ULSS 2 INCONTRA I mercoledì della Salute

Esami radiologici in urgenza: istruzioni per l’uso

Riccardo Berletti-Edoardo Rossi

02.03.2016 Ospedale di Feltre

ISTRUZIONI PER L’ USO

• INDICAZIONI

• POSOLOGIA

• EFFETTI COLLATERALI

• AVVERTENZE

• (gravidanza,allergia ai mdc)

NON ESISTONO ESAMI RADIOLOGICI COMPLETAMENTE INNOCUI

UN ESAME RADIOLOGICO RIMANE UN ESAME ….NON UNA CURA!

UN ESAME E’ APPROPRIATO QUANDO…

1) E’ L’ESAME GIUSTO

2) NEL MOMENTO GIUSTO

3) NEL POSTO GIUSTO

4) AL PAZIENTE GIUSTO

MEDICINA DI URGENZA ≠

MEDICINA IN ELEZIONE

Esame giusto…

ELEZIONE ACCURATEZZA

URGENZA RAPIDITA’

VICINANZA

Momento e Posto giusti…

ECCESSO PROCEDURALE

ELEZIONE AMMESSO

TALORA UTILE

URGENZA NON AMMESSO

SPESSO DANNOSO

Un esame radiologico è utile quando…

è in grado di aiutarmi nella scelta terapeutica più appropriata

Paziente giusto….

SOSPETTO CLINICO

ESAME RADIOLOGICO

CONFERMA/ ESCLUSIONE DEL SOSPETTO CLINICO

SOSPETTO CLINICO

ESAME RADIOLOGICO

VOMIT Victim Of Modern Imaging Technology

La visita medica può evitare un esame radiologico?

CRITERI NEXUS CRITERI DI OTTAWA

Una prestazione è definita «appropriata»

quando viene erogata al paziente giusto,

al momento giusto e nel modo giusto

Appropriatezza clinica

Uso razionale delle risorse

Deontologia

Evidence Based Medicine

Efficacia / efficienza interventi

• Appropriatezza

• Giustificazione

• Ottimizzazione

• Radioprotezione

Rx torace → broncopolmonite

Urografia → ipertensione arteriosa

Arteriografia → AOCP

RM spalla → spalla dolorosa

RM polso → trauma

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Slow Medicine la medicina sobria, rispettosa, giusta

Le cinque pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)

1 Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) del Rachide Lombosacrale in caso di lombalgia nelle prime 6 settimane in assenza di

segni/sintomi di allarme (semafori rossi o red flags). L’esame viene prescritto abitualmente al primo mal di schiena o sciatalgia, spesso in assenza di un trattamento conservativo fisico e medico.

Se non sono presenti gravi sintomi di tipo neurologico o sistemico, la RM lombosacrale in caso di lombalgia e sciatalgia sia acuta sia cronica non è indicata di routine ma deve essere presa in considerazione solo in caso di sintomi resistenti a terapia fisica e

medica per almeno 6 settimane. In caso di negatività non deve essere ripetuta prima di 24 mesi.

In assenza di segni/sintomi di allarme per lesione o compressione midollare (semafori rossi o red flags) rilevati dalla storia clinica e/o dall’esame obiettivo, l'utilizzo di RM e di altre tecniche di diagnostica per immagini almeno nelle prime 6 settimane non modifica

l'approccio terapeutico, ma può portare alla scoperta di reperti incidentali, a ulteriori esami e a interventi chirurgici non necessari, espone a radiazioni ionizzanti e rappresenta un costo elevato per la collettività.

2 Non eseguire di routine Risonanza Magnetica (RM) del ginocchio in caso di dolore acuto da trauma o di dolore cronico. L’esame è comunemente prescritto anche prima di una visita ortopedica che formuli un quesito clinico e ad ogni età, anche se dall’esame non deriva una decisione terapeutica.

La maggior parte delle patologie può essere diagnosticata dalla storia clinica e/o dall’esame obiettivo ed eventualmente da una radiografia tradizionale e risponderà al trattamento conservativo fisico e medico. In assenza di segni clinici di allarme l’utilizzo di

routine di RM del ginocchio, nelle prime 4-6 settimane nel dolore acuto da trauma o nei primi mesi nel dolore cronico, non modifica l'approccio terapeutico, ma può portare alla scoperta di reperti incidentali, a ulteriori esami e a interventi chirurgici non necessari

e rappresenta un costo elevato per la collettività. La sua effettuazione può essere considerata solo quando volta a orientare la scelta tra efficaci alternative terapeutiche, ritenute ragionevoli in base ai dati clinici.

3 Non eseguire Risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo per cefalea non traumatica in assenza di segni clinici di allarme. Si abusa abitualmente della RM dell’encefalo facendone uso alla prima manifestazione di cefalea non traumatica; inoltre viene di rado indicato un sospetto clinico che permetta di decidere sulla corretta conduzione dell’esame, che ha modalità molto diverse a

seconda del quesito da dirimere.

L’esecuzione di RM dell’encefalo (senza mezzo di contrasto - mdc e con mdc) in pazienti con cefalea senza specifici fattori di rischio per malattie strutturali non ha probabilità di modificare la gestione o migliorare gli esiti clinici; i pazienti con una probabilità

significativa di malattia strutturale che richiedono immediata attenzione sono individuati dalla storia clinica e/o dall’esame obiettivo. La scoperta di reperti incidentali a seguito di RM può indurre a ulteriori esami e trattamenti aggiuntivi e dispendiosi che non

migliorano il benessere del paziente.

4 Non eseguire radiografie del torace preoperatorie in assenza di sintomi e segni clinici che facciano sospettare patologie capaci

di influire sull’esito dell’intervento. Eseguire di routine radiografie del torace preoperatorie non è raccomandato senza motivi specifici suggeriti dalla storia clinica e/o dall’esame obiettivo. In assenza di sintomi cardiopolmonari, la radiografia del torace preoperatoria raramente apporta cambiamenti

significativi nella gestione clinica o miglioramento degli esiti clinici dei pazienti mentre espone a radiazioni ionizzanti e alla scoperta di reperti incidentali.

Richiedere una radiografia del torace è ragionevole se si sospetta una malattia acuta cardiopolmonare o in presenza di una storia di malattia cronica cardiopolmonare stabile in un paziente di età superiore ai 70 anni.

5 Non eseguire di routine radiografia del cranio nel trauma cranico lieve. Il trauma cranico minore o lieve è definito come un trauma cranico senza o con una storia di perdita di coscienza, amnesia o disorientamento, giunto all’osservazione con un Glasgow Coma Score - GCS di 14 o 15 (sono esclusi i pazienti con deficit neurologici

focali, sospetto di frattura affondata o segni clinici di frattura della base cranica).

La Radiografia del cranio può identificare fratture che sono associate a un aumentato rischio di sanguinamento intracranico, ma non identifica il sanguinamento intracranico. Pertanto non è indicata di routine nel trauma cranico lieve, mentre la Tomografia

Computerizzata (TC) è considerata l’esame di riferimento per l’individuazione di lesioni di immediata importanza clinica. L’effettuazione inappropriata di radiografia cranica nel trauma cranico può ritardare l’effettuazione di TC e di altri esami urgenti ed espone

inutilmente a radiazioni ionizzanti. Nonostante la dimostrata scarsa utilità le richieste di radiografia del cranio continuano a pervenire numerose. Un punteggio GCS di 15 (paziente pienamente cosciente) e assenza di fattori di rischio e di sintomatologia tranne

dolore nel punto di impatto controindicano peraltro anche la effettuazione immediata di TC.

Attenzione: le informazioni sopra riportate non sostituiscono la valutazione e il giudizio del medico. Per ogni quesito relativo alle pratiche sopra individuate, con riferimento alla propria specifica situazione clinica

è necessario rivolgersi al medico curante.

→ La negatività di un esame non è indice

di inappropriatezza

→ L’esame inappropriato non aggiunge

valore all’orientamento diagnostico,

né lo corregge e non è utile a modificare

la gestione clinica del paziente

• Richard Hayward. VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology)—an acronym for our time BMJ 2003;326:1273 (7 June), doi:10.1136/bmj.326.7401.1273)

• BARF - Brainless Application of Radiological Findings – BARF is another way of saying that the x-ray/ct/mri/ ultrasound is treated, not the patient.

L’esame giusto al paziente giusto…

Distorsione di Caviglia

LE OTTAWA ANKLE RULES PER LE RADIOGRAFIE DELLA CAVIGLIA

CRITERI NEXUS - National Emergency X-

Radiography Utilization Study 1. Pazienti a BASSO RISCHIO, che presentano al

momento della prima valutazione: • nessuna dolorabilita' cervicale lungo la

linea mediana; • nessun deficit neurologico focale; • vigilanza normale; • nessuna intossicazione; • nessuna lesione dolorosa distraente.

→ Questi pazienti non presentano indicazione all'esecuzione di Rx della colonna cervicale.

2. Pazienti ad ALTO RISCHIO, che presentano al

momento della prima valutazione: • dolore al collo e dolorabilita' della linea

mediana cervicale; • alterazione dello stato mentale; • intossicazione; • deficit e disturbi neurologici focali; • lesione dolorosa distraente.

→ Questi pazienti presentano indicazione all'esecuzione di Rx della colonna cervicale.

Un esame inappropriato può essere

dannoso…

Effetti delle radiazioni ionizzanti

• Effetti deterministici

Si manifestano al di sopra di un valore soglia

→ eritema ed ulcerazioni cutanee, linfopenia, danni al cristallino, ecc.

• Effetti stocastici

Di natura probabilistica, senza valore soglia dimostrato

→ cancro, leucemie, effetti ereditari

La media mondiale di dose equivalente del fondo di radioattività naturale assorbita da un essere umano per anno è di 2,8 mSv

Classificazione delle dosi efficaci relative ai più frequenti esami diagnostici riferite ad adulti

Classe Dose efficace (mSv) Esempi

0 0 US, RM

I <1 Rx torace, arti, bacino, colonna cervicale

II 1-5 Rx addome, Urografia, Rx colonna lombare TC capo e collo Scintigrafia scheletrica

III 5-10 TC torace e addome

IV >10 Alcuni studi di Medicina Nucleare

II-IV Radiologia Interventistica

Linee Guida Nazionali di riferimento in Diagnostica per Immagini, ASSR fondo di radioattività naturale → 2,8 mSv

Reazioni avverse da Mezzi di Contrasto

Reazioni di ipersensibilità. Le reazioni di ipersensibilità associate a mezzi di contrasto includono le reazioni anafilattiche che possono essere, o meno, mediate da IgE, con attivazione di

mastociti, coagulazione, chinine e complemento, inibizione di enzimi ed aggregazione piastrinica. In <3% dei pazienti si verificano reazioni lievi in associazione a mezzi di contrasto a bassa

osmolarità che consistono in rash, nausea, flushing o orticaria. Le reazioni di grado moderato-severo includono broncospasmo e dispnea, angioedema, spasmo dell’arteria coronarica,

ipotensione, aritmia, scompenso cardiaco e perdita di conoscenza. Le reazioni severe sono rare e si verificano in <0,04% dei pazienti a cui viene somministrato un mezzo di contrasto

iodato non-ionico. La mortalità dovuta a reazioni a mezzi di contrasto è bassa (<1/100.000). Nei soggetti anziani, la mortalità associata a di mezzi di contrasto è notevolmente superiore. I

bambini sono più sensibili alle modifiche di volume dei liquidi conseguenti alla somministrazione dei mezzi di contrasto. Dosi anche molto piccole di mezzi di contrasto iodati possono

scatenare una reazione. Non è consigliabile effettuare iniezioni test. Le reazioni possono insorgere immediatamente; tuttavia, si possono verificare anche reazioni ritardate dopo 1 ora o

talvolta anche fino ad una settimana. Queste reazioni (2-5%) non sono dovute ad anafilassi, ma possibilmente sono mediate dalle cellule T e possono consistere in rash maculopapulare,

orticaria ed angioedema. L’osmolalità è fortemente associata a reazioni avverse. Le reazioni più severe non fatali possono essere evitate utilizzando m.d.c. a bassa osmolarità. Il più

importante fattore di rischio è rappresentato da una precedente reazione a mezzi di contrasto con un rischio assoluto del 20–60% durante la successiva esposizione. L’asma aumenta il

rischio in modo significativo, soprattutto di sviluppare broncospasmo. I beta-bloccanti sono stati associati ad ipersensibilità e possono peggiorare il broncospasmo. Una storia di più

allergie che richiedono un trattamento aumenta il rischio di reazioni acute a mezzi di contrasto iodato di 3-5 volte. Durante l’infusione si possono verificare anche reazioni vaso-vagali.

Nefropatia indotta da mezzi di contrasto. I mezzi di contrasto possono causare vasocostrizione dell’arteria tubulare renale e alterazione dell’emodinamica glomerulare.

Nell’insufficienza renale, sono stati studi l’acetilcisteina (un vasodilatatore ed antiossidante) e il fenoldopam (un vasodilatatore) come strategia preventiva, ma senza risultati positivi

definitivi. Nei pazienti idratati e con funzionalità renale nella norma, che ricevono una quantità di mezzo di contrasto <4 mL/kg, è improbabile che si verifichi un’insufficienza renale acuta.

Nei pazienti con lieve alterazione renale, l’idratazione prima della somministrazione del mezzo di contrasto di solito evita il peggioramento della funzionalità renale. Nei pazienti con

alterazione renale di grado moderato-severo, bisogna prendere in considerazione indagini strumentali alternative. In questo contesto, i mezzi di contrasto dimerici non-ionici non hanno

dimostrato di avere vantaggi rispetto a quelli monomerici. Nella maggior parte dei casi, prima di somministrare un mezzo di contrasto, è necessario misurare la creatinina serica e

calcolare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Se GFR è <60 mL/min/1,72m², è importante porre cautela, idratando in modo adeguato il paziente prima di somministrare un mezzo

di contrasto iodato o il gadolinio. La metformina è stata associata a diversi casi di insufficienza renale ed acidosi lattica in pazienti esposti a mezzi di contrasto. Se il mezzo di contrasto

causa insufficienza renale, la metformina, che viene escreta per via renale, può raggiungere livelli tossici determinando acidosi lattica. Attualmente si raccomanda di sospendere la terapia

con metformina almeno 12 ore prima dell’esecuzione dell’indagine strumentale con mezzo di contrasto. La terapia può essere ripresa non prima di 36 ore dopo la procedura e anche di

più se il livello di creatinina serica non è rientrato nel valore basale. Durante questo intervallo di tempo può essere necessario intraprendere un trattamento alternativo per gestire la

glicemia.

Fibrosi sistemica nefrogenica. I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono associati a fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti con ridotta funzionalità renale (8,9). La maggior parte dei

casi si è verificata in pazienti con ipersensibilità a mezzi di contrasto iodati e che hanno ricevuto dosi elevate di gadolinio. Il rischio in pazienti con GFR >60 mL/min che ricevono basse dosi

di gadolinio (0,1 mL/kg) è trascurabile. Sono da valutare caso per caso i casi in cui pazienti con lieve alterazione della funzionalità renale devono essere sottoposti a indagini strumentali

con somministrazione di gadolinio. I pazienti con GFR <30 mL/min sono considerati ad elevato rischio di fibrosi sistemica nefrogenica e il gadolinio deve essere assolutamente evitato.

Tireotossicosi. La tireotossicosi indotta da mezzi di contrasto iodati è rara. Lo iodio non esercita un effetto significativo nei pazienti con funzionalità tiroidea normale. I pazienti con

morbo di Graves e gozzo multinodulare presentano un rischio superiore e i soggetti con tireotossicosi non deve ricevere una somministrazione di mezzi di contrasto. I pazienti con

ipertiroidismo possono sviluppare una crisi tiroidea. Questi mezzi di contrasto possono anche alterare gli studi diagnostici condotti sulla tiroide fino ad 8 settimane.

Come ridurre i rischi?

GIUSTIFICAZIONE

• L’esame richiesto è utile per il paziente?

• Le informazioni sono ricavabili da esami precedenti?

• Si può utilizzare un esame meno rischioso?

• La ripetizione dell’esame è compatibile con i tempi clinici di progressione e/o risoluzione della patologia?

• La richiesta è formulata in modo esauriente?

OTTIMIZZAZIONE

• Ogni esposizione medica deve essere mantenuta al livello più basso compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica

• Particolari cautele per i bambini e le procedure ad alta dose, nonché per la gravidanza e l’allattamento

Direttiva Euratom 97/43 D.Lgs 187 del 30 maggio 2000

... al momento giusto

Fratture «occulte»

• Le fratture da stress e/o da sovraccarico (clinica dubbia)

• Le fratture trabecolari o intraspongiose da impatto (clinica dubbia)

• Le fratture post-traumatiche (impatti ad alta energia o distorsioni)

non dimostrabili radiograficamente (clinica fortemente sospetta)

IL GIORNO DEL TRAUMA DOPO 1 MESE

Dosi efficaci relative ad alcuni esami di radiologia diagnostica convenzionale (NRPB-1990)

Esame Rx Dose efficace (mSv) Equivalente a numero di radiografie toraciche

Torace 0.02 1

Cranio 0.07 3,5

Colonna dorsale 0.7 35

Bacino 0.7 35

Addome 1.0 50

Urografia 2.5 125

Prime vie digerenti 3 150

Clisma opaco 7 350 Dosi efficaci relative ad alcuni esami di tomografia computerizzata (TC)

Esame TC Dose efficace (mSv) Equivalente a numero di radiografie toraciche

Encefalo 1.7 85

Torace 7.7 385

Intervalli di dose efficace relativi ad alcune procedure di Radiologia Interventistica (UNSCEAR 2000)

Procedura Dose efficace (mSv)

Angiografia cerebrale 1.6 – 10.6

Angiografia cardiaca 3.1 – 10.6

Angiografia addominale 6 – 23

Angiografia periferica 2.7 – 14

PTCA 6.9 – 28.9

PTA 10 – 12.5

Ablazione a RF 17 – 25

Embolizzazione 1.7 - 25

Valvuloplastica 29.3

PTBD 6.9 – 38.2

Dosi efficaci relative ad alcune indagini di Medicina Nucleare

Scintigrafia ossea (99mTc) 3.5 – 5 (a seconda dell’età)

PET encefalo (18FDG) 5

PET total body (18FDG) 5 – 10

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Nella voce: cittadini

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