Il ruolo del logopedista nella valutazione e Il ruolo del logopedista nella valutazione e definizione degli obiettivi riabilitativi definizione degli obiettivi riabilitativi

nel paziente in etnel paziente in etàà senile.senile.

Dott.ssa Alessandra Dott.ssa Alessandra BaretterBaretter

La Demenza

"La demenza consiste nella compromissione globale delle funzioni cosiddette corticali (o nervose) superiori, ivi

compresa la memoria, la capacità di far fronte alle richieste del quotidiano e di svolgere le prestazioni percettive e motorie già acquisite in precedenza, di mantenere un comportamento sociale adeguato alle

circostanze e di controllare le proprie reazioni emotive: tutto ciò in assenza di compromissione dello stato di

vigilanza. La condizione è spesso irreversibile e progressiva."

Così il Committee of Geriatrics del Royal College of Physicians britannico nel 1982 definisce la demenza.

Ad esordioSTRUMENTALE

Disturbi di memoria

Deficit tipo afasicoAprassicoagnosico

Ad esordioDISESECUTIVO

Deficit delle funzioni Di controlloMotivazioneAttenzione

Capacità d’inibizione

DECADIMENTO MENTALE

ANZIANO NORMALEANZIANO NORMALE

Presenta caratteristiche quantitativamente diverse dall’anziano con demenza:

Rallentamento psicomotorioDifficoltà di attenzione divisaDifficoltà a svolgere più compiti contemporaneamenteDifficoltoso apprendimento e ricordo di nuovi eventiAnomie, uso di circonlocuzioni e parole passe-partoutComparsa di depressione

11°° STADIOSTADIO•• Deficit dellDeficit dell’’apprendimentoapprendimento•• Deficit dei ricordi lontaniDeficit dei ricordi lontani•• Inizio di disorientamento spazioInizio di disorientamento spazio--temporaletemporale•• Comparsa delle pause di ricerca delle parole Comparsa delle pause di ricerca delle parole

allall’’interno di una conversazioneinterno di una conversazione•• Si riduce la capacitSi riduce la capacitàà di esprimere giudizi, di esprimere giudizi,

difficoltdifficoltàà di di problemproblem solvingsolving, difficolt, difficoltàà nelle nelle abilitabilitàà della vita quotidianadella vita quotidiana

•• Comparsa di cambiamenti della personalitComparsa di cambiamenti della personalitàà

MALATTIA DI ALZHEIMERMALATTIA DI ALZHEIMER(AD)(AD)

IIII°° STADIO (2STADIO (2--10 anni)10 anni)•• AmnesiaAmnesia•• AfasiaAfasia•• AgnosiaAgnosia•• AprassiaAprassia•• LL’’iniziale apatia può essere sostituita da irrequietezza iniziale apatia può essere sostituita da irrequietezza

psicologica, psicologica, WanderingWandering, agitazione e pensieri , agitazione e pensieri depressividepressivi

IIIIII°° STADIO (terminale dopo 8STADIO (terminale dopo 8--10 anni)10 anni)•• Perdita di tutte le capacitPerdita di tutte le capacitàà intellettiveintellettive•• Le capacitLe capacitàà motorie sono ridotte a lettomotorie sono ridotte a letto--

poltronapoltrona•• Cachessia a rapida evoluzione che si conclude Cachessia a rapida evoluzione che si conclude

per infezioni polmonari (la sopravvivenza per infezioni polmonari (la sopravvivenza èèlegata ai legata ai caregiverscaregivers))

Demenza a corpi di Demenza a corpi di LewyLewy(demenza di tipo strumentale)(demenza di tipo strumentale)

Questo tipo di demenza sembra collegata alla malattia di Questo tipo di demenza sembra collegata alla malattia di Parkinson, ma ne sono affetti anche tra il 20 e il 25 % dei Parkinson, ma ne sono affetti anche tra il 20 e il 25 % dei pazienti cui pazienti cui èè stato diagnosticata la malattia di Alzheimer.stato diagnosticata la malattia di Alzheimer.La malattia La malattia èè caratterizzata dalla presenza dei caratterizzata dalla presenza dei corpi del corpi del LewyLewy

(piccole inclusioni di strutture sferiche contenenti proteine) c(piccole inclusioni di strutture sferiche contenenti proteine) che he possono essere riscontrate nelle cellule nervose dei NUCLEI possono essere riscontrate nelle cellule nervose dei NUCLEI DEL TRONCO del cervello e della corteccia DEL TRONCO del cervello e della corteccia ippocampaleippocampale con una con una autopsia dopo la morte. autopsia dopo la morte. Quadro clinicoQuadro clinico èè caratterizzato dall'insorgenza di un caratterizzato dall'insorgenza di un deterioramento cognitivo progressivo fluttuante (DD con deterioramento cognitivo progressivo fluttuante (DD con delirio), deficit dell'attenzione, deficit delirio), deficit dell'attenzione, deficit visuovisuo--spazialespaziale. . Elemento Elemento caratterizzantecaratterizzante Il 90% allucinazioni visive complesse e stabili Il 90% allucinazioni visive complesse e stabili I malati soffrono di movimenti scoordinati, tremori e sindrome I malati soffrono di movimenti scoordinati, tremori e sindrome extrapiramidale (extrapiramidale (similsimil parkinsoniani)parkinsoniani)

Demenza Demenza frontofronto--temporaletemporale(demenza di tipo (demenza di tipo disesecutivodisesecutivo))

Deterioramento iniziale a inizio insidioso:Deterioramento iniziale a inizio insidioso:•• Alterazioni comportamentali: impulsivitAlterazioni comportamentali: impulsivitàà, ,

disinibizione, fatuitdisinibizione, fatuitàà, infantilismi, infantilismi•• Alterazione della condotta socialeAlterazione della condotta sociale•• Inerzia e/o perdita di iniziativaInerzia e/o perdita di iniziativa•• Scarsa attenzioneScarsa attenzione•• Eloquio si riduce diventa sempre piEloquio si riduce diventa sempre piùù stereotipato stereotipato

con frequenti ripetizioni fino allcon frequenti ripetizioni fino all’’ecolaliaecolalia

DD con AD:DD con AD:MemoriaMemoria-- capacitcapacitàà di calcolodi calcolo--funzione funzione visuovisuo--spazialispaziali

conservate piconservate piùù a lungo.a lungo.

DEMENZE VASCOLARIDEMENZE VASCOLARI(demenza di tipo (demenza di tipo disesecutivodisesecutivo))

Triade di caratteristiche Triade di caratteristiche

Presenza di patologie cerebrovascolariPresenza di patologie cerebrovascolariProgressione a Progressione a ““gradinigradini”” del del deterioramento cognitivo o comunque deterioramento cognitivo o comunque fluttuantefluttuanteEsistenza di segni neurologici focali Esistenza di segni neurologici focali associatiassociati

Esordio bruscoEsordio bruscoPresentano sintomi variabili a seconda della sede della Presentano sintomi variabili a seconda della sede della lesionelesioneCompromissione dellCompromissione dell’’attenzioneattenzioneCompromissione del controllo motorio fineCompromissione del controllo motorio fineCompromissione della marciaCompromissione della marciaIncontinenza urinariaIncontinenza urinariaLabilitLabilitàà emotiva e sintomatologia depressiva (risoemotiva e sintomatologia depressiva (riso--pianto)pianto)Perseverazioni nel comportamento e nel linguaggioPerseverazioni nel comportamento e nel linguaggioLinguaggio Linguaggio disartricodisartrico con prosodia alteratacon prosodia alterataScialorrea Scialorrea Disturbi della deglutizioneDisturbi della deglutizione

DEMENZE VASCOLARIDEMENZE VASCOLARI

BATTERIE DI VALUTAZIONE COMPLESSIVABATTERIE DI VALUTAZIONE COMPLESSIVA

Mini Mini MentalMental State State ExaminationExamination -- MMSE MMSE ((FolsteinFolstein, 1975), 1975)

Milan Milan OverallOverall DementiaDementia AssessmentAssessment –– MODA MODA ((BrazzelliBrazzelli etet al., 1994al., 1994

Forniscono una valutazione globale, un punteggio che va Forniscono una valutazione globale, un punteggio che va confrontato con un valore soglia (popolazione sana) confrontato con un valore soglia (popolazione sana) correzione per etcorrezione per etàà e scolarite scolaritàà

Limiti di attendibilitLimiti di attendibilitàà legati a vari fattori (ipovisus, legati a vari fattori (ipovisus, afasia, scarsa collaborazione)afasia, scarsa collaborazione)

Batterie di valutazione analiticheBatterie di valutazione analitiche

Memoria di prosaMemoria di prosaTest delle matriciTest delle matriciGiudizi verbaliGiudizi verbaliTest di Test di fluenzafluenza verbale per categorieverbale per categorieTokenToken testtestTest di generazione di frasiTest di generazione di frasi

Demenze molto diverse sono distinguibili Demenze molto diverse sono distinguibili allall’’esordioesordio

Nella progressione si assomigliano fra loro Nella progressione si assomigliano fra loro

Obiettivo della valutazione

Riconoscere in ogni anziano quanto è compromesso e quanto è preservato

Così da stabilire quanto èrecuperabile e quanto invece si può mantenere delle diverse abilità cognitive

Obiettivi del Va.Bi.A.Obiettivi del Va.Bi.A.

Valutare le capacitValutare le capacitàà comunicativocomunicativo--cognitive dellcognitive dell’’anziano in relazione ad anziano in relazione ad abilitabilitàà quotidianequotidianeQuantificare le potenzialitQuantificare le potenzialitàà residue ed residue ed elaborare un piano delaborare un piano d’’intervento adeguato intervento adeguato alla personaalla personaCounsellingCounselling alle altre figure professionalialle altre figure professionali

Caratteristiche del Va.Bi.A.Caratteristiche del Va.Bi.A.Indaga competenze quotidiane frutto Indaga competenze quotidiane frutto delldell’’esperienza esperienza Procede dalla normalitProcede dalla normalitàà verso la devianzaverso la devianzaÈÈ strutturato sotto forma di dialogostrutturato sotto forma di dialogoSi avvale di simboli per velocizzare la Si avvale di simboli per velocizzare la rielaborazione dei risultatirielaborazione dei risultati

MaterialeMaterialeManuale di istruzioniManuale di istruzioniProtocollo per la registrazione delle risposteProtocollo per la registrazione delle risposteSchede, fotografie, oggetti dSchede, fotografie, oggetti d’’uso quotidianouso quotidiano

Protocollo Protocollo

Si somministra in due incontri della durata di Si somministra in due incontri della durata di circa 15circa 15--20 minuti ciascuno20 minuti ciascuno

Colloquio iniziale, griglia della comunicazione

Colloquio di approfondimento

Valuta le capacitValuta le capacitààcomunicativecomunicative

(comunicazione verbale e non (comunicazione verbale e non verbale)verbale)

Valuta la MTL Valuta la MTL (remota e recente) (remota e recente) la MBT la MBT la memoria prospetticala memoria prospettica

Colloquio inizialegriglia della comunicazione Colloquio di approfondimento

ATTENZIONE (sostenuta, ATTENZIONE (sostenuta, selettiva)selettiva)ORIENTAMENTO (spaziale, ORIENTAMENTO (spaziale, temporale)temporale)PENSIERO LOGICO PENSIERO LOGICO (soluzione di problema, (soluzione di problema, classificazione, paragone, classificazione, paragone, causacausa--effetto)effetto)PRASSIEPRASSIEGNOSIEGNOSIEMEMORIA (immediata, MEMORIA (immediata, procedurale)procedurale)APPRENDIMENTOAPPRENDIMENTOLETTURA LETTURA -- SCRITTURASCRITTURA

GRIGLIA DELLA COMUNICAZIONEGRIGLIA DELLA COMUNICAZIONE

COMUNICAZIONE NON VERBALE

COMUNICAZIONE VERBALEAzione comunicativa

Pragmatica

Eloquio

Sistema Pneumo-fono-articolatorio

Il sistema pneumoIl sistema pneumo--fonofono--articolatorio viene valutato come articolatorio viene valutato come requisito di base per una corretta produzione verbalerequisito di base per una corretta produzione verbale

comprensione produzione

comprensione produzione

TipologiaTipologia di comunicatoredi comunicatoreINIZIATIVA COMUNICATIVA

100-91

90-81 80-71 70-61 60-51 50-41 40-31 30-21 20-11 10-0

COMUNICAZIONE

100-91

A A A A A P P P P P

90-81 A A A A A P P P P P

80-71 A A A A A P P P P P

70-61 A A A A A P P P P P

60-51 A A A A A P P P P P

50-41 I I I I I NC NC NC NC NC

40-31 I I I I I NC NC NC NC NC

30-21 I I I I I NC NC NC NC NC

20-11 I I I I I NC NC NC NC NC

10-0 I I I I I NC NC NC NC NC

P.T.A.P.T.A.(Progetto Terapeutico Assistenziale)(Progetto Terapeutico Assistenziale)

Tipologia dicomunicatore

Profilo finaleBisogno Assistenziale

Scala di Performance

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

COMUNICAZIONE

1- VERBALE

☺ 1- comprensione

☺ 2-performativi

☺ 2-pragmatica

☺ 2-eloquio

Sistema P-F-A

2- NON VERBALE1-comprensione

2-produzione

LING. SCRITTOLettura

Scrittura

ATTENZIONE

APPRENDIMENTO

MEMORIA

1-immediata

2- B.T.

3-L.T. recente

4-prospettica

5-L.T. remota

6-procedurale

PRASSIE

GNOSIEABILITA’COSTRUTTIVA

ORIENTAMENTO1-spaziale

2-temporale

PENSIERO LOGICO

Totale

Profilo finale

1450

BISOGNO ASSISTENZIALEBISOGNO ASSISTENZIALE

Bisogno Valore

Grave 0-767

Moderato 768-1535

Lieve 1536-1764

Da monitorare 1765-2300

Scala di PerformanceScala di PerformanceLIVELLO 9 8 7 6 5 4 3 2 1

L’interlocutore si relazione bene con l’anzianoLa comprensione progressivamente si riduce a discorsi contestualizzati e battute umoristiche sempliciLe anomie si fanno sempre più frequentiSi riducono attenzione e concentrazioneDiminuisce la programmazione e il ricordo di impegni futuriL’apprendimento si realizza dopo molte ripetizioni

Obiettivi terapeutico assistenzialiObiettivi terapeutico assistenziali

Monitoraggio periodicoMonitoraggio periodicoAttivitAttivitàà di gruppodi gruppo per: stimolare un uso per: stimolare un uso funzionale del linguaggio e delle funzionale del linguaggio e delle capacitcapacitàà cognitive colpite, imparare ad cognitive colpite, imparare ad utilizzare strategie compensatorieutilizzare strategie compensatorieAttivitAttivitàà individualeindividuale

LL’’interlocutore riesce a relazionarsi con linterlocutore riesce a relazionarsi con l’’anziano anziano assumendo un ruolo direttivo e utilizzando la assumendo un ruolo direttivo e utilizzando la C.N.V. come supportoC.N.V. come supportoLa comprensione La comprensione èè sempre pisempre piùù compromessacompromessaLL’’attenzione attenzione èè incostanteincostanteAumenta il disorientamentoAumenta il disorientamentoLe memorie sono sempre piLe memorie sono sempre piùù compromesse compromesse (autobiografica) ed anche il pensiero logico(autobiografica) ed anche il pensiero logicoLL’’anziano diventa ripetitivo e non riesce ad anziano diventa ripetitivo e non riesce ad instaurare rapporti sociali duraturiinstaurare rapporti sociali duraturi

LIVELLO 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Terapia di gruppo per stimolare gli aspetti metalinguistici e la relazione comunicativaTerapia individuale intensivaCounseling prescrittivo ai caregiversriguardo l’uso corretto delle funzioni comunicative e della C.N.V.

Obiettivi terapeutico assistenzialiObiettivi terapeutico assistenziali

L’interlocutore ha gravi difficoltà nella relazione con l’anzianoSpesso è migliore la C.N.V. (comprensione)La produzione è molto compromessa (aspetti pragmatici)Attenzione, orientamento e memorie sono gravemente compromesseL’anziano instaura relazioni sociali momentanee e spesso non corrette

LIVELLO 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Terapia di gruppo intensiva per Terapia di gruppo intensiva per migliorare gli aspetti pragmatici e le migliorare gli aspetti pragmatici e le abilitabilitàà cognitive residue inerente la cognitive residue inerente la comunicazione nelle A.D.L.comunicazione nelle A.D.L.Counseling prescrittivo per lCounseling prescrittivo per l’’uso delle uso delle funzioni comunicative nelle A.D.L.funzioni comunicative nelle A.D.L.

Obiettivi terapeutico assistenzialiObiettivi terapeutico assistenziali

LL’’interlocutore non si relaziona piinterlocutore non si relaziona piùù con con ll’’anziano a causa del deterioramento cognitivo anziano a causa del deterioramento cognitivo e dalle dall’’impossibilitimpossibilitàà di interpretare in maniera di interpretare in maniera univoca anche le reazioni al contatto corporeounivoca anche le reazioni al contatto corporeo

LIVELLO 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Obiettivi terapeutico assistenzialiMonitoraggio periodico per valutare la situazione che rientra in un ambito strettamente assistenziale

Individuare le potenzialitIndividuare le potenzialitààcomunicative dellcomunicative dell’’ospite ospite (verbale e non verbale)(verbale e non verbale)Fornire alle altre figure Fornire alle altre figure professionali consigli per una professionali consigli per una relazione comunicativa relazione comunicativa EFFICACEEFFICACEPartecipare alla terapia in Partecipare alla terapia in modo da favorire il modo da favorire il MODELLAMENTO degli altri MODELLAMENTO degli altri caregiverscaregivers ad una corretta ad una corretta comunicazionecomunicazione

La corretta valutazione aiuta La corretta valutazione aiuta il logopedista a stendere il il logopedista a stendere il piano di terapia con gli piano di terapia con gli obiettivi e con la scelta dei obiettivi e con la scelta dei processi oggetto della processi oggetto della terapia stessa.terapia stessa.Le persone dementi non Le persone dementi non adeguatamente stimolate adeguatamente stimolate deteriorano pideteriorano piùù rapidamente rapidamente le abilitle abilitàà cognitive quali: cognitive quali: memoria, attenzione e memoria, attenzione e orientamento.orientamento.