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I mercoledì della Salute

L'ANTIBIOGRAMMADaniela Signori

5 febbraio 2014, ore 18Ospedale S. Maria del Prato - Feltre

1

scopo dell’antibiogramma è predire l’esito dell’antibioticoterapia

2

-Sito d’infezione-Sito d’infezione

-Tipo di microrganismo/i

-Stato immunitario del paziente

-Funzionalità degli organi

-Resistenza batterica-Resistenza batterica

-Dosaggio del farmaco

-MIC

3

• A quale concentrazione antibiotica viene “inibita” la popolazione batterica ?

– Concentrazione minima inibente = MIC

• A quale concentrazione antibiotica viene “uccisa” la popolazione batterica ?

– Concentrazione minima battericida = MBC

– Concentrazione minima inibente = MIC

44

Meccanismo

di resistenza MIC MBC

1 2 8 16 32 64 120

Battericida

41 2 8 16 32 64 120

Meccanismo

di resistenza MIC MBC

1 2 4

Non battericida

4

MIC quasi uguale, ma non battericida:

rischio di fallimento terapeutico

55

66

77

,

88

� Esami, eseguiti in batteria e automatizzati, atti a evidenziare le caratteristiche biochimiche, la cui presenza o assenza definisce la diagnosi microbiologica.microbiologica.

Una prima indicazione si può ottenere anche dalle caratteristiche di crescita batterica su terreni idonei .

La fermentazione del lattosio è indicata dal viraggio di colore del rosso neutro: batteri L+ da rosa a rosso porpora (es.: E. coli); batteri L- colonie incolori o beige (es.: Proteus)

L’ idrolisi dell’esculinaprovoca comparsa di alone nero intorno alle colonie di enterococchi

9

incolori o beige (es.: Proteus)

Pseudomonasaeruginosaproduce piocianina, di colore giallo-verde e fluorescente

9

Metodo manuale

Metodo automatizzato

1010

1 ml

107 CFU

Mueller

Hinton 1 ml0 0.5 1 2 4 8 16 µg/ml

10 CFU

Incubazione a 35°C - 16 - 20 ore

0 0,5 1 2 MIC = 4 8 16 µg/ml

Prima diluizione senza crescita visibile = MIC

1111

BATTERIOLOGIA Materiale: URINA URINOCOLTURA E. COLT. G. AEROBI E MICETI Positivo Microorganismo Carica microbica 1 Escherichia coli 1 000 000 UFC/mL Antibiogramma Ceppo 1 ANTIBIOTICI MIC RSI ANTIBIOTICI MIC RSI AMOX / AC-CLAV 4 S AMPICILLINA 8 S CEFOTAXIME <=1 S CEFTAZIDIME <=1 S CIPROFLOXACINA <=0,25 S COTRIMOXAZOLO <=20 S FOSFOMICINA <=16 S GENTAMICINA <=1 S NITROFURANTOINA <=16 S NORFLOXACINA <=0,5 S PIPER+TAZOBACTAM <=4 S

12

PIPER+TAZOBACTAM <=4 S Legenda:

− S = sensibile, I = Intermedio, R = Resistente − MIC (Minima Concentrazione Inibente) è espressa in µg/mL − SYN: test di sinergia tra aminoglicosidi e antibiotici che agiscono sulla parete batterica (beta-lattamici e glicopeptidi):

SYN-S = sinergia possibile; SYN-R = sinergia non possibile. Criteri interpretativi EUCAST. POTERE ANTIBATTERICO Assente U-LEUCOCITI 35.0 * /µL (0.0 - 20.0) Citofluorimetria

U-BATTERI 42 896.0 * /µL ( < 150.0)

12

� valore numerico della MICprecedutipreceduti daldal segnosegno ≤≤ indicano che la crescita del microrganismo è inibita dalla più bassa

concentrazione dell’antibiotico utilizzata nel saggio ed esprimono quindi una notevole sensibilitàindipendentemente dal valore numericoindipendentemente dal valore numerico

nonnon precedutipreceduti daldal segnosegno ≤≤ devono essere valutati in relazione alla “distanza” dal valore di

breakpoint tra categoria S e quella I o R (limite di sensibilità), tenendo presente che sono saggiateconcentrazioni “al raddoppio” del farmaco

precedutipreceduti daldal segnosegno ≥≥ indicano che la crescita del microrganismo non è inibita dalla più alta

concentrazione dell’antibiotico utilizzata nel saggio ed esprimono quindi una notevole resistenzaindipendentemente dal valore numerico

� coppia microrganismo-farmaco:coppia microrganismo-farmaco:identificazione battericaidentificazione batterica

conoscenza resistenze naturali e acquisiteconoscenza resistenze naturali e acquisite

� e sua collocazione rispetto ai valori di breakpointutilizzati

1313

Per ogni combinazione microrganismo-antibiotico possono esserefissati

• due breakpoint, che permettono di individuare tre categorie diinterpretazione (S-I-R), o

• un solo breakpoint, che permette di individuare due categorie diinterpretazione (S-R).

1414

� parametri microbiologici� es. distribuzione delle MIC � es. distribuzione delle MIC dei ceppi selvaggi ossia prividi meccanismi di resistenza acquisiti

� farmacologici � es. dosaggio del farmaco terapeuticamente

utilizzabile e concentrazioni sieriche ottenibiliutilizzabile e concentrazioni sieriche ottenibili

� clinici � es. studi di efficacia clinica

1515

AmpicillinaMIC

0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256

Enterobacteriaceae

Stafilococchi

Enterococchi SS

SS

SS II

RR

RR

RR

MIC

SS

Enterococchi

Streptococchi

SS

II RR

RR

1616

Linee guida americane: documento M100-S19 del 2009 � Linee guida americane: documento M100-S19 del 2009 a cura del Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI ex NCCLS)

� Linee guida europee proposte dall’European Committeeon Antimicrobial Susceptibily Testing (EUCAST) on Antimicrobial Susceptibily Testing (EUCAST) www.eucast.org

1717

La terapia potrebbe essere appropriata ai livelli di dosaggio raccomandati (NCCLS)

Buone probabilità di successo utilizzando il dosaggio raccomandato (CFA)

I = INTERMEDIO I = INTERMEDIO MS = MODERATAMENTE SENSIBILE

� Bisogna considerare la concentrazione antibiotica raggiungibile nel sito dell’infezione

� La zona tampone previene il rischio di errori nell’interpretazione

� Probabilità di successo non prevedibile

� Zona tampone per risposte incerte dovute ai limiti delle

tecniche ed alla biologia del germe

NCCLSNCCLS

CFACFA

18

tecniche ed alla biologia del germe

• L’efficacia clinica non è sicura (NCCLS)

• Elevata probabilità di insuccesso (CFA)18

di inibizione

diffusione in agar secondo Kirby-Bauer

19

di inibizione

19

determinazione quantitativa della MIC su terreno solido mediante un sistema di gradiente continuo e predefinito di concentrazioni di antibiotico impregnato su striscia di carta, impiegato per:

-microrganismi definiti “difficili

-conferma di meccanismidi resistenza batterica

2020

� Antibiotici di prima scelta

� Se resistenze, antibiotici di seconda scelta� Se resistenze, antibiotici di seconda scelta

� Preferibilmente farmaci presenti in prontuario terapeutico ospedaliero

� Disponibilità su richiesta del pannello esteso

� Segnalazione dei germi “sentinella”

� Segnalazione di sinergie

Segnalazione di metodo di esecuzione� Segnalazione di metodo di esecuzione

� Tabella delle equivalenze e comparabilità

2121

Cosa fa inoltre il laboratorio:

2222

26

30

316

2

Ciprofloxacine (CIP)

Trimeth-sulfamethoxazole (SXT)

Nitrofurantoine NCCLS (FTN)

ESBL (ESBL)

Fosfomycine (FOS)

20

18

8

1415

140

11

5

34

26

Cefuroxime -Axetil (RXE)

Cefuroxime-Sodium (RC)

Cefoxitine (FOX)

Cefotaxime (CTX)

Ceftazidime (TAZ)

Cefepime (FEP)

Amikacine (AN)

Tobramycine (TOB)

Gentamicine (GM)

Acide nalidixique (NA)

Ciprofloxacine (CIP)

57

24

0

0

47

20

0 10 20 30 40 50 60

Ampicilline (AM)

Amox+ac.clavul (AMC)

Imipeneme (IPM)

Ertapenem (ETP)

Cefalotine (CF)

Cefuroxime -Axetil (RXE)

2323

2424

1 2 3 4 5

PCR con primers vanA: linea 1= ceppo 10; linea 2= ceppo 11; linea 3= ceppo 4; linea 5= controllo negativo

2525

30%

40%

50%

60%

70%

80%Provenienza VRE

ceppo provenienza materiale germe genotipo1 ass.dom tamp.lesione E.faecalis vanA2

urologiasangue E.faecalis vanAurina E.faecalis vanA

3 casa riposo urina E.faecalis vanA4 chirurgia tamp.lesione E.faecalis vanA5 pneumologia urina E.faecalis vanA6 lab. Analisi tamp.lesione E.faecalis vanA

ENTEROCOCCHI VANCOMICINA-RESISTENTI

0%

10%

20%

esterni interni

6 lab. Analisi tamp.lesione E.faecalis vanA7 ass.dom urina E.faecalis vanA8 ass.dom urina E.faecalis vanA9 urologia urina E.faecalis vanA10 lab. Analisi tamp. Vaginale E.casseliflavus nd11 ass.dom urina E.faecalis vanA12 medicina urina E.faecalis vanA13 RRF urina E.faecalis vanA14 lab. Analisi urina E.faecalis vanA15 ass.dom urina E.faecalis vanA16 rrf lamon urina E.faecalis vanA

40%

50%

60%

70%

80%

Materiale di isolamento VRE

16 rrf lamon urina E.faecalis vanA17 Rsa-psichiatria urina E.faecalis vanA18 chirurgia cute E.faecalis vanA19 pp santa giustina urina E.faecalis vanA20 CPU urina E.gallinarum nd21 ass.dom urina E.faecalis vanA22 ass.dom urina e.faecalis vanA23 chirurgia tamp.lesione E.faecalis vanA

0%

10%

20%

30%

40%

sangue urina

tamp. Le-sione cu-tanea

tamp. Va-ginale

2626

� Bacilli alcol-acido resistenti da campioni respiratori� Clostridium difficile (tossina nelle feci)� Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL)Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL)� Enterococchi resistenti ai glicopeptidi� Germi MDR (resistenti a cinque o più classi di molecole antibiotiche)� Legionella (antigene urinario)� N. meningitidis (isolamento da siti sterili)� S. aureus meticillino-resistente (MRSA)� S. aureus con resistenza o sensibilità intermedia ai glicopeptidi

(GRSA/GISA)Streptococcus pneumoniae resistente o con sensibilità intermedia a � Streptococcus pneumoniae resistente o con sensibilità intermedia a penicillina

� Candida spp (isolamento da siti sterili)� Ceppi di enterobatteri e pseudomonas produttori di

carbapenemasi (NDM o KPC)� Micobatteri (da coltura)

2727

Uno dei siti dove più frequentemente si ha trasferimento di plasmidi di resistenza è l’ospedale:

•concentrazione di persone infettate con patogeni

•uso estensivo di antibiotici di ogni genere

rende elevata la probabilità di selezione di plasmidi ed è elevato il rischio di trasferimento a batteri con già altri plasmidi.

Superbatterio

con numerosi plasmidi con numerosi plasmidi di resistenza agli

antibiotici

2828

2929

3030

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