Approccio terapeutico al dolore cronico: farmaci da evitare, farmaci da utilizzare?

Aggiornamenti in cardiologia . Treviso 5 Marzo 2015

Lucia Casagrande

Dolore acuto

Dolore sintomo

DIFESA

Dolore cronico

Dolore malattia

OFFESA

DOLORE CARDIACOAssociato a:

Pallore

Sudorazione

Astenia

Angoscia

Nausea vomito

Dolore sintomo

Dolore cronico, dolore malattia

ArtrosiMal di schiena

Fibromialgia

Diabete

Cefalea Emicrania

Dolore cronico neurologico

Dolore cronico oncologico

• Farmacologico• Terapie fisiche ( manipolazioni, TENS, massaggi…. )

• Terapia psicologica ( Biofeedback, counselling, ipnosi…)

• Neuromodulazione• Approccio interventistico ( peridurali, infiltrazioni etc..)

( neuroablazione solo per cancro )

• Approccio chirurgico ( cordotomia solo per cancro , NCH)

TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO

OPZIONI FARMACOLOGICHE

•FANS/COX•Oppiacei•Antidepressivi ( triciclici ed inibitori della ricaptazione della serotonina

noradrenalina)•Antiepilettici ( gabapentin, pregabalin ) •Muscolorilassanti•Agonisti dei recettori N-methyl-d-aspartate ( Ketamina )

•Alfa 2 agonisti adrenergici ( clonidina )

•Agenti topici

REGOLE PER TERAPIA DEL DOLORE

• PREVENIRE l’insorgenza del dolore:

1. farmaci ad orario regolare

2. al bisogno solo per le crisi acute

3. utilizzare i farmaci secondo la scala O.M.S.

• MANTENERE analgesia per le 24 ore.

• Utilizzare la VIA MENO INVASIVA.

• TRATTARE gli effetti collaterali.

Tratta

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Europe

UK (n=300)

France(n=300)

Germany(n=302)

Italy (n=300)

Spain(n=301)

Poland(n=300)

Sweden(n=300)

Norway(n=304)

Denmark(n=303)

NS

AID

s/CO

X-2

Weak O

pioidsS

trong Opioids

OPPIACEI Spesa in euro pro capite Giugno 2012

Media europea 4,75 euro.

Germania 9,68

Gran Bretagna 4,46

Francia 3,24

Spagna 2,97

Italia 1,44

Fonte dati: IMS MIDAS Giugno 2012

È noto come il trattamento con FANS e COXIB sia associato a gravi effetti gastrolesivi, rischi epato/nefrotossici e tossicità cardiovascolare

Oltre il 50% dei pazienti non ottiene beneficio dal trattamento.

•Reid KJ, Harker J, Bala MM, Truyers C, Kellen E, Bekkering GE, Kleijnen J. Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Curr Med Res Opin. 2011 Feb;27(2):449-62. Epub 2011 Jan 3.• Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.•Anthony D. Woolf & Bruce Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9)•Nota Cuf n. 66 2009/2010 Agenzia Italiana del Famaco•Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, Egger M, Jüni P.Cardiovascularsafety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086. doi: 10.1136/bmj.c7086.

FANS vs COXIB: vi sono differenze?

Le differenze nell’attività antinfiammatoria, sono modeste. Possonoverificarsi tuttavia notevoli diversità nella risposta individuale delpaziente.

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Al momento attuale i FANS e COXIB possono essere accomunati in un’unica categoria, con differenze presenti soprattutto rispetto al

singolo profilo di rischio e al tipo di effetti collaterali possibili

Nota 66 AIFA. http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/nota-66

COXIB , FANS e rischio Cardio Vascolarele conclusioni dell’EMEA

•Tutti i COXIB sono controindicati nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia(NYHA II-IV), cardiopatia ischemica e malattia cerebrovascolare conclamata

•Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave.

•I pazienti con fattori di rischio significativi per eventi CV (ipertensione, iperlipidemia,diabete mellito, tabagismo) o arteriopatia periferica devono essere trattati solo dopoattenta valutazione.

•La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e deve essere utilizzata ladose minima giornaliera efficace

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OPPIACEI MINORI

TRAMADOLO e CODEINA

TAPENTADOLO ?

Associazione oppiacei minori + paracetamolo

� Codeina 30mg + paracetamolo 500 mg

� Tramadolo 37,5mg + paracetamolo 325mg

1. Sono combinazioni farmacologiche a rilascio rapido.

2. Richiedono somministrazioni ripetute durante la giornata.

3. Attenzione all’effetto tetto!!!

Codeina =240mg Tramadolo =400mg Paracetamolo=3 g

Piccoli suggerimenti………

� CODEINA : molta variabilità individuale, solo formulazioni rapide

� TRAMADOLO: attenzione ad usarlo in associazione con antidepressivi

� TAPENTADOLO: impiega circa 1 settimana prima di essere efficace sul dolore.

OPPIACEI MAGGIORI

OSSICODONE

MORFINA

IDROMORFONE

CANNABINOIDI

METADONE OSSICODONE/NALOXONE

Cerotto di fentanile

Cerotto di buprenorfina

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI

DEPRESSIONE RESPIRATORIA

MOLTO temuta, POCO frequente.

� Attenzione all’ associazione di benzodiazepine e antiistaminici.

I

Il dolore antagonizza la depressione respiratoria !

LA STIPSI È SEMPRE PRESENTE

Miles Cochrane Data Syst Rev 2007;3

Emorroidi

Dolore

Stipsi

Flatulenza

Feci dure/

asciutte

Crampi

Gonfiore

Evacuazion

i incomplete

Anoressia

Stress /

confusione

Affaticamento

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI

CHE FARE?

1) Maggiore introduzione di liquidi

2) Stile di vita ( camminare, assumere cibi ricchi di fibra )

3) Utilizzo di agenti osmotici, lubrificanti, catartici, stimolanti della funzionalità del grosso intestino.

4) Clisma di pulizia.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI

Nausea e vomitoStimolano direttamente la zona chemiorecettrice e

ritardano lo svuotamento gastrico.

Che fare?

Pasti piccoli e frequenti

Salvaguardare le abitudini alimentari

Antiemetici che agiscono sui recettori dopaminergici( butirrofenoni, fenotiazine, metoclopramide )

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI

Sonnolenza

Frequente nelle prime 24-72 ore.

Causata dal sollievo del dolore, riduzione dell’ansia e alrilassamento generale.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI

Agitazione psicomotoria/confusione

Attenzione: quasi mai correlata ai farmaci !!

Si riscontra nelle persone con meta cerebrali, insufficienzaepatica, renale, ipercalcemia, iponatriemia, sepsi, febbre,disidratazione.

Piccoli suggerimenti e informazioni………

� Farmaci per bocca come prima opzione terapeutica

� Preferite formulazioni a rilascio controllato ( una o due compresse die)

� Bassi dosaggi di oppiacei forti

� Cerotti transdermici solo se dolore stabile e difficile assunzione orale

� EQUIANALGESIA !!!! Ossicodone 2 volte morfina

Idromorfone 5 volte morfina

Fentanile 100 volte la morfina

Buprenorfina 75 volte la morfina

Durogesic 25gamma/h= Transtec 35 gamma/h= 60 mg di morfina/die

Grazie per l’attenzione.