ANTIBIOTICIuso abuso

autoprescrizione

IL PUNTO DI VISTADELL’INFETTIVOLOGO

Istituto Clinico Città di Brescia, 22 Maggio 2008

G. CarosiIstituto di Malattie Infettive e Tropicali

Università degli Studi di Brescia

RelazioneRelazione tratra usouso di di antibioticiantibiotici, , aumentoaumento delledelle resistenzeresistenze, , fallimentofallimento terapeuticoterapeutico ed ed impegnoimpegno di di risorserisorse del del sistemasistema sanitariosanitario

Incremento dell’usodi antibiotici Incremento dei

ceppi resistenti

Terapia empirica inefficace• aumento morbosità• aumento consumo antibiotici

Incremento dei tempi di ospedalizzazione

• aumento consumo antibiotici

Incremento nell’usodelle risorse sanitarie

Limitate alternative terapeutiche

• aumento consumoantibiotici

• aumento della mortalità

Ad alimentare questo circolo Ad alimentare questo circolo vizioso…vizioso…

FATTORI NON CONTROLLABILIFATTORI NON CONTROLLABILI

FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILIFATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI

FATTORI CONTROLLABILIFATTORI CONTROLLABILI

FATTORI NON CONTROLLABILI

- POPOLAZIONE IMMUNODEPRESSA CRONICA

- PORTATORI DI MEDICAL DEVICES

- POPOLAZIONE ANZIANA

- SPOSTAMENTI DI POPOLAZIONE

I TEMPI CAMBIANO

FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI

- RIDUZIONE dei TEMPI di RICOVERO

- RIDUZIONE DEGENZE POST-CHIRURGICHE

- TERAPIA ANTIBIOTICA DOMICILIARE per PATOLOGIE GRAVI

- AUMENTO dei TRASFERIMENTI OSPEDALE ⇔ LUNGODEGENZE

VARIAZIONE dei RAPPORTI OSPEDALE - COMUNITA’

FATTORI CONTROLLABILI

- USO ESTENSIVO di ANTIBIOTICI AD AMPIO SPETTRO

- USO SPESSO SCORRETTO DI ANTIBIOTICI

- INDICAZIONE

- SCELTA

- POSOLOGIA e TEMPO di TRATTAMENTO

- ASSENZA di CONTROLLI delle PRESCRIZIONI

- AUTO-PRESCRIZIONE di ANTIBIOTICI

- BASSA COMPLIANCE DEI PAZIENTI

- USO ESTENSIVO DI ANTIBIOTICI NELLA ZOOTECNIA

LE CATTIVE ABITUDINI

FATTORI NON CONTROLLABILI

FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI

FATTORI CONTROLLABILIPOLITICA

ANTIBIOTICA

POLITICA

ANTIBIOTICA

?

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

Esempi

- classificazione clinico-epidemiologica delle CAP

- gestione extra-ospedaliera del paziente neutropenico febbrile

L’IMPORTANZA DI DEFINIRE UNO SCORE di GRAVITA’

INDICAZIONE a RICOVERO

PROTOCOLLI di TERAPIA EMPIRICA STANDARDIZZATI

RISK CLASS I RISK CLASS II-III-IV-V

Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) Cohort Study

RISCHIO di MORTALITA’ stratificato in 5 CLASSInecessità di ospedalizzazione

approccio terapeutico

Classe Punteggio Mortalità Luogo di cura Schema terapeutico

I Algoritmo 0.1% Domicilio Monoterapia per os

II ≤ 70 0.6% Domicilio Associazione per os

III 71-90 2.8% Domicilio/ospedale Associazione ev/per os

IV 91-130 8.2% Ospedale Valutazione ospedaliera

V > 130 29.2% Ospedale Valutazione ospedaliera

PUNTEGGIO ≥ 21

Basso rischio di complicanze

Indicazione a terapia - per os

- domiciliare

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

L’ANTIBIOTICO

Se?

Quando?

Quale?

Quanti?

Do bugs need drugs?(non tutti i batteri vengono per nuocere…)

Se?

Mentre in ambito ospedaliero…TRATTARE L’INFEZIONE, NON LA CONTAMINAZIONE

Trattare la polmonite, non il tracheoaspirato

Trattare la batteriemia, non la punta del catetere

Trattare l’infezione delle vie urinarie, non le colonizzazioni del catetere

Se?

Quando?

Visita Diagnosi Raccolta campioni Terapia empirica

Visita Diagnosi Terapia empirica Raccolta campioni

Visita Terapia empirica Diagnosi Raccolta campioni

Se il paziente è critico

Mortality (%)

Hospital mortality Mortality attributedto VAP

0

60

80

20

40

p<0.01

p<0.001

Initially delayed antibiotic treatment

Early appropriateantibiotic treatment

0

80

20

40

60

Iregui et al, Chest 2002

SUBITOQuando?

Quale?Conoscere bene

La situazione epidemiologica in cui ci si trova

I fattori di rischio del paziente

La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto

Il rischio di selezionare resistenze

Staphylococcus aureus2003 39%2004 40%2005 37%

Meticillino-resistente Vancomicino-resistente

2003 02004 02005 0

EARSS Annual Report 2005

Streptococcus pneumoniae

EARSS Annual Report 2005

Penicillino-resistente

2003 13%2004 14%2005 9%

Eritromicino-resistente

2003 37%2004 28%2005 31%

Enterococcus faecalisvancomicino-resistente

Enterococcus faeciumvancomicino-resistente

2003 2%2004 2%2005 3%

2003 24%2004 21%2005 19%

EARSS Annual Report 2005

Escherichia coli

R a cefalosporine di III generazione

R a fluorchinoloni

2003 6%2004 5%2005 8%

2003 25%2004 28%2005 28%

Klebsiella pneumoniae

R a cefalosporine di III generazione

R a fluorchinoloni

2005 20%

2005 11%

La situazione epidemiologica in cui ci si trova

I fattori di rischio del paziente

La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto

Il rischio di selezionare resistenze

Quale?Conoscere bene

PROVENIENZAComunitàOspedale

RSA

PROCEDURE / DISPOSITIVIIntervento chirurgico

CVC DVP

ProtesiTracheostomia

Pregressa terapia antibiotica

COMORBOSITÀDiabete mellito

Insufficienza renaleEpatopatia

Immunocompromissione…

BATTERI MDR??

La situazione epidemiologica in cui ci si trova

I fattori di rischio del paziente

La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto

Il rischio di selezionare resistenze

Quale?Conoscere bene

0 20 40 60 80 100

Ciprofloxacina

Cotrimossazolo

Linezolid

Vancomicina

Metronidazolo

Clindamicina

Amikacina

Meropenem

Ceftazidime

Cefotaxime

Ceftriaxone

Ampicillina

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Rapporto CSF / siero

La situazione epidemiologica in cui ci si trova

I fattori di rischio del paziente

La diffusibilità dell’antibiotico nel tessuto infetto

Il rischio di selezionare resistenze

Quale?Conoscere bene

• Carbapenemi– Acinetobacter baumannii MDR– Pseudomonas aeruginosa MDR

• Cefalosporine di III generazione– Enterobacteriaceae ESBL +– Clostridium difficile– MRSA, VRE

• Chinoloni– Pseudomonas aeruginosa MDR– Clostridium difficile– MRSA

• Carbapenemi– Acinetobacter baumannii MDR– Pseudomonas aeruginosa MDR

• Cefalosporine di III generazione– Enterobacteriaceae ESBL +– Clostridium difficile– MRSA, VRE

• Chinoloni– Pseudomonas aeruginosa MDR– Clostridium difficile– MRSA

Bassa induzione di resistenze

• Beta lattamine protette

TERAPIA EMPIRICA

in base a quali fattori optare per

ESCALATION o DE-ESCALATION?

Quanti?

MALATTIA di BASE

ETA’ del PAZIENTE

EZIOLOGIA COMUNITARIA o NOSOCOMIALE

SCORE di GRAVITA’ CLINICA

• Riduzione dei costi• Riduzione degli eventi avversi antibiotico-

correlati• Riduzione dell’emergenza di patogeni MDR• Riduzione delle infezioni da C. difficile e da

Candida spp

Perché DE-ESCALATION?

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

Attenzione alle caratteristiche PK/PD dell’antibiotico

Tempo-dipendente VANCOMICINA pz standard, normo funzione renale, 30 mg/kg/die

2 boli

4 boli

Infusione continua

Con

cent

razi

one,

mg/

L

6 12 24Tempo, ore 15-1715,415,415,4Cmedia

20-303020Cmax10-12710Cmin

I.T.

10

20

30

AMIKACINApz standard, normo-funzione renale, 15 mg/kg/die

Concentrazionedipendente

Con

cent

razi

one,

mg/

L

Tempo, ore24 48 72

1 bolo 2 boli

> 302140Cmax

0.5 – 510Cmin

I.T.

20

40

5

10

Attenzione alla dose da carico (se richiesta)

TEICOPLANINA pz standard, normo-funzione renale, 6 mg/kg/die

Con

cent

razi

one,

mg/

L

24 48 Tempo, ore

Infusione continua

Con dose da carico di 6mg/Kg/12 ore per 2 giorni

Senza dose da carico

5

10

15

20

Switch terapeutico non appena possibile

Lo switch consente:• miglior compliance del paziente;• dimissione anticipata;• riduzione dei costi.

Adeguata durata della terapia

L’importanza di elaborare criteri di risposta alla terapia

Sospendere la terapia:- dopo non meno di 5 giorni; - quando il paziente è apiretico da almeno 48 ore;- quando il paziente presenta non più di 1 criterio di instabilità clinica.

Temperatura > 37.8°CFrequenza cardiaca > 100 bpmFrequenza respiratoria > 24 atti/minutoPAS < 90 mmHgSpO2 < 90% o pO2 < 60 mmHg in aria ambienteIncapacità ad assumere terapia per osConfusione mentale

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Sorvegliare- COMPORTAMENTI PRESCRITTIVI

- ANDAMENTO delle RESISTENZE

PROGETTI di FORMAZIONE

INTERVENTI SUL PRONTUARIO TERAPEUTICO

RICHIESTA MOTIVATA PER L’UTILIZZO DI ALCUNE MOLECOLE

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO

2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA

3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA’, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE

4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA

5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA’

In caso di MRSA / MRSE / microbiologia negativa

TEICOPLANINA

+

RIFAMPICINA

+/-

CHINOLONICO

Esempio: le infezioni di artroprotesiATB-TERAPIA PROLUNGATA (almeno 6-8 settimane)

OutpatientOutpatientParenteralParenteral AntibioticAntibiotic

TherapyTherapy

Teicoplanina ev 12-18 mg/Kg tiw

Le note AIFA 55 e 56

• Garantire l’accesso alle cure domiciliari• Verificarne l’appropriatezza

• Calmierare l’utilizzo di alcune classi di antibiotici• Frenare l’incremento dell’antibiotico-resistenza

I farmaci generici

Un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive

e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenzacon il medicinale di riferimento dimostrata

da studi appropriati di biodisponibilità.

TRIMETOPRIM+ASSOCTrimethoprim

ANTIMICOTICI SISTEMICIItraconazoloTerbinafinaFluconazolo

ANTIVIRALIAciclovir

MACROLIDI E SIMILARISpiramicinaClindamicinaClaritromicina

AMINOGLICOSIDIAmikacinaGentamicina

PENICILLINA MEDIO/AMPIO SPETTROPenicillina GFlucloxacillina

SULFAMIDICI SISTEMICISulfadiazina

PENICILLINEAmoxicillina/clavulanatoPiperacillinaAmpicillina/sulbactam

CEFALOSPORINECeftriaxoneCefazolinCefonicidCeftazidimeCefotaximeCefaclorCefalexin

FLUOROCHINOLONICICiprofloxacina

2007

Il farmaco generico è un’importante risorsa per il SSN in quanto rappresenta:• le terapie più consolidate al minor prezzo• un cambiamento culturale (dal brand al farmaco)

… e, inoltre, può contribuire:• a coniugare la crescita della domanda con la gestione della spesa• a liberare risorse per finanziare le priorità

1. Perseguire sempre una diagnosi eziologica;

2. Selezionare i farmaci per terapia empirica in base a criteri epidemiologici e clinici;

3. In possesso di diagnosi eziologica, mirare al massimo la terapia antibiotica;

4. Definire la posologia in base ai dati di farmacocinetica e farmacodinamicadella molecola ed in base alle caratteristiche del paziente;

5. Usare terapia di combinazione nel paziente critico (eventuale successiva de-escalation);

6. Perseguire “Early switch” nel paziente stabilizzato;

7. Stabilire rapporto di continuità assistenziale tra ospedale e territorio;

8. Sospendere la terapia dopo un tempo adeguato (linee guida).

FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA

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