Approfondimento neuroradiologico:quando è utile e

quando richiederlo.

P. Gamba

Ambulatorio di Audiovestibologia Clinica e Strumentale

Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia

U.O.C. Otorinolaringoiatria

SNC (22%)Lesioni demielinizzantiLesioni Vascolari IschemicheLesioni NeoplasticheMalformazioni vascolariLesioni traumatiche

CUI/APC (6,5%)Schwannoma 75%Meningiomi 8-10%Lesioni vascolari Ischemiche 2,5%Paragangliomi 1-2%Metastasi 1-2%Cisti aracnoidea <1%LinfomiEmangiomiMeningiteSarcoidosi

AU INT. (4%)Lesioni vascolari Ischemiche

Tronco (3,4%)Lesioni vascolari Ischemiche

Semeiotica radiologicala possibilità di successo dell’indagine radiologica è

direttamente proporzionale alla precisione della

diagnosi clinica

gampao

TC (osso) Patologia traumatica (frattura

translabirintica).

Patologia infiammatoria (Otite media cronica colesteatomatosa).

Fistola perilinfatica.

Patologia congenita o acquista (Deiscenza del CSS).

Patologia Malformativa (Sindrome dell’acquedotto vestibolare largo).

Patologia osteodisplastica (displasia fibrosa, otospongiosi cocleare).

Patologia neoplastica osteolitica della rocca e del basicranio

RMN (enhancement) Neurinomi.

Lesioni espansive APC.

Meningiomi, Glomi.

Cisti epidermoidi.

Lesioni vascolari ischemiche.

Neoplasie congenite.

Malattie demielinizzanti (SM).

Small Vessel Disease.

Infarto cerebrale/cerebellare.

Insufficienza vertebro-basilare (Angio-RM).

Conflitto Neuro-vascolare (?)

NEUROIMAGING

Frattura rocca petrosa

M, 61 aa.

Trauma cranico commotivo.

Frattura longitudinale della rocca

petrosa destra.

Episodi di instabilità.

Unterberger positivo.

Defict uditivo destro grave

neurosensoriale.

NB:

• 80% Longitudinali.

• 20% Trasversali.

• L’onda d’urto lede le cellule

basali della coclea (4-8000 hz).

M, 50 aa, trauma

cranico.

TC: area malacica a sede

parieto-insulare sinistra.

VPPB del CSP sinistra.

Possibile rottura della

macula otolitica dopo 4

settimane dall’evento

traumatico.

Dia Diff. con la fistola

perilinfatica.

Trauma cranico con ESA

M, 58 aa.

TPL destra 10 aa fa per OMC coleateatomatosa.

Da un anno episodi ricorrenti a cadenza mensile di vertigine soprattutto in seguito a cambi di posizione.

Udito fluttuante

Sensazione di pulsazione laterale o antero-posteriore improvvisa.

DEISCENZA CANALE SEMICIRCOLARE

LATERALE DESTRO

TC

A destra: erosione della capsula otica nei settori laterali e craniali del canale semicircolare laterale con fistola labirintica.

Assotigliato il tegmen tynpani. Amputato il muro della loggetta. Materiale omogeneo che occupa completamente l’aditus ad

antrum, elementi della catena ossiculare completamente avvolti da materiale denso.

OTITE MEDIA ACUTA E PARALISI VII° E

INSTABILITA’

Acute Otitis Media and Facial Nerve Paralysis in Adults,

Redaelli de Zinis LO, Gamba P, Balzanelli C, Antonelli AR.Otology & Neurotology 2003; 24:113-117.

TC

F, 30 aa. Inizio paralisi VII nc da 29 gg.(IV° HBS). Miringotomia e Tube. Ceftazidime e

Dexamethazone. Durata Otite: 34 gg; Risoluzione della paralisi dopo 19 gg.

11 pz (20-70 aa): HBS: 6 pz (4°); 4 pz (3°); 1 pz (5°);

10 pz:: miringotimiaa + tube; 1 pz: TPL aperta.:

Terapia: Ampiccilina +Sulbactam e dexamethazone;

Risultati: risoluzione della paealidi:

8 pz dopo 1 mese; 1 pz dopo 2 mesi, 1 pz dopo 3 mesi;

1 pz dopo 1 anno.

TC

M, 19 aa,. poacusia progressiva iniziata 3 anni fa, con fullness

eauricolare, e senso di instabilità ricorrente. Otoscopia: stenosi

subtotale del CUE sinistro.

Patologia Osteodisplastica: Displasia Fibrosa

Displasia Fibrosa

gampao

Cholesteatoma and fibrous dysplasia of the temporal bone: case report

and review of the literature.

Zanetti D, Gamba P.Journal Otolaryngology, 2007;36(1):59-63.

Esiti Timpanoplastica aperta.

Histology: fibrous dysplasia

1. irregular trabeculae of woven bone varying in size, shape and

distribution, without apparent functional orientation;

2. the configuration of the trabeculae varies greatly: on a cross-

section, a curved, C-shaped or Arch-shaped;

3. metaplasia of proliferating connective tissue;

4. arch-forming trabeculae may encircle a central vessel;

5.characteristic absence of osteoblastic rimming in most

trabeculae*;

6. loose stromal arrangement; less collagen formation;

* this feature distinguishes fibrous dysplasia from ossifying

fibroma. (H & O original magnification x100)

*Zanetti D, Gamba P. Cholesteatoma and fibrous dysplasia of the temporal bone: case report and review of the literature. Journal Otolaryngology, 2007;36(1):59-63. (CASE REPORT).

Skeletal Locations of Skull lesions in Monostotic and Polyostotic disease FD

Frontal 90%Sphenoid 72%Ethmoid 39%Parietal 32%Temporal 26%Occipital 14%

gampao

F, 69 aa. Acufene au sinistro e senso di instabilità.

RM: meningioma sin, 2 cm diam.RM

T1 mdc

gampao

F, 69 AA

T2 FLAIR T2w

Meningioma petro-clivale

F, 73 aa, acufene dx persistente da due mesi.

Cisti Aracnoidea

gampao f,51 aa, episodio sincopale.

gampao

NeurinomaRM

f, 73 aa, vertigine. Test di iperventilazione: ny orizzontale verso sinistra.

NEURINOMA

gampao

Acufene, ipoacusia monolaterale neurosensoriale destro, instabilità. 1) N.A. “diagnosticato”: 1\1000000:2) N.A. asintomatico: 0,8% della

casi diagnosticati incidentalmente per la larga diffusione della RMN con gadolinio.

Sintomi d’esordio:

• Ipoacusia n.s. monolat. con acufene 65-85

• Vertigine e\o instabilità 4-19%

• Sordità improvvisa 5-15%

• Ipoacusia n.s. bilaterale 3-5%

• Acufene isolato 0,8-4%

• Segni neurologici 1-4%

Vertigine e Instabilita’ nel N.A.

VERTIGINESono più frequenti nel n.a. di piccole dimensioni

- diametro <1cm 27%

- diametro 1-3 cm 19%

- diametro >3cm 10%

INSTABILITA’E’ più frequente della vertigine, anch’esso è correlato alle

dimensioni del N.A.

- diametro <1cm 37%

- diametro 1-3 cm 47%

- diametro >3cm 71%

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 112: 190-94; 1986

Mega Cisterna Magna asimmetrica

F, 51 aa.

Sincope.

Instabilità posturale.

• M, anni 41.

• Paziente proveniente dal reparto di Neurologiacon diagnosi di disturbo delladeambulazione, disturbo di scrittura edisartria.

• Non riferisce vertigini di tipo posizionaleesacerbate dai movimenti.

• RM: atrofia cerebellare emisferica bilaterale, deipeduncoli cerebellari e del ponte, con rilievodell´"hot cross bun" sign a livello pontino, coniperintensità di segnale rilevabile nelle seq GET2* assiali a livello delle fibre trasverse pontinee del rafe mediano. Modico grado di atrofiafrontoparietale simmetrica bilaterale al vertice,con ventricoli sovratentoriali di normalidimensioni. Il IV ventricolo e le cisterne dellabase sono dilatati consensualmente allo stato diatrofia sottotentoriale descritto. non siosservano impregnazioni patologiche di mdc.

Diagnosi di: Atassia spinocerebellare. (SCA 3Machado – Joseph)

Atrofia Cerebellare

Atassia Spinocerebellare

(SCA 3 Machado - Joseph)

T1,W, normale T1,W, atrofia spinocerebellare

Semeiotica cerebellare:

Atassia

Incoordinazione motoria

termine riferito in particolare alla statica ed alla dinamica

della marcia ma che comprende anche l’alterazione

dell’armonica esecuzione dei movimenti segmentali degli arti.

Sensitiva

– Perdita afferenze propriocettive

propriocezione: fornisce le informazioni relative alla posizione dei

segmenti corporei (allungamento muscoli, posizione articolazioni)

– Impossibile il controllo della posizione del corpo, in particolare

degli arti nello spazio (e quando non è possibile utilizzare la vista)

Cerebellare

– Perdita confronto afferenze-efferenze

– Impossibile il controllo della precisione dei movimenti

– Impossibile l’esatta correzione del movimento

Inflammatory Miofibroblastic Tumor

Case Report: Inflammatory miofibroblastic tumor of the mastoid.

Gasparotti R, Zanetti D, Bolzoni A, Gamba P, Morassi ML, Ungari M.American Journal Neuroradiology 2003; 24: 2092-2096.

gampao

TC/RM/A-RM

M, 26 aa, episodi parossistici di disequilibrio.

Fig.1 Proliferation of spindle cells oriented in

intersecting fascicles or haphazardly distributed,

accompanied by numerous plasma cells and small

lymphocytes (200x).

Inflammatory Miofibroblastic Tumor

Fig.2 Myofibroblasts show minimal nuclearpleomorphism (1000x).

Case Report: Inflammatory miofibroblastic tumor of the mastoid.

Gasparotti R, Zanetti D, Bolzoni A, Gamba P, Morassi ML, Ungari M.American Journal Neuroradiology 2003; 24: 2092-2096.

Neoplasie epiteliali dell’orecchio esterno

C. Campovecchi, P. Gamba, L.O. Redaelli De Zinis, D. Zanetti.

Journal of Experimental and Clinical Oncology2003;89 May-June (Number 3).

Carcinoma squamocellulare

Neoplasie epiteliali dell’orecchio esterno .

C. Campovecchi, P. Gamba P, L.O. Redaelli De Zinis, D. Zanetti.Journal of Experimental and Clinical Oncology 2003; 89 May-June, (Number 3).gampao

Lesioni Neoplastiche:

vie di diffusione

Vertigine su base vascolare

1. Migraine

2. Cerebrovascular disorders

• Vertebrobasilar insufficiency

• Posterior –Inferior cerebellar

artery syndrome

• Anterior-Inferior cerebellar artery

syndrome

• Superior cerebellar artery

syndrome

• Hemorrhage in the brainstem and

cerebellum

• Intralabyrinthine hemorrhage

• Carotid system disorders

• Insular infarct/hemorrhage

3. Neurovascular compressive

disorders (vestibular paroxysmia)

4. Vasculites

SINTOMATOLOGIA:IVB centrale (tronco e cervelletto) e periferica (coclea e vestibolo):

Vertigine

Disturbi visivi

Atassia

Disturbi della motilità e dell sensibilità facciale

Drop Attacks

Segni cerebellari (incoordinazione)

Cefalea

Confusione mentale

Perdita di conoscenza

Disartria

Ipoacusia

Acufeni

A.Uditiva Interna o labirintica

(0,1mm)

• dall’AICA (nel’80%);

• dalla PICA nel (20 %);

• direttamente dall’A. Basilare (rari casi)

A. Basilare

AICA

AV AV

•A.Vestibolare Anteriore

(macula utricolo, CSS, CSO, parte sup. coclea)

•A. Cocleare Comune

A. Cocleare propria (0,06 mm)

A. Vestibolo-cocleare (0,07 mm)

(macula del sacculo; CSP; parte basale della coclea)

gampao

TC senza mdc R M , T 2

Infarto cerebellare, f, 33 aa, primo sintomo instabilità

TC/RM

gampao

A-RM: ipoplasia arteria vertebrale

M, 72 aa.

Anamnesi:

• Ipoacusia neurosensoriale

sinistra improvvisa.

• Cefalea parietale sinistra.

• Fullness sinistro persistente

a tonalità acuta.

• Esordio improvviso

vertigine con caduta.

Fattori di rischio:

Ipertensione arteriosa, Aritmia

cardiaca, ipercolesterolemia.

Assume cardioaspirina.

Semeiotica vestibolare:

• Nistagmo spontaneo:

assente

• Insicurezza nel mantenere

la posizione eretta.

• Dismetria a sinistra.

• Deambulazione autonoma

con tendenza alla

lateropulsione sinistra.

Imaging:

• RMN (dopo 24 ore).

Stroke labirintico sinistro

24/09/2014

Impulso laterale sinistro:

media sinistra:0,34

V-HIT (dopo 24 ore)

gampao

Monitoraggio RM

M, 72 aa,

Ipercolesterolemia, Ipertensione

arteriosa, Cardiopatico

Disequilibrio: improvviso con

caduta posizionale, della durata di

alcuni secondi

gampao

dopo 24 ore …………………………………..dopo 50 gg

Infarto PICA (laterale)

M,49 aa, disequilibrio da 3 aa (ultimi episodio

durato > di 72 h).

Ny monodirezionale dx.

HIT: positivo dx.

Ipoacusia neurosensoriale pantonale bilaterale

peggiorata in 9 mesi.

Fullness auricolare improvviso.

Assenza di sintomi focali.

RM:focale ectasia convessità cerebellare

posteriore destra.

RM: area PICA laterale.

gampao

Diagnosi topografica

Sclerosi Multipla

• Infarto territorio PICA

mediale: vertigine

laterale: dismetria

• Infarto territorio AICA

• Infarto territorio SCA

gampao

gampao

WMLS: White Matter Lesion Small

.Aree con significato gliotico aspecifico…

Sospetto ipoafflusso vascolare cronico.. ….

Non si esclude microangiopatia…

Verosimilmente danni infartuali di tipo lacunare…

Leucoencefalopatia da disturbi cronici del microcircolo…

Sospetta leucoarariosi…etc…

P Gamba, M Pavia.

White Matter Lesions And Vascular Vertigo: Clinical Correlation and

Findings On Cranial Magnetic Resonance Imaging.

European Review for Medical and Pharmacological Sciences.

(accepted 29 Jan 2016).

gampao

Classification of white matter lesions on magnetic resonance imaging in the elderly

KW Kim, JR. MacFall, ME Payne

Biol Psychiatry. 2009 August 15; 64(4): 273–80.

Proposed Sub-classification of white matter lesions

Juxtaventricular Periventricular Deep Juxtacortical

Locations Within 3m from

ventricular

surface

Periventricular

watershed zone

3–13mm from

ventricular surface

Between

periventricular

white

matter and

juxtacortical white

matter

Within 4mm from

corticomedullary

junction

Etiologies CSF leakage Hypoperfusion Small vessel

disease

Small vessel

disease

Pathologies Non-ischemic Ischemic Ischemic Ischemic

gampao

alterazioni della sostanza bianca sottocorticale e periventricolare riconoscibili all’imagingcome lesioni iperintense in T2 alla RM e ipodense in TC;

Pazienti con dizziness cronica presentano un più alto grado di lesioni WMLS rispetto a gruppi di controllo di pari età, esse possono compromettere l’elaborazione dei segnali sensoriali a livello centrale pregiudicando le corrette risposte posturali;

sono correlate ai comuni fattori di rischio cardiovascolari;

sono correlate al declino cognitivo, disturbi dell’umore e incontinenza urinaria;

WHITE MATTER LESIONS DISEASES

Corriere della Sera, luglio 2009

gampao

WMLD e Declino Cognitivo

F, 89 aa, decadimento cognitivo.

RM, 1,5 T, sequenze multiplanari.

gampao

WMLD e Declino

Cognitivo

gampao

Mapping lesionale

cerebtale:

Frontale (19 pz)

Reg periventric. (13 pz)

Parietale (12 pz)

Corona Radiata (12 pz)

Nucleo lenticolare (10 pz)

Talamo (5 pz)

Caudato (4 pz)

Insula (3 pz)

OTONEURORAD STUDY (fondazione Poliambulanza BS)

gampao

Mapping

Lesionale

Cerebrale

Sistema

delle

capsule

Nucleo lenticolare (10 pz)

Talamo (5 pz)

Caudato (4 pz)

gampao

Neurite Vestibolare (MRI-3T)

Magnetic resonance images (3.0 T) of a patient with right-

sided acute vestibular neuritis.

1. A, An axial T1-weighted image using 0.1 mmol/kg of

body weight of gadolinium–pentetic acid (Gd-DTPA)

shows no clear-cut enhancement of the right

vestibular nerve (arrow).

2. B, An axial T1-weighted image using 0.3 mmol/kg of

Gd-DTPA shows contrast enhancement of the right

vestibular nerve (arrow).

3. C, An axial constructive interference in steady state

image shows no abnormality of the right vestibular

nerve (arrow).

4. Ny spontaneo sinistro

5. VOR CSS superiore ed

inferiore aumentato

6. Udito normale.

Acute Vestibular Neuritis Visualized by 3-T Magnetic Resonance Imaging With High-Dose Gadolinium

Mikael Karlberg, MD, PhD; Mårten Annertz, MD, PhD; Måns Magnusson, MD, PhD

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):229-232.

gampao

Magnetic resonance images (3.0 T) of a patient with left-sided acute vestibular neuritis (case 1). A, An axial T1-weighted

image using 0.1 mmol/kg of body weight of gadolinium–pentetic acid (Gd-DTPA) shows no clear-cut enhancement of the

left vestibular nerve (arrow). B, An axial T1-weighted image using 0.3 mmol/kg of Gd-DTPA shows contrast enhancement

of the left vestibular nerve (long arrow) and the left geniculate ganglion (short arrow). C, An axial T1-weighted image

using 0.3 mmol/kg of Gd-DTPA shows no contrast enhancement of the right vestibular nerve (long arrow) but does show

contrast enhancement of the right geniculate ganglion (short arrow). D, An axial constructive interference in steady state

image shows no abnormality of the left vestibular nerve (arrow).

Acute Vestibular Neuritis Visualized by 3-T Magnetic Resonance Imaging With High-Dose Gadolinium

Mikael Karlberg; Mårten Annertz, Måns Magnusson.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):229-232.

Ny dx

gampao

Malattia di Menière ?

Utilizzo Gd-DTPA-BMA (Gadolinium-

Diethylene-Triamine Pentacetic Acid bis-methylamide)

diluito con soluzione salina e iniettato per via

transtimpanica (0,5 ml); scansioni eseguite

dopo 24 ore dalla infiltrazione di mdc, passa

attraverso la finestra rotonda e si distribuisce

negli spazi perilnfatici (Naganawa et al., 2008).

Utilizzando immagini 3D con tecnica FLAIR

(Fluid attenuated inversione recorery) è possibile

delineare meglio gli spazi endolinfatici.

(Naganawa er al., 2006).

NB: la metodica non è scevra da rischi e la

diagnosi di MM è fondamentalmente clinica.

Spatio-temporal pattern of vestibular information processing after brief caloric stimulation

Vincenzo Marcelli, Fabrizio Esposito, Adriana Aragri, Teresa Furia, Pasquale Riccardi, Michela

Tosetti, Laura Biagi, Elio Marciano, Francesco Di SalleMay 2009Volume 70, Issue 2, Pages 312–316

MAP:

• Insula (HUB)

• Talamo

• Brainsteim

• Cerebellum

fRMN

gampao

BRAIN CIRCULATION

REVIEW ARTICLE

Year : 2015 | Volume : 1 | Issue : 1 | Page : 26-37

Recent advances in magnetic resonance imaging for stroke diagnosisRadhika Rastogi, Yuchuan Ding, Shuang Xia, Meiyun Wang, Yu Luo, Hyun Seok Choi, Zhaoyang Fan, Meng Li, Timothy D Kwiecien, Ewart

Mark Haacke

Figure 1: Two MRI scans from the

same patient were acquired at

different time points. The fi rst and

second rows are from the first scan

in the acute stage. The third and

fourth rows are from the second MRI

scan 1 week later. The images

shown here were: (a) MRA

(magnetic resonance angiography),

(b) T2-weighted, (c) SWI

(susceptibility-weighted imaging), (d)

DWI, (e) ADC, (f) rCBF (relative

CBF), (g) rCBV (relative CBV), (h)

MTT and (i) TTP; for the second MRI

scan one week later, the correlating

images are (j) MRA, (k) T2-

weighting, (l) SWI, (m) DWI, (n)

ADC, (o) rCBF, (p) rCBV, (q) MTT,

and (r) TTP. Both DWI and ADC

showed the stroke region in the fi rst

scan, but each returned to normal in

the second scan 1 week later. SWI

showed much darker veins in the fi

rst scan and these disappeared in

the second scan

gampao

Acut infart corpus callosum

The infarct shows hypointensity on T1WI (a); hyperintensity on T2WI (b); hyperintensity on DWI

(c); and hypointensity on the phase map using a length and offset varied saturation (LOVARS).

BRAIN CIRCULATION

REVIEW ARTICLE

Year : 2015 | Volume : 1 | Issue : 1 | Page : 26-37

Recent advances in magnetic resonance imaging for stroke diagnosis

Imaging in PS

Neuhauser HK, Vertigo: epidemiologic aspects.,

Seminar in Neurology , 2009, 29: 475-481.

Ann Emerg Med 2008 modificata

In PS, ambiente «privilegiato», siamo nella

fase acuta.

HIT: negativo.

NY: cambiamento di direzione, non inibito

dalla fiisazione ,verticale puro.

V che persiste > 72 h.

Sintomi neurologici associati: cefalea,

Trauma.

Imaging spesso è negativa entro le 48h.

Discriminare tra:

Disturbo labirintico VS disturbo extralabirintico.

Disturbo vestibolare periferico VS disturbo

vestibolare centrale (vestibolo-cerebellare).

È raro che un vertiginoso presenti condizioni

gravi ABC, ma attenzione alla disidratazione

ed alle ipokaliemie (=>aritmie) da vomito.

In un paziente molto sofferente sintomi

prevalenti (vomito) possono far passare in

secondo piano altri elementi.

Comorbilità: possono scompensarsi altre

patologie concomitanti (cardiopatici, ipertesi,

diabetici).

In PS: dall’attacco di

panico…...all’infarto

cerebellare !

Vertigine acuta/cronica con segni neurologici

- Patologie fossa cranica posteriore:

vascolari

emorragiche

ischemiche

- Vertigine emicranica

Vertigine acuta/cronica senza segni uditivi

- periferica: labirinto, nervo vestibolare, neuronite

vestibolare, ischemia del labirinto

- centrale: sclerosi multipla? (giovane)

Vertigine acuta/cronica con segni uditivi

- patologia infettiva? (giovane)

- patologia ischemica? (anziano)

- fistola perilinfatica (sportivi)

- idrope endolinfatica (MdM)

gampao

HINT>ABCD2>Imaging

HINTS: 100% sensibilità; 96% speciificità.

Head Impulse Test

Nistagmo

Test di Skew Deviation

ABCD2:

AGE

BLODE PRESSURE

CHIMICAL FEATURES

DURATA TIA <60 MINUTI O >60

MINUTI

DIABETE

Imaging

190 pz AVS

HINT «plus» > ABCD2 > MRI (falsi negativi 15/105 (14,3%)

infarti RM eseguita < 48 h

NV: 34%

Stroke fossa cranica posteriore: 105 infarti (59,5%)

Altre cause centrali (5,8%)

101 PZ: 25 periferici; 76 centrali (69 ischemie, 4 emorragie, 3

altro;

MRI; 12% di falsi negativi eseguit < 48 h dall’inizio dei

sintomi,

HIT: quasi sempre negativo

3 su 43 HIT:+ (stroke vestibolo-cerebellare, ponto-cerebellare

e labirintico).

ED: dizzy: 0,74% CT:+ ; 12,2% MRI:+

BS: 88% di TC in PS: negativi.

Importanza dell’esame vesibolare: Ny spontaneo-

posizionale:48%; Ny posizionamento: 85%; HIT:83%

• HINTS to diagnosis Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI

Diffusion-Weighted Imaging. Kattah JC et al., Stroke, 2009.

• HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and sizziness. Newman-Toker et al., Acad Emerg Med, 2013;

• Normal head Impulse test differentiated acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Newman-Toker et al., Neurology 2008;

gampao

Importanza del follow-up

Sono stati valutate tutte le dimissioni dei pz.

Del PS della California( gen-giu, ‘05) .

31.159 paz.: dimessi con diagnosi di

dizziness/vertigo.

Età media: 56 anni

Follow-up di 6 mesi sono stati registrati:

231 eventi cerebrovascolari

115 cardiovascolari

Incidenza cumulativa per eventi vascolari in

generale: 0.93%

Incidenza cumulativa per eventi

cerebrovascolari: 0,63%

Incidenza cumulativa per eventi

cardiovascolari : 0,32%

L’incidenza per fatti cerebrali è maggiore nel

primo mese : 0,3% che poi diviene dello

0,06%.

Risk of Vascular Events in Emergency Department Patients

Discharged Home With Diagnosis of Dizziness or Vertigo

Kim, AS et al., Annals of Emergency Medicine, January 2011.

University of California, San Francisco, San Francisco, CA.

gampao

Un infarto isolato dei nn. Vestibolari può simulare in tutto una vestibolopatiaperiferica, senza segni e sintomi neurologici

Diffusion-weighted axial (A),

sagittal (B), coronal (C), and T2-weighted axial (D) magnetic resonance imaging

images of the brain, showing a very

small infarct that selectively involved the

right VN at the floor of the fourth ventricle at the pontomedullary junction level. Magnetic resonance angiography (E and F) showed no vascular abnormalities.

gampao

Vertigine isolata persistente

Although acute vertigo is a very common symptom, in some patients, it is very difficult to distinguish between peripheral and central origin. In most cases, isolated vertigo

has a peripheral origin, but a central affection has to be taken into account. Vertebral artery dissection can cause a medullary or cerebellar infarction initially presenting as acute vertigo as the only symptom. Although acute neck pain or headache is a classical symptom of an artery dissection, it is not mandatory.

We want to emphasize consideration of central origin of sudden vertigo even if any other focal neurologic symptoms are missing. Infarction of the brainstem can easily be overlooked and may not be detected on MRI in an early stage of the ischemic event, although this is the imaging method of choice.

This is why neuroimaging should be repeated if vertigo is persisting or if the patient develops any additional focal symptoms.

gampao

Gaze Ny e Atassia

IL 10% circa degli infarti cerebellari si presentano con vertigine

Senza segni focali neurologici: importanza del gaze Ny e del grado

severo di atassia

Sospetto una lesione centrale quando:

1. Esordio improvviso non nell’arco di alcune ore, persistente, evoluzione peggiorativa

non migliora nelle 24 ore.

2. Fattori di rischio cardiovacolari

3. Cefalea se di recente insorgenza e concomitante

4. Atassia intesa come ompossibilità nel mantenere la posizione eretta o a impostare la marcia.

5. Sintomi focali (diplopia, disfagia, disartria, senso di confusione mentale

6. Sintomi neurovegetativi spesso poco accentuati

7. Disturbi uditivi spesso presenti.

1. La normalità del HIT (saccadi impercettibili all’esaminatore)

2. Le caratteristiche del Ny (cambio di direzione, verticale, non inibito dalla fissazione)anche ad

occhi aperti.

3. Skew Deviation (SD) = alterato allineamento verticale degli occhi mostra una

sensibilità del 100% ed una specificità del 96% superiore alla RM eseguita

nelle prime 48 ore.

………….casi selezionati richiedono accertamenti neuroradiologici.

TAC bassa sensibilità per gli infarti acuti in fossa cranica posteriore (16%).

RMN spesso non immediatamente disponibile in P.S.(12% falsi negativi nelle prime 48 ore)

PS: quando la durata della vertigine supera le 24 ore, la RM indica nel 25% dei

casi un infarto cerebellare (Acta Neurol Scand, 1995;91:43-8.)

Key points

gampao

Minor definizione infarti recenti.

Nei TIA nella maggior parte dei

casi la RM è negativa.

Il 10% degli infarti cerebellari si

presenta con vertigine senza segni

neurologici.

Anamnesi accurata.

La ricerca dei fattori vascolari.

Le caratteristiche del nistagmo.

Sintomi neurologici.

La negatività dell’HIT.

Instabilità severa

La durata e l’entità della sintomatolologiavertiginosa (48-72h).

Pseudo-APV: differenziare l’APV dall’infarto cerebellare in pazienti con vertigine isolata.

Condizioni della funzionalità uditiva.

• Saber Tehrani AS, Kattah J Mantokoudis, Pula JH, Nair D , Blitz A, Ying S, Hanley D, Zee D, Newman-Toker. HINTS "plus" examination (head impulse, nystagmus, test-of-skew plus hearing. Neurology , 2014 .

• Casani AP, Dallan I, Cerchiai N, Lenzi R, Cosottini M, Sellari-Franceschini S. Cerebellar infarctions mimicking acute peripheral vertigo: how to avoid misdiagnosis ? Otolaryngol Head Neck Surg, 2013.

RMN: LIMITI

UTILIZZIAMO L A SEMEIOTICA

gampao

1. Vertigine associata a ipoacusia improvvisa.

2. Acufeni «pulsanti» (Angio-RM: glomi, meningiomi, granuloma

colesterinico).

3. Vertigine vascolare «isolata» difficilmente distinguibile dalle

vertigini periferiche.

4. Vertigine di lunga durata (>48h) con scarsa tendenza al

miglioramento dopo 2-3 gg.

5. Se sospettiamo un’origine vascolare e non sono passate 24 ore

dall’esordio è utile tenere il pz in osservazione per il

monitoraggio dei sintomi.

QUANDO RICHIEDERE RM E/O TC ?

gampao

Gigi Fasser (1934-1999) Autorittatto, pastello, 31x22 cm

Grazie per la vostra attenzione !