Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico · bilancio azotato, miglioramento delle ferite) ......

Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico Etta Finocchiaro

Correlazione cancro e diabete


La malnutrizione nel paziente

diabetico

La nutrizione enterale

La nutrizione parenterale

La Nutrizione Artificiale

Fattori di rischio nutrizionali per la SM

Cibi ad alto Indice Glicemico Bevande alcoliche McAuley J Lip Res 2006 Davies JAMA 2002 Grassi saturi Proteine in eccesso Riccardi Clin Nutr 2004 Tremblay 2007

Acidi grassi trans Sindrome Eccesso di sale Hunter Lipids 2006 metabolica Townsend Clin Sci 2007 Acidi grassi ω-3 Dieta mediterranea Carpentier AJCN 2006 Esposito JAMA 2004 Acidi grassi monoinsaturi Attività fisica Pérez-Jiménez Diabetologia 2001 Barnard 2003

Antagonisti alimentari dell’infiammazione

AGE Cibi a basso IG α-Toc RAGE ω3 Frutta e verdura IL-1 IL-6 PCR NF-kB TNF-α EGCG VEGF VEGFR

Antocianine

Curcuma PGE2, Leucotrieni Olio di oliva, ω3 Cicloossigenasi Quercetina, Trichina Riso integrale Lipoossigenasi Apigenina, Genisteina

CONCLUSIONI


Conclusion




diabetico




Microbioma: main function

Cause di Malnutrizione

Decadimento cognitivo

Depressione

Farmaci

Difficoltà masticatorie e motorie

Disgeusia

Isolamento sociale

Basso livello socioeconomico RIDOTTO

INTAKE

Finalità del Supporto Nutrizionale

• Finalità Primaria: – Correggere lo stato di malnutrizione fornendo i nutrienti

necessari

• Finalità Secondarie: – Promuovere l’anabolismo garantendo il mantenimento di

un buon compenso metabolico (glicemia e lipemia) – Ridurre lo stato infiammatorio (eventuale utilizzo di

farmaco-nutrienti)

Patogenesi dell’anoressia nel Paziente in Stato di Attivazione Infiammatoria

• L’attivazione citochinica riduce l’introito di cibo tramite: – ↑ livelli di CRH ( Corticotropin Releasing Hormone,

soppressore dell’apporto alimentare)

– Blocco del neuropeptide Y (oressizzante)

– Induzione di sazietà precoce (azione su specifici neuroni ipotalamici ventro-mediali glucosio-sensibili)

– Alterazione dell’equilibrio dei neurotrasmettitori (istamina, serotonina, dopamina, norepinefrina) che regolano appetito/sazietà)

Specifiche Necessità Nutrizionali • Nel paziente diabetico si registrano bassi livelli ematici di Vitamina C

(aumentata produzione di radicali liberi), che mostrano una correlazione inversa con la percentuale di HbA1c (Lincoln 2000).

• I livelli di Vitamina A sono generalmente ridotti per una riduzione della Retinol Binding Protein epatica che trasporta la vitamina nel plasma verso i tessuti bersaglio (Rojas 1999).

• Il magnesio serico risultava diminuito nel 73,1 % dei pazienti diabetici e addirittura nel 93,9 % dei pazienti con ulcera diabetica in uno studio (Rodriguez 2001), in cui si dimostrava che il rischio di sviluppare ulcera diabetica era aumentato di tre volte in condizioni di ipomagnesiemia.

• Il deficit di Zinco è frequente nei pazienti con piede diabetico ed è associato al ritardo della guarigione dell’ulcera (Andrews 1999).

Energia • Evitare prescrizioni dietetiche particolarmente rigide e

restrittive possono peggiorare il rischio di malnutrizione (aumentato rischio di ulcere e ritardo nella guarigione delle lesioni già presenti).

• Valutare nel tempo eventuali variazioni dell’apporto calorico sulla base dell’andamento clinico dei pazienti (peso corporeo, bilancio azotato, miglioramento delle ferite)

• Considerare che nel paziente cronico anziano gli apporti energetici sono generalmente bassi ed esiste il rischio di inadeguatezza degli apporti dei vari nutrienti (Benbow 2001).

Proteine • E’ necessario fornire un elevato apporto proteico: da 1,0 a 1,5

g/kg di peso corporeo al giorno (a seconda della gravità dell’ulcera e dello stato di nutrizione) (Meyer 1994, ADA 2004) per: 1. Ristabilire un’adeguata sintesi proteica 2. Positivizzare il bilancio azotato

• La supplementazione con arginina si è dimostrata efficace

nella riparazione dell’ulcera (Kirk 1993, Rodeberg 1995) per gli effetti positivi su: – Emodinamica del microcircolo – Potenziamento della produzione di collagene nella lesione. – Riduzione del catabolismo proteico

Carboidrati - Fibra • Carboidrati:

– La quota raccomandata di carboidrati è intorno al 50-55%, a seconda della quota lipidica e proteica utilizzate (Franz 2004, ADA 2004)

• Fibra – Sono consigliati apporti di 25-30 g/die di fibra di tipo

misto. – Effetti positivi sul controllo glicemico nel diabete tipo I. Nel

diabete tipo II sono utili dosi maggiori, che spesso provocano sintomatologia intestinale (ADA 2003)

Lipidi

• Raccomandazioni (ADA 2003) – Lipidi < = 30 % (Con prevalenza di acidi grassi

monoinsaturi) – Saturi < = 10 % – Polinsaturi = 10 % – Colesterolo < = 300 mg/die

• Limitare il consumo di acidi grassi trans

• EPA acido eicosapentenoico C20:5n-3 • DHA acido docosaesanoico C22:6n-3

• Sono presenti in quantità significative nell’olio di

pesce • Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato i

benefici della somministrazione di acidi grassi n-3 grazie alla loro azione: – antinfiammatoria – immunomodulatrice – antiaggregante – vasodilatatoria

Acidi grassi n-3

Acidi Grassi n-3: Azione Antinfiammatoria

• L’azione antinfiammatoria di EPA e DHA risiede nella loro capacità di: – Inibire la COX 2 – Stimolare la produzione di eicosanoidi ad azione antinfiammatoria

(Prostaglandine serie 3, Leucotrieni serie 5) – Ridurre la produzione di eicosanoidi ad azione proinfiammatoria

(Prostaglandine serie2, Leucotrieni serie 4) – Inibire la produzione di citochine flogogene (TNF-alfa, IL-1, IL-6 ecc.) – Inibire indirettamente la sintesi delle proteine della fase acuta (PCR,

aptoglobina, ceruloplasmina, ά-1antitripsina), stimolata dalle citochine flogogene




diabetico




Miscele a formulazione specifica

PAZIENTI con DIABETE

Ipoglucidiche (31-51%) Normo/iperproteiche (15-20%) Normo/iperlipidiche (31-50%)con MUFA (> del

20% delle calorie dai MUFA)

Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) Presenza di fibre insolubili e solubili HC a base di amido/fruttosio/isomaltosio

Esempi di formule specifiche per diabete

Formula Kcal/ml Glucidi (%)

Lipidi (%)

Protidi (%)

Fibra (g/L)

1 1,01 51 33 16 15

2 0,75 45 38 17 15

3 1 45 38 17 15

4 1,2 40 40 20 15

5 1 33,2 49,8 17 14,4

6 0,97 31 49 20 21,1

Miscele per Nutrizione Enterale Diabete

• GLUCERNA • 1 kcal/ml • Pr 42 (17%), Lip 54 (50%), Hc 81 (33%) • Caseinati 100% • Maltodestrine/fruttosio 76/24 • Girasole 85%, canola 10%, lecitina 5 • Fibre 100% soia 14,4 g • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 3,8 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 74%

Miscele per Nutrizione Enterale Diabete normocalorica

• GLUCERNA SELECT 1.0 • 1 kcal/ml • Pr 50 (20%), Lip 54 (49%), Hc 74 (31%) • Caseinati/soia 80/20 • Maltodestrine/fruttosio/maltitolo 38/33/29 • Canola 50%, girasole (oleico) 45%, lecitina 5% • Fibre 21,1 soia/FOS/Fibersol 58/31/10 • Osmolarità 378 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 3,2 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 64%

Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipercalorica

• GLUCERNA SELECT 1.2 • 1 kcal/ml • Pr 60 (20%), Lip 60 (45%), Hc 103 (35%) • Caseinati/soia 80/20 • Maltodestrine/isomaltulosio/fruttosio/glicerolo 30/29/23/18 • Canola 60%, girasole (oleico) 35%, lecitina 5% • Fibre 17 soia/FOS/Fibersol/avena 12/47/23/18 • Osmolarità 572 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 2,9 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 64%

Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipocalorica

• NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY • 0,79 kcal/ml • Pr 32 (18%), Lip 32 (37%), Hc 84 (45%) • Caseinati/soia 20/80 • Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 • Girasole, canola, oliva, mais • Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 8 • Viscosità 13 • Confezionamento Pack da 500 e da 1000 • MUFA 68%


• NUTRISON ADVANCED DIASON • 1 kcal/ml • Pr 43 (18%), Lip 42 (37%), Hc 113 (45%) • Caseinati/soia 20/80 • Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 • Girasole, canola, oliva, mais • Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 8 • Viscosità 13 • Confezionamento Pack da 500 e da 1000 • MUFA 69%


• NOVASOURCE DIABETES • 1 kcal/ml • Pr 40 (16%), Lip 37 (33%), Hc 128 (51%) • Proteine del latte 100% • Amido/Fruttosio 90/10 • Colza, girasole, MCT 13% • Fibre 15 PHGG 100% • Osmolarità 389 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = ? • Viscosità 80 • Confezionamento flaconi da 500 cc • MUFA 56%


• NOVASOURCE DIABET PLUS • 1 kcal/ml • Pr 60 (21%), Lip 53 (40%), Hc 120 (39%) • Proteine del latte 100% • Amido/Fruttosio 70/30 • Colza, girasole, MCT 13% • Fibre 15 PHGG 100% • Osmolarità 318 • Gusto multifrutti • Omega 6/3 = ? • Viscosità 70 • Confezionamento flaconi da 500 cc • MUFA 56%

Paziente in nutrizione enterale

Protocollo operativo, (modificato da F. Cortinovis et al., Med J Nutr Metab 2009:1;159-163,)

1.La nutrizione enterale non viene intrapresa fino a quando la glicemia non è inferiore a 200 mg/dl. In caso contrario viene somministrato un bolo di insulina secondo il seguente schema:

Glicemia mg/dl

200-250

251-300

301-350

351-400

> 400

Insulina bolo e.v. oppure analogo rapido s.c.

4 U

6 U

8 U

10 U

Intervento

medico specifico

2.È consigliabile comunque istituire precocemente il supporto nutrizionale, dopo rapida correzione dell'iperglicemia.

3.E' consigliato l'utilizzo di miscele enterali specifiche per diabete anziché miscele enterali “standard”

4.Nei primi giorni di nutrizione enterale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle 24 ore.

Peso kg

Miscela 500 ml 21 ml/ora




Fabbisogno insulina 24 ore



range*

range*

range*

range*

45-49,9

11

16

14

19

18

23

22

26

50-58,9

12

18

16

22

21

27

25

31

59-62,9

13

19

17

23

22

28

26

32

63-67,9

15

21

20

26

24

30

29

35

68-76,9

16

23

21

28

25

32

30

37

77-81,9

17

25

23

31

28

36

34

42

82-85,9

19

27

25

33

31

39

37

45


Esempio di fabbisogno insulinico totale 24 ore (basale + nutrizionale) calcolato per la somministrazione di una miscela enterale per diabetici contenete 120 g glucidi/litro:

. DOSE INIZIALE d La dose insulinica totale della giornata viene suddivisa in 4 somministrazioni (1 ogni 6 ore) di Insulina Umana Regolare. Pr PROSEGUIMENTO: Nu La nurizione enterale continua nelle 24 ore: · unica somministrazione con analogo lento (Glargine “Lantus®” o Detemir “Levemir®”) · 2 somministrazioni NPH “Protaphane®” “Humulin I®”o NPL “Humalog basal®” · 4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) · correttivi: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore · attenzione: qualora si programmi un intervallo senza nutrizione superiore a 3-4 ore: non somministrare insulina regolare o rapida nelle 2 ore che precedono l'intervallo Nu La nutrizione enterale intermittente: 40-50% basale con analogo lento (Glargine “Lantus®” o Detemir “Levemir®”) ■ nutrizione notturna: regolare + NPH o NPL (rapporto consigliato: 30/70) all'avvio serale ■ nutrizione a bolo: insulina regolare (ogni 6 ore) all'inizio del bolo Co CORRETIVI: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore

Somministrazione dell'insulina

La nutrizione enterale continua in 24 ore: - monosomministrazione di analogo dell'insulina ad azione lenta (Glargine “Lantus®” La nutrizione enterale a bolo: • · 50% del fabbisogno insulinico in monosomministrazione di analogo dell'insulina azione lenta (Glargine “Lantus®”) • · 50% del fabbisogno insulinico ripartito prima dell'inizio dei “pasti” enterali Misurazione glicemia: prima di iniziare la nutrizione ed in seguito ogni 6 ore dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione en dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione in caso di variazioni cliniche del paziente

Paziente stabilizzato




diabetico




Paziente in nutrizione parenterale totale Misurare la glicemia prima dell’inizio della terapia e non iniziare a somministrare glucosio se glicemia > 200 mg/dl Sospendere l'eventuale terapia ipoglicemizzante precedente, Calcolo apporto glucosio massimo giornaliero (4 g/kg/die)

Peso paziente Kg

Glucosio g/24 ore Max 1° giorno

Glucosio g /24 ore Max giorni successivi

40

80

160

45

90

180

50

100

200

55

110

220

60

120

240

65

130

260

68

135

270

70

140

280

75

150

300

≥80

170

340

SACCA O FLACONE

VOLUME mL

CONTENUTO IN GLUCOSIO g/FLACONE o

g/ SACCA

Basale 1 unità/10 g glucosio

Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I.

Stress 2 unità/10 g glucosio

Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I.

GLUCOSATA 5%

500

25

0-5

5

GLUCOSATA 10%

500

50

5

10

GLUCOSATA 20%

500

100

10

20

1970

250

25

50

OLICLINOMEL N4 *

1500

120

12

24

PERIVEN*

1440

97

10

20

NUTRIPERILIPID*

1250

80

8

16

OLICLINOMEL N7

1500

240

24

48

1875

270

27

54

KABIVEN

1540

150

15

30

NUTRIPLUSLIPID

1875

225

22

44

NUTRI SPECIAL LIPID

KRINUVEN

Controlli glicemici e correttivi. Controllare la glicemia capillare ogni 2 - 4 ore

Peso pazient

e Kg

Glicemia 180- 249 mg/dL: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità

Glicemia 250 - 300 mg/dL: somministrare

ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido

unità

Glicemia > 300 mg/dL passare

a schema insulina e.v. In doppia via (es. vedi allegati 1-

2)

40-49

3

5

50-59

4

6

60-69

5

7

≥70

6

8

Schema di trattamento dell’iperglicemia con terapia insulinica e.v.

Preparazione dell’infusione : Soluzione Fisiologica 500 ml + Insulina Regolare 50 U ( 10 ml = 1 U insulina) Per l’infusione utilizzare la pompa infusionale Se glicemia > 500 mg/dl velocità infusione 50 ml/h + bolo iniziale di 10 U ev Se glicemia tra 400-500 velocità infusione 40 ml/h + bolo iniziale di 8 U ev Se glicemia tra 300-400 velocità infusione 30 ml/h + bolo iniziale di 4 U ev Se glicemia tra 250-300 velocità infusione 25 ml/h Se glicemia tra 200-250 velocità infusione 20 ml/h Se glicemia tra 150-200 velocità infusione 15 ml/h ( 10 ml notte) Se glicemia tra 120-150 velocità infusione 10 ml/h ( 5 ml notte) Se glicemia < 120 mg/dl stop infusione Se glicemia < 80 mg/dl infondere glucosata 10% a 100 ml/h con controllo dopo un’ora della glicemia, quindi riprende infusione solo se glicemia > 140 mg/dl Controllo delle glicemie orarie fino alla terza ora poi ogni 2 ore per le prime 12 ore poi ogni 4 ore a glicemie stabilizzate

Rispetto alle vitamine..

Sostanze fitochimiche hanno un’azione antiossidante maggiore rispetto alla vitamine tra cui i vari polifenoli, flavonoidi e

curcumenoidi

Dieta ad alto contenuto di frutta e verdura è associata ad una riduzione dell’incidenza di cancro e di malattia coronarica

Sono fitonutrienti e si trovano nella frutta, verdura, legumi, noci,erbe, spezie

I polifenoli sono molto studiati e sono presenti in molti alimenti: da tempo è stato riconosciuto un ruolo protettivo nelle forme cardiovascolari e in alcune forme tumorali

Tutti e tre hanno proprietà anti-infiammatorie antiossidante, ipoglicemizzante e potenzialmente antitumorale

Lo stato infiammatorio e l’alimentazione e il diabete sono fortemente correlate

La prevenzione deve essere eseguita con una corretta impostazione dietetica e stile di vita

La malnutrizione nel paziente diabetico deve essere prevenuta e corretta anche con la Nutrizione artificiale

TAKE HOME MESSAGE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico · bilancio azotato, miglioramento delle ferite) ......

Documents

Transcript of Aspetti nutrizionale nel paziente oncologico · bilancio azotato, miglioramento delle ferite) ......