Frattura del radio distale: indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico

1° SESSIONE: IL RADIO DISTALE Le INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL

PAZIENTE OSTEOPOROTICO A. Mantovani

U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)

LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO

OSTEPOROSI:

SECONDARIA 5%

malattia caratterizzata da < massa ossea e deterioramento strutturale dell’osso con > suscettibilità alle fratture. Postmenopausa

Senile (> 65 a.)

da non uso, plegia, Parkinson, diabete, BPCO, disf. renale e surrenale, disf. tiroide e paratiroide, A.R., cortisone, ecc.

PRIMARIA (95%)

L’incidenza delle fratture di polso da osteoporosi è oggi del 18.5% di tutte le fratture (Cassini 2007) ed è in continuo aumento proporzionalmente all’aumento della popolazione anziana e attiva

♀ 17,5% ♂ 6%

+ del 60% di tutte le fr. è da osteoporosi, con netta prevalenza per le donne

♀ 15,6% ♂ 5%

♀ 16% ♂ 2,5%

23,5% 20.6% 18,5% L’OSTEOPOROSI NON È UNA CONTROINDICAZIONE AL TRATTAMENTO

CHIRURGICO...


…PROPRIO L’OSTEOPOROSI HA INDOTTO L’UTILIZZO DI NUOVI SISTEMI DI OSTEOSINTESI PER L’OSSO FRATTURATO E PER IL RADIO DISTALE

IN PARTICOLARE, DOPO IL 2000… (Orbay)

… E ULTERIORI SVILUPPI SONO IN CORSO

Osteosintesi a stabilità angolare

prefissata

Riduzione stabile e anatomica movimento precoce

poliassiale

dinamica

a trazione


ma…

Il trattamento in gesso delle fratture del radio distale comporta una perdita di riduzione dal 67% al 89%, che peggiora con l’aumento dell’età (Makhni 2008),

Evidenze in letteratura

♀ 70 a. trattata in gesso 10 g!


Evidenze in letteratura …non c’è correlazione fra risultato RX e risultato funzionale del polso

(Altissimi 1986, Aro 1991, Foldhazy 2007, Synn 2009 ecc) È stato provato con studio randomizzato e prospettico, in un gruppo omogeneo (37 vs 36 casi ˜76 a.), che tutti i paz. trattati in gesso sviluppano malunion ma senza differenze di risultato funzionale rispetto ai paz. operati che avevano mantenuto la perfetta riduzione e con frequenti complicanze (Arora 2011).

dopo 200 anni… il polso perdona molto!?

Però…

curva di apprendimento? sistema di osteosintesi?


…e le esigenze della popolazione anziana

…rapidamente cambia il volto della società…


Paz. anziano con basse richieste funzionali

Paz. anziano con normali o alte richieste funzionali

Trattamento in gesso con riduzione anche parziale (trauma, posizione flessa e edema possono scatenare però STC latente con elevato rischio di algodistrofia!)

OSTEOSINTESI Previene la malunion Riduce il tempo di immobilizzazione Riduce la rigidità articolare Contrasta l’atrofia ossea da non uso

Scopo Rapido ripristino qualità di vita autonoma

con precisa richiesta del paziente


p a z i e n t e osteoporotico con fr. del radio distale ♀ > 65 a.

con normali o alte richieste funzionali

Frattura semplice, extra articolare, tipo A2, A3, classif. AO, instabile +

Frattura complessa, articolare, tipo B e C, classif. AO, instabile ++

ü  Pinning percutaneo ± gesso ü  FEA ± pinning

ü  Placca a stabilità angolare ü  Protesi

il trattamento deve mirare non solo alla riduzione anatomica ma soprattutto al ripristino funzionale quanto più semplice, precoce e meno costoso per quel paziente.

opzioni di trattamento chirurgico

scopo


Pinning percutaneo con gesso: valore storico? scarsa tenuta dei fili di K isolati

Pinning percutaneo bloccato senza gesso maggiore tenuta dei fili di K uniti fra loro

1983

Poggi 1994

CPX System

Mirza & Jupiter 2009

HK2

Liverneaux 2011

PLLP

Mantovani 2011

Le indicazioni al pinning percutaneo con osteoporosi sono limitate alle fratture extra articolari del radio distale


Caso clinico di pinning percutaneo bloccato frattura extra articolare AO tipo A3.2 instabile

con difetto di riduzione in gesso

♀ 67 a. con alta richiesta funzionale


FEA ± pinning La s in tes i con FEA è scarsamente indicata in paz. con osteoporosi per facile mobilizzazione sia del FEA che dei frammenti ossei anche se associato a pinning

La ligamentotaxis non ottiene la r i d u z i o n e d e i frammenti ossei centrali (pinning obbligatorio)

Il FEA non a ponte è raramente usato nelle fratture extra articolari


Sintesi con placca a stabilità angolare (dorsale o volare) La stabilità angolare consente oggi la sintesi di fratture del radio distale

osteoporotico impensabili 10 anni fa!

ma…


… è una chirurgia più difficile nel paziente osteoporotico: il gap osseo in sede di frattura complica la riduzione specialmente se il trattamento è ritardato (3-6 settimane) e questo accade tipicamente in una frattura trattata in gesso, che ha perso riduzione, dopo la verifica RX da una a due settimane (operare in urgenza differita il paziente osteoporotico!).


I sostituti ossei sintetici e gli innesti sono indicati nei gap ossei in frattura con osteoporosi in associazione alle placche a stabilità angolare quando il trattamento è ritardato di 3-6 settimane (Schneppendahl 2012)


La protesi di polso è indicata nelle gravi comminuzioni del radio distale osteporotico (soluzione semplice per un difficile problema!?)

Casistica ancora scarsa (Roux, 15 casi dal 2005 al 2012)

PROTESI

Endoprotesi


CONCLUSIONI Le indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico hanno lo scopo di

anticipare il recupero funzionale del polso fratturato dell’anziano con normali o alte richieste funzionali

placca a stabilità angolare * fratture extra articolari * fratture articolari * fratture biossee

pinning percutaneo bloccato fratture extra articolari

endoprotesi fratture comminute non sintetizzabili

Decisione da condividere con il paziente valutando il

rischio di complicanze (curva apprendimento!!)


Grazie per l’attenzione

Frattura del radio distale: indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico

Health & Medicine

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