Aspetti terapeutici e Linee Guida dell’Asma

Dr. G. MicaleU.O. Pneumologia

Ospedale “G. Fogliani”MILAZZO

Milazzo 17.05.2008

High Lights sull’Asma Bronchiale: patologia sempre attuale

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

• Iperreattività bronchiale

• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale

Epidemiologia dell’asma

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani

• Scomparsa o riduzione dei sintomi (asma notturno)

• Riduzione delle riacutizzazioni

• Nessuna visita d’emergenza o ricovero

• Riduzione dell’uso di B2-agonisti al bisogno

• Assenza di qualsiasi limitazione alle attività quotidiane (compresa l’attività fisica)

• Riduzione al di sotto del 20% della variabilità circadiana del PEF, ritorno ai valori normali

• Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

• Riduzione al minimo degli effetti collaterali dei farmaci

Obiettivo del trattamento dell’asma è il controllo della malattia

1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma

2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti

4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti.

5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni

6. Fornire assistenza di follow-up regolare

1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma

2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti

4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti.

5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni

6. Fornire assistenza di follow-up regolare

Controllo dell’Asma

L’Asthma Control Test (ACT)

Linee Guida GINA 2006

- raggiungibile nella gran parte dei pazienti mediante un trattamento appropriato

- da mantenere il più a lungo possibile, con la dovuta attenzione alla sicurezza del trattamento, ai potenziali eventi indesiderati e ai costi

Il controllo dell’asma è un obiettivo:

Linee Guida GINA 2006

• L’aumentato ricorso a farmaci al bisogno per il sollievo immediato dei sintomi è indicativo di un deterioramento del controllo dell’asma e della necessità di rivalutare il trattamento.

• Pertanto, ridurre o eliminare il ricorso a farmaci al bisogno rappresenta sia un obiettivo della terapia che un indicatore del successo della stessa.

Uso di farmaci al bisogno: indicatore di controllo (successo o insuccesso della

terapia)

Linee Guida GINA 2006

• Il controllo dell’asma non dovrebbe riferirsi solo alle manifestazioni sintomatiche ma, idealmente, anche ai marker di infiammazione bronchiale.

• La riduzione dell’infiammazione bronchiale mendiante la terapia di fondo porta al controllo clinico della malattia.

Il controllo della flogosi bronchiale è determinante per raggiungere il controllo clinico della malattia.

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma e dalla frequenza delle riacutizzazioni

Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità

L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4

Grave Persistente

STEP 3

Moderato Persistente

STEP 2

Lieve Persistente

STEP 1

Intermittente

Continui

Attività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:

Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare:

Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step)

Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step)

Nel paziente già in trattamento:

Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

Definizione di buon controllo dell’asma

• Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti:

– Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett.

– Attività limitate dall’asma: Nessuna

– Risvegli notturni per asma: Nessuno

– Uso di farmaco al bisogno : 2 o meno/sett.

– FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb

– Riacutizzazioni: 1 o meno/anno

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMALIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO

Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

Limitazione delle attività Nessuna Qualche

Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche

Necessità di farmaco al bisogno

Nessuna (<2/settimana) >2/settimana

Funzione polmonare (PEF o FEV1) §

Normale<80% del predetto o del personal best (se noto)

Esacerbazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $

* Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

$ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

Il controllo dell’asma

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

Livello

• Controllato

• Non controllato

• Riacutizzazione

Azione

• Continua o step-down

• Step-up

• Trattare riacutizzazione e considerare step-up

Approccio terapeutico a 5 steps, con intensità crescente del trattamento necessario al conseguimento del controllo

1975 Broncospasmo1975 Broncospasmo

1980 Flogosi1980 Flogosi

1990 Flogosi persistente1990 Flogosi persistente

1995 Rimodellamento1995 Rimodellamento

2000 Flogosi distale2000 Flogosi distaleCCS inalatori

CCS inalatori

CCS +Beta2 l.a. antileucotrieniciCCS +Beta2 l.a. antileucotrienici

??

Evoluzione concettuale del trattamento dell’AB in funzione delle acquisizioni fisiopatogeneticheEvoluzione concettuale del trattamento dell’AB in funzione delle acquisizioni fisiopatogenetiche

Beta2Beta2

Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

Glucocorticosteroidi inalatori

ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

In alcuni sottogruppi di pazienti:

Anti-IgE (omalizumab)

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni

Terapia farmacologica

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

• I corticosteroidi inalatori– riducono la mortalità per asma

– prevengono le riacutizzazioni

– controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza

– migliorano la funzione polmonare

– riducono l’infiammazione bronchiale

– possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida

Terapia farmacologica

TERAPIA

• PER VIA INALATORIA 1) SPRAY

2) TURBOHALER

3) DISKUS

4) AEROSOL TRADIZIONALE

• PER VIA ORALE

• PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

DIVERSI TIPI DI EROGATORI

SPRAYDISTANZIATORE

DISKUS

TURBOHALER

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTOAPPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP 1STEP 1 STEP 2STEP 2 STEP 3STEP 3 STEP 4STEP 4 STEP 5STEP 5

Opzione principale

β2-agonisti a breve azione al bisogno

CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a alta dose + LABA

Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)

Anti-leucotrieni *

Cromoni

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *

CSI a bassa dose + teofilline-LR

CSI a dose medio-alta

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieni

Teofilline-LR

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieni

Anti-IgE (omalizumab) **

Teofilline-LR

CS orali

β2-agonisti a breve azione al bisogno

Programma di educazione

Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio

* nei pazienti con asma e rinite

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stata studiata

Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)

Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a bassedosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.

La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni sui vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare , riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.

La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti

* Prima dell’inizio della terapia regolare

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale. Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione , in uso occasionale.

Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonistia lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A)

Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-700 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

Step-up e step-down

Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani

d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità

sia nei bambini sia negli adulti (A)

La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra

paziente e operatore sanitario

L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità

di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di

strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente

L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione

Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi

Paura dei farmaci

Scarsa conoscenza della cronicità della malattia

Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci

L’educazione del paziente ha anche l’obiettivo di migliorare l’aderenza al piano di trattamento

Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per:

saper ascoltare il paziente saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente

Educazione del paziente: le aspettative del paziente

Le riacutizzazioni di asmaDefinizione

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che occorrono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.

Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)

ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

Invio in Ospedale

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Buona risposta

Osservazione per almeno 1 ora

Se stabile, dimissione con

consiglio di controllo

specialistico entro 20gg

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Insufficienza respiratoria

Ricovero in Pneumologia -UTIR o

Unità di Terapia IntensivaValutazionefunzionale

IL trattamento delle riacutizzazioni gravi

Conclusioni :

finalità della terapia dell’ ASMA

Conclusioni :

finalità della terapia dell’ ASMA

•Miglioramento clinico-funzionale (massimo risultato funzionale)

•Riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri

•Riduzione della frequenza e intensità delle riacutizzazioni

•Consentire lo svolgimento delle attività quotidiane ( migliorare la qualità della vita)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE