Piano Regionale delle Vaccinazioni

Sede e Data

Profilassi vaccinale come scelta consapevole e gestione degli eventi avversi

Nome del Relatorequalifica

Reazioni avverse a rapida insorgenza dopo somministrazione di vaccini

Reazioni di ipersensibilità• Eruzioni cutanee• Crisi respiratorie

• con broncospasmo

• Emolisi• Shock anafilattico

• nei casi più gravi

PRESENTAZIONE CLINICA

• Gli effetti delle sostanze responsabili dell’anafilassi si traducono, sul piano clinico, in quadri di diversa gravità, definiti MINORI se coinvolgono un solo organo, con l’esclusione degli apparati cardiovascolare e respiratorio, e MAGGIORI se interessano l’apparato cardiovascolare e/o respiratorio.

PRESENTAZIONE CLINICA

• Interessamento muco-cutaneo: prurito, angioedema

• Interessamento dell’apparato gastrointestinale: nausea, vomito, dolore addominale

• Interessamento dell’apparato cardiovascolare e respiratorio: edema laringeo, broncospasmo, shock, arresto cardiorespiratorio

MANIFESTAZIONI DI TIPO “ALLERGICO”

•• PRURITO: con inizio alle mani e ai piedi e poi PRURITO: con inizio alle mani e ai piedi e poi generalizzatogeneralizzato

•• ERITEMA: può ricoprire lERITEMA: può ricoprire l’’intero corpointero corpo

•• ORTICARIA: placche giganti su tutto il corpoORTICARIA: placche giganti su tutto il corpo

•• EDEMI AL VOLTO, CONGESTIONE CONGIUNTIVALE EDEMI AL VOLTO, CONGESTIONE CONGIUNTIVALE E NASALE, RESPIRAZIONE DIFFICILE, E NASALE, RESPIRAZIONE DIFFICILE, BRONCOSPASMO CON MANIFESTAZIONI BRONCOSPASMO CON MANIFESTAZIONI ASMATIFORMIASMATIFORMI

•• IPOTENSIONE in genere moderataIPOTENSIONE in genere moderata

ANAFILASSI• DEFINIZIONE: rappresenta la più severa

reazione allergica sistemica ed è una emergenza medica che richiede immediatosoccorso.

• L’anafilassi è definita come “una reazione allergica severa, con esordio improvviso e risoluzione in meno di 24 ore e puo’ essere mortale”.

• Di regola il tempo di insorgenza varia da pochi minuti a 2 ore (di solito 10 minuti)

ANAFILASSI: criteri diagnostici (1)

• E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri:

Criterio 1: Esordio acuto con coinvolgimento di cute o mucose o entrambe e almeno uno dei seguenti quadria)compromissione respiratoriab)riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati

• Criterio 2:Due o più dei seguenti quadri che si verificano rapidamente

1. interessamento cute-mucose2. compromissione respiratoria3. Riduzione della PA o sintomi associati4. Sintomi gastrointestinali persistenti

ANAFILASSI: criteri diagnostici (2)

ANAFILASSI: criteri diagnostici (3)

• Criterio 3:riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione ad un allergene noto

a) nei lattanti e bambini: bassa P sistolicao riduzione > al 30%

b) negli adulti: P sistolica < 90mmHg o riduzione > 30% della pressione basale

ANAFILASSI• SEGNI e SINTOMI: possono seguire un

andamento monofasico, con risoluzione della sintomatologia nell’arco di alcune ore, ma nel 20% delle reazioni si osserva un andamento bifasico. Nel 1% dei casi può essere protratto (circa 32 ore)

• Si ritiene che vi sia una diretta correlazione tra l’immediatezza dell’esordio dei sintomi, in seguito all’esposizione all’agente scatenante, e la severità dell’episodio: PIU’ RAPIDO E’L’ESORDIO PIU’ GRAVE SARA’ L’EVENTO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Da un punto di vista pratico, non ènecessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi (non IGE-mediate e osservate in risposta a oppiacei, FANS e mezzi di contrasto) in quanto entrambe rispondono allo stesso trattamento.

• Tuttavia lo shock anafilattico dovrebbe essere differenziato da altre cause di collasso cardiocircolatorio.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE• Reazioni vasovagali: ipotensione, pallore,

bradicardia, astenia, nausea, vomito• Scompenso respiratorio acuto causato da gravi

attacchi d’asma, aspirazione di corpi estranei, edema polmonare cardiogeno

• Angioedema ereditario (precipitato da fattori ambientali aspecifici, stress fisiologici o emotivi)

• Altre condizioni: sindromi post-alimentari, epilessia, IMA, aritmie, embolia polmonare, ecc.)

TRATTAMENTO

L’approccio terapeutico al paziente conreazione anafilattica comprende:

- da un lato, il supporto delle funzioni vitali

- dall’altro, l’impiego di misure specifiche volte a contrastare i processi innescati dai mediatori dell’anafilassi.

TRATTAMENTO• Valutazione funzioni vitali• Decubito supino con elevazione degli arti• O2 • ADRENALINA im\ev• Liquidi e.v.• Antistaminici H1•• Antistaminici H2Antistaminici H2• Corticosteroidi• Agonisti β2-adrenergici inalatori• Anticolinergici inalatori• Glucagone – utile nei soggetti trattati con betabloccanti

» (0,02 mg\kg EV\IM )

TRATTAMENTO

• In sintesi, le misure specifiche essenziali nella terapia della fase acuta dell’anafilassi sono L’ADRENALINA, L’INFUSIONE DI LIQUIDI e GLI ANTISTAMINICI H1, O2

• Le altre misure devono essere considerate utili per il loro effetto additivo e per la prevenzione delle reazioni anafilattiche tardive.

Utilizzo dei farmaci (1)

• La somministrazione di adrenalina è alla base del trattamento

• La via intramuscolare è più vantaggiosa rispetto a quella sottocutanea (che può ritardare l’assorbimento a causa dello shock e dell’edema)

• Deve essere somministrata ev. se l’attacco è severo

ADRENALINA (1)

• Farmaco insostituibile nel trattamento dell’anafilassi.

• Azione rapida ma di breve durata.• Stimolando i recettori alfa adrenergici, fa

regredire la vasodilatazione periferica riducendo l’edema e l’orticaria

• Grazie all’attività beta-agonista, dilata i bronchi, aumenta la forza di contrazione del miocardio e inibisce il rilascio di istamina e leucotrieni

ADRENALINA (2)

EFFETTI collaterali:Aritmia, tachicardie, tremori, cefalea, vertigini, ansia

Gli effetti cardiovascolari hanno spesso rappresentato un deterrente al suo impiego, tuttavia la situazione di emergenza, il dosaggio e la via (intramuscolare) di somministrazione fanno si che i benefici dell’adrenalina siano di gran lunga superiori ai rischi

Utilizzo dei farmaci (2)

• L’infusione di liquidi ev. è indispensabile per contrastare l’ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi nell’interstizio

• E’ opportuno somministrare 1 litro di cristalloidi in circa 20-30 minuti nell’adulto, 20ml\kg nel bambino(i collodi possono provocare anafilassi)

Utilizzo dei farmaci (3)

• Gli antistaminici anti H1 antagonizzano a livello recettoriale gli effetti dell’istamina rilasciata dai mastociti

• La somministrazione e.v. è preferibile a quella im per la più rapida azione

• Es clorfenamina 10-20 mg EV lenta

• Tale terapia deve essere proseguita per 2-3 giorni dopo la crisi acuta (anche per os)

Utilizzo dei farmaci (4)

• Gli antistaminici anti H2 non sono farmaci di prima linea

• Studi sperimentali raccomandano, tuttavia, di somministrare anti H1 e anti H2 in associazione in quanto il blocco di entrambe i recettori è più efficace nella prevenzione della sintomatologia anafilattica

Utilizzo dei farmaci (5)

• L’utilità degli steroidi consiste nella prevenzione di manifestazioni anafilattiche tardive (reazioni bifasiche) considerato che il suo effetto si manifesta dopo 2-6 ore

• L’idrocortisone potrebbe scatenare una reazione allergica ai metabisulfiti contenuti nella preparazione, pertanto (se disponibili) èpreferibile l’utilizzo di altre classi di corticosteroidi es metilprednisolone 1-2mg\kg ev dose ad\ped

Utilizzo dei farmaci (6)

• Gli agonisti β 2 adrenergici inalatori sono da considerare in caso di broncospasmo

• E’ preferibile utilizzare quelli a breve e rapida durata d’azione (es. salbutamolo)

• Utilizzo in puff ogni 15 min o soluzione per aerosol ogni 4-6 ore (0.03-0.05 mL/kg 0.5% sol in 2.5 cc di sf )

PRIORITA’

• Riconoscimento precoce e inizio immediato della terapia specifica

• Supporto funzioni vitali

• Valutare la necessità di intubazione

• Monitoraggio per possibile ricomparsa dei sintomi dopo 4-8 ore

TABELLA: trattamento farmacologico iniziale dell’anafilassi acuta

1-2 mg/kg

1-2 mg\kg \ die

Ogni 6 ore a seconda delle necessità

METILPREDNISOLONE ev

PREDNISOLONE os

15mg/10kg evOgni 8 ore a seconda della necessità

RANITIDINA ev/os

1-2 mg\kg ev\im2 mg\kg os

250mcg/kg ev\im

Ogni 4/6 ore a seconda della necessità

Dopo l’adrenalina e continuato per 24-48 ore (per os)

DIFENIDRAMINAev/im/osCLORFENAMINA ev lenta \imFl 10mg\ml diluita a 10 ml se EV

Una volta stabilizzate le condizioni del paz. con adrenalina, fluidi, O 2

0,01 ml\kg = 0,01mcg\kgImmediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessità

ADRENALINA 1:1000, im Fiala 1mg\ml

Dose nel bambinoFrequenza di

somministrazioneFarmaco e via di

somministrazione

TABELLA

4-6 ore125 mg ev

50 mg os

Ogni 6 ore a seconda delle necessitàMETILPREDNISOLONE evPREDNISONE os

2-3 ore50 mg ev150 mg os

Ogni 8 ore a seconda della necessitàRANITIDINA ev/os

2-3 ore25-50 mg

10-20 mg

Ogni 4/6 ore a seconda della necessità

Dopo l’adrenalina e continuato per 24-48 ore (per os)

DIFENIDRAMINAev/im/osCLORFENAMINA ev

Rapido (min)

immediato

0.3-0.5 mg (ml)

1ml \ min 0,1mg \ min

Immediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessitàSe gravità estrema (edema laringe – asfissia )

ADRENALINA 1:1000, im

ADRENALINA 1:10000 EV

Tempi di latenza

Dose nell’adulto

Frequenza di somministrazioneFarmaco e via di somministrazione

Una volta stabilizzate le condizioni del Una volta stabilizzate le condizioni del pazpaz. con adrenalina, fluidi, O 2. con adrenalina, fluidi, O 2

TRATTAMENTOSOMMARIO

Le misure sopra elencate sono variamente impiegate in base alla gravità di presentazione del quadro clinico:

• REAZIONE ANAFILATTICA MINORE: si somministra anti-H1 e steroide ev/im e si tiene in osservazione il paziente per 12 ore. Al termine del periodo di osservazione, in caso di significativa riduzione dei segni e sintomi, il paziente può essere dimesso.

La terapia deve essere proseguita per 2-3 giorni dopo la crisi acuta.

• REAZIONE ANAFILATTICA MAGGIORE: la priorità deve essere rivolta alla valutazione e al supporto delle funzioni vitali (schema ABC). Contemporaneamente si applicano le misure terapeutiche specifiche, prime fra tutte adrenalina, liquidi, anti H1 e steroide.

Il paziente viene tenuto in osservazione per 12 ore al termine delle quali può essere dimesso o ricoverato in base alla risposta alle misure praticate.

PREMEDICAZIONE• L’uso profilattico di farmaci in situazioni di emergenza

non è stato sottoposto a studi prospettici

• I dati pubblicati descrivono terapie profilattiche somministrate fino a 13 ore prima dell’evento potenzialmente scatenante la reazione avversa (anestetici e mezzi di contrasto)

• Ad es., nella pratica clinica, pazienti con anamnesi positiva reazioni avverse possono ragionevolmente essere sottoposti a terapia profilattica con:

PROFILASSI

• PREDNISONE 50 mg per os 7 ed 1 ora prima

• DIFENIDRAMINA 50 mg per os o im 1 ora prima

• IDROCORTISONE 200 mg ev immediatamente prima e 4 ore dopo

• METILPREDNISOLONE 125 mg evimmediatamente prima e 6 ore dopo

CONCLUSIONI

• IL TRATTAMENTO DELL’ANAFILASSI INCLUDE:

• IL PRECOCE RICONOSCIMENTO, L’ANTICIPAZIONE DEL DETERIORAMENTO

• IL SOSTEGNO AGGRESSIVO DELLE VIE AEREE, DELL’OSSIGENAZIONE, DELLA VENTILAZIONE E DELLA CIRCOLAZIONE.

• UNA TERAPIA RAPIDA ED AGGRESSIVA PUO’ AVERE SUCCESSO ANCHE SE SI SVILUPPA UN ARRESTO CARDIACO

IL CARRELLO DEL PRONTO INTERVENTO

I farmaci e lo strumentario in dotazione al carrello del pronto intervento devono poter garantire gli obbiettivi primari della medicina in caso di pericolo di vita del paziente:– Ristabilire e mantenere le funzioni vitali– Trattare efficacemente il dolore

IL CARRELLO DEL PRONTO INTERVENTO

STETOSCOPIOSFIGMOMANOMETROPALLONE per ventilazione manuale (varie misure)CANNULE OROFARINGEE (varie misure)SOSTEGNI PER INFUSIONEAGHI E AGOCANNULESIRINGHESET PER OSSIGENOTERAPIADEFLUSSORIAGENTI PER DISINFEZIONEVARIE ( garze, cotone, disinfettanti, lacci, guanti sterili e non sterili, cerotti, bende, abbassalingua, forbici) TERMOMETROLAMPADA TASCABILEPULSOSSIMETROGLUCOSTICK

ADRENALINAANTISTAMINICI STEROIDIBRONCODILATATORISOLUZIONE FISIOLOGICA 100-250-500 MLFIALE SOL.FISIOLOGICA 10 MLSOLUZIONE GLUCOSATA 250 MLOSSIGENO AMINOFILLINAATROPINAFANSDIAZEPAMPARACETAMOLONITROGLICERINANIFEDIPINA

STRUMENTAZIONEFARMACI

Farmaci dell’urgenza: indicazioni

• ADRENALINA (shock, arresto cardiocircolatorio)• ANTISTAMINICI (reazioni di ipersensibilità)• STEROIDI (reazioni allergiche, broncospasmo, ipotensione)• BRONCODILATATORI (broncospasmo)• AMINOFILLINA (broncospasmo)• ATROPINA (bradicardie, arresto cardiocircolatorio)• FANS (terapia antalgica)• DIAZEPAM (terapia sedativa)• PARACETAMOLO (terapia antalgica-antipiretica)• NITROGLICERINA (dolore toracico)• NIFEDIPINA (crisi ipertensiva)• SOLUZIONE FISIOLOGICA 100-250-500 ML• FIALE SOLUZIONE FISIOLOGICA 10 ML• SOLUZIONE GLUCOSATA 250 ML• OSSIGENO (bombola, raccordi, maschere, occhialini)

Farmaci nell’urgenza: nomi commerciali

• ADRENALINA• ANTISTAMINICI: Trimeton, • STEROIDI: Bentelan, Urbason, Solumedrol, Flebocortid• BRONCODILATATORI: Broncovaleas• AMINOFILLINA: Aminomal• ATROPINA• FANS: Lixidol, Voltaren, Toradol• DIAZEPAM: Valium• PARACETAMOLO: Tachipirina, Coefferalgan• NITROGLICERINA: Carvasin• NIFEDIPINA: Nifedicor

CASO CLINICO

• Uomo 60 anni sottoposto a vaccinazione antinfluenzale.

• Dopo circa 20 min. lamenta insorgenza di prurito alle mani e ai piedi e sensazione di fame d’aria.

• Il paz. appare pallido, sudato, polipnoico, con eritema pruriginoso localizzato al volto e tronco.

• Non dolore toraco-addominale.

CASO CLINICO

• All’obbiettività:- Fc 128 bpm, polso piccolo- PA 100/60 mmHg- Fr 24 a/min- Sat. O 2 in AA 87 %- Stato di coscienza conservato

• Cosa fare?

CASO CLINICO: cosa fare?• Posizionare il paz. in Trendelemburg

• Somministrare O2 on maschera con reservoir

• CHIAMARE IL 118

• (Se possibile) posizionare accesso venoso

• Infondere soluzione fisiologica (500ml)

CASO CLINICO: trattamento• Adrenalina 1:1000 0.5 mg im

Clorfenamina 20 mg ev/im

• Metilprednisolone 125 mg ev in SF 250 cc

• Salbutamolo 4 puff

CASO CLINICO: risposta al trattamento

• Dopo 10 minuti i parametri vitali sono:

- PA 115/70

- Fc 110 bpm

- Fc 20 a/min

- Sat O 2 95%

• Il paz. viene ricoverato in medicina d’urgenza

CASO CLINICO

• Bambino di 13 mesi sottoposto a 3 dose di vaccinazione esavalente.

• Dopo circa 10 min compaiono orticaria, congestione nasale, polipnea, tachicardia.

• Il paz. appare pallido, sudato, agitato e in difficoltà respiratoria.

CASO CLINICO

• All’obbiettività:- Fc 140 bpm, polso piccolo- PA 80/? mmHg- Fr 27 a/min- Sat. O 2 in AA 88 %- Stato di coscienza ancora conservato

• Cosa fare?

CASO CLINICO: cosa fare?• Posizionare il paz. in Trendelemburg

• Somministrare O2 on maschera con reservoir

• CHIAMARE IL 118

• (Se possibile) posizionare accesso venoso

• Infondere soluzione fisiologica 20 ml/kg

CASO CLINICO: trattamento• Adrenalina 1:1000

• 0.1 ml ogni 10 kg im

• Clorfenamina 0.25 mg/kg ev

• Metilprednisolone 1-2 mg/kg ev in SF 250 cc

• Salbutamolo 2 puffs se broncospasmo

CASO CLINICO: risposta al trattamento

• Dopo 15 minuti i parametri vitali sono:

- PA 90/60

- Fc 100 bpm

- Fc 20 a/min

- Sat O 2 96%

• Il paz. viene ricoverato in pediatria.

QUESITI: caso clinico• Uomo di 40 anni accompagnato dai familiari in

ambulatorio, circa 30 min dopo somministrazione di vaccinazione antitetanica, per la comparsa di dispnea

• Parametri: PA 90/60 mm/HgFc 120 bpmFr 25 a/minSat O 2 84 %

• Obbiettività: eritema pruriginoso diffuso associato a edema del volto

QUESITI: cosa fare?

1. Qual’e’ il primo provvedimento da adottare?

a) raccogliere un’anamnesi dettagliata

b) valutare l’ABC e provvedere al supporto delle funzioni vitali

c) somministrare antistaminici e cortisonici

QUESITI: cosa fare?

1. Quale tra i seguenti farmaci deve essere somministrato con priorità?

a) metilprednisolone

b) clorfeniramina

c) adrenalina

Frequenza delle manifestazioni cliniche nell’anafilassi

• Segni e sintomi cutanei: 100 %

• Segni e sintomi respiratori: 75 %

• Segni e sintomi cardiovascolari: 30-50 %

• Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %