Aspetti clinici e riabilitativi dellaprassia Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e...

Aspetti clinici e riabilitativi dell’aprassia

Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

Università degli Studi di Verona

Nicola SmaniaServizio di Rieducazione Funzionale

Policlinico G.B. RossiAzienda Ospedaliera di Verona

Aprassia degli arti

E’ necessario escludere: deficit sensitivo-motori deterioramento intellettivo scarsa comprensione verbale scarsa collaborazione

Difficoltà o incapacità di eseguire gestisu comando verbale o su imitazione

Il disturbo: consegue frequentemente a lesioni dell’emisfero sinistro coinvolge entrambi gli arti sup.

SUBSTRATI ANATOMOFUNZIONALI DEL MOVIMENTO VOLONTARIO

Leiguarda e Marsden, 2000

Circuiti parieto-frontali: integrazione sensorimotoria in “reaching” e grasping”

Sistemi fronto-striatali e fronto-parietali: sequenzialità delle azioni

Sistema temporoparietale-frontale: riconoscimento e imitazione delle azioni

Movimenti e gesti

Movimento Gesto

Parametri fisici

Normali•Velocità•Ampiezza•Forza•Etc

Patologici•Bradicinesia•Dismetria•Ipostenia•Etc

Contesto

Movimento•Abduzione spalla•Flessione gomito•Dita estese e addotte

Aprassia Ideativa

• Esempi di errore gestuale:

1) il paziente non è in grado di pianificare un’azione (es: tenta di versare l’acqua senza aver tolto il tappo),

2) il gesto è inappropriato al contesto (es: il paziente muove l’apribottiglie dentro al bicchiere come se stesse mescolando)

• Ipotesi patogenetiche:

1) disturbo di conoscenza concettuale riguardo l’uso di utensili o oggetti, 2) disturbo di memoria semantica

Comunemente viene diagnosticata richiedendo l’uso di oggetti o utensili

Aprassia ideomotoria

• Esempi di errore gestuale:

1) distorsione spaziale, 2) configurazione del gesto (orientamento), 3) scarsa coordinazione tra diverse articolazioni,

4) errato “timing” del gesto (es.: eccessiva lentezza)

• Ipotesi patogenetiche:

disturbo di “memoria motoria”

Comunemente viene diagnosticata richiedendo di effettuare gesti su imitazione

(il paziente, pur essendo in grado di pianificare l’azione, esegue in maniera difettosa il programma motore)

Ricostruzione tridimensionale del movimentodurante il gesto di “affettare il pane”

Anomalie di movimento:

1. Caratteristiche spazio-temporali traiettoriadel polso (disaccoppiamento)

2. Coordinazione dei movimenti articolari (> controllo prossimale)

3. Orientamento planare del movimento (non orientato rispetto al corpo)

4. Profili di velocità delle traiettorie del polso irregolari e non-sinusoidali

Le anomalie si verificano sia su comandoverbale che con l’uso di oggetti

Epidemiologia dell’aprassia degli arti

• L’aprassia ideativa è presente nel 28% dei cerebrolesi sinistri e nel 13% dei destri (De Renzi et al, 1968)

• L’aprassia ideomotoria è presente nel 57% dei cerebrolesi sinistri e nel 34% dei destri (Barbieri e De Renzi, 1988)

• L’aprassia ideomotoria persiste a 1 anno dall’ictus nel 45% dei pazienti (Basso et al, 1987)

Valutazione: aprassia ideativa e ideomotoria

• AI: Compiti di utilizzazione (De Renzi e Lucchelli, 1988)

• AIM: imitazione gesti prossimali-distali, simbolici-non simbolici (De Renzi, Motti, Nichelli, 1980)

• Florida Apraxia Battery: gesti e pantomime su comando verbale (Rothi et al, 1992)

Valutazione: comprensione di gesti

Modello neuropsicologicodelle funzioni prassiche

Modificato da Rothi et al. Cog Neuropsychology 1991; 8: 443-458

Aprassia e contesto

Il paziente che non è in grado di effettuare un determinato gesto (es.: segno della croce) durante il test può essere in grado di effettuarlo in situazioni contestuali più facilitanti (es.: entrando in chiesa)

DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA

Dibattito su relazioni tra“aprassia e disabilità” (1)

In s itu az ion i con tes tu a li C on l'u so d i og g e tt i rea li? R ecu p era sp on tan eam en te

L 'ap rass ia m ig lio ra

•Apraxia shows only under testing conditions. It does not prevent the patient from using limb spontaneously…This makes therapy in most instances unnecessary (Poeck, 1985)

•Limb apraxia has been considered to be of theoretical and localising value rather than practical significance (Basso et al, 1987)

•Apraxia has no independent negative influence on functional outcome (Pedersen et al, 2001)

Dibattito su relazioni tra“aprassia e disabilità” (2)

• I pazienti aprassici richiedono maggior assistenza nelle ADL (Sundet et al, 1988)

• Paziente che usava utensili in maniera inappropriata nella vita di tutti i giorni (Ochipa et al, 1989)

• L’aprassia ritarda il reinserimento al lavoro dei pazienti cerebrolesi (Saeki et al, 1993)

• Pazienti cerebrolesi sinistri durante il pranzo appaiono disorganizzati nell’esecuzione delle azioni (Foundas et al, 1995)

• Paziente che nella vita quotidiana commetteva errori di natura aprassica in numerose azioni, sottoposto a training riabilitativo (Corato et al, 2002)

• Fattore prognostico sfavorevole per recupero ADL: review (Meijer et al, 2003)

• Gravità IMA correla con Physical Self-Maintenance Scale (Hanna-Pladdy et al, 2003)

Evidenze a favore del ruolo disabilitante

dell’aprassia nelle ADL

Nome paziente M.V.

Eta’ 73

Sesso M

Scolarita’ 13 anni

Preferenza manuale Destrimane

Distanza dall’ictus 45 giorni

Sede della lesione Temporo-insulare cortico-sottocorticale sxGravita’ neurologica

(European stroke scale)96

• Token test: 28/77

• Raven test: 15/36

• Aprassia bucco-facciale: 1/20

• Aprassia costruttiva: 13/14

• Aprassia ideo-motoria: 11/72

• Aprassia ideativa: 2/14

RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA’: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA

E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.

•Radersi•Lavarsi•Sbucciare frutta•Uso posate•Fare caffè•Aprire yogurt•Aprire-chiudere cerniera•Mettere cintura•Mettere cravatta•Giocare carte

Società Italiana di Riabilitazione Neurologica

Secondo Congresso Nazionale

Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002

Elementi a favore della riabilitazione dell’aprassia

• L’aprassia può essere un disturbo disabilitante

• L’aprassia rende difficoltoso il trattamento riabilitativo motorio dei pazienti con emiparesi

• L’aprassia riduce il potenziale di comunicazione gestuale dei pazienti gravemente afasici

Approcci riabilitativi all’aprassia degli arti

1. di specifici errori gestuali2. generale delle anomalie di produzione di gesti

(transitivi, intransitivi, simbolici e non)3. di anomalie di esecuzione di attività della vita

quotidiana

Mirati alla correzione:

Maher L.M. and Ochipa C. (1997). Management and treatment of limb apraxia.In LJG Rothi and KL Heilman (Eds.); Apraxia: the neuropsychology of action.Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd.

Trattamento di specifici errori gestuali

The Rehabilitation of Limb Apraxia: A Study in Left-Brain Damaged Patients

Nicola Smania MD, Flavia Girardi SP, Chiara Domenicali PT, Elisa Lora PT, Salvatore Aglioti MD

Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

OBJECTIVE: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. DESIGN: Randomized, controlled trial. SETTING: Neurologic rehabilitation unit of a university hospital. PATIENTS: Thirteen patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere. Patients were assigned to a study group or to a control group following a randomization scheme. The study group underwent an experimental training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. INTERVENTION: A behavioral training program consisting of gesture-production exercises. The rehabilitative program was made up of 3 sections dedicated to the treatment of gestures with or without symbolic value and related or nonrelated to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. MAIN OUTCOME MEASURES: Neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, "general intelligence," oral apraxia, constructional apraxia, and 3 tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia tests allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval. RESULTS: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational (p = .039) and ideomotor (p = .043) apraxia tests. They also showed a significant reduction of errors in ideational (p = .001) and ideomotor (p < .001) apraxia tests. A trend toward improvement was found in the gesture comprehension test (p = .058), while other outcome measures did not show any significant amelioration. Control patients did not show any significant change in performance. CONCLUSIONS: The results show the possible effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia.

Trattamento generale delle anomalie gestuali

Demographic and Clinical Features of the Patient Groups

Study group

• Age 69.3

• Sex 5M, 1M

• Education (yrs) 5.8

• Hand Pref. (-24, +24) 23.3

• Neur. Sev. (0-18) 6.5

• Duration of stroke 14.7

Control group

• Age 62.1

• Sex 5M, 2M

• Education (yrs) 6.3

• Hand Pref. (-24, +24)23.7

• Neur. Sev. (0-18) 7.1

• Duration of stroke 12.1

Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 379-88

Training riabilitativo

I sezione II sezione III sezione

Gesti intransitivi simbolici

Gesti intransitivi non-simbolici

Gesti di utilizzazione

I fase II fase III fase I fase II fase III fase


I Fase

II Fase III Fase

Training:

“gesti transitivi”

Contesto 1 Gesto

Foto gesto Pantomima gesto Pantomima gestoFoto oggetto

I Fase

II Fase III Fase

Training:

“gesti simbolici”

Contesto 1Gesto

Contesto 1 Contesto 2

Training:

“gesti non-simbolici”

Imitazione di gesti non-simbolici

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Num

ber o

f ge

stur

es

No cues Verbal cues Any cue

Transitive Intransitive symbolic

A B C A B C

Phase changing

level

Meaningless

17

PERFORMANCE DI UN PAZIENTE APRASSICODURANTE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO


00,5

11,5

22,5

Awkw

ardn

ess

Om

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Perp

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1015202530

Unre

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Pers

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After

ERRORI PRASSICI COMMESSI DAI SOGGETTI DEL GRUPPO SPERIMENTALE PRIMA E DOPO IL TRATTAMENTO

AI test

AIM test


REHABILITATION OF LIMB APRAXIA IN PATIENTS WITH BRAIN DAMAGE

N. Smania , S. M. Aglioti, E. Corato, F. Girardi, S. Schena, A. Fiaschi

Objectives: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia.Methods: Twenty-six patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2 months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere participated in the study. Patients were assigned to a study group or to a control group following a simple randomization procedure. The study group underwent an experimental rehabilitative training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. The experimental program consisted of gesture–production exercises. There were three sections dedicated to the treatment of gestures with or without symbolic value and related or non-related to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. Main outcome measures consisted of neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, “general intelligence”, oral apraxia, constructional apraxia, activities of daily living, and three tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia test allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval.Results: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational ( p = .045) and ideomotor (p = .022) apraxia test. They also showed a significant reduction of errors in ideational ( p = .005) and ideomotor (p = .003) apraxia test. A significant improvement was also found in the gesture comprehension test (p = .010) and in the activities of daily living test (p = .005). The patients in the control group showed a significant improvement in performance only in the Raven (p = .036) and Token (p = .027) test.Conclusions: The results show the effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia.

3rd Word Congress inNeurological RehabilitationVenice, 2-6 april 2002

ADL TEST

• IGIENE PERSONALE (7 items)

• ALIMENTAZIONE (4 items)

• ABBIGLIAMENTO (9 items)

O – Assenza di funzione1 – Funzione con assistenza2 – Funzione autonoma con supervisione3 – Funzione autonoma con difficoltà4 – Funzione autonoma completa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sper Cont Sper Cont Sper Cont Sper Cont SperCont Sper Cont

Va

lori

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PRIMADOPO

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

BEFOREAFTER

AIM

COMPR GESTO

APR ORALE

ADL

*

*

* *

AI

APR COSTR

%

TEST AI; AIM; COMPRENSIONE DEL GESTO; APRASSIA ORALE; APRASSIA COSTRUTTIVA; ADL

Risultati

Trattamento di specifiche attività della vita quotidiana

Therapy of Activities of Daily Living in Patients with ApraxiaG. Goldenberg and S. Hagmann

Neuropsychological Rehabil 1998; 8 (2), 123-41

Obiettivi: Valutare il grado di disabilità generato dalla presenza di aprassia e l’efficacia di un trattamento riabilitativo mirato al miglioramento dell’abilità di pianificazione ed esecuzione di azioni nel contesto delle attività quotidiane (AQ).Metodi: Un paziente, MV, destrimane, affetto da afasia globale e da aprassia degli arti, in seguito ad una lesione ischemica in regione temporo-insulare cortico-sottocorticale sx (età 73 anni), è stato oggetto del nostro studio. A distanza di 45 giorni dall’evento ictale è stato preso in carico presso il servizio di Logopedia del Policlinico GB Rossi di Verona. Il paziente, alla valutazione neuropsicologica iniziale, mostrava le seguenti prestazioni: Token test, 28/77; Raven, 15/36; aprassia bucco-facciale, 1/20; aprassia costruttiva, 13/14; aprassia ideo-motoria, 11/72 e aprassia ideativi, 2/14. Un’intervista alla moglie del paziente evidenziava che MV presentava notevoli difficoltà nello svolgimento delle AQ palesemente legate al disturbo prassico. Nell’ambito delle AQ sono state selezionate 10 attività la cui esecuzione risultava particolarmente difficoltosa per MV. La moglie del paziente è stata sottoposta ad un questionario in cui per ognuna delle suddette attività doveva essere indicato il grado di difficoltà incontrato da MV secondo una scala visuo-analogica (VAS). Una “baseline” della performance del paziente è stata ottenuta ripetendo il suddetto test per 4 volte in 4 giorni consecutivi. Successivamente la moglie del paziente è stata addestrata a seguire MV nello svolgimento di ognuna delle suddette attività, aiutandolo tramite facilitazioni verbali, o correggendolo passivamente, manualmente, nel corso delle azioni eseguite in maniera deficitaria. Quotidianamente venivano dedicati 10 minuti di training per ognuna delle attività. In totale sono stati effettuati 20 giorni di training. Alla conclusione del periodo di trattamento domiciliare la moglie è stata sottoposta nuovamente al questionario di valutazione della disabilità.Risultati: La baseline pre-trattamento era stabile. Al termine del trattamento il paziente ha mostrato un miglioramento delle prestazioni in tutte le attività sottoposte a training. La moglie riferiva che il miglioramento non si estendeva ad altre attività della vita quotidiana.Conclusioni: I risultati mostrano una relazione tra disturbo aprassico e disabilità e la possibile efficacia di un trattamento mirato alla riabilitazione dell’abilità di pianificazione ed esecuzione delle attività maggiormente rilevanti per la vita di relazione e l’autonomia personale del paziente.



Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002



0123456789

10

VA

S

primadopo

prima dopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

primadopo

radersi lavarsisbucciare

frutto

usoposate

farecaffe'

yogurt aprire-chiuderecerniera

cintura

cintura cravatta gioco carte



Lerici (La Spezia)

10-12 ottobre 2002



Conclusioni Il trattamento riabilitativo dell’aprassia dovrebbe essere incluso tra le

comuni procedure di riabilitazione neuropsicologica Possono essere utili:

1) trattamenti mirati a correggere in maniera estensiva gli errori prassici

2) trattamenti mirati a rendere il paziente autonomo in specifiche ADL

Ulteriori sviluppi della ricerca:•Valutare mantenimento a distanza delle abilità acquisite•Valutare se la riabilitazione dell’aprassia migliora le abilità comunicative del paziente afasico•Valutare se la riabilitazione dell’ aprassia migliora l’outcome del paziente con ictus cerebrale

GRAZIE!

Flavia Girardi

Elisabetta Corato

Salvatore Aglioti

Feliciana Cortese

Cristina Bulgarelli

Chiara Domenicali

Elisa Lora

Marta Tavernaro

Marco Benelle

Alessandro Cosentino

Lorenza Favretti

Antonio Fiaschi

RISULTATI

0

5

10

15

20

25

30

PRIMADOPO

RAVEN TEST TOKEN TEST

G1 G2 G1 G2

*

*

TEST DI RAVEN E TOKEN TEST

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