Multiresistenze eMultiresistenze e nuovi antibiotici nuovi antibiotici nelle peritoniti nelle peritoniti

chirurgichechirurgicheDr. Dino SgarabottoDr. Dino Sgarabotto

Malattie infettive e TropicaliMalattie infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova

Peritoniti batteriche Peritoniti batteriche secondariesecondarie

Dovute a perforazione di viscere Dovute a perforazione di viscere addominaleaddominale

Gravità secondaria a:Gravità secondaria a: Sede della perforazioneSede della perforazione Causa della perforazione (presenza di Causa della perforazione (presenza di

sangue, feci, corpi estranei, tessuto sangue, feci, corpi estranei, tessuto necrotico)necrotico)

Efficacia del sistema immuneEfficacia del sistema immune

Microrganismi Microrganismi responsabiliresponsabili

StomacoStomaco: (: (pochipochi) ) Lattobacilli, Lattobacilli, Streptococchi, CandidaStreptococchi, Candida

Piccolo intestinoPiccolo intestino: (: (pochipochi) ) Lattobacilli, Lattobacilli, Streptococchi, Enterococchi, ClostridiStreptococchi, Enterococchi, Clostridi

Grosso IntestinoGrosso Intestino: (: (moltimolti) ) Escherichia Escherichia coli, Enterococchi, Bacteriodes fragilis, coli, Enterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi Gram-positivi anaerobi e ClostridiCocchi Gram-positivi anaerobi e Clostridi

Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale

Peritonite e Peritonite e microrganismimicrorganismi

Escherichia coliEscherichia coli è responsabile del quadro è responsabile del quadro settico precoce e della morte per shock settico precoce e della morte per shock settico da Gram-negativisettico da Gram-negativi

Bacteriodes fragilisBacteriodes fragilis è responsabile della è responsabile della formazione tardiva degli ascessiformazione tardiva degli ascessi

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Enterococchi multiresistenti, CandidaEnterococchi multiresistenti, Candida sono implicati in pazienti molto gravi o sono implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da tempo o immunodepressiospedalizzati da tempo o immunodepressi

Peritonite Peritonite sperimentalesperimentale

Peritonite Peritonite sperimentalesperimentale

4 gruppi di ratti4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 ognuno costituito da 60 ratti vengono ratti vengono inoculati inoculati intraperitonealmenteintraperitonealmente con materiale fecale con materiale fecale a contenuto batterico ben notoa contenuto batterico ben noto

1 gruppo1 gruppo viene viene trattato con gentamicinatrattato con gentamicina per 10 giorniper 10 giorni

1 gruppo1 gruppo viene viene trattato con clindamicinatrattato con clindamicina per 10 giorniper 10 giorni

1 gruppo1 gruppo viene viene trattato con l’associazione trattato con l’associazione gentamicina/clindamicinagentamicina/clindamicina per 10 giorni per 10 giorni

1 gruppo1 gruppo di di controllo non viene trattatocontrollo non viene trattato

Weinstein 1975

Risultati peritonite Risultati peritonite sperimentalesperimentale

Gruppo Gruppo terapeuticterapeutic

oo

Numero Numero rattiratti

Mortalità Mortalità (%)(%)

AscessiAscessi

ControlliControlli 606022/60 22/60

(37%)(37%)38/38 38/38

(100%)(100%)

GentamicinGentamicinaa

57572/57 2/57

(4%)(4%)54/55 54/55

(98%)(98%)

ClindamicinClindamicina a 6060

21/60 21/60

(35%)(35%)2/39 2/39

(5%)(5%)

GentamicinGentamicina/a/

clindamicinclindamicinaa

5858

5/58 5/58

(9%)(9%)3/53 3/53

(6%)(6%)Weinstein 1975

Risultati (nei ratti) Risultati (nei ratti) peritonite peritonite

sperimentalesperimentale Escherichia coli e Proteus mirabilisEscherichia coli e Proteus mirabilis sono i sono i

germi aerobi Gram neg. più frequentemente germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritoniteimplicati nelle batteriemie in corso di peritonite

Bacteroides fragilis e Fusobacterium Bacteroides fragilis e Fusobacterium variumvarium sono gli anaerobi più frequentemente sono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinaliisolati dagli ascessi intestinali

Enterococco faecalisEnterococco faecalis non ha un ruolo ben non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobida ascessi in associazione con batteri anaerobi

Nessuna informazione sulla Nessuna informazione sulla CandidaCandida come del come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni solo 10 giorni

Weinstein 1975

CID 2003, 37: 997-1005

Monoterapia Monoterapia antibioticaantibiotica

Beta-lattamasi/inibitore delle Beta-lattamasi/inibitore delle beta-lattamasibeta-lattamasi (ampicillina/sulbactam; piperacillina/ (ampicillina/sulbactam; piperacillina/ tazobactam)tazobactam)

CarbapenemiciCarbapenemici (imipenem/cilastina; meropenem; (imipenem/cilastina; meropenem; etarnepem)etarnepem)

Terapia antibioticaTerapia antibiotica

Antibiotici contro batteri aerobi e Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobianaerobi

Contro batteri aerobiContro batteri aerobi: (aminoglicosidi) : (aminoglicosidi) cefalosporine di 3° generazione, cefalosporine di 3° generazione, monobattamici, fluorochinolonimonobattamici, fluorochinoloni

Contro batteri anaerobiContro batteri anaerobi: metronidazolo: metronidazolo Dunque questi due gruppi di antibiotici Dunque questi due gruppi di antibiotici

dovrebbero essere sempre associati fra dovrebbero essere sempre associati fra loroloro

Esempi di terapia Esempi di terapia adeguataadeguata

della peritonite battericadella peritonite batterica Unasyn (ampicillina/sulbactam) Unasyn (ampicillina/sulbactam) Ceftriaxone o Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefotaxime o

Ceftazidime e metronidazoloCeftazidime e metronidazolo Tazocin (piperacillina/tazobactam)Tazocin (piperacillina/tazobactam) Tienam (imipenem) o Merrem Tienam (imipenem) o Merrem

(meropenem) o Invanz (etarnepem)(meropenem) o Invanz (etarnepem) Unasyn (ampicillina/sulbactam) e Unasyn (ampicillina/sulbactam) e

gentamicina o Ciproxin gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)(Ciprofloxacina)

Metronidazolo (Deflamon) e Metronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o CiproxinGentamicina o Ciproxin

Deflamon in monoterapiaDeflamon in monoterapia Dosaggi inadeguati (di solito Dosaggi inadeguati (di solito

troppo bassi: terapia inefficace)troppo bassi: terapia inefficace) Dosaggi inadeguati per Dosaggi inadeguati per

insufficienza renale (di solito insufficienza renale (di solito troppo alti: terapia tossica)troppo alti: terapia tossica)

Esempi di terapia Esempi di terapia inadeguatainadeguata

della peritonite battericadella peritonite batterica

Durata della terapia Durata della terapia antibioticaantibiotica

La terapia antibiotica dovrebbe continuare La terapia antibiotica dovrebbe continuare fino alla risoluzione dei segni clinici di fino alla risoluzione dei segni clinici di infezione compresa la normalizzazione della infezione compresa la normalizzazione della temperatura, dei Globuli bianchi ed il ritorno temperatura, dei Globuli bianchi ed il ritorno della normale canalizzazione intestinale. della normale canalizzazione intestinale.

Il rischio di fallimento terapeutico è basso Il rischio di fallimento terapeutico è basso per pazienti che non hanno segni clinici di per pazienti che non hanno segni clinici di infezione al momento dell’interruzione della infezione al momento dell’interruzione della terapiaterapia

Ann Surg 1982; 195:19–24

Utile la profilassi con fluconazolo

Peritonite Peritonite nell’immunodepressonell’immunodepresso

chemio e radio pre-operatoria, chemio e radio pre-operatoria, diabete mellito scompensato, diabete mellito scompensato, trapianto, terapia steroidea o trapianto, terapia steroidea o immunosoppressiva per malattia immunosoppressiva per malattia autoimmune, artrite reumatoide o autoimmune, artrite reumatoide o asma bronchiale grave, AIDSasma bronchiale grave, AIDS

Peritonite con necessità di Peritonite con necessità di reintervento laparotomicoreintervento laparotomico

Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa intestinale a monte (colonstomia o ileostomia intestinale a monte (colonstomia o ileostomia o esofagostomia cervicale transitoria)o esofagostomia cervicale transitoria)

Drenaggi peritonealiDrenaggi peritoneali In alcuni casi: In alcuni casi: laparostomialaparostomia, cioè pulizia , cioè pulizia

“manuale” quasi quotidiana o “manuale” quasi quotidiana o Vac Therapy Vac Therapy o o InstillVac TherapyInstillVac Therapy

Ruolo della TAC addomeRuolo della TAC addome Terapia antibiotica comprensiva degli isolati Terapia antibiotica comprensiva degli isolati

che si ottengono dai drenaggi “attivi”che si ottengono dai drenaggi “attivi”

Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente

Trattamenti Trattamenti controversicontroversi

Terapia antibiotica anti-Terapia antibiotica anti-enterococcicaenterococcica

Terapia antifungina anti-candidaTerapia antifungina anti-candidaTerapia necessaria nel caso in cui Enterococchi e Candida vengano

isolati abbondantemente dallo spazio peritoneale

Terapia per Terapia per Enterococcus Enterococcus

faecalis o faeciumfaecalis o faecium

Ampicillina/gentamicinaAmpicillina/gentamicina Teicoplanina/vancomicina e gentamicinaTeicoplanina/vancomicina e gentamicina Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid) Tigeciclina (Tygacil)Tigeciclina (Tygacil) Daptomicina (Cubicin)Daptomicina (Cubicin)

Mirata sull’antibiogramma

Copertura antibiotica routinaria contro Enterococcus non è necessaria per i pazienti con infezioni intra-addominali acquisite in comunità (A-1). La terapia anti-enterococco va data quando si tratta di reintervento.

Ann Surg 2000; 232:254–62 Eur J Surg 1999; 165:875–84

Terapia anticandidaTerapia anticandida

FluconazoloFluconazolo (Amphotericina B desossicolato Fungizone)(Amphotericina B desossicolato Fungizone) Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o

Ambisome)Ambisome) Voriconazolo (V-Fend) e PosaconazoloVoriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo Cancidas (caspofungina), anidulafungina e Cancidas (caspofungina), anidulafungina e

micafungina micafungina

Va possibilmente chiarito se si tratta diCandida albicans o non albicans: glabrata, kruzei

Candida albicans e altri funghi sono isolati dal ∼20% dei pazienti con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino non è necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici addominali o malattia infiammatoria cronica intestinale.

Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40

Patogeni multiresistenti Patogeni multiresistenti MDR e nuovi antibiotici MDR e nuovi antibiotici

Escherichia coli ESBL Escherichia coli ESBL (resistente alle penicilline (resistente alle penicilline e alle cefalosporine ma sensibile ai e alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemicicarbapenemici))

Pseudomonas aeruginosa MDR Pseudomonas aeruginosa MDR (sensibile (sensibile solo alla solo alla Polimixina B o ColimicinaPolimixina B o Colimicina; sinergismo per ; sinergismo per piperacillina/amikacina)piperacillina/amikacina)

Acynetobacter baumanni MDR Acynetobacter baumanni MDR (sensibile al (sensibile al Sulbactam, carbapenemici, Sulbactam, carbapenemici, tygeciclinatygeciclina, , colimicinacolimicina))

Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +: +: sensibile solo a sensibile solo a colimicinacolimicina