INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL TIR3

LOBECTOMIA VS TIROIDECTOMIADott. P. Brazzarola

USD Chirurgia Endocrina

D.A.I Chirurgia – Oncologia A.O.U.I Verona

Tiroidectomia vs emitiroidectomia nel TIR3

Il Sig. Andrea• Maschio, 55 aa; anamnesi negativa per

patologie significative e fattori di rischio (irradiazione al collo e Ca tiroideo familiare)

• Eco collo per sensazione di “fastidio” alla gola: tiroide asimmetrica per prevalenza del lobo destro in gran parte sostituito da voluminosa formazione nodulare (diam max 32 mm) ad ecostruttura solida, isoecogena, a margini netti, lobo sinistro esente da formazioni nodulari, assenza di linfoadenopatie sospette

ATA 2015 grado di sospetto dei noduli

CLASSIFICAZIONE TIRADS (Open Journal of Radiology, 2013, 3, 103-107)

• Normal thyroid USTIRADS 1

• BENIGN ASPECT: simple cyst, spongiformnodule, white knight aspect, isolatedmacrocalcification, typical subacute thyroiditis

TIRADS 2

• PROBABLY BENIGN ASPECT: none of the high suspicious aspect, isoechogenic, hyperechogenic

TIRADS 3

• LOW SUSPICIOUS ASPECT: none of the high suspicious aspect, moderately hypoechogenicTIRADS 4

• HIGH SUSPICOUS ASPECT: taller than wide shape, irregular or microlobulated margins, microcalcifications, marked hypoechogenicity

TIRADS 5

Tiroidectomia vs emitiroidectomia nel TIR3

Il Sig. Andrea

• FNAC nodulo destro: quadro di proliferazione follicolare (Cat. TIR3a sec. Consensus 2014 AIT/AME/SIE/SIAPEC, rischio di malignità < 10% circa, rif. J Endocrinol Invest 2014 37: 593-599)

• Il paziente, informato, conferma il desiderio di emitiroidectomia destra

RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’

CODICE CATEGORIA DIAGNOSTICA

RISCHIO ATTESO DIMALIGNITA’ (Consensus 2014 AIT/AME/SIE/SIAPEC)

RISCHIO ATTESO DIMALIGNITA’ Verona

RISCHIO ATTESO DIMALIGNITA’ altra sede

TIR3A Lesione indeterminata a basso rischio

<10% <10% 22%

TIR3B Lesione indeterminata ad alto rischio

15-30% •<10% lesioni follicolari

•70% atipie cellulari

40%

Tiroidectomia vs emitiroidectomia nel TIR3

Il Sig. Andrea

DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA:

Carcinoma follicolare della tiroide,

incapsulato angioinvasivo (con limitata invasione vascolare, <4 vasi). Pattern di

crescita: microfollicolare e solido-trabecolare, presente spessa capsula, senza evidenza di

superamento

CITOLOGIA NODULO FOLLICOLARE

EMBOLO VASCOLARE

COINVOLGIMENTO CAPSULA

TUMORALE

COINVOLGIMENTO CAPSULA

TUMORALE

PANORAMICA NODULO

STRUMENTI PER MIGLIORARE L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

• ACCURATA ANAMNESI : esposizione a radiazioni ionizzanti, familiarità per cr tiroide

• ECOGRAFIA e FNAC: caratteristiche morfostrutturali del nodulo, patologie nel lobo controlaterale, linfonodi sospetti (necessaria conferma FNAC)

• ELASTOSONOGRAFIA: modulo di compattezza - elasticità del nodulo con stima del rischio di malignità (Consgrove D et

al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasoundelastography. 2: Clinical applications. Ultraschall Med. 2013; 34:238-53)

STRUMENTI PER MIGLIORARE L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

• BIOLOGIA MOLECOLARE: due pannelli di diagnostica molecolare

– RET/PTC1, RET/PTC3, BRAF V600E, HRAS, NRAS, KRAS, PAX8, PPARϒ: le più comuni mutazioni riscontrate nel PTC e FTC. Elevato valore predittivo (PPV 87-95% ) nelle lesioni citologicamente indeterminate. L’elevata percentuale di falsi negativi (32-43%) riduce la sensibilità (57-68%) e quindi il VPN

– GEC (gene expression profile): analizza l’espressione di 167 geni nell’RNA estratto da citoaspirato. Elevato VPN (85-95%), elevata percentuale di falsi negativi (6-18%). Sistema non disponibile in Italia, sono in alcuni centri altamente specializzati degli Stati Uniti.

– In Italia si esegue la ricerca di singole o poche mutazioni nel campione citologico. Viene eseguita generalmente la ricerca della mutazione BRAF V600E, tipicamente presente nel 45% del PTC, ma non nell’FTC né nell’adenoma follicolare, elevata specificità (99%)

• CORE NEEDLE BIOPSY: non raccomandato l’uso routinario (AACE/ACE/AME 2016)

LINEE GUIDA NCCN 2017 NEL TIR3

AUS/FLUS

BIOLOGIA MOLECOLARE NON ESEGUITA O NON INFORMATIVA O

INDICATIVA DI LESIONE BENIGNA

OSSERVAZIONE CLINICA

LOBECTOMIA

BIOLOGIA MOLECOLARE INDICATIVA DI

MALIGNITA’

LOBECTOMIA O TIROIDECTOMIA

TOTALE

FOLLICULAR NEOPLASM

BIOLOGIA MOLECOLARE INDICATIVA DI

BEIGNITA’

OSSERVAZIONE CLINICA

LOBECTOMIA

BIOLOGIA MOLECOLARE NON

ESEUITA O INDICATIVA DI

MALIGNITA’

LOBECTOMIA O TIROIDECTOMIA

TOTALE (noduli bilaterali, nodulo unilaterale>4 cm),

malattia invasiva o metastatica, scelta del paziente)

STRUMENTI PER MIGLIORARE L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

CONSENSO DEL PAZIENTE

MANAGEMENT TIR3A AACE/ACE/AME 2016

• OSSERVAZIONE CLINICA (scelta preferenziale):

– caratteristiche ecografiche basso rischio

– assenza di familiarità positiva

– dimensioni della lesione

• RIPETIZIONE FNAC: distinzione benigno - maligno nel 50% dei casi

• INTERVENTO CHIRURGICO: loboismectomia → scelta preferenziale, tiroidectomia

totale → noduli tiroidei nel lobo controlaterale, mancato consenso

MANAGEMENT TIR3b AACE/ACE/AME 2016

• TRATTAMENTO CHIRURGICO (grado A):

– Loboismectomia → scelta raccomandata

– Tiroidectomia totale → noduli nel lobo controlaterale o in base alle

preferenze del paziente

• Ripetizione FNAC NON indicata

• L’esame del pezzo operatorio al criostato NON

raccomandato (grado D)

• Osservazione clinica stretta (grado C): in caso di

caratteristiche ecografiche favorevoli, in assenza di fattori

di rischio, attenta discussione con il malato

Comparison of the Italian AME Consensus, BSRTC, and UK-RCPath Systems for

Classification and Reporting of ThyroidCytologic Results

AUS:/FLUS: atypia of undetermined significance/ follicular lesion

LINEE GUIDA ATA 2015 NEL TIR3

• LOBECTOMIA: scelta preferenziale (forte raccomandazione)

• TIROIDECTOMIA TOTALE O SUBTOTALE

– Biologia molecolare suggestiva per lesione maligna

– Nodulo diam > 40 mm

– Caratteristiche ecografiche di sospetto

– Fattori di rischio (familiarità per cr tiroide, esposizione a radiazioni

– Scelta del paziente

– Ipertiroidismo (l’ipotiroidismo non è indicazione alla tiroidectomia totale)

– Patologia nodulare bilaterale

LA NOSTRA ESPERIENZACHIRURGIA ENDOCRINA-VERONA

NODULO TIR3A

% Scelta chirurgica

TIROIDECTOMIA

TOTALE

69% •Presenza di patologia

nodulare controlaterale

(78%)

•Scelta del paziente

(11%)

•Presenza di sospetta

metastasi l-c (11%)

EMITIROIDECTOMIA 31% Assenza di patologia

nodulare controlaterale

(100%)

LA NOSTRA ESPERIENZACHIRURGIA ENDOCRINA-VERONA

NODULO TIR3B

% Scelta chirurgica

TIROIDECTOMIA

TOTALE

93% •Patologia nodulare controlaterale

(36%)

•Scelta del paziente (36%)

•Tiroidite autoimmune (14%)

•Gozzo + Familiarità per cr papillare

(7%)

•Sospetta metastasi l-c (3%)

•Numerose comorbidità (3%)

EMITIROIDECTOMIA 7% •Assenza di patologia nodulare

controlaterale , in paziente con nessun

fattore di rischio e nodulo

intraparenchimale (50%)

•Scelta del paziente (50%)

LA NOSTRA ESPERIENZACHIRURGIA ENDOCRINA-VERONA

COMPLICANZE

IPOCALCEMIA TRANSITORIA

IPOCALCEMIADEFINITIVA

DISFONIA EMORRAGIA

TIR TOTALI(tutta la casistica)

34% 0,6% 2,8% 0,2%

TIR3 25% 0% 2% 0%

CONCLUSIONI

VALUTARE IL PAZIENTE, NON SOLO LA SUA

MALATTIA

Grazie dell’attenzione