Il riconoscimento precoce dei sintomi di Ansia e

Depressione

Massimo Semenzin Direttore Dipartimento Salute Mentale

Ulss 2 Feltre

Lentiai 12 - dicembre - 2016

Epidemiologia

Ansia: stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente, associata a un sentimento di impotenza e incertezza

Ansia e paura l'ansia è priva di un “oggetto” scatenante (o meglio questo non viene riconsciuto) la paura è una risposta ad una minaccia reale

Sintomi fisici: tachicardia ipertensione tachipnea sudorazione tremori turbe degli apparati digerente e genitourinario

Ansia: da angh-stringo stretto, angusto (angina pectoris)

Ansia: alcune distinzioni

Ansia di stato e ansia di tratto

Ansia acuta e ansia cronica

Ansia normale e ansia patologica

Un'ansia o tante ansie?

Ansia normale e/o patologica?

Ansia normale e patologica

Ansia e stress

Stress: dal fr. ant. estrece «strettezza, oppressione»

(der. del lat. strictus «stretto»)

Scala degli eventi stressanti

Ansia e stress Stress e ansia sono strettamente collegati,

due facce della stessa medaglia;

Il rapporto individuo/ambiente è soggetto a

frequenti interazioni: conseguenza l'ansia.

Gli stressors subiscono sempre un'elaborazione

di tipo cognitivo, dalla quale dipende in gran parte la reazione della persona.

L'ansia deriva da queste elaborazioni, per esempio nel caso in cui la persona

percepisca il pericolo come reale e desideri liberarsene.

Lo stress in sostanza è la prima sollecitazione che l'organismo subisce quando

vi è un cambiamento nell'equilibrio tra organismo e ambiente.

L'ansia è la conseguenza più frequente.

Curva dello stress

Stress e resilienza

« Quello che non mi uccide, mi fortifica… »

…direbbe Friedrich Nietzsche. Nell’opera autobiografica

“Ecce Homo” egli afferma che persino la malattia

rappresenta un’energica stimolazione a oltrepassare i

propri confini, superare i limiti e raggiungere una nuova

consapevolezza.

Sulla stessa scia, definiamo resilienza la nostra capacità di

sopportare e resistere allo stress e ai “colpi” della vita, senza

andare in frantumi.

Stress e resilienza

La caratteristica più preoccupante dello stress è la sua inevitabilità. Non è possibile

impedire che piccoli o grandi eventi spiacevoli o piacevoli avvengano nella nostra

vita (Seyle H., The stress of life, 1956).

Anche il termine resilienza deriva dalla scienza dei metalli e si riferisce alla capacità

di un materiale di resistere ad un urto improvviso o a una pressione prolungata,

mantenendo la propria forma senza spezzarsi e senza propagare incrinature.

Uno psicologo umanista, Viktor Frankl (1974), ce ne offre un esempio facendo

riferimento alla propria esperienza:

“[…] Sono sopravvissuto a quattro campi di concentramento nazisti e come tale porto

la testimonianza di un insospettato grado di resistenza nell’affrontare le peggiori

condizioni possibili dell’uomo.

Perfino la vittima più indifesa in una situazione senza speranza, fronteggiando un

destino che egli non può cambiare, può innalzarsi sopra di lui, può crescere al di

là di lui e così farlo cambiare. Può trasformare una tragedia in un trionfo”.

Resilienza: natura o cultura, genetica o ambiente e storia di vita?

• La “resilienza” può essere appresa, sviluppando l’autostima,

l’autoefficacia, l’abilità di tollerare le frustrazioni della vita senza

lamentarsi, la capacità di risolvere i problemi e di produrre

cambiamenti, la speranza, la tenacia, il senso dell’umorismo:

• La resilienza non è dunque una caratteristica che è presente o assente in

un individuo; essa presuppone invece comportamenti, pensieri ed

azioni che possono essere appresi da chiunque in qualunque

circostanza.

• Avere un alto livello di resilienza non significa non sperimentare

affatto le difficoltà o gli stress della vita, avere un alto livello di

resilienza non significa essere infallibili ma è resiliente chi è disposto

al cambiamento quando necessario, chi è disposto a pensare di poter

sbagliare, ma anche chi si dà la possibilità di poter correggere la rotta.

Che gli uccelli dell'ansia e della preoccupazione volino sulle vostre teste non potete impedirlo;

potete evitare che vi costruiscano un nido (proverbio tibetano)

Ansia e stress: cosa fare?

• 1 Tecniche di rilassamento?

• 2 Psicoterapia!

• 3 Farmacoterapia!!

• 4 Psicoterapia + Farmacoterapia!!!

I percorsi assistenziali dei pazienti psichiatrici

25 I LIVELLO Morbilità psichiatrica della popolazione generale

Filtro 1 Decisione di consultare il medico di base

20 II LIVELLO Morbilità totale nella medicina di base

Filtro 2 Riconoscimento dei disturbi da parte del medico di base

15 III LIVELLO Morbilità psichiatrica riconosciuta dal medico di base

(morbilità “cospicua”)

Filtro 3 Invio da parte del medico di base ai servizi psichiatrici

1,5 IV LIVELLO Morbilità psichiatrica totale nei servizi psichiatrici

Filtro 4 Decisione dello psichiatra di ospedalizzare

V LIVELLO Pazienti psichiatrici ricoverati in ospedale

Disturbi psichici e

medicina generale

2316 pz.valutati dal

MMG con PRIME-MD (Primary Care Evaluation

of Mental Disorders)

42,5% presenta

un disturbo

psichiatrico

0 0,3 0,2 Bulimia (non purging type)

18,6 4,1 10,1 Alchol abuse/dependence

1,0 3,0 2,3 Any eating disorders

0 0,4 0,3 Bulimia (purging type)

1,0 2,3 1,8 Binge eating disorder

9,9 11,3 10,7 Somatoform disorders NOS

8,5 15,7 12,7 Multisomatoform disorder

14,1 20,8 18,0 Any somatoform disorders

3,0 3,2 3,2 Secundary anxiety disorder

7,4 9,2 8,5 Anxiety disorder NOS

7,4 12,3 10,3 Generalized anxiety disorder

1,4 3,8 2,8 Panic disorder

14,8 21,9 19,0 Any Anxiety Disorders

2,9 2,6 2,8 Secundary depression

0,8 2,7 1,9 Bipolar disorder

5,3 3,8 4,4 Minor depressive disorder

9,2 15,0 12,6 Dysthymia

4,2 7,2 6,0 Partial remission of MD

10,9 16,1 13,9 Major depressive disorder

24,8 35,3 31,0 Any mood disorders

Disturbo psichiatrico Totale % Donna % Uomo %

Mood

Disorders

Anxiety

Disorders

Somatoform

Disorders

Eating

Disorders

Alcohol

Disorders Ansseau M et al.,

J Affect Disord. 2004;78(1):49-55

Epidemiologia della Depressione

Dati dello Studio O.M.S.

Mental Illness in Primary Care

Ricerca condotta dall’O.M.S. in 15 Paesi (inclusa l’Italia): la

prevalenza dei Disturbi Depressivi tra i pazienti dei medici di

medicina generale varia dal 4% al 29%.

Elevata comorbidità psichiatrica ed organica.

I pazienti depressi presentano una disabilità lavorativa e sociale,

più elevata rispetto a malattie come:

l’ipertensione, il diabete, l’artrite e la lombalgia.

Ustun & Sartorius, J Clin Epidemiol. 1995 Sep;48(9):1109-18

J Clin Epidemiol. 1996 Sep;49(9):1077-8

Disturbo dell'umore

Tonalità, colorito affettivo vitale che condiziona permanentemente in un modo o

in un altro la nostra esistenza. È lo stato basale dell'affettività ed

esprime sia il temperamento abituale, sia un temporaneo stato affettivo.

• “il fondo” umore fondamentale, non “vissuto”, influenzato dai momenti

della giornata, dalle condizioni atmosferiche, dal sonno, dalle sostanze

voluttuarie....

• “lo sfondo” stato affettivo motivato da una particolare circostanza, ma

che si esprime a distanza di tempo. es. un soggetto che ha ricevuto una

notizia sgradevole elabora per tutto l'arco della giornata risposte

depressive o diviene reattivo a tutta una serie di stimoli normalmente

ben tollerati

Classificazione dei disturbi

depressivi DSM-V

Disturbo depressivo maggiore

episodio singolo

Disturbo depressivo maggiore

ricorrente

Disturbo Distimico

Disturbo depressivo NAS

Disturbo umore per condizioni

mediche generali

Disturbo umore da sostanze

Disturbo Adattamento con

umore depresso o misto

Lutto non complicato

ICD-10

Episodio depressivo lieve medio grave

Altri episodi depressivi

Episodio depressivo NAS

Sindrome Depressiva Ricorrente

Sindromi Affettive Persistenti Distimia

Altre Sindromi Affettive

Sindrome Affettiva NAS

Sintomi della depressione

Sintomi emotivi

Umore depresso o irritabilità

Scarso interesse

Sentimenti di svalutazione o

colpa

Ansia associata

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - IV.

4th ed. revised. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1999

Sintomi fisici

Fatigue o scarsa energia

Cambiamenti nell’appetito o nel peso

Fitte e dolori al corpo

Cefalea

Disturbi gastrointestinali / dolori addominali

Insonnia / sonnolenza

Modificazioni dell’attività psicomotoria

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso periodo di 2

settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente

Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la

maggior parte del giorno

Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la

maggior parte del giorno

Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete oppure

diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno

Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e

non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati

Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione

Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi

senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico

al fine di commettere il suicidio

Fasi cliniche della Depressione

Fase preclinica

Fase subclinica

Fase di stato

Fase di recupero soggettivo

Fase di superamento critico

Fase preclinica

Mantenimento, con sforzo, del precedente livello

prestazionale

Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità

riflessive, difficoltà ad organizzarsi

Resistenza a chiedere aiuto qualificato

Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali

Disinteresse verso attività considerate piacevoli,

procrastinazione delle attività

Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di

incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentale

Fase subclinica

Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri

Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morte

Tendenza al sovraccarico di attività

Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei

rapporti interpersonali

Riduzione dell’apprendimento, dimenticanze

Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti

disturbi del sonno

Percezione di malessere psicofisico vago e diffuso

Fase di Stato

● notevole presenza di disturbi cognitivi ed affettivi (caduta

dell’autostima, senso di fallimento, inferiorità e/o colpa,

indecisione e incertezza nelle scelte, disturbi della memoria

marcati, “coscienza dolorosa di non potere più pensare, di

non capire più nulla, di non potersi più concentrare, di non

poter più utilizzare la memoria se non per fatti negativi” (Vella

et al, 1994).

Fase di Recupero Soggettivo

● recupero di un equilibrio emotivo con deficit cognitivi residui.

Fase di Superamento Critico

● ristrutturazione dell’esperienza, riattribuzione dei valori,

aumento della quantità e della qualità dei reperti cognitivi e

della plasticità di risposta agli stimoli ambientali.

•Sentimenti di perdita, inutilità e disperazione

•Paure ipocondriache •Turbe dell’appetito e del sonno

•Riduzione di memoria e di concentrazione

Comorbilità tra Depressione e

Ansia

Dal 60 al 70% dei pazienti con Disturbi Depressivi

presenta in comorbilità anche sintomi ansiosi o disturbi

d’ansia:

‘Disturbo da Attacchi di Panico

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Ansia Generalizzata’

Schatzberg, Am J Psychiatry. 1995

Ustun & Sartorius, J Clin Epidemiol. 1995 Sep;48(9):1109-18

Alta comorbidità 21,2% presentano 2 disturbi contemporaneamente 8,4% presentano una combinazione di 3 disturbi

Comorbidità dei disturbi psichici in Medicina Generale

Mood Disorders

31%

Anxiety

19%

Somatoform

18%

8% 4,1%

2,85%

5,61%

Ansseau M et al., J Affect Disord. 78(1):49-55 2004

Depressione maggiore con sintomi ansiosi: implicazioni

cliniche

1) Outcome negativo

2) Sintomi depressivi più severi

3) Relapse precoci e più numerose

4) Decorso cronico

5) Tempi di remissione prolungati

6) Più elevato rischio di suicidio

7) Peggiore adattamento psicosociale

I disturbi sottosoglia

Si definiscono così quei disturbi psichici che comportano elevati

livelli di sofferenza soggettiva e di compromissione funzionale,

ma non soddisfano completamente i criteri diagnostici inclusi

negli attuali sistemi nosografici.

Sono frequenti non solo nella popolazione generale ma anche tra

i pazienti che si rivolgono ai servizi di Medicina Generale e a

quelli psichiatrici.

I medici tendono a non riconoscere soprattutto i disturbi

sottosoglia che in genere si associano a un numero inferiore di

sintomi psicopatologici, a un minor grado di disagio soggettivo e

a livelli minori di disabilità rispetto alle forme definite.

41

I temperamenti

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Fattori di personalità

il Typus melancholicus

• Carattere principale: ordinatezza. Semplice e curato

nell'aspetto, riordina in continuazione le sue cose

quotidiane. Nel lavoro: scrupoloso, coscienzioso, senso del

dovere. Servizievole e fedele coi superiori, disponibile e

sollecito coi colleghi. Necessità di mantenere un'atmosfera

sgombra da attriti nei rapporti interpersonali. L'apparente

socievolezza nasconde un'incapacità ad un rapporto

autentico. Non tollera di sentirsi in debito.

• L'ordinatezza e la coscienziosità “coatta” proteggono il TM

dalla colpa e dal caso, pronti ad irrompere allorchè il “non

ordinato”, il “di più”, lacerano la sua struttura normativa

esistenziale.

Scala degli eventi stressanti

Depressione: cosa fare?

• 1 Tecniche di rilassamento?

• 2 Psicoterapia!

• 3 Farmacoterapia!!

• 4 Psicoterapia + Farmacoterapia!!!

Grazie per l'attenzione