Approfondimento neuroradiologico:quando è utile e
quando richiederlo.
P. Gamba
Ambulatorio di Audiovestibologia Clinica e Strumentale
Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia
U.O.C. Otorinolaringoiatria
SNC (22%)Lesioni demielinizzantiLesioni Vascolari IschemicheLesioni NeoplasticheMalformazioni vascolariLesioni traumatiche
CUI/APC (6,5%)Schwannoma 75%Meningiomi 8-10%Lesioni vascolari Ischemiche 2,5%Paragangliomi 1-2%Metastasi 1-2%Cisti aracnoidea <1%LinfomiEmangiomiMeningiteSarcoidosi
AU INT. (4%)Lesioni vascolari Ischemiche
Tronco (3,4%)Lesioni vascolari Ischemiche
Semeiotica radiologicala possibilità di successo dell’indagine radiologica è
direttamente proporzionale alla precisione della
diagnosi clinica
gampao
TC (osso) Patologia traumatica (frattura
translabirintica).
Patologia infiammatoria (Otite media cronica colesteatomatosa).
Fistola perilinfatica.
Patologia congenita o acquista (Deiscenza del CSS).
Patologia Malformativa (Sindrome dell’acquedotto vestibolare largo).
Patologia osteodisplastica (displasia fibrosa, otospongiosi cocleare).
Patologia neoplastica osteolitica della rocca e del basicranio
RMN (enhancement) Neurinomi.
Lesioni espansive APC.
Meningiomi, Glomi.
Cisti epidermoidi.
Lesioni vascolari ischemiche.
Neoplasie congenite.
Malattie demielinizzanti (SM).
Small Vessel Disease.
Infarto cerebrale/cerebellare.
Insufficienza vertebro-basilare (Angio-RM).
Conflitto Neuro-vascolare (?)
NEUROIMAGING
Frattura rocca petrosa
M, 61 aa.
Trauma cranico commotivo.
Frattura longitudinale della rocca
petrosa destra.
Episodi di instabilità.
Unterberger positivo.
Defict uditivo destro grave
neurosensoriale.
NB:
• 80% Longitudinali.
• 20% Trasversali.
• L’onda d’urto lede le cellule
basali della coclea (4-8000 hz).
M, 50 aa, trauma
cranico.
TC: area malacica a sede
parieto-insulare sinistra.
VPPB del CSP sinistra.
Possibile rottura della
macula otolitica dopo 4
settimane dall’evento
traumatico.
Dia Diff. con la fistola
perilinfatica.
Trauma cranico con ESA
M, 58 aa.
TPL destra 10 aa fa per OMC coleateatomatosa.
Da un anno episodi ricorrenti a cadenza mensile di vertigine soprattutto in seguito a cambi di posizione.
Udito fluttuante
Sensazione di pulsazione laterale o antero-posteriore improvvisa.
DEISCENZA CANALE SEMICIRCOLARE
LATERALE DESTRO
TC
A destra: erosione della capsula otica nei settori laterali e craniali del canale semicircolare laterale con fistola labirintica.
Assotigliato il tegmen tynpani. Amputato il muro della loggetta. Materiale omogeneo che occupa completamente l’aditus ad
antrum, elementi della catena ossiculare completamente avvolti da materiale denso.
OTITE MEDIA ACUTA E PARALISI VII° E
INSTABILITA’
Acute Otitis Media and Facial Nerve Paralysis in Adults,
Redaelli de Zinis LO, Gamba P, Balzanelli C, Antonelli AR.Otology & Neurotology 2003; 24:113-117.
TC
F, 30 aa. Inizio paralisi VII nc da 29 gg.(IV° HBS). Miringotomia e Tube. Ceftazidime e
Dexamethazone. Durata Otite: 34 gg; Risoluzione della paralisi dopo 19 gg.
11 pz (20-70 aa): HBS: 6 pz (4°); 4 pz (3°); 1 pz (5°);
10 pz:: miringotimiaa + tube; 1 pz: TPL aperta.:
Terapia: Ampiccilina +Sulbactam e dexamethazone;
Risultati: risoluzione della paealidi:
8 pz dopo 1 mese; 1 pz dopo 2 mesi, 1 pz dopo 3 mesi;
1 pz dopo 1 anno.
TC
M, 19 aa,. poacusia progressiva iniziata 3 anni fa, con fullness
eauricolare, e senso di instabilità ricorrente. Otoscopia: stenosi
subtotale del CUE sinistro.
Patologia Osteodisplastica: Displasia Fibrosa
Displasia Fibrosa
gampao
Cholesteatoma and fibrous dysplasia of the temporal bone: case report
and review of the literature.
Zanetti D, Gamba P.Journal Otolaryngology, 2007;36(1):59-63.
Esiti Timpanoplastica aperta.
Histology: fibrous dysplasia
1. irregular trabeculae of woven bone varying in size, shape and
distribution, without apparent functional orientation;
2. the configuration of the trabeculae varies greatly: on a cross-
section, a curved, C-shaped or Arch-shaped;
3. metaplasia of proliferating connective tissue;
4. arch-forming trabeculae may encircle a central vessel;
5.characteristic absence of osteoblastic rimming in most
trabeculae*;
6. loose stromal arrangement; less collagen formation;
* this feature distinguishes fibrous dysplasia from ossifying
fibroma. (H & O original magnification x100)
*Zanetti D, Gamba P. Cholesteatoma and fibrous dysplasia of the temporal bone: case report and review of the literature. Journal Otolaryngology, 2007;36(1):59-63. (CASE REPORT).
Skeletal Locations of Skull lesions in Monostotic and Polyostotic disease FD
Frontal 90%Sphenoid 72%Ethmoid 39%Parietal 32%Temporal 26%Occipital 14%
gampao
F, 69 aa. Acufene au sinistro e senso di instabilità.
RM: meningioma sin, 2 cm diam.RM
T1 mdc
NEURINOMA
gampao
Acufene, ipoacusia monolaterale neurosensoriale destro, instabilità. 1) N.A. “diagnosticato”: 1\1000000:2) N.A. asintomatico: 0,8% della
casi diagnosticati incidentalmente per la larga diffusione della RMN con gadolinio.
Sintomi d’esordio:
• Ipoacusia n.s. monolat. con acufene 65-85
• Vertigine e\o instabilità 4-19%
• Sordità improvvisa 5-15%
• Ipoacusia n.s. bilaterale 3-5%
• Acufene isolato 0,8-4%
• Segni neurologici 1-4%
Vertigine e Instabilita’ nel N.A.
VERTIGINESono più frequenti nel n.a. di piccole dimensioni
- diametro <1cm 27%
- diametro 1-3 cm 19%
- diametro >3cm 10%
INSTABILITA’E’ più frequente della vertigine, anch’esso è correlato alle
dimensioni del N.A.
- diametro <1cm 37%
- diametro 1-3 cm 47%
- diametro >3cm 71%
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 112: 190-94; 1986
• M, anni 41.
• Paziente proveniente dal reparto di Neurologiacon diagnosi di disturbo delladeambulazione, disturbo di scrittura edisartria.
• Non riferisce vertigini di tipo posizionaleesacerbate dai movimenti.
• RM: atrofia cerebellare emisferica bilaterale, deipeduncoli cerebellari e del ponte, con rilievodell´"hot cross bun" sign a livello pontino, coniperintensità di segnale rilevabile nelle seq GET2* assiali a livello delle fibre trasverse pontinee del rafe mediano. Modico grado di atrofiafrontoparietale simmetrica bilaterale al vertice,con ventricoli sovratentoriali di normalidimensioni. Il IV ventricolo e le cisterne dellabase sono dilatati consensualmente allo stato diatrofia sottotentoriale descritto. non siosservano impregnazioni patologiche di mdc.
Diagnosi di: Atassia spinocerebellare. (SCA 3Machado – Joseph)
Atrofia Cerebellare
Semeiotica cerebellare:
Atassia
Incoordinazione motoria
termine riferito in particolare alla statica ed alla dinamica
della marcia ma che comprende anche l’alterazione
dell’armonica esecuzione dei movimenti segmentali degli arti.
Sensitiva
– Perdita afferenze propriocettive
propriocezione: fornisce le informazioni relative alla posizione dei
segmenti corporei (allungamento muscoli, posizione articolazioni)
– Impossibile il controllo della posizione del corpo, in particolare
degli arti nello spazio (e quando non è possibile utilizzare la vista)
Cerebellare
– Perdita confronto afferenze-efferenze
– Impossibile il controllo della precisione dei movimenti
– Impossibile l’esatta correzione del movimento
Inflammatory Miofibroblastic Tumor
Case Report: Inflammatory miofibroblastic tumor of the mastoid.
Gasparotti R, Zanetti D, Bolzoni A, Gamba P, Morassi ML, Ungari M.American Journal Neuroradiology 2003; 24: 2092-2096.
gampao
TC/RM/A-RM
M, 26 aa, episodi parossistici di disequilibrio.
Fig.1 Proliferation of spindle cells oriented in
intersecting fascicles or haphazardly distributed,
accompanied by numerous plasma cells and small
lymphocytes (200x).
Inflammatory Miofibroblastic Tumor
Fig.2 Myofibroblasts show minimal nuclearpleomorphism (1000x).
Case Report: Inflammatory miofibroblastic tumor of the mastoid.
Gasparotti R, Zanetti D, Bolzoni A, Gamba P, Morassi ML, Ungari M.American Journal Neuroradiology 2003; 24: 2092-2096.
Neoplasie epiteliali dell’orecchio esterno
C. Campovecchi, P. Gamba, L.O. Redaelli De Zinis, D. Zanetti.
Journal of Experimental and Clinical Oncology2003;89 May-June (Number 3).
Carcinoma squamocellulare
Neoplasie epiteliali dell’orecchio esterno .
C. Campovecchi, P. Gamba P, L.O. Redaelli De Zinis, D. Zanetti.Journal of Experimental and Clinical Oncology 2003; 89 May-June, (Number 3).gampao
Lesioni Neoplastiche:
vie di diffusione
Vertigine su base vascolare
1. Migraine
2. Cerebrovascular disorders
• Vertebrobasilar insufficiency
• Posterior –Inferior cerebellar
artery syndrome
• Anterior-Inferior cerebellar artery
syndrome
• Superior cerebellar artery
syndrome
• Hemorrhage in the brainstem and
cerebellum
• Intralabyrinthine hemorrhage
• Carotid system disorders
• Insular infarct/hemorrhage
3. Neurovascular compressive
disorders (vestibular paroxysmia)
4. Vasculites
SINTOMATOLOGIA:IVB centrale (tronco e cervelletto) e periferica (coclea e vestibolo):
Vertigine
Disturbi visivi
Atassia
Disturbi della motilità e dell sensibilità facciale
Drop Attacks
Segni cerebellari (incoordinazione)
Cefalea
Confusione mentale
Perdita di conoscenza
Disartria
Ipoacusia
Acufeni
A.Uditiva Interna o labirintica
(0,1mm)
• dall’AICA (nel’80%);
• dalla PICA nel (20 %);
• direttamente dall’A. Basilare (rari casi)
A. Basilare
AICA
AV AV
•A.Vestibolare Anteriore
(macula utricolo, CSS, CSO, parte sup. coclea)
•A. Cocleare Comune
A. Cocleare propria (0,06 mm)
A. Vestibolo-cocleare (0,07 mm)
(macula del sacculo; CSP; parte basale della coclea)
M, 72 aa.
Anamnesi:
• Ipoacusia neurosensoriale
sinistra improvvisa.
• Cefalea parietale sinistra.
• Fullness sinistro persistente
a tonalità acuta.
• Esordio improvviso
vertigine con caduta.
Fattori di rischio:
Ipertensione arteriosa, Aritmia
cardiaca, ipercolesterolemia.
Assume cardioaspirina.
Semeiotica vestibolare:
• Nistagmo spontaneo:
assente
• Insicurezza nel mantenere
la posizione eretta.
• Dismetria a sinistra.
• Deambulazione autonoma
con tendenza alla
lateropulsione sinistra.
Imaging:
• RMN (dopo 24 ore).
Stroke labirintico sinistro
24/09/2014
Impulso laterale sinistro:
media sinistra:0,34
V-HIT (dopo 24 ore)
gampao
Monitoraggio RM
M, 72 aa,
Ipercolesterolemia, Ipertensione
arteriosa, Cardiopatico
Disequilibrio: improvviso con
caduta posizionale, della durata di
alcuni secondi
gampao
dopo 24 ore …………………………………..dopo 50 gg
Infarto PICA (laterale)
M,49 aa, disequilibrio da 3 aa (ultimi episodio
durato > di 72 h).
Ny monodirezionale dx.
HIT: positivo dx.
Ipoacusia neurosensoriale pantonale bilaterale
peggiorata in 9 mesi.
Fullness auricolare improvviso.
Assenza di sintomi focali.
RM:focale ectasia convessità cerebellare
posteriore destra.
RM: area PICA laterale.
gampao
Diagnosi topografica
Sclerosi Multipla
• Infarto territorio PICA
mediale: vertigine
laterale: dismetria
• Infarto territorio AICA
• Infarto territorio SCA
gampao
gampao
WMLS: White Matter Lesion Small
.Aree con significato gliotico aspecifico…
Sospetto ipoafflusso vascolare cronico.. ….
Non si esclude microangiopatia…
Verosimilmente danni infartuali di tipo lacunare…
Leucoencefalopatia da disturbi cronici del microcircolo…
Sospetta leucoarariosi…etc…
P Gamba, M Pavia.
White Matter Lesions And Vascular Vertigo: Clinical Correlation and
Findings On Cranial Magnetic Resonance Imaging.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences.
(accepted 29 Jan 2016).
gampao
Classification of white matter lesions on magnetic resonance imaging in the elderly
KW Kim, JR. MacFall, ME Payne
Biol Psychiatry. 2009 August 15; 64(4): 273–80.
Proposed Sub-classification of white matter lesions
Juxtaventricular Periventricular Deep Juxtacortical
Locations Within 3m from
ventricular
surface
Periventricular
watershed zone
3–13mm from
ventricular surface
Between
periventricular
white
matter and
juxtacortical white
matter
Within 4mm from
corticomedullary
junction
Etiologies CSF leakage Hypoperfusion Small vessel
disease
Small vessel
disease
Pathologies Non-ischemic Ischemic Ischemic Ischemic
gampao
alterazioni della sostanza bianca sottocorticale e periventricolare riconoscibili all’imagingcome lesioni iperintense in T2 alla RM e ipodense in TC;
Pazienti con dizziness cronica presentano un più alto grado di lesioni WMLS rispetto a gruppi di controllo di pari età, esse possono compromettere l’elaborazione dei segnali sensoriali a livello centrale pregiudicando le corrette risposte posturali;
sono correlate ai comuni fattori di rischio cardiovascolari;
sono correlate al declino cognitivo, disturbi dell’umore e incontinenza urinaria;
WHITE MATTER LESIONS DISEASES
Corriere della Sera, luglio 2009
gampao
Mapping lesionale
cerebtale:
Frontale (19 pz)
Reg periventric. (13 pz)
Parietale (12 pz)
Corona Radiata (12 pz)
Nucleo lenticolare (10 pz)
Talamo (5 pz)
Caudato (4 pz)
Insula (3 pz)
OTONEURORAD STUDY (fondazione Poliambulanza BS)
gampao
Mapping
Lesionale
Cerebrale
Sistema
delle
capsule
Nucleo lenticolare (10 pz)
Talamo (5 pz)
Caudato (4 pz)
gampao
Neurite Vestibolare (MRI-3T)
Magnetic resonance images (3.0 T) of a patient with right-
sided acute vestibular neuritis.
1. A, An axial T1-weighted image using 0.1 mmol/kg of
body weight of gadolinium–pentetic acid (Gd-DTPA)
shows no clear-cut enhancement of the right
vestibular nerve (arrow).
2. B, An axial T1-weighted image using 0.3 mmol/kg of
Gd-DTPA shows contrast enhancement of the right
vestibular nerve (arrow).
3. C, An axial constructive interference in steady state
image shows no abnormality of the right vestibular
nerve (arrow).
4. Ny spontaneo sinistro
5. VOR CSS superiore ed
inferiore aumentato
6. Udito normale.
Acute Vestibular Neuritis Visualized by 3-T Magnetic Resonance Imaging With High-Dose Gadolinium
Mikael Karlberg, MD, PhD; Mårten Annertz, MD, PhD; Måns Magnusson, MD, PhD
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):229-232.
gampao
Magnetic resonance images (3.0 T) of a patient with left-sided acute vestibular neuritis (case 1). A, An axial T1-weighted
image using 0.1 mmol/kg of body weight of gadolinium–pentetic acid (Gd-DTPA) shows no clear-cut enhancement of the
left vestibular nerve (arrow). B, An axial T1-weighted image using 0.3 mmol/kg of Gd-DTPA shows contrast enhancement
of the left vestibular nerve (long arrow) and the left geniculate ganglion (short arrow). C, An axial T1-weighted image
using 0.3 mmol/kg of Gd-DTPA shows no contrast enhancement of the right vestibular nerve (long arrow) but does show
contrast enhancement of the right geniculate ganglion (short arrow). D, An axial constructive interference in steady state
image shows no abnormality of the left vestibular nerve (arrow).
Acute Vestibular Neuritis Visualized by 3-T Magnetic Resonance Imaging With High-Dose Gadolinium
Mikael Karlberg; Mårten Annertz, Måns Magnusson.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):229-232.
Ny dx
gampao
Malattia di Menière ?
Utilizzo Gd-DTPA-BMA (Gadolinium-
Diethylene-Triamine Pentacetic Acid bis-methylamide)
diluito con soluzione salina e iniettato per via
transtimpanica (0,5 ml); scansioni eseguite
dopo 24 ore dalla infiltrazione di mdc, passa
attraverso la finestra rotonda e si distribuisce
negli spazi perilnfatici (Naganawa et al., 2008).
Utilizzando immagini 3D con tecnica FLAIR
(Fluid attenuated inversione recorery) è possibile
delineare meglio gli spazi endolinfatici.
(Naganawa er al., 2006).
NB: la metodica non è scevra da rischi e la
diagnosi di MM è fondamentalmente clinica.
Spatio-temporal pattern of vestibular information processing after brief caloric stimulation
Vincenzo Marcelli, Fabrizio Esposito, Adriana Aragri, Teresa Furia, Pasquale Riccardi, Michela
Tosetti, Laura Biagi, Elio Marciano, Francesco Di SalleMay 2009Volume 70, Issue 2, Pages 312–316
MAP:
• Insula (HUB)
• Talamo
• Brainsteim
• Cerebellum
fRMN
gampao
BRAIN CIRCULATION
REVIEW ARTICLE
Year : 2015 | Volume : 1 | Issue : 1 | Page : 26-37
Recent advances in magnetic resonance imaging for stroke diagnosisRadhika Rastogi, Yuchuan Ding, Shuang Xia, Meiyun Wang, Yu Luo, Hyun Seok Choi, Zhaoyang Fan, Meng Li, Timothy D Kwiecien, Ewart
Mark Haacke
Figure 1: Two MRI scans from the
same patient were acquired at
different time points. The fi rst and
second rows are from the first scan
in the acute stage. The third and
fourth rows are from the second MRI
scan 1 week later. The images
shown here were: (a) MRA
(magnetic resonance angiography),
(b) T2-weighted, (c) SWI
(susceptibility-weighted imaging), (d)
DWI, (e) ADC, (f) rCBF (relative
CBF), (g) rCBV (relative CBV), (h)
MTT and (i) TTP; for the second MRI
scan one week later, the correlating
images are (j) MRA, (k) T2-
weighting, (l) SWI, (m) DWI, (n)
ADC, (o) rCBF, (p) rCBV, (q) MTT,
and (r) TTP. Both DWI and ADC
showed the stroke region in the fi rst
scan, but each returned to normal in
the second scan 1 week later. SWI
showed much darker veins in the fi
rst scan and these disappeared in
the second scan
gampao
Acut infart corpus callosum
The infarct shows hypointensity on T1WI (a); hyperintensity on T2WI (b); hyperintensity on DWI
(c); and hypointensity on the phase map using a length and offset varied saturation (LOVARS).
BRAIN CIRCULATION
REVIEW ARTICLE
Year : 2015 | Volume : 1 | Issue : 1 | Page : 26-37
Recent advances in magnetic resonance imaging for stroke diagnosis
Imaging in PS
Neuhauser HK, Vertigo: epidemiologic aspects.,
Seminar in Neurology , 2009, 29: 475-481.
Ann Emerg Med 2008 modificata
In PS, ambiente «privilegiato», siamo nella
fase acuta.
HIT: negativo.
NY: cambiamento di direzione, non inibito
dalla fiisazione ,verticale puro.
V che persiste > 72 h.
Sintomi neurologici associati: cefalea,
Trauma.
Imaging spesso è negativa entro le 48h.
Discriminare tra:
Disturbo labirintico VS disturbo extralabirintico.
Disturbo vestibolare periferico VS disturbo
vestibolare centrale (vestibolo-cerebellare).
È raro che un vertiginoso presenti condizioni
gravi ABC, ma attenzione alla disidratazione
ed alle ipokaliemie (=>aritmie) da vomito.
In un paziente molto sofferente sintomi
prevalenti (vomito) possono far passare in
secondo piano altri elementi.
Comorbilità: possono scompensarsi altre
patologie concomitanti (cardiopatici, ipertesi,
diabetici).
In PS: dall’attacco di
panico…...all’infarto
cerebellare !
Vertigine acuta/cronica con segni neurologici
- Patologie fossa cranica posteriore:
vascolari
emorragiche
ischemiche
- Vertigine emicranica
Vertigine acuta/cronica senza segni uditivi
- periferica: labirinto, nervo vestibolare, neuronite
vestibolare, ischemia del labirinto
- centrale: sclerosi multipla? (giovane)
Vertigine acuta/cronica con segni uditivi
- patologia infettiva? (giovane)
- patologia ischemica? (anziano)
- fistola perilinfatica (sportivi)
- idrope endolinfatica (MdM)
gampao
HINT>ABCD2>Imaging
HINTS: 100% sensibilità; 96% speciificità.
Head Impulse Test
Nistagmo
Test di Skew Deviation
ABCD2:
AGE
BLODE PRESSURE
CHIMICAL FEATURES
DURATA TIA <60 MINUTI O >60
MINUTI
DIABETE
Imaging
190 pz AVS
HINT «plus» > ABCD2 > MRI (falsi negativi 15/105 (14,3%)
infarti RM eseguita < 48 h
NV: 34%
Stroke fossa cranica posteriore: 105 infarti (59,5%)
Altre cause centrali (5,8%)
101 PZ: 25 periferici; 76 centrali (69 ischemie, 4 emorragie, 3
altro;
MRI; 12% di falsi negativi eseguit < 48 h dall’inizio dei
sintomi,
HIT: quasi sempre negativo
3 su 43 HIT:+ (stroke vestibolo-cerebellare, ponto-cerebellare
e labirintico).
ED: dizzy: 0,74% CT:+ ; 12,2% MRI:+
BS: 88% di TC in PS: negativi.
Importanza dell’esame vesibolare: Ny spontaneo-
posizionale:48%; Ny posizionamento: 85%; HIT:83%
• HINTS to diagnosis Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI
Diffusion-Weighted Imaging. Kattah JC et al., Stroke, 2009.
• HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and sizziness. Newman-Toker et al., Acad Emerg Med, 2013;
• Normal head Impulse test differentiated acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Newman-Toker et al., Neurology 2008;
gampao
Importanza del follow-up
Sono stati valutate tutte le dimissioni dei pz.
Del PS della California( gen-giu, ‘05) .
31.159 paz.: dimessi con diagnosi di
dizziness/vertigo.
Età media: 56 anni
Follow-up di 6 mesi sono stati registrati:
231 eventi cerebrovascolari
115 cardiovascolari
Incidenza cumulativa per eventi vascolari in
generale: 0.93%
Incidenza cumulativa per eventi
cerebrovascolari: 0,63%
Incidenza cumulativa per eventi
cardiovascolari : 0,32%
L’incidenza per fatti cerebrali è maggiore nel
primo mese : 0,3% che poi diviene dello
0,06%.
Risk of Vascular Events in Emergency Department Patients
Discharged Home With Diagnosis of Dizziness or Vertigo
Kim, AS et al., Annals of Emergency Medicine, January 2011.
University of California, San Francisco, San Francisco, CA.
gampao
Un infarto isolato dei nn. Vestibolari può simulare in tutto una vestibolopatiaperiferica, senza segni e sintomi neurologici
Diffusion-weighted axial (A),
sagittal (B), coronal (C), and T2-weighted axial (D) magnetic resonance imaging
images of the brain, showing a very
small infarct that selectively involved the
right VN at the floor of the fourth ventricle at the pontomedullary junction level. Magnetic resonance angiography (E and F) showed no vascular abnormalities.
gampao
Vertigine isolata persistente
Although acute vertigo is a very common symptom, in some patients, it is very difficult to distinguish between peripheral and central origin. In most cases, isolated vertigo
has a peripheral origin, but a central affection has to be taken into account. Vertebral artery dissection can cause a medullary or cerebellar infarction initially presenting as acute vertigo as the only symptom. Although acute neck pain or headache is a classical symptom of an artery dissection, it is not mandatory.
We want to emphasize consideration of central origin of sudden vertigo even if any other focal neurologic symptoms are missing. Infarction of the brainstem can easily be overlooked and may not be detected on MRI in an early stage of the ischemic event, although this is the imaging method of choice.
This is why neuroimaging should be repeated if vertigo is persisting or if the patient develops any additional focal symptoms.
gampao
Gaze Ny e Atassia
IL 10% circa degli infarti cerebellari si presentano con vertigine
Senza segni focali neurologici: importanza del gaze Ny e del grado
severo di atassia
Sospetto una lesione centrale quando:
1. Esordio improvviso non nell’arco di alcune ore, persistente, evoluzione peggiorativa
non migliora nelle 24 ore.
2. Fattori di rischio cardiovacolari
3. Cefalea se di recente insorgenza e concomitante
4. Atassia intesa come ompossibilità nel mantenere la posizione eretta o a impostare la marcia.
5. Sintomi focali (diplopia, disfagia, disartria, senso di confusione mentale
6. Sintomi neurovegetativi spesso poco accentuati
7. Disturbi uditivi spesso presenti.
1. La normalità del HIT (saccadi impercettibili all’esaminatore)
2. Le caratteristiche del Ny (cambio di direzione, verticale, non inibito dalla fissazione)anche ad
occhi aperti.
3. Skew Deviation (SD) = alterato allineamento verticale degli occhi mostra una
sensibilità del 100% ed una specificità del 96% superiore alla RM eseguita
nelle prime 48 ore.
………….casi selezionati richiedono accertamenti neuroradiologici.
TAC bassa sensibilità per gli infarti acuti in fossa cranica posteriore (16%).
RMN spesso non immediatamente disponibile in P.S.(12% falsi negativi nelle prime 48 ore)
PS: quando la durata della vertigine supera le 24 ore, la RM indica nel 25% dei
casi un infarto cerebellare (Acta Neurol Scand, 1995;91:43-8.)
Key points
gampao
Minor definizione infarti recenti.
Nei TIA nella maggior parte dei
casi la RM è negativa.
Il 10% degli infarti cerebellari si
presenta con vertigine senza segni
neurologici.
Anamnesi accurata.
La ricerca dei fattori vascolari.
Le caratteristiche del nistagmo.
Sintomi neurologici.
La negatività dell’HIT.
Instabilità severa
La durata e l’entità della sintomatolologiavertiginosa (48-72h).
Pseudo-APV: differenziare l’APV dall’infarto cerebellare in pazienti con vertigine isolata.
Condizioni della funzionalità uditiva.
• Saber Tehrani AS, Kattah J Mantokoudis, Pula JH, Nair D , Blitz A, Ying S, Hanley D, Zee D, Newman-Toker. HINTS "plus" examination (head impulse, nystagmus, test-of-skew plus hearing. Neurology , 2014 .
• Casani AP, Dallan I, Cerchiai N, Lenzi R, Cosottini M, Sellari-Franceschini S. Cerebellar infarctions mimicking acute peripheral vertigo: how to avoid misdiagnosis ? Otolaryngol Head Neck Surg, 2013.
RMN: LIMITI
UTILIZZIAMO L A SEMEIOTICA
gampao
1. Vertigine associata a ipoacusia improvvisa.
2. Acufeni «pulsanti» (Angio-RM: glomi, meningiomi, granuloma
colesterinico).
3. Vertigine vascolare «isolata» difficilmente distinguibile dalle
vertigini periferiche.
4. Vertigine di lunga durata (>48h) con scarsa tendenza al
miglioramento dopo 2-3 gg.
5. Se sospettiamo un’origine vascolare e non sono passate 24 ore
dall’esordio è utile tenere il pz in osservazione per il
monitoraggio dei sintomi.
QUANDO RICHIEDERE RM E/O TC ?
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