Responsabile del corso :Dr.Tesei FiorenzoReferente Formazione MMG: Dr. Ahmad DannounResponsabile Scientifico :Dr.ssa Lorena AngeliniCORSO: Insonnia e disturbi del sonno. Uso,abuso e dipendenza daBenzodiazepine del 16-05-2015- Sala SGR- RIMINIMARCO FACCINIUso , abuso e dipendenza da benzodiazepineORE: 11,15Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di RiminiInsonnia e disturbi del sonnoUso, abuso e dipendenza da benzodiazepine16 maggio 2015Marco FacciniMEDICINA DELLE DIPENDENZEPoliclinico di Verona 60 anni di BZD: benefici e rischi Epidemiologia Ci che fa la differenza L'uso corretto delle BZD Il misuso delle BZD Dipendenza Il trattamento della dipendenza e del poliabusoDi cosa parleremo oggi?Diazepam (Valium)1961BenzodiazepineClordiazepossido(Librium) 1960CH3questa molecola, una 1- benzodiazepina,!iene c"iamata CL#$D%&'()#**%D# e di!iene il principio atti!o del L%B$%+, DISTURBO POST-TRAUMATICOda STRESSDISTURBO dANSIAindotto da SOSTANZEDISTURBO dANSIAGENERALIZZATO FOBIA SOCIALEDISTURBO da attacchi di PANICO FOBIA SPECIFICA DISTURBO ACUTO da STRESS DISTURBO dANSIA dovuto a causa nota ++_ADBDZDIVERSITA di EFFICACIA dei farmaci ANTIDEPRESSIVI e delle BENZODIAZEPINEnei vari DISTURBI dANSIANel 1988 lOMS include le BZD tra i farmaci essenzialiPericolosit delle droghe: unanalisi personale e socialeDavid J Nutt,Independent Scientific Committee on Drugs. Lancet, 2010La prevalenza variabile tra 0,4% in Inghilterra e Galles e 12,9 % in Estonia.Altri dati epidemiologici*Fang, 2009 **Petitjean, 2007 ***Kan, 20042 2 --7,5 % della popolazione sono 7,5 % della popolazione sono longlong--termtermusersusers((LTUsLTUs)*)*LTUsLTUssono circa il 50% di chi usa sono circa il 50% di chi usa BZD*BZD*Difficile avere dati sugli Difficile avere dati sugli abusatoriabusatori/ high dose / high dose usersusers((HDUsHDUs)*)*HDUsHDUssono lo 1,6 % della pop. adulta svizzera**sono lo 1,6 % della pop. adulta svizzera**2/3 di questi hanno tra i 152/3 di questi hanno tra i 15--64 anni**64 anni**Prevalenza di Prevalenza di HDUsHDUstra i tossicodipendenti: 61tra i tossicodipendenti: 61--94%***94%***REVIEW ARTICLE (2015) The Problems of Long-Term Treatment With Benzodiazepines and Related SubstancesK. Janhsen, P. Roser, K. Hoffmann Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 17 La proiezione di Holzbach stima una prevalenza di misuso e dipendenza in Germania del 5%della popolazione.Tra quanti assumono BZD, il 17.5% ne fa un uso problematico,il 2.8% descritto come altamente problematico.KEY MESSAGES Janhsen et al.Dtsch Arztebl Int 2015; BZD e Z-drugs sono tuttora troppo prescritti e per un tempo troppo lungo Poich le BZD (e le Z-D) tendono a perdere progressivamente effetto in poche settimane, il loro uso spesso non si ferma nei casi di insonnia Ci sono indubbiamente molti dati sulluso delle BZD ma sono pochi quelli riguardanti labuso Linee-guida nazionali ed internazionali sono presenti ma non vengono sempre seguite Lopera di formazione professionale per prevenire la dipendenza dalle BZD e Z-D deve essere intensificataIn definitiva (BJMMR,2014)Ricerca epidemiologica popolazione di Taiwan (1.34 million users - 2007):long-termig-dose: 1!"# ($lunitrazepame zolpidem)%ig-dose users: 0!7# ($lunitrazepame zolpidem)% long-termusers: 41!1# (zolpidem)normal users &'!3#: (zolpidem)Users AbusersLTUsLTU-HDUsDefined Daily Dose (DDD)La defined daily dose (DDD) o dose definita giornaliera l'unit di misura standard della prescrizione farmaceutica, definita dallOMS come la "dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nell'adultoViene di solito espressa in peso del principio attivo (g, mg ) Si utilizza di solito DDD/1000 abitanti/dieSignificato delle DDDEpidemiologico:stima lesposizione della popolazione ad un trattamento e quindi significativa della prevalenza duso e di una certa patologia(www.agenziafarmaco.it) Il consumo di BZD in Italia nellultimo decennio rimasto stabile intorno alle 50 DDD/1000 abitanti/die(eone ) *+ano+ic! 2013BZD: 2 storie parallele Il clordiazepossido si dimostra efficace sullansiae si dimostra ben tollerato (Randall, 1961) Rapidamente se ne diffonde luso. Non sembra dare dipendenza come i barbiturici (Greenblatt, 1974) Il diazepam diventa il 1farmaco prescritto in GB e USA (Skegg, 1977) La dipendenza viene stimata 1/50.000.000 (Marks, 1978) Il lorazepam ancor oggi il farmaco pivenduto in EuropaPrima segnalazione dabuso1961! (Hollister, 1961) Altre segnalazioni di dipendenza ed abuso (Guile, 1963; Essig,1964) Sembra dare dipendenza proprio come i barbiturici (Bant, 1975) Servizi psichiatrici territoriali (I):50.2%,MMG (I): 14% MMG (NL ed E): 12% Popolazione >65 (USA): 20% La dipendenza viene stimata > al 80% dopo un uso pluriennale (Bellantuono, 2008) Il 46% degli assuntori di BZD le assumono per pi di 5 anni (Morgan, 1988)Perplessit Anni 70: la miniera doro delle BZD (Tyrer, 1974) Anni 80-90: il processo in UK e AUS (Speaker, 1997) Anni 90 (UK e AUS): battle against tranquillizers, siti internet, mobilitazione mediatica, azioni legali ecc. (Lader, 2012) Anni 2000: uso giudizioso (El-Guabaly, 2010), perplessitsullallarme creato (Sussman 1993), distinzioni tra mondo reale e buone intenzioni (Veronese, 2007), buon rapporto tra rischi e benefici (Cloos, 2009) Anni 10: il tempo del buonsenso? ottimo rapporto c/b nel breve periodo, difficile dirlo nelluso prolungato per il rischio dipendenza/tolleranza (Lader, 2012)-%t is more di..icult to /it"dra/ people .rom benzodiazepines t"an it is .rom"eroin01Malcolm H Lader,London-2"e BD' are probabl3 t"e most addicti!e dru4s e!er createdand t"e !ast arm3 o. ent"usiastic doctors /"o prescribedt"ese dru4s "a!e created t"e /orld5s lar4est dru4 addictionproblem01Vernon Coleman, The Drugs Myth, 1992-6it"dra/al s3mptoms can last mont"s or 3ears in 178o. lon4-term users0 %n some people, c"ronic use "asresulted in lon4-term, possibl3 permanent disabilit301Heather Ashton, 2003Le benzodiazepine (BDZ) rappresentano la categoria di farmaci maggiormente prescritta in Italia e nei paesi occidentali.marcato aumento della patologia da stress e da disadattamento assistenza psichiatrica (risposta psicofarmacologica) cultura della efficienzae fuga dalla sofferenza scarsa vigilanza medicaampia disponibilitBDZ (me-too drugs) mercato grigioautoprescrittivomaneggevolezza BDZ(Torta et al. 1994)JAMA Psychiatry. 2015 Feb;72(2):136 JAMA Psychiatry. 2015 Feb;72(2):136- -42 42.. Benzodiazepine use in the United States.Benzodiazepine use in the United States. Olfson Olfson M, King M,M, King M, Schoenbaum Schoenbaum M. M.Columbia University, New York, Columbia University, New York,National Institutes of Health, Bethesda, Maryland National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.. In 2008, approximately 5.2% of US adults aged 18 to 80 years used benzodiazepinesAgegrouplong term use AgegroupPsychiatricprescription 60% of all retail pharmacies in the United StatesBenzodiazepine prescription patterns in the United States 5.2% 5.2%AgegroupW2:M1BDZuse Luso protratto di BDZpu portare allabuso e allaumento delle dosiIl rischio di dipendenza da BDZ aumenta nei soggetti con dipendenza da altre sostanze o negli alcolistiLe BDZ hanno unalta potenzialitdi sviluppare dipendenza: sia psicologica che isicaPROPRIETA TIPICHE DELLE BZDPROPRIETA TIPICHE DELLE BZD:ci che fanno e ci che non fanno ANTIANSIA + + + + IPNOINDUCENTE + + + ANTICONVULSIVANTE + + + MIORILASSANTE + + + ANTIDEPRESSIVA + ANTIPSICOTICA +nessuna efficacia nella schizofrenia, nel delirio, nellaggressivit, nellagitazione, nella discinesia tardiva, nellacatisia** Cochrane Database Sys RevAVVERTENZE DEL COMMITTEE ON SAFETY OF MEDICINE(Guida alluso dei farmaci - Ministero della Salute - 2004)1)1. Le benzodiazepine sono indicate per il trattamento a termine (solo per 2 o 4 settimane) dellansia grave, disabilitante che sottopone lindividuo a unangoscia inaccettabile, che si pu presentare da sola o associata a insonnia o a malattie psicosomatiche o psichiatriche di breve durata.1)2. Lutilizzo di benzodiazepine nel trattamento a breve termine di unansia lieve inappropriato ed inadatto.1)3. Le benzodiazepine devono essere impiegate nel trattamento dellinsonnia solo se grave, disabilitante o che sottopone ad angoscia estrema. In Italia sono presenti 24 principi attivi con oltre 370 confezioni farmaceutiche di specialit (inclusi i generici), 14 principi attivi sono classificati come ansiolitici e 10 come sedativi ipnotici [fonte dati: LInformatore Farmaceutico]. La prevalenza duso dei farmaci del SNC, tra i quali le BZD rappresentano la classe terapeutica maggiormente utilizzata, aumenta con let raggiungendo il massimo oltre i 75 anni. Le donne ricorrono ai farmaci del SNC e in particolare alle BZD in misura decisamente maggiore rispetto agli uomini.Anno di riferimentoFarmaco (DDD) 1983 1990 2005 2009 2010 2011 20121,1 3,6 11,5 12,7 13,3 14,1 14,210,6 15,4 14,2 13,4 13,3 13,3 12,80,0 1,4 6,7 7,7 8,0 8,6 8,71,1 6,8 3,1 3,4 3,4 3,5 3,5-- -- 2,8 3,1 3,3 3,6 3,82,9 3,9 2,7 2,6 2,6 2,7 2,63,7 2,9 1,7 1,5 1,5 1,5 1,540,5 51,4 50,7 51,6 52,2 54,0 53,7Rapporto OSMED - ITALIALormetazepam LorazepamAlprazolamTriazolam Zolpidem DelorazepamDiazepam BenzodiazepineEterogeneit delle BDZBDZ pronordiazepam-simili(emivita medio-lunga) Clordesmetildiazepam50-140 ore Diazepam20-50 ore Desmetildiazepam50-120 ore Prazepam25-40 oreBDZ oxazepam-simili(emivita breve) Lorazepam 10-20 ore Lormetazepam 10-15 ore !azepam 5-24 ore "emazepam 10-12 oreNitro- BDZ(emivita medio-lunga) #lunitrazepam24-4$ ore %itrazepam 24-4$ oreTriazolo-BDZ(emivita breve-ultrabreve) &lprazolam '-12ore (stazolam$-24 ore (tizolam 5-) ore "riazolam2-5 oreTieno-BDZ(emivita breve-ultrabreve) *rotizolam +-5 ore Clotiazepam 2-12 oreBenzodiazepineBenzodiazepine--Emivita plasmaticaEmivita plasmaticaBDZ per via parenteraleBDZ per via parenteraleDIAZEPAM DIAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM CLORDEM.DIAZ CLORDEM.DIAZ. .emivita emivitalunga lunga medio medio- -breve breve medio medio- -lunga lungadurata azione durata azionebreve breve protratta protratta protratta protrattaassorbimento assorbimento++ ++ + + ++ ++rapidit rapidit azione azione+++ +++ ++ ++ ++ ++metabolismo metabolismolungo lungo medio medio lungo lungometab.attivi metab.attivisi si no no si siimpiegoimpiego i.m i.m. .no no si si si siBZD: il ruolo centrale della tolleranza1-Debole rinforzo positivo, moderata anticipazione delleffetto negativo. DEBOLE TOLLERANZA2-Forte rinforzo positivo, forte anticipazione delleffetto negativo. AUTOTERAPIA. FORTE TOLLERANZADose-equivalenza a 5 mg diazepam(10 gtt di Valium = 2 mg) lorazepam (Tavor) 0.5 mg lormetazepam (Minias) 0.5-1 mg triazolam (Halcion) 0.125-0.25 mg alprazolam (Xanax) 0.25 mg flunitrazepam (Roipnol) 0.5 mg oxazepam (Serpax) 15 mg clonazepam (Rivotril) 0.5-2.5 mg temazepam (Normison) 10 mg= 100 gtt. Valium= 50 gtt. ValiumMeccanismo dazione delle BZDTutte le BZD hanno lo stesso meccanismo dazione, legandosi al proprio sito recettoriale, facilitando il legame del GABA che, a sua volta, determina lapertura del canale del cloro.Le BZD dimostrano quindi, in modo correlato, analoga azione ansiolitica, sedativa, ipnotica, anticonvulsivante e miorilassante.Ma ci non vuol dire che una BZD val laltra.Sia come uso clinico che come rischio di dipendenze.E difficile trovare farmaci con una tossicit acuta cos bassa (Moldawsky, 1984)* 60% casi di intossicazioni volontarie da farmaci, 43% di tutti i tentativi di suicidio (Saviuc e Castot, 2000)* Quadri letali solo se associazione con altre sostanze o farmaci neuro-depressori* Il paradosso che i medici temono molto leffetto acuto (trascurabile) e poco quello cronico (sensibile).Relazione dose-rispostaConcentration between 1000-2000 ng/ml are considered lethal (TIAFT list).* Quaglio et al. Subst Abuse (2012)Case report*: patient 33-year-old woman, (body mass index 19), she had previous diagnosis of narcissistic personality disorder,depressive syndrome and anorexia and had received psychiatric and psychological treatment from many yearsIn 2009, after the death of her mother, the patient presented with a deterioration of her psychiatric conditions. She had begun taking in incongruous manner bromazepam. Initially bromazepam was taken at a dose of 1 mg at bed time. She rapidly increased the dosage and by 8 months she was using 8 bottles daily (1 bottle = 50 mg) for a total of 400 mg daily in four doses daily (2+2+2+2 bottles). In this case the blood concentration of bromazepam was 7450 ng/ml2 popolazioni di HDUs?*LTUs della popolazione generaleTd/alcolisti, attivi o pregressiPopolazione psichiatrica (DBLP)*Liebrenz et al. Addiction. 2010Megadosi nella letteratura scientifica:Pochi case reports in letteratura. Prabhat et al. (2003): un caso di 300 mg/die di lorazepam Mowla et al. (2007): un caso di 180 mg/die di clonazepamMDD- Verona (2012): 288 casi di megadosi (in pub. 654 casi)Caratteristiche dei consumatori cronici (LTUs)1.1.Soggetti anzianiSoggetti anziani2.2.Sesso femminileSesso femminile3.3.Disturbi psichiatrici cronici (ansia e depressione)Disturbi psichiatrici cronici (ansia e depressione)4.4.Disturbi di personalitDisturbi di personalit(borderline)(borderline)5.5.Disturbi fisici (soprattutto cardiovascolari e Disturbi fisici (soprattutto cardiovascolari e muscoloscheletricimuscoloscheletrici))6.6.PoliabusatoriPoliabusatoridi sostanze (alcol, oppiacei)di sostanze (alcol, oppiacei)OBrien (2005) J Clin PsychiatryDati su abuso primario di BZD c/o UO MDD di Verona.Fonte di approvvigionamento della BZDMMG (47 %)Farmacista (44 %)Altro medico (6 %)Falsa ricettazione (3 %)Il paradosso italianoLe BZD dovrebbero migliorare la QoL ... Chi usa BZD ha una peggiore salute fisica e mentale vs. chi non usa BZD (Michelini et al., 1996) Quando un pz. smette, sta meglio dal punto di vista fisico, anche secondo i loro conviventi (Stewart,2005) I pz. che smettono le BZD vanno meno dal MMG I pz. si riprendono pi lentamente dalle BZD, rispetto agli alcolisti (Gorenstein, 1995) Leffetto cumulativo delle BZD impatta negativamente dal punto di vista cognitivo (Bierman, 2007) Fattore di rischio per Alzheimer (Legnaoui, 2002)ParadossiSu circa 167.000 lavori sulla QoL citati da PubMed: 1 solo lavoro su pz. psichiatrici ed 1 su pz. anziani. Qual laqualit della vita degli abusatori di BZD?QoLLugoboni et al. Heroin Add Clin Rel Probl, 2013CARATTERISTICHE PAZIENTI MEDIA PUNTEGGI GHQ-12Soggetti mono abusatori di Benzodiazepine (61 pz) MDD Policlinico G.B. Rossi7.88Soggetti in terapia solo conMetadone (94 pz)SERT Thiene + Zevio2,73Soggetti in terapia solo con Buprenorfina (51 pz) SERT Thiene + Zevio2,11Cut-off per la popolazione generale italiana: 4Ci che dicono i medici ai pz.:(da:www.bzd.org) Questo farmaco perfettamente sicuro Lei come un diabetico:deve andare avanti per tutta la vita Sono io il dottore qui ! e non smetta di prenderlo perch poi non fa pieffetto ! Lei troppo sensibile ai farmaci Si sente agitato? Cambio la diagnosi in sindrome maniaco-depressiva Dipendenza? E un piccolo prezzo da pagare(segue) Non ascolti quello che si dice in giro Se lo prende come le ho detto io non avr problemi Non posso aiutarla se non vuole prendere le medicine E il farmaco perfetto per lei Lo pu prendere per 20 anni senza problemi! Non sono convinto che possa essere astinenza, semmai.. Mai sentito che qualcuno abbia avuto problemi con le BZD! Prenda due di questi e mi chiami la prossima settimana O prende il Valium o io non la curo pi!BZD: riduzione del danno Rilasciare ricette NON-ripetibili Discontinuare temporalmente le terapie Bilancia decisionale sullinsonnia Bilancia decisionale sullansia Bilancia decisionale sui DAPSintomi astinenziali da BZDMolto frequenti:1 Ansia2 Insonnia3 Agitazione, irritabilit4 Nausea5 Tensione muscolare,tremore e molti altrie da non trascurare ...il rischio convulsivo!Am Psych Ass 1990Scala di Scala di MintzerMintzer (astinenza soggettiva da BDZ) (astinenza soggettiva da BDZ)Sono confuso e disorientatoHo vertiginiSono pi debole del solitoHo difficolt a concentrarmi!edo sfocato o a macc"ie#i sento stanco#i sento teso#i sento affamatoSento dolore$l cuore mi batte pi forte del solito#i sento come se avessi l%influenzaSento le mani c"e tremano#i sento nervoso ed ansiosoHo una sensazione di irrealtHo crampi ai muscoli o allo stomacoHo mal di testaHo la sensazione di formicolioHo contrazioni muscolari involontarie#i sento irritabile e scontrosoHo nausea#i sento pieno di paura e in apprensione$ rumori e i suoni mi sembrano pi forti#i sento sudato#i sento muovere o sento le cose muoversi#i sento scuotere o tremare#i sento in astinenza#i bruciano gli occ"i#i sento depresso#i sento incapace di controllare i movimenti&e luci mi sembrano pi intense del solito'li odori mi sembrano pi intensi del solitoSento un gusto particolare in boccaSono pi sensibile al tatto del solitoPunteggio da 0 a 4Benzodiazepine withdrawal:general guidelines in USA, 2006La sospensione graduale (> 10 settimane) riduce il rischio di drop-outPassare da una BDZ a breve emivita a una BDZ a lunga emivita prima di iniziare la graduale riduzione di dosaggio non ha evidenze di efficaciaNon si evidenziano benefici dal trattamento con propanololo, dotiepina, buspirone, progesterone o idrossizina nella gestione della sospensione delle BDZ Si evidenzia un possibile ruolo della carbamazepina come terapia aggiuntiva per la sospensione delle BDZ, soprattutto in chi assume dosaggi di BDZ superiori a 20 mg/die o pi equivalenti di diazepam. Liebrenz et al. (2010) Agonist substitution-a treatment for high-dose benzodiazepine-dependent patients?Addiction 105:1870-4.Clonazepam, clobazam, ketazolam.TRATTAMENTO della dipendenza da alte dosiRICOVERO BREVERICOVERO BREVE: scalo : scalo ultrarapido con ultrarapido con flumazenilflumazenil((AnexateAnexate) ) e basse dosi di BZD. Valido per tutte e basse dosi di BZD. Valido per tutte le BZD. VANTAGGI: tempi, costi, le BZD. VANTAGGI: tempi, costi, basso basso dropdrop--outout, , risensibilizzazionerisensibilizzazioneRICOVERO LUNGO RICOVERO LUNGO: scalo rapido,: scalo rapido, sostituzione con BZD a lunga emivita,sostituzione con BZD a lunga emivita, SSRI, scalo lento sulle basse dosi.SSRI, scalo lento sulle basse dosi. PROBLEMI: tempi, costi, mancataPROBLEMI: tempi, costi, mancata risensibilizzazione risensibilizzazione, alto, alto drop drop- -out out7824 78243726 3726ALCOL 1179COCAINA 1719ALCOL 1179COCAINA 1719La definizione non univocaMDD - alta dose: assunzione di una BZD a dosaggi > 4 volte la sua DDD (vale a dire a dosaggi superiori a 40 mg di diazepam al giorno)Dipendenza da alte dosi: assunzione cronica (almeno sei mesi) di alte dosi di BZDDopo 12 anni possiamo affermare che:la dipendenza da alte dosi di BZD un fenomeno sotterraneo e non rarole dosi che vediamo sono pi alte di quelle osservate in letteraturaquasi met dei pazienti non ha storia di altre dipendenzeper tali dosaggi non ci sono terapie standard realisticheAlcune BZD sono molto pi addittive di altreMEDICINA DELLE DIPENDENZENella casistica di MDD i pazienti ricoverati risultano dipendenti da un dosaggio di diazepam equivalente medio di 360 mg al d (maschi 396 mg e femmine 323 mg), con mediana di 250 mg e range di 40-3250 mg.La DDD risulta superata, a seconda della BZD, da 9 a 71 volte.Ricoveri in MDD2006-2014distinzione per sostanza primaria ed anno0204060801001201402006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014annonumeroAl coolBDZPol i to!ocai na "ppi oi di#a$accoAl troIn circa 10 anni: 654 detossificazioni con la procedura FLU per dipendenza da alte dosi di BZDIl trattamento stato ripetuto su un sottogruppo di pazienti ricaduti (8% del totale) Solo 5 casi di interruzione della procedura (solo 1 per scelta dellequipe) MEDICINA DELLE DIPENDENZEMEDICINA DELLE DIPENDENZE(AL 31/12/2014)Tipologia BZD n %lormetazepam 355 54,3lorazepam 100 15,3alprazolam 59 9,0zolpidem 42 6,4diazepam 19 2,9bromazepam 22 3,4triazolam 14 2,1clonazepam 15 2,3delorazepam 11 1,7etizolam 8 1,2zopiclone 2 0,3clotiazepam 2 0,3flurazepam 2 0,3temazepam 1 0,2brotizolam 1 0,2prazepam 1 0,2flunitrazepam 0 0,0totale 654 100,0sesso n %maschi 330 50,5femmine 324 49,5totale 654 100,0Perch il lormetazepam (Minias)? Ristretto intervallo terapeutico (molto potente) Breve emivita In soluzione alcolica (efficacemente aromatizzata) Spiccata tendenza allassunzione sublinguale Marcata tolleranza Marcato effetto picco (curva ascendente/forte rinforzo positivo) Marcato effetto negativo (curva discendente/forte rinforzo negativo)La storia Cosa predice laddiction? Storia personale di drug abuse Storia familiare di drug abuse Dipendenza da alcol o forte tabagismo Storia di abuso di farmaci prescritti Co-morbilit psichiatricaDetossificazioni da BZD MDD (2003-2013)Tipo di dipendenzaMaschi N (%r) Femmine N (%r) Totale N (%c)148 (42) 204 (58) 352 (72)103 (75) 34 (25) 137 (28)Totale251 (51) 238 (49) 489 (100)82 (36) 146 (64) 228 (47)169 (65) 92 (35) 261 (53)Totale251 (51) 238 (49) 489 (100)Solo dipendenza da BZD in atto al momento del ricoveroAltra co-dipendenza in atto al momento del ricoveroAnamnesi negativa per uso di sostanze illecite o alcoolAnamnesi positiva per uso di sostanze illecite o alcoolRicoveri per abuso primario di BZDAlcuni dati statisticiNetta prevalenza (p