Percorso Sepsi Gestione della Sepsi Grave e dello Shock Settico, Identificazione e Trattamento. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana http://www.regione.toscana.it/rischioclinico/

toccafondig@aou-careggi.toscana.it

• La sepsi è una condizione clinica frequente e di difficile gestione,

• La mortalità è molto elevata se si accompagna a insufficienza d'organo (sepsi grave, 20-25%) o a uno stato di shock (shock settico, 40-70%).

• In UE si stimano 1,4 milioni di casi di sepsi all’anno con una mortalità variabile fra il 28% e il 50%.

• Nella popolazione Toscana i ricoveri per sepsi grave sono quintuplicati passando dai 566 del 2005 ai 2719 del 2012 ed i ricoveri attesi per il 2015 sono fra i 10.000 ed i 15.000

Stato dell’Arte

La Surviving Sepsis Campaign dal 2002 propone per la riduzione della mortalità da sepsi e sepsi grave queste

attività diagnostiche e terapeutiche:

• Identificazione precoce

• Somministrazione tempestiva di terapia antibiotica empirica

• Rianimazione con fluidi e somministrazione di vasoattivi

• Controllo del focolaio di infezione

Evidence Based

Entro 3 ore

1 Misurare il livello di lattato

2

Emocolture da raccogliere prima della terapia antibiotica empirica (la raccolta delle emoculture non deve determinare un ritardo >45 min. dell’inizio della terapia antibiotica)

3 Somministrazione della terapia antibiotica empirica entro 60’ minuti dall’identificazione precoce

4

Infusione rapida di cristalloidi con di 30 ml/kg in pazienti con ipotensione o lattati >4mMol/L

I bundle - Cosa Fare

http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/

Entro 6 ore

5 Somministrazione dei vasoattivi (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi ti rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa di ≥ 65 mm Hg (MAP)

6

Nel caso di una persistente ipotensione nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era ≥ 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito: • Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame dei

parametri vitali, cardiopolmonare, riempimento capillare, battito, pelle

OPPURE due dei seguenti: • Misurare la PVC (pressione venosa centrale) • Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) • Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento

passivo della gamba o test di riempimento • Eco cardio al letto del paziente

7 Rilevare nuovamente lattato nel caso fosse inizialmente elevato per raggiungere l’obiettivo della normalizzazione

I bundle - Cosa Fare

E’ Tempo-Dipendente

http://www.world-sepsis-day.org/

La sistematica applicazione delle linee guida e dei bundle della SSC si associa ad un significativo miglioramento degli esiti di mortalità

• Appropriata ed adeguata terapia antibiotica precoce, • Appropriata ed adeguata rianimazione emodinamica precoce, • Appropriato controllo precoce del focolaio d'infezione.

Evidence Based

La sepsi grave e lo shock settico sono una patologia Tempo-Dipendente

La strategia proposta si fonda su 3 principi:

• La sepsi grave e lo shock settico si possono prevenire e gestire in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

• Sono necessari interventi precoci e concatenati (diagnosi

e trattamento) in una logica propria di una patologia tempo-dipendente

• Sono necessarie azioni multidisciplinari ed interprofessionali coordinate

Evidence Based: implicazioni

Evidence Based in pratica

Siamo Pronti ?

Evidence Based in pratica

I nostri sistemi possono sostenere oggi le attività

evidence based che riducono la mortalità

per sepsi grave e shock settico?

e previste dal Percorso Sepsi?

Siamo Pronti ?

Le conoscenze utili all’identificazione ed alla gestione della sepsi grave

orientano i comportamenti degli operatori sanitari, in

particolare di quelli che agiscono in "prima linea" ?

Evidence Based in pratica

Formazione Interventi finalizzati ad adeguare e aggiornare le conoscenze degli operatori sanitari, in particolare di quelli che agiscono in "prima linea" nell’identificazione e nella gestione dei pazienti con sepsi grave. Organizzazione Interventi finalizzati alla creazione all'interno della strutture sanitarie di una sistema di attività dedicata alla definizione degli interventi comportamentali, organizzativi e operativi utili alla gestione di questi casi. Attivazione a livello delle singole aziende ospedaliere ed a cascata dei singoli presidi ospedalieri del Percorso Sepsi

Identificazione dei pazienti

Diagnosi e Inquadramento

Trattamento

Fasi del Percorso Sepsi

Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia

1

2

3

Identificazione dei pazienti

Diagnosi e Inquadramento

Trattamento

Antibiotico-terapia

Fasi e Attività del Percorso Sepsi

Diagnosi Biochimica

Esami Colturali

Bio imamgini

Monitoraggio emodinamico

Diuresi

Ossigenoterapia

Terapia Infusionale

Terapia con vasoattivi, inotropi

Emoderivati

Eradicazione del focolaio Cortisonici

1

2

3

Valutazione (SCREENING) Rivalutazione (MEWS) Attivazione Percorso (SBAR)

Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia

Identificazione dei pazienti con sepsi

Impiego sistematico di una procedura di valutazione (SCREENING) di rivalutazione programmata (MEWS), definizione delle soglie di allerta e la conseguente attivazione di azioni di risposta in base ad algoritmi decisionali (SBAR).

Diagnosi e Inquadramento

Diuresi

Esami Colturali

Bioimmagini

Monitoraggio emodinamico

Diagnosi Biochimica

Trattamento

Ossigenoterapia

Antibiotico-terapia

Terapia Infusionale

Terapia con vasoattivi, inotropi

Emoderivati

Eradicazione del focolaio

cortisonici

Attività del Percorso Sepsi

Regione Toscana - Regione Lombardia

le strutture sanitarie oggi rendono possibile il percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sepsi grave e lo

shock settico?

Abbiamo bisogno di registrare attraverso un ricognizione logistico organizzativa lo stato attuale del sistema

Esiste all'interno del vostro Ospedale un percorso clinico-assistenziale per il

paziente settico?

Esiste nel vostro Ospedale una procedura aziendale codificata per

l'inquadramento clinico dei pazienti al momento del ricovero (in PS e nei

reparti degenza) con contestuale definizione dell'algoritmo decisionale

(criteri e soglia di allerta, tempi di rivalutazione)?

SI

NO

Se SI, è previsto l'uso di un sistema a punteggio (score di allerta tipo MEWS)? SI NO

Se SI, indicare in quali reparti: (PS o reparti degenza)

Se SI, indicare quale score:

Se SI, è prevista una rivalutazione dello score in tempi codificati?

SI NO

Se SI, è prevista la possibilità per gli infermieri di eseguire manovre

diagnostico-terapeutiche

secondo i protocolli e conferma del medico di guardia?

SI NO

1 - Identificazione dei pazienti con sepsi

Ricognizione Logistico-Organizzativa livello di presidio

[Estratto della scheda di ricognizione]

Il vostro Laboratorio di Microbiologia accetta ed elabora

emocolture 7 giorni su 7 ? SI NO

Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)?

Sintetica descrizione della

procedura:_____________________________________________

______________________________________________________

____________

Sono in uso istruzioni per la conservazione delle emocolture prima

dell’accettazione da parte del laboratorio? SI NO

2 - Diagnosi e Inquadramento Esami Colturali

Ricognizione Logistico-Organizzativa livello di presidio-azienda- areavasta

[Estratto della scheda di ricognizione]

Il vostro Laboratorio di Biochimica è in grado accettare ed elaborare esami in urgenza

7 giorni su 7?

Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)?

Sintetica descrizione della procedura:

E' possibile la misurazione dei lattatl h.24 in urgenza in tutti I reparti di degenza (point

of care e/o laboratorio centrale)?

Se NO, indica i giorni e le fasce

orarie:_____________________________________________

Quanto tempo richiede in media l'esito della misura del lattati?

In pronto soccorso: immediato ⃝ <1h⃝ >1h⃝ < 2h ⃝ > 2h ⃝

In area medica: immediato ⃝ <1h⃝ >1h⃝ < 2h ⃝ > 2h ⃝

Diagnosi Biochimica

2 - Diagnosi e Inquadramento

Ricognizione Logistico-Organizzativa livello di presidio-azienda- areavasta

[Estratto della scheda di ricognizione]

Antibiotico Terapia

3 - Trattamento

Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nel vostro PS: SI NO

Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nei vostri reparti di

degenza Medica:

SI NO

Dovete effettuare una richiesta motivata per alcuni antibiotici? SI NO

Se SI, è possibile comunque rifornirvi nei festivi o durante la notte? SI NO

Con quale modalità è possibile attivare la consulenza del Chirurgo?

Guardia attiva SI NO

Reperibilità SI NO

Con quale modalità è possibile attivare la consulenza dell' Infettlvologo?

Guardia attiva SI NO

Reperibilità SI NO

Il consulente Infettlvologo viene "routinariamente" contattato nei casi di sepsi

grave e shocksettico (scelta/dose Atb)?

SI NO

[Estratto della scheda di ricognizione]

Ricognizione Logistico-Organizzativa livello di presidio

Fasi del Percorso Sepsi

Identificazione dei pazienti con sepsi

• Razionale

• Azioni

• Raccomandazioni

Il personale sanitario di tutte le unità di ricovero e di Pronto Soccorso deve essere in grado di conoscere le principali caratteristiche cliniche della sepsi

Uso di Scale a punteggio che misurano il deterioramento clinico (MEWS), opportunamente integrato con strumenti a supporto del processo diagnostico. Facilitare la comunicazione standardizzata tra il personale infermieristico e il personale medico (SBAR).

Predisporre un sistema di inquadramento del paziente con algoritmo decisionale (soglie di rivalutazione e di allerta); Definire le modalità di azione e di intervento in base ai diversi livelli di allerta

1

Fasi del Percorso Sepsi

Diagnosi e Inquadramento

• Razionale

• Azioni

• Raccomandazioni

L'emocoltura è l'elemento diagnostico essenziale per l'inquadramento del caso. Le colture appropriate devono essere raccolte prima dell'inizio della terapia antibiotica.

Devono essere previste specifiche istruzioni operative per l'effettuazione degli esami colturali comprese le modalità di raccolta, conservazione, invio da parte dei reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato e dei valori critici

Predisposizione di procedure operative per modalità di raccolta, conservazione, dai reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato dal laboratorio che segua il percorso del paziente Verifica della possibilità di accettazione e lavorazione in urgenza 7 giorni su 7

2 Attività: Esami Colturali

Fasi del Percorso Sepsi

Trattamento

• Razionale

• Azioni

• Raccomandazioni

La precoce identificazione di un focolaio di infezione potenzialmente eradicabile e il successivo trattamento (asportazione, drenaggio, rimozione ecc.), dopo la stabilizzazione, sono essenziali per il controllo del quadro clinico.

Sono raccomandate le manovre a minor invasività e a minor impatto sistemico, rimandando il trattamento definitivo alla fase di raggiunta stabilizzazione delle funzioni vitali.

Predisposizione di protocolli multidisciplinari per il trattamento specialistico finalizzato all'eradicazione del focolaio settico (chirurgia, radiologia, radiologia interventistica, pneumologia interventistica) Verifica delle possibilità di effettuazione della manovra nelle aree di degenza

3 Attività: Eradicazione del Focolaio

Governance

Livello regionale – gruppo di coordinamento Centro GRC • Raccolta ed analisi dati Ricognizione Logistico Organizzativa • Predisposizione Programma di Formazione • Definizione Valutazione

Livello Area Vasta/Aziendale/ – Gruppo Aziendale Percorso Sepsi GAP • Integrazione competenze mediche ed infermieristiche, realizzazione

attività di organizzazione, formazione, sorveglianza e revisione • Definizione Azioni e Raccomandazioni delle attività del percora • Indicatori di valutazione

Livello Presidio Gruppo Aziendale Percorso Sepsi GAP

• Raccolta dati indagine logistico organizzativa • Raccolta dati sul percorso ( implementazione, formazione, valutazione)

Obiettivi – rete Rischio Clinico

Contribuire al percorso diagnostico terapeutico della Sepsi Grave e lo shock Settico nelle singole fasi per rendere gli obiettivi diagnostici e terapeutici fattibili nei contesti operativi con il supporto dei referenti del gruppo regionale (vedi allegato percorso Sepsi e componenti del gruppo )

Raccogliere i dati per la Ricognizione logistico organizzativa a livello di presidio collegandosi con le direzioni mediche di presidio – Dirigenza infermieristica – ogni presidio dando con il supporto della rete del rischio clinico

Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana http://www.regione.toscana.it/rischioclinico/

toccafondig@aou-careggi.toscana.it Referente Giulio Toccafondi, PhD