articolo originale

Riassunto

Obiettivi. Il presente

clinici e istologici otte

“tecnica di preparazio

Preparation Technique

Materiali e metodi. I

della tecnica BOPT

“hopeless” sono stati

stati preparati in acc

preparati con una spa

gli elementi preparati

resina acrilica. Dopo 5

Risultati. L’epitelio g

(test) e di 1,7 W 0,3

nettivo infiltrato da ce

mente di 2,7 W 0,7 m

Conclusioni. La tecn

giunzionale lungo e l’i

questo motivo non do

Parole chiave: * Este

istologiche * BOPT *

420 | DENTAL CADMO

PROTESI FISSA

Risultati clinici e istologici dellepreparazioni subgengivali a lamadi coltello. Casi cliniciClinical and histological outcomes of sub-gingivalknife-edge tooth preparation. Case reports

M. Pettinicchio, G. Murmura, S. Caputi, T. Traini*

Universit�a degli Studi “G. D’Annunzio” di Chieti-Pescara, Dipartimento di Scienze Orali,Nano e Biotecnologie (Direttore: prof. S. Caputi)

Ricevuto il3 febbraio 2011

Accettato il3 marzo 2011

Disponibile online6 maggio 2011

*Autore di riferimentoTonino Traini

t.traini@unich.it

lavoro ha come obiettivo la correlazione fra risultati

nuti in denti preparati protesicamente secondo la

ne orientata biologicamente” (Biologically Oriented

, BOPT).

casi clinici presentati mostrano gli step significativi

e i risultati clinici. Sei denti anteriori considerati

utilizzati per le analisi istologiche. Tre denti sono

ordo con la BOPT (test), mentre altri 3 sono stati

lla juxtagengivale convenzionale (controllo). Su tutti

sono stati immediatamente posizionati provvisori in

settimane i denti sono stati estratti.

iunzionale (JE) risultava essere di 2,5 W 0,4 mm

mm (controllo) (p < 0,001). L’area di tessuto con-

llule infiammatorie (CTI) risultava essere rispettiva-

m2 (test) e 1,5 W 0,3 mm2 (controllo) (p < 0,001).

ica BOPT sembra favorire la formazione di epitelio

nfiltrazione infiammatoria nel tessuto connettivo: per

vrebbe essere usata nei denti con parodonto sano.

tica * Preparazioni a lama di coltello * Analisi

Protesi fissa

Abstract

Objectives. This article evaluates the correlation between clinical and

histological results in teeth prepared for fixed prosthodontics using the

Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT).

Materials andmethods. Clinical cases are presented to illustrate the main

steps in the BOPT procedure and the clinical results. Six anterior teeth

regarded as “hopeless” were used for histological analysis. Three were

prepared according to the BOPT (test), and the other three were prepared

with a rounded juxtagingival shoulder (control). Temporary acrylic resin

restorations were immediately placed. The teeth were extracted after five

weeks.

Results. The junctional epithelium (JE) measured 2.5 W 0.4 mm (test)

and 1.7 W 0.3 mm (control) (p < 0.001). The area of connective

tissue infiltrated by inflammatory cells was 2.7 W 0.7 mm2 (test) and

1.5 W 0.3 mm2 (control) (p < 0.001).

Conclusions. The BOPT appears to favor the formation of a long JE and

inflammatory-cell infiltration of the connective tissue, so it should not be

used on periodontically sound teeth.

Key words: * Esthetics * Vertical preparation * Histological analysis* BOPT * Fixed prosthesis

1. Introduzione

Il concetto del posizionamento subgengi-

vale dei margini di una corona protesica

S | 7/2011

si basa su motivi estetici, nonostante

diversi autori, allo scopo di preservare

l’ampiezza biologica (BW), abbiano sug-

gerito una posizione della linea di finitura

0011-8524/5 - see

protesica juxtagengivale o nel solco gen-

givale [1–7]. Recentemente �e stata intro-

dotta una nuova procedura clinica, defi-

nita Biologically Oriented Preparation

front matter � 2011 Elsevier Srl. Tutti i dirtti riservati.

doi: 10.1016/j.cadmos.2011.03.003

Risultati clinici e istologici delle preparazioni subgengivali a lama di coltello. Casi clinici

Technique (BOPT), rappresentata da una

preparazione sottogengivale a lama di

coltello, senza alcuna linea di finitura defi-

nita [8–10].

L’integrit�a dell’epitelio giunzionale (JE) �e

essenziale per il mantenimento di un pa-

rodonto sano e svolge un ruolo fonda-

mentale, dal momento che sigilla i tessuti

parodontali dall’ambiente orale. Tuttavia,

Wilson et al. [11] hanno evidenziato che

attorno a denti naturali la formazione di un

JE lungo non �e necessariamente asso-

ciata a infiammazione cronica; d’altra

parte, potrebbe essere considerata un

fattore chiave nella difesa dell’ospite

[12]. �E stato altres�ı riportato che, nono-

stante la posizione sottogengivale del

margine protesico, i tessuti molli

[(Fig._1a-f)TD$FIG]Fig. 1a-f

Fig. 1a-f a) Situazione clinica iniziale: il paziente si presen

marginale. b) Dopo la rimozione del vecchio restauro, le pre

definita; in alcuni elementi la spalla marginale �e posizionata

dell’approccio convenzionale a cielo aperto al fine di preser

preparati con una fresa diamantata a finire, rimuovendo la

verticale priva di sottosquadri, arrivando persino al livello de

dopo la BOPT: l’impacco parodontale viene usato come cem

viene eseguita una ribasatura dello stesso. f) Restauro prov

(tempo della presa delle impronte)

sembrano in buona salute e stabili anche

dopo diversi anni [8–10]. Per nostra

conoscenza, nessuno studio istologico

�e stato eseguito per valutare l’organizza-

zione della BW usando la BOPT.

Scopo del presente lavoro �e correlare

l’aspetto clinico dei tessuti molli con i

risultati istologici nei denti preparati con

la BOPT.

2. Materiali e metodi

2.1. Presentazione dei casi

Il caso 1 �e stato impiegato sia per la

descrizione della tecnica BOPT, sia come

caso test per le valutazioni cliniche a un

ta con una protesi fissa incongrua, priva di precisione

parazioni sembrano mancare di una linea di finitura ben

sotto gengiva. c) La BOPT viene utilizzata al posto

vare l’ampiezza della papilla interdentale; i denti sono

vecchia preparazione e ottenendo una preparazione

lla cresta ossea. d) Restauro provvisorio in resina 7 giorni

ento provvisorio. e) Dopo la rimozione del provvisorio,

visorio e guarigione dei tessuti molli dopo 5 settimane

DEN

anno (fig. 1a-f); congiuntamente sono

stati valutati altri 3 casi test e 1 controllo

(fig. 2a-d). Il caso 2 �e stato riportato come

esempio metodologico nelle valutazioni

istologiche, giacch�e tutti e 3 i casi clinici

scelti presentavano, allo stesso tempo,

elementi dentari test e controllo. Le con-

dizioni cliniche iniziali di tutti gli elementi

dentari scelti per le analisi istologiche

sono riportati nella tabella 1.

Gli autori dichiarano che lo studio presen-

tato �e stato realizzato in accordo con gli

standard etici stabiliti nella Dichiarazione

di Helsinki e che il consenso informato �e

stato ottenuto da tutti i partecipanti prima

del loro arruolamento allo studio.

2.2. Caso 1

Un uomo di 58 anni, con restauri protesici

inadeguati, �e stato trattato con riabilita-

zione totale inferiore in metalloceramica

(PFM) utilizzando la BOPT (figg. 1a-f;

3a-f). Dal momento che si rendevano

necessarie sia la preservazione delle

papille sia la rimozione delle spalle

TAL CADMOS | 2011;79(5):420-429 | 421

Tabella 1 Condizioni iniziali degli elementi dentari impiegati nelle valutazioni istologiche

Parametri clinici Caso 1 Caso 2 Caso 3

Denti Denti Denti

1.2 2.2 1.1 2.1 2.1 2.2

Test Controllo Test Controllo Test Controllo

Sondaggio (mm) 5 6 4 5 4 4

Attacco clinico

(mm)

9 10 11 10 10 11

Recessione

gengivale (mm)

4 4 7 5 6 7

Sanguinamento S�ı S�ı No S�ı S�ı No

M. Pettinicchio et al.

preesistenti, posizionate sottogengiva, il

caso �e stato selezionato per la BOPT

anzich�e per una tecnica convenzionale

open flap. Il presente caso �e stato con-

siderato come caso test, un anno dopo il

posizionamento del restauro definitivo

(fig. 3f). Come casi test sono stati inoltre

riportati un primo molare mandibolare di

sinistra in zirconia-ceramica dopo 3 anni,

due primi molari in PFM, uno superiore e

uno inferiore, dopo 6mesi, quattro incisivi

superiori (incisivo centrale in disilicato di

litio e laterale in zirconia-ceramica) dopo 2

anni, mentre sono stati riportati come

[(Fig._2a-d)TD$FIG]Fig. 2a-d

422 | DENTAL CADMOS | 5/2011

controlli (fig. 4a-d) due incisivi superiori

di destra in disilicato di litio, dopo 2 anni.

2.3. Caso 2

Una donna di 43 anni, con due denti

anteriori “hopeless” (centrale e laterale),

�e stata selezionata per la valutazione isto-

logica (fig. 4a). L’incisivo laterale, pre-

parato seguendo la BOPT, �e stato usato

come test, mentre il centrale, preparato

con una spalla juxtagengivale convenzio-

nale, �e stato usato come controllo

(fig. 4b). I denti sono stati immediata-

mente ricoperti con un provvisorio in

resina acrilica ed estratti dopo 5 setti-

mane con una quantit�a minima di tessuto

molle attorno (fig. 4c). I campioni sono

stati cos�ı preparati per l’esame istologico,

ricavando tre sezioni bucco-linguali longi-

tudinali da ciascun gruppo di campioni.

2.4. Microscopio ottico

L’analisi istomorfometrica �e stata con-

dotta con unmicroscopio ottico in campo

chiaro (Axiolab, Zeiss, Jena, Germania).

I campioni (N = 6) sono stati colorati con

blu di toluidina e fucsina acida (fig. 4d,e).

Le misurazioni sono state effettuate

Fig. 2a-d a) Restauro in metalloceramica di un primo

molare dopo 3 anni: le frecce nere indicano alcune aree

di gengiva ipertrofica. b) Restauri in metalloceramica sul

primo molare superiore e inferiore, 6 mesi dopo la

cementazione: le frecce nere indicano un margine

gengivale leggermente infiammato. c) Follow-up a 2

anni di due incisivi laterali in zirconia-ceramica e di 2

incisivi centrali in disilicato di litio: monostante siano

stati usati due diversi materiali, la stessa preparazione

secondo la BOPT ha prodotto un’infiammazione

moderata del margine gengivale (frecce nere). d) Casi

controllo con preparazioni convenzionali a spalla

juxtagengivali dopo 2 anni senza alcun segno di

infiammazione gengivale (incisivo centrale e laterale

superiore in disilicato di litio)

[(Fig._3a-f)TD$FIG]Fig. 3a-f

Fig. 3a-f a) Dopo l’impronta definitiva e la preparazione del modello master, il livello del margine gengivale libero viene riportato, usando una mina, sulla parete assiale del moncone

(freccia nera). b) Il margine pi�u profondo del solco gengivale rilevato dall’impronta viene scoperto sul modello e marcato con una linea rossa (freccia rossa); i margini delle corone

possono essere posizionati entro questo spazio (tra le linee rosse e nere), in funzione del profilo di emergenza. c) Prova della struttura. d) L’estensione sottogengivale del metallo viene

controllata intraoralmente e si riporta il livello del margine gengivale libero sulla struttura stessa, usando una mina. e) Struttura metallica sul modello master (non completamente

inserito). Freccia nera: livello del margine gengivale libero determinato clinicamente. Freccia bianca: margine gengivale libero rilevato dall’impronta. Freccia rossa: limite inferiore del

solco gengivale rilevato dall’impronta. Il tecnico, prima dell’applicazione della ceramica, verifica la posizione della giunzione metalloceramica a livello buccale per evitare inestetismi. f)

Restauro finale dopo un anno: il creeping gengivale descritto da altri autori (2,3) sembra corrispondere a un’area di gonfiore marginale della gengiva dovuto al CTI (frecce bianche)

Risultati clinici e istologici delle preparazioni subgengivali a lama di coltello. Casi clinici

utilizzando il software Image J v.1.29 X

(National Institute of Health, http://rsb.

info.nih.gov/nih-image). Per assicurare

l’accuratezza delle misurazioni tutte le

immagini sperimentali sono state cali-

brate impiegando un plug-in del software

denominato “Calibration wizard”, il quale

trasforma in micron il numero di pixel fra

due punti di riferimento; il remapping li-

neare dell’intera immagine �e stato ese-

guito automaticamente dal software con

un algoritmo basato sul teorema di

Pitagora.

2.5. Microscopio a luce polarizzata

La birifrangenza �e stata utilizzata per una

valutazione quantitativa delle fibre col-

lagene nel tessuto connettivo attraverso

sezioni (N = 6) di 100 mmdi spessore non

colorate (fig. 4f,g). �E stato utilizzato un

microscopio ottico Axiolab dotato di due

polarizzatori lineari e di una lamina in

quarzo per generare un ritardo di 1/4 della

lunghezza d’onda (l).

2.6. Analisi statistica

Le analisi statistiche sono state eseguite

usando il programma Sigma Stat 3.0

(SPSS, Ekrath, Germania) per entrambe

le estensioni del JE e per l’area del CTI,

utilizzando il t-test per campioni indipen-

denti. Per valutare l’andamento dei dati,

inoltre, �e stata eseguita un’analisi di

regressione lineare.

3. Risultati

Dopo 5 settimane, il JE era pari a

2,5 W 0,4 mm nel gruppo BOPT e a

1,7 W 0,3 mm nel gruppo della spalla;

l’area del CTI era pari a 2,7 W 0,7 mm2

nel gruppo BOPT e a 1,5 W 0,3 mm2 nel

gruppo della spalla. Le differenze sono

DEN

statisticamente significative (p < 0,001)

(fig. 4h). Il processo infiammatorio

sembra essere per la maggior parte

cronico. Nel gruppo BOPT le fibre

dell’attacco parodontale sembrano

essere presenti solo dove vi �e il

cemento radicolare, indicando chiara-

mente il limite apicale raggiunto della

fresa diamantata durante la procedura

di preparazione (fig. 4d,e). Nessun

tipo di attacco parodontale si evidenzia

sulla dentina esposta (fig. 4f). Nel

gruppo della spalla le fibre dell’attacco

sono orientate in maniera ordinata e

normalmente sono presenti alla fine

del JE (fig. 4g).

4. Discussione

Il limite del presente lavoro �e rappresen-

tato dall’esiguo numero di pazienti

TAL CADMOS | 2011;79(5):420-429 | 425

[(Fig._4a-h)TD$FIG]Fig. 4a-h

Fig. 4a-h a) Presentazione clinica di entrambi i denti test (incisivo laterale superiore di destra) e controllo (incisivo centrale superiore di destra). b) Elementi test e controllo preparati

rispettivamente secondo la BOPT e con una spalla arrotondata. c) Aspetto clinico dopo 5 settimane di guarigione con restauro provvisorio; il riquadro corrisponde alla sezione

istologica, ingrandita in (d). d) Sezione bucco-linguale del dente test a 50X di ingrandimento: l’epitelio giunzionale lungo ricopre la superficie del dente fino al limite apicale ricercato

dalla fresa durante la preparazione; il tessuto connettivo �e ampiamente infiltrato da cellule immunitarie; colorazione con blu di toluidina e fucsina acida. e) Alto ingrandimento delriquadro (d) a 400X, che mostra la porzione apicale dell’epitelio giunzionale lungo con sette strati di cellule epiteliali; colorazione con blu di toluidina e fucsina acida. f) Elemento test a

50X di ingrandimento al microscopio a luce polarizzata: le frecce nere indicano le fibre dell’attacco connettivo, in rapporto al cemento radicolare residuo; le frecce bianche indicano le

fibre connettivali che decorrono parallele alla superficie del dente preparato e sono presenti solo dove c’�e il cemento radicolare. g) Dente controllo a 50X di ingrandimento al

microscopio a luce polarizzata: le frecce nere indicano le fibre dell’attacco parodontale; le frecce bianche mostrano poche fibre collagene molto sottili che decorrono verso il margine

gengivale libero esterno per supportarlo. Al vertice delle fibre connettivali �e presente una modesta quantit�a di cellule immunitarie che infiltrano il tessuto connettivale. h) Confronto tra

il gruppo test e il controllo per JE (Mann-Whitney rank sum test) e per CTI (Unpaired t-test); un valore di p < 0,05 �e considerato statisticamente significativo

M. Pettinicchio et al.

reclutati. Ovviamente, quando sono coin-

volti esseri umani in valutazioni istolo-

giche, anche pochi casi devono essere

presi in considerazione. La formazione

apicale di epitelio sembra essere corre-

lata con la rimozione dello strato di

cemento. Inoltre, l’area di CTI �e significa-

tivamente maggiore nel gruppo BOPT. In

accordo con Loi et al. [9], le valutazioni

426 | DENTAL CADMOS | 5/2011

istologiche sono in grado di rilevare, pi�u

dei risultati clinici, l’effetto della BOPT

sulla formazione dell’ampiezza biologica.

Questi risultati, sebbene preliminari per

via del numero esiguo di analisi istolo-

giche effettuate, assumono grande si-

gnificativit�a se li correliamo all’area del

“gonfiore” marginale osservata clinica-

mente dopo un anno (fig. 3f).

5. Conclusioni

I risultati istologici preliminari sono discor-

danti con i risultati clinici riportati.

La BOPT, pertanto, dovrebbe essere

utilizzata prudentemente in denti con

parodonto sano. La pi�u importante

indicazione per la BOPT sembra

essere associata alla preparazione di

Risultati clinici e istologici delle preparazioni subgengivali a lama di coltello. Casi clinici

elementi dentari coinvolti parodontal-

mente. Sono in corso studi aggiuntivi a

lungo termine.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun

conflitto di interessi.

Finanziamento dello studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto

finanziamenti istituzionali per il presente

studio.

Ringraziamenti

Si ringrazia il sig. Tiziano Fratoni, odonto-

tecnico master, per le procedure di

laboratorio.

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TAL CADMOS | 2011;79(5):420-429 | 429