Caselle di Selvazzano, 24 ottobre 2015

L’approccio farmacologico ai BPSD

Orazio ZANETTISocietà Italiana di Gerontologia e Geriatria

U.O. Alzheimer-Centro per la Memoria

IRCCS, Centro S.Giovanni di Dio - Fatebenefratelli,

Brescia

Maurer et al.: Lancet

1997;349:1546-49.

Paziente: A.B., età 78 anni

Demenza con disturbi comportamentali (insonnia-

agitazione-irritabilità-allucinazioni-insonnia) e depressione, ipertensione arteriosa, CIC, FA cronica, gastrite cr.,

ernia jatale, poliartrosi, stipsi, inappetenza, recente calo

ponderale, frequenti cadute.

Serenase gtt 10 gtt/sera

Talofen gtt 10+10+20/die

Akineton R 1+1/die

Valium 10 gtt/sera

Trazodone 75 cpr 2/3 alla sera

Sertralina cpr. 1 /die

Amlodipina 10 1/die

Lanoxin 0.125 1/die

Cardioaspirn 100 1 dopo pranzo

Lasix cpr 1/die

Nitrodur cer. 10 mg 1/die

Losec cpr 1/die

Laevolac scir 2 cucch /sera

FANS saltuariamente

19 farmaci

21

ott

ob

re 2

01

5 !

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e Comorbilità

5) THM

Postfazione

Prefazione: gli obiettivi della medicina

The nature of suffering and

the goals of medicineCassel E.J.

La natura (il senso) della

sofferenza e gli obiettivi della

medicina

N Engl J Med. 1982;306:639-45.

Prefazione

I disturbi della sfera comportamentale nel

paziente anziano affetto da deterioramento

cognitivo provocano sofferenza al paziente,

conflitti famigliari, elevato stress dei

caregivers, aumento del rischio di

istituzionalizzazione.

La sofferenza dei pazienti e dei famigliari

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e Comorbilità

5) THM

Postfazione

Prefazione: gli obiettivi della medicina

La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso

della malattia, manifesta disturbi comportamentali o sintomi

non cognitivi (BPSD)

psicosi (deliri o allucinazioni)

alterazioni dell’umore

apatia

ansia

sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità)

attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento)

agitazione (aggressività verbale o fisica)

alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione,

irritabilità)

Malgrado la loro rilevanza per il paziente e per il caregiver,

sono tuttora scarse le conoscenze in merito alla precisa

caratterizzazione clinica e neurobiologica dei singoli

disturbi comportamentali.

Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi

comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4° edizione. Torino,

UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607 (1° ed. 1998; 2°ed. 2000; 3° ed.

2002; 4° ed. 2005)

Ciò rende conto anche della scarsità di approcci

farmacologici (e non farmacologici) specifici,

sufficientemente validati, indirizzati ad un sintomo

ben definito. (Ballard e O’Brien, 1999)

Irritabilità

Opposività

Aggressività fisica

Aggressività verbale

‘Aggressività’

Allucinazioni

Deliri

Misidentificazioni‘Psicosi’

Ritiro sociale

Perdita di interessi

‘Apatia’

Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: 147–54

Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100

Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91

BPSD – I “Clusters"

Tristezza

Pianto

Perdita di speranza

Bassa autosima

Ansia

Colpa

‘Depressione’

‘Agitazione’

Wandering

Inquietudine

Vestirsi-svestirsi

Insonnia

Sundowning

Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici,

antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici.

Pazienti: n. 326; di cui:

Placebo : n.111

Sertralina: n.107

Mirtazapina: n. 108

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e Comorbilità

5) THM

Postfazione

Prefazione: gli obiettivi della medicina

Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico

come farmaco efficace per il controllo di un’ ampia

gamma di disturbi comportamentali associati alla

demenza.

Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e

tuttora) proposti per il controllo dei disturbi

comportamentali, hanno mostrato profili d’efficacia e

tollerabilità che ne limitano pesantemente l’impiego.

Nessun farmaco psicotropo possiede un’indicazione specifica per la

terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente

Profilo del paziente target per

TRAZODONE

Il motivo del successo di

TRAZODONE

Gli effetti “collaterali”:

da effetti indesiderati

a effetti terapeutici secondari

Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati

a effetti terapeutici secondari

• Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse

classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci

antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli

effetti secondari

• La conoscenza degli stessi orienta nella scelta

terapeutica e costituisce valore aggiunto• Maggior efficacia oggettiva

• Maggior efficacia percepita

• Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza)

Effetti collaterali correlati al profilo farmacologico

Visione offuscata

Bocca secca

Costipazione

Tachicardia

Ritenzioneurinaria

Disturbi dellamemoria

Nausea

Disturbi GI

Ansia, agitazione

Vertigini

Tachicardia riflessa

Attivazione psicomotoria

Psicosi

Agonismo5HT2

Antagonismo

α2

Inibizionereuptake DA

Antagonismo

H1

Antagonismo

α1

Inibizionereuptake 5HT

Inibizionereuptake NA

Antagonismo

Ach

Antidepressivi

Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici

SSRI Ansiolisi (ampio spettro)

Controllo dell’iperattivismo psichico

MIRTAZAPINA Aumento di appetito/peso

Ipnoinduzione

VENLAFAXINA Aumento pressorio

Aumento attività psichica

DULOXETINA Azione antalgica

BUPROPIONE Controllo del tabagismo

TRAZODONE Sedazione

Ipnoinduzione

Il TRAZODONE è un farmaco versatile e

maneggevole, che da molti anni ha trovato

molteplici impieghi nel controllo di alcuni cluster

sintomatologici o sintomi che caratterizzano la

storia clinica della persone affetta da demenza.

In particolare, il TRAZODONE trova indicazione nel

trattamento di:

Insonnia

Ansia

Agitazione

Irritabilità

Aggressività

Sundowning (sindrome del tramonto)

Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell’

insonnia

Il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta.

La posologia può variare da 25 mg a 150 mg in un’unica assunzione

serale. Spesso una posologia che oscilla tra 25 e 75 mg è sufficiente

per controllare l’insonnia.

Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento

dell’agitazione/irritabilità e dell’aggressività

Anche per il controllo dell’ agitazione – irritabilità – aggressività (verbale

o fisica)

il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta, alla posologia che

può oscillare da 10 mg tre volte al di a 75 mg tre volte al di.

Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del

“sundowning”

L’agitazione nella persona affetta da demenza può spesso manifestarsi

sotto forma di “sindrome del tramonto” (sundowning), ovvero

l’accentuazione del grado di “confusione” associato ad

affaccendamento, vagabondaggio o agitazione che spesso iniziano nel

tardo pomeriggio e possono durare ed accentuarsi anche nelle

successive ore notturne.

Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del

“sundowning”

La sindrome del tramonto è più frequente nelle fasi moderata e severa

della demenza.

Il trazodone rappresenta anche in questo caso il farmaco di prima

scelta, iniziando con una posologia di 10-25 mg. da somministrare

un’ora prima della comparsa dei sintomi, aumentando, in base alla

risposta clinica, fino a 100-150 mg.

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

Qualsiasi Depressione SSRI - SE agitazione da SSRI o SSRI inefficace e demenza di grado lieve, ALLORA provare SNRI e/o TRAZODONE

- SE SSRI inefficaci e decadimento cognitivo severo ALLORA utile TRAZODONE

- SE presenti anche altri BPSD che non rispondono a SSRI, ALLORA scegliere TRAZODONE

Evitare sempre TRICICLICI

Cristina Geroldi, MD, PhD

Orazio Zanetti, MDAgosto 2013

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

AD – VaD – Altre demenze a parte LBD e FTD

Psicosi (Deliri, Allucinazioni)

ACHEI - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI

- SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO TRADIZIONALE (aloperidolo o promazina) o ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina)

- SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI

- SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e associare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO

Cristina Geroldi, MD, PhD

Orazio Zanetti, MD Agosto 2013

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

LBD Allucinazioni ACHEI - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI e/o CLONAZEPAM

- SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI / CLONAZEPAM inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina)

- SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo delle allucinazioni, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM

- SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e benzodiazepina, e associare NEUROLETTICO ATIPICO

Cristina Geroldi, MD, PhD e Orazio Zanetti, MD

Agosto 2013

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

AD – VaD – Altre demenze a parte LBD

Agitazione, affaccend., sundowning

TRAZODONE e/o SSRI

- SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO per il minor tempo necessario

- SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso) o STABILIZZANTE (es. Valproato o Pregabalin)

Cristina Geroldi, MD, PhD

Orazio Zanetti, MDAgosto 2013

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

LBD Agitazione, affaccendamento, sundowning

TRAZODONE - SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO ATIPICO per il minor tempo necessario

- SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso)

Cristina Geroldi, MD, PhD

Orazio Zanetti, MDAgosto 2013

Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…)

AD – VaD – Altre demenze

Ansia, somatizz.

TRAZODONE e/o SSRI

- SE TRAZODONE inefficace e/o SSRI non efficaci, ALLORA associare BENZODIAZEPINA emivita media, a basse dosi

- SE anche Benzodiazepina inefficace, ALLORA iniziare NEUROLETTICO (atipico se LBD) per il minor tempo necessario

Cristina Geroldi, MD, PhD

Orazio Zanetti, MDAgosto 2013

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs antipsicotici e BDZ

4) Safety e Comorbilità

5) THM

6) Postfazione

Selection criteria: randomized

placebo-controlled trial

comparing an antipsychotic

withdrawal strategy to

continuation

Trials: n.9

Pazienti randomizzati: n. 606

TRAZODONE è scevro dai limiti che caratterizzano

le benzodiazepine (atassia, cadute, sedazione,

tolleranza e astinenza, nonché aggravamento delle

performaces cognitive).

Farmaci di questa classe con emivita lunga o metaboliti attivi sono

sempre da evitare (es. Diazepam, flurazepam, nitrazepam…); molecole

quali lorazepam e oxazepam, per la emivita intermedia ed il metabolismo

semplice, possono invece essere utilizzate con minori rischi di accumulo

e di eventi avversi.

Anche gli antidepressivi a prevalente profilo sedativo (es. mianserina)

possono essere utili nel trattamento dell'insonnia isolata o associata a

sindrome depressiva.

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e comorbilità

5) THM

6) Postfazione

Il TRAZODONE non è controindicato nel glaucoma e nei disturbi

della minzione.

Non produce fenomeni di tipo extra-piramidale e non presenta gli

effetti caratteristici degli antidepressivi triciclici sulla conduzione

cardiaca, in virtù del fatto che non potenzia la trasmissione

adrenergica ed è sprovvisto di effetti anticolinergici.

Il TRAZODONE presenta un profilo di interazione favorevole con le

condizioni cliniche riscontrate più frequentemente in comorbilità nel

paziente anziano demente.

E’ ben tollerato in condizioni quali ipertrofia prostatica, insufficienza

renale o epatica, stipsi e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e comorbilità

5) THM

6) Postfazione

Take home messages (I)

Zanetti, 2013

Take home messages (II)

Zanetti, 2013

Take home messages (III)

Zanetti, 2013

Take home messages (IV)

Zanetti, 2013

Take home messages

1) TRAZODONE è un farmaco di prima scelta nel

controllo dei disturbi comportamentali

in persone affette da demenza

2) TRAZODONE consente (anche grazie alla nuova

formulazione in gocce (60mg/ml)) una

tailorizzazione della terapia

3) TRAZODONE è un farmaco maneggevole

Zanetti, 2013

Sommario

1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività,

sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici)

2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano

3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici

4) Safety e comorbilità

5) THM

Postfazione

Stigma, incurabilità, “non

c’è nulla da fare”

“Proprio mentre le parti

superstiti del suo io diventavano

sempre più piccole e

frammentarie, io mi ostinavo a

vederlo nella sua interezza.

Continuavo ad amare, in

maniera specifica e personale,

l’uomo che sbadigliava in quel

letto”

J. Franzen: Il Cervello di mio padre. In:

Come stare soli. Einaudi, 2011.

Durante il progresso della

malattia il malato lancia il

grido “sono ancora qui”.

Spetta a noi ascoltarlo,

prima che svanisca

completamente.

John Zeisel. Ed. ORME,

Roma, 2011.