Protocolli di terapia antibiotica empirica · 2019. 12. 6. · Protocolli di terapia antibiotica...

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Protocolli di terapia antibiotica

empirica

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Premessa

IlComitato prevenzione Infezioni Ospedaliere (CIO)hari-tenutoprioritariocostituireungruppodi lavoromultidisci-plinareconl’obiettivodielaborarelineeguidaperl’utilizzo empirico degli antibiotici in ambito ospedalieronelleprin-cipaliinfezioni.

Nella valutazione degli elementi per la stesura delle lineeguidasiètenutocontodeidatiemersidallasorveglianzadeimicrorganismialertedelconsumodegliantibioticidistintopercategorieeperunitàoperative.

Ildocumentoèpresentatonell’ambitodelseminariodifor-mazioneorganizzatodagliautoridaltitolo:“Basi razionali della terapia antibiotica empirica”destinatoamedici,in-fermieriefarmacistiospedalieriinedizioniripetutenelcor-sodel2011

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Autori

Testi a cura del Gruppo di lavoro multidisciplinare della Struttura Ospedaliera di Trento

UO Medicina II (Malattie Infettive)F.BranzF,C.Paternoster

UO Anestesia e RianimazioneM.Dellantonio,E.Geat

UO MicrobiologiaPLanzafame,M.Gaino

UO Medicina PediatricaA.DiPalma,G.Lorenzin

UO FarmaciaS.Bolego,E.Fonzi,A.Campomori

Servizio per le Professioni SanitarieP.Dallapè,L.Scartezzini

Direzione MedicaM.Scillieri,R.Mammarella

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Indice

Dall’epidemiologiaalruolodellaboratoriodimicrobiologia 5

Criterigeneralidisceltadell’antibioticoappropriato 8

Agentieziologicipersitodiinfezionee%isolamenti:anni2007-2010 11

Sistemidiraccoltadellasensibilitàagliantibioticieschemididosi 15

ModalitàdiprescrizionediFarmaci:inPTOeextraPTO,Farmaciesterieusiofflabel 17

Analisidelconsumodelleprincipaliclassidiantibioticiall’Osp.diTrento 19

ProtocollidiTerapiaantibioticaempiricanell’adulto 22

Polmoniti 23

Infezioniintraaddominaliextrabiliariedelleviebiliari 28

Infezioniacaricodellevieurinarie 33

Infezionidellacuteedeitessutimolli 37

InfezionibattericheacaricodelSistemaNervosoCentrale 41

Sepsi,sepsigrave,shocksettico 45

Endocarditebatterica 51

Criterigeneralidisceltadell’antibioticoappropriatoinetàpediatricaeProtocolli 54

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L’epidemiologia dei dati microbiologici

Larapidaemergenzaediffusionedimicrorganismiresistentiagliantibioticirappresenta,daalcunianni,unproblemaso-cialedienormidimensioni.L’allarme per l’insorgenza e la diffusione dell’antibiotico-resistenzasièconcretizzatoininiziativealivelloeuropeo:laconferenzaEuropeadiCopenhagennel1998,“TheMicro-bialThreat”,harichiamatol’attenzionedellenazioniedeglioperatorisanitariaffinchétaleproblemasiaconsideratodiimportanzavitaleperlasalutedellacollettivitàedhaapertolastradaadunaseriediiniziativevolteaconoscereecon-trollare il fenomenodell’antibiotico-resistenza; nel 1999 ilConsiglio Europeoha inserito l’antibiotico-resistenza tra leprioritàdaaffrontaredapartedeiPaesimembri.La“crisi”dell’antibiotico-resistenzaèiniziatainmanierasubdolanegliultimiduedecenni.Inquestiannil’usodiantibioticineiPaesiindustrializzatièaumentatograndementeequestohafavoritolacomparsaeladiffusionediceppibattericiantibiotico-resisten-ti.Ancheseleradicidiquestadifficilesituazionesonomultifat-torialièunanimamentericonosciutochel’emergenzadellaresi-stenzaagliantibioticièstrettamentecorrelataconlapressioneselettivadeterminatadall’uso,spessoinappropriato,deglian-tibiotici.L’aumentato uso di antibioticièlegatodaunaparteall’au-mentodellacomplessitàdellepratichemedicheechirurgi-chechenecessitanodiprofilassioterapiaconantibioticieall’aumentatonumerodisoggetti“fragili”(immunocompro-messi, anziani,etc.) dall’altra ad una maggior richiesta diprestazionimedicheequindiadunaaumentatarichiestadiantibioticialivelloambulatorialeedomiciliare.Negli ultimi anni i confini tra ospedale e territorio sonoprogressivamenteandati sfumando finoadassumerecarat-teristichediprofondainterconnessioneperlariduzionedeitempi di degenza, l’utilizzo degli ospedali con accessi didayhospitaledaysurgeryeilcontinuoefrequentescambiodipazienti tragliospedalied icentridi riabilitazioneo lestrutturediricoveroprotetto(casediriposoperanziani).

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Afrontedell’aumentatousodiantibioticiedelconseguenteaumento dell’antibiotico-resistenza, lo scenario recente ècaratterizzato dalle limitate novità sulmercatodegli anti-biotici:dal1998adoggi,solo due nuove classi di antibiotici sono state messe sul mercato.L’antibiotico-resistenzaprovocaunaumentodellamorbilitàedellamortalitàoltreadunrischiodifallimentodellatera-pia,conconseguenteprolungamentodell’ospedalizzazione,unamaggioreassenzadallavoroeunacomplessivariduzionedellaqualitàdellavita.

Perlestrutturesanitarie,equindiperlacollettività,ilfeno-menodellaresistenzaagliantibioticicomportal’aumento dei costiperilcontrollodelleinfezioni,unmaggiore utilizzo dei laboratori cliniciedialtriservizidiagnostici,l’usoditerapie empiriche improprieequindiricoveriospedalieripiùlunghi.

Il ruolo del laboratorio di microbiologia

Per instaurareun’appropriataantibioticoterapiaempiricabiso-gna tenercontodeipiùprobabilipatogenichecausano speci-ficheinfezioni,delladistribuzione locale dei patogeniedellaloroantibiotico resistenza edeglispecificifattori di rischiodeipazienti.

Il fenomeno della resistenza agli antibiotici comporta: Aumentodeicosti Maggioreutilizzodeilaboratori Rischioditerapieantibioticheinappropriate

Laconoscenzacorrettadellasituazioneepidemiologicaèingradodiincidereprofondamentesullescelteterapeuticheediinfluireinmodosignificativosullagestionegeneraledella“politica degli antibiotici”eciòrappresentaunelementodigranderilevanzasiaalivelloclinicocheeconomicoinambitonosocomialeedomiciliare.La determinazione dei profili di resistenza batterica e diappropriatezza dei trattamenti antibiotici è supportata al

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megliodalmonitoraggiocontinuoedallasorveglianzadellefarmaco-resistenze.UnadellefunzionipiùimportantisvoltedalLaboratoriodiMicro-biologiaèquelladideterminare la sensibilità agli antibiotici dei microrganismi significativi isolati dapazientiinfetti,conl’obiet-tivodiaiutareilcliniconellasceltadeltrattamentomirato.Ilruolodelmicrobiologonondeveesserequellodiprodurreste-rilireportepidemiologicimapiuttostodisaperliinterpretareecommentare.Elementicheaprimavistapossonosembrarein-tuitiviescontatiperunprofessionistadelsettorepossonoinve-ceesserefontediinterpretazioniclinichescorretteconlaconseguenzadiindurreunusononrazionaledegliantimicrobici.

Larealizzazionedisistemidisorveglianzaapparequindiasso-lutamentenecessariapergarantireuncorrettousodeglianti-microbici,perunpiùefficacecontrollodelleinfezionicorrelateapraticheassistenzialieper laproduzionedi lineeguida in-dispensabiliadunaappropriataterapiaempirica,protocollidiprofilassiecontenimentodeicosti.

LaprimamisurautilealcontrollodelleinfezionièlasistematicaapplicazionedellePrecauzioniStandard.

IlComitatoperlaprevenzioneeilcontrollodelleInfezioniOspe-daliere(CIO)haattivatounprogrammadisorveglianzacontinuadell’antibioticoresistenza su alcuni microrganismi “chiave”,tramiteidatidelLaboratoriodiMicrobiologiaeVirologia,perfornireinformazionisulladimensioneesulletendenzedelfeno-menoresistenza.

Obiettivi di un sistema di sorveglianza dell’antibioticoresistenza sono:Descrivereemonitorareneltempoilfenomeno.Identificareevalutareladiffusionediresistenzenuoveedi

nuovimeccanismidiresistenza.Migliorarel’appropriatezzad’usodegliantibiotici.Orientare

lelineeguidaperl’usodiantibioticiinterapiaeprofilassi.Ridurrel’incidenzadelleInfezioniOspedaliere.Stabilireunsistemadiallertaepidemiologica.Informareeformareglioperatorisanitari.

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Criteri clinicofarmacologici per la scelta della terapia antibiotica appropriata

Gliantibioticirendonocontodicircail30%dellaspesafarmaceu-ticaospedalieraesistimacheinpiùdellametàdeicasiquestifarmacivenganoutilizzatiinmodoinappropriatoperindicazione,dosaggio,modalitàeduratadisomministrazione.Ciòcontribuisceallaselezionedipatogeniresistenticonimpor-tanti ricadutesullamorbilità/mortalitàdeipazientiesuicostisanitari.Lasceltadell’antibioticodautilizzarenelsingolocasocostituisceunodeicompitipiùdifficiliedimpegnativichesipresentanoquo-tidianamentealmedico.Percompierla,infatti,ènecessariononsoloconoscerelecaratteristichedeisingolifarmaci,maancheaverformulatounaprecisaipotesidiagnostica.Sipresupponechefindall’iniziodovràalmenoessereunadiagnosidiinfezione,diprobabilenaturabatterica.

Quindiprimadipensareall’impiegodiqualsiasifarmacoantibat-tericoènecessariosospettarefondatamentecheilquadroclini-coosservatosiadovutoadunainfezionebatterica.Unadiagnosigenericadiprocessoinfettivobattericoinattodovràbasarsisucriterianamnestici,epidemiologici,clinicielaboratoristici.Unavoltadiagnosticatagenericamenteunainfezionebattericasirendenecessariopervenireadunadiagnosiclinicaedeziologica,piùprecisamenteadunadiagnosidilocalizzazione:solocosìsaràpossibileprocedereadunaterapiaantibioticaappropriata,cheasecondadeicasi,potràessere“mirata”o,nell’ipotesimenofavorevole,“ragionata”.La conoscenza della sede d’infezione è dunque indispensabileperprogrammare laterapia: inquellamirataperdeterminareinqualidistrettieconqualitecnicheprocedereaiprelievibat-teriologici;inquellaragionataperconsentirediipotizzare,ilpiùattendibilmentepossibile,qualimicrorganismipossanoessereincausa,inqueldeterminatodistrettoanatomicooinquellapar-ticolarepatologia,sullabasedelleconoscenzeepidemiologichepiùattuali.La scelta dell’antibiotico dovrà avvenire anche sulla base deimicrorganismipotenzialmenteincausa,inbasealleconoscenze

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aggiornatesuidatidisensibilitàlocale.Inognicasoèimportanteprecisarecomeunacorrettaterapiaantibioticadebbaessereimpostatasull’impiegodell’antibioticopiùselettivoespecificopossibile,anzichéaffidarsisistematica-menteadunantibioticoadampiospettro,rispettandocosìgliecosistemibattericinonimplicatinelprocessoinfettivo.Qualora,sullabasedellasintomatologiasoggettivaedobiettiva,nonsiapossibileporreunadiagnosidilocalizzazionediinfezioneounadiagnosispecificadimalattiainfettivabatterica,inpre-senzadiunquadroclinicostabile,sidovrebbeevitarediistituireunaterapiaantibiotica,dalmomentochequesta,oltrearisul-tarespessoinefficacepregiudicherebbelapossibilitàdigiunge-re successivamenteadunadiagnosieziologicaprecisaacausadell’effettonegativocheancheunantibioticopocoefficacepuòesercitaresullosviluppocolturaledeimicrorganismi.Qualora lagravitàdelcasoconsigli l’attuazionediunaterapiaantibiotica (necessariamente empirica), prima di iniziare taleterapiaènecessarioeseguireripetutiesamicolturali.Perpotercondurreunaterapia“mirata”è,infatti,indispensabilel’isola-mentoel’identificazionedelmicrorganismopatogenoequindil’esecuzionediricerchecolturalisuprelievibatteriologicisigni-ficativi.Taliprelieviandrannoeseguitineldistrettoanatomicointeressatodalprocessoinfettivoo,inassenzadisegnidiloca-lizzazione, siprocederàall’esecuzionedi ripetuteemocolture,eventualmenteaccompagnatedaesamicolturalisualtricampio-nifacilmenteottenibili(es.urinocolture).L’esitodegliesamicolturalisaràtantopiùattendibilequantoilcampioneprelevatoprovienedaunasedenormalmentesterile(sangue,liquor,liquidopleurico,liquidoarticolareetc.).Infattiinquesticasi,seilprelievoèstatoeseguitocorrettamenteenonviè il sospettodi inquinamento, lo sviluppodiqualunquemi-crorganismosaràsignificativoesuquestoandràimmediatamenteeseguitol’antibiogramma.Quandoinvecesitrattadiunprelievoeseguito in sedi normalmente non sterili l’interpretazione deirisultati microbiologici è più complessa e richiede una strettacollaborazione tra il clinicoe ilmicrobiologoper individuare imicrorganismi“significativi”suiqualieseguirel’antibiogramma.Ilpresuppostofondamentaleperunacorrettaterapiaantibiotica

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consistenellasceltadelfarmacodotatodiunappropriatospettrod’azionecheincludal’agenteeziologicoresponsabiledell’infe-zione.Sebbenetalecondizionesianecessaria,essatuttavianonsempreèsufficienteagarantirelaguarigioneclinicadelpazienteel’eradicazionemicrobiologicadell’infezione.L’esitoclinicodi-pendeanchedall’adeguatezzadelloschemaposologicoprescelto,interminididosesingolaefrequenzadisomministrazione,chedovràesserenecessariamentediversoinrelazioneallamodalitàconcuiivariantibioticiesplicanolaloroattivitàantibatterica.

Negliultimiquindiciannilostudiodellecorrelazionicinetico/dinamiche(PK/PD)degliantibioticihaconsentitodidimostrarechetalifarmacipossonoesplicarelaloroattivitàantibattericainmodo: tempo-dipendente oppure concentrazione-dipendente

Antibiotici tempo dipendenti Gli antibiotici tempo-dipen-

denti come beta lattamine, glicopeptidi, macrolidi, oxazoli- dinoni, presentano quale prin-cipale determinante di efficaciafarmacodinamicailtempoduran-teilqualeleconcentrazionipla-smatichedell’antibioticosiman-tengonoal di sopra della minima concentrazione inibente (MIC)delpatogeno(T>MIC).

Da un punto di vista farmaco-cinetico, lo schemaposologicopiùvantaggiosoperottenerelamassima attività antibattericada questi antibiotici è rappre-sentato dal plurifrazionamen-to della dose giornaliera, me-glioseininfusioneprolungata,finoall’usodell’infusioneendo-venosacontinua.

Antibiotici concentrazione dipendenti Gliantibiotici concentrazione

dipendenti come fluorochino-loni e aminoglicosidi sono ca-ratterizzatidalfattochelaloroattività antibatterica aumentaprogressivamenteall’aumenta-redellaconcentrazione.

I principali determinanti diattività antibatterica di taliantibiotici sono il rapporto trala concentrazione plasmaticamassimaelaMIC(Cmax/MICoAUC/MIC).

Pertantofluorochinolonieami-noglicosididevonoesseresom-ministrati in monosommini-strazione o al massimo in bi-somministrazionegiornaliera,aseconda delle loro caratteri-stichefarmacocineticheedellalorotollerabilità.

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Agenti eziologici per le principali infezioni e % di isolamentiOspedalediTrento-periododiriferimentodell’epidemiologia(2007-2010)

Alte vie respiratorie N° isolati % isolamentoStaphylococcusaureus 227 23,5%Haemophilusinfluenzae 103 10,7%Escherichiacoli 102 10,6%Streptococcuspneumoniae 58 6,0%Staphylococcusepidermidis 54 5,6%Staphylococcushaemolyticus 41 4,2%Pseudomonasaeruginosa 39 4,0%Streptococcusagalactiae 35 3,6%Candidaalbicans 34 3,5%Moraxellacatarrhalis 29 3,0%Klebsiellapneumoniae 22 2,3%StreptococcusgroupC 17 1,8%Streptococcuspyogenes 10 1,0%

Basse vie respiratorie N° isolati % isolamentoPseudomonasaeruginosa 272 13,8%Staphylococcusaureus 246 12,5%Escherichiacoli 153 7,8%Haemophilusinfluenzae 135 6,8%Klebsiellapneumoniaessp 104 5,3%Streptococcuspneumoniae 299 4,3%Enterobactercloacae 66 3,3%Klebsiellaoxytoca 49 2,5%Serratiamarcescens 46 2,3%Moraxellacatarrhalis 38 2,0%Proteusmirabilis 33 1,7%Mycobacteriumtuberculosis 26 1,3%Legionellapneumophila 78 1,1%Morganellamorganii 13 0,7%Pneumocystiscarinii 4 0,2%

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Apparato Gastroenterico N° isolati % isolamentoClostridiumdifficile 239 41,7%Salmonellaspecies 120 20,9%Candidaalbicans 34 5,9%Candidaglabrata 12 2,1%Helicobacterpylori 8 1,4%Mycobacteriumtuberculosis 8 1,4%Campylobacterjejuni 5 0,9%EscherichiacoliO157:H7 5 0,9%Campylobacterspecies 1 0,2%Giardiaintestinalis 1 0,2%

Apparato urinario N° isolati % isolamentoEscherichiacoli 2.702 39,3%Enterococcusfaecalis 698 10,2%Klebsiellapneumoniae 508 7,4%Pseudomonasaeruginosa 450 6,5%Proteusmirabilis 392 5,7%Candidaalbicans 241 3,5%Morganellamorganii 154 2,2%Klebsiellaoxytoca 135 2,0%Candidaglabrata 118 1,7%Enterococcusfaecium 110 1,6%Enterobactercloacae 97 1,4%Staphylococcusaureus 98 1,4%Citrobacterfreundii 90 1,3%Proteusvulgaris 52 0,8%Citrobacterkoseri 46 0,7%Enterobacteraerogenes 35 0,5%Providenciastuartii 31 0,4%

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Agenti eziologici per le principali infezioni e % di isolamentiOspedalediTrento-periododiriferimentodell’epidemiologia(2007-2010)

Apparato genitale N° isolati % isolamentoCandidaalbicans 382 32,2%Streptococcusagalactiae 201 16,9%Ureaplasmaurealyticum 118 9,9%Escherichiacoli 115 9,7%Candidaglabrata 83 7,0%Pseudomonasaeruginosa 30 2,5%Staphylococcusaureus 26 2,2%Chlamydiatrachomatis 23 1,9%Klebsiellapneumoniae 22 1,9%Saccharomycescerevisiae 22 1,9%Candidakrusei 14 1,2%Gardnerellavaginalis 13 1,1%Trichomonasvaginalis 11 0,9%Mycoplasmahominis 6 0,5%

Pus ed Essudati N° isolati % isolamentoBacteroidesfragilis 161 13,8%Escherichiacoli 157 13,4%Staphylococcusaureus 147 12,6%Pseudomonasaeruginosa 85 7,3%Enterococcusfaecalis 77 6,6%Candidaalbicans 72 6,2%Staphylococcusepidermidis 36 3,1%Enterococcusfaecium 27 2,3%Klebsiellapneumoniaessppneumoniae 25 2,1%Enterobactercloacae 23 2,0%Proteusmirabilis 23 2,0%Bacteroidesspecies 20 1,7%Candidaglabrata 17 1,5%Klebsiellaoxytoca 17 1,5%Mycobacteriumtuberculosis 15 1,3%Streptococcusagalactiae 15 1,3%Morganellamorganii 14 1,2%Staphylococcushaemolyticus 12 1,0%

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Sangue N° isolati % isolamentoStaphylococcuscoagulasinegative 954 36,0%Escherichiacoli 416 15,7%Staphylococcusaureus 270 10,2%Enterococcusfaecalis 95 3,6%Klebsiellapneumoniaessppneumoniae 86 3,3%Pseudomonasaeruginosa 86 3,3%Candidaalbicans 64 2,4%Streptococcusviridansgroup 64 2,4%Streptococcuspneumoniae 56 2,1%Bacteroidesfragilis 44 1,7%Corynebacteriumspecies 33 1,3%Enterococcusfaecium 34 1,3%Serratiamarcescens 32 1,2%Enterobactercloacae 29 1,1%Klebsiellaoxytoca 29 1,1%Proteusmirabilis 29 1,1%Streptococcusagalactiae 24 0,9%Candidaparapsilosis 15 0,6%Propionibacteriumacnes 15 0,6%Morganellamorganii 13 0,5%Streptococcusbovis 13 0,5%Bacteroidesspecies 10 0,4%Citrobacterfreundii 11 0,4%Enterobacteraerogenes 10 0,4%Streptococcuspyogenes 10 0,4%Candidaglabrata 8 0,3%Candidatropicalis 7 0,3%Enterococcuscasseliflavus 8 0,3%Listeriamonocytogenes 8 0,3%Stenotrophomonasmaltophilia 8 0,3%

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Sistema Europeo di test di sensibilità agli antibiotici (EUCAST)

La Commissione Europea sulla Sensibilità Antibiotica (Eu-ropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing-EUCAST) è stata istituita a partire dal 1997 dalla collabo-razionetra laSocietàEuropeadiMicrobiologiaClinicaediMalattieInfettive(ESCMID),ilCentroEuropeodiPrevenzioneeControllodellemalattie(ECDC)eicomitatinazionalieuro-peididefinizionedei“breakpoint”microbiologiciperl’im-postazionedellaterapiaantibiotica.L’obiettivoprincipaleèquellodiarmonizzare i criteriperdefinire i dosaggi degli antibiotici in commercio a livelloeuropeo,per stabilireeaggiornare idatiepidemiologicidisensibilità,persviluppareundatabasesuivaloridiConcen-trazioneMinimaInibente(MIC),perarmonizzare la metodo-logiadiraccoltadeidatidisensibilitàepercooperareconle agenzie governative europee coinvolte in programmi diantibioticosorveglianza.AltreinformazioniutilisulprogrammaEUCASTsonodisponi-bilidalsito web: http://www.eucast.org/documents/rd/

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Dosi consigliate dei principali antibiotici e antimicotici per il trattamento iniziale per via ev delle infezioni dell’adulto con funzione renale nella norma

AntibioticiFarmaco Dose media Dose massimaAmikacina 15-20mg/kgogni24oreevAmpicillina 2gogni8hev 2gogni4hevAmpicillina/sulbactam 3gogni8hev 3gogni6hevCefepime 2gogni12hev 2gogni8hevCeftriaxone 2gogni24hev 2gogni12hevCeftazidime 2gogni12hev 2gogni8hevCiprofloxacina 400mgogni12hev 400mgogni8hevClindamicina 600mgogni8hev 600mgogni6hevDaptomicina 4mg/kgogni24hev 8mg/kgogni24hevGentamicina 3mg/kgogni24hev 5mg/kgogni24hevImipenem/cilastatina 500mgogni6hev 1gogni8hevLevofloxacina 750mgogni24hev 500mgogni12hevLinezolid 600mgogni12hevMeropenem 1gogni8hev 2gogni8hevMetronidazolo 500mgogni8hev 500mgogni6hevPiperacillina/tazobactam 4,5gogni8hev 4,5gogni6hev

Teicoplanina 12mg/kgogni12h(prime3dosi)poi6mg/kgogni24hev

Tigeciclina 100mg(primadose)poi50mgogni12hevVancomicina 1g(primadose)poi500mgogni6hev

AntimicoticiFluconazolo 800mg(primadose)poi400mgogni24hevCaspofungina 70mg(primadose)poi50mgogni24hevAnidulafungina 200mg(primadose)poi100mgogni24hev

Adattatoda:SanfordGuideToAntimicrobialTherapy.40thEd.2010.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica—IDSAPracticeguidelineswww.idsociety.orgEuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting—EUCASTwww.eucast.org

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Richiesta di farmaci alla Farmacia Ospedaliera

IN Prontuario Ospedaliero:PressoilmagazzinodellafarmaciasonodisponibilituttigliantibioticidiusocorrenteinclusinelPTOepos-sonoessererichiestiattraversoilnormalecanalediapprovvigiona-mento,eccezionfattaperladaptomicina(CUBICIN®),latigeciclina(TYGACIL®)el’ertapenem(INVANZ®)chedevonoessererichiestiutilizzandoilmodulo per la richiesta motivatadifarmaciindican-dochelasceltaèstataguidatadalparere dell’infettivologo.

EXTRA Prontuario Ospedaliero:Larichiesta motivata di farma-ciNONdevecontenereabbreviazioni,devecontenere:• data,timbroecentrodicostodelrepartoalqualeattribuire

ilfarmacorichiesto,• datianagraficidelpaziente(nome e cognome e data di na-

scita)ediagnosiclinicaprincipale(patologiaprincipaleperlaqualeilpazienteèricoveratopressoilreparto)eindica-zione terapeutica per le quale è prescritto il farmaco,

• denominazionedelfarmaco,laformafarmaceuticaelapo-sologia(dosegiornalieraeduratadeltrattamento)

• firmaleggibileetimbropersonaledelmedico,• recapitotelefonico

Farmaci ESTERI:Avoltesirendenecessarioacquistareunfar-maco all’estero in quanto alcuni principi attivi non sono incommercioinItalia,malosonoinqualchealtrostatoestero.Alcuniesempidiantibioticiacquistatiall’esterosono:

PenicillinaG–PENICILLINAG®10U.I.CONF.5X50DISCHIBactoxperitestallergici

Laprocedura inquestocasoprevedelacompilazionedapartedelmedicorichiedentediunmodulopredispostocheverràinvia-toall’AIFAalfinediottenerel’autorizzazioneall’importazione.Vistiitempiperl’approvvigionamento,èopportunocheifar-macivenganorichiestiallaFarmaciaconcongruo anticipori-spettoalladataprevistadisomministrazione.

Farmaci OFF-LABEL:Laprescrizionediunfarmacoperunaindica-zioneclinicainclusanellaschedatecnicaèmodernamentedefinita

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“labelled”,mentrel’usoaldifuoridellecondizionidiautorizzazio-ne“indicazioni,vieomodalitàdisomministrazione“off label”.Ingenerale,l’utilizzodiunfarmacoperindicazioninon auto-rizzatepuòesserericondottoancheafarmaciconbuoneoot-timeprovediefficaciaevidenziateinstudiclinicimoltorecenti(dicuigliorganismiregolatorinonhannoancoraapprovatolanuovaindicazione)operiqualileditteproduttricinonhannointeresseadaggiornarelaschedatecnica.1

La possibilità di prescrivere i farmaci anche al di fuori delleindicazioniregistratepuòportaredeivantaggisignificativi,inquantopermettel’introduzionedell’innovazionenellapraticaclinicael’accessoprecoceaipazientieaimediciapotenzialinuovitrattamenti.1

D’altraparte,l’uso off labeldeifarmacihapotenzialmentedelleconseguenze negative.In particolare, produce false aspettative sulla completezzadelprofilodiefficaciaedirischiodeifarmaciequandofarma-cinuovi,chequindisonosolitamentepiùcostosi,sonoutiliz-zatioff label,siregistraunaumentodeicostiperl’assistenzasanitaria.Èimportantesegnalarechenel2008,l’articolo348dellaLeg-geFinanziaria(Disposizionisullaspesaesull’usodeifarmaci)dichiara che in nessun caso, neanche per un singolo casoclinico,ilmedicocurantepuòprescrivere,periltrattamen-to di una determinata patologia, unmedicinale di cui nonèautorizzatal’indicazionequandosulpropostoimpiegodelmedicinale non siano disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda.

Inconclusione,inattesadiunanormativaprovincialechere-golamentilaprescrizione,larichiestadifarmaciofflabeldeveessere fatta alla Farmacia Ospedaliera utilizzando il modulo per la richiesta motivata difarmaci,indicandochesitrattadiunaprescrizioneperunaindicazionenon registrata in assenza di alternative terapeutiche e che sièacquisito il consenso informato scritto da parte del paziente,allegandoinoltreallarichiesta la documentazione scientifica disponibile compren-dente almeno i risultati favorevoli di uno studio di fase II.

1NEnglJMed2008;14:14271429

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Analisi del Consumo e Spesa di antibiotici nell’Ospedale di Trento

Laspesacomplessivaperfarmaciall’OspedalediTrentonel-l’Anno2010èstataparia€26.464.200 (+9,9%rispettoal-l’anno2009).

Ilgruppodeifarmaci chemioantibiotici sistemicirappresen-tail4%dellaspesatotale.Diseguitovengonoriportatealcuneanalisidiconsumoespe-sapermolecolaepersottogruppoterapeutico.

Idatiutilizzatipergenerare i report sui consumi ospedalieridifarmacisonocostituitidatrediversefonti:

i volumi dei farmaci (come scarico dalla farmacia ospedaliera)

i relativi prezzilegiornate di degenzadell’OspedalediTrentoleDDD (Dosi Definite Die) rappresentanounadosestandar-dizzatadifarmacoeperciascunasostanzaèottenutafacen-doriferimentoalladosedimantenimentonell’adultonellasuaindicazioneprincipale.Purtrattandosidiunaunità“ar-bitraria”èpossibilesommareledosidifarmacoappartenentiasostanzedifferentieadosaggidifferenti.

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Prime �4 molecole (checopronoil90%dellaspesadelperiodo)inordinedecrescentedispesaAnno2010

Principio attivo Spesa�0�0

Spesa �00�

Diff % spesa

Meropenem 238.824 229.220 +4,19

Levofloxacina 209.041 178.560 +17,07

Piperacillina + Tazobactam 165.828 204.437 -18,89

Teicoplanina 114.796 157.812 -27,26

Linezolid 97.559 77.584 +25,75

Daptomicina 94.908 52.014 +82,47

Tigeciclina 46.483 31.943 +45,52

Ciprofloxacina 38.997 43.522 -10,40

Cefazolina 25.338 25.110 +0,91

Ampicillina + Sulbactam 21.554 30.136 -28,48

Imipenem + Cilastatina 20.990 31.104 -32,52

Ceftriaxone 14.648 15.725 -6,85

Cefoxitina 14.248 6.080 +134,35

Ertapenem 10.962 9.532 +15,00

Totale complessivo �.��.0�� .��4.0�� + 0,��

��

1SEM20081SEM20091SEM2010

Consumo CARBAPENEMI (DDD/100ggdegenza) I semestre �0�0 – �00� �00�

N.

DDD/

100

ggd

egen

za

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0 Meropenem Ertapenem Imipenem Totale

Consumo CHINOLONI (DDD/100ggdegenza) I semestre �0�0 – �00� �00�

N.

DDD/

100

ggd

egen

za

1614121086420

Ciprofloxacina Norfloxacina Levofloxacina Totale

Consumo GLICOPEPTIDI (DDD/100ggdegenza) I semestre �0�0 – �00� �00�

N.

DDD/

100

ggd

egen

za

43,5

32,5

21,5

10,5

0 VancomicinaTotale TeicoplaninaTotale Totale

��

Linee guida di terapia antibiotica empiricaper pazienti adulti ospedalizzati

Note Generali

Prima scelta/alternativa: lesceltepropostenondifferisconoperefficaciaterapeuticachevaconsiderataequivalenteinterminidirispostaclinica.Lasceltadovràbasarsisullastoriafarmacologicadelpaziente(allergiee/ointolleranzenote).Fattori di rischio per Enterobatteri ESBL+:recenteterapiaantibiotica con cefalosporine e/o fluorochinoloni, prolun-gata ospedalizzazione, età > 60 anni, provenienzadaRSA,portatoridi catetereurinarioapermanenza,neoplastici inchemioterapia.

Nelle prime �� oreunamodificadeltrattamentoantibioticovaconsideratasoloincasodipeggioramentoclinicoosullabasediprecisidatimicrobiologici.

Una volta individuatoconmetodimicrobiologiciaffidabilil’agenteeziologico,iltrattamentoantibioticovamiratoatalepatogeno.

Quandosiutilizzauntrattamentoantibioticoindicatonellepresenti Linee Guida, la principale causa di fallimento te-rapeuticoèrappresentatadauna inadeguata risposta del-l’ospite,piuttostochedall’inefficaciadellaterapiaodallapresenzadiunmicrorganismoinaspettato.

Linezolid e Meropenempossonoessereprescritticonpartico-lareattenzionepreferibilmentedopoconsulenzainfettivologicae/oneipazientiricoveratiinTerapiaIntensivaperevitaresvi-luppodiresistenzeallargateaquestifarmacidisalvataggio.

In sintesi, i criteri fondamentali nellasceltadiunantibioticosonoiseguenti:

Attività in vitro Sede d’infezione Caratteristiche farmacocineti-che/farmacodinamiche Tollerabilità ed effetti collaterali Rapporto costo-beneficio

Laterapiaantibioticacondottasecondoquesticriteripotrànonesserevalidaedefficaceintuttiicasi,maalmenosaràsufficientemente fondata su basi razionali enonaleatoriee,soprattutto,saràecologicamentepiùrispettosadiquantononsial’impiegoindiscriminatodimoltifarmaciantibatterici.

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Le polmoniti

Lapolmoniteèun’infezionedeipolmoni causatadi solitodabatteri o virus. A livello globale, la polmonite provoca più morti di qualsiasi altra malattia infettiva,tuttaviapuòspessoesseretrattataconantibioticigiungendoallaguarigioneclini-ca.Alcunepersonehannomaggioriprobabilitàdiammalarsidipolmonite.Sitrattadegliadultidi65annidietàooltreedeibambiniconmenodi5annidietà.Anchepersonepiùgiovanidi64anniconpatologieassociate(comeildiabeteol’HIV/AIDS)etuttiquellitra19a64annifumatorioaffettidaasmasonoadaumentatorischiodicontrarreunapolmonite.

Dati Epidemiologici Locali. Nel nostro ospedale l’incidenzadellepolmonitisiacomecausadiricoverochecomecomplican-za,èelevata.Dall’analisi dei dati delle SDO dell’anno �00�èsegnalatacomediagnosiprincipalein478casiecomediagnosisecondariain334casiafrontedi24.965dimessidall’OspedalediTrento.L’incidenza grezza è stata quindi del �,��%mainalcunire-partivisonopercentualibenpiùalte:Pneumologia31%,Geriatria15%,Pediatria13%,MedicinaGene-ralecircail10%;iltuttoaconfermaanchelocalmentedeidatidiletteraturasuccitati.Nelladefinizione di polmonitevannodistinte4unitànosologi-cheche,oltreadefinirnelapatogenesi,sonosolitamentean-cheunindicedigravità:CAP(CommunityAcquiredPneumonia)–polmoniteacquisitainambitoextraospedaliero(domiciliare).

HAP(HospitalAcquiredPneumonia)–polmoniteospedaliera(acquisita dopo almeno 48 ore di ricovero).

HCAP (Health CareAssociated Pneumonia) – polmonite as-sociataaprocedureassistenzialicioèinsortainpersonere-sidenti in case di cura o strutture di lungodegenza (RSA),trattati con terapia antibiotica o chemioterapia nel meseprecedente,trattatiperpiagheoferitechirurgichenelmeseprecedente,emodializzati,ricoveratiperalmeno2giornine-gliultimitremesi.

�4

VAP (VentilatorAssociatedPneumonia)–polmoniteassociataallaventilazionemeccanica(inrealtàèunsottotipodiHAP)insortatrale48ele96oredall’iniziodellaventilazione(ad insorgenza precoce)odopole96ore(ad insorgenza tardiva).

Perlaparticolarepatogenesivaricordataapartelapolmoni-tedaaspirazionedicontenutodeltubodigerente(polmonitechimicaoltrechebattericadaanaerobi)el’ascessopolmo-nareche insorgespessocomecomplicanzadell’aspirazionedianaerobidelcavooraleoperfallimentodellaterapiaan-tibiotica.

Per icriterididefinizionedipolmonite si rimandaalle lineeguidadelCDCdiAtlantaeallelineeguidareperibilinellalette-raturainternazionale.Perquantoriguardaladiagnostica,oltreaquellaradiologicaeaicomuniesamibiochimicisiricordailpossibileutilizzodellaprocalcitonina (PCT),nonché l’impor-tanzadellaricercadell’agentepatogenoovepossibilecon:Ricercadell’antigeneurinariodipneumococcoeLegionella pneumophila tipo �.

Colturadell’escreato.Emocolture(positivitàdel30-50%incasodipolmonitegrave).Colturadeltracheoaspiratooprelievimirati(broncolavaggio alveolare) e, in casi selezionati, biopsia polmonare.

Le lineeguida seguenti tengonoconto siadelpatternmicro-biologico rilevato nel nostro ospedale relative all’anno 2009,nonchédelleresistenzebattericheeventualmenteemerse.

Bibliografia

http://www.cdc.gov/Features/Pneumonia/BTS.Guidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults.Thorax2001;56:164

IDSA/ATSConsensus.Guidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneu-moniainadults.CID2007;44:S27S72.

ERSTask force in Collaborationwith ESCMID.Guidelines for themanagement ofadultlowertractinfections.Eur RespirJ2005;26:11381180.

ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospitalacquired,venti-latorassociatedandhealthcareassociatedspneumonia.Am J Respir Crit Care Med2005;171:338416.

��

Polmonite comunitaria (cap)

Polmonite Comunitaria-cap Prima scelta

Alternativase allergia

o intolleranza

Gravità lieve-moderata(Ospedalizzata non UTI)

Levofloxacina750mg/24h

Ampicillina/sulbactam3g/8h+Azitromicina500

mg/24h

Gravità severa(Ospedalizzata in UTI)

Ceftriaxone2g/24h

+Levofloxacina750mg/24h

Linezolid600mg/12h


Se fattori di rischioper Stafilococco aureo

SostituireCeftriaxoneconLinezolid600mg/12h

oVancomicina1g(primadose)500mg/6h

Se fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa

SostituireCeftriaxoneconPiperacillina/tazobactam4,5g/6homeropenem1g/8h

NOTE:

Fattori di rischio per S. aureus:dializzati,tossicodipendentiperviavenosa,recenteinfluenza,recentetrattamentoconfluorochinoloni,presenzadilesionicavitarieinassenzadifattoridirischioperpolmonitedaaspirazione.

Fattori di rischio per P. aeruginosa:pazienticonbronchiectasieoaltrealterazionistrutturalidelpolmone,pazienticonBPCOseveraconfrequentiriacutizzazioni,pa-zientiintrattamentosteroideocronico,pazientinoticolonizzatidaP.aeruginosa.

Nei pazienti non responsiviunapprocciodiagnosticosistematicocheincludaproce-dureinvasive(broncoscopia+BAL+eventualibiopsie)etecnichediimaging(TAC)èingradodiottenereunadiagnosieziologicaincircail70%deicasi.

Durata del trattamento antibiotico:nonmenodi5giorni,indicativamente7-10giornineicasinoncomplicati.

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HAP/HCAP Prima sceltaAlternativase allergia

o intolleranza

Di gravitá lievemoderata*

Ceftriaxone2g/24h+Levofloxacina

750mg/24h

Ceftriaxone2g/24h+Azitromicina500mg/24h

Di gravitá severa

Piperacillina/tazobactam

4,5g/6h+Levofloxacina

750mg/24h±Linezolid

600mg/12h**

Meropenem1g/8h+Levofloxacina

750mg/24h±Vancomicina1g(primadose)

500mg/6h

Polmonite ospedaliera (HAP) –Polmonite associata alle pratiche assistenziali (HCAP)

* Sostituire ceftriaxone con piperacillina/tazobactam o meropenem se fattori di rischio per patogeni multiresistenti e/o polmonite ad esordio tardivo (> � giorni dal ricovero)

** Aggiungere linezolid o vancomicina se fattori di rischio per Stafilococco/MRSA

Polmonite da aspirazione Prima sceltaAlternativa se allergia

o intolleranza

Polmonite da aspirazionePiperacillina/tazobactam

4,5g/6hCeftriaxone2g/24h+Metronidazolo

500mg/6hAscesso polmonare

Polmonite da aspirazione - ascesso polmonare

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Polmonite associataalla ventilazione meccanica (VAP)

VAP-polmonite associata alla ventilazione meccanica

Prima sceltaAlternativase allergia

o intolleranza

Ad esordio precoce(< �� ore)


4,5g/6h+


Meropenem1g/8h+


Ad esordio tardivo (> �� ore)

Piperacillina/Tazobactam4,5g/6h

+Linezolid

600mg/12h±

Levofloxacina750mg/24h*

Meropenem1g/8h+

Vancomicina1g(primadose)500mg/6h

±Levofloxacina750mg/24h*

* Aggiungere Levofloxacina a pazienti ospedalizzati negli ultimi �0 giorni

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Infezioni intra-addominali extrabiliari

Leinfezioniinteressantilacavitàaddominalenellamaggiorpar-tedeicasisiassocianoall’infezionedellasierosa peritoneale (peritonite) anche se vi possonoessere causenonbatterichediinfiammazionedelperitoneoeinfezioniintraaddominalinondirettamentecoinvolgentiilperitoneocomequellebiliari.

Lacausapiùfrequenteditaliinfezionièlaperforazione del tratto gastroenterico con disseminazione di liquidi carichidimicrorganismi;nonsempreperòlospandimentodiliquidiintraperitonealiècausaimmediatadiinfezione:ilsuccoga-strico, labile (incasodibiopsiaepatica), l’urina, il sangue(mestrualeodatrauma),isucchipancreaticisonoinunprimomomentosterilimapossonosuccessivamenteinfettarsi,nel-l’arcodi24/48ore.Vipuòessereinfineperitonitespontaneaneipazienticonversamentoascitico.Ilsequestrodiliquidiedelettrolitinelcompartimentoaddomi-naledeterminaipovolemiacheasuavoltacausainsufficienzarenaleacutaeshock.Laformazionediascessiintra-addomi-nali e la presenza di liquido infetto causano aumento dellapressione endoaddominale con malperfusione degli organiinternieriduzionedell’escursionediaframmaticaconconse-guente insufficienza respiratoria. Da ultimo la complicanzapiùtemibileèlasepsi. Imicrorganismipiù frequentemente isolati sonogliEntero-batteri Gram negativi e gli Anaerobi(Bacteroidesinpartico-lare),maneicasidirecidiva(es:deiscenzechirurgiche)oinpresenzadeifattoridirischiosopraelencatiodopoprolungatadegenzaospedalieracontrattamentiantibiotici(somministra-tiancheperaltrimotivi)varicordatalapossibilepresenzadibatteri Gram positivi (inparticolareEnterococchi)esovrain-fezioni da Candida (siaalbicanschenonalbicans).

Perimotividicuisopra,lepropostediterapiaempiricasonostrutturateinmodotaledaprevedereunprogressivo incre-mento della pressione antibiotica.

L’evoluzione naturale della peritonite è quindi la morte delpazientemasecorrettamentetrattata (trattamento combi-nato chirurgico e medico) lamortalità è inferiore al �0%,

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aumentaperòrapidamenteincasosianopresentiunoopiùdeiseguentifattori prognostici negativi:

Intervento chirurgico ritardato > �4h APACHE Score ≥ 15 Età > �� anni Immunocompromissione Ipoalbuminemia Cattivo stato nutrizionale Comorbidità con disfunzione d’organo Peritonite diffusa Neoplasie

Le vie biliari possonoessereinteressatedafenomeniinfettivisiaacaricodellevieescretricichealivellodellacistifellea.Si parlerà rispettivamentedicolangite edicolecistite.Nelprimocasol’infezioneavvienenellamaggiorpartedeicasiperviaascendenteapartiredalduodeno;nelcasodicolecistiteilfattoreassociatopiùfrequenteèlapresenzadicalcolosi.La diagnosi,oltreaisegniclinicitipici(febbre,dolore,positivitàdelsegnodiMurphy,comparsadiittero)sifondasuirepertiultrasonografici.

L’infezionedelleviebiliarièunaemergenza medica/chirur-gica.Comenelcasodiperitonitesipuòassociarefrequente-mentesepsie/oshocksettico;sipossono individuareancheinquesto casodei criteri di severità analoghi aquelli delleinfezioniintra-addominaliextrabiliari.

I germi implicati sono quasi sempre gli Enterobatteri Gram-negativi; nel caso di infezioni conseguenti a trattamenti chi-rurgici è possibile la presenza di Enterococchi.

Gliantibioticipropostioltreallepremessedicuisopratengo-nocontoanchedellacineticaalivelloepatico.

Bibliografia

DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSo-cietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:133–64.

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010.

�0

Infezioniaddominaliextrabiliari*


o intolleranza

Di originecomunitariadi gravitàlieve-moderata


4,5g/8h

Ciprofloxacina400mg/12h

+Metronidazolo500mg/6h

Di originecomunitariadi gravità severa

Meropenem1g/8h+

Amikacina1g/24h



+Amikacina1g/24h

Postchirurgicadi gravitàlieve-moderata


4,5g/8h+Amikacina1g/24h±teicoplanina800

mg/12h(prime3dosi)400g/24h**

Tigeciclina100mg(primadose)50mg/12h

+Amikacina1g/24h

Postchirurgicadi gravità severa

Meropenem1g/8h+Amikacina1g/24h+Teicoplanina800

mg/12h(prime3dosi)400mg/24h

Caspofungina70mg(primadose)50mg/24h***


+Piperacillina/Tazobactam

4,5g/6h+Amikacina1g/24h

±Anidulafungina200mg(primadose)

100mg/24h

* PRIMO PROVVVEDIMENTO: DRENAGGIO DELLE RACCOLTE ASCESSUALI

** AGGIUNGERE TEICOPLANINA (dosecarico800mgev/12hx3somministrazionipoi400mgev/24h)inpazientinoticolonizzatidaMRSAoprecedentementetrattaticonantibioticioconinfezionedastafilococcooenterococcodocumentata. Mantenere livelli ematici di valle > �0 mg/L.

*** TERAPIA ANTIFUNGINA: raccomandatasoloinpresenzadiCandidanellecoltureintraddominalienelpazientecritico,emodinamicamenteinstabile.

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Infezionidelle vie biliari Prima scelta


o intolleranza

Colecistite/colangite acuta di origine comunitariadi gravità lieve-moderata

Ceftriaxone2g/24h



Colecistite/colangiteacuta di originecomunitariadi gravità severa


4,5g/8hMeropenem1g/8h

Infezione delle vie biliari Postchirurgica(Postsfinterotomia;portatori di anasto-mosi bilioenterica)


4,5g/8h+

Amikacina1g/24h


+Amikacina1g/24h

Ascesso epatico


4,5g/8h+Metronidazolo

500mg/6h

Meropenem1g/8h+Metronidazolo

500mg/6h

CRITERI DI SEVERITÀ:

Intervento chirurgico ritardato > �4h APACHE Score ≥ 15 Età > �� anni Immunocompromissione Ipoalbuminemia

Cattivo stato nutrizionale Comorbidità con disfunzione d’organo Peritonite diffusa Neoplasie

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Pancreatite acuta edematosa(Senza necrosi)

Nessunaterapia

Pancreatite acuta necroticoemorragica

NessunaterapiaantibioticaUna recente metanalisi pubblicata sulla Cochranelibrary1 ha incluso 404 pa-zientirandomizzatiinsettestudicliniciehadimostratoche, nei pazienti trattaticon antibiotici rispetto aicontrolli, la profilassi an-tibiotica non ha benefici statisticamente significa-tivi nella riduzione della mortalità (8,4%e14,4% ri-spettivamente)nénell’inci-denzadipancreatitenecro-tica infetta (19,7% e 24,4%rispettivamente).Gli autori concludono che non sono attualmente di-mostrati benefici clinici nella profilassi a base di antibiotici nella preven-zione delle infezioni della pancreatite necrotica o della mortalità e che sono necessari ulteriori studi con casistiche sufficienti a raccomandare l’uso di antibiotici in queste situa-zioni cliniche.

Ascesso pancreatico,pseudocisti infetta,infezione postnecrotica

Terapiamiratasuirisultaticol-turali ottenuti mediante aspi-razionedelleraccolte

1VillatoroE,MullaM,LarvinM.Antibiotictherapyforprophylaxisagainstinfectionofpancreaticnecrosisinacutepancreatitis.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue5

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Le infezioni delle vie urinarie

Levie urinarierappresentanouninsiemeeterogeneodiorga-ni,alcunideiqualisonoparticolarmenteespostialrischiodiinfezioniperuncomplessodifattori anatomicicherivestonounaimportanzadeterminante:

•brevitàdell’uretranelladonna, •frequentepresenzadianomalieanatomichedellaviaescretrice,

•facilitàdipenetrazionediagentipatogenidalcolonaltrattourinarioinragionedelleconnessionilinfaticheesistentitraiduedistretti.

Queste infezioni sono frequenti e rappresentano di conse-guenzaunodeipiùcomunicampid’impiegodegliantibioticinella pratica quotidiana. Esse possiedono alcune caratteri-stiche eziologiche e terapeutiche comuni, qualunque sia ildistrettocolpito,chepossonoesserecosìriassunte:

Agenti eziologici: i microrganismi Gram-negativi giocano unruolopredominantenellaeziologiadiquesteinfezioni.Sonoincausaconparticolarefrequenzaibatteriappartenentiallafa-migliadelleEnterobatteriacee(Escherichia coli incircal’85%delleinfezionidomiciliari,Klebsiella pneumoniae,Proteus spp.eSerratia in percentuali nettamenteminori).Anche iGram-positivi, tuttaviapossonoessereagentidi infezionidiquestotipo, soprattutto Enterococcus faecalis e Staphylococcus sa-prophyticus.NeisoggetticonimportantipatologiedelreneodellaprostatapossonoessereisolatianchemicrorganismidellafamigliadellePseudomonadaceae,Pseudomonas aeruginosainparticolare.Ciòpuòverificarsisiainsoggettiospedalizzaticheinpazientidomiciliarichesianoreducidaperiodipiùmenolun-ghididegenzainospedaleperpatologieurologichediverseochesianosottopostiamanovreinvasivesull’apparatourinario.

Spiccate differenze eziologiche e di sensibilità agli antibioti-ci tra le forme domiciliari e quelle nosocomiali:inambienteospedaliero si osservano più frequentemente le forme gravi,complicate, legate a neoplasie, malformazioni o presenza di ostruzione secondaria a calcolosi.Unapartedelladiversa

�4

eziologiaèlegataalfattochequestipazientivengonoinfettatidopo interventi chirurgicisuqualsiasisezionedellaviaescre-triceurinaria,daceppimultiresistentidimicrorganismiGram-negativi. Inambienteospedaliero, infatti,diminuisce il ruoloeziologicodiEscherichiacoli,cherimanecomunqueilpatogenopiùfrequente,mentreaumentainmodospiccatoquellodialtribacilliGram-negativi“difficili”qualiPseudomonasaeruginosa,Serratia,Proteusindolo-positivichepongonomoltiespessoim-portantiproblemidiresistenzaagliantibiotici.

Notevole tendenza alle recidive in presenza di condizioni anatomiche di fondo:leinfezionichesiinstauranosullabasedialterazioni anatomiche congenite o acquisite o di cateteri a permanenza,presentanospiccatatendenzaallerecidivean-chedopolapiùappropriataterapiaantibiotica,senonvengonoeliminatelecondizionipredisponentidifondo.

Considerazioni generali:Èindispensabileeseguiresempreunaurinocolturaincasodiinfezioneospedalierae/orecidivante.La scelta dell’antibioticosidevebasaresullagravitàdell’infe-zione,riservandogliantibioticipiùrecentiedotatidimaggioreattivitàalleformepiùgravi,spessodeterminatedamicrorga-nismimultiresistenti. Se esiste un determinante anatomico dell’infezione non èpossibilepensarediottenerelaguarigioneconlasolaterapiaantibioticamasoltantol’intervento chirurgicospecialisticopotràrisolveredefinitivamentelasituazioneinfettiva.

Batteriuria asintomaticaSidefiniscecomelapresenzadibatteriaconcentrazionesigni-ficativanelleurineinassenzadisintomatologiaspecifica.

Questacondizionesipresentaprevalentementenelledonne,inmisuramoltodiversaasecondadell’età:

dall’1%delleragazzeinetàscolarea>20%nelledonnesanedietà>80annichevivonoincomunità,mentresaleal25-50%perquellechevivonoincasediriposoperanziani.

Le donne diabetiche, a qualsiasi età, presentano una pre-valenzanettamentemaggioredibatteriuriaasintomaticari-

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spettoallecoetanee.L’uomoèmoltomenosoggettoaquestoproblemachediventasignificativodopoi60anni,inrelazio-neaproblemiconnessiconl’ipertrofiaprostatica(6-15%neisoggetti>75annichevivonoincasediriposo).Isoggetticonlesionimidollarisottopostiacateterizzazioneintermittentesonobatteriuriciinoltreil50%deicasimentrelapresenzadiunostentureteraleodiuncateterevescicaleapermanenzasiassociaabatteriurianel100%deicasi.

Leattualilineeguidainternazionaliditerapiaindicanoconchiarezza che il trattamento antibiotico della batteriuria asintomatica NON è indicato nella maggior parte dei casi.Inparticolarenonvannonésottopostiascreeningconurinocol-tura,nétrattatiisoggettianzianiasintomaticichevivonoalpropriodomiciliooincasadiriposo,ledonnediabetiche,ipazienticonlesionidelmidollospinaleedisoggettiportatoridicateterevescicalesiaabrevechealungotermine.

Fannoeccezioneaquestaregolaequindidevonoesseretrat-taticonadeguataterapiaantibioticaledonneingravidanza(siriduce ilrischiodipielonefritedal20-35%all’1-4%)ed isoggetticandidatiadinterventisullevieurinarie(inpartico-lareuominichedevonoesseresottopostiaresezionetransu-retraledellaprostata,coniniziodellaterapiaantibiotica48oreprimadell’intervento).

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Vie urinarie Prima sceltaAlternativase allergia

o intolleranza

Batteriuria asintomatica

trattaresolodonneingravidanzaopazienticandidatiadinterventisullevieurinarie.

Cistite acuta

Nei pazienti ospedalizzati e/o provenienti da RSA indispensabile eseguire urinocoltura. Antibiotici di prima scelta: Nitrofurantoina, Cotrimossazolo, Fosfomicina e Norfloxacina.

Pielonefrite acutanon complicataospedalizata*

Ceftriaxone2g/24h

Piperacillina/tazobactam4,5g/8h

Infezione delle vie urinarie complicata**(presenza di ostru-zione, reflusso, catetere vescicale, iperazotemia,trapianto)



Ascesso perirena-le secondarioa pielonefrite



Ascesso perirena-le associatoa batteriemiastafilococcica

Se MSSA Se MRSA

Oxacillina2g/4h Daptomicina6mg/kg/24h

*Incasodilentaomancatarispostaeco/tacperescludereostruzione/raccolte**Aggiungereaminoglicoside(gentamicinaoamikacina)incasodisepsigraveMSSA=stafilococcoaureometicillinosensibileMRSA=stafilococcoaureometicillinoresistente

Bibliografia

JackDSobel,DonaldKaye:UrinaryTractInfectionsinMandell,DouglasaddBen-nett’s“PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases”.FifthEdition2000.

JohnW.Warren:NosocomialUrinaryTractInfectionsinMandell,DouglasaddBen-nett’s“PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases”.FifthEdition2000.

IDSAGuidelinesforAntimicrobialTreatmentofUncomplicatedAcuteBacterialCy-stitisandAcutePyelonephritisinWomen.CID1999.

InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAsymptomaticBacteriuriainAdults.CID2005.

��

Le infezioni della cute e dei tessuti molli

Le infezioni della cute e dei tessuti molli ricorrono comu-nementenellapraticaclinica.Esistonovarieclassificazionimaquellacherivestelamaggioreutilitàpraticadistingueleforme senza necrosi(dermo-ipodermitibatterichenonne-crotizzanti:erisipelaecellulitinoncomplicate),cherispon-donoalsolotrattamentoantibiotico,daquelle con necrosi(cellulitiefascitinecrotizzanti)cherichiedonounapprocciocombinatomedicoechirurgico.L’erisipela è una dermo-ipodermite acuta non necrosan-te di origine battericachepuòrecidivare.Èunapatologiacomune (10-100 casi/10.000 abitanti/anno), trattata a do-micilioinpiùdel50%deicasi,cheinteressagliartiinferiorinell’85%deicasi.Haun’eziologiastreptococcicadimostrata(Streptococcoβ-emoliticodigruppoA,Streptococchidigrup-poCoG);raramenteincausaStreptococchidigruppoBeStaphylococcus aureus.

Ladiagnosièclinicaegliantibioticidiprimasceltasonoleβ-lattamine(penicillinaGopenicillinesemisinteticheresistentialleβ-lattamasiocefalosporinediprimagenerazione).La cellulite non complicatainteressaipianicutanei più pro-fondi,compresoiltessutosottocutaneo.L’agente eziologicopiùfrequentementeisolatorimaneloStreptococcoβ-emoliti-codigruppoA,mamoltialtrimicrorganismipossono

essereresponsabiliditalepatologia,inparticolaregliStafilo-cocchi,compresiceppimeticillinoresistenti(MRSA).Rispetto all’erisipela manca una chiara delimitazione dell’area cuta-nea in teressata.Possonoesserepresentivescicole,bolleedemorragiecutanee,senzanecrosi.Lemanifestazioniclinichesono generalmente modeste. Se presenti sintomi sistemiciimportanti(febbreelevata,tachicardia,ipotensioneedalte-razionidelsensorio)è indispensabilesospettareunafascitenecrotizzanteiniziale.Iltrattamentoantibioticodeveessereadampiospettoesiavvalegeneralmentediunapenicillinasemisinteticaassociataaduninibitoredelleβ-lattamasi.La fascite necrotizzante (FN) è una gravissima patologiacaratterizzatainizialmentedaunainfezione cutaneasimile

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nelsuoaspettoadunacellulitecuiperòseguonorapidamen-tenecrosi di vaste aree cutanee, sottocutanee e musco-lari, accompagnate da edema intenso e sintomi da shock tossico.Sidistinguonodueformeclinicheprincipali:

1.la FN di tipo I,polimicrobica,causatadafloramistaaero-bia/anaerobiacheinsorgespessodopoprocedurechirurgicheinpazientidiabetici/vasculopatici;

2. la FN di tipo II,monomicrobica,causataprincipalmentedaStreptococcus pyogenes(StreptococcoinvasivodigruppoA)cheinteressatutteleetàepuòcolpiresoggettisenzaal-trecomorbilità.Altripossibilipatogeni,dipiùraroriscontrosonoS.aureus(compresoMRSA),Vibrio vulnificus,Aeromonas hydrophilaeStrepococchianaerobi(Peptostreptococchi).

La terapia si basa in primo luogo su una precoce toilette chirurgica del focolaio infettivo. La prognosi dipende ingranpartedaquestointervento,chedeveessereilpiùrapi-doecompletopossibile,associatoadunaterapiaantibioticaappropriata. Sembra attualmente evidente che la terapiaantibioticadielezione sia rappresentatadallaassociazioneClindamicina + Penicillina G,adosaggielevati,chehafor-nitoirisultaticlinicimigliori.InparticolarelaClindamicina sembrapossedereunmeccanismod’azioneingradodiinibirelaproduzionedelletossinestreptococcicheestafilococcicheecheconsentediprevenirelasindromedashocktossico.Nelleformepolimicrobiche, inparticolareapartenzaaddomino-pelvica (come la gangrena di Fournier) lo spettro antibat-tericoandràestesoancheaiGram-negativieagliAnaerobiprovenienti dalla flora batterica intestinale (Bacteroides e Clostridium spp.).La gangrena gassosa è una infezione a rapida progressionedovutanellamaggioranzadeicasiamicrorganismi del genere Clostridium(C.perfringens,C.novyi,C.septicum,C.hysto-liyticum)chesiinstaurageneralmentedopotraumipenetrantidinotevoleentitàchecomportino, inparticolare, l’interru-zione del flusso sanguigno nell’area interessata, come adesempioneitraumidaschiacciamento.Attualmentesonose-gnalategangrenegassoseancheinsoggetti tossicodipendenti dopo iniezione sottocutanea di eroina o cocaina. Gangrene

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gassosedellapareteintestinaleeaddominalepossonoverifi-carsiinpazienticondiverticolosioadenocarcinomidelcolon.Laterapiaprevedel’immediatointerventochirurgicomiranteallatoilettedell’areainteressataealripristinodelflussosan-guigno,associatoaltrattamentoantibioticobasatosull’asso-ciazioneClindamicina+PenicillinaGadaltedosi.Dibattutal’utilitàdell’ossigenoterapiaiperbarica,daconsiderareincasodidebridementincompletoononpossibile.

Bibliografia

DennisL.Stevens,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofSkinandSoftTissueInfections.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1373–406.

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Infezioni della cute e dei tessuti molli Prima scelta


o intolleranza

Dermoipodermitinon necrotizzanti(erisipela – cellulite non necrotizzante)

Ampicillina/Sulbactam

3g/68h

Daptomicina4-6Mg/kg/24h

Erisipela del voltoVancomicna

1g(primadose)500mg/6h

Daptomicina4-6mg/kg/24h

Dermoipodermiti settiche di grado severo in diabetici(Piede diabetico infetto acuto)


+Piperacillina/tazobactam

4,5g/6h


+Meropenem1g/8h

Fascite necrotizzante (fn)*

Ampicillina/Sulbactam**

3g/6h+

Clindamicina600mg/6h

Daptomicina46mg/kg/24h

+Meropenem1g/8h

Gangrena di Fournier*



4,5g/6h

Daptomicina46mg/kg/24h

+Meropenem1g/8h

Gangrena gassosa*

Ampicillina/Sulbactam**

3g/6h+


Ceftriaxone2g/12h+


*Intuttiicasièraccomandatodebridementchirurgicoprecoce(entro24ore).Incasodigangrenagassosavalutarel’opportunitàdiricorrereall’ossigenoterapiaiperbarica.**sedisponibilesostituireconPenicillinaG24MU/24h(ininfusionecontinua)

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Infezioni batteriche a carico del sistema nervoso centrale

Le infezioni del sistema nervoso centrale (SNC)possonoesseresiadiorigineprimitivachesecondariaatraumiointerventichirurgicicoinvolgenti ilcranioe lestruttureencefalicheemanifestarsicomeinfezionedellemeningi,deltessutocerebraleosottoformadiascesso.Un’entitàaparte riguarda l’infezione di protesi o shuntposizio-natiall’internodelSNCcomeadesempio lederivazioniventricoloperitonealioventricoloatriali.Perquantoriguardal’epidemiologia delle meningiti bat-terichesitrattadiinfezionirelativamenterare(inciden-za1-3casiogni100.000abitantineiPaesiOccidentali),conunamaggiorfrequenzaneineonati,neigiovanienegliadultidietàsuperiorea60anni.Imicrorganismi piùfre-quentementeincausasonoMeningococco, Pneumococco ed Haemophilus influenzaechedasolirendonocontodipiùdell’80%deicasiecheoltrealla localizzazioneme-ningeapossonodeterminareanchesepsie shocksetticoconmanifestazionisistemichepreminentirispettoaquel-le neurologiche (in modo particolare il Meningococco).Nellamaggiorpartedeicasil’infezionemeningeaavvieneper via ematogena, spesso a partenza da una infezionedelleprimevieaereemaèpossibileladiffusionedeimi-crorganismipercontiguitàcomenelcasodellemeningitidaPneumococcoapartenzaotogena(orecchiomedioe/omastoide)odaiseniparanasaliAltri germi sono coinvolti più raramente; si ricorda in particolare la Listeria monocytogenes che nei neonati, negli adulti di età superiore ai �0 anni, negli immuno-depressi e negli alcolisti può essere causa di meningite, meningoencefalite ed ascessi cerebrali.La mortalità nella meningite batterica è significativaancheneicasicorrettamentetrattatiepresentaunan-damento bifasico con picchi di circa il 20% nei neona-ti e negli anziani mentre negli adolescenti è molto piùbassa.Anchel’agentepatogenoinfluenzalamortalità:è

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piùaltanelcasodiinfezionidaPneumococcorispettoalMeningococcooall’Haemophilus influenzae.Lesequele neurologicheneisopravvissutisonofrequenti,inpartico-larelasordità(incircail15%deicasi)eidisturbicogni-tivi(nel10%deicasi).Duemetanalisirecentisull’utilizzodicortisonici associato agli antibiotici nel trattamentodellameningitebattericahannodimostratolariduzione della complicanza sordità,nondellamortalità,inalcunisottogruppidipazienti.Pertalemotivol’usodel desame-tasoneèraccomandatodiroutineanchenellameningitibatterichedell’adulto.Lealtre formedi infezionedel SNC sonopiù rareeneltrattamentovatenutocontodellacausainiziale:adesem-pionelcasodiinfezionediprotesioshuntventricolope-ritonealièpossibilelapresenzadiMRSA(Staphylococcus aureus meticillino-resistente),nelcasodiinfezionipost-traumaticheopost-chirurgicheoltreagliStafilococchièpossibileilriscontrodibatteriGram-negativiospedaliericomeades.Pseudomonas.Il trattamento di queste infezioni deve essere partico-larmente aggressivo, la presenza della barriera ema-toencefalica determina problematiche al trattamento delle infezioni del SNC: solo alcuni farmaci riescono a superare questa barriera in modo significativo e co-munque solo a meningi infiammate. Per tale motivo solo pochi antibiotici, somministrati in dosi aumentate rispetto alle usuali, raggiungono concentrazioni poten-zialmente terapeutiche all’interno del SNC.Sono state scelte pertanto per il trattamento di questepatologiesololemolecolechepossiedanocaratteristichefarmacocineticheingradodigarantireconcentrazionili-quorali terapeuticamente efficaci come illustrato nellatabellasottoriportata.

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Antibiotico Rapporto Liquor/Sangue (%)*

Ampicillina 13-14

Ceftazidime 20-40

Ceftriaxone 16-32

Linezolid 60-70

Meropenem 2

Metronidazolo >100

Vancomicina 7-21

*conbarrieraematoencefalicainfiammata

Bibliografia

IdsaGuidelines:PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–84.

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010.Mandell,DouglasandBennett’s.PrinciplesandPracticeofInfectiousDisease.

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Meningiti Prima sceltaAlternativase allergia

o intolleranza

Meningite batterica

Ampicillina6g/12h

(ininfusionecontinua)

+Ceftriaxone

2g/12h+

Desametasone0,15mg/g/6hper2-4giorni

Vancomicina500mg/6h

+Meropenem2g/8h

+Desametasone0,15mg/kg/6hper2-4giorni

Meningite battericaPost-traumaticaPostchirurgica

Linezolid600mg/12h

+Meropenem2g/8h

Vancomicina500mg/6h

+Ceftazidime2g/8h

Meningite/Ventricolitesecondariaad infezionedello shunt ventri-colo peritoneale(o atriale)

Linezolid600mg/12h

+Meropenem2g/8h

Vancomicina500mg/6h

+Ceftazidime2g/8h

Ascesso cerebralePrimitivo Meropenem2g/8h

Ceftriaxone2g/12h+

Metronidazolo500mg/6h

Ascesso cerebralePost-traumaticoPost-chirurgico

Linezolid600mg/12h

+Meropenem2g/8h

Vancomicina500mg/6h

+Ceftazidime2g/8h

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Sepsi, sepsi severa, shock settico e infezioni intra-vascolari

Spessolafebbresistemicafaporreildubbiodiunasepsi in atto.Peraltrononsemprelafebbreealtrealterazionisotto-stannoadunfenomenoinfettivo.Nelladefinizionenosologi-ca(del1992poirivistasenzagrandimodificazioninel2003)solosevièunriscontrodipatogeniosequestoèfortementesospettatopossiamocorrettamenteparlaredisepsialtrimen-tiincasodipresenzadellasolafebbreanchecontachicar-dia,iperventilazione,leucocitosioleucopeniasiindicheràlapatologiacomeSIRS (Sistemic Inflammatory Response Syn-drome).Lasepsiasuavolta,asecondadelgradoenumerodiinsufficienzed’organo,vienedivisainsepsi, sepsi graveeinfine shock setticoquandoilsistemacardiocircolatorioècoinvolto.

SIRS:almenoduetraTemperatura<36°Co>38°C,Frequen-zaCardiaca>90battiti/min,Frequenza respiratoria>20/minoPaCO2<32mmHg,Contadeileucociti<4.000/mm3o>12.000/mm3oneutrofiliimmaturi>10%.

SEPSI:SIRSconsegnidiinfezionepresuntaoconfermataSEPSI SEVERA:Sepsiconalmenounainsufficienzad’organo:Cardiovascolare(ipotensionerefrattaria)(intalcasosiparladiSHOCK SETTICO),Renale,Respiratoria,Epatica,Ematolo-gica,CNS,Acidosimetabolica.Perladefinizionecorrettadidisfunzioned’organosipuòusareilSOFAscore(Sepsisrela-tedOrganFailureAssessment).

Dalpuntodivistaepidemiologicolasepsièresponsabilefinoal 2% delle ospedalizzazioni ma determina un utilizzo deipostilettodiTerapiaIntensivaanchedel25%.Lamortalitàècircadel20%perlasepsi,del40%perlasepsigravee>60%nelcasodishocksettico.

Conquestepremesseèindispensabilecercareunaeziologiaprecisaequindiprimadi iniziarequalsiasi terapiaantibio-tica andrannoeffettuati sul pazienteprelievimicrobiologi-ci, in particolare le emocolture. Non sempre comunque leemocolturerisulterannopositive,inbasealsitodiinfezioneoriginariolepercentualidipositivitàattesasonoleseguenti:

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endocardite85-95%,epiglottite80-90%,meningite50-80%,pielonefrite 30-50%, polmonite 30-50%, fascite, infezioniaddominali,febbredioriginesconosciutadannopercentualidipositivitàvariabili.

Laterapiadellasepsiperònonèsoloantibioticamaèforma-tadaunaseriedicapisaldi:adesempioèormaidocumentatocheilprontoeaggressivo trattamento dello shockpuòri-durrelamortalitàconpercentualianchedel15%.SullabasediquesteedaltreevidenzelaSocietàEuropeadiTerapiaIn-tensiva(ESICM),laSocietàdiMedicinaCriticadegliStatiUni-ti(SCCM)eilForumInternazionalesullaSepsi(ISF)nel2002hannodatoilviaadunprogetto internazionale denominato “Surviving Sepsis Campaign” con l’obiettivo di definire eattuareprotocollistandardditrattamentodelpazienteconsepsigrave.

Da queste linee guida, giunte alla seconda edizione, poisono stati estratti alcunigruppi/pacchetti di raccomanda-zioni chiamate”sepsis bundles”. L’insiemedi interventi diognibundleopacchetto,seapplicaticontemporaneamente,dannounrisultatomiglioredalpuntodivistadell’outcomerispettoallaapplicazioneindividuale.

Bibliografia

BoneRCetal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.Chest1992;101:16441655

LevjMMetal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internationalsepsisdefinitionsconference.Crit Care Med2003;31:12501256VincentJLetal.TheSOFAscoretodescribeorgandisfunction/failure. IntCare Med1996;22:707710

RiversE,etal.Earlygoaldirectedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.N Engl J Med2001;345(19):1368–1377

JonesAE,etal.Theeffectofaquantitativeresuscitationstrategyonmortalityinpatientswithsepsis:ametaanalysis.CritCareMed2008;36(10):2734–2379

Dellinger RP, et al., for the International Surviving Sepsis Campaign GuidelinesCommittee.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2008.Crit Care Med2008;36(1):296–327

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Sepsi severashock setticodi origine ignota


o intolleranza

ExtraospedalieraPiperacillina/tazobactam4,5g/6h

+Gentamicina240mg/24h

Ospedaliera

Vancomicina1g(primadose)500mg/6h*

+Meropenem1g/8h

In pazienteimmunocompromesso


+Meropenem1g/8h

+Amikacina1g/24h

±Fluconazolo800mg(primadose)

400mg/24h**

*Vancomicina:mantenereconcentrazioniematichedivalletra15-20mg/L.**Aggiungerefluconazoloneipazientineutropenici(n<500/mcL)e/oneoplastici,ematologiciereumatologiciintrattamentochemioterapicoe/oimmunosoppressivo.

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Sepsi severashock setticoin pazienti speciali


o intolleranza

Tossicodipendente


+Gentamicina240

mg/24h

Daptomicina750mg/24h


Splenectomizzato


+Gentamicina240

mg/24h



Ustionato



4,5g/6h+

Amikacina1g/24h

6-8Daptomicinamg/kg/24h

+Meropenem

1g/8h+

Amikacina1g/24h

CVC correlata

I step: Rimuovereil catetere

Piperacillina/Tazobactam

4,5g/6h+


+Caspofungina

70mg(primadose)50mg/24h**


+Meropenem

1g/8h±

Anidulafungina200mg

(primadose)100mg/24h**

*Vancomicina:mantenereconcentrazioniematichedivalletra15-20mg/L.**Aggiungerel’antimicoticoneipazientiinTPNe/ooperatisull’addome.

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Sepsidi probabileorigine


o intolleranza

Polmonare



4,5g/6h+


Meropenem1g/8h


+Vancomicina

1g(primadose)500mg/6h*

AddominaleI step: Drenaggioeventuali raccolteascessuali


4,5G/6h+

Amikacina1g/24h+

Teicoplanina800mg/12h

(prime3dosi)400-600mg/24h**

+Caspofungina

70mg(primadose)50mgogni24ore***

Meropenem1g/8h+

Amikacina1g/24h+

Teicoplanina800mg/12h

(prime3dosi)400-600mg/24h**

±Anidulafungina

200mg(primadose)

100mg/24h***

Urologica


4,5g/6h+

Amikacina1g/24h

Meropenem1g/8h

+Amikacina1g/24h

Vie biliari


4,5g/6h+

Amikacina1g/24h

Meropenem1g/8h

+Amikacina1g/24h

�0

Sepsidi probabileorigine


o intolleranza

Cute e tessuti molli

Ampicillina/Sulbactam3g/6h

+Clindamicina600

mg/6h


+Meropenem

1g/8h

Associata a rashpetecchiale

Ceftriaxone2g/12h+

Ampicillina3g/6h

*Vancomicina:mantenereconcentrazioniematichedivalletra15-20mg/L**Teicoplanina:mantenereconcentrazioniematichedivalle>20mg/L***Aggiungerel’antimicoticoneipazientioperatiall’addome.

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Endocardite batterica

L’endocardite batterica rappresenta ancora oggi un eventoclinicomoltograve.Puressendo lamortalitàdiminuitanelleultimetredecadiessaètuttoraparial20-25%adunannoeal50%a10anni,senzadifferenzestatisticamentesignificativefralalocalizzazionemitralicaequellaaortica.Laprognosipeggiorespettaalleformeadeziologiastafilococcicaefungina.

Lamortalità è più elevata(24-50%)perleendocarditiacquisitein ospedalerispettoaquelledomiciliari(16-20%).Lericadutesiverificanonell’11%delleformestafilococciche,nell’8-20%diquelleenterococcicheein<2%diquellestreptococcichesuval-volanativa.Inpochealtreinfezionicomeinquesta,laprognosièstrettamentelegataallaprecocitàdelladiagnosi.Eziologia:Oltrel’�0%deicasidiendocarditeèdovutaacoc-chi Gram positivi,conalprimopostogliStafilococchi,seguitidaStreptococchiedEnterococchi.Laprevalenteeziologiastafilococcicarispettoaquellastreptococcicaèlegataallasemprepiùfrequenteportad’entratacutaneapiuttostocheoraledell’agentecausale.Lavalvolanativamaggiormentecolpitaè lamitrale (45-50%deicasi),seguitadallavalvolaaortica(35-39%)edallatricuspide(19%).Nelcasodiendocardite su valvola protesicalasedepiùfre-quenteèquellaaorticaconinteressamentodellamitralenel15-20%deicasi.Unfenomenoimportantedicuisidevetenercontoèl’aumentatafrequenzadell’endocarditenelsoggetto anzianosenzaunapatologiavalvolarecongenitaoacquisitanota.Imotivisonomolti:maggiornumerodisoggettianzianiricoveratiinospedaleesottopostiapraticheinvasiveedin-terventichirurgicidiognitipocheagisconocomefattoripre-disponentiedelevataprevalenzadilesionivalvolarimiscono-sciutesubasedegenerativainquestafasciadipopolazione.

Bibliografia

TheTaskForceonthePrevention,Diagnosis,andTreatmentofInfectiveEndocar-ditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofinfectiveendocarditis.European Heart Journal(2009)30,2369–2413

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Principi generali di trattamento antibiotico:

La guarigionedell’endocarditerichiedel’eradicazionedell’agen-teinfettivo.Perraggiungerequestoobiettivoènecessario:

Utilizzare antibiotici battericidi: all’interno delle vegeta-zioniimicrorganisminonsonoaggredibilidaimeccanismididifesa.

Per via endovenosa a dosaggio elevato:gliantibioticipe-netranocondifficoltàall’internodellevegetazioniPer lungo tempo(nonmenodi2-4settimane):perevitarerecidive

Gli aminoglicosidi:possiedonouneffettosinergicosiaconleβlattaminecheconiglicopeptidievengonoutilizzatisiaperridurreladuratadellaterapia(streptococchiorali)chepereradicaremicrorganismidifficili(enterococchi).Complicanze:Unodeiprincipaliprobleminellaterapiaanti-bioticadelleendocarditi(inmodoparticolarequellesuval-voleprotesiche)è lapresenzaall’internodellevegetazioniedelbiofilmdimicrorganismi«dormienti»a lentacrescitadifficilmenteeradicabili:ciòrendeindispensabileprolungareladuratadel trattamentoedutilizzarequandopossibile larifampicina.

Laduratadellaterapia antibioticadell’endocarditesuval-vola protesica (PVE) è più lunga (almeno 6 settimane) ri-spettoaquelladell’endocarditesuvalvola nativa(2-6setti-mane),maingeneraleutilizzaglistessi schemi terapeuticiadeccezionedellePVEadeziologiastafilococcicachedeveincluderelarifampicinatuttelevoltecheilceppobattericoisolatorisultisensibile.

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Endocardite batterica Prima scelta


o intolleranza

Endocarditevalvola nativa

Ampicillina12g/24h*

+Oxacillina12g/24h*

+Gentamicina1mg/kg/8h


+Gentamicina1mg/kg/8h

Endocarditevalvola protesica


+Rifampicina450mg/12h

(perviaorale)+

Gentamicina1mg/kg/8h


+Rifampicina450mg/12h

(perviaorale)+

Gentamicina1mg/kg/8h

*Utilizzarepreferibilmenteininfusioneendovenosacontinua

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Scelta della terapia antibiotica in età pediatrica

Aspetti generali

Lasceltadiunaterapiaantibioticaappropriatainetàpedia-tricapresentaalcunepeculiarità chedevonoessereconsi-derateconattenzionealmomentodellaprescrizioneechevanno oltre l’individuazione dell’agente patogeno che hacausatol’infezione.In ambito pediatrico è necessario valutare con particolareattenzioneglieffetti collateralie la tossicità chepossonoderivaredall’interazionedell’antibioticoconaltrifarmaciechevarianoancheinbaseal grado di maturazionecheivariorganiraggiungononelcorsodell’etàevolutiva.Agentipatogenidotatidivirulenzaelevatacausanoinfezionisia in bambini sani che in bambini immunocompromessi,mentrepatogeni abassa virulenza colpiscono solobambinicondeficitdell’immunitàe,piùraramente,soggettisaniinunepocamoltoprecocedellavita.Inambitopediatricole infezioni cutanee e dei tessuti molli sonocausatenellamassimapartedeicasidaStaphylococcus aureusodaStreptococco beta-emolitico,mentrele infe-zionidellealteedellebasse vie respiratoriesonogeneral-mentecausatedaStreptococcus pyogenesepneumoniae,daHaemophilus influenzae,daMoraxella catarrhalisedagermiatipici(es.Mycoplasma pneumoniae).Come per gli adulti, la resistenza agli antibiotici può in-sorgereneiconfrontidiqualunqueorganismoeconoscerel’epidemiologia localeèlachiavedivoltapervalutarelamiglioresceltaterapeutica.Negliultimianni,sedaunalatoabbiamo osservato un netto declino nell’incidenza dellemalattieinvasivedapneumoccocco,dovutoaldiffondersidellacopertura vaccinaleconilvaccinoconiugatoeptava-lentecontro lopneumococco,dall’altro si sonoverificatecomplicanze inatteseperpatologienormalmentemenoag-gressive.Lepiùdiretteconseguenzedeldiffondersidelle resistenzebatterichesonoquindi,inprimoluogoilfallimentodellate-

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rapiaantibiotica, inoltre lo“switch”piùfrequentedaunaclassediantibioticiadun’altra,peraltroconunsignificativoincrementodeicosti.Per stabilire le dosi ottimali degli antibiotici nei bambini,bisognaconsiderarechel’assorbimento,ilprofilodiconcen-trazioneedidistribuzione,comeilmetabolismoel’elimina-zionepotrebberonon essere prevedibili.Visonopoidifferenzedaconsiderareperilnumero di som-ministrazionieladurata del trattamentoantibioticobasatesuinformazionichederivanodastudidifarmacocinetica/fa-macodinamica. Un esempio in tal senso deriva dall’appro-vazionedapartedell’FDAamericanaperl’usodiunaunicasomministrazionediceftriaxone e.v. per la curadell’otitemedia perchè alcuni studi hanno dimostrato la persistenzanell’orecchiomediodiunaconcentrazionedifarmacoaldisopradellaMICpermolticeppidiStreptococcus pneumo-niae e Haemophilus influenzae per almeno 72 ore dopol’iniezionedelfarmaco.Un aspetto importante da considerare è quello di sceglie-re ladoseappropriatadi unantibioticonelpassaggio dal-la somministrazione per via parenterale a quella orale.Aquestopropositovaricordatochemoltiantibioticihannounamaggioreaffidabilitàdiconcentrazioneematicaquandosonosomministratiperviavenosa(ades.ibetalattamici).Mentreiflurochinolonieillinezolidhannoun’ottimabiodisponibilitàanchesesomministratiperos.Iproblemiconnessiconl’aderenzaallaterapiainetàpedia-tricasiverificanosianellasomministrazioneperviaendove-nosacheinquellaorale,chepuòessereinfluenzatainmododeterminantedallapalatabilitàedalnumerodisomministra-zionidaeffettuarenelle24ore.Perquantoriguardaiprofili di tossicitàdeivariantibioticivaricordatoche ineonati, inparticolare ibambinipreter-mine,hannounelevataimmaturitàdellebarrieremucosali,hannoinoltreunmaggiorecontenutodiacquacorporeaediconseguenzaunmaggiorecompartodiliquidiextracellulari,pertantogliantibioticivannoadistribuirsiinunvolumemag-giorerispettoaineonatiatermineeaibambinipiùgrandi.

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La funzionalità renale nei neonati è ridotta, soprattuttonelle prime settimane di vita.Quindi gliadattamenti del-le dosi riguardanosialadosepro/kgdasomministrare,chedeveesseremaggiorepercompensareilmaggiorvolumedidistribuzione,cheilnumerodisomministrazionichedevees-sereridottoacausadellaritardataescrezionerenale.

Bibliografia

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NadeemA.M.etal.Clinical Paediatrics2010,49:542547

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Schemi di terapia antibiotica empirica nel paziente pediatrico

Gliaspetti di ordine generale che vanno considerati nellasceltadeiprotocollidi terapiaantibioticaempiricanelpa-zientepediatricosonoiseguenti:�.Inattesadell’antibiogrammavaeffettuataunaterapiaan-

tibioticaempiricacostruitainbasealleconoscenzedelleresistenzelocali;

�.inambitopediatrico ingenereèdapreferireunantibio-tico orale a bassi profili di resistenza, comeadesempiol’amoxicillina/acidoclavulanico;

�.incasodi impossibilitàdiassunzioneperviaorale,è in-dicatalasomministrazioneperviaendovenosa,quasimaiquellaintramuscolareassociataadunassorbimentoestre-mamentevariabile;

4.laterapiaendovenosavacondottaingenereper3-4gior-ni ed è seguita dalla somministrazione di un antibioticoorale, non appena le condizioni cliniche del paziente sistabilizzano.

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o intolleranza

FaringotonsilliteStreptococcica

Amoxicillina25mg/kg/12h*

Claritromicina7,5mg/kg/12h

OtiteSintomi gravi(Otorrea, ricorrenza)

Amoxicillina/ac.clavulanico30mg/kg/8h*

Cefaclor25mg/kg/12h

Rinosinusiti acute Amoxicillina25mg/kg/8h


Rinosinusiti cronicheAmoxicillina/

ac.clavulanico90mg/kg/die*


Polmoniti acquisite in comunità (cap)

Amoxicillina/ac.clavulanico75mg/kg/die*


Polmonitida inalazione°°

Meropeneme.V.20mg/kg/8h

Gastroenteritida Campylobacter

Eritromicina10mg/kg/8h

Gastroenteritida antibiotici

Metronidazoloperos10mg/kg/8h

Salmonellosi Nontrattare,salvoincasiparticolari:Amoxicillina50mg/kg/die

Gastroenteritida Escherichia coliinvasivo (O��:H�)

Ceftriaxone80mg/kg/dieInmonosomministrazione

*Doseriferitaall’amoxicillina°°Sisospettainfezionepolimicrobicacongermiaerobiedanaerobi

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Schemi di terapia antibiotica empirica nel paziente pediatrico


o intolleranza

InfezioniVie urinarie

Amoxicillina/ac.Clavulanico

45mg/kg/die

Netilmicina7,5mg/kg/die

ProfilassiInfezione vie urinarie

Amoxicillina/ac.Clavulanico

20mg/kg/die

Nitrofurantoina12mg/kg/die

inmonosommi-nistrazione

serale

Mengite batterica¥ Ceftriaxone100mg/kg/die

Sepsi Ceftriaxone100mg/kg/die

Artriti settiche

Teicoplanina3-5mg/kg/die/12h

(prime3dosi)poi6-10mg/kg/die

inmono-somministrazione

Nelbambinosottoi5annivaassociato:

Ceftriaxone100mg/kg/die


Netilmicina2,5mg/kg/8h

Osteomieliti

Teicoplanina3-5mg/kg/die/12h

(prime3dosi)poi106mg/kg/die


Nelbambinosottoi5annivaassociato:

Ceftriaxone75mg/kg/12h

¥ N.B.ricordarsilasomministrazionediDesametasonee.v.(0.6mg/kg/diein4dosiper2giorni)iniziandoprimadellasomministrazionedell’antibiotico

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Protocolli di terapia antibiotica empirica · 2019. 12. 6. · Protocolli di terapia antibiotica...

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