Appunti Di Medicina Legale

Appunti di Medicina LegaleProf.Viglino anno accademico 2010-2011

Parte generaleLa medicina legale accompagna il medico durante tutta la sua carriera ed sempre pi importante negli ultimi anni. Il medico, in quanto professionista, inserito dellambito del diritto, della societ e del pubblico; per tali motivi condizionato alle norme ed ai regolamenti giuridici, Ruolo del medico legale di informatore della giustizia: deve descrivere lesioni e danni anche per fornire lavvio di un eventuale processo. Il diritto suddiviso in due tronconi ai quali fa capo la costituzione dello stato. Nella costituzione dello stato italiano sono fissati i capisaldi della legislazione dello stato, cio i diritti ed i doveri del cittadino. I due filoni del diritto sono: o Il diritto pubblico o codice penale: regolamentazione delle responsabilit del cittadino nei confronti dello stato. o Il diritto civile: regolamentazione dei rapporti tra i singoli cittadini. I codici sono a loro volta suddivisi in titoli.

Il concetto di salute:Il concetto di salute descritto nellarticolo 32 della Costituzione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno pu essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Nel primo comma dellart. 32 si definisce come la salute sia un bene fondamentale mentre del secondo comma viene introdotto il concetto di consenso informato. La salute viene tutelata attraverso la figura del medico che non solo responsabile di fronte ai singoli cittadini ma anche di fronte allo Stato; per questo motivo se compie un reato responsabile anche davanti allo Stato italiano. LOMS definisce la salute come uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia, ovvero la possibilit di condurre una vita coi mezzi che si hanno per vivere serenamente. Qualsiasi modificazione di questo stato psico-fisico da considerarsi un danno. Nel rispetto della libert individuale il paziente deve poter scegliere liberamente qualsiasi atto e trattamento medico (attraverso il consenso informato) e non pu essere trattato contro la sua volont. A questo fanno eccezione i trattamenti sanitari obbligatori (TSO) per la tutela del singolo e della comunit, come nellisolamento di ammalati infettivi o pericolosi.

Il reato:Il diritto penale incluso nel diritto pubblico in quanto gli interessi che esso protegge, pur essendo di spettanza diretta dellindividuo (la vita, lincolumit personale, etc) sono tutelati dallo Stato in vista di un interesse comune e generale. Il Codice penale introduce il concetto di reato definendolo come fatto illecito al quale lordinamento giuridico collega come conseguenza una pena. Un fatto illecito consiste in una violazione della legge penale, cio nellinfrazione di un divieto o nellinadempienza di un comando. Il reato caratterizzato da o Elementi soggettivi, che riguardano lindividuo. o Elementi oggettivi, che riguardano il fatto compiuto e le sue conseguenze. 1

Elementi soggettivi o psicologici del reato:Indagano sullo scopo e sulla volont dellatto da parte del reo. In base a questo si distinguono tre tipi: o Reato doloso (secondo lintenzione): lazione voluta e i suoi effetto sono previsti e voluti. Il dolo la volont di agire in quel modo per ottenere quella cosa: es. decido di uccidere e lo uccido. o Reato preterintenzionale (oltre lintenzione): lazione voluta ma leffetto pi grave di quello voluto o previsto. Es. pugnalo una persona per ferirla ma la uccido. o Reato colposo (o contro lintenzione): lazione voluta ma non voluto leffetto (mancanza della volont di ledere), che per era prevedibile ed evitabile e quindi dovuto a negligenza, imprudenza, imperizia o inosservanza delle leggi, regolamenti, ordini e discipline. Es. un automobilista imprudente che uccide un pedone. Per evitare un rato colposo quindi necessario essere diligenti, prudenti e operare con perizia. Mentre diligenza e prudenza sono state paragonate dal legislatore al buon padre di famiglia, la perizia (capacit personale di svolgere un determinato gesto) regolamentata nellart. 2236 del codice civile: Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficolt, il prestatore dopera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave. quindi grave la colpa se non comporta al paziente la risoluzione di problemi di particolare difficolt. Come comprensibile, solo la perizia pu essere graduata e dare cos un grado alla colpa.

Elementi oggettivi del reato:Lelemento oggettivo del reato il fatto, quindi ci che ha attivato luomo violando il codice penale. Il fatto si compone di: o Azione: il gesto che compiuto dal soggetto o come gesto in senso stretto (condotta commissiva) o come omissione, cio come esitamento di un gesto prescritto (condotta omissiva). o Evento: il risultato finale dellazione, quindi il sinonimo di effetto. A collegare azione ed evento deve esistere un rapporto di causalit (legame causa-effetto o nesso di causalit); se mancasse il nesso causale il reato non sussisterebbe (e si parlerebbe di accidente). o Pu esserci una causa unica o esclusiva. o Possono esserci molte concause (causalit multipla) che a loro volta si dividono in cause preesistenti, simultanee (queste due non fanno cadere il nesso di causalit) e sopravvenute (fanno cadere il nesso di causalit, es. rompo una gamba ad uno e dopo un mese muore per infezione ospedaliera contratta in ospedale durante il ricovero). Per concausa si intende un elemento che concorre allevento ma che da solo non in grado di determinare levento. Nessuno pu essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se levento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non e conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Art. 40 Per definire il nesso di causalit si utilizzano: o Criterio cronologico: ci deve essere una sequenza logica di tempo tra azione ed evento. o Criterio clinico-topografico: il tipo e la sede della lesione devono essere coerenti allatto. o Criterio di esclusione di altre cause che possono avere determinato levento. o Criterio di continuit fenomenica: deve esistere tra causa ed effetto una continuit collegando le varie cose tra loro). o Criterio di idoneit lesiva: la situazione deve essere idonea a produrre levento. I tre reati pi importanti per il medico sono: 1. Falso ideologico. 2. Omissione di referto o rapporto. 3. Rivelazione di segreto professionale.

2

La pena e le cause di esclusione dalla penaIn diritto, la pena la conseguenza giuridica della violazione di un precetto penale. Caratteristica essenziale l'afflittivit; consiste, infatti, nella privazione o diminuzione di un bene individuale (libert, vita, patrimonio). applicata dall'autorit giudiziaria con le forme e le garanzie del processo penale. Le pene si distinguono in o Pena principale: quelle inflitte dal giudice con la sentenza penale di condanna; sono per i delitti: la pena di morte (per gli Stati ove ancora in vigore), o le pene detentive come l'ergastolo, la reclusione, la multa; per le contravvenzioni: l'arresto e l'ammenda. o Pena accessoria: le pene dotate di complementariet astratta alle pene principali che possono solo accompagnare ma a cui non si possono sostituire (Es. interdizione dai pubblici uffici). Per lapplicazione della pena ci sono situazioni di impunibilit e imputabilit. Sono elementi negativi del reato le condizioni che escludono la punibilit. La differenza importante che il non imputabile non avr il processo mentre il non punibile avr il processo ma non gli sar inflitta una pena. Un reato non punibile unazione commessa, anche se con dolo, per la quale non esiste il reato (Es. uccidere un uomo in guerra, ovvero lesercizio dellarma). Le condizioni di non punibilit sono esimenti del reato. Si distinguono in cause: o Escludono lantigiurudigit: per definizione il reato un fatto illecito, cio una violazione della legge; il reato in questo caso perde la connotazione illecita e resta esente da pena. Possono essere esimenti non codificati da leggi (come nel caso del giusto fine) o previsti dalla legge: Consenso dellavente diritto (art. 50): Non e punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che pu validamente disporne. Per qualsiasi atto medico necessario il consenso verbale o scritto da parte del paziente, il consenso deve essere chiesto al proprietario del bene e non ammessa delega a terzi. Il bene deve essere disponibile, ossia il paziente deve essere libero di disporne compreso il fatto di rinunciarvi. Adempimento di un dovere (art. 51): Lesercizio di un diritto o ladempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorit, esclude la punibilit. Se un fatto costituente reato commesso per ordine dellAutorit, del reato risponde il pubblico ufficiale che ha dato lordine.. Legittima difesa (art. 52): Non e punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessit di difendere un diritto proprio od altrui contro il pericolo attuale di una offesa ingiusta, sempre che la difesa sia proporzionata alloffesa Stato di necessit (art. 54): Non e punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessit di salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Non pu invocare lo stato di necessit che esposto al pericolo per un dovere non professionale. Importante ricordare come sia la necessit di salvare se stessi dal pericolo di danno grave e quindi riguarda il soggetto che commette il reato e non il paziente! o Escludono la colpevolezza: sono fattori che escludono lelemento soggettivo del reato. Caso fortuito o forza maggiore (art. 45): Non e punibile chi ha commesso il fatto per caso fortuito o per forza maggiore. Mentre il caso fortuito un evento improvviso, imprevedibile ed inevitabile (un collega mi urta con il bisturi in mano), la causa di forza maggiore un evento esterno, imprevedibile e inevitabile, derivante dalla natura di un terzo (il chirurgo ha un malore mentre opera). Violenza o costringimento fisico (art. 46): Non e punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato da altri costretto, mediante violenza fisica, alla quale non poteva resistere o comunque sottrarsi. In tal caso, del fatto commesso dalla persona costretta risponde lautore della violenza. Errore di fatto (art. 47): chi compie latto in buona fede, cio non correttamente informato, non per sua negligenza, sulla circostanza (il paziente dice di non essere allergico al MdC, glie lo somministro e muore). Errore determinato dallaltrui inganno (art. 48): come sopra, ma del fatto commesso dalla persona ingannata risponde chi lha determinata a commetterlo. 3

Ci sono poi le condizioni di non imputabilit: si definisce imputabilit, o idoneit al reato, la condizione sufficiente ad attribuire a un soggetto l'azione penale e a mettere in conto le conseguenze giuridiche. Nessuno pu essere imputabile se al momento del reato non era in grado di intendere o di volere. Larticolo 85 afferma: Nessuno pu essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. E imputabile chi ha la capacit di intendere e di volere. L'art. 85, racchiude dunque i concetti di: o capacit di intendere, vale a dire attitudine dell'individuo a comprendere il significato delle proprie azioni nel contesto in cui agisce. I periti e gli psichiatri forensi tendono quasi sempre a riconoscere la capacit di intendere tranne che nei casi di delirio, allucinazioni e, in genere, fenomeni di assoluto scompenso rispetto alla realt. o capacit di volere, intesa come potere di controllo dei propri stimoli e impulsi ad agire. Dal punto di vista della prova dell'imputabilit un fattore molto difficile da dimostrare nel processo. Quando manca anche una sola delle due il paziente incapace, interdetto. La capacit di intendere e di volere suddivisa in capacit giuridica e capacit biologica. La capacit giuridica data allindividuo per legge dallo Stato ai maggiorenni di anni 18 indipendentemente da tutto e pu essere frazionata ai minori da 14 a 17 anni per compiere atti tipici della maggiore et (il minore detto emancipato e pu fare un contratto di lavoro, fare un matrimonio) mentre sotto i 14 anni il soggetto considerato completamente incapace. La capacit giuridica pu essere limitata da pene accessorie (privare del diritto di voto, privare del lavoro). Art. 97 Minore degli anni quattordici: Non e imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, non aveva compiuto i quattordici anni. Art. 98 Minore degli anni diciotto: E imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, aveva compiuto i quattordici anni, ma non ancora i diciotto, se aveva capacit dintendere e di volere; ma la pena e diminuita. La capacit biologica data dalla facolt mentale di discernere. Il codice penale tratta questo negli art. 88 e 89 che affermano: Art. 88 Vizio totale di mente: Non e imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermit, in tale stato di mente da escludere la capacit di intendere o di volere. Art. 89 Vizio parziale di mente: Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermit, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacit dintendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena e diminuita. Il soggetto che si trova incapace al momento del compimento del reato e/o quando viene processato (perch non in grado di capire la pena e redimersi) non imputabile. Altra condizione presa a modello del legislatore per la non imputabilit il sordomutismo. Lincapacit prodotta da sostanze pu essere unattenuante o unaggravante del reato: o Aggravanti del reato: assunzione preordinata, voluttuaria e abituale. o Attenuanti del reato: intossicazione cronica, accidentale o procurata di sostanze. Le aggravanti e le attenuanti sono elementi accessori che rendono il reato e quindi la pena pi o meno grave di quanto normalmente previsto. Le aggravanti comuni (prevedibili per tutti i reati) sono laver agito per motivi futili o abietti, aver compiuto un reato per occultarne un altro, aver adoperato sevizie e aver compiuto il fatto con abusi di potere. Le attenuanti comuni sono laver agito per motivi di particolare valore morale, aver reagito in stato dira determinato da un fatto ingiusto altrui o aver agito per suggestione.

4

La Responsabilit Professionale:Esistono diversi tipi di responsabilit: o Responsabilit morale: quella che deriva dalla cultura e dal modo dessere dellindividuo, dal suo credo religioso e politico-sociale; il medico ha anche responsabilit di tipo etico-morale. La responsabilit morale esiste solo per la legge 194 quando il medico si dice obiettore di coscienza e non esiste in nessun altra occasione; riguarda solo laborto e non il tema del fine vita (eutanasia). o Responsabilit giuridica: quella che il soggetto acquisisce con determinati requisiti da parte dello Stato italiano, cio: Capacit di intendere e volere. Pu essere determinata dalla legge (quando si compiono 18 anni) o dal medico se il soggetto ha patologie che potrebbero compromettere la sua capacit permanentemente o transitoriamente. Acquisizione di elementi specifici che inquadrano il soggetto in una determinata posizione: sono servizi di pubblica utilit. In particolare hanno responsabilit giuridica derivata dalla loro posizione: Pubblico ufficiale (poliziotto, magistrato, sindaco, direttore sanitario, medico necroscopo), hanno da riferire allautorit giudiziaria sempre anche al di fuori del servizio per giuramento di fedelt allo Stato. Incaricato di pubblico servizio (medico ASL, medico PS, medico ospedaliero), ha gli stessi obblighi del pubblico ufficiale ma solo durante il servizio. Esercente di un servizio di pubblica necessit (medico che esercita la libera professione). o Responsabilit contrattuale: nel rapporto medico-paziente vi un tacito contratto in cui il paziente si aspetta che il medico faccia tutto il possibile; il mancato raggiungimento dei risultati ha connotazione penalistica solo se il risultato era stato concordato (tipico della chir. estetica). In questo caso il danno pu essere risarcito. o Responsabilit extracontrattuale: il medico deve conoscere e osservare le linee guida e i comportamenti che la scienza medica prevede per ogni situazione; se il medico non si comporta correttamente esercitando la sua professione va incontro allerrore professionale. La complicanza prevedibile ma non evitabile anche dopo aver dimostrato di aver fatto tutto il possibile. Per errore professionale si intende la rappresentazione anomala della realt per cui si va incontro ad un risultato diverso da quello voluto e atteso; si tratta di una colpa del medico. Lerrore professionale pu essere, a seconda della prevedibilit dellevento dannoso: o Scusabile: se la prevedibilit dellevento sfavorevole scarsa o assente error scienzae; esempio il medico da una terapia credendola efficace per quella patologia mentre poi dannosa. o Inscusabile: se levento sfavorevole prevedibile ed evitabile. In questo caso lerrore diventa compia e si parla di reato colposo per: Negligenza: comprende trascuratezza, disattenzione, scarsa sollecitudine nelloperare. La colpa sempre grave e la pena massima Imprudenza: consiste nellagire senza le opportune cautele, la colpa sempre grave e la pena massima. Imperizia: dovuta ad un difetto di abilit tecnica o di preparazione. La colpa pu essere meno grave perch influenzata dalle doti personali. Secondo il codice civile (art. 2236) la colpa per imperizia grave se il problema in cui il medico ha fallito non dovrebbe presentare particolari difficolt per un medico specialista in quella branca. Inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline: la colpa sempre grave e la pena massima. Spesso il medico pone a sua discopla di aver agito secondo linee guida (che per non sempre sono condivise da tutta la letteratura), ma nonostante ci il medico viene giudicato secondo prudenza, diligenza e perizia (ricorda art. 2236 Codice Civile). Nellambito medico oggi si parla di condivisione della responsabilit. Il medico pu lavorare: o In una struttura: responsabile di ambienti, strumentazioni, o In equipe: pi individui collaborano in una procedura e quindi possono essere tra loro in rapporto gerarchico o paritetico. 5

Quindi si distinguono: o Responsabilit soggettiva: di chi compie materialmente il fatto. o Responsabilit oggettiva: di chi preposto ad osservare che tutto funzioni. la responsabilit relativa alla custodia dellequipe (gestione del rischio) come la custodia degli attrezzi (importante nellambito degli infortuni sul lavoro). In medicina la responsabilit oggettiva riguarda le cose ma anche gli individui (es. se sono il responsabile di un reparto di chirurgia e scelgo un chirurgo che so non essere allaltezza di fare quel determinato intervento, sono responsabile). Anche le infezioni nosocomiali rientrano nellambito della responsabilit oggettiva (es. se una struttura lavora male o non rispetta alcune norme). o Responsabilit di fatto altrui: in unequipe una condizione di non punibilit se il legame tra i membri paritetico, ma una condizione di punibilit per il capo dellequipe se il legame gerarchico (concorso nellerrore colposo).

Il consenso informato:L'art. 32 della Costituzione italiana sancisce che nessuno pu essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, in sintonia con il principio fondamentale della inviolabilit della libert personale (art. 13). L'ordinamento giuridico italiano con la legge del 28 marzo 2001, n. 145 ha ratificato la Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997. La convenzione di Oviedo dedica alla definizione del Consenso il Capitolo II (articoli da 5 a 9) in cui stabilisce come regola generale che: Un intervento nel campo della salute non pu essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dellintervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata pu, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso." (art. 5) Il consenso deve essere espresso: una situazione in cui il paziente deve capire, comprendere, conoscere le alternative e sapere i rischi, per poter dire il suo s. Pu ovviamente dare un consenso solo un soggetto in piena capacit di intendere e volere (Es. la ragazza di 16 anni che vuole abortire non pu dare il consenso direttamente ma deve chiedere ai genitori o al tutore legale). Il consenso importante perch cambia lelemento psicologico del reato: leventuale morte causata dal trattamento pu diventare omicidio doloso senza il consenso, invece di omicidio colposo. Linformazione delle essere piena, competa e dimostrata (potrebbe essere necessario allegare il consenso dei famigliari per dimostrare). Il consenso informato ad una determinata cura pu essere espresso da un'altra persona solo se questa stata delegata chiaramente dal malato stesso. Titolare del bene giuridico tutelato il Paziente; se minore o incapace di intendere e di volere, il Legale rappresentante. Il consenso dei Parenti prossimi non ha alcun significato legale. In caso di minore, al Medico compete la decisione clinica che va adottata tenendo in conto lopinione dei Genitori e, ove possibile, la volont del soggetto. Se il malato maggiorenne ma incapace di decidere, il tutore legale a dovere esprimere il consenso alla cura. Ma la persona interdetta ha diritto ad essere informata e di veder presa in considerazione la sua volont. Le uniche eccezioni allobbligo del consenso informato sono: o le situazioni nelle quali la persona malata ha espresso esplicitamente la volont di non essere informata; o le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un immediato intervento di necessit e urgenza indispensabile. In questi casi si parla di consenso presunto; o i casi in cui si pu parlare di consenso implicito, per esempio per quelle cure di routine, o per quei farmaci prescritti per una malattia nota. Si suppone, infatti, che in questo caso sia consolidata linformazione ed il consenso relativo; o i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), o le vaccinazioni obbligatorie, sono stabilite nei programmi nazionali di salute pubblica. 6

Il T.S.O.:Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.), istituito dalla legge 180/1978 e attualmente regolamentato dalla legge 833/1978 (articoli 33-35), un atto composito, di tipo medico e giuridico, che consente l'imposizione di determinati accertamenti e terapie a un soggetto affetto da malattia mentale. Il concetto di T.S.O., basato su valutazioni di gravit clinica e di urgenza, e quindi procedura esclusivamente finalizzata alla tutela della salute, ha sostituito la precedente normativa riguardante il ricovero coatto (legge 36/1904) basato sul concetto di pericolosit per s e per gli altri e/o pubblico scandalo, fortemente orientato verso la difesa sociale. Dal punto di vista normativo, il T.S.O. viene emanato dal Sindaco del Comune presso il quale si trova il paziente su proposta motivata di un medico. Qualora il trattamento preveda un ricovero ospedaliero, necessaria la convalida di un secondo medico appartenente ad una struttura pubblica. Il T.S.O. ospedaliero ha una durata massima di sette giorni, ma pu essere rinnovato e quindi prolungato in caso ne permanga la necessit. Durante il T.S.O. il paziente conserva tutti i suoi diritti, ivi compresi, ove possibile, la scelta del medico e del luogo di cura.

Obblighi fatti per legge al medico:Il medico tenuto a collaborare con lautorit giudiziaria e ad informarla nel caso in cui assista ad avvenimenti di competenza della stessa nellambito della propria professione. Dice lart. 365: Chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d'ufficio, omette o ritarda di riferirne all'autorit indicata nell'articolo 361 punito con la multa fino a euro 516. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. Quanto detto vale per tutte le categorie sanitarie per le quali esista lesame di stato (medici, veterinari, farmacisti ed in passato lostetrica). Parlando di assistenza od opera si intende rispettivamente la presenza e laver fatto qualcosa; quindi non solo chi presta le cure tenuto a riferire allautorit giudiziaria, ma anche chi assiste o ne viene a conoscenza per caso. Il medico informa lautorit giudiziaria attraverso la compilazione di un referto o di un rapporto. In particolare il medico tenuto a conoscere quali sono i reati perseguibili dufficio e per i quali sempre obbligatorio il referto che da lavvio ad una procedura penale: o Delitti contro la vita: omicidio, istigazione o aiuto al suicido, abbandono di minori o incapaci, infanticidio o feticidio. o Delitti contro lincolumit individuale: violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni. o Delitti contro lincolumit pubblica: attivit che espongano al rischio di epidemie o intossicazioni. o Delitti sessuali: violenza sessuale, violenza sui minori. o Delitti contro la famiglia: maltrattamenti. Non perseguibile dufficio la violenza carnale, in cui la vittima pu scegliere se procedere o meno legalmente (a meno che ne siano stati fatti altri per compierlo), perch un reato che potrebbe marchiare una persona se questa non gradisce farlo sapere in giro. Solo sotto i 14 anni va denunciato. Non esiste un tempo fisso per la compilazione del referto ma si considera ritardo quando ostacola la giustizia. Omissione e ritardo della compilazione del referto sono punibili se sono dolosi, cio voluti. Ma anche per questo esistono delle esimenti: o Quando il referto esporrebbe la persona assistita ad un procedimento penale (questo serve per evitare che il paziente, per paura delle conseguenze, non si sottoponga alle cure) o Quando il referto viene omesso dal medico per salvare se stesso o i propri cari.

Referto e RapportoPer compilare il referto esistono alcune regole di base: Ogni referto va indirizzato allEgregio sostituto procuratore della Repubblica quando esiste (come a Novara), altrimenti lo si manda alle persone tenute a riferire al pubblico ministero (PM): i pubblici ufficiali (ufficiali e sottoufficiali di polizia giudiziaria tranne lappuntato dei carabinieri se non 7

capostazione) o nel territorio comunale allIll. Sig. Sindaco. Nellambito dellospedale il direttore sanitario che cura i rapporti con la giustizia. Nell'ordinamento italiano, la Procura della Repubblica l'ufficio giudiziario a cui sono addetti il Procuratore della Repubblica, magistrato che svolge le funzioni di Pubblico ministero (PM), e i suoi sostituti. Il PM il titolare dellazione penale (egli richiede provvedimenti restrittivi della libert personale, ma poi il GIP a decidere), vigila sulla tutela dei diritti dello Stato, delle persone giuridiche e degli incapaci, richiedendo nei casi d'urgenza i provvedimenti che ritiene necessari. Dopo questo occorre scrivere: o Chi esegue il referto: sono tenuti a compilare il referto tutti i liberi esercenti delle professioni sanitarie per le quali esista lesame di stato. o Oggetto del referto: sono delitti procedibili dufficio a cui ha prestato assistenza od opera. o Contenuto del referto: identificazione della parte lesa Generalit (nome, cognome, data di nascita, indirizzo, documento didentit, della parte lesa) e quando non possibile risalire occorre fare una precisa descrizione (presunto signor X con naso aquilino, neo ascellare, cicatrice). Qualificazione del medico che visita: es. ho visitato il pz come medico del PS in seguito alla richiesta di soccorso da parte del signor Y. Descrizione delle lesioni (accurata!) Apposizione della prognosi (molto importante perch lautorit giudiziaria si rende conto del tipo di lesione arrecata). Di fianco al referto sta il rapporto che si deve fare sempre. A compilarlo colui che pubblico ufficiale a tutti gli effetti. Per il referto di fondamentale importanza aver prestato la propria assistenza od opera al paziente se siamo incaricati di pubblico servizio, che diverso dal venire a conoscenza di un reato per il quale, come pubblici ufficiali, dobbiamo fare il rapporto senza esimenti. Il pubblico ufficiale colui che esercita una pubblica funzione legislativa, giurisdizionale o amministrativa e deve riferire allautorit giudiziaria sempre. La figura di pubblico ufficiale si distingue, non senza confusioni, da quella di incaricato di pubblico servizio. Giova precisare che l'attribuzione della qualit di P.U. non correlata a quella di Agente di Pubblica Sicurezza e/o di Polizia Giudiziaria, che sono figure giuridiche a se stanti che trovano la loro base giuridica di formazione in quella di pubblico ufficiale. Il medico pubblico ufficiale temporaneamente. P.U. si considera un esercente servizio di pubblica necessit (lo spazzino, il postino, il medico della mutua) o quando svolge un incarico di pubblico servizio (fa le veci dello stato). Per incaricato di pubblico servizio si intende chi pur non essendo propriamente un pubblico ufficiale con le funzioni proprie di tale status (certificative, autorizzative, deliberative), svolge comunque un servizio di pubblica utilit presso organismi pubblici in genere. Il codice penale italiano definisce cos un incaricato di pubblico servizio: Art. 358 Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio: Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un'attivit disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata, dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale. Lincaricato di pubblico servizio esercita un servizio dello Stato ed pubblico ufficiale a tutti gli effetti perch rappresenta lo Stato nella cura degli indigenti: il medico non tenuto solo al referto ma anche al rapporto, che pu riguardare anche situazioni indipendenti dal paziente (un furto in un armadio, un comportamento di un infermiere,). Pi in generale, le denunce giudiziarie (referto e rapporto) sono segnalazioni obbligatorie per il medico e si distinguono a seconda del tipo di autorit a cui vanno fatte: o Denunce amministrative: interessano la pubblica amministrazione per fatti di cui essa deve avere conoscenza come la nascita e la morte. 8

o Denunce sanitarie: riguardano fatti attinenti la sanit pubblica (epidemie, malattie contagiose) o Denunce giudiziarie: riguardano i reati e vanno fatte allautorit giudiziaria. o Denunce assicurative: riguardano lassicurazione obbligatoria contro gli infortuno sul lavoro e le malattie professionali.

Certificati latto scritto che dichiara conformi alla verit fatti di natura tecnica di cui richiesta al medico la verifica da parte del richiedente. Pu essere rilasciato: o Su richiesta di un individuo o di un suo tutore (per minorenni ed interdetti); es. certificato di idoneit sportiva, professionale, o Su richiesta di un ente. o Su richiesta delle autorit. La compilazione del certificato deve rispettare il diritto alla riservatezza, limitandosi a riferire quanto richiesto dal certificato. Requisiti essenziali sono la chiarezza (lattestazione scritta deve essere comprensibile sia nella forma che nel contenuto) e la veridicit (ci che il medico dichiara deve essere conforme a quello che ha constatato in modo obiettivo. La veridicit deve riguardare i fatti attestati, lidentit del destinatario, la data, il luogo e la firma. Se questo viene meno si configura il reato di falso in certificato. Il falso pu essere: o Materiale: il contenuto veritiero ma falsa la parte formale dellatto (firma, data,) o Compiacente: aumento dei sintomi per ricevere pi soldi dallindennizzo. o Ideologico: si riferisce ai fatti obiettivi di cui il certificato deve portare la veridicit. La falsit ideologica prevede il dolo. Diventa un falso ideologico anche la retrodatazione se questa fatta con lo scopo di giustificare dallassenza del lavoro. Non sono invece imputabili i giudizi che rappresentano unopinione soggettiva (es. la prognosi). Il reato di falso pu comportare linterdizione dalla professione medica.

Segreto professionaleIl segreto professionale ci che non deve esser divulgato, ci che una persona vuole sottrarre alla conoscenza altrui. Il segreto assume carattere professionale se il medico ne viene a conoscenza nellambito della propria professione. Questo pu avvenire in modo: o Diretto: attraverso anamnesi, esami clinici o EO. o Indiretto: per confidenze da parte del paziente o dei parenti. Il segreto professionale tutelato da norme deontologiche (giuramento di Ippocrate) e giuridiche (la Costituzione come diritto alla liber e larticolo 622 del Codice Penale. Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, punito, se dal fatto pu derivare nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa da euro 30 a euro 516. La pena aggravata se il fatto commesso da amministratori, direttori generali, dirigenti preposti alla redazione dei documenti contabili societari, sindaci o liquidatori o se commesso da chi svolge la revisione contabile della societ. Il delitto punibile a querela della persona offesa. La condizione di stato si esplica con il venire a conoscenza di un segreto che altrimenti non sapremmo mai per il ruolo che abbiamo in quel momento (studente di medicina, coniuge,) La violazione pu avvenire in due modi: 1. Rivelazione senza giusta causa: quando il segreto viene comunicato a persona estranea al rapporto confidenziale, senza trovare alcuna giustificazione in una norma di diritto o in una ragione plausibile 2. Impiego del segreto a proprio o altrui profitto: a proprio profitto quando il medico sfrutta il segreto senza rivelarlo a nessuno, ad altrui profitto se per compiacenza o scarsa avvedutezza lo rivela a terzi che lo richiedono. Perch di configuri il reato necessario dimostrare: o Il dolo: la volont della rivelazione. 9

o Il nocumento (o la possibilit di questo): un danno morale e materiale al titolare del segreto. La violazione del segreto professionale non sussiste in caso di: 1. Giuste cause: la rivelazione permessa quando: o autorizzata dallinteressato. o Per motivi etico-sociali (dico che un paziente cieco per fargli togliere la patente). o richiesta dal tutore di minori o incapaci nel loro interesse. o Per norme legali che si dividono in norme imperative (obblighi informativi del medico: referti, rapporti, certificati) e norme scriminative o permissive (sono tutti quegli eventi che fanno decadere in qualsiasi caso il reato: vedi cause di impunibilit). 2. Trasmissione del segreto: consiste nel rendere partecipi del segreto altre persone o enti interessati allo stesso caso e a loro bolta vincolati dal segreto professionale (es. il medico che ci da il cambio). Il segreto professionale non ha nulla a che vedere con la privacy. Un altro reato professionale lesercizio abusivo della professione medica. Lesame di stato lesame di abilitazione alla professione medica e serve per accertare le reali abilit del medico. indispensabile per svolgere attivit di diagnosi e cura del paziente; invece chi fa ricerca, chi non a contatto con il paziente (es. anatomo-patologi, medici di laboratorio) possono anche esercitare senza. Lesercizio di analisi e cura senza aver conseguito labilitazione professionale configura il reato di esercizio abusivo della professione medica. Inoltre il medico per esercitare deve avere una laurea valida in Italia e non essere interdetto dalla professione.

Delitti contro la vitaIl codice penale italiano nel libro secondo, titolo XII (delitti contro la persona) e titolo I definisce i delitti contro la vita. 1. Omicidio: consiste nelluccisione di un unomo. Si valuta dal medico legale in base ai criteri soggettivi ed oggettivi del reato. I tipi di omicidio sono: Omicidio in senso proprio: quello comune, quando non ricorrono circostanze agravanti. Assassinio: luccisione mediante unazione vile, proditoria o premeditata ( aggravato). Veneficio: luccisione mediante veleno ( aggravato) Parricidio (omicidio di un parente stretto: madre, padre, coniuge o fratelli), uxoricidio ('omicidio della propria moglie), fratricidio, 2. Istigazione o partecipazione al suicidio: il suicidio era considerato dal codice penale italiano un reato perch trasgredisce le leggi (infatti la vita un bene non disponibile) ma ovviamente non viene punito; oggi stato deribricato. invece punita listigazione al suicidio. punibile chiunque determini il suicido altrui, ne rafforzi il proposito o ne agevoli lesecuzione. Perch questo delitto sussista ci deve essere il dolo (listigazione deve essere volontaria) e latto (o almeno il tentativo) da parte della vittima. Rientra in questo delitto il suicidio assistito (quando il medico mette a disposizione del paziente terminale delle sostanze letali). 3. Omicido del consenziente: punibile chiunque cagioni la morte di un uomo col consenso di questo. Per essere considerata consenziente la vittima deve esere capace di intendere e di volere. Questo tipo di omicidio si osserva solo in casi particolari come lomicidio-suicidio degli amanti in cui uno dei due sia sopravvissuto, o leutanasia. 4. Infanticidio e feticidio: punibile la madre che causa la morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto, o del feto durante il parto, quando il fatto determinato da condizioni di abbandono materiale e morale connesse al parto. Se mancano queste condizioni la madre compie un omicidio aggravato perch il bambino non pu difendersi. Proprio per queste condizioni considerato meno grave dellomicidio. Anche questo reato presuppone il dolo (intenzione di uccidere); solo se il soggetto attivo la madre si parla di infanticidio o feticidio. Questa condizione avviene quindi nei periodi immediatamente successivi al parto perch dopo si tratta di omicidio; unica eccezione la malattia eclpampica che pu ritardare la percezione di abbandono morale o materiale e quindi prolunga il periodo dellinfanticidio. In genere linfanticitio avviene per causa asfittica. Fondamentale a questo punto la distinzione tra feto e neonato. 10

Per il codice penale si intende feto il prodotto del concepimento che sta nascendo dal momeno in cui ha iniziato il suo distacco dallutero fino alla sua espulsione dal corpo della madre, mentre per lostetrica si intende il prodotto del concepimento dal 3 mese di vita intrauterina in poi. Per neonato si intende invece il nato di recente, vivo, che abbia raggiunto un sufficiente grado di sviluppo . Questo sviluppo pu non essere raggiunto per cause cronologiche ( di 40 giorni con aggravanti: Incapacit di attendere alle ordinarie occupazioni per pi di 40 giorni. Pericolo di vita. Indebolimento permanente di un senso o di un organo. Si procede dufficio ed obbligatorio il referto. 4. Gravissima: malattia certamente o probabilmente insanabile. Si considera tale quando la malattia non essendo suscettibile di guarigione neppure con le terapie mediche durer certamente o probabilmente tutta la vita. Non rientrano in questo caso malattie incurabili perch tutte le malattie sono passibili di cure, e le malattie inguaribili in cui la guarigione esclusa; per le malattie insanabili ci pu essere uninaspettata guarigione. Sono aggravanti che fanno diventare la lesione personale grave: Pericolo di vita per la persona offesa: a prescindere dalla durata di malattia e dagli esiti (sensibile alterazione dei parametri vitali che se non corretta potrebbe portare a morte); es. lo PNX iperteso che guarisce dopo 5 giorni ma mette a rischio di vita il paziente. Incapacit di attendere alle ordinarie occupazioni: per occupazioni si intendono le attivit lecite che il soggetto esercita normalmente (periodo di convalescenza). unaggravante il fatto che la lesione sia diretta contro una donna gravida. Indebolimento permanente di un senso o di un organo: legato alla presenza di postumi di malattia gi stabilizzati da cui derivi una menomazione permanente. Per senso si considera solo la sensibilit esterocettiva e non quella propriocettiva, mentre per organo si intende qualsiasi parte del corpo che rispetti questi due requisiti: avere una funzione specifica e la sua funzione sia importante nella vita vegetativa e di relazione (unghie o peli non sono abbastanza importanti per considerare unaggravante laverli asportati). Sono aggravanti che fanno diventare la lesione personale gravissima: Perdita di un senso o di un organo: si tratta di perdita anatomica e/o funzionale; per orgni doppi necessario che siano persi entrambi se non si parla solo di indebolimento (es. occhi) Perdita di un arto o mutilazione che lo rende inservibile: per perdita si intende la perdita anatomica traumatica o chirurgica mentre per mutilazione si intende la perdita anatomica o funzionale di una parte dellarto senza le quali larto non pu pi svolgere le sue funzioni (es. perdita della mano); va considerato il moncone dellarto se da impaccio. Nonostante da duplicit degli arti esiste laggravante anche quando perduto uno solo di essi. Perdita della capacit di procreare: si ha per incapacit di effettuare il coito, inpossibilit alla fecondazione, impossibilit allespletamento del parto per vie naturali e impossibilit di portare a termine la gravidanza. Limpotenza pu essere funzionale, anatomica o psichica. Importante il concetto di volontariet: anche se una donna aveva deciso di non avere figli in futuro (es. suora) e subisce danno, questo non costituisce unattenuante. La funzione procreativa doveva essere presente prima del danno, non rientra quindi la donna in menopausa. Difficolt grave o permanente della favella: per favella si intende il linguaggio articolato che permette di esprimere il proprio pensiero. controllato da tre livelli: centri corticali, centri sottocorticali (controllano il movimento degli organi fonatori) e apparato fonatorio. La lesione 12

di questi centri del SNC comporta la perdita della favella con afasia e disartria. Cos infatti il soggetto perde la capacit di intendere e volere. Sfregio e deformazione del volto: lo sfregio una lesione permanente dei tratti fisionomici che turba larmonia del viso compiuta con dolo mentre la deformazione pu essere compiuta con dolo o con colpa. In passato esisteva il reato di sfregio doloso (fatto con la volont di marchiare la persona: delitti donore) mentre oggi si vede pi come effetto di incidenti (in questo caso spesso manca il dolo ed colposo). Per conteggiare i giorni in cui la persona non pu svolgere le sue normali funzioni bisogna sommare: giorni di malattia + giorni di convalescenza in cui lincapacit si protrae. Massimo della pena per lesione gravissima sono 6 anni, 3 anni per quella grave. o Lesione personale colposa: quella che interessa di pi il medico e ne esistono tre gradi: Lesione colposa semplice: durata della malattia < di 40 giorni. Lesione colposa grave: durata di malattia > di 40 giorni + aggravanti alla lesione dolosa. Lesione colposa gravissima: per circostanze considerata come lesione dolosa. punito chiunque cagioni ad un altro, per colpa, una lesione personale.

Delitti sessualiPer libert sessuale si intende la facolt che ognuno ha nel disporre del proprio corpo ai fini sessuali entro i limiti del diritto e del costume sociale. Il delitto o violenza carnale consiste nellaccoppiamento carnale imposto con violenza (congiunzione carnale violenta), ottenuto mediante labuso (congiunzione carnale abusiva) o mediante linganno (congiunzione carnale fraudolenta). o Congiunzione carnale violenta: costretta con violenza fisica o minaccia. Violenza fisica: la forza muscolare impiegata per vincere la resistenza della vitima. Sul corpo della vittima si producono segni di vario genere (segni di costrizione) che il medico deve riconoscere. Minaccia: lazione psichica di intimidire la vittima preannunciandole un male o ricattandola, per costringerla alla coniugazione. La minaccia lascia tracce psicologiche. o Congiunzione carnale abusiva: la costrizione avviene approfittando di soggetti minori di 14 anni o con vizio di mente oppure abusando della propria autorit domestica o morale. o Congiunzione carnale fraudolenta: la costrizione ottenuta mediante linganno in quanto il colpevole sostituito da altra persona. Latto di libidine un atto di natura sessuale diverso dalla congiunzione carnale che ha come fine lo sfogo della concupiscenza. Si dividono anche questi in violenti, abusivi e fraudolenti. Occorre sempre effettuare degli accertamenti medico-legali: o Esame fisico: valutazione dello sviluppo corporeo della persona (pubere, prepubere) e visita ginecologica (ed EO) per ricercare le lesioni somatiche: Da costrizione: graffi, ecchimosi, escoriazioni. Sulla met superiore del corpo per limmobilizzazione e sullinterno cosce per forzare la divaricazione nei casi pi brutali. Da congiunzione carnale: hanno sede negli organi genitali e nella regione anale (ecchimosi, escoriazioni ed eventuali lacerazioni nella bambina con organi sessuali immaturi). o Esame psichico: per valutare il grado di sviluppo mentale della vittima e le turbe psicologiche conseguenti allo stupro. o Ricerca di tracce biologiche: si cercano peli, capelli, macchie di sangue, tracce di sperma, per accertare il fatto ed identificare il colpevole.

AbortoIn medicina legale aborto significa interruzione della gravidanza in qualunque periodo del suo decorso, con morte del prodotto del concepimento (il termine di interruzione di gravidanza in se invece non presuppone la morte del prodotto del concepimento poich un feto espulso prematuramente pu anche sopravvivere). In ostetricia invece per aborto si intende linterruzione di gravidanza che avviene 13

nei primi 6 mesi, prima dei quali il prodotto del concepimento non ha ancora raggiunto la vitalit cronologica. Secondo le cause e le circostanze dellaborto possiamo avere: o Aborti spontanei: dovuti a cause patologiche materne o oculari. o Aborti provocati: dovuti ad interruzione violenta della gravidanza. Aborto accidentale: involontario o fortuito. Aborto volontario: su richiesta della donna. Aborto terapeutico: ritenuto necessario dal medico. Aborto illegale: attuato fuori dai casi previsti dalla legge per tempi e luogo. Laborto volontario legittimato dalla legge n194 del 22 maggio 1978, detta legge dellinterruzione volontaria della gravidanza. Tale legge afferma che ...la donna pu richiedere linterruzione di gravidanza entro i primi 90 giorni per motivi di ordine fisico, etico-morale o economico rivolgendosi a centri autorizzati. Questa legge ha permesso labrogazione del titolo X del codice penale che poneva laborto tra i delitti contro la stirpe (assieme al reato di contagio). In questo modo ha abolito il rischio medico di incorrere nel reato di lesioni nei confronti della gestante. La procedura dellaborto prevede che: o La paziente si presenti dal medico (o presso una struttura pubblica autorizzata) ed esprime il suo desiderio di interrompere la propria gravidanza. o Il medico deve accertare la gravidanza (labortisticamente) della paziente e stabilire il periodo di gestazione per effettuare linterveto entro i 90 giorni dal concepimento. o Il medico invita la paziente al ripensamento e le concede un periodo di 7-10 giorni. Se invece si in prossimit del 90 giorno la procedura assume i caratteri durgenza, o La paziente viene invitata nelle strutture attrezzate che effettuano gli esami clinici necessari allinterruzione volontaria di gravidanza (IVG). Questa procedura possibile per i soggetti maggiorenni; per i minorenni indispensabile lautorizzazione di chi ne ha la tutela (genitori oppure il giudice tutelare se la paziente minorenne vuole tenere nascosto lo stato gravidico). Obbiezione di coscienza: Il medico obiettore colui che per ragioni etico-morali o religiose non intende espletare manovre volte allinterruzione di gravidanza. Il medico comunque tenuto ad informare la paziente sui suoi diritti e invitarla a strutture competenti; semplicemente non partecipa alla procedura. Il medico viene considerato non obiettore: o Fino a quando non ha dichiarato esplicitamente la propria obiezione. o Se ha partecipato involontariamente ad una interruzione volontaria di gravidanza o abbia eseguito un aborto terapeutico in condizioni durgenza. In questo caso per essere di nuovo obiettore deve inoltrare una dichiarazione scritta ad una commissione apposita. Linterruzione di gravidanza consentita anche dopo il 90 giorno trascorso dopo il concepimento (aborto terapeutico) solo nei seguenti casi: o Quando la gravidanza o il parto comportino un grave rischio per la vita della gestante. o Quando vengono accertate patologie tra cui anche rilevanti malformazioni o anomalie del nascituro che mettono in pericolo la salute fisica e psichica della paziente. Le malformazioni fetali giustificano dunque laborto terapeutico solamente se mettono in pericolo reale la salute della donna. Il regolamento di polizia mortuaria prevede il seppellimento dei prodotti abortivi con identificazione mediante un nome dopo i 90 giorni, mentre prima viene trattato come scoria biologica. Al di fuori della legge 194, laborto criminoso e punito con la reclusione.

14

TanatologiaLa tanatologia studia il fenomeno della morte e le modificazioni a cui va incontro il corpo umano una volta diventato cadavere. Sono stabiliti i seguenti punti: o Stato di morte: bisogna stabilire con certezza che lindividuo morto distinguendo la morte reale dalla morte apparente. o Momento della morte: bisogna determinare il momento in cui avvenuto il decesso basandosi sullo studio dei fenomeni cadaverici. o Fenomeni post-mortali: bisogna differenziare i fenomeni post-mortali da quelli vitali per non scambiare alterazioni preesistenti con quelle puramente cadaveriche. Bisogna dire che lo studio delle cause di morte non compito della tanatologia. Lanatomia patologica si occupa delle autopsie eseguite a scopo clinico, la medico legale si occupa delle autopsie giudiziarie.

La morteCi sono diversi concetti che riguardano la morte: o Come evento naturale: la morte lo stato definitivo che corrisponde allarresto assoluto e irreversibile delle attivit vitali importanti (triade vitale con sistema respiratorio, nervoso e cardiocircolatorio): i vecchi medici di famiglia portavano sempre con se fonendo e specchietto. o Dal punto di vista pratico: la morte la cessazione della vita. Questo accade quando preclusa ogni possibilit di riviviscenza spontanea o artificiale. o Dal punto di vista giuridico: importante visto che con la morte si perde la capacit giuridica. La diagnosi di morto indispensabile per la destinazione del cadavere o per la cessazione delle manovre rianimatorie prima di prelevare gli organi a scopo di trapianto. Esistono 4 aspetti della morte: 1. Stato della morte: occorre distinguere tra morte reale e morte apparente. Morte reale: coincide con la morte clinica, ossia la morte che viene obiettivamente accertata dal medico che constata lassenza di manifestazioni vitali (perdita totale di coscienza, assenza del battito cardiaco, pupille dilatate,) e limpossibilit della loro ripresa. Morte apparente: uno stato che assomiglia alla morte reale in quanto ha in comune con essa le manifestazioni esteriori, cio lassenza di segni vitali (es. limpercettibilit del battito cardiaco) ma possibile differenziarla dalla morte reale mediante metodi strumentali (es. ECG almeno 20 minuti). Esistono opportune disposizioni di legge per evitare che il soggetto morto apparentemente venga inumato ed obbligatorio per questo il periodo di osservazione. 2. Momento della morte: secondo la concezione di Bichat, la vita sostenuta da tre funzioni principali: funzione respiratoria, cardiaca e cerebrale. Queste hanno un rapporto di interdipendenza in quanto la cessazione di una di queste comporta anche la cessazione delle altre. A seconda di quale funzione viene persa per prima distinguiamo: Morte respiratoria: nel caso in cui venga impedita la respirazione polmonare (come nelle asfissie) con conseguente mancanza di ossigeno per SNC e cuore. Morte cardiaca: avviene in caso di arresto primitivo del cuore e del circolo, a cui segue la cessazione delle altre attivit. Morte cerebrale: avviene nel caso in cui, per gravi lesioni dellencefalo, cessano le funzioni nervose e anche lattivit dei centri regolatori bulbari con arresto del respiro e del battito cardiaco. A seconda della sede della lesione cerebrale possiamo distinguere: o Morte corticale o decorticazione: necrosi massiva limitata alla corteccia. Vengono perse le attivit superiori (intellettiva, sensitiva, sensoriale) mentre vengono mantenute la circolazione e la respirazione spontanea perch i centri del tronco rimangono integri. o Morte cerebrale o decerebrazione: necrosi massiva di emisferi e tronco. Cessa ogni attivit spontanea e i soggetti possono essere tenuti in vita solo con tecniche rianimatorie.

15

3. Fasi della morte: lestinguersi delle attivit vitali avviene in modo graduale seguendo diverse sensibilit dei tessuti allipossia. In base a questo principio possiamo distinguere tre fasi successive: o Morte relativa: inizia quando cessano le attivit vitali senza possibilit di ripresa spontanea; tuttavia in questa fase ancora possibile riportare in vita lindividuo con lopportuna rianimazione. o Morte intermedia: le funzioni vitali sono definitivamente spente, senza alcuna possibilit di riviviscenza anche con manovre rianimatorie. Persistono invece fenomeni di vita residua in graduale estinzione: questi sono dovuti al persistere del metabolismo in alcuni gruppi cellulari a basso consumo di ossigeno (fibrillazioni cardiache, peristalsi intestinale,). La resistenza del tessuto nervoso scarsa: 5-10 minuti per la corteccia, 30 minuti per i centri bulbari, qualche ora per i tronchi periferici. o Morte assoluta: lo stato finale in cui cessano anche le manifestazioni di vita residua e le cellule iniziano ad andare incontro ad autolisi 4. Modalit della morte: esistono quattro modalit di morte. o Morte naturale: determinata da cause interne o patologiche (es. cause infettive) che sono sopraggiunte spontaneamente. Il soggetto, prima di morire, era evidentemente malato. o Morte improvvisa: dovuta a una causa naturale o spontanea che arresta la vita in modo improvviso e imprevedibile. Il soggetto era in precedenza apparentemente sano. o Morte violenta: provocata da cause esterne allorganismo, non naturali ma violente (es. traumi) o Morte sospetta: indica una tipologia di morte dallorigine non chiara, per cui sussiste il dubbio se sia avvenuta per cause naturali o violente. Questo avvene spesso per le morti avvenute improvvisamente se avvengono in assenza di testimoni, se il medico non a conoscenza di condizioni patologiche precedenti che potrebbero giustificare la morte improvvisa o in assenza di segni sulla superficie esterna del cadavere. Lincertezza diagnostica si pu dirimere solo con lautopsia che a volte non nemmeno in grado di individuare la causa di morte.

Aspetti legali della morte e regolamenti di polizia mortuariaLa legislatura regola i comportamenti e le procedure mediche in caso di morte. Si procede come segue: 1. Constatazione del decesso da parte di un medico o denuncia da parte di un parente se la morte avviene in casa. Da questo momento decorre il periodo obbligatorio di intangibilit e osservazione del cadavere, e si stabilisce la sede in cui verr osservato. 2. Accertamento del decesso che compete al medico necroscopo (dipendente ASL inviato dal comune come rappresentante del sindaco, che in questo caso fa le veci di pubblico ufficiale). Si esegue tramite visita necroscopica, che accerta lassenza di attivit vitale e la presenza di segni cadaverici. Questa visita va condotta non prima di 16 ore (per dare il tempo alla manifestazione dei fenomeni cadaverici) dalla presunta ora del decesso o dalla sua denuncia, e non oltre le 30 ore (questi termini possono essere anticipati o posticipati se sussistono le stesso condizioni che anticipano o posticipano il periodo di osservazione). Dopo una visita completa del cadavere svestito e accertamento della mancanza del tripode vitale, il medico necroscopo redige il certificato di accertamento della morte. Il certificato di accertamento della morte ha almeno due valori: o Giuridico: la morte implica la perdita della capacit giuridica e quest va cominicata allanagrafe e allASL per la cancellazione dallelenco del Servizio sanitario Locale. o Clinico-epidemiologico: si stabiliscono le cause della morte per rispondere a quesiti clinici e statistici; infatti va compilato un modulo ISTAT. Deve rispondere a tre requisiti ben precisi: 1. Accertamento della morte reale (la morte una diagnosi). 2. Momento del decesso: importante in casi particolari come le commorienze (ove pi persone sono morte nello stesso momento) o le premorienze (in cui di due individui uno morto prima dellaltro); questo importante ai fini civilistici (eredit) e penalistici.

16

3. Cause della morte: quando possibile vengono stabilite dal necroscopo o dal medico che ha assistito al decesso, altrimenti si procede allautopsia. E possibile dopo lo scadere del periodo di osservazione la destinazione del cadavere, che pu essere: o Destinazione allinumazione. o Destinazione alla cremazione. o Destinazione allespianto di organi. o Destinazione allautopsia, in particolare: Autopsia per scopo clinico o riscontro diagnostico: per identificarela causa di morte quando questa non sia chiara. eseguita dal medico anatomo-patologo. Autopsia giudiziaria: viene ordinata dal Procuratore della Repubblica quando la morte di una persona fa insorgere il sospetto di reato. eseguita dal medico legale e non deve dare solo un giudizio anatomo-patologico ma anche dare una causa di morte che non dia dubbi nlla consecutio causalis con singoli giudizi dintegrit dorgano (es. il fegato non presentava lesioni). In casi particolari si fanno trattamenti conservativi della salma: o Trattamento antiputrefattivo con formalina. o Imbalsamazione. Il periodo di osservazione decorre dal momento della morte (o dalla sua denuncia) per 24-48 ore, allo scopo di evitare la sepoltura o altre manovre sul cadavere, cos da non ostacolarne eventuali manifestazioni di vita. Pu essere: o Fino a 24 ore per le morti naturali. o Fino a 48 ore per le morti improvvise o in caso di dubbio di morte apparente. Questo periodo pu essere ridotto per morti evidenti (decapitazione, maciullamenti), EEG o accertamento con ECG per almeno 20 minuti (isoelettrico o con movimenti slargati idioventricolari, utilizzato soprattutto per accorciare i tempi dattesa delle autopsie giudiziarie in caso di necessit). I luoghi di osservazione del cadavere possono essere: 1. Labitazione privata se il soggetto morto a domicilio. 2. I depositi di osservazione istituiti dai comuni se il soggetto morto in un luogo pubblico. 3. Gli obitori istituiti dai comuni per soggetti in attesa di autopsia clinica o giudiziaria.

Accertamento precoce di morte nel trapiantoDeriva da un articolo introdotto nel 1975 dal regolamento di polizia mortuaria (articolo 8), allo scopo di evitare laccanimento terapeutico e permettere lespianto di organi che siano ancora in buone condizioni. Prevede che la constatazione di morte possa essere fatta coincidere con la morte cerebrale, che di per se comporta anche la cessazione delle attivit respiratoria e circolatoria senza possibilit di ripresa spontanea (luomo muore quando muore il suo cervello). In questo caso laccertamento di morte consiste nellaccertare: o La morte cerebrale, tramite: EEG piatto (isoelettrico) o con tracciato < 8 uVolt. Segni clinici quali totale perdita di coscienza, atonia muscolare completa e areflessia del tronco cerebrale (in assenza ovviamente di farmaci depressori del SNC). o La morte cardiaca, con tracciato ECG lineare (isoelettrico) per almeno 20 minuti. Non sono considerati validi i casi di fibrillazione ventricolare. o La morte respiratoria, con assenza di respirazione spontanea, dopo che quella artificiale stata sospesa per almeno 2 minuti. La sospensione della respirazione artificiale deve essere attuata in assenza di ipercapnia perch altrimenti si rischia di prolungare il periodo di apnea. A questo punto laccertamento di morte va comunicato alla direzione sanitaria che autorizza ad interrompere la terapia e disporre un periodo di osservazione di 6 (o 12 ore nel caso di infanti che hanno un pi lento metabolismo dei farmaci depressori del SNC o di encefalopatie particolari). In tale periodo, a intervalli fissi, vengono ripetuti gli accertamenti di cui sopra. Nei bambini molto piccoli occorre inoltre documentare lassenza di flusso ematico cerebrale atraverso unangiografia delle grandi arterie in due momenti diversi. 17

Da questo momento in poi, se il soggetto mostra segni di ripresa si ricomincia immediatamente la terapia, altrimenti autorizzato lespianto. Per attuare queste procedure si riunisce un collegio di tre medici formato da un neurologo (esperto di EEG), un anestesita-rianimatore e un medico legale.

Fenomeni cadavericiPer fenomeni cadaverici o post-mortali si intende linsieme dei cambiamenti a cui va incontro il corpo dopo la morte. Avvengono in tempi differenti e sono quindi utili per stabilire approssimativamente lepoca della morte; sono influenzati dalle condizioni ambientali in cui si trova il corpo. Si classificano come: o Fenomeni abiotici: dipendono dalla cessazione dellattivit vitale, pertanto i segni che li rivelano sono detti segni negativi: Immediati: perdita di coscienza, perdita della sensibilit, perdita della motilit, perdita del tono muscolare, cessazione del respiro, cessazione del circolo. Consecutivi: raffreddamento del corpo, disidratazione, ipostasi, acidificazione, perdita delleccitabilit neuromuscolare e rigidit cadaverica. o Fenomeni trasformativi: determinano profonde modificazioni dellaspetto e della struttura del cadavere e sono infatti segni positivi. Distruttivi: autolisi, autodigestione, putrefazione. Speciali: macerazione, mummificazione, saponificazione e corificazione.

Fenomeni abioticiDipendono dalla cessazione dellattivit vitale e sono segni negativi. I fenomeni abiotici immediati sono : perdita di coscienza, perdita della sensibilit, perdita della motilit, perdita del tono muscolare, cessazione del respiro e cessazione del circolo; si rendono evidenti appena si arrestano le funzioni respiratoria, nervosa e cardiaca. I fenomeni abiotici consecutivi compaiono ad una certa distanza dalla morte per effetto della cessazione delle attivit vitali, e sono: o Raffreddamento del cadavere: al cessare delle attivit vitali viene meno la capacit di produrre calore da parte dei mitocondri e per perdita dei centri della termoregolazione diencefalici. Il cadavere va quindi in contro a una diminuzione della temperatura, fino a equipararsi a quella dellambiente circostante. Esistono varie convenzioni per stabilire la cronologia del decesso in base alla discesa della temperatura, ma nessuna completamente attendibile. La discesa della temperatura corporea influenzata da: superficie esposta, materiale su cui il corpo appoggiato (conduttore o meno di calore), precedente ipo o ipertermia e presenza di focolai settici vicini al punto in cui viene misurata la temperatura. o Disidratazione: larresto della circolazione sanguigna e linfatica fa si che i tessuti del cadavere non vengano pi riforniti di liquidi, per cui levaporazione della cute non viene pi compensata. Segni di disidratazione sono: Essiccamento cutaneo: provoca retrazione cutanea che da unapparente crescita di peli, capelli e unghie (al morto continuano a crescere le unghie). Modificazioni del bulbo oculare: opacamento e disepitelizzazione della cornea, afflosciamnto del bulbo (segno di Louis) e comparsa di macchie nere agli angoli degli occhi. o Ipostasi: in assenza di circolo il sangue segue la forza di gravit e si deposita nelle parte pi declivi del corpo, formando le cosiddette macchie ipostatiche. Si crea un contrasto per cui le parti pi elevate del corpo presentano un colorito pallido e cereo, quelle pi declivi (esclude quelle su cui il cadavere poggia) appaiono umide, succulente e di colore rosso vino. La mobilit dellipostasi permette di stabilire la cronologia del decesso. Si distingue: Ipostasi di I grado: le macchie sono mobili (raccolte di sangue ancora fluido) e scompaiono alla digitopressione (diascopia); si pongono in DD con le ecchimosi che non scompaiono (stravasi).

18

Ipostasi di II grado: compare dopo 8-10 ore, e le macchie sono fisse e indelebili; sono dovute alla lisi delle emazia con diffusione e fissazione dellemoglobina nei tessuti. Non scompaiono alla prova della digitopressione. La sede delle macchie ipostatiche permette di stabilire la posizione del corpo: saranno dorsali se la posizione del cadavere supina, ventrali se la posizione del cadavere prona, laterali e inferiori se posizionato su un fianco, nella met inferiore del corpo se il cadavere morto impiccato. Si avranno ipostasi paradosse (in sedi diverse da quelle previste) se il cadavere stato spostato. Inoltre possono essere utili per risalire alla compressione (indicata da zone pallide) esercitata da vestiti, cinture, lacci o oggetti posti sul terreno. Il colore delle ipostasi pu permettere di risalire alla causa della morte: Normalmente rosso vino. cianotica nelle morti per asfissia. Rosso vivo nelle morti da monossido di carbonio (CO) per formazione di carbossiemoglobina. Rosso-roseo negli annegati, assiderati o nelle altre condizioni di bassa temperatura (il freddo rallenta infatti la riduzione dellossiemoglobina). Verdastre e poi brunastre: con landare della putrefazione per degradazione in pigmenti dellHb. o Acidificazione: dovuta allipossia tissutale che induce il metabolismo anaerobio, con produzione di cataboliti acidi (questo processo cessa con la putrefazione). o Perdita delleccitabilit neuro-muscolare: leccitabilit neuromuscolare un fenomeno di vita residua e cessa prima nella muscolatura striata e poi in quella liscia. o Rigidit cadaverica: subito dopo la morte, a causa dellatonia muscolare, il corpo assume un atteggiamento di completo abbandono. Poi i muscoli si irrigidiscono per fenomeni biochimici locali (rilascio di calcio e ACh) e le articolazioni si fissano in particolari posizioni (rigor mortis). Successivamente la rigidit scompare per i fenomeni di autolisi muscolare. La rigidit interessa tutti i gruppi muscolari, ma in questi compre in momenti diversi (legge di Nysten). Si distinguono tre fasi: 1. Fase di insorgenza: la rigidit inizia nei muscoli del volto (dopo 5-7 ore) e si estende in senso cracio-caudale fino a coinvolgere tutto il corpo dopo 12-24 ore. 2. Fase di stabilizzazione: lirrigidimento totale si mantiene stazionario fino a 48 ore dopo la morte 3. Fase di risoluzione: la rigidit si risolve secondo lo stesso ordine cardio-caudale di comparsa e cessa completamente dopo circa 72 ore. In realt studi recenti hanno dimostrato che la rigidit inizia nei muscoli pi piccoli per continuare poi in quelli con volume maggiore. La rigidit cadaverica pu essere modificata da: Fattori intrinseci: grado di sviluppo muscolare, et, causa della morte ( pi spiccata nelle morti improvvise che nel defedato da malattia cronica). Fattori estrinseci: temperatura ambientale (con il freddo si instaura pi tardivamente ma dura pi a lungo, con il caldo pi precocemente ma pi breve o anche abolirla), umidit e ventilazione.

Fattori trasformativiI fenomeni trasformativi sono cos detti perch determinano profonde modificazioni dellaspetto e della struttura del cadavere e sono infatti segni positivi. Si distinguono in fenomeni distruttivi e speciali. I fenomeni distruttivi sono processi ordinari che portano al disfacimento della materia organica e alla decomposizione del corpo. Si distinguono in: o Autolisi: inizia quando cessano le attivit di vita residua e comincia lacidificazione. causata dal rilascio degli enzimi lisosomiali. Lautolisi ostacolata dal freddo e favorita dal caldo (37C) se la morte precedtuta da malattie che comportano sofferenza cellulare. Avviene in tempi diversi nei diversi tessuti (prima nei visceri, poi nei tessuti connettivali e di sostegno). o Autodigestione: dovuta agli enzimi proteolitici contenuti nei succhi gastrici e pancreatici. o Putrefazione: la decomposizione dei tessuti ad opera di germi anaerobi o aerobi con formazione di gas e sostanze provenienti dalla scissione dei composti organici. Questi germi possono derivare 19

dallintestino (come ospiti abituali dellorganismo) o dallesterno. Questi germi non agiscono contemporaneamente ma prima gli anaerobi e poi gli aerobi. Il processo putrefattivi viene diviso in: 1. Periodo cromatico: cos chiamati per la colorazione verde assunta dalla superficie cutanea del cadavere. Inizia verso le 18 ore e prosegue fino alle 36 (quando comincia il periodo enfisematoso). Questa colorazione dovuta alla presenza di idrogeno solfato che un prodotto di degradazione proteica che si combina con lHb liberata dalle emazia per formare solfometaemoglobina, che da la colorazione verde. La colorazione compare prima sulla superficie della parete addominale, in particolare a livello della fossa iliaca destra corrispondente allintestino cieco. Successivamente diffonde al resto del corpo attraverso i vasi colorando di verde il reticolo venoso superficiale (reticolo venoso putrefatto). 2. Periodo enfisematoso: inizia dopo 3-6 giorni ed causato dalla diffusione attraverso i vasi dei gas putrefattivi che raggiungono il sottocute. Laspetto del cadavere sar profondamente modificato con comparsa di bolle o flittene nel sottocute, rigonfiamento delladdome e di tutto il corpo (galleggia), spostamento di sangue nei vasi dettato dalla pressione dei gas (detta circolazione post-mortale) con sanguinamento delle ferite, rigonfiamento di labbra e palpebre e prolasso anale e genitale. Gli ultimi due punti permettono la DD dalla violenza sessuale. 3. Periodo colliquativo: dura 2-3 anni e consiste nella fusione putrida dei tessuti molli (malacia cadaverica). I corpo si gonfia e il colore da verdastro diventa bruno-nerastro. 4. Periodo della scheletrizzazione: dura 3-5 anni e consiste nella scomparsa dei tessuti fibrosi, tendinei e cartilaginei e rimangono solo le ossa. Altri organismi che possono intervenire alla distruzione del cadavere sono la necrofauna (animali di vario genere come insetti, pesci, uccelli o mammiferi) e la necroflora (miceti). La branca della scienza che studia gli animaletti della decomposizione (gianin) lentomologia. Fattori che influenzano landamento della putrefazione sono: Fattori intrinseci: et (i bambini putrefanno pi rapidamente perch hanno maggior estensione della superficie cutanea e maggiore succulenta), costituzione (i soggetti magri putrefanno pi lentamente), cause di morte (la putrefazione pi precoce e rapida nei soggetti defedati da lunghe malattie e nei soggetti morti per asfissia) e integrit del corpo (in presenza di ferite il corpo va incontro a putrefazione pi rapidamente). Fattori estrinseci: temperatura ambientale (25-35C sono la temperatura ideale) e umidit dellaria (favorisce la putrefazione). I fenomeni trasformativi speciali sono processi particolari legati a condizioni ambientali determinate. o Macerazione: consiste nellimbibizione dei tessuti quando il cadavere soggiorna in ambiente liquido. Pu comporare il distcco dellepidermide che prima si gonfia e si solleva in pieghe o bolle (aspetto a calzino, dove gli strati sottostanti sono conservati). o Mummificazione: consiste in un processo di essiccamento dei tessuti del cadavere i quali subiscono una rapida disidratazione e si prosciugano assumendo aspetto e consistenza coriacei. Questo processo avviene in condizioni di alta temperatura e buona ventilazione che rendono laria secca oppure in condizioni di bassa temperatura con aria molto asciutta e ventilata. o Saponificazione: consiste nella formazione dei saponi ad opera di batteri che producono enzimi capaci di scindere i grassi del cadavere trasformandoli in adipocera. Questa si presenta come sostanza biancastra, untuosa, viscida e di odore rancido. Il cadavere ricoperto ad adipocera sotto la quale i tessuti sono ben conservati. Le condizioni in cui avviene la saponificazione sono tutte quelle quando vengono ostacolati i processi putrefattivi, cio quando il cadavere: Rimane a lungo immerso in acqua molto fredda. Rimane in terreni umidi o infiltrati dacuqa. Rimane in casse metalliche di zinco o piombo. o Corificazione: la trasformazione in cuoio. Si osserva nei cadaveri chiusi ermeticamente in casse foderate di zinco o piombo. In queste condizioni si ha un rallentamento dei processi putrefattivi e la cute si prosciuga senza essiccarsi, mantenendo lelasticit e assumendo laspetto giallo del cuoio.

20

TraumatologiaI traumi sono le lesioni causate dalle azioni di natura meccanica. Sono dovuti allapplicazione di principi fisici di forza ed energia. Vengono classificati in cinque grandi categorie: 1. Lesioni da energia contusiva (o da corpi contundenti) 2. Grandi traumi 3. Lesioni da agenti fisico-chimici 4. Lesioni da arma bianca 5. Lesioni da arma da fuoco

Lesioni da energia contusiva (o da corpi contundenti)Lazione contusiva si ha quando il corpo viene colpito da un corpo contundente privo di spigoli o taglienti (es. pugni, calci, bastonate) oppure quando il corpo urta contro un ostacolo resistente a forma ottusa. Lazione contusiva si manifesta mediante tre meccanismi: o Compressione: provoca lo schiacciamento tedi tessuti. o Sfregamento: dovuto ad un effetto tangenziale con asportazione dei tessuti superficiali. o Trazione: causa strappamento o lacerazione delle parti molli. I meccanismi possono agire isolatamente o combinarsi tra loro. Le lesioni pi importanti sono: 1. Escoriazioni: consistono nellasportazione pi o meno profonda degli strati cutanei, prodotta da un corpo contundente che agisce in senso tangenziale. Si distinguono tre gradi di escoriazioni a seconda della profondit: Primo grado: distacco solo dellepidermide senza decapitazione delle papille dermiche. Segue la trasudazione della linfa con formazione di una sottile crosta sierosa. Secondo grado: distacco con decapitazione delle papille dermiche. Segue la fuoriuscita di sangue dai capillari che si mescola alla linfa. Terzo grado: viene colpito il derma in profondit con estesa lacerazione dei vasi e formazione di una spessa crosta ematica. Il processo va incontro a guarigione con restituito ad integrum; se le escoriazioni sono post-mortem non si ha la formazione della crosta. 2. Ecchimosi: consistono nella fuoriuscita di sangue dai vasi che si raccoglie nei tessuti (derma e sottocutaneo) mentre la cute rimane integra. Questa raccolta traspare allesterno con la colorazione bluastra tipica. I meccanismi di formazione delle ecchimosi sono: compressione (rottura dei vasi da schiacciamento), trazione (stiramento dei vasi e rottura) e decompressione (per riduzione della pressione locale con fuoriuscita di sangue, ad effetto ventosa). Le variazioni ematiche sono utili per stabilire lepoca del trauma: Inizio: colorazione rossa perch il sangue travasato ancora ossigenato. Dopo qualche ora: colore rosso-violaceo man mano che lemoglobina si riduce. Dopo 6-8 giorni: colorazione verdastra per il progressivo degradarsi dellemoglobina. Dopo 8-12 giorni: assume la colorazione gialla per il continuo degradarsi dellHb in pigmenti. Queste modificazioni iniziano dalla periferia e proseguono verso il centro. 3. Ecchimosi figurate: richiamano un disegno preciso e sono importanti per identificare il mezzo lesivo. Possono essere: Digitali: di forma ovale per la compressione dei polpastrelli (es. strozzamento, afferramento). Vibici: di forma allungata, causate da nastro o per frustate. Da suzione: dovute alle pratiche erotiche. 4. Ferite lacero contuse:sono soluzioni di continuo di tegumenti e parti molli sottostanti prodotte da corpi contundenti. Si formano: Ferite lacere: per la lacerazione del tessuto e strappamento, con lembi non affrontabili. Ferite lacero contuse: se vi anche una notevole compressione con affossamento e ischemia dei lembi della ferita, cedimento delle fibre elastiche e margini irregolari (con ponti fibrosi che tengono il tessuto insieme). 21

5. Contusioni profonde: sono gli effetti della contusione nei tessuti e negli organi profondi. I traumi possono essere diretti, indiretti o da contraccolpo. Comprendono: Lacerazioni ed ecchimosi muscolari. Rotture di organi parenchimatosi e cavi. Dislocazioni viscerali: ad esempio gli organi possono subire un brusco spostamento e urtare contro le pareti della cavit che li contiene (es. colpo alla nuca pu provocare un rimbalzo frontale del cervello). Fratture scheletriche (anche caratteristiche come le fratture a mappamondo del cranio). Versamenti ematici nelle cavit (es. pleurica, pericardica). La contusione diversa dalla petecchia (anche se come forma si assomigliano) perch incidendo con il bisturi una petecchia e lavandola con acqua esce del sangue e si pulisce perch una raccolta, mentre la contusione no perch uninfarcimento emorragico.

Grandi traumiSono prodotti dallapplicazione di forze molto violente attraverso meccanismi multipli e complessi, spesso con esito fatale. I grandi traumi pi importanti sono: 1. Investimento: latto attraverso il quale un veicolo urta violentemente un pedone causandogli gravi lesioni soprattutto di natura contusiva. Si svolge secondo fasi in rapida successione alle quali corrispondono particolari tipi di lesioni. Da qui possibile ricostruire la dinamica dellincidente: o Fase dellurto: il pedone subisce limpatto del veicolo e viene colpito in una parte del corpo. Le lesioni sono da energia contusiva prodotta dal colpo diretto come le parti sporgenti del veicolo (es. paraurti). Le lesioni sono escoriazioni, ecchimosi figurate, ferite lacero-contuse e fratture del bacino e degli arti inferiori. Lurto po essere eseguito da tutte le altre fasi oppure dalle lesioni di caricamento: quando il soggetto viene sollevato e caricato sul cofano si formano lesioni contusive di testa e collo con tagli se si sfonda il parabrezza; dopo di che viene scaricato a terra. o Fase della proiezione: il pedone, urtato dal veicolo, viene lanciato in avanti e si abbatte al suolo. Lesioni da caduta sono quelle contusive della testa e da strisciamento degli arti sul suolo con ampie escoriazioni parallele. o Fase della propulsione: il pedone, a terra, viene avvicinato dalle ruote dei veicolo che sta frenando e riceve una spinta prima di essere arrotato. Tipiche lesioni sono ampie escoriazioni e ferite lacere con vasto sollevamento della cute. o Fase dellarrotamento: il veicolo, proseguendo la sua marcia, passa con le ruote sopra il corpo del pedone a terra. Le lesioni da schiacciamento sono ferite lacero-contuse dei tegumenti (con eventuale impronta del battistrada), schiacciamento delle masse muscolari, rottura degli organi interni e fratture ossee diffuse. o Fase di trascinamento: si ha quando il pedone si impiglia nelle ruote o in altre impronte dei veicolo e viene trascinato per un tratto di strada; le lesioni sono da strisciamento dei tegumenti con ecchimosi ed escoriazioni. 2. Esplosioni: sono causate dallespansione improvvisa e violenta di gas o vapori che provoca rapide variazioni di pressione nellaria ambiente con effetti lesivi. Leffetto dovuto allo spostamento di grandi masse daria (vento di scoppio) che si propagano mediante onde di pressione e decompressione. Le lesioni rinvenibili si formano: o Per effetto meccanico del vento di scoppio: il corpo pu essere denudato dagli indumenti e presentare ferite lacero-contuse con ampio scollamento dei margini, pu esserci esplosione degli organi cavi (es. stomaco) con lacerazioni ed emorragie degli organi parenchimatosi e nei casi pi gravi si ha il depezzamento. o Per effetto termico da infiammazione delle miscele esplosive: gravi ustioni del corpo. o Per effetti tossici per i prodotti che si liberano dalla deflagrazione delle miscele esplosive. 3. Precipitazione: esistono due grandi tipi di lesione. o Urto diretto contro il terreno: ferite contusive esterne ed interne e fratture delle ossa del bacino e del torace dette a sacco di noci.

22

o Brusca decelerazione al momento dellimpatto: sono lesioni viscerali da strappamento dovute al fatto che gli organi, per inerzia, mantengono la loro posizione precedente (es. strappamento di cuore ed aorta inerziale).

Lesioni da agenti fisico-chimiciQuando leffetto nocivo dipende dallelettricit si parla di lesioni da elettricit, dette anche lesioni da elettrocuzione o folgorazioni. Le lesioni al corpo possono essere: o Effetto Joule: quando la corrente attraversa una resistenza (come i tessuti) si trasforma in energia termica, cio calore. Il calore provoca ustioni di vario grado ed estensione a seconda dellintensit della corrente e dellagente (conduttore oppure arco voltaico). A differenza delle ustioni da calore, queste avvengono molto pi rapidamente ed i tessuti si seccano, diventano duri e di consistenza pergamenacea. Vi sono due tipi di lesione nel punto dingresso della corrente (dette marchio elettrico): di primo tipo (senza perdita di sostanza) in cui si rileva un piccolo rilievo cutaneo per lo scollamento dellepidermide che contiene bollicine daria, e di secondo tipo (con perdita di sostanza), escavazione crateriforme a stampo. Eventualemente ci pu essere anche la metallizzazione di bracciali e anelli che si fondono nella cute. Nella folgorazione in acqua il punto di applicazione molto ampio e non si verifica leffetto Joule, non si trovano ustioni. o Effetti da alterazione della polarizzazione delle membrane basali: Da 1 a 5 mA: sensazione di formicolio nel punto di contatto. Da 5 a 25 mA: contrazioni muscolari e crampi dolori localizzati. Da 25 a 80 mA: tetanizzazione generalizzata dei muscoli. Da 80 mA a 3 A: fibrillazione dei muscoli respiratori (asfissia) e turbe del ritmo miocardico. Da 3 a 8 A (fulmini): paralisi dei centri bulbari con arresto cardio-respiratorio e morte. Altra forma di lesione quella da calore. Le temperature eccessive possono provocare: o Effetti locali: sono le ustioni. In base allintensit e allestensione si distinguono in: I. Primo grado: per fenomeni di vasodilatazione locale si ha arrossamento della cute, edema e bruciore. II. Secondo grado: vescicole piene di liquido (bolle o flittene) essudatizio nellepidermide. III. Necrosi da coagulazione con formazione di escare e cicatrici detraenti alla guarigione. IV. Carbonizzazione dei tssuti superficiali e profondi, spesso mortale. o Effetti sistemici: causati da shock da calore e da perdita di liquido. Il colpo di calore si manifesta quando il corpo non pi capace di mantenere il proprio equilibrio termico mediante i meccanismi della termoregolazione (sudorazione, vasodilatazione e ventilazione). favorito da ambineti molto caldi, umidi e poco ventilati. Il quadro clinico quello di ipertermia (anche 42-43C), sincope, shock e stato confusionale, sintomi gastroenterici (nausea, vomito, diarrea) e segni di tipo asfittico (dispnea, cianosi del volto, edema polmonare).

Lesioni da arma biancaLe armi bianche sono strumenti dotati di punta e/o superficie tagliente, dette armi bianche perch luccicano al sole. Si dividono in: 1. Ferite da taglio: soluzione di continuo provocata da strumenti taglienti (bisturi, coltelli, lamette, schegge di vetro). Aspetti distintivi della ferita sono i margini lineari, netti e ben affrontabili perch non c perdita di sostanza (DD con le ferite lacere), la lunghezza che prevale sulla profondit (DD con le ferite da punta) e la direzionalit del taglio che si pu riconoscere attraverso le codette, che sono prolungamenti superficiali del taglio situate agli angoli della ferita, dove la lama penetra od esce. La codetta di entrata breve e tozza, e pi profonda perch la lama entra premendo. La codetta di uscita lunga e sottile perch la lama esce scorrendo. Se la superficie incurvata le codette mancano o sono invertite! Ci sono ferite da taglio di importanza medico legale: o Scannamento: taglio profondo del collo con recisione di vasi, nervi, trachea. o Svenamento: taglio nei punti dove i grossi vasi decorrono superficialmente (polso, piega del gomito, regione inguinale). 23

Possono avvenire a scopo di omicidio o suicidio. Nel caso di suicidio possono esserci precedenti lesioni di prova e le lesioni devono essere coerenti con il fatto che il soggetto sia destrimane o mancino. In genere le ferite da taglio hanno pi un significato intimidatorio. 2. Ferite da punta: soluzioni di continuo prodotte da strumenti pungenti (aghi, spilli, punteruoli, chiodi). Aspetti distintivi sono la profondit che prevale sulla lunghezza, il foro dentrata ellittico o ad occhiello, i margini provvisti di orletto escoriato e possono essere a fondo cieco o trapassanti con foro duscita senza orletto. Questa ferita tipica negli infortuni sul lavoro. 3. Ferite da punta e taglio: soluzione di contundo prodotte da strumenti con azione pungente e tagliente (coltelli, pugnali, spade) con divaricazione dei tessuti nei punti di minore resistenza. Aspetti distintivi la profondit che prevale sulla lunghezza, i margini netti e divaricati, la forma (se la lama bitagliente ci saranno angoli acuti mentre se la lama monotagliente langolo che corrisponde alla lama acuto, langolo che corrisponde al dorso smusso). Se viene inflitta con larma inclinata si formano codette di entrata ed uscita. Vi pu essere inoltre unincisura supplementare nel caso in cui sia abbia un movimento di rotazione della mano con cui viene estratto il coltello. In questo caso invece sono ferite a carattere omicidiario, con lobiettivo di uccidere. 4. Ferite da fendente: lesioni prodotte da lame pesanti che quindi coinvolgono anche le strutture scheletriche (es. scure, sciabola). Larma esercita due azioni: tagliente della lama e contundente per il peso dello strumento. Le ferite possono essere lineari, a lembo o mutilanti e aspetti distintivi sono la profondit e la lunghezza notevoli, i margini meno netti di quelli delle ferite da taglio (ampi e divaricati con evidenti segni ecchimotici), assenza di codette e fratture ossee

Lesioni da arma da fuocoLa balistica studia il moto dei proiettili e i loro effetti. Si divide in tre branche: balistica interna (studia il moto del proiettile nellinterno dellarma sino alla fuoriuscita dalla canna), esterna (studia il moto del proiettile nello spazio fino al raggiungimento del bersaglio) e terminale (studia gli effetti provocati dal proiettile quando raggiunge il bersaglio). Il proiettile infatti, una volta raggiunto il bersaglio, trasforma la sua energia cinetica in lavoro di deformazione, perforazione e distruzione del corpo impattato. Le armi da fuoco sono congegni meccanici che hanno lo scopo di lanciare a distanza masse pesanti (proiettili) utilizzando la forte spinta dei gas sviluppati dalla deflagrazione di miscele esplosive (polveri). Quelle che ci interessano sono le armi portatili (fucili, pistole) mentre le artiglierie riguardano i grandi traumatismi. Le lesioni da arma da fuoco si dividono in singole e multiple a seconda del tipo di arma e proiettile che sono utilizzati. Tipiche lesioni prodotte sono: 1. Contusioni: si verificano quando il proiettile non perfora la cute (es. perch sparato da lontano, ostacolato, rimbalzato). Si avranno ecchimosi ed escoriazioni a seconda della direzione perpendicolare od obliqua del proiettile (anche contusioni profonde come fratture craniche se c una forte energia dimpatto). 2. Ferite penetranti: sono soluzioni di contundo dovute alla penetrazione del proiettile. Possono essere a fondo cieco (con foro dentrata e tramite incompleto con ritenzione del proiettile), trapassanti (con foro dentrata, tramite completo e foro duscita) o a semicanale (proiettili che urtano di striscio una superficie curva e viene scavata una doccia). 3. Lesioni da scoppio: per proiettili ad alta velocit o sparati da molto vicino, con elevata energia cinetica. Viene trasmesso il proprio moto agli organi che attraversa, in modo maggiore agli organi cavi in stato di deplezione (es. stomaco) frantumandoli come se scoppiassero. 4. Lesioni da proiettili secondari: ferite di vario genere in prossimit del foro di ingresso dovute ad esempio a frammenti di proiettile. Fondamentali sono gli aspetti della ferita: quelli esterni dipendono maggiormente dalla distanza da cui stato sparato il colpo mentre quelli interni dipendono maggiormente dalla sua velocit. I caratteri dellorifizio di ingresso sono: o Colpi esplosi a distanza: il foro dentrata ha forma tonda se entra perpendicolarmente o sempre pi ovale se obliqua la direzione del proiettile; i ma

Appunti Di Medicina Legale

Documents

Transcript of Appunti Di Medicina Legale