S.O.C. Medicina Legale – ASL ATS.O.C. Medicina Legale – ASL ATDirettore Claudio NegroDirettore Claudio Negro

““Tieni all’oscuro il pazienteTieni all’oscuro il paziente circa ogni evento futuro” circa ogni evento futuro”

IppocrateIppocrate

……OggiOggi

Il personale sanitario non può ignorare i Il personale sanitario non può ignorare i precisi precisi riferimenti normativiriferimenti normativi in cui si in cui si trova ad operare e nemmeno può trova ad operare e nemmeno può

permettersi di trascurare il permettersi di trascurare il punto di vista punto di vista del giuristadel giurista nell’interpretazione delle nell’interpretazione delle

leggi penali e civili che regolano l’attività leggi penali e civili che regolano l’attività sanitaria, a meno di correre il rischio di sanitaria, a meno di correre il rischio di

incappare in incappare in “infortuni”“infortuni” più o meno più o meno spiacevoli durante l’esercizio spiacevoli durante l’esercizio

professionaleprofessionale..

Per Per responsabilità professionaleresponsabilità professionale,, in in

senso generale,senso generale,

si intende dover rispondere per la si intende dover rispondere per la

violazione di una qualsiasiviolazione di una qualsiasi

norma di condottanorma di condotta

subendone le relative subendone le relative

conseguenze.conseguenze.

Negli ultimi 10 anni l’aumento del Negli ultimi 10 anni l’aumento del contenzioso legato alle attività contenzioso legato alle attività

sanitarie è cresciuto notevolmente. sanitarie è cresciuto notevolmente. Dal 1990 al 2000 Dal 1990 al 2000 l’incidenzal’incidenza del del

danno alla salute causato da eventi danno alla salute causato da eventi avversi è avversi è aumentata del 50%aumentata del 50% sul sul

totale dei danni di responsabilità civiletotale dei danni di responsabilità civile

Aumento della complessità delle patologie e dei Aumento della complessità delle patologie e dei trattamentitrattamenti

Sensibilizzazione delle associazioni a difesa dei Sensibilizzazione delle associazioni a difesa dei diritti del diritti del malatomalato

Maggiore presa di coscienza dei propri diritti da Maggiore presa di coscienza dei propri diritti da parte parte del cittadinodel cittadino

Allungamento della vita mediaAllungamento della vita media Pressione dei mass-mediaPressione dei mass-media Evoluzione del concetto di responsabilità civileEvoluzione del concetto di responsabilità civile

L’attività sanitaria non può essere considerata al

pari di quella di un qualsiasi altro professionista

perché è diretta alla tutela della salute umana che

è un diritto Costituzionale ed è espletata nei

confronti di un malato che in quanto tale è un

“soggetto debole”

di persona cosciente e capace,di persona cosciente e capace,

è legittimo solo se si basa su un valido consensoè legittimo solo se si basa su un valido consenso

il c.d. “CONSENSO INFORMATO il c.d. “CONSENSO INFORMATO”.”.

(eccetto lo stato di necessità)(eccetto lo stato di necessità)

Questo principio ha il suo chiaro fondamento negli Questo principio ha il suo chiaro fondamento negli

artt. 13 e 32 della Costituzioneartt. 13 e 32 della Costituzione

““La Repubblica tutela la La Repubblica tutela la salute come salute come

fondamentale diritto dell’individuofondamentale diritto dell’individuo interesse interesse

della collettività e garantisce cure gratuite della collettività e garantisce cure gratuite

agli indigenti.agli indigenti.

Nessuno può essere obbligatoNessuno può essere obbligato ad un ad un

determinato trattamento sanitario se non per determinato trattamento sanitario se non per

disposizione di legge…”disposizione di legge…”

art.35 Codice di Deontologia Medica 2006

““L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la

persona nelle scelte terapeutiche persona nelle scelte terapeutiche garantisce garantisce

informazioniinformazioni relative al piano di assistenza ed relative al piano di assistenza ed

adegua il livello di comunicazione alla adegua il livello di comunicazione alla

capacità del paziente di comprendere”. capacità del paziente di comprendere”.

La libertà personale è inviolabile.

(libertà intesa in senso fisico e morale)

La persona assistita deve essere posta nelle

condizioni di poter scegliere l’iter diagnostico e

terapeutico che ritiene più adatto e accettabile

per sé

Sent. 4.10.2004 Trib. Venezia

Non si può agire Non si può agire contro la volontàcontro la volontà

della persona assistita. Ogni azione della persona assistita. Ogni azione

contro la volontà espressa dal paziente contro la volontà espressa dal paziente

non è lecitanon è lecita

((Caso Massimino)Caso Massimino)

FACOLTA’ DI CURARE FACOLTA’ DI CURARE NONNON DIRITTODIRITTO

OTTENERE IL MEGLIO PER IL PAZIENTE NEL OTTENERE IL MEGLIO PER IL PAZIENTE NEL

RISPETTORISPETTO DELLA SUA INDIVIDUALITA’ ED DELLA SUA INDIVIDUALITA’ ED

IDENTITA’IDENTITA’

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

(Evitare sanzioni)(Evitare sanzioni)

La persona assistita ha diritto di conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute, chiedendo ai sanitari ciò che non è chiaro, e di scegliere, di conseguenza in

modo informato, se sottoporsi o sottrarsi ad una determinato trattamento medico-

chirurgico.

Quella che può essere definitaQuella che può essere definita

““Alleanza terapeutica”Alleanza terapeutica”

tra personale sanitario e paziente, tra personale sanitario e paziente, indispensabile in un momento in cui la indispensabile in un momento in cui la

professione è caratterizzata da un sempre professione è caratterizzata da un sempre più elevato tecnicismo che rischia di togliere più elevato tecnicismo che rischia di togliere attenzione alla persona nella sua interezzaattenzione alla persona nella sua interezza

Perché verrebbe violata:

a.a. la libertà personale del paziente

b.b. l’integrità psicofisica del paziente

Interessi tutelati anche penalmenteInteressi tutelati anche penalmente

Artt.582-583 c.p.:Artt.582-583 c.p.: lesione personalelesione personale

Art. 584 c.p.:Art. 584 c.p.: omicidio preterintenzionaleomicidio preterintenzionale

Art. 589 c.p.:Art. 589 c.p.: omicidio colposo

Art. 610 c.p.:Art. 610 c.p.: violenza privataviolenza privata

Art. 630 c.p.:Art. 630 c.p.: sequestro di personasequestro di persona

Il C.I., prima di intervento chirurgico o di

accertamento diagnostico invasivo, non riguarda

solo i rischi oggettivi e tecnici dell’intervento stesso,

ma riguarda anche la concreta, magari

momentanea, carente situazione ospedaliera, in

rapporto alle dotazioni, alle attrezzature e al loro

regolare funzionamento. In tal modo il paziente può

decidere se sottoporsi all’intervento o differirlo, ma

anche decidere se effettuarlo in quella o in altra

struttura

L’omessa informazione sul punto può

configurare una negligenza grave, della quale il

personale sanitario risponderà in concorso con

l’ospedale sul piano della responsabilità civile,

cioè del risarcimento del danno ed

eventualmente anche sul piano professionale,

deontologico, disciplinare

Il consenso, oltre che a legittimare l’intervento

sanitario, costituisce anche uno degli elementi del

contratto tra paziente e professionisti (1325 CC),

avente ad oggetto la prestazione professionale.

L’obbligo d’informazione soddisfa anche il

comportamento secondo buona fede cui si è tenuti

nello svolgimento delle trattative e nella formazione

del contratto (art.1337 c.c.)

L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione

di eventuali eventi avversi.di eventuali eventi avversi. Il consenso in Il consenso in

forma scrittaforma scritta è divenuto una modalità è divenuto una modalità

necessaria in caso di contenzioso; infatti, in necessaria in caso di contenzioso; infatti, in

tale sede, per far valere le proprie ragioni, il tale sede, per far valere le proprie ragioni, il

personale sanitario deve documentare di personale sanitario deve documentare di

aver agito correttamente.aver agito correttamente.

Se è cambiata progressivamente la scienza medica, occorre dire che sono cambiati anche il personale sanitario e gli stessi pazienti.I primi hanno a disposizione un imponente massa di mezzi scientifici e di conoscenze ed enormi possibilità di comunicazione e trasmissione di dati ed esperienze.Ma anche il paziente è cambiato. Non è più un oggetto passivo di prescrizioni mediche, finalizzate si alla sua salute ma da altri gestite, bensì un soggetto attivo che pretende di compartecipare..

L’evoluzione negativa dei rapporti tra

personale sanitario e società è dimostrata

in modo eloquente dall’esponenziale

numero di episodi di vera o presunta

“malasanita” che i mezzi di comunicazione

portano giornalmente alla ribalta

Oggi si tende a impiegare l’espressione

Responsabilità Medica, in luogo di

responsabilità del medico, proprio ad

indicare la pluralità di persone e fattori che

spesso intervengono nel produrre un

danno iatrogeno.

La Magistratura ha da tempo manifestato La Magistratura ha da tempo manifestato

una evoluzione giurisprudenziale in una evoluzione giurisprudenziale in

senso senso più sfavorevole al personale più sfavorevole al personale

sanitariosanitario in ambito civile, mentre da in ambito civile, mentre da

pochissimi anni ha avuto un’inversione di pochissimi anni ha avuto un’inversione di

tendenza divenendo più favorevole in tendenza divenendo più favorevole in

ambito penale.ambito penale.

Negli ultimi anni infatti si sono Negli ultimi anni infatti si sono susseguite numerose sentenze che susseguite numerose sentenze che hanno visto prevalere l’esigenza del hanno visto prevalere l’esigenza del ristoro del danno e gli orientamenti ristoro del danno e gli orientamenti della sezione civile della Suprema della sezione civile della Suprema

Corte sono diventati decisamente più Corte sono diventati decisamente più favorevoli ai pazienti.favorevoli ai pazienti.

La Cassazione Penale è più garantista La Cassazione Penale è più garantista nei confronti dei professionistinei confronti dei professionisti

Norme di riferimento:Norme di riferimento:

• COSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANACOSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANA• CODICE PENALECODICE PENALE• CODICE CIVILECODICE CIVILE• CODICE DEONTOLOGICOCODICE DEONTOLOGICO• CONTRATTI COLLETTIVI NAZ.LI LAVOROCONTRATTI COLLETTIVI NAZ.LI LAVORO

Il principio costituzionale, di cui all’ art. 32 Il principio costituzionale, di cui all’ art. 32

della Costituzione, è stato reso esecutivo della Costituzione, è stato reso esecutivo

dalla dalla Legge di riordino del SSN D. Lgs. Legge di riordino del SSN D. Lgs.

n.502/92n.502/92

““La La tutela della salutetutela della salute come come

fondamentale diritto dell’individuo ed fondamentale diritto dell’individuo ed

interesse dellainteresse della collettività è collettività è garantitagarantita, ,

nel rispetto della dignità e della persona nel rispetto della dignità e della persona

umana, umana, attraverso il Servizio Sanitario attraverso il Servizio Sanitario

NazionaleNazionale””

Da ciò deriva che Da ciò deriva che tutti gli operatoritutti gli operatori di di

una struttura sanitariauna struttura sanitaria, pubblica o , pubblica o

privata, sono portatori di una privata, sono portatori di una posizione posizione

di garanzia nei confronti dei pazienti.di garanzia nei confronti dei pazienti.

Per gli operatori sanitari della struttura Per gli operatori sanitari della struttura

pubblica, inoltre, si applicano anche le pubblica, inoltre, si applicano anche le

norme del pubblico impiego.norme del pubblico impiego.

Definisce le responsabilità del Personale Definisce le responsabilità del Personale

Sanitario inquadrato come pubblico Sanitario inquadrato come pubblico

dipendente in: dipendente in:

responsabilità penaleresponsabilità penale

responsabilità civileresponsabilità civile

responsabilità amministrativa (contabile)responsabilità amministrativa (contabile)

responsabilità disciplinare (contrattuale)responsabilità disciplinare (contrattuale)

FATTOFATTO

ResponsabilitàResponsabilitàCivileCivile

ResponsabiliResponsabilitàtà

PenalePenale

ResponsabilitàResponsabilitàAmministrativaAmministrativa

ResponsabilitàResponsabilitàDisciplinareDisciplinare

RESPONSABILITA’ PENALERESPONSABILITA’ PENALE

Diritto PubblicoDiritto Pubblico Rapporti Stato/Cittadino Rapporti Stato/Cittadino

Caratteristica di diritto di tipo sanzionatorioCaratteristica di diritto di tipo sanzionatorio

Nozione di REATONozione di REATO

ComportamentoComportamento umano che si attua umano che si attua

mediante azione o omissione e per il quale mediante azione o omissione e per il quale

l’ordinamento giuridico stabilisce come l’ordinamento giuridico stabilisce come

sanzionesanzione l’applicazione di una pena l’applicazione di una pena

ELEMENTO OGGETTIVO DEL ELEMENTO OGGETTIVO DEL

REATOREATO

CONDOTTACONDOTTA (reati commissivi o omissivi) (reati commissivi o omissivi)

EVENTOEVENTO: il risultato di un’azione o di una : il risultato di un’azione o di una

omissione, la conseguenza della condotta omissione, la conseguenza della condotta

del soggetto (reati di evento). del soggetto (reati di evento).

NESSONESSO DIDI CAUSALITA’CAUSALITA’: rapporto che : rapporto che

necessariamente deve intercorrere fra la necessariamente deve intercorrere fra la

condotta e l’evento (art. 40 c.p.)condotta e l’evento (art. 40 c.p.)

Art. 40 CODICE PENALEArt. 40 CODICE PENALE

“Nessuno può essere punito per un “Nessuno può essere punito per un

fatto preveduto dalla legge come fatto preveduto dalla legge come

reato, se l’evento dannoso o pericoloso reato, se l’evento dannoso o pericoloso

da cui dipende l’esistenza del reato, da cui dipende l’esistenza del reato,

non è conseguenza della sua azione od non è conseguenza della sua azione od

omissioneomissione. .

Non impedire un evento, che si ha Non impedire un evento, che si ha

l’obbligo giuridico d’impedire equivale l’obbligo giuridico d’impedire equivale

a cagionarloa cagionarlo”.”.

ELEMENTO PSICOLOGICO DEL ELEMENTO PSICOLOGICO DEL

REATOREATO

Principio di soggettivitàPrincipio di soggettività: non è sufficiente : non è sufficiente

che un soggetto commetta un fatto che un soggetto commetta un fatto

materiale ma occorre che questo materiale ma occorre che questo fatto gli fatto gli

appartenga psicologicamenteappartenga psicologicamente

DOLODOLO

COLPACOLPA

PRETERINTENZIONEPRETERINTENZIONE

REATO DOLOSOREATO DOLOSO

E’ doloso o E’ doloso o secondosecondo l’intenzionel’intenzione, quando , quando

è dall’agente è dall’agente prevedutopreveduto ee volutovoluto come come

conseguenza della propria azione od conseguenza della propria azione od

omissione. Es: alterazione d’atti, falso per omissione. Es: alterazione d’atti, falso per

soppressione, falsità in atti (476 a 493 cp); soppressione, falsità in atti (476 a 493 cp);

rivelazione segreto professionale/d’ufficio rivelazione segreto professionale/d’ufficio

(622/326 cp)(622/326 cp)

Cass. Pen. Sez. V, 11.7.2005Cass. Pen. Sez. V, 11.7.2005

Integra il reato di Integra il reato di falsità materialefalsità materiale commessa dal commessa dal

pubblico ufficiale (art.476 c.p.) la condotta del pubblico ufficiale (art.476 c.p.) la condotta del

personale ospedaliero che altera, personale ospedaliero che altera, mediante mediante

cancellazione con correttore e riscritturacancellazione con correttore e riscrittura, la cartella , la cartella

clinica in alcuni parti formate ad clinica in alcuni parti formate ad opera di soggetti opera di soggetti

diversidiversi..

Le modifiche o le aggiunte in un atto pubblico, dopo Le modifiche o le aggiunte in un atto pubblico, dopo

che è stato definitivamente formato, costituiscono un che è stato definitivamente formato, costituiscono un

falso punibile.falso punibile.

REATO PRETERINTENZIONALEREATO PRETERINTENZIONALE

E’ preterintenzionale, o E’ preterintenzionale, o oltre oltre

l’intenzionel’intenzione, quando dall’azione od , quando dall’azione od

omissione deriva un evento dannoso o omissione deriva un evento dannoso o

pericoloso pericoloso più grave di quello volutopiù grave di quello voluto

dall’agente.dall’agente.(Caso Massimo: Adenoma villoso del retto per via (Caso Massimo: Adenoma villoso del retto per via

laparatomica anziché transrettale in assenza di laparatomica anziché transrettale in assenza di

consenso - complicanze - exitus)consenso - complicanze - exitus)

REATO COLPOSOREATO COLPOSO - - Art. 43 C.P.Art. 43 C.P.

E’ colposoE’ colposo, o , o contro l’intenzionecontro l’intenzione, ,

quando l’evento, anche se preveduto, non è quando l’evento, anche se preveduto, non è

voluto dall’agente e si verifica a causa di voluto dall’agente e si verifica a causa di

negligenza o imprudenza o imperizianegligenza o imprudenza o imperizia (colpa (colpa

generica),generica), oppure per oppure per inosservanzainosservanza di leggi, di leggi,

regolamenti, ordini o discipline regolamenti, ordini o discipline (colpa (colpa

specifica)specifica)

NEGLIGENZANEGLIGENZA

Atteggiamento di Atteggiamento di trascuratezzatrascuratezza, ,

dimenticanzadimenticanza, di mancanza di , di mancanza di

attenzione e accortezza, attenzione e accortezza, svogliatezzasvogliatezza, ,

leggerezzaleggerezza..

E’ la meno scusabileE’ la meno scusabile

IMPRUDENZAIMPRUDENZA

Comportamento Comportamento avventatoavventato, , eccessivamente eccessivamente precipitosoprecipitoso, , frettolosofrettoloso..

L’operatore nonostante il pericolo o L’operatore nonostante il pericolo o l’alta probabilità che il suo l’alta probabilità che il suo

comportamento produca un evento comportamento produca un evento dannoso, agisce lo stesso. dannoso, agisce lo stesso.

IMPERIZIAIMPERIZIAHa un Ha un profilo strettamente tecnicoprofilo strettamente tecnico e deriva e deriva

dalla mancanza o dalla mancanza o insufficiente insufficiente preparazione preparazione

e capacità professionalee capacità professionale rispetto a quella rispetto a quella

che, in realtà, dovrebbe avere. che, in realtà, dovrebbe avere.

Si considera Si considera imperitoimperito il medico o infermiere il medico o infermiere

che che non sa fare quello che ogni altro collega non sa fare quello che ogni altro collega

di pari livello professionale avrebbe di pari livello professionale avrebbe

correttamente eseguitocorrettamente eseguito

COLPA SPECIFICACOLPA SPECIFICA

Deriva Deriva dall’inosservanza di leggi, dall’inosservanza di leggi,

regolamenti, ordini o discipline.regolamenti, ordini o discipline.

Scaturisce in particolare dalla inosservanza, Scaturisce in particolare dalla inosservanza,

delle norme non dirette a reprimere, bensì a delle norme non dirette a reprimere, bensì a

prevenireprevenire eventi dannosi eventi dannosi

RESPONSABILITA’ CIVILERESPONSABILITA’ CIVILE

Siamo nell’ambito delSiamo nell’ambito del Diritto privatoDiritto privato

finalizzato alla tutela degli interessi privati ed finalizzato alla tutela degli interessi privati ed

al al risarcimento del dannorisarcimento del danno

Tradizionalmente si distingue traTradizionalmente si distingue tra::

Responsabilità extra-contrattualeResponsabilità extra-contrattuale (2043 CC)(2043 CC)

ee

Responsabilità contrattualeResponsabilità contrattuale (1218 CC)(1218 CC)

Art. 2043 c.c.:Art. 2043 c.c.:

Qualunque fatto doloso o colposo, che Qualunque fatto doloso o colposo, che

cagiona ad altri un cagiona ad altri un danno ingiustodanno ingiusto, ,

obbligaobbliga colui che ha commesso il fatto colui che ha commesso il fatto a a

risarcire il dannorisarcire il danno..

Art. 1218 Responsabilità del

debitore

Il debitore (operatore sanitario) che non

esegue esattamente la prestazione

dovuta è tenuto al risarcimento del

danno, se non prova che

l’inadempimento o il ritardo è stato

determinato da impossibilità della

prestazione derivante da causa a lui non

imputabile

RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’

Per quanto riguarda la responsabilità

del personale sanitario, essa può

assumere entrambe le forme, che

spesso ricorrono congiuntamente.

RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’

L’operatore, precisamente tutta L’operatore, precisamente tutta l’equipe, si obbliga “a compiere verso l’equipe, si obbliga “a compiere verso un corrispettivo un’opera o un servizio un corrispettivo un’opera o un servizio con lavoro prevalentemente proprio…” con lavoro prevalentemente proprio…”

(art. 2222 CC) (art. 2222 CC) (adempimento dell’obbligazione)(adempimento dell’obbligazione)

Questa opera o servizio consiste Questa opera o servizio consiste nell’attività di cura diretta ad ottenere nell’attività di cura diretta ad ottenere

la guarigione del paziente la guarigione del paziente

RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’

Nel caso in cui l’equipe si renda Nel caso in cui l’equipe si renda inadempienteinadempiente al predetto contratto, il al predetto contratto, il

paziente ha diritto paziente ha diritto (art. 1218 CC)(art. 1218 CC) di di ottenere il ottenere il risarcimento del dannorisarcimento del danno se il se il

debitore non prova che debitore non prova che l’inadempimento è dovuto ad l’inadempimento è dovuto ad

impossibilità derivante da causa a lui impossibilità derivante da causa a lui non imputabile.non imputabile.

CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014

La responsabilità contrattuale, dell’Ente La responsabilità contrattuale, dell’Ente

e del Personale sanitario (debitori) e del Personale sanitario (debitori)

implica di fatto, che implica di fatto, che “l’onere della “l’onere della

prova”prova” ai sensi dell’art.1218 cc, sia a ai sensi dell’art.1218 cc, sia a

carico del creditore, che deve carico del creditore, che deve

dimostrare l’inadempimento, mentre il dimostrare l’inadempimento, mentre il

debitore è tenuto dopo tale prova a debitore è tenuto dopo tale prova a

giustificare che l’inadempimento deriva giustificare che l’inadempimento deriva

da causa a lui non imputabile (fortuito - da causa a lui non imputabile (fortuito -

forza maggiore)forza maggiore)

CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014

L’azienda deve garantire al paziente L’azienda deve garantire al paziente adeguata adeguata

organizzazione sanitariaorganizzazione sanitaria sia delle prestazioni sia del sia delle prestazioni sia del

ricovero ospedaliero:ricovero ospedaliero:

a.a. Garantire le Garantire le competenzecompetenze delle diverse professionalità delle diverse professionalità

presenti nella strutturapresenti nella struttura

b.b. Esistenza di Esistenza di direttivedirettive sugli obblighi degli operatori sugli obblighi degli operatori

sanitari sanitari

c.c. CControllare, attraverso misure adatte, ontrollare, attraverso misure adatte, l’efficacia delle l’efficacia delle

strutture organizzative e l’osservanza delle normative strutture organizzative e l’osservanza delle normative

vigenti.vigenti.

Adempimento Adempimento dell’Obbligazionedell’Obbligazione

Il professionista adempie la propria Il professionista adempie la propria obbligazione nel momento in cui fa obbligazione nel momento in cui fa

tutto ciò che è possibiletutto ciò che è possibile per ottenere un per ottenere un certo risultato, anche se questo non certo risultato, anche se questo non

viene raggiunto. (impegno non a viene raggiunto. (impegno non a guarire il malato bensì a prestargli tutte guarire il malato bensì a prestargli tutte

le cure necessarie)le cure necessarie)

RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’

AMMINISTRATIVAAMMINISTRATIVA

E’ la responsabilità che il dipendente ha nei E’ la responsabilità che il dipendente ha nei

riguardi della Pubblica Amministrazione. Se riguardi della Pubblica Amministrazione. Se

l’iter giudiziario prova che il professionista l’iter giudiziario prova che il professionista

sanitario è incorso in sanitario è incorso in colpacolpa grave o dolo,grave o dolo,

l’Azienda può l’Azienda può Rivalersi economicamenteRivalersi economicamente nei nei

confronti del dipendente per il danno confronti del dipendente per il danno

economico subito e non solo economico economico subito e non solo economico

(danno all’immagine…)(danno all’immagine…)

COLPA GRAVECOLPA GRAVE (Cass. Pen. Sez. IV, (Cass. Pen. Sez. IV,

16.02.1987)16.02.1987)

Trova origine:Trova origine:

-- nella nella mancata applicazione delle cognizioni mancata applicazione delle cognizioni

generaligenerali e e fondamentali attinenti alla professionefondamentali attinenti alla professione

-- nel nel difettodifetto di quel minimo di abilità e di quel minimo di abilità e perizia perizia

tecnicatecnica nell’uso dei mezzi manuali o strumentali nell’uso dei mezzi manuali o strumentali

che il medico che il medico deve essere sicuro i saper deve essere sicuro i saper

adoperare correttamenteadoperare correttamente

-- nella nella mancanzamancanza di prudenza e diligenzadi prudenza e diligenza che non che non

devono devono mai difettare in chi eserciti una mai difettare in chi eserciti una

professione sanitaria professione sanitaria

Cass. Pen. Sez. IV, 26.5.2004, n.39062Cass. Pen. Sez. IV, 26.5.2004, n.39062

In tema di colpa medica, non possono ritenersi In tema di colpa medica, non possono ritenersi

esenti da esenti da responsabilità tutti i componenti di una responsabilità tutti i componenti di una

“equipe” operatoria“equipe” operatoria i quali, ad intervento chirurgico i quali, ad intervento chirurgico

eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva

esclusivamente al personale infermieristico esclusivamente al personale infermieristico

l’incombenza di provvedere alla l’incombenza di provvedere alla “conta dei ferri”,“conta dei ferri”,

non si siano curati di verificare che nessuno di detti non si siano curati di verificare che nessuno di detti

ferri risultasse mancante e non abbiano quindi ferri risultasse mancante e non abbiano quindi

potuto rendersi conto che uno di essi era rimasto nel potuto rendersi conto che uno di essi era rimasto nel

corpo del paziente; fatto questo dal quale erano corpo del paziente; fatto questo dal quale erano

derivate complicanze che avevano accelerato derivate complicanze che avevano accelerato

l’exitus…l’exitus…

La Cassazione ha più volte ribadito che “La Cassazione ha più volte ribadito che “tutti tutti

gli operatorigli operatori di una struttura sanitariadi una struttura sanitaria, sono , sono

portatori di una portatori di una posizione di garanzia nei posizione di garanzia nei

confronti dei pazienticonfronti dei pazienti” Questa posizione ” Questa posizione

obbliga tutto il personale a seguire il obbliga tutto il personale a seguire il

paziente in paziente in tutte le fasitutte le fasi anche in quella anche in quella

postoperatoriapostoperatoria

2° Comma2° Comma

“…“…Non impedire un evento, che si ha Non impedire un evento, che si ha

l’obbligo giuridico d’impedire equivale l’obbligo giuridico d’impedire equivale

a cagionarloa cagionarlo”.”.

RESPONSABILITA’ DISCIPLINARERESPONSABILITA’ DISCIPLINARE

Per inosservanza di norme previste dal Per inosservanza di norme previste dal

rapporto di lavoro tra medico, infermiere rapporto di lavoro tra medico, infermiere

e Azienda Sanitariae Azienda Sanitaria..

In alcuni casi può arrivare fino al In alcuni casi può arrivare fino al

licenziamentolicenziamento(CCNL della Dirigenza Medica e del Comparto)(CCNL della Dirigenza Medica e del Comparto)

L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione

di eventuali eventi avversi.di eventuali eventi avversi. I In caso di n caso di

contenzioso gli operatori sanitari e contenzioso gli operatori sanitari e

l’Amministrazione, per far valere le proprie l’Amministrazione, per far valere le proprie

ragioni, devono documentare di aver agito ragioni, devono documentare di aver agito

correttamente. correttamente.

Attenersi alle “linee guida” e ai Attenersi alle “linee guida” e ai “protocolli” è sicuramente un modo “protocolli” è sicuramente un modo

utile per dimostrare di aver agito utile per dimostrare di aver agito correttamente.correttamente.

““Le Le LINEE GUIDALINEE GUIDA sono sono raccomandazioniraccomandazioni didi

comportamento clinico comportamento clinico coerenti con le coerenti con le

conoscenze sul conoscenze sul rapporto costo-beneficio degli rapporto costo-beneficio degli

interventi sanitariinterventi sanitari, utili per assistere operatori , utili per assistere operatori

sanitari e pazienti nello sanitari e pazienti nello scegliere le modalità di scegliere le modalità di

assistenza più appropriateassistenza più appropriate in specifiche in specifiche

circostanze cliniche” circostanze cliniche”

I I ProtocolliProtocolli invece non vanno intesi come invece non vanno intesi come

“raccomandazioni” ma come veri e propri “raccomandazioni” ma come veri e propri

regolamenti comportamentali predefiniti e regolamenti comportamentali predefiniti e

concordati.concordati.

Vanno intesi come Vanno intesi come rigidi schemi rigidi schemi

sostanzialmente non derogabili. sostanzialmente non derogabili. Anche i P. Anche i P.

mirano a garantire buoni risultati con un mirano a garantire buoni risultati con un

valore piùvalore più impositivoimpositivo e e vincolante vincolante delle L.G.delle L.G.

L’imposizione dei protocolliL’imposizione dei protocolli può derivare da può derivare da

norme elaborate in sede legislativa come ad norme elaborate in sede legislativa come ad

esempio:esempio:

- - la sperimentazione farmaci;la sperimentazione farmaci;

-- l’accertamento dell’idoneità all’attività l’accertamento dell’idoneità all’attività

sportiva sportiva agonistica;agonistica;

- - l’Emergenza sanitaria;l’Emergenza sanitaria;

- - le procedure tecniche di procreazione le procedure tecniche di procreazione

medicalmente assistita ecc…medicalmente assistita ecc…

Con riferimento all’art.43 c.p. il mancato Con riferimento all’art.43 c.p. il mancato

rispetto delle rispetto delle Linee GuidaLinee Guida può portare al può portare al

riconoscimento di una riconoscimento di una colpa genericacolpa generica

(per condotta negligente, imprudente o (per condotta negligente, imprudente o

imperita) mentre la violazione di imperita) mentre la violazione di

ProtocolliProtocolli può configurare profili di può configurare profili di

colpa specifica colpa specifica dovuta proprio dovuta proprio

““all’inosservanza di leggi, regolamenti, all’inosservanza di leggi, regolamenti,

ordini o discipline”ordini o discipline”..

In linea generale, in ambito processuale, In linea generale, in ambito processuale,

il il rispetto delle linee guida e dei rispetto delle linee guida e dei

protocolli può costituire elemento protocolli può costituire elemento

dimostrativodimostrativo, ancorché non di valore , ancorché non di valore

assoluto, assoluto, in favore del personale in favore del personale

sanitario.sanitario.

Con il loro rispettoCon il loro rispetto si evidenzia una si evidenzia una

metodologia operativa accurata, dettata metodologia operativa accurata, dettata

delle indicazioni fornite dalle più note ed delle indicazioni fornite dalle più note ed

accreditate comunità scientifiche.accreditate comunità scientifiche.

Di tutto ciò si occupa la gestione del rischio

clinico che deve:

a) Identificare i rischi intrinseci al processo

b) Identificare e eliminare o ridurre quelli legati a

cattiva organizzazione/gestione del processo

c) Comunicare al paziente quanto si fa per

minimizzare il rischio a cui potrebbe essere

esposto ma anche qual è la parte di rischio

ineliminabile

La recente sentenza della Cassazione La recente sentenza della Cassazione Civile n. 577 del gennaio 2008,Civile n. 577 del gennaio 2008,

richiamando l’orientamento della richiamando l’orientamento della giurisprudenza precedente ha giurisprudenza precedente ha

consolidato quei principi che nell’arco di consolidato quei principi che nell’arco di circa un trentennio hanno fatto della circa un trentennio hanno fatto della

responsabilità professionale degli responsabilità professionale degli operatori sanitari unaoperatori sanitari una

categoria a parte.categoria a parte.

Detta Sentenza individua il principio ormai Detta Sentenza individua il principio ormai consolidato che alla Struttura sia pubblica consolidato che alla Struttura sia pubblica

che privata sia addebitabile che privata sia addebitabile esclusivamente la esclusivamente la responsabilità responsabilità

contrattualecontrattuale..

Ribadisce che l’accettazione del paziente Ribadisce che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale comporta sempre la visita ambulatoriale comporta sempre la

conclusione di un conclusione di un contrattocontratto..

Ugualmente contrattuale è la Ugualmente contrattuale è la responsabilità che fa capo al personale responsabilità che fa capo al personale

sanitario dipendente della Struttura sanitario dipendente della Struttura ((contratto socialecontratto sociale) che ha insito ) che ha insito

l’obbligo di sicurezza e protezione.l’obbligo di sicurezza e protezione.

La Sentenza configura la prestazione La Sentenza configura la prestazione che la Struttura è obbligata a fornire al che la Struttura è obbligata a fornire al paziente come paziente come complessa e articolatacomplessa e articolata

cioè con obblighi di protezione e cioè con obblighi di protezione e accessori.accessori.

(informazione corretta, corretto utilizzo (informazione corretta, corretto utilizzo di dispositivi medici, buon servizio di di dispositivi medici, buon servizio di

assistenza infermieristica …)assistenza infermieristica …)

Sancisce ancora che il soggetto che Sancisce ancora che il soggetto che richiede il risarcimento di un danno debba richiede il risarcimento di un danno debba

avere un dovere di prova (avere un dovere di prova (onere onere probatorioprobatorio) semplificato avendo soltanto ) semplificato avendo soltanto

l’obbligo di dimostrare il contratto l’obbligo di dimostrare il contratto ((contratto socialecontratto sociale) e l’aggravamento della ) e l’aggravamento della patologia e allegare l’inadempimento del patologia e allegare l’inadempimento del

debitore debitore astrattamenteastrattamente idoneoidoneo a a provocare il danno lamentato.provocare il danno lamentato.

Agli operatori sanitari invece compete tutto Agli operatori sanitari invece compete tutto il resto:il resto:

ovvero dimostrare la propria diligenza, ovvero dimostrare la propria diligenza, l’avere eseguito la prestazione secondo l’avere eseguito la prestazione secondo

leges artisleges artis, l’eventuale difficoltà della stessa , l’eventuale difficoltà della stessa e l’interferenza di eventi imprevisti o e l’interferenza di eventi imprevisti o

imprevedibili.imprevedibili.

Compete ormai alla Struttura Sanitaria Compete ormai alla Struttura Sanitaria e ai Professionisti provare quello che è e ai Professionisti provare quello che è

possibile definire possibile definire incolpevolezzaincolpevolezza dell’inadempimento, ovvero la concreta dell’inadempimento, ovvero la concreta

e tangibile impossibilità della e tangibile impossibilità della prestazione per causa a sé non prestazione per causa a sé non

imputabile.imputabile.

L’Ente Ospedaliero risponde a titolo L’Ente Ospedaliero risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della privato a causa della non diligentenon diligente

esecuzione delle prestazioni da parte di esecuzione delle prestazioni da parte di un proprio dipendente.un proprio dipendente.

Tale responsabilità discende dall’art.1228 Tale responsabilità discende dall’art.1228 CC secondo cui il debitore che si avvale CC secondo cui il debitore che si avvale

dell’opera di terzi risponde dei fatti dell’opera di terzi risponde dei fatti dolosi e colposi di questi.dolosi e colposi di questi.

in quanto conoscitore della storia in quanto conoscitore della storia clinica del caso e della letteratura clinica del caso e della letteratura

scientifica, è il solo soggetto idoneo a scientifica, è il solo soggetto idoneo a fornire spiegazione del perché si fornire spiegazione del perché si

siano verificate anomalie rispetto a siano verificate anomalie rispetto a quanto sancito delle quanto sancito delle Linee GuidaLinee Guida..

Parallelamente risponde contrattualmente Parallelamente risponde contrattualmente di fatti illeciti e dolosi dei propri dipendenti di fatti illeciti e dolosi dei propri dipendenti

((Art. 1228 CCArt. 1228 CC) ed è tenuto a fornire la ) ed è tenuto a fornire la prova dell’assenza di colpa dell’operato prova dell’assenza di colpa dell’operato del personale sanitario, non solo come del personale sanitario, non solo come

“prova negativa” ma come vera e propria “prova negativa” ma come vera e propria dimostrazione del fatto che tutte le dimostrazione del fatto che tutte le

prestazioni sono state eseguite in maniera prestazioni sono state eseguite in maniera diligente, in conformità alle regole d’arte.diligente, in conformità alle regole d’arte.

In materia di Responsabilità penale e In materia di Responsabilità penale e civile, la giurisprudenza non sembra civile, la giurisprudenza non sembra mostrare un orientamento univoco, mostrare un orientamento univoco,

riscontrandosi l’emissione di Sentenze riscontrandosi l’emissione di Sentenze talora apparentemente contraddittorie talora apparentemente contraddittorie

tra loro.tra loro.

L’esigenza di individuare le singole L’esigenza di individuare le singole responsabilità è peraltro assoluta in responsabilità è peraltro assoluta in

ambito penale, ove, essendo la ambito penale, ove, essendo la responsabilità responsabilità personalepersonale (art. 27 Cost.) (art. 27 Cost.)

e quindi senza tutele assicurative, e quindi senza tutele assicurative, risponde risponde direttamentedirettamente chi abbia chi abbia

cagionato un danno colposamente o cagionato un danno colposamente o dolosamente.dolosamente.

Nello specifico, pertanto si renderà Nello specifico, pertanto si renderà necessaria una necessaria una analisi della condottaanalisi della condotta dei dei

singoli sanitari secondo le comuni singoli sanitari secondo le comuni regole della valutazione in ambito di regole della valutazione in ambito di responsabilità professionale al fine di responsabilità professionale al fine di

verificare l’esistenza di un rapporto tra verificare l’esistenza di un rapporto tra la condotta di ciascun operatore e la condotta di ciascun operatore e

l’evento colposol’evento colposo

In ambito Civile, invece la denuncia può In ambito Civile, invece la denuncia può essere rivolta o al singolo operatore essere rivolta o al singolo operatore

(raramente) o alla struttura pubblica o (raramente) o alla struttura pubblica o privata alla quale il paziente si è rivolto.privata alla quale il paziente si è rivolto.

Nella maggior parte dei casi, per ragioni di Nella maggior parte dei casi, per ragioni di opportunità la denuncia è diretta opportunità la denuncia è diretta

contemporaneamentecontemporaneamente alla struttura, quindi alla struttura, quindi all’equipe ed in subordine al singolo all’equipe ed in subordine al singolo

operatoreoperatore

Citando il Prof. Fiori, Citando il Prof. Fiori, il lavoro in equipeil lavoro in equipe “riguarda l’attività che comporta una “riguarda l’attività che comporta una contestuale prestazione diagnostica o contestuale prestazione diagnostica o terapeutica da parte di un gruppo di terapeutica da parte di un gruppo di

sanitari (medici e altro personale sanitari (medici e altro personale sanitario) che svolgono assieme, ma con sanitario) che svolgono assieme, ma con

compiti differenziati, un determinato compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico”trattamento diagnostico o terapeutico”

““Nell’attività medico chirurgica in equipe, la Nell’attività medico chirurgica in equipe, la divisione del lavoro costituisce un fattore di divisione del lavoro costituisce un fattore di

sicurezza … ma rappresenta anche un fattore sicurezza … ma rappresenta anche un fattore di di rischiorischio..

Fa sorgere in particolare, rischi nuovi e diversi Fa sorgere in particolare, rischi nuovi e diversi (rispetto a quelli propri dell’attività medica (rispetto a quelli propri dell’attività medica

monosoggettiva) derivanti essenzialmente da monosoggettiva) derivanti essenzialmente da difetti di coordinamento o di informazione, da difetti di coordinamento o di informazione, da errori di comprensione o dovuti alla mancanza errori di comprensione o dovuti alla mancanza

di una visione di insieme.di una visione di insieme.

““Quando nel caso concreto si Quando nel caso concreto si appalesino circostanze tali da rendere appalesino circostanze tali da rendere evidente la negligenza altrui, quali ad evidente la negligenza altrui, quali ad

esempio, un’attività colposa già in esempio, un’attività colposa già in atto, oppure un errore commesso nella atto, oppure un errore commesso nella

fase preparatoria, fase preparatoria, ciascunociascuno dei dei soggetti che si dividono il lavoro deve soggetti che si dividono il lavoro deve farsi carico di questi rischi peculiari.”farsi carico di questi rischi peculiari.”

Di fatto a carico di ogni operatore che Di fatto a carico di ogni operatore che avrà la cura del paziente vi sarà non avrà la cura del paziente vi sarà non solo l’obbligo di espletare le proprie solo l’obbligo di espletare le proprie mansioni specifiche con diligenza e mansioni specifiche con diligenza e perizia, ma anche quello di perizia, ma anche quello di vigilare vigilare

sull’altrui condottasull’altrui condotta..

Allorchè non sia possibile individuare Allorchè non sia possibile individuare un unico responsabile del danno, tutti i un unico responsabile del danno, tutti i

componenti dell’equipe potranno componenti dell’equipe potranno rispondere secondo il principio della rispondere secondo il principio della

responsabilità di gruppo responsabilità di gruppo (responsabilità contrattuale solidale).(responsabilità contrattuale solidale).

Secondo la Suprema Corte pertanto, Secondo la Suprema Corte pertanto, incombe sugli operatori che svolgono incombe sugli operatori che svolgono

attività di gruppo un dovere di attività di gruppo un dovere di reciproco controlloreciproco controllo, a prescindere dal , a prescindere dal ruolo rivestito all’interno dell’equipe.ruolo rivestito all’interno dell’equipe.

In particolare poi un In particolare poi un obbligo di obbligo di controllo e sorveglianzacontrollo e sorveglianza compete al compete al soggetto che per la sua particolare soggetto che per la sua particolare posizione giuridica e gerarchica, è posizione giuridica e gerarchica, è chiamato a dirigere e coordinare le chiamato a dirigere e coordinare le

prestazioni dei collaboratori.prestazioni dei collaboratori.

A partire dal cd “Decreto competitività” del A partire dal cd “Decreto competitività” del 2005 si sono aperte nuove opportunità di 2005 si sono aperte nuove opportunità di

soluzione delle controversie in tema di soluzione delle controversie in tema di responsabilità civile sanitaria.responsabilità civile sanitaria.

Il legislatore ha inteso offrire un nuovo Il legislatore ha inteso offrire un nuovo strumento alternativo per la soluzione delle strumento alternativo per la soluzione delle

controversie istituendo ex-novo controversie istituendo ex-novo la la “Consulenza tecnica preventiva ai fini della “Consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite” composizione della lite” (art.696 bis CPC).(art.696 bis CPC).

La vera e propria novità apportata al La vera e propria novità apportata al nostro ordinamento processuale dalla nostro ordinamento processuale dalla

legge 80 del 2005 è la funzione legge 80 del 2005 è la funzione “conciliativa”“conciliativa” che il legislatore ha che il legislatore ha conferito alla Consulenza Tecnica conferito alla Consulenza Tecnica Preventiva che se ben condotta Preventiva che se ben condotta

consentirebbe il veloce consentirebbe il veloce soddisfacimento degli interessi delle soddisfacimento degli interessi delle

parti.parti.

Finalizzata a stabilire il “se” dovuto ed il “quanto” Finalizzata a stabilire il “se” dovuto ed il “quanto” dovuto, cioè i crediti derivanti dalla mancata o dovuto, cioè i crediti derivanti dalla mancata o inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali.inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali.

Recentemente è stata richiesta anche in ambito Recentemente è stata richiesta anche in ambito di responsabilità professionale sanitaria, di responsabilità professionale sanitaria, soprattutto in quelle ipotesi in cui non soprattutto in quelle ipotesi in cui non

sembrerebbe esservi contestazione della sembrerebbe esservi contestazione della responsabilità.responsabilità.

La responsabilità professionale sanitaria è La responsabilità professionale sanitaria è un problema attuale ed in crescita con un problema attuale ed in crescita con 12.00012.000 cause civili pendenti. Le cause cause civili pendenti. Le cause

terminano con circa il 25% di condanne per i terminano con circa il 25% di condanne per i sanitari.sanitari.

Vi è un aumento dei sinistri denunciati:Vi è un aumento dei sinistri denunciati:

17.000 nel 199517.000 nel 1995

28.500 nel 200528.500 nel 2005

Tende a fornire strumenti efficaci contro il Tende a fornire strumenti efficaci contro il proliferare di giudizi avendo finalità proliferare di giudizi avendo finalità prettamente conciliative.prettamente conciliative.

Garantisce alle parti il diritto di intervenire e Garantisce alle parti il diritto di intervenire e partecipare attivamente alla consulenza partecipare attivamente alla consulenza mediante nomina di CTP.mediante nomina di CTP.

Si possono verificare le corrette attribuzioni Si possono verificare le corrette attribuzioni di responsabilità e quantificarle.di responsabilità e quantificarle.

E’ necessaria collaborazione e disponibilità E’ necessaria collaborazione e disponibilità delle parti.delle parti.

Si determina il danno biologico e lo si Si determina il danno biologico e lo si quantifica.quantifica.

Il tentativo di conciliazione qui Il tentativo di conciliazione qui rappresentato, fino ad oggi non ha rappresentato, fino ad oggi non ha

funzionato per mancanza di funzionato per mancanza di procura procura specialespeciale a conciliarea conciliare fornita ai CTP non fornita ai CTP non

autorizzati ad accettare la parte autorizzati ad accettare la parte economica.economica.

Speriamo che ciò avvenga in un Speriamo che ciò avvenga in un prossimo futuroprossimo futuro..