lmeno una volta nella vitaquasi tutti sperimentiamoallucinazioni, solitamenteal risveglio o durante la fa-

se di addormentamento. Sono feno-meni fisiologici, generalmente asso-ciati a fattori scatenanti (depriva-zione sensoriale, tossici) ed episodi-ci. Nell’anziano, invece, la compar-sa di allucinazioni è spesso espres-sione di patologia degenerativa etalora ne è il primo segno.

❚ Caratteristiche

Le allucinazioni nell’anziano sonoquasi esclusivamente visive e sipossono distinguere in semplici ecomplesse. Le allucinazioni semplici - punti, li-nee o improvvise luci - si verificanoprincipalmente in patologie oculari,di solito retiniche, o comunque inpatologie caratterizzate da ridottoinput visivo.Le allucinazioni complesse, costi-tuite da vere e proprie immaginiche sono percepite in maniera niti-da, più raramente da intere scene,sono generalmente associate alledemenze degenerative.Per “allucinazione visiva” si inten-de la percezione di un’immagine inassenza di un corrispondente sti-molo esterno. Si tratta generalmen-te di persone note o familiari (geni-tori defunti o persone del vicinato)o qualche volta sconosciuti. A voltele immagini possono riferirsi adanimali di casa o animali sgradevo-li (serpenti o formiche), molto rara-mente vengono allucinati oggetti.Le figure possono essere in movi-mento e interagire con il paziente,

ma spesso restano immobili. Le ca-ratteristiche della dispercezione so-no coerenti con la realtà: figure bendefinite, intere, di dimensioni e co-lori normali, talora vividi e adegua-tamente orientati nello spazio. Piùraramente sono allucinate vere eproprie scene, la cui complessitàpuò essere sorprendente. Uno deinostri pazienti, per esempio, riferi-va di vedere tre uomini vestiti dinero, col cappello sul capo, che gliandavano incontro; un altro pazien-te di vedere chiaramente la moglie,a letto, con un uomo (spesso il fi-glio!), un altro ancora riferiva di ve-dere scene complesse di incidentistradali. Le immagini si possono ripresentarenel tempo, spesso in modo identico.Le allucinazioni hanno comparsaimprovvisa e breve durata, nell’ordi-ne dei minuti. È interessante notareche tendono a ripresentarsi nellostesso luogo, dove spesso il pazientepassa più tempo e possono scompa-rire se egli si sposta, probabilmenteperché è il luogo che stimola la com-parsa dell’allucinazione.La precisione con cui sono descrittee la singolarità della presentazionepossono indurre al sospetto di psi-cosi. Una nostra paziente anziana,cognitivamente integra, affermavadi vedere distintamente degli uomi-ni piccoli, forse dei nani, che saltel-lavano, giocando, e le apparivanoquando si affacciava dalla finestradi notte. La paziente sviluppò poilentamente una demenza.In realtà è molto difficile che unapsicosi esordisca in età avanzata,per cui qualunque paziente anzianoin cui siano comparsi improvvisa-

mente allucinazioni e/o deliri deveessere attentamente monitorizzatonel tempo, perché con molta proba-bilità svilupperà una demenza.

❚ Neurotrasmettitori

Sia l’acetilcolina sia la dopamina so-no coinvolti nella genesi delle allu-cinazioni. Studi recenti hanno di-mostrato che è essenzialmente il di-sequilibrio tra le loro reciprochequantità a determinarle. Che la di-minuzione di acetilcolina sia corre-lata alle allucinazioni è noto fin dalMedioevo: “le erbe per volare”, in-fatti, che permettevano l’allucina-zione del viaggio, contenevano unpotente inibitore di aceticolina.Inoltre l’acetilcolina ha un ruolo de-terminante nelle funzioni cognitivee di attenzione. Non stupisce quin-di che le allucinazioni siano correla-te significativamente al deficit diquesto neurotrasmettitore. Anche la dopamina interviene nellamodulazione dell’attività corticale,particolarmente attraverso i recetto-ri D2 e D4, ed è noto che i farmaciche agiscono su questi recettori di-minuiscono le allucinazioni (anti-psicotici). Per molti anni la frequente comparsadi allucinazioni durante la malattiadi Parkinson è stata attribuita alla te-rapia con levodopa (L-dopa); attual-mente si ritiene che allucinazioni vi-sive possano essere indotte da L-do-pa solo in concomitanza di un deficitdi acetilcollina. La terapia con L-do-pa nei parkinsoniani non sarebbequindi sufficiente di per sé a indurreallucinazioni, se non in presenza diuna contemporanea ipoattività coli-

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C l i n i c adi Serena Pollice - Dipartimento Assistenza Anziani ASL NA1, Distretto 51Anna Carotenuto e Angiola Maria Fasanaro - Unità Valutativa Alzheimer, AORN “A. Cardarelli”, Napoli

Le allucinazioni nell’anziano Le allucinazioni visive si verificano frequentemente nelle persone anziane in corso di malattie dementigene o talora ne sono il primo segno. Il fenomeno va ricercato

in quanto spesso non riferito e richiede un’attenta valutazione e un costantemonitoraggio ed eventualmente trattato farmacologicamente sulla base di criteri

definiti, considerando anche un approccio di tipo ecologico

A

nergica. Questo è un aspetto partico-larmente importante, poiché haun’ovvia ricaduta terapeutica.

❚ Patologie

Le allucinazioni visive sono fre-quenti soprattutto in patologie de-generative quali malattia di Parkin-son, demenza e demenza a corpi diLewy. Sono invece meno frequentinella malattia di Alzheimer, anchese sono comunque presenti nel cor-so della malattia. ■ La malattia di Alzheimer è una pa-tologia degenerativa caratterizzatadal progressivo deterioramento dellefunzioni cognitive, soprattutto dellamemoria. È la forma più frequente didemenza e l’incidenza aumenta no-tevolmente con l’aumentare dell’etàed è maggiore nel sesso femminile.La maggior parte di questi pazientipresenta disturbi del comportamen-to. Le allucinazioni sono prevalente-mente di tipo visivo e riguardanoprincipalmente persone note o ani-mali. Sono descritte come chiare eprecise, prevalgono nelle ore serali ehanno una frequenza abbastanza ele-vata (più volte al mese). ■ La malattia a corpi di Lewy è unapatologia dementigena, caratterizza-ta da fluttuazione dello stato cogniti-vo, parkinsonismo e soprattutto allu-cinazioni visive, che in questi pazien-ti sono particolarmente vivide e det-tagliate, spesso molto disturbanti,con reazioni emotive forti.■ Nella malattia di Parkinson le allu-cinazioni visive sono complicanzacronica in circa il 50% dei pazientitrattati e generalmente compaiononella seconda metà del decorso dellamalattia. Sono ancora più frequentinei pazienti affetti da Parkinson de-menza. I fenomeni allucinatori piùdiffusi in tali pazienti sono semplici edi tipo visivo. Prevalgono le allucina-zioni lillipuziane di insetti o animalipiccoli. Altre volte sono fugaci visio-ni di persone, adulti o bambini, im-magini colorate o meno, statiche e si-lenziose; sono rare le allucinazionicomplesse o strutturate. È importante ricordare che nelle per-sone anziane, soprattutto nei pazien-ti dementi, spesso le allucinazioni vi-

sive sono indotte da farmaci, in par-ticolare da quelli ad attività anticoli-nergica utilizzati in oftalmologia,anestesia, cardiologia etc. In passatoanche i farmaci ad azione dopami-nergica erano considerati, soprattut-to nei pazienti con Parkinson, re-sponsabili della comparsa di alluci-nazioni visive, ma la stretta correla-zione tra assunzione di levodopa ecomparsa di allucinazioni è conside-rata attualmente molto debole.

❚ Approccio non farmacologico

Il primo approccio terapeutico a unpaziente anziano affetto da demenzacon allucinazioni visive è di tipo eco-logico. È importante migliorare l’illu-minazione dei luoghi in cui soggiornail paziente per migliorare la percezio-ne degli oggetti esterni. Una ridottavisibilità potrebbe causare una ridottaattivazione sensoriale e quindi alluci-nazioni visive. È utile spostare il pa-ziente in un contesto differente. Comeaccennato, un luogo particolare puòfungere da trigger per le allucinazioni.Bisogna eliminare situazioni stressan-ti che possono fungere da stimolo (peresempio cambi di abitazione o di abi-tudini, luoghi troppo rumorosi, ecc).Anche tentare di distrarre il pazientepuò essere utile: utilizzando oggetti“più attraenti” (per esempio una fotodi un caro o un oggetto molto colora-to) è possibile che il paziente distolgal’attenzione dall’immagine allucinata.Infine è importante cercare di rassicu-rare il paziente senza contraddirlo esenza insistere per convincerlo del-l’assurdità della sua visione. Va controllata la terapia in atto.

❚ Approccio farmacologico

Un trattamento farmacologico conantipsicotici dovrebbe essere iniziatosolo nel caso in cui gli accorgimentisopra elencati non siano sufficienti ese i sintomi psicotici causino disagioal paziente e/o mettano a repentagliola vita del paziente o del caregiver. Ineurolettici rappresentano tuttora laclasse di farmaci più utilizzata (inparticolare i più recenti antipsicoticiatipici) e, sebbene siano stati condottinumerosi studi su queste molecole, le

evidenze scientifiche non sono con-clusive riguardo la loro efficacia e ma-neggevolezza nel paziente anziano. In linea di massima si può affermareche i neurolettici tradizionali, qualiclorpromazina o tioridazina, sono daevitare nel paziente anziano per i loroeffetti anticolinergici, l’ipotensione ela sedazione e possono inoltre deter-minare l’allungamento all’ECG del-l’intervallo QT. Aloperidolo e flufena-zina hanno meno effetti anticolinergi-ci, ma determinano maggiormente ef-fetti extrapiramidali e di discinesietardive. Risperidone, olanzapina,quetiapina sono attualmente i più uti-lizzati per la loro efficacia e perchécausano minori effetti collaterali iquali, tuttavia, non sono assenti. Le alterazioni della trasmissione coli-nergica, che sono ritenute alla basedello sviluppo di allucinazioni, rendo-no ragione dell’efficacia del trattamen-to con inibitori delle colinesterasi. Datirecenti dimostrano che gli inibitoridelle colinesterasi (donepezil, rivastig-mina, galantamina) sono di solito effi-caci nell’indurre diminuzione e scom-parsa delle allucinazioni nelle malattieneurodegenerative. Infine un recentelavoro ha valutato l’effetto del citalo-pram verso risperidone nel trattamen-to dei disturbi psicotici in pazienti de-menti e il risultato è stato che non c’èuna differenza significativa tra i duefarmaci, ma risperidone ha più effetticollaterali.

❚ Conclusioni

È importante conoscere le caratteristi-che fenomenologiche delle allucina-zioni visive nelle persone anziane,poiché esse costituiscono un sintomoche spesso non è riferito spontanea-mente dal paziente e va quindi ricer-cato con attenzione ed eventualmentetrattato sulla base di criteri definiti.

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C L I N I C A

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