• Disturbi d’ansia

• Insonnia (datante da poco tempo od occasionale)

• Epilessia

• Come miorilassanti ad azione centrale

• In preanestesia

BDZ: uso clinico

Due considerazioni relative alla Due considerazioni relative alla farmacocineticafarmacocinetica

1. Quando somministrate in dose singola le caratteristiche più importanti risultano il tempo di insorgenza e la durata dell’effetto a loro volta dipendenti da velocità ed entità dell’assorbimento gastrointestinale e dalla velocità di distribuzione. In particolare la durata dell’effetto dipende dalla velocità con cui il farmaco si ridistribuisce e non dalla sua vita media di eliminazione

2. Fattore determinante nelle somministrazioni ripetute diventa invece la vita media di eliminazione. Una emivita medio-lunga consente un lento accumulo con minori effetti sedativi e senza fenomeni di fluttuazione

BDZ: effettiBDZ: effettidose

tempo

AtassiaAmnesia anterogradaIpersonnia

Sonnolenza diurna↓ performance psicomotoria

AnsiolisiSedazioneIpnoinduzione

• astenia muscolare• profonda sonnolenza• atassia• ipotensione• ipotermia• stato confusionale• disartria

Sono gli stessi sintomi del sovradosaggioI più caratteristici sono l’atassia e la disartria

BDZ: intossicazione acuta

Astinenza da Astinenza da sedativisedativi, ipnotici o ansiolitici, ipnotici o ansioliticiCriteri diagnostici del DSM IV TR (2000):A. Cessazione dell’uso prolungato di dosi elevate di un sedativo, ipnotico o ansiolitico, o riduzione della quantità di sostanza usata.B. Comparsa, dopo alcune ore o giorni, di almeno due dei seguenti sintomi:

1. nausea o vomito;2. illusioni o allucinazioni transitorie visive, uditive o tattili;3. iperattività del sistema nervoso autonomo (p.e. tachicardia e sudorazione);4. ansia;5. agitazione psicomotoria;6. tremore grossolano delle mani;7. insonnia;8. crisi di Grande Male.C. I sintomi sono causa di stress o comportano una significativa compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree funzionali.D. Esclusione di ogni altro disturbo mentale o fisico.

• più frequenti: stati d’ansia, insonnia, irritabilità, nausea, cefalea, palpitazioni, tremori, sudorazione

• meno frequenti: dolori muscolari, vomito, abbassamento della soglia delle sensopercezioni

• rari: convulsioni, depersonalizzazione

Sintomi da brusca sospensione di BDZ

Sindrome da sospensione di BDZSINTOMI PSICHICI

• Ansia, tensione• Agitazione, irrequietezza• Irritabilità, aggressività• Perdita di energia• Difficoltà di concentrazione,

↓memoria• Depressione• Depersonalizzazione e

derealizzazione• Delirium

SINTOMI SOMATICI

• Insonnia• Appetito ↓, nausea, vomito• Dolori e contrazioni muscolari• Dolorabilità diffusa, sindrome

simil-influenzale• Tremori, vertigini, instabilità• Sudorazione• Convulsioni tipo Grande Male

FENOMENI DISPERCETTIVIgusto metallico, iperosmia, iperacusia, fotofobia, parestesie,

ipersensibilità al tatto, allucinazioni visive

Misuso delle BDZMisuso delle BDZ

• Intossicazione cronica: pazienti di età adulta, classe media, sofferenti di insonnia, ansia cronica, disturbi somatoformi

• Intossicazione episodica: adolescenti e giovani adulti per occasionali “stati di euforia sociale” o sensazioni di benessere

• Associazione con oppiacei, alcool, amfetamine, barbiturici in poliabusatori

Maremmani e Pacini, 2001

Misuso delle BDZMisuso delle BDZ

• Uso a lungo termine: 7-17%

• Uso giornaliero per almeno 1 anno: dal 6% della Svezia al 33% del Belgio (Italia=14%)

Pancheri e Romiti, 2003

Misuso delle BDZMisuso delle BDZ• Attualmente non esiste alcuna indicazione che l’uso a

lungo termine delle BDZ possa indurre all’abuso o all’aumento progressivo delle dosi. Questi fenomeni sembrano essere presenti pressoché esclusivamente in pazienti con abuso pregresso o concomitante di altre sostanze.

• Tuttavia l’assunzione di dosi terapeutiche di BDZ per lunghi periodi può senza dubbio indurre dipendenza con sindrome da astinenza alla sospensione.

• Per quanto riguarda l’uso non medico delle BDZ, negli USA, viene riferita l’assunzione a scopo non medico di BDZ nell’1,7% della popolazione, prevalentemente in soggetti con dipendenza da altre sostanze (oppioidi, alcolici, cocaina, stimolanti, ecc.) e di età compresa tra i 18 e i 25 anni

Perugi, Michelini, Frare, 2002

Misuso delle BDZMisuso delle BDZ

• le BDZ producono un effetto di rinforzo (risultati ottenuti con diazepam, triazolam, alprazolam, oxazepam, prazepam, halazepam, lorazepam e clordiazepossido), con differenti profili farmacocinetici (insorgenza degli effetti lenta o rapida, eliminazione lenta o rapida)

• diazepam, triazolam, alprazolam e lorazepam presenterebbero una maggiore potenzialità di abuso

• la capacità delle BDZ di indurre abuso risulta tuttavia sempre inferiore a quella di altri sedativi come il metaqualone e i barbiturici

• la tolleranza alle BDZ sembra essere esclusivamente di tipo farmacodinamico (modificazioni recettoriali)

Perugi, Michelini, Frare, 2002

Misuso delle BDZMisuso delle BDZ

• è esperienza clinica comune che la tolleranza agli effetti sedativi delle BDZ si sviluppa, in pochi giorni, per la maggior parte dei pazienti; solo una piccola percentuale presenta tolleranza agli effetti terapeutici e pochi aumentano in maniera considerevole le dosi di BDZ per ottenere l’effetto desiderato

• trattamenti farmacologici per la sindrome da astinenza: clonidina ±-, beta bloccanti ±-, buspirone ±, carbamazepina ++ (Schweizer et al., 1991), acido valproico +++, antidepressivi triciclici (imipramina) e SSRI, captodiamina (!?!)

Perugi, Michelini, Frare, 2002

Disintossicazione da BDZDisintossicazione da BDZ

• Stabilire la dose abituale di mantenimento sulla base dell’anamnesi

•Dividere la dose di mantenimento in dosi equivalenti di diazepam e somministrarle per due giorni

•Diminuire la dose del diazepam del 10% al giorno in poi• Aggiungere 5 mg di diazepam per os ogni 6 ore se necessario per la comparsa di segni di peggioramento della sindrome da astinenza (↑F.C., P.A., sudorazione profusa)

•Quando la dose di diazepam si avvicina al 10% di quella iniziale, ridurre lentamente la dose nell’arco di 3-4 giorni e quindi sospendere

Frances & Franklin, 1994