Appropriatezza degli interventi terapeutici e...

Cagliari 7-9 Aprile 2011

Sala Congressi

Centro Comunale d'Arte e Cultura “Il Ghetto”

Via Santa Croce, 18

Cagliari

3° ADHD WorkshopAppropriatezza degli interventi terapeutici e farmacovigilanza

Università degli Studi di CagliariDipartimento di Neuroscienze

Azienda Ospedaliero-Universitaria di CagliariCentro Terapie Farmacologiche in NeuroPsichiatria

dell’Infanzia e dell’Adolescenza

1

pag Letture 2 Simposi 1. Diagnosi e comorbidità complesse 6 2. Neuropsicologia e interventi psicoeducativi 10 3. Efficacia e sicurezza dei farmaci per l’ADHD 15 Posters 19

2

Letture IL REGISTRO NAZIONALE TRE ANNI DOPO: RISULTATI E PROSPETTIVE Pietro Panei Istituto Superiore di Sanità, Roma Alla fine di giugno 2010, il numero di soggetti arruolati nel registro era di 1682 di cui 1491 (88,6%) maschi e 191 (11,4%) femmine. La classe d’età 10-13 anni era l più numerosa (671 soggetti), circa il 40% della coorte. La stratificazione per tipo di trattamento mostra che 874 (52%) pazienti sono stati trattati con Atomoxetina e 808 (48%) con Metilfenidato. I motivi di uscita dal registro sono rappresentati da: miglioramento significativo del quadro clinico, inefficacia, eventi avversi, decisione del paziente e della famiglia, scarsa compliance al follow up e altri motivi. Al termine della sorveglianza 425 (25,3%) soggetti arruolati erano usciti dal registro: 275 trattati con Atomoxetina e 150 con Metilfenidato. Per valutare il profilo di sicurezza, esclusi i casi di miglioramento clinico significativo, abbiamo calcolato la probabilità di uscita dal registro nei due gruppi trattati. La probabilità più alta si è verificata con l’Atomoxetina rispetto al Metilfenidato con un RR=1,67 (95% CI: 1,38-2,02), p<0.001. La durata del trattamento al momento di uscita dal registro, calcolata come tempo medio di ciascun gruppo di trattamento, è di 4,1 mesi per l’Atomoxetina e 2 mesi per il Metilfenidato. I Pazienti trattati con Atomoxetina hanno una maggiore probabilità di manifestare un evento avverso rispetto a quelli trattati con Metilfenidato. Il RR assoluto è 1,66 (95% CI 1,51-1,81). Gli effetti collaterali più comuni sono stati inappetenza, irritabilità e cefalea. 84 pazienti hanno manifestato almeno un evento avverso grave (SAE). Di questi 12 (14,3%) erano femmine e 72 (85,7%) maschi. Il numero totale di SAE osservati è stato 108: 81 (75%) in pazienti trattati con Atomoxetina e 27 (25%) in individui trattati con Metilfenidato. La probabilità di avere un evento avverso grave tra i trattati con Atomoxetina e quelli con Metilfenidato è maggiore per i primi. In particolare l’Atomoxetina ha un RR = 2,77 (95% CI 1,81-4,24) di causare un SAE rispetto al Metilfenidato. MODELLI NEUROPSICOLOGICI E INTERVENTI PSICO-EDUCATIVI PER L’ADHD Stefano Vicari U.O.C. Neuropsichiatria Infantile, IRCCS, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Diversi studi hanno cercato di evidenziare le caratteristiche cognitive dei bambini e degli adolescenti con disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività (ADHD). Deficit a carico di diverse

3

funzioni come, ad esempio, delle funzioni esecutive (FE) o avversione per il ritardo sono stati spesso documentati. Tuttavia, risultati definitivi in grado di dimostrare una stretta associazione tra ADHD e specifici profili neuropsicologici non sono stati ancora prodotti. Lo scopo della nostra relazione è quello di presentare, e discutere, una revisione degli studi più recenti su tale argomento. Nella seconda parte della relazione verranno presentati i risultati di un recente studio condotto dal nostro gruppo di ricerca che ha esplorato i diversi aspetti in cui si articolano le FE in una ampia popolazione di bambini con ADHD non ancora in trattamento farmacologico. I risultati evidenziano che i bambini con ADHD mostrano una compromissione significativa delle FE se confrontati con il gruppo di controllo, ma non tutte le componenti delle FE risultano ugualmente compromesse. In particolare, appaiono risparmiate le abilità attentive con l’eccezione dell’attenzione selettiva uditiva e le abilità di shifting mentre risultano compromesse l’attenzione uditiva, le abilità di pianificazione e le abilità di inibizione della prima risposta. Non tutte le prove hanno mostrato la stessa sensibilità nell’evidenziare il deficit e, più precisamente, tra le prove utilizzate per misurare il deficit di inibizione solo lo Stop Signal Reaction Time ha mostrato un’ottima sensibilità. Infine, abbiamo indagato il ruolo di una eventuale comorbidità psichiatrica sulla prestazione neuropsicologica. L’associazione di un disturbo d’ansia migliora, nel nostro campione, la performance alle prove di FE. Infatti, i bambini ADHD con Ansia in comorbidità hanno un arousal maggiore che consente loro una migliore attenzione e capacità di pianificazione. I risultati, nel loro complesso, appaiono rilevanti da un punto di vista clinico, sia in termini diagnostici che terapeutici.

IMPLICAZIONI CLINICHE E NEUROBIOLOGICHE DELLA GENETICA NELL’ERA DEI ‘GENOME WIDE ASSOCIATION SCAN’ Pierandrea Muglia NeuroSearch A/S, Ballerup - Denmark & Department of Psychiatry, University of Toronto, Canada. Una più completa conoscenza della struttura del genoma e delle sue varianti, unite ai progressi nelle tecnologie necessarie per la genotipizzazione, sono alla base dei recenti progressi della genetica umana. Tali progressi hanno permesso di identificare varianti geniche che predispongono a numerose patologie, inclusi disturbi psichiatrici quali la schizofrenia, il disturbo bipolare e l' autismo. Alcune di questi geni identificati sembrano essere condivisi tra alcune patologie psichiatriche: una variante genica sembra quindi, poter predisporre per più patologie psichiatriche. Anche nel disturbo da deficit attentivo e iperattività recenti progressi hanno evidenziato alcune anomalie cromosomiche come possibili

4

fattori di rischio. Alcune di queste anomalie cromosomiche sono condivise con altri disturbi psichiatrici quali l'autismo e la schizofrenia. Le implicazioni di questi progressi della genetica nella pratica clinica e nella comprensione delle basi biologiche del disturbo verranno presentate e discusse

APPROCCI CRITICI ALLE COMORBIDITA’ DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO, DISTURBO BIPOLARE IN ETA’ PREPUBERE Gabriele Masi IRCCS Stella Maris, Istituto di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Calambrone (Pisa) Dati epidemiologici indicano che oltre i 2/3 dei bambini con disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività (ADHD) presentano un disturbo psicopatologico associato. Tale comorbidità può condizionare la fenomenologia, la gravità, la prognosi, il trattamento. Inoltre la comorbidità consente di definire alcuni sottotipi di ADHD dotati di relativa specificità, in termini di percorsi evolutivi e di suscettibilità a difficoltà di adattamento successive. La intensità della sintomatologia ADHD è però spesso talmente intensa e pervasiva da mascherare le condizioni cliniche in comorbidità, che dunque dovrebbero essere sempre attivamente ricercate anche in bambini con sintomatologia iperattiva apparentemente chiara. Le associazioni di più frequente riscontro riguardano i disturbi delle condotte esternalizzate, cioè il disturbo oppositivo-provocatorio e soprattutto il disturbo della condotta. La associazione con quest’ultimo appare dotata di un forte valore prognostico, condizionando probabilmente la vulnerabilità verso un disturbo dissociale, in particolare nelle forme a più precoce insorgenza e con condizioni psicosociali più svantaggiate. Tale sottogruppo dovrebbe quindi essere oggetto di interventi intensivi e tempestivi. La associazione con disturbi dell’umore di tipo depressivo appare riportata in modo molto difforme nelle diverse casistiche, essendo talora difficile la distinzione tra una vera depressione e la demoralizzazione frequente in bambini ADHD come reazioni alle loro difficoltà relazionali, sociali ed accademiche. La associazione con disturbo bipolare, così come il problema della diagnosi differenziale tra le due condizioni, è invece probabilmente sottovalutato, probabilmente a causa della fenomenologia frequentemente atipica del disturbo bipolare in età evolutiva. Anche la associazione tra ADHD e disturbi d’ansia è probabilmente sottovalutata, in particolare con alcune forme (fobia sociale) che possono essere mascherate dalla disinibizione dell’ADHD. Analoga considerazione vale per la comorbidità tra ADHD e tic-disturbo ossessivo compulsivo, elevata anche sulla base di un substrato biologico parzialmente comune (sia il disturbo ossessivo-compulsivo che l’ADHD sono presenti in circa la metà dei soggetti con s. di Tourette). Se la presenza di tic attira l’attenzione sulla

5

comorbidità, un disturbo ossessivo-compulsivo puro può essere mascherato dalla caoticità del comportamento ADHD, e rimanere quindi non diagnosticato fino all’adolescenza. Infine la natura del rapporto tra ADHD e apprendimento scolastico appare ancora non del tutto chiara. Essendo tale associazione particolarmente frequente, dovrebbe essere approfondito in ogni soggetto con difficoltà scolastiche quanto l’apprendimento possa interferito da un disturbo specifico (es. dislessia) in comorbidità, e quanto invece esso risenta del disturbo cognitivo implicito nell’ADHD (attenzione, impulsività, alterazione delle delle funzioni esecutive). Una più accurata valutazione dei soggetti ADHD, che non consenta al disturbo di mascherare altre affezioni in associazione, potrà consentire la definizione dei più importanti fattori di rischio, dei più significativi mediatori prognostici, e soprattutto l’adozione di interventi, farmacologici e non farmacologici, più precoci e mirati.

TERAPIE FARMACOLOGICHE PER L’ADHD: NUOVE MOLECOLE, NUOVE FORMULAZIONI. SONO REALMENTE NECESSARIE? Alessandro Zuddas Centro Terapie Farmacologiche in Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza. Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Cagliari & Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari Fino a pochi ani orsono il metilfenidato è stato considerato la terapia farmacologica di scelta per l’ADHD. L’emivita del metilfenidato è di circa 3-4 ore: da alcuni anni sono disponibili anche in Europa preparazioni di metilfenidato a rilascio prolungato, in grado di garantire, con una singola somministrazione, coperture terapeutiche variabili dalle 6 alle 12 ore. Più recentemente si sono rese disponibile altre molecole potenzialmente efficaci per il disturbo. Pro-farmaci quali la lisanfetamina o farmaci noradrenergici quali l’atomoxetina e più recentemente la guanfacina sono disponibili negli Stati Uniti;l’atomoxetina è disponibile anche sul mercato europeo e sono in corso studi registrativi europei per lisamfetamina e guanfacina. Più recentemente alcuni studi suggeriscono la possibile utilità di integratori alimentari quali gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena o i supplementi di ferro o di altri oligoelementi nella terapia dei sintomi di ADHD. Nel corso della presentazione verranno analizzate in maniera critica le evidenze di efficacia e di tollerabilità di tali nuove formulazioni e di nuovi farmaci, discutendo le linee guida europee per l’utilizzo di tali preparati e per la prevenzione e la gestione degli effetti indesiderati

6

Simposi SIMPOSIO 1: Diagnosi e comorbidità complesse COMORBILITÀ ADHD OBESITÀ: RUOLO DEL DEFICIT DEL RECETTORE PER LA MELANOCORTINA (MC4R) C. Porfirio – P. Curatolo Università di Tor Vergarta Roma Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di dati della letteratura ha messo in evidenza una possibile comorbilità tra ADHD e obesità (Pagoto 2009, Waring 2008, Cortese 2008), sia nei bambini sia negli adulti. Uno dei possibili meccanismi alla base di questa associazione sarebbe un'alterazione dei meccansimi di reward, con una ridotta disponibilità di recettori dopaminergici di tipo D2 e D3 a livello ipotalamico (Volkow 2011, 2009). Di particolare interesse rispetto al coinvolgimento dopaminerigco ipotalamico è la mutazione del gene per il recettore per la melanocortina (MC4R), epresso in diversi nuclei ipotalamici e che risulterebbe nella coesistenza tra ADHD, obesità e aumentato “food intake” (Albayarak, 2011; Agranat-Meged, 2008). Il deficit per MC4R è la più frequente causa di obesità monogenica, con esordio sin dai primi anni di vita. Questa mutazione può essere presente dal 2 al 6% di bambini e adolescenti con grave obesità (Hinney 2010; Hebebrand 2011). Poiché il sistema melanocortinegico e quello dopaminergico interagiscono in modo bidirezionale, e i soggetti con mutazione per MC4R avrebbero una riduzione dei livelli dopaminergici, il trattamento con Metilfenidato sarebbe di particolare beneficio in questo gruppo di pazienti, oltre che per il controllo dei sintomi ADHD, anche per la riduzione del peso corporeo.Verranno riportati alcuni casi clinici esemplificativi di tale associazione. ESPERIENZE CENTRO DI RIFERIMENTO ADHD – ASL1 REGIONE ABRUZZO. AREA AVEZZANO-SULMONA-CASTEL DI SANGRO M. P. Legge, G. Conti, M. Cristina Scatena, F. Di Roma, A. Di Cosimo UOC NPI Area Avezzano – Sulmona - Castel di Sangro – ASL N.1 Regione Abruzzo Da diversi anni il nostro Servizio tratta, sul territorio, soggetti affetti da ADHD con interventi integrati. La complessità della sindrome, la presenza di vari profili neuropsicologici, la frequente associazione in comorbidità di più quadri clinici, spesso complessi, la difficoltà a far accettare alle famiglie, tra gli interventi, la indicazione del trattamento farmacologico, la necessità nei quadri complessi e in situazioni di comorbidità di politerapia, porta sempre di più gli

7

operatori della nostra Unità Operativa a confrontarsi con le esperienze di altri Servizi, ad aprire dibattiti, discussioni, a fare ricerche di studi EBM. Nel corso della relazione verrà presentata la nostra esperienza e casististica, i nostri dubbi, le nostre perplessità e criticità. PROGETTO CONDIVISIONE DI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PER L’ADHD IN LOMBARDIA: Prima analisi conoscitiva degli iter di valutazione, strumenti e trattamenti utilizzati nei centri coinvolti. E. Filippini, G. Daffi, P. Effedri, A. Tiberti; Neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza , Ospedale dei Bambini, Spedali Civili di Brescia Obiettivi: Il presente contributo ha come obiettivo la diffusione informativa dei primi dati emersi dalla scheda conoscitiva compilata nella fase iniziale del PROGETTO CONDIVISIONE DI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PER L’ADHD IN LOMBARDIA dai centri aderenti alla ricerca, in particolare si intende evidenziare l’utilizzo e la diffusione sul territorio lombardo di specifici iter di valutazione dell’ADHD, strumenti utilizzati per la diagnosi e trattamenti multimodali attivati. Materiali: Il contributo consiste in un poster che sintetizza la presentazione mostrata nel corso del primo incontro programmatico tenutosi ad Iseo (bs) il 27 e 28 settembre 2010 in presenza dei 18 centri aderenti al progetto. Metodi: I dati sono stati raccolti tramite l’utilizzo di una scheda conoscitiva strutturata dal gruppo di lavoro dell’unità di Neuropsichiatria dell’ Infanzia e Adolescenza , Ospedale dei Bambini, Spedali Civili di Brescia, capofila del progetto , e compilata dai 18 centri aderenti al progetto (Brescia; Ospedale A. Manzoni di Lecco; Eugenio Medea di Bosisio Parini; Ospedale civile di Legnano; Servizio NPIA Vallecamonica Sebino; Sondrio; Mondino Pavia; San Paolo di Milano; Uonpia Mantova; Uonpia Varese; Ospedali riuniti di Bergamo; Cremona; Riguarda; Rho; Como; Policlinico Milano; Fatebenefratelli; Lodi). Risultati: Utilizzo e diffusione sul territorio lombardo di specifici iter di valutazione dell’ADHD, strumenti utilizzati per la diagnosi e trattamenti multimodali . ATOMOXETINA IN BAMBINI E ADOLESCENTI CON ADHD: MINORE EFFICACIA CLINICA INSOGGETTI CON BASSO QI V. Mannino1, L. Reale1, B. Vitiello2, L. Mazzone1,3 1 Division of Child Neurology and Psychiatry, Department of Pediatrics, University of Catania, Catania, Italy. 2 Child and Adolescent Treatment and Preventive Intervention Research Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA. 3 U.O.C. Neuropsichiatria Infantile I.R.C.C.S. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

8

L’Atomoxetina è comunemente utilizzata come trattamento farmacologico in bambini e adolescenti con Deficit d’Attenzione con Iperattività/Impulsività (ADHD), che presentano un ampio range di abilità cognitive. Abbiamo valutato l’associazione tra il livello di funzionamento cognitivo e gli effetti terapeutici del trattamento con Atomoxetina. Metodi: Sono stati esaminati i dati relativi a tutti i bambini trattati con Atomoxetina in una clinica universitaria dal 2007 al 2010. Un totale di 55 bambini e adolescenti ADHD (età: 6-17 anni, 53 maschi) sono stati trattati con Atomoxetina (range: 10-110 mg/die; dosaggio medio: 1.28 mg/Kg/die) per un periodo di tempo

compreso tra 2 e 168 settimane (media: 57.3± DS 39.4, mediana: 56). Il Quoziente Intellettivo è stato misurato durante la valutazione diagnostica effettuata prima di iniziare il trattamento farmacologico. Durante il trattamento, la risposta clinica è stata valuatata tramite le scale “Clinical Global Impression” “Improvement” (CGI-I) e “Severity” (CGI-S).

Risultati: I valori del QI erano compresi tra 43 e 117 (media: 80.6± DS 18.6, mediana:84). QI ed i punteggi al CGI-I dell’ultima valutazione erano inversamente correlati (r= -0.68, p<0.01). Nel gruppo con QI<85 la percentuale di soggetti che mostrava un buon effetto terapeutico (punteggio CGI-I di 1 o 2) era inferiore rispetto ai

bambini appartenenti al gruppo con QI≥85 (20.71% vs. 76.9%, p<0.01). Nessuno dei pazienti ha interrotto il trattamento con Atomoxetina a causa di eventi avversi, mentre 20 soggetti lo hanno interrotto per mancanza di efficacia. Conclusioni: L’Atomoxetina appare meno efficace in bambini con un QI inferiore a 85 rispetto ai soggetti con funzionamento cognitivo nella norma. Tale dato non sembra correlato alla severità dei sintomi nucleari dell’ADHD, alle comorbidità, e ad una ridotta tollerabilità al trattamento farmacologico.

EVOLUZIONE CLINICA DI UN GRUPPO DI PAZIENTI CON DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’: SEGUITI PRESSO IL CENTRO SPECIALISTICO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL’ADHD DELLA AUSL DI BOLOGNA

S.Chiodo, L.Gamberini, L. De Luca, C. De Panfilis, L. Massi, M.Martelli

Area NPIA, Ausl di Bologna, DSM Obiettivi: Viene qui presentata una casistica di pazienti giunti al Centro Specialistico dell’area della AUSL di Bologna dal 2008 al 2010, a cui è stata posta diagnosi di ADHD, valutandone i percorsi terapeutici e l’evoluzione clinica. Materiali e metodi: Sono stati analizzati 33 pazienti con diagnosi di F90.0 secondo l’ICD-10 (31 maschi e 2 femmine), giunti nel triennio 2008-2010, valutatandone la compromissione clinica secondo la

9

Clinical Global Assessment Scale, all’ingresso e all’uscita e i differenti percorsi terapeutici attivati per ciascuno di loro. L’età media al momento della diagnosi è risultata essere di 9.5 anni. Gli interventi offerti secondo un approccio integrato sono consistiti in: counseling alla famiglia, trattamento farmacologico, parent training, teacher training, tecnica di mediazione corporea e riabilitazione individuale di autoregolazione cognitiva. Commento: Dall’analisi della casistica si conferma l’importanza di una presa in carico altamente individualizzata che tenga conto dell’età in cui è stata posta la diagnosi, della severità del quadro clinico e dei quadri in comorbidità. Si è potuto osservare che quando la diagnosi è stata posta precocemente e nei quadri di severità medio-lieve l’approccio psicoeducativo ha portato ad un miglioramento clinico consistente. Tra i fattori terapeutici più rilevanti è risultato essere il counseling alla scuola, ad indicare come nella pianificazione degli interventi questo sia da considerare prioritario in tutti i casi. Nei pazienti con una maggiore severità clinica all’ingresso e inseriti in contesti ambientali più deficitari, è stato necessario introdurre da subito trattamento un farmacologico unitamente agli interventi psicoeducativi. In tutti i casi si è rivelata fondamentale la presa in carico integrata tra il Centro di riferimento e il Servizio Territoriale come previsto dalle Linee Guida regionali dell’Emilia Romagna.

10

SIMPOSIO 2: Neuropsicologia e interventi psicoeducativi

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI DI PARENT TRAINING NELL’ADHD: VARIABILI FAMILIARI E CLINICHEL. Benedetto, M. Ingrassia, R Siracusano, A. Rando, E. Germanò, M.P. Scerra, G. Ilardo, A Gagliano Università degli Studi di Messina In un approccio multimodale, i parent training rappresentano un modello efficace di presa in carico dei genitori allo scopo di migliorare lo stile educativo, la gestione delle problematiche comportamentali e favorire nei bambini l’autoregolazione (Wells et al., 2000). I sintomi dell’ADHD elicitano nei genitori reazioni punitive, perdita di controllo e livelli di stress che appaiono più elevati in presenza di comportamenti oppositivi ed esternalizzanti, piuttosto che in associazione all’iperattività (Stormashak et al., 2000); queste variabili cliniche, insieme ad alcune caratteristiche familiari (genitore singolo, conflitto coniugale ecc.) possono mediare il successo dei parent training (Johnston et al., 2010). Obiettivi La ricerca analizza (T1) l’impatto del profilo ADHD sul parenting nei genitori di 14 bambini in età scolare (range 7-11 anni); secondariamente, valuta il cambiamento (T2) nelle misure del parenting e nelle interazioni problematiche genitore-figlio in seguito all’intervento psicoeducativo. Materiali e metodo E’ stato valutato a) per i bambini sintomatologia (CPRS), profilo comportamentale (CBCL), interazioni problematiche a casa (Barkley, 2007); b) per i genitori stress (PSI-SF), efficacia nella disciplina (Johnston e Mash, 1989), pratiche positive (calorosità, coinvolgimento) e negative (incoerenza, punizione; cfr. Frick, 1991). Padri e madri hanno compilato in forma self report e indipendente i questionari all’inizio (T1) e a conclusione (T2) del parent training condotto secondo il programma di Vio et al. (1999). Risultati Le caratteristiche dei figli (oppositività e gravità dell’ADHD) influenzano le interazioni genitore-figlio (T1), con più elevati livelli di stress, pratiche negative e scarsa percezione d’efficacia educativa. A conclusione del programma (T2), si riduce nei bambini il numero e la gravità dei comportamenti problema, mentre nei genitori si osserva un decremento nell’uso della punizione, nei livelli di stress, una maggiore percezione di controllo delle interazioni educative. Si discute l’utilità dell’assessment di queste variabili per monitorare il cambiamento sull’adattamento familiare e sulla sintomatologia dell’ADHD.

11

PARENT TRAINING NEI FAMILIARI DI MINORI CON ADHD: ESPERIENZA TERRITORIALE NEL SERVIZIO PUBBLICO DELL’ ASL 04 Allegretti M., Fattori P., Mazzotta G U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile e dell’Età Evolutiva, ASL 04 Terni. Obiettivi: Il “Parent Training” è il più noto tra gli interventi psicoeducativi di stampo cognitivo-comportamentale, indirizzati ai genitori dei minori con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD). L’obiettivo del presente studio consiste nel valutare l’efficacia di questo training attraverso l’analisi dell’evoluzione del comportamento adattivo del minore, il grado di apprezzamento espresso dai partecipanti riguardo lo svolgimento degli incontri, e l’influenza del training sulla coppia genitoriale. Metodi: Sono state seguite 46 coppie di genitori di bambini e ragazzi con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività, utilizzando le tecniche cognitivo-comportamentali del “Parent Training” da Settembre 2007 a Settembre 2009. I dati elaborati sono stati raccolti attraverso la somministrazione di tre scale di valutazione: la“Life Participation Scale for ADHD”, la “Scala di valutazione del Progetto Nazionale Parent Training”, e il “Questionario sul Rapporto di Coppia”. Risultati: Lo studio dell’evoluzione del comportamento adattivo, effettuato su 28 minori attraverso la “Life Participation Scale for ADHD”, mostrava in 25 soggetti un miglioramento significativo (p <0,0001) alla fine del training, rispetto al punteggio basale. Il miglioramento registrato è stato inoltre confermato dal fatto che tra i 19 minori migliorati senza terapia farmacologica associata, soltanto in un minore (5%) è stato necessario introdurre il trattamento farmacologico dopo la fine del “Parent Training”. Il grado di soddisfazione dei partecipanti al “Parent Training”, ricavato attraverso la “Scala di Valutazione del Progetto Nazionale di Parent Training”, risultava essere molto elevato. Il“Questionario sul rapporto di coppia” infine rilevava come nell’86% dei casi il minore con ADHD era causa di discussioni nella coppia genitoriale, e come però alla fine del corso i genitori segnalavano una netta riduzione delle divergenze coniugali relative al minore con ADHD. Conclusioni: I risultati, ottenuti su questo gruppo italiano, confermano l’efficacia del “Parent Training” nel migliorare l’interazione genitore-figlio e il funzionamento adattivo del minore. I risultati dimostrano inoltre l’efficacia del “Parent Training” nel ridurre le conflittualità familiari e coniugali, conseguenti alla patologia del minore.

12

L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CON METILFENIDATO E’ AUMENTATA DALLA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE SUL BAMBINO F.Fini, C. Matè, D. Seri, M. Pincherle U.O di Neuropsichiatria Infantile – Macerata Il presente lavoro si è posto come obiettivo generale quello di studiare se l’efficacia del farmaco è migliore e maggiormente stabile nel tempo in presenza di terapia cognitivo – comportamentale sul bambino. Obiettivi: verificare l’efficacaia del metilfenidato non solo da un punto di vista clinico /neuropsicologica ma anche da un punto di vista dell’ambiente sociale (genitori – insegnanti). Si è voluto altresì verificare se esiste una differenza significativa tra il miglioramento dei bambini che fanno uso del solo farmaco e quelli che al farmaco associano la terapia cognitivo – comportamentale. Materiali

• Test neuropsicologici (Test delle Campanelle, Prova MF e TOL)

• Test di Apprendimento Scolastico

• Brown ADD Scales (genitori e insegnanti) Metodi: I bambini che attualmente sono in trattamento farmacologico con metilfenidato presso il Centro ADHD dell’Ospedale di Macerata hanno tutti una valutazione neuropsicologica e dell’apprendimento scolastico fatta al momento dell’inquadramento diagnostico e quindi in assenza di trattamento farmacologico. Successivamente ai bambini candidati alla terapia farmacologica sono state somministrati test neuropsicologica e di apprendimento per verificare l’efficacia del farmaco. A distanza di 1 mese, 6 mesi e 12 mesi ai bambini con terapia farmacologica sono stati rivalutati attraverso la somministrazione sia dei test neuropsicologici e di apprendimento sia attraverso la somministrazione a genitori e insegnanti delle Brown ADD Scales. Campione: 23 bambini di età compresa tra i 7 anni e i 13 anni. Di questi 11 bambini (di cui 9 maschi e 2 femmine) hanno solo terapia farmacologica con metilfenidato 12 bambini (di cui 10 maschi e 2 femmine) assumono metilfenidato e seguono la terapia cognitivo – comportamentale con cadenza una volta la settimana Inoltre, 9 bambini (6 maschi e 2 femmine) hanno fatto per ora solo il follow up a 1 mese 5 bambini (5 maschi) follow up a 1 mese e a 6 mesi 9 bambini (7 maschi e 2 femmine) follow up a 1 mese, 6 e 12 mesi. I risultati verranno descritti e discussi.

13

FAMIGLIA ED ADHD: PROTOCOLLO DI INTERVENTO Paola Morosini Centro Regionale ADHD UONPIA A.O. di Lodi Obiettivi: Scopo del presente protocollo operativo è l’approfondimento della fase diagnostica riguardante l’osservazione e la valutazione delle famiglie con un paziente ADHD. La valutazione permette di affinare il trattamento multimodale, risparmiando risorse in alcuni casi e in altri attivando i Servizi con interventi più efficaci. Queste variabili di osservazione, rilevate con sedute familiari, permettono di tentare un raggruppamento classificatorio utile alla programmazione dell’intervento terapeutico ed esplicativa degli insuccessi. L’obbiettivo è di verificare su 51 famiglie con bambini in carico al Centro Regionale ADHD di Lodi la riscontrabilità di questo protocollo. METODOLOGIA DELLA FASE VALUTATIVA – DIAGNOSTICA

Seduta familiare della famiglia nucleare: VARIABILI DI OSSERVAZIONE

1: Tipo di comunicazione 2. Sentimenti predominanti 3. Atteggiamento verso il curante 4. Relazioni interpersonali e visione del mondo 5. Presenza di uno o più paziente/i 6. Co-genitorialità 7. Difficoltà nell’area coniugale 8. Co-presenza di crisi “sine causa” e crisi legate al rispetto delle regole 9. Tempi e modi della formulazione della richiesta d’aiuto

CLASSIFICAZIONE DELLE FAMIGLIE

Per il bambino Per la famiglia

Famiglia di tipo 1 (n°10)

Terapia farmacologia;

Intervento individuale secondo le difficoltà

Gruppi psicoeducativi

Contatti con la scuola.

Informazione e sostegno


(come sopra) Parent-training;

Terapia cognitivocomportamentale

Terapia familiare (si prevede breve)


(come sopra, ma con particolare attenzione a disturbi sfera emotiva)

3 a) Terapia familiare strutturata;

3 b) Interventi di rete per facilitare e garantire aggancio terapeutico


(come sopra, con maggior focalizzazione sulla psicoterapia come strumento utile per il bambino)

Contesto di tutela: protezione del minore e recupero delle competenze genitoriali

14

5 COMMENTO: Dai primi dati il protocollo sembra un buon predittore di successo o fallimento dell’intervento multimodale indifferenziato ed utile guida all’ottimizzazione delle risorse.

15

SIMPOSIO 3: Efficacia e sicurezza dei farmaci per l’ADHD SAFETY AND TOLERABILITY OF ADHD MEDICATIONS: AN INTENSIVE MONITORING PROGRAMME IN THE CAMPANIA REGION Ruggiero S1, Rafaniello C1, Pascotto A2, Bravaccio C3, Grimaldi G4, Granato R5, Rossi1, Capuano A1 1Department of Experimental Medicine, Section of Pharmacology “Leonardo Donatelli”. Center of Pharmacosurveillance and Pharmacoepidemiology, Faculty of Medicine and Surgery, Second University of Naples, Naples, Italy 2 Department of Pediatrics, Clinic of Child and Adolescent Neuropsychiatry, Second University of Naples, Naples, Italy 3 Department of Pediatric, University Federico II, Naples, Italy 4 AORN Santobono-Pausilipon, Naples, Italy 5 PO S. Giuseppe Moscati, Aversa, Caserta, Italy I pochi studi clinici condotti negli ultimi anni hanno rilevato che i farmaci utilizzati per il trattamento dell’ADHD (Atomoxetina-ATX e Metilfenidato-MPH) possono determinare l’insorgenza di reazioni avverse (ADR), quali alterazioni dei parametri auxologici, effetti epatotossici, alterazioni a carico dell’apparato cardiovascolare e cerebrovascolare, abbassamento della soglia convulsiva, possibili effetti psichiatrici ed effetti sullo sviluppo sessuale. Nel 2007, è stato istituito un registro Nazionale con l’intento di monitorare l’efficacia e la sicurezza dell’ATX e MPH. In regione Campania sono stati individuati 5 centri prescrittori e il Centro regionale di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia per la valutazione della tollerabilità. La rilevazione e la valutazione delle ADR associate all’uso di MPH e ATX è stata effettuata mediante controlli periodici, pari ad un periodo totale di follow-up di 30 mesi. La raccolta dei dati è stata effettuata mediante un’apposita scheda. I pazienti arruolati, con diagnosi di ADHD, dai Centri di Riferimento della Regione Campania nel periodo 2007-2010 sono stati in totale 92 di cui 76 in trattamento farmacologico; in particolare 8 pazienti in trattamento con MPH e 68 con ATX. L’86,8% dei pazienti è di sesso maschile e la classe di età maggiormente rappresentata risulta quella tra 10-13 anni (34,2%). Durante il monitoraggio sono state rilevate 25 ADR (2 da MPH e 23 da ATX): 9 casi di calo ponderale (8 in trattamento con ATX e 1 in trattamento con MPH), in 4 casi è stata sospesa la terapia; 7 casi di inefficacia terapeutica, in trattamento con ATX, 3 disturbi del sonno, in trattamento con ATX; 3 casi di alterazioni epatiche (2 in trattamento con ATX e 1 in trattamento con MPH) che hanno portato alla sospensione del trattamento farmacologico; 4 casi di dolore addominale, in trattamento con ATX, di cui 3 hanno determinato la sospensione della terapia; 1 caso di distonia bucco-facciale in trattamento con ATX; 3 casi di peggioramento degli

16

atteggiamenti oppositivi/provocatori di cui 1 con ideazione suicidaria, tutti in trattamento con ATX. Dalla valutazione del causality assessment, mediante l’applicazione dell’algoritmo di Naranjo, è emerso che sul totale delle ADR osservate, il 62% risulta probabile. I risultati di questo studio saranno utili alla determinazione del profilo rischio/beneficio di tali farmaci, ma consentiranno anche di evidenziare la presenza di sottopopolazioni con un rischio maggiore di sviluppare eventi avversi. ADHD: STUDIO DELL’EFFICACIA E DELL’EFFICIENZA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E NON FARMACOLOGICO NELLA REGIONE PIEMONTE Fulvio Guccione**, Dante Besana*, Francesca Ragazzo**, Bianca Bassi**, Marco Rolando**, Paolo Bailo**, Giovanni Gallone** *Coordinatore Centri di Riferimento ADHD Regione Piemonte – ASO Alessandria **Responsabili Centri di Riferimento ADHD della Regione Piemonte: -ASL NO Borgomanero -ASL CN1 Savigliano -ASO OIRM Torino -ASL TO3 Collegno -ASO Novara -ASL TO1 Torino Nella Regione Piemonte sono operativi dal maggio ’08, 7 Centri di Riferimento per l’ADHD riuniti in un Network organizzativo gestionale caratterizzato da un’uniformità di presa in carico e dei trattamenti terapeutici su tutto il territorio regionale. Allo scopo di verificare se il percorso previsto, risponda adeguatamente ai bisogni di cura, dei soggetti ADHD, è stato creato e finanziato dalla Regione uno specifico progetto finalizzato a valutare l’efficacia e l’efficienza delle procedure attuate in risposta ai bisogni di salute e di miglioramento psicosociale del bambino ADHD e della sua famiglia; Il progetto si è posto l’obiettivo di: a) verificare l’efficacia dell’intervento multimodale, in relazione alla gravità del quadro ADHD e al tipo di trattamento effettuato; b) valutare la congruità delle richieste di farmacoterapia in relazione al percorso diagnostico terapeutico effettuato in precedenza; c) valutare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci per l’ADHD. d) valutare gli indicatori forti ed i principali vincoli per discriminare l’efficacia del network e dell’integrazione fra i Servizi, e) valutare il grado di soddisfazione dei genitori, degli educatori, e degli operatori delle strutture di NPI in relazione al percorso e al modello organizzativo. Il progetto attualmente in fase preliminare prevede: 1. verifica del numero e della congruità dell’invio per una terapia farmacologica da parte della Strutture del bacino di afferenza di ciascun Centro;

17

2. definizione dei test, e dei pregressi percorsi terapeutici non farmacologici più indicativi utilizzati per le individuazioni sia dei soggetti avviati alla farmacoterapia, sia dei soggetti ritenuti non congrui/idonei al trattamento farmacoterapeutico; 3. misura delle risposte al trattamento farmacologico in rapporto al precedente punto 2 e ai trattamenti non farmacologici effettuati; 4. misura del livello di soddisfazione dei genitori, degli insegnanti, degli operatori delle strutture territoriali e dei Centri di Riferimento, e dei soggetti ADHD, in relazione, al percorso e alle procedure. Risultati altresì attesi sono rappresentati da: 1) individuazione attraverso l’analisi dei punti di forza e di debolezza dell’attuale percorso organizzativo, delle modalità operative più utili a migliorare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei soggetti ADHD; 2) verifica dell’efficacia e della sicurezza della terapia farmacologica attuata. 3) definizione di possibili miglioramenti della rete dei Servizi dedicati alla cura dell’ADHD; IL RUOLO DEI GANGLI DELLA BASE NELL’ADHD: CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE ED EFFETTI DEGLI STIMOLANTI Luigi Mazzone U.O.C. Neuropsichiatria Infantile I.R.C.C.S. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Department of Psychiatry, Columbia University, New York, US Alterazioni anatomiche e funzionali del circuito cortico-striato-talamo-corticale sono state evidenziate in recenti ricerche che esploravano l’eziopatogenesi dei sintomi d‘iperattività e disattenzione in bambini e adolescenti (1). In particolare variazioni della morfologia dei gangli della base (caudato, putamen e globus pallidus) sono state trovate in soggetti con ADHD (2,3). Recentemente alcuni studi hanno esplorato l’effetto dei farmaci usati per il trattamento dell’ADHD su tali aree cerebrali e se il cronico utilizzo di tali composti farmacologici possa nel tempo contribuire a provocare alterazioni strutturali. In una recente ricerca abbiamo esaminato, mediante risonanza magnetica, la morfologia dei gangli della base su un totale di 104 bambini (età compresa tra i 7 e i 18 anni) di cui 47 pazienti con ADHD tipo combinato e 57 controlli sani. I risultati evidenziavano una riduzione totale del volume nel putamen in soggetti ADHD rispetto ai controlli. L’analisi morfologica degli altri nuclei mostrava un significativo decremento nei soggetti ADHD solo in alcune zone della superficie deputate al controllo dei nessi associativi e sensomotori. Queste significative alterazioni della superficie dei gangli della base in pazienti con ADHD erano caratteristiche nel gruppo di soggetti che presentavano una maggior severità dei sintomi. Un’ulteriore analisi della superficie cerebrale dimostrava inoltre un significativo aumento in tutti i gangli della base in soggetti con ADHD trattati con

18

stimolanti in confronto con i soggetti non trattati. I risultati di questa ricerca confermano l’importanza dei gangli della base all’interno del circuito cortico-striato-talamo-corticale e documentano il ruolo degli stimolanti nella regolazione della morfologia della superficie di tali aree cerebrali. Tali alterazioni morfologiche possono inoltre spiegare la severità dei sintomi in un gruppo di soggetti affetti da ADHD. Bibliografia: 1) Plessen K, Peterson BS: The neurobiology of impulsivity and self-regulatory control in children with attention-deficit/hyperactivity disorder, in Neurobiology of Mental Illness, 3rd ed. Edited by Charney D, Nestler EJ. Oxford, England, Oxford University Press, 2008, pp 1129–1152 2) Wang J, Jiang T, Cao Q, Wang Y: Characterizing anatomic differences in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder with the use of deformation-based morphometry. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:543–547 3) McAlonan GM, Cheung V, Cheung C, Chua SE, Murphy DG, Suckling J, Tai KS, Yip LK, Leung P, Ho TP: Mapping brain structure in attention deficit-hyperactivity disorder: a voxel-based MRI study of regional grey and white matter volume. Psychiatry Res 2007; 154:171–180

19

Posters

ADHD MODALITA’ E DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICHE: un’ indagine sul territorio della provincia di Novara Fulvio Guccione, Marianna Vallana, Alessia Antonini Centro di Riferimento ADHD ASL Novara Ospedale di Borgomanero Obiettivi: Questo studio, si pone l'obiettivo di verificare la sensibilità diagnostica nei confronti della patologia, nonché l'opinione soggettiva degli operatori incaricati di effettuare la diagnosi sul territorio, oltreché di valutare l'efficacia e l'efficienza delle procedure e del modello operativo utilizzato nella presa in carico del soggetto con ADHD. Introduzione: In Italia, così come in molti altri paesi, bambini che presentano ADHD spesso non vengono diagnosticati correttamente (Sayal et al., 2006). Ad oggi, inoltre, non esistono test specifici per permettere di effettuare diagnosi di ADHD: solitamente la valutazione viene effettuata sulla base dell'osservazione clinica, della raccolta di informazioni da fonti multiple e di alcune interviste semistrutturate (Masi e Zuddas, 2009). Nell'ASL di Novara successivamente all'istituzione del centro di riferimento regionale per l'ADHD di Borgomanero, si è assistito nel corso degli ultimi anni, ad un incremento delle diagnosi di "sindrome ipercinetica" (F90 ICD10) ed una riduzione delle diagnosi "disturbi misti della condotta e della sfera emozionale" (F92 ICD10). Ciononostante nel corso del 2010 sono stati diagnosticati N. 53 casi di ADHD (F90.0 ICD10) pari a circa 1% della popolazione 0-17 ampiamente al di sotto dell'atteso. Pertanto al fine di poter valutare la sensibilità diagnostica da parte degli operatori specialistici del territorio, abbiamo avviato uno studio finalizzato a comprendere le modalità operative utilizzate e conseguenti punti di forza e punti di debolezza. Metodi: La procedura sperimentale prevede la presentazione ai singoli operatori (psicologi e neuropsichiatri infantili) del territorio dell’Asl di Novara per un totale di 22 operatori, di due questionari semi-strutturati. Il primo esplora il pensiero soggettivo del singolo operatore sull'identità riconosciuta all'ADHD (“Secondo lei il disturbo di attenzione ed iperattività ha una sua identità diagnostica?”), sulla propensione al lavoro di equipe (“Ha effettuato invii a colleghi negli ultimi 5 anni?”) e sul loro percorso formativo specifico (“Ha seguito corsi negli ultimi 5 anni?”). Il secondo questionario riguarda il percorso ritenuto più opportuno per giungere all'inquadramento diagnostico attraverso la revisione di alcuni casi in carico all’operatore medesimo (“Quale percorso diagnostico ha ritenuto opportuno seguire per questo determinato caso?”) ed una riflessione rispetto all'iter effettuato (“Alla luce dell' iter diagnostico seguito, quando ha formulato una diagnosi?”,

20

“Ad oggi cambierebbe qualcosa nella procedura diagnostica?”, “Conferma la diagnosi o la cambierebbe?”). I casi scelti su cui è stato effettuato l’approfondimento riguardano sia quei soggetti successivamente diagnosticati come ADHD, sia quei pazienti giunti al servizio nel periodo 2005-2010, con motivo di invio “disturbo del comportamento e della condotta” e diagnosticati poi come: “disturbi misti della condotta e della sfera emozionale” (F92 ICD10); o come “sindrome e disturbo della sfera emozionale con esordio caratteristico dell’infanzia” (F93 ICD10); o come “ritardo mentale lieve” (F70 ICD10). Conclusioni: Il lavoro effettuato consente di formulare le seguenti provvisorie conclusioni: sinora infatti hanno risposto all’intervista solo 10 specialisti. Rispetto ai questionari presentati è emerso che la maggioranza, ma non tutti gli operatori, considera l’ADHD come un’entità diagnostica specifica. Ciononostante, gli stessi ipotizzano come la genesi della patologia sia da attribuire a fattori psicosociali ed educativi, piuttosto che a cause di natura neurobiologica, tali da rendere l'ADHD una diagnosi associata e secondaria piuttosto che una principale. Considerando invece il questionario volto ad indagare il percorso diagnostico seguito, emerge come siano state privilegiate, oltre al colloquio anamnestico, le valutazioni psicodiagnostiche e cognitive, rispetto a quelle comportamentali, degli apprendimenti e neuropsicologiche. Un dato che sembra essere stabile tra i vari operatori è il numero di sedute necessarie per la diagnosi: circa cinque. I risultati sperimentali qui illustrati vanno intesi come preliminari in quanto la somministrazione dei protocolli sperimentali è a tutt'oggi in corso. Bibliografia Masi, G., Zuddas, A.. (2009). Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Supplemento Area Pediatrica 9/10, 3-16. Sayal, K., Hornsey, H., Warren, S., MacDiarmid, F., & Taylor, E. (2006). Identification of children at risk of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A school-based intervention. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 806–813.

IL DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA E TRAUMA IN EPOCA PRECOCE (0-3 anni): CASO CLINICO M. Aroffo Neuropsichiatra Infantile U.O.N.P.I.A A.S.L.8 Cagliari Area Vasta Obiettivi: Riflessione sull'importanza del lavoro in rete in un caso clinico di comorbilità dil'A.D.H.D.in forma lieve e il trauma precoce. Materiali e metodi: Riflessione su un caso clinico preso in carico all'età di 2 anni e seguito con un lavoro di rete con famiglia, scuola U.O.N.P.I.A, Educatori. La madre è costretta a lavorare, il padre viene dimesso dopo interventi per fratture multiple e sta a letto a casa immobilizzato assistito dai figli

21

di5 e 3 anni per 2 mesi. Si prende in carico la famiglia con sedute di terapia relazionale: emerge l'assenza di confine tra genitori e figli. Nuovo trauma del figlio minore con l'inserimento scolastico dove diventa oggetto di bullismo e maltrattamento in classe.In 2 classe dopo il day-hospital diagnosi di A.D.H.D.lieve con indicazione di intervento psico-educativo. Cambio di scuola .Si seguono le indicazioni del profilo cognitivo a scuola e in famiglia.; si inserisce un educatore domiciliare.Prosegue l'intervento psicoterapeutico. La rete A.S.L., Famiglia, Scuola crea un miglioramento della sintomatologia con riduzione degli acting aut e del comportamento e del profitto scolastico. Risultati: MIglioramento della capacità del minore di riflettere e prevedere le conseguenze dei suoi atti impulsivi. Migliorata la capacità di analisi delle proprie emozioni.Il bambino esegue un saggio a due mani suonando un brano di Mozart con la sua quasi ottantenne maestra di musica.Miglioramento della qualità di vita dell'intera famiglia Commento: Il lavoro di rete condividendo gli obiettivi ha permesso di migliorare la qualità di vita del minore e della sua famiglia . Dobbiamo ancora lavorare in psicoterapia sulla dissociazione operata dal trauma precoce a tre anni e quello in prima classe,

ADHD AS PREDICTIVE FACTOR OF POOR OUTCOME IN

PEDIATRIC BIPOLAR DISORDER S.Carucci1, P. Atzori1, C.Balia1, F. Danjou2, G.Melis1, A. Zuddas 1 1 Child Neuropsychiatry, Dept. Neuroscience & 2 Biomedical Science and Biotechnologies, University of Cagliari, Italy Introduction: Recognition that Bipolar Disorder (BD) can occur during adolescence and probably during childhood is currently well established, but its phenomenology and clinical prevalence during development continue to be controversial [1]. BD meeting full DSM-IV criteria is very rare in pre-pubertal children and debate on classification of severe non-episodic irritability as BD-NOS or Severe Mood Dysregulation continue to be a challenging and controversial argument [2]. Several investigations are under way in order to define whether the strong association with externalizing disorders such as comorbidity with ADHD, the family history as well as the longitudinal course of the disorder may be appropriate criteria to define a specific phenotype. A better understanding of the clinical presentation and longitudinal outcome of pediatric bipolar disorder is essential for improving early diagnosis and for advancing appropriate treatment strategies and neurobiological research.

22

Objectives: The aim of the study was to describe the demographic and clinical characteristics of children and adolescents with Bipolar Disorder I (BP-I), II (BP-II) and Not Otherwise Specified (BP-NOS) and to explore the possible influence of ADHD comorbidity on drug response and clinical outcome 24 month after the initial hospitalization within the three groups. Methods: The medical charts of 71 inpatients, aged 6 to 18 years, meeting DSM-IV diagnostic criteria for BP-I (n=45), BP-II (n=10) and BP-NOS (n=16) were retrospectively reviewed. Data regarding clinical presentation, previous psychiatric and medical illnesses, psychiatric comorbidity and parental psychopathology were obtained during the admission. The diagnosis was established based on the results of the semi-structured interview K-SADS-PL and on the clinical assessment by a child and adolescent neuropsychiatrist. The patients were followed up for 24 months and the longitudinal course of the disorder was assessed at baseline, 6, 12 and 24 months by the Children Global Assessment Scale (C-GAS). Data Analysis: Categorical comparisons were based on contingency tables (χ2); continuous variables were compared by one-way ANOVA. Repeated measures ANOVA was performed for C-GAS scores at baseline, 6, 12 and 24 month follow up. Statistical significance required two-tailed p≤0.05. Results: BP-NOS significantly differed from BP-I in age of onset (11.2±3.3 years vs 15.2±2; p<0.001), in lifetime rates of comorbid diagnosis (BP-NOS had higher rates of ADHD and ODD; p=0.001 and =0.05 respectively) and from both BP-I and II in the types of mood symptoms that lead to the admission (BP-I had more severe manic symptoms and higher rates of psychosis, p<0.005; BP-II had more severe depressive symptoms, p<0.05). There were no significant differences among the three groups in IQ, family history and polarity of the first affective episode (mainly presenting with mixed episodes). Most of BP-II and BP-NOS have been chronically treated with mood stabilizers while more than the 50% of BP-I needed to be treated with a combined treatment of mood stabilizers and antipsychotics (p=0.04). Despite a similar severity of illness between BP-NOS and BP-II at baseline, and a relatively comparable pharmacologic approach within the three groups, the longitudinal outcome, assessed by C-GAS, showed a poorer functional outcome for BP-NOS after 24 months (p=0.010), confirming diagnosis to be a predictor for the longitudinal outcome. Between subjects effects calculated with repeated measures ANOVA revealed IQ and sex to affect CGAS in the way that patients with lower IQ (p=0.006) and female sex (p=0.026) were more impaired. Finally, ADHD appeared as a predictor of a poorer outcome within the sample of all bipolar patients presenting with normal IQ (p=0.003).

23

Conclusion: These findings validate the existence of different subtypes of pediatric Bipolar Disorder and confirm that BD-NOS present with a more complex clinical and biological heterogeneity compared to BD-I and BD-II. Subjects with an earlier onset and ADHD comorbidity tended in fact to present a worse outcome with a poorer response to treatments and higher functional impairment after two years. A better definition of the disorder and a better understanding of its features in the different populations appear to have significant treatment implications. Innovative therapeutic approaches are urgently required to address the clinical needs of these severe impaired patients and improve their clinical outcome and global functioning. References [1] Leibenluft E., Rich B.A. Pediatric Bipolar Disorder. Annu Rev Clin Psychol 4, 163-87, 2008 [2] Stringaris A., Santosh P., Leibenluft E., Goodman R. Youth meeting symptom and impairment criteria for mania-like episodes lasting less than four days: an epidemiological enquiry. J. Child

Psychol Psychiatry 51: 31-38, 2010. THE ATTRIBUTION OF HOSTILE INTENT AND ASSESSMENT OF BEHAVIOUR DISORDER P. Olgiati, F. Aggio, M. Saccani, C. Lenti. Department of Child and Adolescent Psychiatry, San Paolo Hospital, University of Milan.

Introduction and objectives: Numerous studies have examined Social Information Processing (SIP) in children with aggressive behaviour. The purpose of this study was to investigate the various steps of SIP in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in comorbid with oppositional defiant disorder (ODD) or conduct disorder (CD). METHODS: The sample included of 34 male children aged 7-13 years, divided into three groups (healthy children; ADHD+ODD; ADHD+CD). All the children were given questionnaires to assess the attribution of others' intent and of behavioural response. RESULTS: The ADHD+CD group was significantly more likely to attribute hostile intent to ambiguous actions than the control group. As far as the assessment of the behavioural response was confermed, the two clinical groups believed that the aggressive response is significantly easier to implement and will lead to more satisfactory results interpersonally than the control group. Only the ADHD+CD group was more likely to implement this behaviour compared to healthy children and to the ADHD+ODD group. DISCUSSION: The ADHD+CD group shows a deficit in several steps of the SIP, while the ADHD+ODD group shows no alterations in the early steps of the SIP. CONCLUSIONS: the comorbidity with CD is

24

characterized by greater impairment of social information processing.

Crick e Dodge, 1994 Dodge et al., 1995 Crick e Dodge, 1996

RELAZIONE TRA LE MISURE DELLA VARIABILITà DEI TEMPI DI RISPOSTA IN DIVERSI TEST COGNITIVI IN BAMBINI CON ADHD LIBERI DAGLI EFFETTI DEI FARMACI N. Adamo, L. Esu, *A. Di Martino, **Katherine Johnson, F. X. *Castellanos, A.Zuddas Centro Terapie Farmacologiche in Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Cagliari & * Institute for Pediatric Neuroscience, NYU Child Study Center, NY, NY, USA, **School of Psychology, Queen’s University Belfast, Northern Ireland Introduzione: La ricerca di marker obiettivi dei processi neuropsicologici sottostanti il Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD) si è recentemente focalizzata sulla struttura temporale della variabilità intra-soggettiva dei tempi di risposta (VIS-TR). L’aumento della VIS-TR misurato come fluttuazioni lente (banda “lenta” = frequenze <0,07 Hz e banda ”veloce” = frequenze > 0,07 Hz), ha caratterizzato i soggetti con ADHD in alcuni ma non in tutti gli studi, verosimilmente a causa delle differenze tra i test utilizzati. Questo studio si propone di esaminare le misure della VIS-TR attraverso due test in un campione di bambini con ADHD rispetto a dei bambini con sviluppo normale (bambini di controllo). Obiettivi: Questo studio si propone di esaminare se le misure della VIS-TR e la sua struttura temporale, ottenute attraverso idue diversi test, convergono in un campione di bambini con ADHD confrontati con bambini con sviluppo normale (bambini di controllo). Metodi: Tutti i partecipanti (52 ADHD e 49 controlli) hanno completato in un'unica sessione l’Eriksen Flanker Task (EFT) e la versione a sequenza fissa del Sustained Attention to Response Task (SART). Sono stati inclusiesclusivamente bambini che non avevano mai assunto alcuna terapia farmacologica per l’ADHD o che avessero sospeso la terapia con stimolanti per almeno una settimana prima delle valutazioni. Risultati: Il gruppo di pazienti affetti da ADHD ha mostrato una più alta variabilità dei Tempi di Risposta sia in termini di deviazione standard sia delle oscillazioni lente in entrambi i test. Le misure del contributo specifico di ciascuna banda di frequenza alla variabilità globale (controllando per la DS-TR), indicano che nel EFT sia la componente lenta sia quella

25

veloce della VIS differenziano i bambini ADHD dai bambini di controllo (p < 0,05). Nel SART, i due gruppi si differenziano significativamente solo per la componente veloce (p < 0,05).

Conclusioni: lo studio del contributo relativo di specifiche bande di frequenza sulla variabilità generale dimostra che gli aumenti nelle frequenze ultralente (banda lenta) siano maggiormente catturate dall’Eriksen Flanker Task, mentre le frequenze relativamente veloci (banda veloce) siano catturate dal Sustained Attention to Response Task. Tali risultati confermano che un significativo aumento della VIS-TR può essere studiato mediante i due diversi test in bambini ADHD liberi da effetti farmacologici confondenti e suggeriscono che, sebbene grossolanamente convergenti, i due test possono misurare differenti meccanismi alla cui base sono le oscillazioni lente e relativamente veloci nei TR.

EVALUATION OF MATERNAL PARENTING BEHAVIOUR AND MATERNAL DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY IN BOYS WITH ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER AND OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER F. Aggio, M. Saccani, P. Olgiati, A. Frisoni, G. Galimberti1 E. Buzzi, C. Lenti Department of Child and Adolescent Psychiatry, San Paolo Hospital, University of Milan.

Introduction and objective: ADHD is associated to varying degrees with disrupted parent–child relationships particularly when comorbid with CD. The study compares parenting maternal behaviour of ADHD and ADHD+ODD children; evaluates the correlations between maternal parenting, depressive traits and children’s features; examines the relationship of these dimensions with locus of control, parenting efficacy and stress. METHOD: The study included 39 mothers: 12 control group, 12 ADHD group, 15 ADHD+ODD group. All mothers completed questionnaires pertaining to: child behaviour, maternal depressive traits and maternal cognitions about parenting behaviour. RESULTS: We found higher maternal depression, parenting stress, lax parenting and significant correlations between overreactive parenting and depression, external LCB, sense of competence and parental stress in the ADHD+ODD group. DISCUSSION: Depressed ADHD+ODD mothers show negative cognitions about their parental role and parenting strategies characterized by hostility and conflicted interactions. CONCLUSIONS: Mothers of ADHD+ODD children have more risk factors, that are involved in the development of aggression and oppositional defiant behaviour. ADHD families may benefit from an expanded

26

version of parent training that includes sessions directly targeting parental affective and cognitive factors. Key Words: ADHD; ODD; maternal parenting; maternal depressive trait. REFERENCES:

1. Gerdes AC., Hoza B., Arnold LE., Pelham WE., Swanson JM., Wigal T., Jensen PS., Maternal Depressive Symptomatology and Parenting Behavior: Exploration of Possible Mediators, J Abnorm Child Psychol (2007) 35:705–714.

2. Johnston C. and Mash EJ. Families of Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Review and Recommendations for Future Research, Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 4, No. 3, September 2001.

3. Cunningham CE. A family-centered approach to planning and measuring the outcome of interventions for children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Pediatric Psychology 2007; 32(6) pp. 676-694. UN’ ESPERIENZA DI TEACHER TRAINING NEL TRATTAMENTO DI UN BAMBINO CON DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’ L. De Luca Lorenza,L. Massi,S.Chiodo;L.Gamberini, C.De Panfilis, M.Martelli Area NPIA, Ausl di Bologna, DSM Obiettivi: Sempre di più la scuola ravvede la necessità di avere degli strumenti specifici per approcciare bambini difficili che presentano non solo delle difficoltà in ambito degli apprendimenti ma anche difficoltà di comportamento e di relazione.Il Teacher Training è considerato una parte integrante del trattamento per i bambini affetti da adhd. Consiste in un trattamento scolastico di tipo psico-educativo che si basa su un approccio cognitivo comportamentale che consente alle insegnanti di iniziare a parlare ai bambini con un linguaggio comune, e in un secondo momento di approcciarli con le medesime modalità,insieme alla possibilità una volta acquisito di poter generalizzare il metodo in altri contesti e situazioni. Questo percorso psicoeducativo è stato applicato presso una terza classe di una scuola primaria di primo grado della Provincia di Bologna, a favore di un bambino affetto da ADHD lieve in comorbilità con D.S.A. Il training prevede obiettivi generali con ricadute anche sugli altri alunni e specifici per il bambino. Materiali e Metodi: Il training è stato svolto per l’intero anno scolastico 2009 – 2010 e condotto da due psicologhe in quattro fasi distinte: formazione teorica degli insegnanti, osservazioni dirette in classe, applicazione di metodologie specifiche nella fase operativa del progetto, conclusione del progetto con verifica degli obiettivi.

27

Commenti: I risultati del training sono stati positivi in quanto si è constatata nel bambino una riduzione della sintomatologia specifica relativa al deficit attentivo e all’ iperattività. Inoltre si è evidenziato un rafforzamento del benessere in classe. Le insegnanti hanno raggiunto in modo soddisfacente una condivisione degli strumenti didattici.

VERSO UN INTERVENTO PSICOEDUCATIVO INTEGRATO SU ADHD E ALTRI DISTURBI ESTERNALIZZANTI NEL SERVIZIO INFANZIA-ADOLESCENZA DELLA PROVINCIA DI FERRARA B. Filippi, R. F. Contrino, M. D. Vezzali, A. Polmonari, S. Palazzi Smria-Uonpia AUSL di Ferrara

Obiettivi: descrivere qualitativamente un modello d’intervento con bambini scolarizzati che presentano disturbi esternalizzanti, ADHD, disturbi oppositivo-provocatori e della condotta.

Metodo: il razionale del trattamento segue un’impostazione di tipo cognitivo comportamentale con aspetti integrati multifocali: 1. Training individuale e di gruppo con i bambini; 2. programmi individuali di parent training con uno o entrambi i genitori; 3. formazione e consulenza agli insegnanti. L’età, la diagnosi (comorbilità con altri disturbi di comportamento o con disturbi di apprendimento) e le caratteristiche della famiglia, rappresentano i criteri guida per selezionare la proposta terapeutica. L’intervento individuale, utilizza tecniche metacognitive finalizzate a promuovere l’autocontrollo e a fornire strategie per supportare l’apprendimento. Il trattamento di gruppo si basa sul potenziamento relazionale delle abilità di coping e problem solving, sul social skill training e l’educazione razionale emotiva. L’attuale percorso di parent training include tre fasi: a) psicoeducazione, b) ristrutturazione cognitiva volta a modificare le rappresentazioni genitoriali e le risposte emotive che condizionano gli stili educativi, c) strategie di modificazione del comportamento. La consulenza alla scuola prevede una parte informativa sul disturbo, l’utilizzo di strumenti di osservazione (analisi funzionale) e di strategie comportamentali.

Risultati: La riflessione sulle risposte dei genitori e l’esperienza con oltre cento bambini nell’arco di un decennio hanno portato modifiche nell’impostazione delle proposte terapeutiche, quali a) maggiore spazio dedicato alla dimensione cognitiva nel lavoro con le famiglie, integrando i modelli comportamentale e dell’apprendimento sociale con un lavoro preliminare sugli antecedenti cognitivo-emotivi del genitore che ne influenzano le pratiche educative e facilitano l’applicazione delle strategie di modificazione del comportamento; b) affiancamento di training di gruppo con i bambini allo scopo di facilitare l’apprendimento reciproco e il confronto tra pari.

Percorsi in via di strutturazione

28

Bambino Genitore/i Insegnanti

Individuale Uniforme ma pochi casi

Quasi tutti Eterogeneo

Gruppo Molti casi ma eterogeneamente

Appena avviato Da avviare

Commento: L’esperienza incoraggia a formalizzare percorsi strutturati per i gruppi di bambini confrontandosi con altri modelli, tenendo conto di strumenti per monitorare la qualità e l’efficacia. Particolare importanza nell’approccio rinnovato ha il parent training di gruppo che promette di ridurre la variabilità dell’intervento e i tempi di attesa.

PROGETTO DI TRATTAMENTO DI PARENT TRAINING PER GENITORI DI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI ADHD PRESSO IL CENTRO DI RIFERIMENTO ADHD DI BRESCIA (PILOTA Progetto Regionale ADHD) A.Tiberti, P. Effedri, E. Filippini, G. Daffi Neuropsichiatria infantile, Ospedale dei bambini, Spedali civili di Brescia Obiettivi: Il presente contributo, proposto in forma di Poster, ha come obiettivo, la presentazione di riflessioni, raccolta dati e procedure per l’attuazione di un percorso di Parent-Training di genitori di bambini con diagnosi di ADHD nella fascia di età 6-13 anni , afferenti al nostro Centro, grazie anche al confronto con gli altri centri lombardi. Materiali: Il contributo consiste in un poster che sintetizza il lavoro svolto, il lavoro in corso e quello progettato all’interno del nostro Centro. Metodi: Attraverso : il recupero di dati della letteratura riguardanti diversi formati di tecniche di parent training, il feed-back da parte di famiglie che hanno seguito il trattamento dal 2006 ad oggi e il confronto con altri Centri lombardi,si riportano i dati riguardanti: efficacia a breve e lungo termine del formato di parent training maggiormente utilizzato. Proposta di firmati differenti in base ai dati raccolti in letteratura. Progetto di trattamento differenziato in base a età, quadro clinico , comorbidità,con scelta di strumenti atti a valutare l’efficacia del percorso. Risultati: Il poster mostra i vari steps del lavoro svolto grazie anche a un network di confronto regionale.

29

PROGETTAZIONE E SVILUPPO INTERVENTI TERAPEUTICI CON GENITORI DI BAMBINI CON ADHD: QUALI DIMENSIONI AFFRONTATE NEL PERCORSO DI PARENT TRAINING SONO PER I GENITORI MAGGIORMENTE SIGNIFICATIVE? C. Bissoli, A. Giacobbe, G. Frasson, M. Chiapale, F. Proserpio, I. Cropanese, M. Montrone, M. Querci, C. Sant, A. Costantino Unità Operativa di NeuroPsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza-Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Milano. La letteratura ci offre una grande quantità di ricerche e dati (Pisterman et al.2002; Hautmann et al.,2009; Huang et al.,2009), che supportano la valenza terapeutica di interventi di Parent Training per genitori di bambini con ADHD. Troviamo dati che evidenziano quanto un percorso psicoeducativo di gruppo rivolto ai genitori abbia un effetto tangibile per fronteggiare da un lato il problema neurobiologico del bambino ADHD e dall’altro lo stress genitoriale che ne subisce l’impatto (Farmer EM et al. 2002; Pouretemad HR et al. 2009). Il Parent Training è quindi una parte fondamentale del trattamento multimodale dell'ADHD, grazie al training il genitore acquisisce informazioni e conoscenze sull'ADHD, apprende tecniche di gestione dei comportamenti problema del bambino e diventa esso stesso parte integrante dell’intervento terapeutico. In un percorso di condivisione e confronto con altri genitori il focus è orientato alle dinamiche relazionali genitore – bambino spostandosi dall’assunto fortemente disfunzionale del bambino come unico soggetto portatore di un problema. Il gruppo diventa quindi un contenitore che produce cambiamenti attraverso il decentramento del problema dal singolo genitore alla holding di gruppo. Attraverso la condivisione e la sperimentazione di nuove soluzioni. Attraverso la partecipazione attiva del genitore come risorsa determinante per il cambiamento. Dando quindi per acquisito il dato dell’efficacia di tali interventi psicoeducativi (McGoey et al. 2002; Sonuga-Barke et al. 2005; Antshel KM, Barkley R 2008; Laforett DR et al. 2008), dobbiamo anche evidenziare alcune criticità che emergono dalle ricerche a nostra disposizione. Alcuni studi suggeriscono che gli interventi psicoeducativi mancano di una cornice metodologica precisa o più precisamente manca una strategia metodologica condivisa. Sarebbe opportuno un serio confronto sulla metodologia di conduzione dei gruppi in quanto questa criticità ci porta a considerare alcuni problemi: la condivisione del percorso di training con altri professionisti e la formazione dei trainer stessi. Il training sarà maggiormente efficace soprattutto se verrà realizzato in setting specializzati e quindi ripetibili e generalizzabili. Ciò è

30

difficile se il programma di Parent Training è costruito come parte di un intervento routinario gestito da personale non specializzato (Sonuga-Barke et al., 2004). Inoltre, considerazione per noi ancor più rilevante, poter disporre di una metodologia condivisa e replicabile ci permetterebbe di rilevare le variabili più significative che hanno un impatto determinante per l’efficacia dell’intervento (Mattingly et al. 2002) e diventerebbe possibile evidenziare le criticità ed ottimizzare quindi i programmi di intervento. Nella nostra breve ma intensa esperienza (quattro gruppi di Parent Training per un numero di 32 genitori) di operatori che guidano percorsi di Parent Training ci siamo domandati se è possibile individuare quali fossero le dimensioni più funzionali che determinino il successo di tali interventi e quali dimensioni potrebbero essere meno rilevanti. L’utilità di tale riflessione ci permetterebbe di implementare percorsi adottando un criterio metodologico preciso in setting condivisibili e ripetibili e possibilmente rendendo maggiormente efficaci tali percorsi. Questo potrebbe permetterci di formare adeguatamente i trainer e dall’altro aspettarci/costruire un’ipotesi di successo maggiormente prevedibile. Per fare ciò siamo partiti utilizzando gli strumenti comunemente usati per indagare le dimensioni di cambiamento sia del sintomo osservato nel bambino sia nella percezione dello stress genitoriale: SDAG, CBCL genitori, Parent Stress Index, Questionario senso di competenza dei genitori di Mash e Johnston. Considerando il piccolo gruppo di genitori che hanno partecipato ai gruppi di Parent Training e probabilmente la non ottimale precisione degli strumenti utilizzati, nei dati da noi studiati sono emersi significati contradditori; non sempre si osservano dati con evidenze statistiche significative. Tuttavia il cambiamento prefissato è riscontrabile attraverso altri strumenti. Come ad esempio la narrazione dei partecipanti contraddistinta da un cambiamento di espressioni negative nei confronti del bambino e dal minor vissuto della “fatica” genitoriale. Abbiamo quindi costruito un nostro questionario di valutazione finale che viene somministrato ai genitori al termine del Parent Training e da questo abbiamo provato ad estrapolare le dimensioni che vengono indicate dai genitori stessi come più significative per la spinta al cambiamento. Verranno presentati e discussi i primi dati quantitativi e qualitativi individuati tramite l’utilizzo degli strumenti utilizzati.

31

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEL PARENT TRAINING SU SOGGETTI AFFETTI DA ADHD IN AMBITO SCOLASTICO MEDIANTE L’UTILIZZO DI CONNERS’ TEACHER RATING SCALES E. Sarnataro; F. D’ambrosio; R. Cascella; M.P. Riccio; M. Marino; M. Polizzi Dipartimento di Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, Foniatria e Dermatovenereologia, Seconda Università degli Studi di Napoli Introduzione: l’approccio terapeutico multimodale nei soggetti affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività prevede una combinazione di interventi psicoeducativi con il trattamento farmacologico mirato. Il parent training costituisce un trattamento basato sulla possibilità di modificare il comportamento dei genitori, al fine di migliorare il funzionamento di bambini con ADHD, mediante l’insegnamento alle figure di riferimento delle abilità sociali e di crescita, l’acquisizione di un ruolo attivo nell’organizzazione della vita sociale del bambino e la facilitazione dell’accordo fra adulti nell’ambiente in cui il bambino si trova a vivere (insegnanti e altri educatori). Obiettivo: valutare l’efficacia del parent training sul comportamento del bambino ADHD in ambito scolastico. Pazienti e metodi: sono stati reclutati 65 soggetti ( 57 M; 8 F), di età compresa tra i 7 e i 10 anni (età media= 8.52; DS= 0.9) iscritti alla scuola primaria, di cui 8 alla classe II, 26 alla classe III, 20 alla classe IV e 11 alla classe V, con diagnosi di ADHD di tipo combinato, posta secondo i criteri del DSM-IV-TR, stabilita mediante applicazione delle linee guida della SINPIA sull’ADHD. Tutti i bambini al momento del reclutamento intraprendevano trattamento psicoeducativo individuale ad indirizzo cognitivo-comportamentale, mentre 27 soggetti cominciavano anche trattamento farmacologico mirato. I genitori dei soggetti considerati sono stati randomizzati in due gruppi, di cui uno costituito da 33 coppie genitoriali inserite in un programma di parent training individuale (Gruppo A) e uno di 32 coppie genitoriali, considerate come gruppo di controllo (Gruppo B), non inserite in alcun percorso psicoeducativo. Per ogni coppia genitoriale inserita nel primo gruppo sono stati condotti 9 incontri individuali della durata di 45 minuti ciascuno a cadenza settimanale, personalizzati sulla base di variabili relative al bambino (età, anamnesi, scolarizzazione, sintomatologia prevalente con presenza di eventuali sentimenti di autosvalutazione e scarsa auuttoossttiimma) e ai genitori (vissuti familiari ed individuali, pregressi insuccessi terapeutici e aspettative). Alle insegnanti di tutti i 65 pazienti sono state rilasciate scale di valutazione Conners’ Teacher Rating Scales Revised da compilare a T0 (ovvero al momento del reclutamento dei pazienti per lo studio in questione) e a T1 (ovvero dopo 6 mesi di trattamento multimodale).

32

Risultati: al momento del reclutamento i risultati ottenuti dalla somministrazione delle CTRS-R erano in media sovrapponibili tra i due gruppi considerati, con un punteggio medio per la sottopopolazione di pazienti del Gruppo A di 75.41 e per la sottopopolazione dei soggetti del Gruppo B di 74.24. A distanza di 6 mesi da T0 il punteggio medio ottenuto dalla somministrazione delle CTRS-R è stato di 55.0 (DS= 1.3391) nei soggetti i cui genitori hanno svolto il programma di parent training, mentre è risultato essere uguale a 58.5667 (DS= 1.2507) nei restanti pazienti. Tuttavia, tali risultati hanno mostrato un margine di miglioramento in percentuale pari al 27% nel confronto tra la media dei punteggi ottenuti al T0 e al T1 nel Gruppo A (in media 20.41 punti in meno); nel gruppo B in percentuale si è riscontrato un miglioramento in percentuale del 21.52% (in media 15.98 punti in meno). Pertanto, il gruppo A ha mostrato un margine di miglioramento in percentuale maggiore del 5.48% rispetto al gruppo B. Conclusioni: una migliore comprensione del problema da parte dei genitori ed un intervento mirato mediante l’inserimento del parent training nell’ambito del trattamento multimodale, finalizzato ad una più efficace gestione dei sintomi, si riflette positivamente sul comportamento del bambino anche al di fuori dell’ambito familiare.

CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI GENITORE ED EFFICACIA DEL TRATTAMENTO DI PARENT TRAINING PER IL DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE CON IPERATTIVITA’ L. Vanzin, P. Colombo, A. Valli, M. Nobile e M. Molteni Unità di Psicopatologia dello Sviluppo, IRCCS ‘E. Medea’, Bosisio Parini (LC) Nonostante l’evidenza empirica supporti l’utilizzo del Parent Training all’interno del trattamento multimodale del Disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività, non tutte le famiglie sono in grado di trarne beneficio in egual misura. Numerose ricerche hanno confermato una maggior prevalenza di aspetti psicopatologici nei genitori dei bambini con ADHD rispetto alla popolazione generale (Weiss et al., 2000; Ghanizadeh et al., 2008), ma solo pochi studi hanno indicato come la psicopatologia genitoriale possa influenzare la risposta ai trattamenti (Sonuga-Barke et al., 2002). In questo lavoro viene presentato uno studio pilota che si propone di analizzare le caratteristiche psicologiche dei genitori come fattori predittivi dell’efficacia del trattamento. Ai genitori di 40 bambini di età compresa tra i 7 e i 15 anni che hanno partecipato a gruppi di Parent Training è stato chiesto di compilare la Brown Attention-Deficit Disorders Scales (Brown ADD Scales), versione per adulti e adolescenti (Brown, T.E., 2007), che fornisce informazioni relative al funzionamento esecutivo, cognitivo ed emotivo del genitore. Sono state raccolte informazioni sulle

33

caratteristiche emotive e comportamentali dei bambini prima e dopo il trattamento, attraverso i report dei genitori (CBCL 6-18, Conners Rating Scales-Revised). Verranno presentate e discusse le analisi preliminari dei protocolli completi.

2 ANNI DI TERAPIA CON ATOMOXETINA: ANALISI DEL PROFILO COMPORTAMENTALE E NEUROPSICOLOGICO M.G. Lo Torto, L. Montaldi, G.A. Chiarenza Centro di Riferimento ADHD – UONPIA di Rho, AO “G. Salvini”, Ospedale di Rho, Milano Obiettivi: L’obiettivo dello studio è quello di mettere in luce i punti di forza e gli aspetti di criticità del trattamento con atomoxetina in soggetti con ADHD attraverso le variazioni comportamentali e neuropsicologiche che si manifestano durante la fase di assunzione del farmaco e dopo la sua sospensione. Materiali e metodi: Gli strumenti di osservazione utilizzati sono:

- Snap-IV parent rating scale: forniscono un profilo comportamentale del soggetto e sono un valido indicatore della percezione da parte del genitore del cambiamento manifestato dal figlio

- Batteria ANT (Amsterdam Neuropsychological Tasks): batteria neuropsicologica computerizzata che valuta i vari sottotipi di attenzione (divisa, focalizzata e sostenuta), le funzioni esecutive (flessibilità attentiva, controllo inibitorio), la coordinazione oculo-manuale e la programmazione della risposta motoria. Il metodo di studio consiste nella rilevazione del profilo comportamentale (Snap-IV) e neuropsicologico (Batteria Ant) del soggetto nella fase diagnostica, nella fase di trattamento farmacologico (con il monitoraggio a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e poi a cadenza semestrale fino ai 24 mesi di terapia) e nella fase successiva alla sospensione del farmaco. Il campione è composto da 52 soggetti di età compresa tra i 7 e i 16 anni (44 maschi e 8 femmine) con 41 soggetti ADHD di tipo combinato e 11 soggetti ADHD di tipo inattentivo. Risultati: Nel passaggio dalla fase diagnostica (pre-trattamento) alla fase di trattamento farmacologico si riscontrano i seguenti risultati:

- riduzione della sintomatologia tipica dell’ADHD e del comportamento oppositivo- provocatorio (52 soggetti osservati),

- riduzione del deficit di attenzione focalizzata (42 soggetti osservati),

- riduzione del deficit di attenzione sostenuta (42 soggetti osservati). Nel passaggio dalla fase diagnostica a quella di post-trattamento si riscontrano i seguenti risultati:

- ulteriore riduzione della sintomatologia tipica dell’ADHD e del comportamento oppositivo- provocatorio (12 soggetti osservati)

34

- ulteriore riduzione del deficit di attenzione focalizzata (11 soggetti osservati)

- rimanifestarsi del deficit di attenzione sostenuta, che torna a livelli prossimi a quelli della fase di pre-trattamento (11 soggetti osservati) Commento: La terapia con atomoxetina produce una riduzione dei sintomi comportamentali dell’ADHD e del deficit di attenzione focalizzata: tali miglioramenti rimangono costanti anche nella fase di post-trattamento. La terapia determina una temporanea riduzione del deficit di attenzione sostenuta, poiché questo si ripresenta quando il farmaco viene interrotto. L’uso della Batteria ANT permette uno studio delle variazioni del profilo neuropsicologico dei soggetti con ADHD nelle diverse fasi di trattamento. Questo strumento è quindi utile non solo nella fase diagnostica, ma anche nel monitoraggio della terapia. IL REGISTRO NAZIONALE PER L’ADHD IN SARDEGNA: DATI PRELIMINARI DI SICUREZZA E EFFICACIA DEI FARMACI E TOLLERABILITA’ DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN ETA’ EVOLUTIVA L. Esu, M. G. Tronci, M. A. Collu, C. Peddis,*S. Carucci, A. Zuddas Centro Terapie Farmacologiche in Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Cagliari, *AOU Cagliari

Introduzione: Il Registro Nazionale dell’ADHD, attivo dal 2007, è finalizzato al monitoraggio della popolazione pediatrica affetta da ADHD, trattata con Metilfenidato (MPH) o Atomoxetina (ATX). Tale monitoraggio ha lo scopo di garantire l’accuratezza diagnostica e della prescrizione, verificare il beneficio della terapia, monitorarne gli eventi avversi ed evitare l’uso improprio del farmaco (Farmacovigilanza Attiva). In Sardegna uno dei Centri di Riferimento è il Centro per le Terapie Farmacologiche dell’Infanzia e dell’Adolescenza della Clinica di NPI di Cagliari. Obiettivi

• Effettuare un’analisi preliminare dei dati elettronici del campione di pazienti afferiti al Centro di Terapie Farmacologiche di Cagliari con follow-up di almeno 2 anni e un’analisi di confronto con il campione nazionale.

• Valutare tollerabilità, sicurezza e efficacia della terapia con ATX e MPH. Pazienti e Metodi: Pazienti: bambini e adolescenti affetti da ADHD (6-18 aa) in terapia con MPH o ATX. Metodi: sono stati analizzati i dati disponibili relativi ai 1842 pazienti inseriti nel Registro ed è stato effettuato uno studio pilota sui dati dei 141 soggetti arruolati presso la Clinica di NPI di Cagliari.

35

I pazienti, arruolati dopo un rigoroso protocollo diagnostico, sono stati monitorati con follow-up semestrali a 6,12,18 e 24 mesi. Ogni follow up include: colloqui clinici, monitoraggio degli eventi avversi, misurazione di parametri vitali e auxologici, ECG, SNAP-IV, scale di autovalutazione e funzionamento globale. Risultati: Il confronto tra campione nazionale e campione di Cagliari ha evidenziato una sostanziale conformità per caratteristiche demografiche (88,6% di maschi nel campione nazionale e 87,2% in quello di Cagliari) e cliniche rispetto al tipo di Disturbo (ADHD-C nell’83,4% del campione nazionale e 94,3% nel campione di Cagliari) e comorbidità (ODD rispettivamente nel 41,9% e 49,6% dei casi; D. dell’Apprendimento nel 43,8% e 28.4% e D. d’Ansia 15,7% e 9,9%). Nel campione di Cagliari la percentuale di pazienti arruolati tra 6 e 7 anni appare superiore rispetto a quello nazionale (28,4% rispetto al 19,1%), mentre la distribuzione per fasce d’età superiori ai 7 anni appare comparabile (maggiore arruolamento nella fascia 10-13 anni). Significativamente differente è la distribuzione per tipo di terapia farmacologica. L’82,3% dei pazienti del campione di Cagliari assume MPH rispetto al 49,7% del campione nazionale. Nel campione di Cagliari sia MPH che ATX risultano ben tollerati durante i 24 mesi di follow up. In soli 2 casi è stato necessario sospendere la terapia per comparsa di eventi avversi significativi (marcata irritabilità per MPH e ideazione suicidaria per ATX). Negli altri casi sono stati riportati eventi avversi lievi, transitori e facilmente gestibili. Gli effetti collaterali più frequenti risultasono no inappetenza (n=47), tic (n=10) e irritabilità (n=10) per MPH, sonnolenza (n=8) e inappetenza (n=7) per ATX. Nonostante il miglioramento del quadro clinico in un’elevata percentuale dei pazienti trattati nel campione di Cagliari (oltre il 70%), solo il 17, 6% dei pazienti sospende la terapia farmacologica per evoluzione clinica positiva. Al follow-up di 2 anni il 51,5% dei pazienti continua ad assumere la terapia farmacologica. I soggetti che continuano la terapia differiscono significativamente da quelli che la sospendono per fascia d’età (p= 0.003) e tipo di farmaco (sospensione più frequente nei pazienti che assumono ATX, p=0.01). I pazienti che sospendono per inefficacia presentano livello cognitivo significativamente inferiore e maggiore comorbidità con D. di Condotta. Conclusioni: I risultati del presente studio avvalorano efficacia, sicurezza e tollerabilità di MPH e ATX in età evolutiva e confermano il Registro nazionale dell’ADHD come utile strumento di farmacovigilanza.

Comitato ScientificoMaurizio Bonati, Milano

Antonella Costantino, Milano

Gabriele Masi, Calambrone-Pisa

Pietro Panei, Roma

Alessandro Zuddas, Cagliari

Segreteria Scientifica

Sara [email protected]

Gianluigi [email protected]

Roberta [email protected]

Centro Terapie Farmacologiche in Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari & Dipartimento di Neuroscienze,Università degli Studi di Cagliari

Via Ospedale 119 - 09124 Cagliari

Tel. 070 609 3509/3442 Fax 070 652593

Appropriatezza degli interventi terapeutici e...

Documents

Transcript of Appropriatezza degli interventi terapeutici e...