ASO S.Giovanni Battista di Torino

IL PAZIENTE ONCOLOGICO TRA OSPEDALE E DOMICILIO

Torino, 7 Aprile 2006

Problemi internistici in Oncologia

Medicina Interna S.G.A.S

Alberto De Crescenzo

Medicina Interna S.G.A.S.nuovi Pazienti anno 2005

• Pazienti interni presi in carico: 312

• Pazienti esterni presi in carico:224

• LA MALATTIA ONCOLOGICA INTERVIENE SU UNA PREESISTENTE CONDIZIONE MORBOSA DI CARATTERE INTERNISTICO

• LA CRESCITA TUMORALE CAUSA UNA PATOLOGIA INTERNISTICA

• LE TERAPIE ONCOLOGICHE CAUSANO PATOLOGIE INTERNISTICHE

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

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1.800

2.000

N. d

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0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Tot M Tot F

• Il 15% della popolazione europea è ultra settantacinquenne

• Il 55% dei tumori si riscontra in questo gruppo di età

UominiPolmoneColon-rettoProstata

DonneMammellaUteroOvaio

N.RO PATOLOGIE ASSOCIATE %PAZIENTI

• 0 11,5%• 1 22,5%• 2 27,6%• 3 21,5%• 4 13,6%• 5 3,3%

Dati ricavati da 140 pazienti con età media 76.6 anni

CRESCITA NEOPLASTICA E PATOLOGIE INTERNISTICHE

• Sindromi paraneoplastiche

• Patologie d’organo

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

• Sindromi endocrino-metaboliche• Sindromi muco-cutanee• Sindromi cardiovascolari• Sindromi neuromuscolari• Sindromi ematologiche• Malattie del connettivo• Altre

PATOLOGIE D’ORGANO

• Complicanze cardiovascolari• Complicanze respiratorie• Complicanze ematologiche• Complicanze metaboliche• Infezioni

CUORE E NEOPLASIE

DATI AUTOPTICIPrimitivi:<0.1%

Secondari:1.5%-20.6% in pazienti con neoplasie

L’aumento della frequenza delle metastasi cardiache è correlabile con l’aumento della sopravvivenza dei pazienti.

COMPLICANZE CARDIACHE

PericardioMiocardio/Endocardio

CompressioneIperviscosità

Tamponamento cardiacoTriade di Beck

•Diminuzione pressione arteriosa•Aumento pressione venosa•Cuore piccolo e tranquillo

•“Compressione del cuore dovuta ad aumentodella pressione intrapericardica secondariaad accumulo di liquido.”

Complicanze cardiache:compressione

•Sindrome cavale superiore

•Ostruzione tronchi arteriosi (generalmente dx)

•Compressione estrinseca delle coronarie: sindromi ischemiche

Complicanze cardiache:Infarto del miocardio

•Quando correlabile a tumore:60% compressione; 40% embolia neoplastica

•Segno prognostico sfavorevole:65% dei casi di morte entro 3 settimane

COMPLICANZE EMATOLOGICHE• Invasione midollare• Anemie croniche• Anemia sideropenica vera• Anemie megaloblastiche• Aplasia pura della serie rossa• Anemie emolitiche• Anemie microangiopatiche• Eritrocitosi• Leucopenie• Leucocitosi e reazioni leucemoidi• Eosinofilia• Piastrinopenie • Piastrinosi

ANEMIADEFINIZIONE

L’anemia viene definita come diminuzione della massa degli eritrociti con valori di Hb <13.5 g/dl nei maschi e <11.5 g/dl nelle femmine.

Range normale uomini Hb 13.5-18 g/dldonne Hb 11.5-16 g/dl

Anemia lieve Hb 10 g/dl – range normalemoderata Hb 8-10 g/dlsevera Hb 6.5-8 g/dla rischio di vita Hb <6.5 g/dl

Anemia associata a neoplasie:entità del problema

• Il 50% dei pazienti sviluppa anemia

• Negli USA 1 milione di Unità di Globuli Rossi/anno (su 12 milioni totali) vengono utilizzati per anemia in pazienti oncologici

• Supporto trasfusionale per Hb <8 g/dl (valore fisiologicamente importante)

• Qualità della vita ridotta per Hb <12 g/dl (valore funzionalmente importante)

L’anemia nel paziente oncologico

• Anemia dei disordini cronici

• Moderata o lieve

• Normali o alti livelli di ferritina, bassa sideremia

• depositi di ferro

• Alterata produzione/azione di Epo

Cause di anemia nella neoplasia(anemia cronica da cancro)

• Processo neoplastico• Chemio e/o radioterapia• Infezioni intercorrenti• Alterata ematopoiesi• Perdita di tipo gastrointestinale• Emolisi autoimmune• Microangiopatia• Eccessiva fibrosi midollare• Deficienza di ferro, folati e Vit. B12• Compromissione renale• Attivazione di citochine (IL-1, TNF-alfa…)

Anemia Cronica da Cancro tumore-correlata

Tumori solidi Neoplasie ematologiche

• infiltrazione midollare• danno cellule stromali• deposizione amiloide• ipersplenismo• disordini coagulativi• emolisi autoimmuni• ematofagocitosi

• metastasi ossee• iponutrizione• emorragie ed emolisi• necrosi e mielofibrosi

midollare• citochine con azione

mielosoppressiva

COMPLICANZE RESPIRATORIE

• Embolia polmonare

• Riduzione del Volume Respiratorio

• Ostruzione bronchiale

TERAPIE ONCOLOGICHE E PATOLOGIE INTERNISTICHE

• Farmaci antitumorali scarsamente selettivi verso le cellule maligne

• Effetti terapeutici spesso non disgiunti da quelli tossici

• Spesso i chemioterapici vengono somministrati in combinazioni multiple , per cui la tossicità osservata sarà il risultato di un effetto additivo o sinergico dei singoli farmaci.

SCHEMA TOSSICITA’ WHOEMATOLOGICA

<25.00025.000-49.000

50.000-74.000

75.000-99.000

PIASTRINE

<6.56.5-7.98.0-9.49.5-11EMOGLOBINA<500500-9001.000-14001.500-1.900NEUTROFILI

<1.0001.000-1.9002.000-29003.000-3.900LEUCOCITI

GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1

SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA (GI)

Emorragie, disidratazione

> 2 giorni (> 8 scariche)

> 2 giorni (< 8 scariche)

< 2 giorni (1-2 scariche)

Diarrea

Vomito intrattabile

Vomito rich. Antiemetici

Vomito occasionale

NauseaNausea/Vomito

Digiuno obbligato

Dieta liquidaUlcerazioniDolore, eritemaMucosite

>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.25-2.5 x NTransaminasi

>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.26-2.5 x NBilirubina

GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1

SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA

Dermatite esfoliativa

Desquamazione umida, ulcere

DesquamazioneEritemaCutanea

irreversibileCompletaA chiazzeMinimaAlopecia

AnafilassiBroncospasmoRash cutaneoEdemiAllergia

>40°C, ipotensione

>40°C38-40°C<38°CFebbre

>10 x N5.1-10 x N2.6-5 x N1.26-2.5 x NRenale (crea/ azotemia)

GRADO 4GRADO 3 GRADO 2GRADO 1

SCHEMA TOSSICITA’ WHONON EMATOLOGICA

Deficit funzionaliParestesie gravi

Parestesie lievi↓Riflessi tendinei

Periferica

Ileo paraliticoseveromoderatolieveStipsi

Disorientamento, coma

Letargia > 50 ore veglia

Sonnolenza <50 ore veglia

Letargia transitoria

•NeurologicaCoscienza

PAOS <70PAOS <90PAOS< 100AsintomaticaIpotensione

incontrollabileTerapiaTransitoria sintomatica

Alterazione asintomatica

Funzionalità

Tachicardia ventricolare

PVC multifocale

Aritmia atrialeTachicardia sinusale

•CardiacaRitmo

Grado 4Grado 3Grado 2Grado 1

TOSSICITA’ EMATOLOGICA

• La mielodepressione costituisce un segno tossico comune a tutti i chemioterapici (eccetto la BLEO e la VCR a dosi convenzionali)

• Il midollo osseo è un tessuto a rapida proliferazione quindi facile bersaglio dei chemioterapici.

• VITA MEDIA di:GRANULOCITI 6-8 ore in circolo, 2-3 giorni nei tessutiLINFOCITI 100-300 giorniERITROCITI 120 giorniPIASTRINE 5-10 giorni

TOSSICITA’ EMATOLOGICA

• NADIR: livello più basso cui giunge la conta dei neutrofili dopo la chemioterapia.

• Per la maggior parte dei chemioterapici questo periodo va dall’8° al 14° giorno dopo il trattamento.

• Alcuni citostatici (nitrosuree e mitomicina C) danno una mielodepressione più tardiva (tra la 4° e la 5° settimana).

• Il recupero midollare si osserva abitualmente entro 20 giorni dall’inizio della terapia consentendo così di solito di poter ripetere il ciclo di trattamento dopo 21-28 giorni.

• Il rischio di contrarre infezioni è inversamente correlato all’entità e soprattutto alla durata della granulocitopenia.

TOSSICITA’ EMATOLOGICAANEMIA

EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE:• Effetto diretto dei farmaci citotossici• Perdita ematica• Infiltrazione neoplastica del midollo• Riserve nutrizionali diminuite• Anemia da malattia cronica• Ridotta produzione di eritropoietina

DERIVATI DEL PLATINOTAXANI

ANTRACICLINE

TOSSICITA’ EMATOLOGICAPIASTRINE

Farmaci con tossicità sulla linea piastrinica:• Carboplatino• Fluorouracile• Gemcitabina• Antracicline• Ifosfamide• Mitomicina C• Dacarbazina

TOSSICITA’ EMATOLOGICAPIASTRINE

RISCHIO DI SANGUINAMENTO:

• MODERATO con PLTS tra 50.000 e 20.000/mm3.

• ELEVATO con PLTS tra 20.000 e 10.000/mm3.

• MOLTO ELEVATO con PLTS < 10.000/mm3.

Non esiste un fattore di crescita per le piastrine.

Complicanze cardiache da terapia

• CHEMIOTERAPIA

• RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ CARDIACA

• ACUTA deficit contrattile e aritmie

• TARDIVA scompenso cardiaco

TOSSICITA’ CARDIACA

• ANTRACICLINE effetti cardiotossici acutiscompenso cardiaco ritardatocorrelazione con dose e fattori di rischio

• FLUOROURACILE angine, alterazioni dell’ECGischemia, aritmiacorrelazione con fattori di rischio

• TAXANI alterazioni del ritmo (bradicardia)ipotensione ortostaticanon apparente correlazione con la dose

• BLEOMICINA dolore acuto, pericardite

• CISPLATINO alterazioni dell’ECGischemia coronarica transitoria

TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO

• DOSE CUMULATIVA del farmaco;

• Cardiopatie preesistenti

• Ipertensione arteriosa non controllata

• Età avanzata

• Schema di infusione del farmaco

• Concomitante radioterapia sull’area cardiaca

TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE

MANIFESTAZIONE CRONICA:• Dopo 12 – 30 mesi dalla fine del trattamento, con

dispnea, astenia, tachicardia fino talvolta allo scompenso cardiaco congestizio

MANIFESTAZIONE TARDIVA:• Dopo > 5 anni dopo la fine del trattamento con

cardiopatia dilatativa• Alterazioni subcliniche (deficit di pompa,

alterazioni valvolari, aritmie tardive.

TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE

Fattore di rischio più importante è la

DOSE CUMULATIVADOXORUBICINA 450-550 mg/mqEPIDOXORUBICINA 850-1000 mg/m2

INCIDENZA DI SCOMPENSO CARDIACO1% con dosi di doxorubicina <450 mg/mq7% “ “ “ ≤550 mg/mq30% “ “ “ >550 mg/m2

TOSSICITA’ CARDIACA:ANTRACICLINE

MISURE PREVENTIVE

• Non superare le dosi cumulative

• Infusione prolungata di 48-96 ore

• Evitare la radioterapia contemporanea

• Frazionamento settimanale

• Possibile utilizzo di dexrazoxano (chelante degli ioni ferrici)

TOSSICITA’ CARDIACA:TAXANI

• Alterazioni ACUTE (ipotensione, alterazioni del ritmo e della conduzione durante l’infusione)

• Aumentato rischio di scompenso se associati ad antracicline

• Ritenzione di liquidi (docetaxel) con edemi e versamenti sierosi – accorgimento: premedicazione con cortisonici.

TOSSICITA’ POLMONARE

Farmaci maggiormente responsabili:Bleomicina, ciclofosfamide, clorambucile,

methotrexate, mitomicina C, nitrosuree.

Manfestazioni cliniche:Polmonite interstiziale, Fibrosi Polmonare

Cronica, Edema Polmonare Acuto, Versamento Pleurico (docetaxel)

TOSSICITA’ RENALE

CISPLATINO.

Danno renale tossicità-limitante il suo utilizzo, correlato alla dose singola (danno nel 100% dei casi per infusione di 50 mg/mq senza idratazione).

Si instaura entro le prime 24 ore dall’infusione del farmaco.

Il danno si manifesta in 2 fasi:• Acuta: ipomagnesiemia, riduzione del filtrato

glomerulare, aumento della creatininemia;• Cronica: riduzione stabile della clearance creatininica.

TOSSICITA’ RENALE

PREVENZIONE DEL DANNO:Frazionamento della doseInfusione lentaIdratazione concomitante con infusioni di

soluzioni isotonicheSomministrazione di diuretici e di antiemetici.

CONCLUSIONI

• Approccio multidisciplinare

• Assistenza infermieristica

• Continuità assistenziale