La Ricerca empirica ed il Progetto Visiting - Francesca Giannone FORUM VISITING

La ricerca empirica

e il Progetto Visiting

Francesca Giannone, Cinzia Guarnaccia

COMUNITÀ PER LA SALUTE MENTALE Valutazione della Qualità e Accreditamento

delle Comunità Terapeutiche e dei Servizi di Sostegno all’abitarePROGETTO VISITING 2014 - SECONDO FORUM REGIONALE SICILIA

Introduzione

• Cosa rende una Comunità un “ambiente terapeutico”?

• Quali condizioni rendono i trattamenti residenziali efficaci, producono positivi esiti di cambiamento?

• E’ possibile individuare degli standard che possano essere considerati indicatori di un buon funzionamento “terapeutico”?

• E’ possibile valutare empiricamente il funzionamento delle Comunità?

Introduzione

Questioni implicate:

• la definizione di ambiente terapeutico e di terapeuticità

• la definizione di indici di cambiamento

• la definizione di modalità e strumenti di valutazione adeguati per realtà complesse come le Comunità.

Introduzione

• C’è una miriade di variabili la cui influenza può essere considerata importante per il funzionamento comunitario.

• Il compito da affrontare è innanzi tutto l’articolazione di un modello concettuale per organizzare l’osservazione (Moos, 2012).

IntroduzioneLe comunità residenziali sono contesti ambientali in cui dimensioni costitutive sono :

• la specificità dell’abitare,

• la condivisione della quotidianità,

• la molteplicità delle relazioni che nella comunità si intrecciano:– al suo interno (utenti e operatori)

– e con il più ampio ambiente di riferimento (famiglie degli utenti, Servizi sociali e sanitari, quartiere…)

Variabili particolarmente complesse, difficili da operazionalizzare

La ricerca sui contesti comunitari è molto limitata:

• per una serie di difficoltà metodologiche che siincontrano nello strutturare disegni di ricercacapaci di tenere conto della complessità dellevariabili in esame e per la loro difficileoperazionalizzazione (Lambert, Ogles, 2004);

• a queste difficoltà si aggiunge la storica diffidenzadei clinici nei confronti di ricerche ritenuteinvasive rispetto ai propri setting di lavoro,faticose e che danno spesso luogo a risultati pocofruibili ed utilizzabili.

• L’ambito della valutazione dei contesti clinici, così comedelle psicoterapie si scontra con forti limiti, dovutisoprattutto alla difficoltà di destreggiarsi tra due opposteesigenze:

da una parte la correttezza metodologica, che porta spesso adeccessive semplificazioni e riduzionismi,

e dall’altra la necessità di accogliere e comprendere lacomplessità della situazione clinica (Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006).

• Oggi tuttavia, assistiamo ad un reciproco, crescenteinteresse tra ricercatori e clinici, e ad uno sforzo crescenteper l’introduzione di esperienze di ricerca, anche in contesticomplessi di cura.

• La ricerca all’interno del Progetto Visiting è espressione di questo interesse.

• E come vedremo, porta i segni della difficoltà che la sua introduzione nei contesti di intervento comporta.

• Va chiarito che la ricerca di cui stiamo parlando si muove lungo la linea tra il lavoro di riflessione, l’interrogarsi sul procedere del lavoro clinico e l’introduzione di strumenti che consentano di rilevare dati empirici

sui fenomeni osservati. Tra la ricerca “qualitativa” e la ricerca “quantitativa”.

• Va chiarito anche che il Progetto Visiting è un percorso di ricerca-azione, in cui un obiettivo importante, forse prevalente, è l’attivazione di processi di condivisione, di scambio, la costruzione di

una cultura gruppale e comunitaria, in cui la dimensione dei gruppi e dell’ “andar per gruppi” è l’aspetto

dominante.

In questo contesto• il modo in cui abbiamo proceduto, nella ricerca per la

valutazione del funzionamento delle Comunità,all’interno del Progetto Visiting, è stato la costruzionedi un impianto il più possibile definito di“procedure” condivise:

• un set e un setting di lavoro il più possibile omogenei,all’interno dei quali sviluppare i processi di confrontosul funzionamento delle Comunità.

• Il Questionario VIVACOM, i Questionari diOrientamento al Recovery, la GAS-Set, hannocostituito strumenti per la rilevazione, anche“quantitativa”, di dati con cui supportare le valutazioni.

• Presenterò ora alcuni dei dati raccolti con il Questionario VIVACOM.

• Uno stralcio, che possa consentire di mostrare alcuni passaggi del processo di valutazione delle Comunità.

• Una valutazione intesa come possibilità di riflessione, condivisione, spinta al miglioramento dell’efficacia del lavoro clinico.

• I Questionari VIVACOM sono stati compilati, individualmente, da operatori, utenti e familiari, di ciascuna comunità,

in ciascuna delle terne, all’inizio del percorso di visiting (Questionari Individuali).

Collettivamente, dalle delegazioni delle Comunità, al momento della visita nella comunità ospitante, durante il percorso di visiting vero e proprio (Questionari delle Delegazioni).

• I Questionari Individuali: consentono di rilevare l’immagine che ciascun operatore, utente e familiare ha della propria comunità e del suo funzionamento.

• Sono lo strumento più utilizzabile per la ricerca quantitativa e le elaborazioni statistiche.

•

• I Questionari delle Delegazioni: danno una rappresentazione della comunità secondo un processo di etero valutazione, da parte delle delegazioni in visita

Mostrerò, i dati relativi alla definizione • dei punti di forza e punti di debolezza rilevati

all’interno delle Comunità Alloggio Il Tulipano, Insieme e Casa di Venere, grazie alla somministrazione individuale dei Questionari VIVACOM.

• delle aree di eccellenza e di difficoltà di queste stesse comunità, rilevate attraverso il confronto tra le autovalutazioni interne delle comunità e le valutazioni effettuate dalle Delegazioni in visita.

• dei valori benchmark, i valori più alti di funzionamento raggiunti tra le comunità, che possono servire come meta da raggiungere per le comunità che si attestano su livelli meno elevati di funzionamento.

PUNTI DI FORZA E DI DEBOLEZZA

Punti di forza

Le sottoscale in cui la maggior parte degli operatori, utenti e familiari attribuiscono punteggi alti

Punti di debolezza

Le sottoscale in cui la maggior parte degli operatori, utenti e familiari attribuiscono punteggi bassi

Comunità Alloggio Il Tulipano

alti medi bassi alti medi bassi alti medi bassi

1 Organizzazione Generale 100,0% 100,0% 9.1% 36.4% 54.5%

2 Personalizzazione e diritti 100,0% 50,0% 50,0% 9.1% 63.6% 27.3%

3Clima terapeutico /Confort

Ambientale100,0% 50,0% 50,0% 45.5% 54.5%

4 Dimensione individuale/gruppale 100,0% 50,0% 50,0% 9.1% 54.5% 36.4%

5 Attività rivolta alle famiglie 100,0% 50,0% 50,0% 36.4% 63.6%

6 Sicurezza 100,0% 100,0% 27.3% 54.5% 18.2%

7Gestione del personale e

formazione100,0% 100,0% 27.3% 63.6% 9.1%

8 Collaborazioni 100,0% 100,0% 100,0%

9 Doc clinica e sistema informativo 100,0% 50,0% 50,0% 18.2% 45.5% 36.4%

10 Valutazione qualità e ricerca 100,0% 100,0% 63.6% 36.4%

Utenti

tot. 11/11CA Il tulipano

Operatori

1 Responsabile della Comunità/7

Familiari

tot. 2

• Prevalenza di valutazioni di criticità, piuttosto che di punti di forza.

Alcune sono condivisioni “a due”: • Per utenti e familiari

concordemente un aspetto critico riguarda l’organizzazione generale

• in particolare la disponibilità di un documento, conosciuto da tutti e condiviso, in cui siano indicate le caratteristiche della comunità, le finalità, le attività principali che si impegna a svolgere nei confronti degli residenti, il tipo di rapporti che intende avere con i familiari, le associazioni di volontariato e la popolazione generale)…






Ambientale100,0% 50,0% 50,0% 45.5% 54.5%



6 Sicurezza 100,0% 100,0% 27.3% 54.5% 18.2%


formazione100,0% 100,0% 27.3% 63.6% 9.1%

8 Collaborazioni 100,0% 100,0% 100,0%



Utenti


Operatori


Familiari

tot. 2

• Gli utenti, così come la responsabile della Comunità individuano nell’area Clima terapeutico/Confort Ambientale un elemento di criticità che riguarda le caratteristiche delle stanze (i. 3.4), la possibilità di personalizzazione (i. 3.5) e di riservatezza (i. 3.7).

Altri aspetti specifici di criticità sono espressi

• Dai familiari: nell’area collaborazioni:esigenza di una maggiore conoscenza sul programma di lavoro che coinvolge sia i residenti che gli operatori, una maggiore pubblicizzazione anche con altre figure professionali (i. 8.1) maggiori collaborazioni con datori di lavoro per la realizzazione di programmi di inserimento lavorativo dei residenti (i. 8.3)






Ambientale100,0% 50,0% 50,0% 45.5% 54.5%



6 Sicurezza 100,0% 100,0% 27.3% 54.5% 18.2%


formazione100,0% 100,0% 27.3% 63.6% 9.1%

8 Collaborazioni 100,0% 100,0% 100,0%



Utenti


Operatori


Familiari

tot. 2

• Dalla responsabile:nell’area Caratteristiche della Cura: Dimensione individuale/gruppale, un punteggio basso è attribuito all’item“E’ prevista una riunione dei residenti per discutere l’organizzazione della convivenza quotidiana in comunità: cura dell’ambiente (spazi personali e comuni), attività di routine e momenti informali” (i. 4.13), e all’item che riguarda le modalità di dimissioni dei residenti che hanno completato il loro percorso in comunità. (i. 4.24).

• Nell’area della Gestione del personale e formazione, aspetto carente: le riunioni d’équipe sull’andamento del lavoro con i residenti (non hanno una frequenza settimanale) (i. 7.4); le dinamiche relazionali tra colleghi, così come i conflitti e le differenze all’interno del gruppo di lavoro poco trattati (i. 7.7 e 7.8), la ricerca collettiva sullo sviluppo della professionalità (i. 7.10).

• Punto di forza:la sicurezza: il modo di affrontare le crisi, le condizioni di emergenza sanitaria o psichiatrica, la prevenzione e la gestione degli atti auto ed eteroaggressivi, sono valutati ben condivisi e gestiti all’interno della Comunità

Comunità Alloggio Insieme


1 Organizzazione Generale 50,0% 50,0% 66.7% 33.3% 77.8% 22.2%

2 Personalizzazione e diritti 83.3% 16.7% 33.3% 66.7% 77.8% 22.2%


Ambientale83.3% 16.7% 66.7% 33.3% 66.7% 33.3%

4 Dimensione individuale/gruppale 50,0% 50,0% 33.3% 66.7% 55.6% 33.3% 11.1%

5 Attività rivolta alle famiglie 33.3% 66.7% 33.3% 66.7% 44.4% 33.3% 22.2%

6 Sicurezza 16.7% 83.3% 66.7% 33.3% 66.7% 11.1% 22.2%


formazione66.7% 33.3% 66.7% 33.3% 77.8% 22.2%

8 Collaborazioni 50,0% 50,0% 66.7% 33.3% 66.7% 33.3%

9 Doc clinica e sistema informativo 66.7% 33.3% 100,0% 100,0%

10 Valutazione qualità e ricerca 83.3% 16.5% 33.3% 66,7% 66.7% 33.3%

Utenti

tot. 9/9CA Insieme

Operatori

tot.operatori 6/6

Familiari

tot. 3

• Molto diversa è la situazione guardando ai dati della CA Insieme.

• operatori, utenti e familiari, indicano una molteplicità di punti di forza, in diverse aree.

• trasversalmente:L’area Clima terapeutico e confort ambientale“Tutti i membri della comunità contribuiscono a creare un clima sensoriale, emotivo e relazionale sicuro nella vita quotidiana” (i. 3.1). La comunità è percepita in ogni senso come un ambiente curato e accogliente, sul piano fisico-strutturale e su quello relazionale.



1 Organizzazione Generale 50,0% 50,0% 66.7% 33.3% 77.8% 22.2%

2 Personalizzazione e diritti 83.3% 16.7% 33.3% 66.7% 77.8% 22.2%


Ambientale83.3% 16.7% 66.7% 33.3% 66.7% 33.3%

4 Dimensione individuale/gruppale 50,0% 50,0% 33.3% 66.7% 55.6% 33.3% 11.1%

5 Attività rivolta alle famiglie 33.3% 66.7% 33.3% 66.7% 44.4% 33.3% 22.2%

6 Sicurezza 16.7% 83.3% 66.7% 33.3% 66.7% 11.1% 22.2%


formazione66.7% 33.3% 66.7% 33.3% 77.8% 22.2%

8 Collaborazioni 50,0% 50,0% 66.7% 33.3% 66.7% 33.3%

9 Doc clinica e sistema informativo 66.7% 33.3% 100,0% 100,0%

10 Valutazione qualità e ricerca 83.3% 16.5% 33.3% 66,7% 66.7% 33.3%

Utenti

tot. 9/9CA Insieme

Operatori

tot.operatori 6/6

Familiari

tot. 3

• Area Gestione del personale e formazionepercezione di disponibilità, presenza e partecipazione ad un percorso costante di sviluppo: Nel corso delle attività terapeutiche informali, c’è almeno un operatore disponibile ed altri in caso di bisogno (7.6);Sono previste riunioni di équipe, a cadenza almeno settimanale, aventi come tema aspetti organizzativi e di monitoraggio dell’andamento dei progetti (salute fisica degli residenti, condizioni psichiche, aspetti relazionali individuali e di gruppo (7.4);Gli operatori usufruiscono di una regolare supervisione clinica svolta da un professionista con adeguata esperienza (7.13).

• Area Documentazione clinica e sistema informativotutti affermano l’esistenza di un sistema di documentazione (cartelle cliniche accurate), ben gestito.

In diversi altri aspetti le valutazioni, largamente condivise, si attestano su alti punteggi.

Comunità Alloggio Casa di Venere


1 Organizzazione Generale 40,0% 60,0% 100,0%

2 Personalizzazione e diritti 60,0% 40,0% 40,0% 60,0%


Ambientale40,0% 20,0% 40,0% 60,0% 40,0%

4 Dimensione individuale/gruppale 20,0% 40,0% 40,0% 20,0% 80,0%

5 Attività rivolta alle famiglie 20,0% 20,0% 60,0% 100,0%

6 Sicurezza 20,0% 20,0% 60,0% 60,0% 40,0%


formazione60,0% 40,0% 100,0%

8 Collaborazioni 40,0% 60,0% 100,0%

9 Doc clinica e sistema informativo 20,0% 20,0% 60,0% 100,0%

10 Valutazione qualità e ricerca 80,0% 20,0%

Utenti

tot. 5/9CA Casa di Venere

Familiari

tot. 0

Operatori

tot. 5/7

• Il confronto può essere effettuato soltanto tra operatori ed utenti: Manca la componente famiglie (altro incidente di percorso per la ricerca).

• Come nella prima CA considerata, prevalgono i punteggi di criticità:Organizzazione generale disponibilità di un documento, conosciuto da tutti e condiviso, in cui siano indicate le caratteristiche della comunità, le finalità, le attività principali che si impegna a svolgere nei confronti degli residenti, il tipo di rapporti che intende avere con i familiari, le associazioni di volontariato e la popolazione generale)…

Attività rivolta alle famiglie, non previste, o poco, attività psicoterapeutiche con le famiglie, né individualmente (i. 5.5), né in assetto di gruppo (i. 5.6), o anche in forma di visite domiciliari per garantire il necessario raccordo con i familiari dei residenti (es. accompagnamento a casa nei fine settimana, o in altre occasioni previste dal programma di cura) (i. 5.2).



1 Organizzazione Generale 40,0% 60,0% 100,0%

2 Personalizzazione e diritti 60,0% 40,0% 40,0% 60,0%


Ambientale40,0% 20,0% 40,0% 60,0% 40,0%

4 Dimensione individuale/gruppale 20,0% 40,0% 40,0% 20,0% 80,0%

5 Attività rivolta alle famiglie 20,0% 20,0% 60,0% 100,0%

6 Sicurezza 20,0% 20,0% 60,0% 60,0% 40,0%


formazione60,0% 40,0% 100,0%

8 Collaborazioni 40,0% 60,0% 100,0%

9 Doc clinica e sistema informativo 20,0% 20,0% 60,0% 100,0%

10 Valutazione qualità e ricerca 80,0% 20,0%

Utenti

tot. 5/9CA Casa di Venere

Familiari

tot. 0

Operatori

tot. 5/7

• Collaborazionibasse valutazioni: esistenza di un programma, che coinvolge sia i residenti che gli operatori, per pubblicizzare il lavoro della comunità agli invianti e ad altre figure professionali (i. 8.1), rapporti stabili e strutturati con i servizi sanitari, sociali, scolastici, giudiziari, e le organizzazioni di volontariato della rete territoriale locale le cui attività siano utili alla realizzazione del programma terapeutico riabilitativo di ciascun residente (8.2); e collaborazioni con datori di lavoro per la realizzazione di programmi di inserimento lavorativo dei residenti (i. 8.3).

• Anche nell’area Documentazione clinica e sistema informativo le valutazioni mostrano punti di criticità.

• Non sono indicati punti di forza.

• Il percorso di autovalutazione intrapreso dalle tre comunità, sul piano della ricerca empirica, mostra di poter mettere in luce,

• supportate da dati empirici

• differenze interessanti, nel modo in cui i diversi aspetti del funzionamento comunitario sono percepiti dagli “abitanti” delle comunità.

• Ognuno di questi può aprire alla riflessione sul perché delle diverse percezioni, sul loro significato, sul modo di promuovere il miglioramento…

I valori benchmark Sono i valori più alti di funzionamento, espressi in ogni sottoscala, conseguiti tra le comunitàpossono servire come meta da raggiungere per le comunità che si attestano su livelli meno elevati di funzionamento.Si ottengono confrontando i tre Questionari delle Delegazioni delle tre Comunità della terna.

Aree di eccellenza e Aree di difficoltà

• E’ un altro livello di valutazione del funzionamento delle comunitàche i dati ci consentono di ottenere.

• Esse sono rilevate attraverso il confronto tra le valutazioni derivantidalla media dei Questionari Individuali raccolti nelle comunità equelle espresse dai Questionari delle Delegazioni

• Le aree di eccellenzasono rappresentate dalle sottoscale per le quali sia nei punteggimedi dei Questionari Individuali sia nel Questionario delleDELEGAZIONI, è stato espresso un punteggio superiore a 3,5.

• Le aree di difficoltàsono rappresentate dalle sottoscale in cui si rilevano i punteggi piùbassi, sia nei punteggi medi dei questionari individuali sia in quellidelle delegazioni (punteggio inferiore a 1,5).


Il TulipanoMedia quest individuali

(solo item comuni)

Quest.

delegazioni

Valore Benchmark

CAdelta delegazioni delta benchmark

ORGANIZZAZIONE GENERALE 3,12 4,33 5,00 1,21 0,67

PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI 4,36 4,67 4,83 0,31 0,17

CLIMA TERAPEUTICO E CONFORT AMBIENTALE 3,48 4,59 4,88 1,12 0,28

CARATTERISTICHE DELLA CURA: DIMENSIONE

INDIVIDUALE E GRUPPALE3,99 4,04 4,72 0,05 0,68

ATTIVITA' RIVOLTE ALLE FAMIGLIE 3,88 3,40 3,50 -0,48 0,10

SICUREZZA 4,29 2,80 2,80 -1,49 0,00

GESTIONE DEL PERSONALE E FORMAZIONE 4,00 3,14 4,93 -0,86 1,79

INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE E COLLABORAZIONI 2,71 2,33 4,67 -0,37 2,33

DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA INFO 3,44 2,50 5,00 -0,94 2,50

VALUTAZIONE QUALITA' E RICERCA 2,82 2,20 5,00 -0,62 2,80


InsiemeMedia quest individuali

(solo item comuni)

Quest.

delegazioni

Valore Benchmark



PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI 4,78 4,83 4,83 0,06 0,00




ATTIVITA' RIVOLTE ALLE FAMIGLIE 4,15 3,50 3,50 -0,65 0,00

SICUREZZA 4,28 2,80 2,80 -1,48 0,00

GESTIONE DEL PERSONALE E FORMAZIONE 4,72 4,93 4,93 0,21 0,00

INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE E COLLABORAZIONI 4,58 4,67 4,67 0,08 0,00

DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA INFO 5,00 5,00 5,00 0,00 0,00

VALUTAZIONE QUALITA' E RICERCA 4,72 5,00 5,00 0,28 0,00


casa di venere Media quest individuali

(solo item comuni)

Quest.

delegazioni

Valore Benchmark



PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI 3,78 3,17 4,83 -0,61 1,67




ATTIVITA' RIVOLTE ALLE FAMIGLIE 1,95 3,33 3,50 1,38 0,17

SICUREZZA 4,05 2,60 2,80 -1,45 0,20

GESTIONE DEL PERSONALE E FORMAZIONE 3,80 3,29 4,93 -0,51 1,64

INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE E COLLABORAZIONI 1,47 1,67 4,67 0,20 3,00

DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA INFO 3,20 2,00 5,00 -1,20 3,00

VALUTAZIONE QUALITA' E RICERCA 2,48 2,60 5,00 0,13 2,40

Sintesi aree di eccellenza

COMUNITA' AREE DI ECCELLENZA

CA Il tulipano Personalizzazione e diritti

CA Insieme

Personalizzazione e diritti

Documentazione Clinica e Sistema Informativo

Integrazioni organizzative e Collaborazioni

CA Casa di Venere Clima terapeutico e Confort Ambientale

Conclusioni

L’introduzione di strumenti di rilevazione empirica consente di:

rilevare dati riferibili alle principali aree di variabili che definiscono il funzionamento delle comunità, abbastanza concreti da essere valutati obiettivamente come presenti o assenti, in un grado più o meno alto o basso;

definire degli Standard di funzionamento per le Comunità Terapeutiche, per facilitare il lavoro di elaborazione e sistematizzazione dell’intervento di qualità;

avviare processi di riflessione e auto osservazione sul funzionamento della comunità.

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