Antiaritmici · Dromotropismo = velocità di conduzione Batmotropismo = eccitabilità delle cell...

www.slidetube.it Pagina 1

Antiaritmici

Proprietà cardiache:

Cronotropismo = FC: 60-100 batt/min

Dromotropismo = velocità di conduzione

Batmotropismo = eccitabilità delle cell cardiache, diversa fra cardiomiociti e cell del tessuto di conduzione

Inotropismo = forza di contrazione (atriale e ventricolare) I primi tre sono importanti per studiare le aritmie. Energia potenziale: penna alzata contro forza di gravità, se la lascio ho energia cinetica. La differenza di potenziale è un’energia potenziale che nel momento di apertura dei canali è convertita in corrente elettrica. Le cariche elettriche passano attraverso i canali ionici, che possono essere:

Voltaggio-dipendenti

Ionotropici: aperti da un ligando

Quali sono i canali importanti nel cuore? 1. Canali del Na⁺: il sodio entra nella cellula spinto dal gradiente elettrico e di concentrazione

Il canale è l’Nav1.5, canale presente solo a livello cardiaco, formato dalle subβ (SCNB4) e α, la più importante, codificata dal SCN5A.

2. Canali del K⁺: il potassio è nella cell, i canali servono a:

Regolare l’eccitabilità: Kir = rettificatori inward

Ripolarizzare la cell: quando il potenziale è dissipato (nella cell depolarizzata non c’è più la differenza di potenziale), la ripolarizzazione della membrana avviene ad opera dei Kv= canali del potassio voltaggio-dipendenti outwordly rettiers =rettificatori esterni

Rettificatoti interni: si aprono a potenziali negativi, quando la cell è iperpolarizzata, conducono la corrente verso l’interno (K⁺ entra) Rettificatori esterni: canali che conducono meglio la corrente quando il K⁺ va verso l’esterno, quando cioè la cell si deve ripolarizzare

Canali Kach: possono regolare l’eccitabilità di membrana, sono regolati dall’Ach, in particolare da recettori muscarinici M₂ che sono a livello cardiaco.

Canali Katp: chiusi dall’ATP (studiato in rapporto all’insulina nel pancreas: SUR2a in questo caso, sono sensori metabolici). Se c’è ischemia e c’è una ↓ ATP il canale si apre prevenendo l’insorgenza di aritmia

3. Canali del Ca⁺⁺:

L la L sta per Large = a larga conduttanza e per Long Lasting = a lunga durata→ si aprono per depolarizzazioni molto marcate, sono ad alta soglia Sono il bersaglio dei calcio antagonisti, il più importante è il CAB1.2

T Tiny ( a bassa conduttanza)e Transient: fanno entrare poco calcio, contribuiscono al potenziale d’azione, ma non importano molto per la terapia (sono più importanti nella terapia neurologica delle assenze)


Canali SOC o SAC =strech operated/activated channels: si aprono con la distensione del tessuto, sono importanti perché se il cuore si dilata (cardiomiopatia dilatativa) possono innescare un’aritmia

Recett Ryr2 per la rianodina: si trovano a livello dei calciosomi e del reticolo sarcoplasmatico, sono responsabili del rilascio di calcio dai depositi, se mutati possono causare una DAD

GAP junction: connessioni fra le cell, permettono la comunicazione elettrica fondamentale per la propagazione dell’impulso, sono veri canali (connessoni formati dalle connessine 40-43-45, coinvolte nella formazione dei connessoni cardiaci stessi)

L’equazione di Nerst permette di calcolare il potenziale di equilibrio potenziale al quale non c’è passaggio di ioni attraverso la membrana, per equilibrio fra gradiente di concentrazione ed elettrico: Na⁺ tende ad entare, ma le variazioni della concentrazione extracell di sodio non ne influenzano il potenziale di equilibrio Il K⁺ invece è spinto all’esterno dal potenziale di concentrazione, ma tende ad entare secondo il potenziale elettrico→ Il potenziale di equilibrio (Ek) può perciò subire delle modificazioni che sono critiche per il cuore Come si calcola il potenziale di equilibrio del K⁺: Ek= -61 log ( [K]i / [K]o )= -85/-90 [K]o = 4-5mM Cause d’iperkaliemia: insufficienza renale, blocco delle pompe che ricaptano il K⁺ in caso d’ischemia, digitalici che bloccano le pompe sodio/potassio Se la concentrazione del K⁺ sale a 10mM, il potenziale di equilibrio va a -70mV:

Se la cell è a -90mV entra K⁺

Se la cell è a -50/-60mV il K⁺ esce Le aritmie dipendono:

Da difetti di formazione dell’impulso: disturbi dell’automatismo, triggered activity→ EAD, DAD

Difetti di propagazione dell’impulso, dovuti per lo più a fenomeni di rientro (cortocircuito elettrico)

Come si propaga l’impulso a livello cardiaco: Gli impulsi partono dal nodo del seno atriale (NSA), pacemaker del cuore. E’ un tessuto provvisto di attività elettrica automatica, in grado cioè di autodepolarizzarsi. Ha un’area di 1,3cm x 2-3mm, si trova nell’atrio dx vicino alla valvola tricuspide, alla giunzione con la vena cava superiore. E’ irrorato dall’arteria coronaria dx e dalla circonflessa. Non è l’unico pacemaker, anche il nodo atrioventricolare o le cell all’interno del fascio di His possono assumere questa funzione. Dal NSA l’impulso raggiunge il nodo atrioventricolare AV, o nodo di Tawara, che si trova nel setto interatriale, che introduce un ritardo nella conduzione, il NAV è irrorato dalla coronaria discendente posteriore. Da qui l’impulso passa al fascio di His, che passa nella porzione fibrosa del setto interventricolare, irrorato sia dall’arteria nodale sia dalla coronaria discendente anteriore. Poi nel setto interventricolare il fascio si divide nelle due branche: branca sx e branca dx. Attraverso le cellule di His-Purkinje l’impulso passa all’endocardio ventricolare.


Potenziale d’azione cardiaco = ciclo di rivoluzione elettrica del cuore E’ diverso a seconda del tipo di tessuto, consideriamo il miocardio comune:

fase 4 di riposo→ sono attive: o correnti K⁺→Ik1 regolata da canali inward rettifiers o Ikach→corrente generata dal canale del K⁺ dipendente dall’Ach,

rilasciata dal vago, ha azione cronotropa negativa o NCX = scambiatore sodio/calcio, opera in questa fase, se ↑Ca⁺⁺ nella cell cardiaca

durante la diastole lo scambiatore lo porta fuori scambiandolo col sodio, se lo scambio è ingente si crea un’importante corrente del Na⁺ che può innescare un potenziale d’azione, ciò è alla base delle DAD =depolarizzazioni postume tardive, causa di morte improvvisa.

Nel nodo del seno la fase 4 è inclinata verso l’alto, il tessuto infatti si depolarizza progressivamente in maniera spontanea, grazie alla corrente Ifunny atipica, generata da un canale permeabile a Na⁺ e K⁺→è la corrente pacemaker. Il canale funny, codificato dal gene HCN4, può essere mutato in alcune patologie.

Fase 0 o di upstroke→ è la fase di depolarizzazione, sostenuta da canali Na⁺v1.5, perché tali canali si aprano si deve raggiungere il potenziale soglia(-60mV), ovviamente tanto più alta è la soglia tanto più lenta sarà la conduzione (dromotropismo). Il potenziale sale da -90mV a +20mV. Fase Na⁺dipendente nelle cell del Purkinje e del miocardio comune, nel NSA e nel NAV è Ca⁺⁺dipendente (e per questo avviene più lentamente, da ciò dipende il ritardo introdotto a livello del NAV)→ i farmaci antiaritmici calcio-antagonisti agiscono appunto sul NAV.

Fase 1→ breve fase di ripolarizzazione che dipende da correnti del K⁺: o Ikur= corrente ultrarapida creata da canali del K⁺voltaggio dipendenti o Ito= corrente transiente outward (K⁺ esce)

Fase 2 di plateau→ si aprono i canali L del calcio CAv2.1, la corrente in entrata del calcio si oppone a quella in uscita del K⁺

Fase 3 → la cell si ripolarizza: o Iks: ripolarizzazione lenta (s=slow) o Ikr: responsabili della ripolarizzazione rapida, è detto anche canale hERG; i farmaci

che allungano il QT inibiscono tale canale, allungando la fase di ripolarizzazione predispongono allo sviluppo di EAD= depolarizzazioni postume precoci, da cui possono derivare aritmie pericolose quali le torsioni di punta.


Nel potenziale cardiaco è presente un periodo refrattario, in cui la cell è insensibile a nuovi stimoli eccitatori, distinguiamo:

Periodo refrattario assoluto in cui nessuno stimolo può depolarizzare la cell e generare un nuovo potenziale d’azione, corrisponde alle fasi 0-1-2

Relativo: in questo caso uno stimolo intenso può generare un potenziale d’azione, corrisponde alla fase 3

Effetivo: se lo stimolo genera un potenziale d’azione ma locale. Ik1= corrente generata dal canale Kir2.1 (sub α del canale del K⁺) corrente inward rettifiers, serve per regolare l’eccitabilità di membrana, è codificato dal gene KCNJ2 Ikach= formata dalle sub Kir3.2 e Kir3.4, canale del K⁺ attivato da recettori M2 dell’Ach accoppiati a prot G→il complesso βγ attiva Kir3.1/3.4 aprendo i canali con azione cronotropa negativa Cosa fa il nervo vago nei confronti del cuore? Ha azione cronotropa e dromotropa negativa, rallenta la conduzione e allunga il periodo refrattario a livello del NAV, accorcia il periodo refrattario in modo disomogeneo nel tessuto atriale. La digossina è un farmaco con potente azione vagotonica, fa parte dei digitalici, si usa nello scompenso, diventa di 1°scelta se questo è complicato da una fibrillazione atriale, in quanto stabilizza il ritmo, oltre ad ↑ la forza di contrazione. Altro recettore che regola l’IKach (detto anche Girk perché regolato da protG ) è il recettore S1P tipo 3, è attivato dalla sfingosina1fosfato: la sfingosina è una della sostanze che si trova nella sfingomielina e nei gangliosidi: deriva dalla ceramide, che è convertita da una ceramidasi a sfingosina e quindi fosforilata da una sfingosina-chinasi, è poi rilasciata dalle cell e va ad agire su 5 recettori ( tipo1-5): i tipi 1 e 3 sono bersaglio della terapia della sclerosi multipla, perché regolano la fuoriuscita di linf T, il farmaco è il fingolimod, e può dare una profonda bradicardia, effetto avverso standard dovuto al canale IKach che è attivato dal recettore S1P3. IKto= canale K⁺ voltaggio-dipendente formato dalla sub Kv4.3 unita ad una prot Kachip4.2, responsabile della piccola ripolarizzazione iniziale. Ikur= formato dalla sub Kv1.5, fase rapida di ripolarizzazione


Ikr= formato da 2 subunità:

α codificata dal gene KCNH2, coinvolto in una serie di sindromi che portano modificazioni del tratto QT, è detto hERG perché è equivalente ad un canale trovato in drosophila detto ether-a-gogo, è il più importante in assoluto

MiRP1, prot ancillare, codificata dal gene KCNE2 Iks= codificata dal gene KCNQ1 (mutato nella LQT tipo 1) coopera con una proteina Mink codificata dal gene KCNE1 Katp= unione di Kir6.1 + SUR2a

Sindromi del QT lungo (LQT)

Caratterizzate da un allungamento del tratto QT dell’ECG. Causa di fibrillazione atriale e morte improvvisa. In relazione con le EAD, depolarizzazioni postume precoci: se il QT è allungato, si va oltre il periodo refrattario, se arriva uno stimolo questo può generare una depolarizzazione anticipata del cuore. L’allungamento del QT può essere dovuta a :

ipomagnesemia

ipokaliemia

bradicardia

farmaci(digitale)

channelopatie: mutazioni di canali ionici del Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺ e proteine→ sindromi del QT lungo : 10 a tramissione autosomica dominante, 2 autosomica recessiva

LQT1: mutazione con perdita di funzione del gene KCNQ1 che codifica per il canale responsabile della corrente Iks di ripolarizzazione lenta. ↑ rischio di torsioni di punta e fibrillazione ventricolare, soprattutto se il QT >500-600ms, o in presenza di cofattori (ipomagnesemia, ipokaliemia ecc.)

LQT2: mutazione loss of function dei canali hERG→ Ikr, gene KCNH2

LQT3: mutazione gain of function canale del Nav1.5 (se fosse iperattivo un canale del K avremmo un tempo di ripolarizzazione ridotto), gene SCN5A (subα), fenotipi variabili. La mutazione gain of function di questo stesso gene causa la Sindrome di Brugada:

o Blocco branca dx o ST sopraelevato o Aritmie ventricolari o Morte improvvisa

Nella LQT3 una tirosina è sostituita da un’istidina in posizione 1795→ loss of function Nella sind.brugada tipo1 la tirosina è sostituita da una cisteina in posizione 1795→ gain Sindrome di brugada di tipo 1→mutazione del canale del Na⁺


Tipo 2 →mutazioni del gene simile a quello della gliceraldeide3fosfatodeidrogenasi Tipo 3→ è mutata l’ankyrina G, una proteina che tiene insieme i canali del sodio

Altre sindromi legate a mutazione del canale del Na⁺ sono:

- la sindrome di Levagre-Lev in cui il tessuto di conduzione va incontro a fibrosi (sindrome distrofica del tessuto di conduzione) - Sindrome del seno malato, caratterizzata da bradiaritmia: il NSA funziona meno del solito

LQT4: mutazione AD loss of function dell’ankyrina B, proteina di ancoraggio che mantiene nello stesso dominio di membrana canali ionici

LQT5: mutazione con perdita di funzione di KCNE1, proteina Mink che crea la corrente ripolarizzante

LQT6: mutazione di KCNE2 proteina ancillare MIRP del canale hERG

LQT7: mutazione di KCJN2 gene che codifica per Kir2.1 responsabile della corrente di K⁺ in fase 4 (Ik1) → sindrome di Andersen-Tawil

LQT8: dovuta a mutazione gain of function del canale del calcio Cav1.2, fa parte della sindrome di Timothy caratterizzata da autismo (alterazioni sociali del bambino), miopatia, iperglicemia, disturbi del sist.immunitario, sindattilia e difetti cardiovascolari (i geni dell’autismo se mutati in forma ereditaria spesso sono legati a cardiopatie).

LQT9: mutazione loss of function del gene che codifica per la caveolina, proteina che forma le caveole =invaginazioni di circa 50-100 mm dove sono presenti canali e pompe, le caveole regolano il traffico di tali canali dentro e fuori la cell, se muta la caveolina anche i canali contenuti nelle caveole sono alterati

LQT10: mutazione gain of function di SCNB4, subunità β del canale Na⁺v1.5 Forme autosomi che recessive→a mutare 2 geni omozigoti:

KCNQ1 sind.di Jervell→Ks

KCNE1 sind.di Longe-Nielsen→ prot Mink Essendo mutati entrambi gli alleli, i canali del potassio sono assenti ovunque, si associano perciò a sordità e mutismo

Farmaci che allungano il QT:

Antiaritmici, soprattutto la chinidina: problema della terapia antiaritmica è che i farmaci sono classificati male e possono provocare aritmie

Antibiotici: macrolidi, chetolidi, telitromicina

Terfenadina: antistatico tolto dal commercio

Cisapride: agisce sui 5HT4, ↑ la motilità intestinale, oggi tolto dal commercio per questo

Cinatidina: antiH2 usato occasionalmente nella terapia dell’ulcera

Neurolettici: ziprasidone

Antidepressivi triciclici Sindrome dello short QT (SQTS)→dovute ad acquisto di funzione del canale del K⁺, sono 3:

Tipo 1 → gene KCNH2 (hERG) Kr

Tipo 2 →KCNQ1 (Ks)

Tipo 3 →KCNJ2 (Kir2.1)


DAD: depolarizzazioni postume tardive

Derivano da un aumento del calcio intracell durante la fase 4 del potenziale d’azione, ciò può essere dovuto ad alterazioni dei canali del calcio , della pompa SERCA, del fosfolambano. Il rilascio di calcio deve avvenire durante la sistole, se si ha una fuoriuscita di calcio in diastole:

- C’è meno calcio per la sistole→ disfunzione sistolica - Se ciò avviene in fase 4, il calcio è scambiato col sodio (scambiatore NCX) e nasce una DAD,

dovuta alla depolarizzazione del sodio, con rischio di morte improvvisa SERCA 2A= pompa che porta il calcio nel ret.sarcoplasmatico (dove è poi legato alla calsequestrina), è inibita dal fosfolambano, ma se questo è fosforilato da PKA o PKC non funziona→ mutazioni con acquisto di funzione del fosfolambano lo rendono un potentissimo inibitore di SERCA, ciò significa che il calcio non è ripreso e può essere scambiato col sodio→ DAD Ryr2, canale presente sulla superficie del reticolo sarcoplasmatico, è inibito dalla calstabina2→ la PKA (recett β1→↑cAMP→PKA) fosforilando la serina 208 sul canale Ryr, determina il distacco della calstabina e aumenta il rilascio di calcio dal reticolo endoplasmatico. CPTV= tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica Entità clinica per cui un soggetto può avere morte improvvisa sotto sforzo→sotto sforzo il simpatico libera catecolamine che attivano i recett β1 e innescano una DAD. Tipo 1: AD, dipende da una mutazione gain of function di Ryr2, segregata in un tratto del Ryr2 simile al Ryr1 , che se mutato dà ipertemia maligna. Può essere asintomatica per anni. Tipo 2: AR, da mutazione della calsequestrina, che tampona il calcio nel ret sarcoplasmatico, se non funziona il calcio esce ed è scambiato col sodio. Mutazioni di Ryr2 causano anche la displasia e dismorfia del VD aritmogenica, è anche questa una malattia catecolaminergica.

Disturbi del ritmo cardiaco

Bradiaritmie:

Condizioni in cui il cronotropismo è <60bpm. L’impulso dal NSA passa al NAV, la conduzione è anisotropica, cioè l’impulso è condotto meglio parallelamente al decorso delle fibre, piuttosto che trasversalmente. A livello del NAV è introdotto un ritardo nella conduzione, quindi l’impulso si propaga al ventricolo. E’ importante che il periodo di conduzione sia bilanciato con il periodo refrattario, un’alterazione determina la comparsa di rientri e aritmie. Possono dipendere da:

Ipotermia

Ipotiroidismo

Bradicardia sinusale: ↓frequenza di scarica del NSA, può dipendere da farmaci come la digossina (lanitop)

Blocchi del NSA: o I grado: alterazione onda P,non cambia la morfologia ma può essere rallentata,

asintomatico, talvolta si vede solo all’ECG con registrazione intracavitaria


o II grado: il ritmo è sinusale ma talvolta salta un’onda P o III grado: il NSA non funziona, il cuore attiva altri pacemaker

Blocchi del NAV (giunzionali): o I grado: ↑ PR>0,2 sec o II grado o tipo Mobitz:

-tipo 1: il PR si allunga sempre di più, finchè non manca un QRS -tipo2: il salto del QRS avviene in modo improvviso

o III grado: blocco totale, si attiva un altro pacemaker, se questo si trova nel fascio di His il QRS è normale, se si trova più in basso il QRS sarà slargato.

Sintomi: vertigini, bradicardia, astenia, presincope, sincope. Problema nel pz anziano→cadendo può rompersi il femore. Cosa facciamo? Cerchiamo di ↑ la FC

- Anticolinergici: nei casi estremi si usa l’atropina, antimuscarinico per eccellenza. - β adrenergici: β1 accoppiati a protGs (anche i recett 5HT4 e H2 ↑ la FC) Sindrome del seno malato: mutazione di SCNA coinvolto nelle sind di Brugada e del QTlungo, oppure di HCN4, canale che conduce Na⁺ e K⁺, responsabile della corrente atipica Ifunny, corrente pacemaker da cui dipende la pendenza della fase 4. Il potenziale di azione cardiaco non è uniforme in tutte le cell: abbiamo un potenziale standard nelle cell del Purkinje e del miocardio comune, ma il potenziale atriale differisce da quello ventricolare (in cui il plateau è più lungo), e la lidocaina, per esempio, agisce sul potenziale d’azione ventricolare. A livello del NSA e del NAV l’ascesa del potenziale d’azione è calcio-dipendente, usiamo perciò i calcio-antagonisti come farmaci antiaritmici.

Tachiaritmie:

Possono derivare da: 1. Alterazioni della propagazione dell’impulso, per fenomeni di rientro: fibrillazione atriale e

ventricolare, rientri nodali, sindrome di Wolf-parkinson-White. Presupposto per la formazione del rientro la presenza di un circuito costituito da una via che si sdoppia per poi riunirsi, in una delle due diramazioni è presente un blocco unidirezionale, nell’altra invece un rallentamento, ciò fa sì che quando l’impulso oltrepassa la via rallentata, ritorna nella via bloccata che nel frattempo, grazie al ritardo che l’ impulso ha subito, si è sbloccata→ si viene così a creare un cortocircuito elettrico.


2. Disturbi della formazione dell’ impulso:

Disturbi dell’ automatismo che interessano il NSA, il fascio di His e in condizioni patologiche (ischemia o farmaci) il miocardio comune Un aumento dell’attività catecolaminergica o una tireotossicosi sono fattori predisponenti.

Triggered activity= attività scatenata→ le aritmie vengono fuori quando c è una causa scatenante in caso di ↑ velocità di conduzione:

o EAD= depolarizzazioni postume precoci che interessano la fase 3 del potenziale d’azione, che risulta allungato: alla base c’è spesso un allungamento del QT (da sind. QT lungo o farmaci), ma questo da solo non basta per la genesi dell’aritmia, che compare quando interviene una depolarizzazione precoce. I pz bradicardici sono quelli che rischiano di più: si parla di “QT corretto” quando questo è normalizzato per la frequenza cardiaca, questo diventa critico se >500-600msec, con il rischio di torsioni di punta. La cisapride è un farmaco che è uscito dal commercio proprio perché aumenta rischio di torsioni di punta, bloccando le correnti del sodio e del calcio in modo massivo.

o DAD= depolarizzazioni postume tardive, nascono in fase 4, fase diastolica di riposo in cui si attende un nuovo potenziale d’azione. Ci sono circostanze in cui il calcio non è ricaptato e rimane in alte concentrazioni nel citoplasma: in caso di ipercalcemia, di uso di digitalici o insufficienza cardiaca (c’è un iperttivazione del simpatico→ β1 sono attivati e attivano Ryr2, che perdono la loro selettività temporale e rilasciano calcio in diastole→ ciò significa meno calcio utile per la sistole→per questo si usano i βbloccanti per l’insufficienza cardiaca: per bloccare l’iperttivazione che provoca un rilascio di calcio sregolato) Il calcio rilasciato durante la diastole è scambiato con il Na⁺ dallo scambiatore NCX e il sodio causa una depolarizzazione tardiva. Le DAD sono causa di morte improvvisa; è possibile avere una DAD per mutazione di Ryr2, condizione che non dà alcun sintomo, finchè non aumento il tono catecolaminergico, ad esempio sotto sforzo, che scatena la DAD→ sempre indotta

Le tachiaritmie comprendono:

Complessi prematuri: complessi che nell’ECG insorgono prematuramente: o Atriali (APC)→ onda P precoce, frequenti ( 60% della popolazione), asintomatici, per

evitarli si rimuovono fattori di rischio come il fumo o l’alcool o Complessi giunzionali→ si formano nel NAV (più raramente, in vivo non è in grado

di avere un’attività depolarizzante autonoma) e nel fascio di His, l’impulso si propaga in senso anterogrado, il QRS sarà tanto più slargato quanto più l’origine è distante dal NAV

o Complessi ventricolari prematuri (VPC)→nascono nel ventricolo, possono essere agganciati al ritmo sinusale o non avere alcun rapporto con esso, si parla in questo caso di parasistole ventricolare (=complesso prematuro che non ha alcun rapporto temporale con l’impulso che proviene dall’atrio). Se invece c’è un rapporto, di solito il complesso segue l’onda T, ma non è sempre detto: un complesso ventricolare prematuro che precede l’onda T prelude alla tachicardia e fibrillazione ventricolare.


I complessi prematuri ventricolari possono essere a coppie (pairs of couplet), se sono più di 3 in fila si parla di tachicardia ventricolare. Bigeminismo: se per ogni QRS sinusale segue un’extrasistole, trigemismo: se ogni 2 QRS sinusali compare l’extrasistole, e così via.. Se hanno una frequenza >10 in un’ora la situazione è grave.

Tachicardia sinusale: quando il NSA funziona di più, FC= 100-200bpm, si ha quando: Il simpatico funziona di più (β1) Ipertermia Ipertiroidismo Farmaci antimuscarinici

Fibrillazione atriale, presuppone 2 cose: - un grilleto che scateni la fibrillazione - una predisposizione del tessuto atriale, incline a sviluppare la fibrillazione Ciò permette che si inneschino meccanismi di rientro con frequenza altissima (400-600bpm), ciò non significa che il ventricolo abbia la stessa frequenza, l’impulso è in parte bloccato al NAV, il ventricolo ha una frequenza di 150-180bpm, ciò predispone all’insufficienza cardiaca (il ventricolo non ha tempo di riempirsi) Comune: prevalenza del 3,8% >70anni, del 9% >80anni Può essere parossistica, con tendenza cioè ad esaurirsi nell’arco di 7giorni, in tal caso possiamo stabilizzare l’atrio, o aumentare il blocco del NAV e ↓ la frequenza ventricolare, o persistente→ richiede intervento farmacologico o cardioversione elettrica I possibili trigger che innescano una FA sono:

-sforzo che ↑scarica del simpatico -problema di natura ischemica

-dilatazione atriale, secondaria a ipertensione arteriosa o a stenosi mitralica, è associata anche a rimodellamento cardiaco (il tessuto cardiaco è sostituito da tessuto fibrotico per azione del TGFβ, ciò deriverebbe dall’attivazione degli activated/operated channels che conducono quando le fibre sono dilatate)

Flutter atriale: emergenza medica, la frequenza a livello atriale è di 250-350bpm, la conduzione a livello del NAV è di 2:1, le frequenza ventricolare è perciò di 150bpm Il blocco a livello del NAV dipende dalla frequenza: se questa è normale non c’è blocco→ se la frequenza del flutter scende a 220 il NAV non filtra più, per cui la frequenza ventricolare sale a 220→ bisogna stare attenti quando con la terapia farmacologica riduciamo la frequenza atriale

Tachicardia atriale parossistica sopraventricolare: frequenza tra 200-250 bpm Deriva da fenomeni di rientro, protagonista il NAV. In alcuni casi il rientro si forma nell’atrio, in altri casi c’è una via anomala di conduzione fra atrio e ventricolo→sindrome di pre-eccitazione: si crea una tachicardia parossistica che passa al ventricolo, all’ECG vediamo l’onda δ di preeccitazione sovrapposta al QRS (che risulta perciò slargato)→ sindrome di Wolf-Parkinson-White, in tal caso i digitalici non vanno usati: hanno azione vagotonica e riducono la frequenza a livello del NAV, facilitando il cortocircuito


Fibrillazione ventricolare: frequenza talmente elevata da essere incompatibile con la vita, è causa di morte. Causa principale è l’ischemia.

Farmaci antiarimici: 2 classificazioni:

- Vaughon-Wiliams che li divide in 4 classi, molto didattica, ma fallacea: distingue i farmaci a seconda dei canali ionici su cui agiscono, ma i βbloccanti della classe 2 non c’ entrano con i canali ionici, inoltre le etichette date ad ogni classe non c’entrano con quello che i farmaci fanno→ per esempio in classe 1(bloccanti dei canali del sodio) troviamo bloccanti dei canali del potassio

- Sicilian Gambit, costituita dalla Task Force europea nel 1999, di tipo clinico. Parola chiave= variabile di vulnerabilità: i farmaci che agiscono nella fase 4 del potenziale d’azione, variabile di vulnerabilità di alcune patologie, sono accorpati

Classificazione Vaughon-Wiliams: Classe I → Bloccanti dei canali del Na⁺ (in realtà bloccano anche canali del K⁺), divisi in 3 gruppi:

a. Agiscono per tempi intermedi b. Per tempi molto brevi c. Per tempi molto lunghi

Classe II → βbloccanti, antipertensivi e antiaritmici, usati nello scompenso, nella tireotossicosi e nel tremore intenzionale dell’anziano classe III → amiodarone o cordarone, allunga il potenziale d'azione cardiaco classe IV→ calcio antagonisti, termine eterogeneo: comprende quattro categorie in base alla struttura chimica, bloccano i canali L → long lasting e a larga conduttanza, canali ad alta soglia.

- 1: diidropiridine, farmaci per l'anginae l’ipertensione arteriosa, non hanno un ruolo come antiaritmici

- 2: fenilalchilamine, prototipo verapamil, usato per le aritmie e l'angina - 3: benzotiazepine: diltiazem, antiaritmico - 4: fenilpiperazine: Flunavizina, per vasculopatie cerebrali, emicrania, non antiaritmico

Classe 1A: bloccanti dei canali del sodio, codificati da SCN5 a, corrente Na⁺ v1.5 (voltaggio- dipendenti), coinvolti nell'automatismo e responsabili della velocità di conduzione (fase 0 = upstroke )nel miocardio comune Il canale nello stato R non conduce, la depolarizzazione di membrana provoca l'apertura del canale (open), quindi il canale passa rapidamente nello stato I inattivo,in cui non conduce più, per riaprirsi deve tornare allo stato R. Sono farmaci uso-dipendenti: inibiscono il canale quando è già stato attivato, cioè nella fase di inattivazione, prolungando il tempo di inattivazione.


Agiscono anche in modo frequenza dipendente: c'è maggiore probabilità di azione quando il canale si apre ad alta frequenza. Tetrodotossina: tossina pericolosissima del pesce palla, blocca tutti i canali del sodio in modo non frequenza dipendente. Cosa distingue le classi a/b/c è il tempo di recupero: per la classe A è di 3 secondi. Farmaci1A:

- deprimono la fase 0 nel miocardio comune, non nel NSA o nel NAV (calcio dipendente) - riducono la velocità di conduzione, che è in stretto rapporto con la fase 0 - aumentano la durata del potenziale d'azione - allungano il QT, sembra strano: i bloccanti dei canali del sodio dovrebbero accorciarlo,

questo accade perché si tratta di bloccanti dei canali del sodio non selettivi che inibiscono anche canali del potassio Ikr

Comprendono:

Chinidina: si utilizza nelle tachicardie sopraventricolari, nella fibrillazione atriale, nelle tachicardie ventricolari, nella fibrillazione ventricolare. Blocca la corrente del Na⁺ e del Kr (hERG), la corrente Ks e la corrente K1 nella fase 4 (Kir2.1) Farmaco di 1° scelta nella sindrome del QT corto tipo1 (SQTS1), dovuta a mutazione gain of function del canale hERG (KCNH2), il farmaco blocca infatti i canali del K⁺ tipo hERG iperattivi in questa sindrome. In soggetti con una mutazione del canale hERG N558K resistenti alla chinidina si usa la disapiranide . Si può dare per via endovenosa o per via orale(300-600 mg). Si lega molto alle proteine plasmatiche: albumina e α1glicoproteina acida (aumenta dopo l'infarto per cui farmaco è meno attivo).

Metabolizzata a livello epatico dai CYP, si forma 3idrossichinidina bloccante del CYP2D6. L’emivita è intorno alle 4-10 ore. La concentrazione plasmatica è da 2-5 µg /ml. Inibisce la glicoproteina P= pompa di efflusso della famiglia delle ABC1, la più importante in farmacologia: interferisce con la cinetica della digossina, principali digitalico (lanitop) perciò controindicata nelle aritmie da digitalici (lo stesso fa l'amiodarone).


Effetti: - rallentamento della conduzione - riduzione automatismo: riduce anche la conduttanza al calcio - aumenta la refrattarietà del NAV - aumenta l'ampiezza del QRS - allunga il QT, perché blocca i canali hERG, con il rischio di torsioni di punta - azione antimuscarinica e vagolitica: controbilancia gli effetti sull'automatismo e sulla conduzione nel NAV - azione antiadrenergica anti α1: controbilancia gli effetti deleteri sull’effetto cardiaco→ dilatiamo in periferia, si riduce il postcarico e il cuore è meno affaticato Effetti avversi:

- se è dato per ev può causare ipotensione e insufficienza cardiaca acuta (controbilanciata dall'azione anti α1), allungamento del QT con rischio di torsioni di punta e EAD

- se è dato per os e in cronico può dare: -diarrea, nel 5-20% dei pazienti può dare ipokaliemia e predisporre a torsioni di punta -trombocitopenia -insufficienza epatica, rara -mielotossicità -sindrome lupoide, molto infrequente -cinconismo: la chinidina è una sostanza naturale estratta dalla china, pianta detta anche cincona→ due manifestazioni: cefalea e tinnito, disturbo acustico come un ronzio

Procainamide: farmaco che condivide il meccanismo d'azione con la chinidina, non inibisce gli hERG a concentrazioni terapeutiche (3-10 µg/ml) ma a concentrazioni più tossiche. Non si usa nella SQTS1, le altre indicazioni sono le stesse. Si dà per ev in caso di atrio fibrillante o tachicardia da interrompere, con una dose di attacco nei primi 25-30 minuti di 150-200 mg /min, poi si prosegue con una dose di mantenimento di 2-3 mg/min. Raramente si dà per via orale perché non è ben tollerato. Metabolizzato dalla NAT2= Naciltrasferasi, enzima polimorfo→ si forma la Nacetil-procainamide, metabolita attivo che blocca i canali del sodio, ma non quelli hERG del potassio, ha però emivita più lunga: -procainamide 1-2 ore -Nacetil-procainamide 8-10 ore


Effetti avversi: - acuti, per un eccessiva diminuzione della velocità di conduzione(non ha azione

antimuscarinica e antiα1, per cui non dà ipotensione) - i problemi si hanno nell’ acetilatore lento (50% caucasici): sindrome lupoide in cui si hanno

anticorpi antinucleo in circolo, rash cutanei, altre analogie, pericardite con tamponamento cardiaco, ma non compromissione renale. Gli acetilatori lenti sono predisposti all'aplasia midollare soprattutto nella terapia continuata nel tempo.

- allunga il QT con rischio di torsioni di punta(effetto di classe), meno però rispetto alla chinidina

Disopiramide: identico alla chinidina, esistono due isomeri R ed S, che si comporta esattamente come la chinidina. Non ha attività anti-adrenergica, ma ha quella anticolinergica. Somministrato per os (più tollerato per via orale): 300-800 mg/g. Si dà nella SQTS tipo1 in pazienti non responsivi alla chinidina a causa della mutazione N558K. Effetti avversi: per lo più legati all’azione anticolinergica

- Allunga il QT (effetto di classe) - aumenta il dromotropismo, la FC - non va dato in soggetti con glaucoma ad angolo aperto, perché aumenta la pressione

endooculare facendo progredire la malattia fino alla cecità - a carico dell'intestino: ileo paralitico - difficoltà alla minzione

ClasseIB:

Fenitoina/Difenilidantoina: prototipo dei farmaci antiepilettici, di partenza antiaritmico→ è un problema quando si dà nello stato di male epilettico, perché c'è il rischio di aritmie. Di 1° scelta nelle aritmie da digitalici.

Lidocaina: tutti i farmaci che terminano con “caina” nascono come anestetici, tra questi anche la cocaina usata come anestetico tronculare. Bloccante dei canali del sodio, caratterizzato da un tempo di recupero del canale molto rapido (0,1-0,2 sec), caratteristica della classe 1B. Non agisce sui canali del potassio. Farmaco che agisce sui potenziali d'azione in cellule patologiche: ha scarso effetto su cell normali, maggiore nelle cellule poste ischemiche. I potenziali dell'atrio sono più brevi e i tempi di recupero più lunghi→ la lidocaina agisce nelle tachiaritmie ventricolari, è stato di prima scelta nella fibrillazione ventricolare e nell'arresto cardiaco per molti anni, ma si è visto che nelle forme postinfartuali il tasso di mortalità è superiore di quello dell’ amiodarone→ mortalità da blocco AV o insufficienza cardiaca. Usato ancora nella fibrillazione ventricolare, ma nell'arresto cardiaco è stata sostituita dall’amiodarone. Non allunga il potenziale d'azione. Non allunga il QT.


Non agisce sui meccanismi di refrattarietà. Si dà per ev: dosaggio da carico 1-4 mg/kg nei primi 25-30 minuti, dose di mantenimento 2-4 mg/min, per stabilizzare dosaggi nelle prime 8-10 ore. Cinetica bi esponenziale: -Emivita di distribuzione veloce: 8-10 minuti -Cinetica di eliminazione di 1-2 ore E’ metabolizzato in glicinxilidide (GX) e in desetilGX, che si lega a canali del sodio, ma essendo meno attivo della lidocaina, può antagonizzare l'azione del farmaco. E’ un farmaco che va monitorato→ è dato in caso di fibrillazione ventricolare nel contesto di insufficienza cardiaca, in cui il cuore pompa meno e c'è più stasi, perciò c'è il rischio di sovradosaggio Si lega all’α1 glicoproteina acida, quando questo aumenta nell'infarto l'efficacia della lidocaina diminuisce. Effetti avversi: gli anestetici locali creano problemi se entrano nel SNC, ciò non avviene normalmente, ma se la lidocaina è data per ev può passare nel SNC provocando convulsioni e sintomi cerebellari: nistagmo, atassia, tremori→ tutto ciò è tollerabile si tratta di un'emergenza.

Mexiletina: conserva le indicazioni della lidocaina, ma ha dei vantaggi: si può dare per via orale ed è meno sottoposto al metabolismo

Tocainide: dà aplasia midollare e fibrosi polmonare perciò è stato ritirato. Classe IC:

Flecainide: farmaco prototipico Blocca i canali del sodio in modo uso/frequenza-dipendente, il tempo di recupero del canale è più lungo: 10 secondi o più. Blocca la conduzione e deprime la fase 0, anche nel cuore normale non solo nelle cellule postischemiche. L'allungamento del potenziale d'azione cardiaco non è così rilevante come quello della chinidina, perché il blocco dei canali del sodio è più rilevante di quello dei canali del potassio: le torsioni di punta non sono scongiurate, ma meno frequenti. Si usa nelle tachiaritmie sopraventricolari e teoricamente anche nelle ventricolari: è stato tentato diverse volte, ma sembra che aumenti la mortalità dopo l'infarto. Dal punto di vista metabolico è metabolizzato dal CYP2D6 di cui esistono varianti lente e rapide: i metabolizzatori lenti sono il CYP2D6*4, *5 (privi di attività), *10 (frequente negli asiatici), *17, *41. Si dà per ev: 150 mg dose da carico e 2-3 mg/min dose di mantenimento.


Effetti avversi: offuscamento del visus

Eucainide: non in commercio Propafenone: blocca i canali del sodio e del potassio (IKr), è anche un β bloccante.

E’ un racemo, si distinguono due isomeri: -S bloccanti dei canali del sodio e β bloccante -R bloccante dei canali del sodio, ma non β bloccante Ha le stesse indicazioni della flecainide: tachicardie sopraventricolari, è impiegato spesso nella stabilizzazione dell'atrio. I recettori β1 hanno azione cronotropa, dromotropa, batmotropa, inotropa positiva→ per cui riduce la conduzione del NAV. In caso di fibrillazione atriale stabilizza l'atrio e riduce gli impulsi che passano al ventricolo evitandone lo sfiancamento. Metabolizzato dal CYP2D6, nei metabolizzatori lenti l'accumulo può dare effetti da β blocco:

- broncospasmo, i pazienti asmatici non devono prendere β bloccanti - crisi ipoglicemizzanti, se il paziente è diabetico e c'è un'ipoglicemia da insulina è grave - aumenta il blocco AV, se ci sono blocchi di vario tipo o bradiaritmie il farmaco è

controindicato - sono farmaci antipertensivi, ma il paziente iperteso non è un problema

Tossico se le concentrazioni plasmatiche >1 µg/ml.

Moracizina: utilizzato per le tachicardie ventricolari, aumenta la mortalità in caso di infarto e successiva comparsa di tachicardia

Adenosina e magnesio fuori dalla classificazione: Il magnesio si dà per ev 1-2 g, si impiega contro le torsioni di punta e nelle DAD da digitalici (calcio nella fase 4) Antiaritmico di emergenza In farmacia MAG2 Usato per curare alcuni aspetti dell’eclampsia gravidica L’Adenosina: Adenina+ribosio= nucleoside E’ un trasmettitore Agisce su diversi recettori:

- A2→A2a bersaglio della terapia sperimentale del Parkinson - recettori A1, accoppiati a prot Gi, regolano, come gli M2, i Kach (sub 3.1 e 3.4), aperti dalla

sub βγ del recettore M2 → canali Girk→ aperti da recett M2 e recett per la sfingosina monofosfato (S1P) tipo 3


L'adenosina si dà per ev in caso di fibrillazione atriale, flutter o DAD. I nucleotidi sono metabolizzati con velocità altissima dall’adenosina-deaminasi. Interazioni fra farmaci:

- caffeina: blocca i recettori dell'adenosina→ il caffè può scatenare una tachiaritmia ventricolare

- dipiridanolo→ persentin, antiaggregante piastrinico, molto usato, oggi soprattutto nella prevenzione dell'ictus cerebrale, principale complicanza della fibrillazione atriale (per cui si fa l’eparina) Blocca la ricaptazione dell'adenosina, i cui effetti risultano potenziati.

Classe III: antiaritmici che allungano la durata del potenziale d'azione, inibiscono i canali del potassio allungando il QT

Amiodarone, detto anche Cordarone: - usato nelle tachicardie sopraventricolari, soprattutto in caso di fibrillazione atriale, per la

profilassi o per stabilizzare l'atrio (possiamo usare anche antiaritmici di classe 1a/c) - nelle tachicardie ventricolari - nella fibrillazione ventricolare Meccanismo d'azione: - simile agli ormoni tiroidei, può legarsi ai recettori T3, pazienti possono sviluppare un

ipo/ipertiroidismo. Ciò non avviene se si dà per ev → trattamento d'urgenza - inibisce le correnti del sodio→ tempo di reazione molto veloce: 16 secondi - inibisce anche le correnti Ikr, Iks, Ik1 - riduce anche le correnti del calcio - può allungare il QT, ma è difficile che venga fuori un'aritmia (sono i farmaci di classe 1a a

dare torsioni di punta, e raramente quelli di classe 1c) - è anche un βbloccante non competitivo, cioè blocca i recettori β in un sito diverso rispetto

a quello dei βbloccanti→ utile per la fibrillazione atriale: riduce la conduzione AV (con allungamento del tratto PR) e una riduzione della frequenza cardiaca.

Si può somministrare per via orale, ma la biodisponibilità non è buona (30%), non c'è bioequivalenza, perciò sono necessari dosaggi elevati: - 800-1600 mg/die la 1° settimana - 400-800 mg/die nelle 3 settimane successive importante sennò effetti avversi - poi 200-400 mg/die Si può somministrare anche per ev: si inizia con una dose di attacco di 5-10 mg/kg nei primi 20- 30 minuti, poi si continua con la terapia di mantenimento→ 1 g/24h Metabolizzato dal CYP3A4 E’ inibitore del CYP3A4, CYP2C19, della glicoproteinaP →importante→ crea resistenza, ad esempio alla digossina, che è un substrato della glicoproteina P Perciò digossina e amiodarone non vanno associati→ l'amiodarone bloccando glicoproteina P aumenta la digossina, con il rischio di tossicità.


Effetti avversi: se dato per ev: ipotensione o riduzione della performance cardiaca, probabilmente dovuti al solvente con il quale il farmaco viene preparato (effetti indiretti) se dato per os: - allungamento QT, con rischio di torsioni di punta (rare) - inoltre, sebbene non ci siano prove precise, il blocco dei recettoriβ può dare crisi negli

asmatici e crisi ipoglicemiche nei diabetici sotto insulina. - se durante la terapia di mantenimento il dosaggio >400 mg/die:

- fibrosi polmonare - ipo/ipertiroidismo, soprattutto se usato cronicamente (in questo caso non è di 1° scelta) - neurotossicità del nervo periferico - insufficienza epatica di tipo colestatico - Mielotossicità - tossicità oculare

Si distribuisce nel cuore con un rapporto di 20:1 rispetto al plasma e viene rilasciato dal cuore molto lentamente: ridotta cinetica.

Dofetilide e Ibutilide (meccanismo d'azione simile) Bloccanti selettivi della corrente Ikr→ allungano il QT e il potenziale d'azione. Visto che non bloccano i canali del sodio e del calcio le torsioni di punta sono più frequenti: 3-4% per il Dofetilide, 6-9% per l’Ibutilide. Il Dofetilide si dà per os, 120-250 mg/die, per la profilassi della fibrillazione atriale. L’Ibutilide si dà per ev:

- se il paziente ha >64 anni diamo 1 mg in 10 minuti, per stabilizzare l'atrio (utile nella sindrome di Wolf-Parkinson-White)

- se il paziente ha <64 anni si danno 0,01 mg/kg in 10min

Sotalolo Presenta due isomeri:

- Uno è un’inibitore della corrente Ikr - L’altro è un β bloccante Si dà per os 120-300 mg/bid, per la profilassi della fibrillazione atriale Poiché è un βbloccante se c'è un sovradosaggio avremo effetti avversi come la vasocostrizione. Bretilio→ farmaco che aumenta la pressione: non c’è nei nostri prontuari, non si usa più,

usato per le aritmie ventricolari. Stimola il rilascio di NOR nella fase iniziale (nocivo), può provocare βblocco gangliare.


Condizioni cliniche

1. Bradiaritmie→ dobbiamo aumentare il cronotropismo, usiamo: - Atropina per ev - isoproteronolo

C'è il rischio che si riduca la contrattilità cardiaca, quindi la gittata cardiaca, con conseguente riduzione della perfusione e manifestazioni sincopali.

In alternativa possiamo usare farmaci che aumentano la pressione, come il fluidrocortisone, oppure antiaritmici di classe 1c o βbloccanti per modificare la percezione dei barocettori.

2. Nella sindrome del QT lungo e nella tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica, cause di EAD e DAD, si usano β-bloccanti perché riducono le catecolamine e impediscono l'insorgenza di sindromi.

3. Nella SQTS diamo la chinidina che blocca la corrente Ikr, tuttavia nei pazienti con mutazione N588K questa non funziona, dovremo usare la disopiramide .

4. Sindrome di Brugada: difficile da trattare, ne esistono tre varianti→ si fa una cardioversione, ma si può utilizzare anche la chinidina.

5. Fibrillazione atriale: può essere parossistica o continua Agiamo sui meccanismi di rientro: bloccando i canali del sodio o del potassio, Kr e Ks, allungando il QT, utile per la conversione della FA. Usiamo: - antiaritmici di classe 1a per bloccare - 1c i canali del sodio per Ik - antiartimici classe 3

Se la FA si associa a ischemia cardiaca non usiamo la flecainide, perché aumenta la mortalità dopo l'infarto, più utile la procainamide. Possiamo aumentare la refrattarietà del NSA per stabilizzare l'atrio. Diamo βbloccanti o calcio-antagonisti che agiscono sul nodo AV, se non pensiamo a stabilizzare l'atrio. Possiamo associare Ibutilide (per stabilizzare l’atrio) ai calcio-antagonisti. Oppure la digossina, inotropo positivo + uno stabilizzante dell'atrio. Adenosina 2mg→ risolve le forme parossistiche sopraventricolari, più che la fibrillazione atriale.


Terapia cronica per FA (profilassi): - terapia per evitare rimodellamento cardiaco: ACE-inibitori - profilassi dell'ictus cerebrale: antiaggreganti/anticoagulanti - profilassi con antiaritmici:

o se non ci sono alterazioni strutturali a livello cardiaco possiamo utilizzare: - antiaritmici classe 1c - amiodarone - Sotalolo - Dofetilide -disopiramide (classe 1a)

o se il cuore alterato strutturalmente possono esserci: - un’insufficienza cardiaca con FE<40%, in tal caso non possiamo dare inotropi negativi (no sotalolo: βbloccante) perché il cuore deve continuare a pompare→1° scelta amiodarone, se no dofetilide o antiaritmici classe 1a - una coronaropatia: 1°scelta amiodarone e sotalolo, possiamo dare βbloccanti, non antiaritmici di classe 1c, talvolta dofetilide o farmaci di classe 1a. - ipertensione: antiaritmici classe 1c, amiodarone, sotalolo, dofetilide o antiaritmici classe 1a.

6. Per la sindrome di Wolf-Parkinson-White, di preeccitazione ventricolare possiamo usare βbloccanti o calcio-antagonisti, o impiantare un defibrillatore, evitare digitalici e i calcio-antagonisti per ev, perché accelerano conduzione nella via anomala.

7. Per l'arresto cardiaco no lidocaina, perché c'è troppa mortalità→ amiodarone.

Antiaritmici · Dromotropismo = velocità di conduzione Batmotropismo = eccitabilità delle cell...

Documents

Transcript of Antiaritmici · Dromotropismo = velocità di conduzione Batmotropismo = eccitabilità delle cell...