Le Infezioni ChirurgicheLe Infezioni Chirurgiche

Giannone G.Giannone G.

Accurso N.Accurso N.

Caso ClinicoCaso ClinicoPzPz: : 81 a81 aSS: M: MAPR: BPCO, Parkinson: BPCO, Parkinson

APPIntervento di Emicolectomia dx 2006 per ostruzione Intervento di Emicolectomia dx 2006 per ostruzione intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel post-op deiescenza della ferita.post-op deiescenza della ferita.

Dicembre 06 TCDicembre 06 TC: formazioni ipodense, liq- sovraliq, con : formazioni ipodense, liq- sovraliq, con cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat. cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat. dell’addome.dell’addome.

PETPET: ipercaptazione.: ipercaptazione. TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al

precedente.precedente.

Caso ClinicoCaso Clinico

Sett. 2007 Sett. 2007 comparsa di comparsa di febbre, tumefazione dolente febbre, tumefazione dolente quad. addominale di inferiore desquad. addominale di inferiore destro, cute arrossata, tro, cute arrossata, dolente. Eseguito successivamente drenaggio dolente. Eseguito successivamente drenaggio percutaneo TC guidato con risoluzione del problema. percutaneo TC guidato con risoluzione del problema.

Nella norma CEA e Ca 19,9.Nella norma CEA e Ca 19,9.

Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco destro. Da destro. Da 6 giorni T 39,56 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco °, forte dolenzia al fianco destro che si irradia alla gamba non permettendone la destro che si irradia alla gamba non permettendone la deambulazionedeambulazione

Ricovero 26/05/08.Ricovero 26/05/08.

Caso ClinicoCaso Clinico

E.O.LE.O.L::

Condizioni generali scadenti. Condizioni generali scadenti.

Pz allettatoPz allettato

Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica). chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica).

Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra che si estende fino alla gamba omolaterale con cute che si estende fino alla gamba omolaterale con cute arrossata, edematosa, calda, fortemente dolentearrossata, edematosa, calda, fortemente dolente

Caso ClinicoCaso Clinico

Pa: 120/70Pa: 120/70

Fc: Fc: 100 b/m100 b/m

T: T: 39°39°

WBC: 7.9WBC: 7.9

RBC: 3.76RBC: 3.76

Hgb: 9.9Hgb: 9.9

Hct: 29.9Hct: 29.9

Plt: 282Plt: 282

Glu: Glu: 185185

Urea: Urea: 6363

Na: 132Na: 132

Pt: 71%Pt: 71%

I.N.R: 1.26I.N.R: 1.26

PTT: 29 secPTT: 29 sec

Caso ClinicoCaso Clinico

TC add.sup-infTC add.sup-inf::

Voluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerateVoluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerate, , con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali.dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali.

Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e parete add. anteriore parete add. anteriore

Caso ClinicoCaso Clinico27/05/0827/05/08

Peggioramento delle condizioni generali.Peggioramento delle condizioni generali. Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampioPersistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio spettro ( dopo emocoltura ) ed antipireticaspettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica

EGAEGA::Ph: 7.315Ph: 7.315Pco2: 47,5 mmhgPco2: 47,5 mmhgPo2: 313 mmhg , Po2: 313 mmhg , Lac: 1,4 meq/l Lac: 1,4 meq/l HCO3: 22,6 mmol/LHCO3: 22,6 mmol/L

Caso ClinicoCaso Clinico

InterventoIntervento::

Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; lavaggio con fisiologica, betadine.lavaggio con fisiologica, betadine.

Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Zaffaggio ferita.Zaffaggio ferita.

I g.p.oI g.p.o:: Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla

giornata di ieri.giornata di ieri. Pa: 100/70Pa: 100/70 Fc: 76 b/m.Fc: 76 b/m. T: 37°T: 37°

Studi RetrospettiviStudi Retrospettivi

CDCCDC ( Centre for Disease Control and Prevention ) ( Centre for Disease Control and Prevention )

NNISNNIS ( National Nosocomial Infections ( National Nosocomial Infections

Surveillance System )Surveillance System )

Dal 1970 controllano e monitorizzano le Dal 1970 controllano e monitorizzano le infezioni ospedaliere in USA.infezioni ospedaliere in USA.

Infezioni ChirurgicheInfezioni Chirurgiche

USA 25% ospedalizzazioneUSA 25% ospedalizzazione

26% infezioni nosocomiali “site infection”26% infezioni nosocomiali “site infection”

> frequenza in ICU> frequenza in ICU

Definizione NINIS Definizione NINIS

““Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g dopo prima procedura”dopo prima procedura”

Il “time limit” si estende ad 1 anno se è Il “time limit” si estende ad 1 anno se è stato posto materiale esterno ( protesi, stato posto materiale esterno ( protesi, drenaggi , graft, etcc.. )drenaggi , graft, etcc.. )

Fattori di RischioFattori di RischioPazientePaziente

EtàEtàObesitàObesitàFumoFumoDiabete ( glu > 200mg/ dl )Diabete ( glu > 200mg/ dl )MalnutrizioneMalnutrizioneRisposta immunitariaRisposta immunitaria

Infezione in altro sito, in attoInfezione in altro sito, in attoColonizzazione narici Colonizzazione narici Staphylococcus a.Staphylococcus a.Lunga ospedalizzazioneLunga ospedalizzazione

ChirurgicoChirurgico

Non preparazione cuteNon preparazione cute. Non . Non lavaggio accurato mani e lavaggio accurato mani e braccia operatore braccia operatore No profilassi antibioticaNo profilassi antibioticaDurata proceduraDurata proceduraMateriale campo op.Materiale campo op.Drenaggi Drenaggi Inadeguata emostasiInadeguata emostasiTrauma tessutiTrauma tessuti

Non adeguata ventilazione S.ONon adeguata ventilazione S.ONon corretta sterilizzazione dei Non corretta sterilizzazione dei

ferri !ferri !

ClassificazioneClassificazione

Superficial(skin,subcutaneous)Superficial(skin,subcutaneous)

IncisionalIncisional

Deep( fascial,muscle )Deep( fascial,muscle )

Organ / SpaceOrgan / Space

CriteriCriteri

SuperficialSuperficial

Infezione entro 30 g.Infezione entro 30 g.

1.1. Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab.Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab.

2.2. Organismi isolati da coltura di fluidi o tessutoOrganismi isolati da coltura di fluidi o tessuto

3.3. Ferita drenata per presenza:Ferita drenata per presenza:

Dolore, rossore, calore, edema etc.Dolore, rossore, calore, edema etc.

CriteriCriteri

DeepDeep

Infezione entro 30 giorniInfezione entro 30 giorni

1.1. Entro 1 anno se posto mat. esterno Entro 1 anno se posto mat. esterno 2.2. Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia, Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia,

muscoli, etcc ).muscoli, etcc ).3. Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo :3. Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo : Febbre > 38Febbre > 38 Dolore ed edema localizzatoDolore ed edema localizzato4. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da 4. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da

reintervento, es. strumentale, istologicoreintervento, es. strumentale, istologico

CriteriCriteri

Organ / SpaceOrgan / Space

Infezione entro 30 giorniInfezione entro 30 giorni

1.1. Entro 1 anno se posto mat.esternoEntro 1 anno se posto mat.esterno2.2. Infezione di organi o parti anatomiche oltre le Infezione di organi o parti anatomiche oltre le

ferite aperte o manipolate durante ferite aperte o manipolate durante l’intervento:l’intervento:

• Mat.purulento da drenaggioMat.purulento da drenaggio• Organismi isolati da fluidi o tessutoOrganismi isolati da fluidi o tessuto33. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da . Ascesso o evidenza d’infezione confermata da

reintervento, es. strumentale, istologicoreintervento, es. strumentale, istologico

National Research Cuncil Surgical Wound ClassificationNational Research Cuncil Surgical Wound Classification

Class I/ CleanClass I/ CleanNo infiammazioneNo infiammazioneTratto respiratorio, alimentare , genito urinario Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario nonnoncoinvolti coinvolti

Chiusura primaria feritaChiusura primaria ferita ( se necessario drenata con ( se necessario drenata condrenaggio chiuso )drenaggio chiuso )

Class II/ Clean – ContaminatedClass II/ Clean – ContaminatedTratto respiratorio, alimentare , genito urinario Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario coinvolticoinvoltisenza contaminazionesenza contaminazione

InterventInterventi: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringei: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringe““No evidenza infezione ne contaminazione sito sterileNo evidenza infezione ne contaminazione sito sterile

Chirurgico”Chirurgico”

National Research Cuncil Surgical Wound ClassificationNational Research Cuncil Surgical Wound Classification

Class III/ ContaminatedClass III/ ContaminatedContaminazione sito sterile chirurgicoContaminazione sito sterile chirurgico

Fuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinaleFuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinaleIncisione in presenza di sito con infiammazione acuta,Incisione in presenza di sito con infiammazione acuta,non purulentanon purulenta

Class IV/ Dirty – InfectedClass IV/ Dirty – InfectedVecchia ferita, tessuto devitalizzatoVecchia ferita, tessuto devitalizzato

Evidente sito infetto con mat. Purulento.Evidente sito infetto con mat. Purulento.Perforazione Visceri !Perforazione Visceri !

BatteriBatteri

Gram positivi > in sito chir. InfettoGram positivi > in sito chir. Infetto

Batteri endogeni Batteri endogeni Immunodepressi, lunga ospedalizzazione Immunodepressi, lunga ospedalizzazione

MRSA MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus )( Methicillin-Resistant-S.aureus )

Dal 1961 isolati > prevalenza in ICUDal 1961 isolati > prevalenza in ICU

Resistenza Candida albicansResistenza Candida albicans

BatteriBatteriOrofaringeOrofaringe: Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci, : Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci,

Fusobacterium.Fusobacterium.

Esofago, Stomaco, DuodenoEsofago, Stomaco, Duodeno: Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis), : Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis), Peptostreptococci Peptostreptococci

Epato-biliareEpato-biliare: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia

Colon retto, Intestino, AppendiceColon retto, Intestino, Appendice: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi

GinecologicoGinecologico: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi

OrtopedicoOrtopedico: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli

ToraceTorace: S.aureus, Streptococcus pneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg : S.aureus, Streptococcus pneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli.bacilli.

CardiovascolareCardiovascolare : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci

UrologicoUrologico : Gram- neg bacilli : Gram- neg bacilli

Terapia empirica infezione Terapia empirica infezione chirurgicachirurgica

Infezione dopo procedura Infezione dopo procedura pulitapulita::

Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin 1g IV q8h1g IV q8h

Allergia pennic.: Clindamycin 600 Allergia pennic.: Clindamycin 600 mg IV q8hmg IV q8h

Intervento:Intervento:

Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6h / Cefepime 1 g IV q12h + q6h / Cefepime 1 g IV q12h + clindamycinclindamycin

600mg q8h600mg q8h

Infezione dopo procedura Infezione dopo procedura contaminata:contaminata:

Pz senza “broad spectrum Pz senza “broad spectrum antibiotics” o non severe antibiotics” o non severe condizionicondizioni

Cefoxitin 1g IV q6hCefoxitin 1g IV q6h

Pz con “broad spectrum Pz con “broad spectrum antibiotics” o in severe antibiotics” o in severe condizionicondizioni

Piperacillin/tazobactam 3.375 g Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6hIV q6h

Pz in severe condizioni con Pz in severe condizioni con fascite profondafascite profonda

Drenare.Drenare.

Diagnosi e Trattamento Diagnosi e Trattamento dell’infezionedell’infezione

Segni:Segni:

Febbre, edema, rossore, calore, dolore,Febbre, edema, rossore, calore, dolore,

aumento conta dei bianchi….aumento conta dei bianchi….

Trattamento:Trattamento:

““Aprire e pulire”.Aprire e pulire”.

Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico.Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico.

Le infezioni chir. da Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus Clostridium perfrigens e Streptococcus pneumoniaepneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dall’interventoPossono provocare severe inf. Entro 2 giorni dall’intervento

Infezioni Intra- AddominaliInfezioni Intra- Addominali

RetroperitoneoRetroperitoneo

SitoSito IntraperitonealeIntraperitoneale

PelvicoPelvico

Infezioni Intra- AddominaliInfezioni Intra- Addominali

Retroperitoneo Retroperitoneo Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti).Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti). Pielonefrite/ ascessoPielonefrite/ ascesso Ascesso PsoasAscesso Psoas Perforazione retrop. GIPerforazione retrop. GI

IntraperitonealeIntraperitoneale Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera )Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera ) Colecistite acuta, ColangiteColecistite acuta, Colangite Perforazione intestino, appendicite/ ascesso.Perforazione intestino, appendicite/ ascesso. Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, “leak anastomotico”, Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, “leak anastomotico”, ascesso post-opascesso post-op

PelvicoPelvico Ascesso tubo ovarico/ PIDAscesso tubo ovarico/ PID EndometriosiEndometriosi Ascesso prostaticoAscesso prostatico

PeritonitiPeritoniti

PrimariaPrimaria

Peritonite SecondariaPeritonite Secondaria

TerziariaTerziaria

PeritonitePeritonitePrimariaPrimaria

MonobattericaMonobatterica Spontanea in assenza di perforazione GI. Spontanea in assenza di perforazione GI. Caratteristica del pz cirroticoCaratteristica del pz cirrotico Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale.Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale.

DiagnosDiagnosi: i: • ParacentesiParacentesi > 500 White cells/mm3> 500 White cells/mm3 > lattati> lattati < glucosio< glucosio

TerapiaTerapia:: AntibioticaAntibiotica Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h

PeritonitePeritoniteSecondariaSecondaria

Polibatterica flora GIPolibatterica flora GI

CauseCause Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite

acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, colangite. Perforazione GIcolangite. Perforazione GI

“ “Leaks” anastomoticoLeaks” anastomotico

SegniSegni Comparsa tipica dopo III g.p.o Comparsa tipica dopo III g.p.o Dolore addominale con segni d’irritazione peritonealeDolore addominale con segni d’irritazione peritoneale Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbreRitenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbre

DiagnosiDiagnosi Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico

PeritonitePeritonite

TerziariaTerziaria

Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e secondariasecondaria

Mortalità superiore al 50%Mortalità superiore al 50%

Povera risposta antibioticaPovera risposta antibiotica

Terapia chirurgica aggressiva inefficaceTerapia chirurgica aggressiva inefficace

Infezioni Chirurgiche Infezioni Chirurgiche “segni generali”“segni generali”

SIRS SEPSIS SEVERE SEPSISSIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCKSEPTIC SHOCK

SIRSSIRS: :

2 dei seguenti2 dei seguenti• Temp > 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°)Temp > 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°)• HR>90HR>90• RR>20 o paCO2 < 32 RR>20 o paCO2 < 32 • WBC > 12,000 o < 4,000 WBC > 12,000 o < 4,000

SEPSISSEPSIS: :

“ “SIRS + sospetta o confermata infezione”SIRS + sospetta o confermata infezione”

SEVERE SEPSISSEVERE SEPSIS

SEPSIS + Disfunzione uno/più organiSEPSIS + Disfunzione uno/più organi

• SBP < 90 mmHg o > 40 mmHg ( baseline )SBP < 90 mmHg o > 40 mmHg ( baseline )• Lattati > 2 mmo/lLattati > 2 mmo/l• Oliguria UO< 20 cc hr Oliguria UO< 20 cc hr • Creatinina >2 mg/dlCreatinina >2 mg/dl• Acuto cambio stato mentaleAcuto cambio stato mentale• Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiestaAumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta O2O2• Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300• BIL> 2 mg/dlBIL> 2 mg/dl• Plt<100,000Plt<100,000• Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )

SEVERE SEPSISSEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCKSEPTIC SHOCK

dopo adeguata idratazione persiste:dopo adeguata idratazione persiste:

SBP < 90 mmHg > 40 mmHG ( baseline )SBP < 90 mmHg > 40 mmHG ( baseline )

Procedura “Sepsis Bundles”Procedura “Sepsis Bundles”

Entro le 6 oreEntro le 6 ore

LattatiLattatiColtura antib.Coltura antib.Antib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricoveroAntib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricovero

GoalsGoals

1.1. 20 ml /Kg cristalloidi hr20 ml /Kg cristalloidi hr2.2. Vasopressori mantenere MAP > 65 mmHgVasopressori mantenere MAP > 65 mmHg3.3. CVP > 8 mmHgCVP > 8 mmHg4.4. ScvO2 > 70%ScvO2 > 70%5.5. lattati < 4 ml /Llattati < 4 ml /L

Procedura “Sepsis Bundles” Procedura “Sepsis Bundles”

Entro 24 oreEntro 24 ore

1.1. Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore)Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore)

2.2. Controllo glucosio mediana < 150 mg/dlControllo glucosio mediana < 150 mg/dl

3.3. Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per paziente meccanicamente assistitopaziente meccanicamente assistito

4.4. Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del rianimatorerianimatore