, deviazione standard e conteggio dei rispondenti

(1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione)

DOPO L’INTRODUZIONE DELL’ICM NELL’U.O. HA NOTATO: Media Dev.St. Conteg.

2.Una migliore pianificazione delle dimissioni? 2,96 0,81 252

4.Un migliore coordinamento delle risorse extraospedaliere? 2,90 0,89 250

6.Un migliore coordinamento dell’assistenza intraospedaliera? 3,04 0,76 254

8. Una riduzione dei carichi di lavoro individuali? 2,10 0,91 249

9. Una riduzione del livello di stress percepito? 2,01 0,93 250

11. Un aumentato senso di coinvolgimento nell’assistenza al paziente? 2,83 0,86 253

12. Una migliore assistenza al paziente? 3,01 0,79 252

13. Migliori risultati dei pazienti? 2,81 0,77 245

14.Una migliore efficienza nell’unità operativa? 2,81 0,82 253

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SUDDIVISIONE DELLE RISPOSTE IN 3 SOTTOCATEGORIE

Punto di vista degli operatori circa:

ü ORGANIZZAZIONE (punteggio medio complessivo 2,8; coordinatori e ICM percepiscono un miglioramento con punteggio ancora più elevato 3,1).

ü OPERATORI (punteggio medio complessivo 2.5; gli ICM percepiscono un miglioramento con valore medio di 3)

ü PAZIENTI (punteggio medio complessivo 2,7; coordinatori e gli ICM percepiscono un miglioramento con valore medio di 3,1)

(1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione) 8

B) Soddisfazione dei pazienti Strumento:

•  Questionario costruito in base alla traduzione e all’adattamento della Newcastle Satisfaction with Nursing Scale (NSNS) (Mc Cool, 1996). Il questionario è somministrato sotto forma di intervista.

•  23 domande le cui risposte si distribuiscono con uno score che va da 1 (forte disaccordo) a 4 (forte accordo).

•  Individuate 3 sottocategorie: rispetto della persona; educazione; capacità professionale.

•  Criteri di inclusione (Walsh & Walsh, 1999; Egan et al., 2002): pazienti maggiorenni, consenzienti, presenti nelle unità operative da almeno due notti e nella data prestabilita, la cui funzione cognitiva viene ritenuta adeguata alla comprensione del questionario.

•  Criteri di esclusione: pazienti minorenni, con funzione cognitiva non ritenuta adeguata.

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CAMPIONE •  2 unità operative per un totale di 19 pazienti. •  L’interpretazione dei risultati, visto le modeste dimensioni del campione,

hanno puramente un valore indicativo. I risultati complessivi saranno disponibili solo dopo la metà di ottobre.

Sesso femminile 52,6%

Età media 74,57

Media di giorni di ricovero in reparto

9,43

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Alcune risposte con valori di media, deviazione standard (1 forte disaccordo e 4 forte accordo)

DOMANDE Media DS

4. Gli infermieri sembrano sapere cosa stanno facendo gli altri infermieri 2,14 0,53

5. Gli infermieri non favoriscono alcuni pazienti rispetto ad altri 3,50 0,65

6. Gli infermieri non mi mettono fretta nel fare le cose 3,36 0,50

9. Gli infermieri mi comunicano le informazioni anche quando non le richiedo 2,21 0,58

18. Gli infermieri non sono soliti andarsene dimenticando ciò che i pazienti hanno chiesto 2,14 0,66

22. Capacità degli infermieri di svolgere il loro lavoro 3,36 0,50

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SUDDIVISIONE DELLE RISPOSTE IN 3 SOTTOCATEGORIE

Aree Media DS

Rispetto persona 3,16 0,27

Educazione * 2,50 0,15

Capacità professionale 2,75 0,21

1 (forte disaccordo) - 4 (forte accordo) 12

Risultati incrociati tra il questionario somministrato agli operatori e quello

somministrato ai pazienti.

TEMPO DELL’ASSISTENZA Questionario pazienti Media DS

Gli infermieri hanno tempo di sedersi e di parlare con me 2,07 0,73

Gli infermieri non mi mettono fretta nel fare le cose 3,36 0,50

Questionario operatori Media DS

(Dopo l’introduzione dell’infermiere Case Manager nell’Unità Operativa, ha notato) Un aumentato tempo a disposizione per l’assistenza al paziente?

2,32 0,96

1 (forte disaccordo) a 4 (forte accordo)

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somministrato ai pazienti. COINVOLGIMENTO NELL’ASSISTENZA

Questionario pazienti Media DS 3. Gli infermieri mi spiegano ciò che mi stanno per fare prima di iniziare 2,93 0,27 9. Gli infermieri mi comunicano le informazioni anche quando non le

richiedo 2,21 0,58 8. Gli infermieri mi raccontano abbastanza del trattamento infermieristico 2,71 0,61 12. Gli infermieri sanno cosa sto attraversando 2,57 0,65 7. Gli infermieri si interessano a me come persona 2,93 0,47 14. Accade facilmente di farsi una risata con gli infermieri 2,86 0,66 20. Considerazione da parte degli infermieri di Lei come persona 3,07 0,47


11. (Dopo l’introduzione dell’Infermiere Case Manager, ha notato) Un aumentato senso di coinvolgimento nell’assistenza al paziente?

2,83 0,86

1 (forte disaccordo) a 4 (forte accordo) 14


somministrato ai pazienti Migliori risultati dell’assistenza

Questionario pazienti Media DS

13. Gli infermieri passano regolarmente per vedere se sto bene 3,00 0,39

16. Gli infermieri sanno cosa è meglio fare 3,07 0,47

18. Gli infermieri non sono soliti andarsene dimenticando ciò che i pazienti hanno chiesto 2,14 0,66

22. Capacità degli infermieri di svolgere il loro lavoro 3,36 0,50

23 Modo con cui gli infermieri si occupano del loro lavoro 3,07 0,62


12. (Dopo l’introduzione dell’Infermiere Case Manager, ha notato) Una migliore assistenza al paziente?

3,01 0,79

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somministrato ai pazienti Conoscenza del paziente


8. Gli infermieri mi raccontano abbastanza del trattamento infermieristico 2,71 0,61

9. Gli infermieri mi comunicano le informazioni anche quando non le richiedo 2,21 0,58

Questionario operatori Media Dev.St.

15. (Dopo l’introduzione dell’Infermiere Case Manager, ha notato) Una migliore conoscenza del paziente circa la propria malattia?

2,64 0,91 16


somministrato ai pazienti

Gestione della malattia


17.Gli infermieri mi spiegano quali sono i comportamenti sbagliati 2,57 0,65

Questionario operatori Media Dev.St.

16.(Dopo l’introduzione dell’Infermiere Case Manager, ha notato) Una migliore gestione della malattia da parte del paziente?

2,61 0,86

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C) Dati clinico- organizzativi •  Estrazione dati organizzativi e assistenziali rispettivamente dal database

aziendale e dal database del Centro Studi EBN. •  Due periodi della durata di un anno: il primo antecedente all’inserimento

dell’ICM e l’alto successivo (eccetto PARE)

Lesioni da decubito

Cadute dei pazienti

Degenze

medie

Dimissioni Protette

(area medico-geriatrica)

DATI

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DIMISSIONI PROTETTE (area medico-geriatrica)

Risposte degli operatori Media Dev.St.

1.Una riduzione delle dimissioni non pianificate? 2,63 0,93

2.Una migliore pianificazione delle dimissioni? 2,96 0,81

Totale dimissioni protette pre

Totale dimissioni protette post

Differenza Aumento percentuale %

233 252 19 8,15

ATTI 2007

4

19

Degenza media

DM pre DM post Differenza %

8,61 8,52 -0,10 -1,15


3. Una riduzione della degenza media dei pazienti?

2,19 0,86

(1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione) 20

Lesioni da decubito


13. Migliori risultati dei pazienti? 2,81 0,77


Totale lesioni da decubito pre

Totale lesioni da decubito post Differenza Aumento percentuale

%

34 32 -2 -5,88

21

Cadute


13. Migliori risultati dei pazienti? 2,81 0,77


Totale cadute pre Totale cadute post Differenza Aumento percentuale

%

265 204 -61 -23,02

22

D) Analisi cartelle infermieristiche

•  Rilevazione campionaria casuale di 10 cartelle infermieristiche relative a maggio 2006 e 10 cartelle relative a maggio 2007 per ciascuna unità operativa;

•  Attualmente sono state analizzate le

cartelle afferenti a 6 reparti sui 12 presi in esame;

•  La valutazione è stata effettuata dai referenti della documentazione infermieristica sulla base di un set di indicatori.

23

RISULTATI 2006 2007 Differenza

% fogli identificati 82,1 90,3 8,2

Valutazione dolore compilata entro 48 ore 6 6 0

% pianificazioni in presenza di dolore 100 95 -5

% pianificazioni in presenza Braden ≤16 66,1 67,2 1,1

Braden compilata all'ingresso 8,5 18,8 10,3 Braden compilata alla dimissione 6,3 16,5 10,2 % pianificazioni in presenza Braden problema

mobilità 83,3 100 16,7 % pianificazioni in presenza Braden problema

nutrizione 80 70,8 -9,2 % pianificazioni in presenza Braden problema

incontinenza 100 100 0

24

Risultati documentazione infermieristica incrociati con il dato percepito dagli operatori

2006 2007 Differenza

% pianificazioni in presenza di dolore 100 95 -5

% pianificazioni in presenza Braden ≤16 66,1 67,2 1,1 % pianificazioni in presenza Braden problema

mobilità 83,3 100 16,7 % pianificazioni in presenza Braden problema

nutrizione 80 70,8 -9,2

Media Dev.St.

12. Una migliore assistenza al paziente? 3,01 0,79


ATTI 2007

1

L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA ED ILRUOLO DEL CASE MANAGER

Bologna, 19 Settembre 2007 Orietta Valentini

Articolazione della presentazione

1. Definizione del quadro concettuale di riferimento:

Necessità e Finalità dell’Educazione

Processo e Metodo

2. Ruolo del Case Manager :

Definizione di Educazione

opportunità

strumenti

“Su 5 pazienti cronici, solo uno o due, seguono correttamente le

prescrizioni del medico. La grande maggioranza adotta una propria “versione” della

terapia e ha delle idee in proposito che non confesserà

mai al curante”.

Sbagliano, ma è proprio tutta colpa loro?

( J.P. Assal -1999)

Perché una prescrizione non viene seguita?

“La terapia di un paziente cronico richiede una serie di comportamenti che incide su tutti gli

aspetti della vita di una persona: lavoro, amici, tempo libero, abitudini alimentari e stile di vita.

Al paziente cronico il medico proibisce mille attività, ne impone cento altre.

“Chiede di prendere a orari definiti decine di pillole al giorno…E

questo ogni giorno per tutta la vita. Il medico fa

bene, ma fa presto a scrivere su un foglio:

faccia quattro controlli della glicemia e tre insuline al giorno”

( J.P. Assal)

Educazione Terapeutica…

“..dovrebbe permettere al paziente di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutano a vivere in

maniera ottimale con la sua malattia….E’ finalizzata ad aiutare il paziente e al sua famiglia a comprendere la natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare

attivamente alla realizzazione del percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salute, per mantenere e

migliorare la propria qualità di vita”

(O.M.S. – 1998)

ATTI 2007

2

INFORMAZIONE EDUCAZIONE TERAPEUTICA

____ ____________

• Passiva

• Incentrata su chi la fornisce

v Processo

v Centrato su colui che apprende

Educazione Terapeutica

Educazione alla salute

- messaggio semplice

- Azioni di sensibilizzazione e comunicazione

- Popolazione

- Prevenzione 1°

ü Contenuti complessi

ü Si rivolge ai pazienti e alle persona risorsa

ü Prevenzione 2° e 3°

Origine della necessità:

•  Aumento durata vita

• Aumento persone con patologie croniche

• Aumento persone con polipatologie

• Capacità decisionali conferite al malato

• Pazienti come “produttori di salute”

Finalità: Ø Migliorare la qualità di vita

Ø Valorizzare le risorse del paziente e il loro ruolo

Ø Incrementare il controllo delle condizioni cliniche

Ø Aumentare l’adesione al trattamento

Ø Ridurre il numero delle ospedalizzazioni

Ø Ridurre il consumo dei farmaci

Ø Sviluppare un modello centrato sul paziente

Ø Promuovere un utilizzo più razionale dei Servizi

Ø Ottimizzare i tempi di gestione dell’assistenza

Ø Migliorare la qualità del servizio

Ø Favorire relazioni tra i curanti

Ø Produrre un effetto terapeutico aggiuntivo

Criteri raccomandati

•  È un PROCESSO di apprendimento SISTEMATICO e centrato SUL paziente

•  È parte INTEGRANTE del trattamento e assistenza •  Riguarda la vita quotidiana del paziente •  È un processo CONTINUO •  Deve essere STRUTTURATA , ORGANIZZATA •  E’ MULTIPROFESSIONALE •  Comprende una VALUTAZIONE •  E’ impartita da operatori FORMATI

METODO

Identificazione dei bisogni

Diagnosi educativa

Negoziazione degli obiettivi

Apprendimento da parte del paziente

Valutazione (Contratto)

ATTI 2007

3

Approccio al malato

CENTRATO SUL CURANTE •  Compliance •  Aderenza •  Pianificazione per il pz •  Cambio di comportamento •  Pz passivo •  Dipendenza •  Bisogni fissati dal curante •  paziente

CENTRATO SUL PAZIENTE ü Autonomia ü  Partecipazione del pz ü  Pianificazione con il pz ü  Piena responsabilizzazione ü  Pz attivo ü  Indipendenza ü Bisogni definiti dal pz ü  cliente

Da: Fahrenfort M. , 1997, modificato

Contesti

•  Ospedaliero •  Non ospedaliero •  Ambulatoriale •  Extra ospedaliero

IN FORMA INTEGRATA

IL CASE MANAGER

1. Promuovere, elaborare, applicare e valutare programmi di Educazione Terapeutica

a) ideare, pianificare e realizzare da solo attività di educazione al paziente

INTERVENTO DI E DUC AZIONE TERAPEUTIC A PE R LA G E STIONE DE L C ATETERE VASC IC ALE

DE STINATARI:Paolo Rossi e Maria Bianchi (moglie) OBIE TTIVO:Acquisire capacità di controllo e manualità sul catetere vescicale Obiettivi specifici C ontenuti Metodo S trumenti Obiettivi

raggiunti Rinforzo educativo

si no data firma 1-‐ la S ig,ra Bianchi deve dimostrare di effettuare correttamente il cambio del sacchetto di raccolta urine

-‐Tecnica di utilizzo del sacchetto da letto -‐Tecnica di utilizzo del sacchetto da gamba -‐C ome tenere il catetere chiuso

Lezione frontale S imulazione

E lenco di norme All. 1

X (vedi check list) All. 3

(vedi check list)

17/1/04

A. Tadei

2-‐i destinatari devono riconoscere tutte le raccomandazioni atte ad evitare le complicanze

Raccomandazioni per evitare infezioni urinarie Raccomandazioni pere evitare danni all’apparato urinario

Lezione frontale

E lenco di norme All. 2

X

17/1/04

A.Tadei

3-‐i destinatari devono individuare a chi rivolgersi in tutti i problemi illustrati nell’opuscolo informativo

-‐Fuoriuscita accidentale del catetere -‐Variazione del colore delle urine -‐Assenza di urine all’interno del sacchetto

Lezione frontale

Opuscolo informativo

X

17/1/04

A: Tadei

IL CASE MANAGER

b) Progettare e organizzare programmi di educazione del paziente integrati con e nei diversi contesti di cura

c) Assicurare il follow-up dei programmi

d) Aiutare le équipe a identificare/ricercare un livello organizzativo di integrazione

ATTI 2007

4

IL CASE MANAGER

e) Assicurare la coerenza tra l’educazione terapeutica dei pazienti, le cure e gli interventi dei diversi professionisti della salute

IL CASE MANAGER

2. Organizza e costruisce strumenti comuni per favorire e facilitare gli interventi dell’équipe in ambito

educativo, la valutazione e la ricerca

CARTELLA EDUCATIVA

ATTI 2007

5

IL CASE MANAGER

3. applicare, sperimentare e valutare metodi di apprendimento

4. Costruire strumenti pedagogici

IL CASE MANAGER

5. Formare “educatori”

6. Sensibilizzare i colleghi, gli studenti e promuovere una attenta politica di educazione del paziente nell’assistenza

IL CASE MANAGER

7. Promuovere e condurre ricerche nel campo dell’educazione terapeutica

8. Pianificare un sistema di valutazione

a) Identificare criteri e standard necessari per valutare i risultati attesi dell’assistenza ai pazienti e la qualità dei processi educativi

b) Promuovere e realizzare valutazioni da parte del paziente sul programma

ATTI 2007

6

RINFORZOe/o

FIRMA

DATA

STRUMENTI

PERFORMANCE

OBV RAGGIUNT

O

DISCUSSIONE

Inf

descrivere il normale processo di deglutizione e le modalità di insorgenza dei problemi che lo ostacolano.

Il processo di deglutizione. Lezione frontale Discussione.

Videocassetta, televisione

Quiz a risposta multipla

100%

() sì () no

Identificare i problemi di disfagia.

Cosa è la disfagia, i suoi problemi, sintomi e segni.

Lezione frontale Videocassetta, televisione

Elenco di sintomi,segni,problemi.

100%

() sì () no

Conoscere l'importanza di rivolgersi a personale specializzato in presenza di problemi o sintomo sospetto.

Quando rivolgersi al medico o personale competente.

Lezione frontale Discussione.

Videocassetta. Televisione

Griglia con problemi e sintomi. Titolo:quando andare dal medico.

100%

() sì () no

Utilizzare comportamenti facilitanti l'alimentazione dell'utente disfagico.

Comportamenti facilitanti l'alimentazione dell'utente disfagico.

Lezione frontale Simulazione.

Videocassetta. televisione. Depliant.

Simulazione.

100%

() sì () no

Identificare quali sono gli alimenti da evitare e quali permessi.

L'alimentazione nella persona disfagica; modificazioni della consistenza degli alimenti utilizzando l'addensante.

Lezione frontale. Discussione Simulazione

Videocassetta. Televisione.

Elenco predefinito

100%

() sì () no

Descrivere le situazioni che possono provocare stress e i mezzi disponibili per affrontarlo .

Situazioni stressanti per l'utente disfagico.


Depliant. Intervista strutturata

100%

() sì () no

Mostrare suggerimenti per servire il cibo.

Suggerimenti per servire il cibo.


Videocassetta. Simulazione.

100%

() sì () no

DATA

FIRMA

Inf

VALUTAZIONE DI APPRENDIMENTO

OBIETTIVI CONTENUTI METODI STRUMENTI

IL CASE MANAGER

c) Promuovere analisi e valutazioni sull’intero percorso del paziente analizzando gli scostamenti da quanto prefissato generati da ritardi dovuti al piano di educazione

IL CASE MANAGER

9. Facilitare la comunicazione e l’integrazione tra i vari membri del team interdisciplinare

“Gli unici limiti a quanto si può fare, sono i limiti che tu

imponi alla tua immaginazione…”

(Anonimo)

ATTI 2007

1

Le prospettive di sviluppo del Case Management

Patrizia Taddia Direttore Servizio Infermieristico, Tecnico e

Riabilitativo Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

Ambiti di sviluppo

•  Panorama Internazionale •  Panorama Nazionale •  Panorama Aziendale

Panorama Internazionale. •  Ormai l’ICM è consolidato in tutto

il mondo anglosassone (dal Canada agli USA, dalla Gran Bretagna all’Australia, ma anche Israele, Sud Africa, Honk Hong, Taiwan, Singapore, ecc.)

•  Si afferma un cambiamento dall’ICM generalista ad un ICM con forte specializzazione nel percorso di riferimento (manager + specialista)

Panorama Internazionale.

•  In alcuni paesi (in particolare USA) l’ICM opera anche come libero professionista per conto dei pazienti.

•  In alcuni paesi esiste il programma di accreditamento per l’ICM

Panorama Nazionale.

•  Dopo le prime esperienze del S.Orsola-Malpighie e dell’Azienda USL della Città di Bologna nell’ambito dei programmi di gestione dei pazienti Post Acuti e Riabilitazione Estensiva si va diffondendo anche nei reparti per acuti e soprattutto nei percorsi clinico-assistenziali (figura indispensabile)

Panorama Nazionale. •  Da un paio di anni sono attivi

percorsi formativi anche presso l’Università di Firenze e l’Università di Padova ed un corso è stato attivato anche a Roma.

•  A nostra conoscenza, in Veneto ed in Toscana si stanno avviando programmi di inserimento dell’ICM, anche se ancora non si trovano in letteratura esperienze se non limitatamente a progetti ipotetici.

ATTI 2007

2

Buetow SA, Roland M

Clinical Governance Bridging the gap between managerial and

clinical approaches to quality of care

Qual Health Care 1999;8:184-190

Quality of Health Care

Sicurezza

Parteci- pazione utenti

Efficacia

Efficienza

Appro- priatezza

Equità

Panorama Nazionale. •  Se i programmi di Clinical Governance

hanno l’obiettivo di costruire un ponte ideale fra l’approccio manageriale e quello clinico per ottenere una migliore qualità dell’assistenza allora la figura dell’ICM con il suo ruolo clinico-manageriale-finanziario è una figura importante al pari di tante altre per assicurare una qualità come insieme di aspetti di efficienza, sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione ed equità.

Panorama Nazionale.

•  Purtroppo nel panorama sanitario italiano rimane un grosso problema di riconoscimento di questa figura che può essere vista come conflittuale con la figura del medico (responsabile del caso nella legislazione italiana), in particolare nel territorio con il MMG. Vedi recente articolo sul “Sole 24 ore”, anche se l’articolo stesso, fra varie imprecisazioni, apre comunque ad una sanità improntata alla collaborazione ed alla integrazione fra più figure professionali nell’interesse del percorso del paziente.

Panorama Aziendale •  Ampliamento dei tradizionali settori di

impiego. Dai post acuti e dalla riabilitazione estensiva si è passati ai reparti acuti di tipo medico e geriatrico.

•  E’ già iniziato l’inserimento nei reparti specialistici e da quest’anno vedranno un ulteriore ampliamento con la Nefrologia e la Pneumologia.

•  Avvio dell’esperienza anche in reparti chirurgici

Panorama Aziendale •  Forte riconoscimento della figura dell’ICM sia in

termini economici che di ruolo. •  Consolidamento della figura dell’ICM in tutti i

percorsi clinico-assistenziali. •  Updating del percorso formativo e manutenzione

continua dell’esperienza •  Avvio del programma sistematico di ricerca sulle

nuove esperienze

ATTI 2007

3

Conclusioni

•  Siamo solo all’inizio del percorso … incontreremo tante difficoltà … ma siamo determinati a proseguire perché la meta è importante per noi, per la sanità del nostro paese ed, in modo particolare, per l’assistito.

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