ANEMIA nell’anziano

Dott. Inelmen E.M.

UN PROBLEMAIN DIBATTITO:FISIOLOGICA

oppurePATOLOGICA ?

introduzione

diagnosi

trattamento

complicanze

farmacologia

discussione

conclusione

L’anemia è il problema ematologico di riscontro più comune in Geriatria e la sua prevalenza aumenta con ogni

decade, sia nei maschi sia nelle femmine

introduzione

“ ANEMIA DELLA SENESCENZA”

AGING ANAEMIAAGING ANAEMIA

?

IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI ANEMICI, LE CAUSE

NON-EMATOLOGICHE (INFIAMMAZIONE CRONICA ED

INFEZIONE, CANCRO, LESIONI GASTRO-INTESTINALI, INSUFFICENZA RENALE CRONICA) SONO PIU’ FREQUENTI

CHE I CLASSICI DISORDINI EMATOLOGICI(LEUCEMIA,

MIELOMA MULTIPLO, LINFOMA).

JOOSEN, GERONTOLOGY, 2004

CAUSE

L’ANEMIA E’ ASSOCIATA ALLA DISABILITA’

E ALLA DIMINUIZIONE DELLA PERFORMANCE

FISICA E DELLA FORZA MUSCOLARE NELL’ANZIANO

PENNINX ET AL, J AM GERIATR SOC, 2004

ANEMIA AND QUALITY OF LIFE:

UNDERRECOGNIZED AND

UNDERTREATED

THOMAS, J GERONTOLOGY, 2004

ANEMIA EMOLITICA, ANEMIA APLASTICA, DISORDINI

LINFOPROLIFERATIVI, PARAPROTEINEMIA AVVENGONO

OCCASIONALMENTE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA

COME CAUSE SOTTOSTANTI DELL’ANEMIA

PROVAN ET WEATHERALL, LANCET,2000

Malattie sottostanti e meccanismi che inducono ANEMIA NELL’ANZIANO

MALATTIA

• Apatia, demenza

• Gastrite atrofica

Anemia perniciosa

Diverticolite

Interv. Intestino

• Malattie croniche

Malattie renali

Neoplasia

• Malattia linfoproliferative

Malattie autoimmuni

Valvole card. artif.

• Farmaci

MECCANISMO

• Malnutrizione-infezioni croniche

• Malassorbimento di Ferro ed altri nutrienti

• Scarsa riutilizzazione del Ferro reticolo-endoteliale

• Accelerata distruzione Gl. Rossi – Perdita di Fe e Folati

• Scarso assorbim. O utilizzazione di Fe e Folati. Tossicità diretta midollare. Perdita ematica. Accelerata distruz. Gl. rossi

INDIGENZA ANEMIANELL’ANZIANO

ISOLAMENTO

La MORTALITA’ dovuta ad ANEMIA aumenta considerevolmenteDopo i 60 anni. WHO, 1969.

Studi su pazienti ricoverati mostrano una maggior incidenza di ANEMIA nei più anziani. DHSS, 1970 – POWELL, THOMAS And MIUS, 1968.

Probabilmente quando l’ANEMIA è presente nell’anziano, spesso è la manifestazione di una MALATTIA CRONICA SOTTOSTANTE.MATZELL et al., 1979.

Nell’anziano la diagnosi di ANEMIA può essere DIFFICILE per la coesistenza di patologie sottostanti che mascherano i

comuni sintomi (PALLORE MARCATO, ASTENIA).

Inoltre l’ANEMIA nell’anziano può manifestarsi in modo “ATIPICO”.

diagnosi

ANEMIA IN SOGGETTI > 75 anni

DIAGNOSI• Multiple

• Non diagnosi

• Singola diagnosi

• Anemia da m.cronica

• Malnutrizione

• Infezione

• Emorragia post-intervento

• Alcool

• Carenza di Ferro

PERCENTUALE• 53

• 17

• 30

• 10

• 9

• 4

• 3

• 1

• 1

PERCENTUALE DI SOGGETTI CON BASSO LIVELLO DI EMOGLOBINA

ANNI MASCHI FEMMINE

• 70 (n°312) 5.4 4.2

• 75 (n°486) 6.3 3.2

• 81 (n°404) 13.1 8.9

I principali studi riguardanti la funzione midollare nell’uomo, condotti da

Lipschitz e coll., 1984, hanno riscontrato nell’ANZIANO una

riduzione della RISERVA FUNZONALE MIDOLLARE E della

RISPOSTA ORMONALE A “STRESS EMATOLOGICI”, con conseguente

sviluppo di ANEMIA

Nell’anziano

•Massa magra

•Richieste di 02

•N° globuli rossi

ANORMALITA’ PRIMARIA DEL MIDOLLO OSSEO

ANEMIA

CAUSE

NELL’ANZIANO=

CAUSE

NEL GIOVANE

Nell’ANZIANO CRITERIO DIAGNOSTICO

DI ANEMIA (WHO, 1968)

Hb (g/dl) GR (10/l) MCH (g/dl)

MASCHI < 13 4.7 34

FEMMINE < 12 4.0 34

“LIVELLO GERIATRICO” < 12 Hb M e F. WALSH, 1984.

70-88 ANNI

• UOMO

• 12.8-------11.6 G/DL

• DONNA NILSSON-EHLE,2000

• 11.8-------11.4 G/DL

IL LIVELLO IDEALE DI EMOGLOBINA

E’ QUEL LIVELLO CON LA PIU’ BASSA

MORTALITA’ E MORBILITA’ E CON LA PIU’

ALTA QUALITA’ DI VITA.

JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004

Nell’ANZIANO

Lesioni benigne o maligne del tratto gastrointestinale

Applicazione valvole cardiache artificiali

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

MALATTIE CRONICHE NELL’ANZIANO

ANEMIA DA MALATIA CRONICA

ANEMIA FARMACO INDOTTA

* SINDROME EMOLITICA EREDITARIA NON DIAGNOSTICATA IN PRECEDENZA

SEGNI CLINICI dell’anemia • cardiopalmo• dispnea da sforzo• dolore retrosternale• scompenso cardiaco• cardiomegalia• vasculopatia periferica• claudicatio intermittens• irritabilità• apatia• perdita della memoria• insonnia• stato confusionale• depressione

• psicosi• vertigine • perdita dell’equilibrio• cadute• parestesie• disturbi visivi• alterazioni a livello sfinterico• incontinenza• glossite – stomatite• disfagia intermittente• S. Plummer-Vinson• Anoressia – Dispepsia• Stipsi – Diarrea• Prurito generalizzato alla vulva

Obbiettvita’

Studi longitudinali condotti su anziani “sani” NON avrebbero

riscontrato una riduzione significativa dei livelli di

EMOGLOBINA e di EMATOCRITO in assenza di

patologie diagnosticabili

CAUSE:1. Diminuita produzione dei globuli rossi

(eritropoiesi inefficace)

2. Aumentata perdita o distruzione dei globuli rossi

Le 2 cause

Difetto della ERITROPOIESI nell’anziano:

• Ridotta risposta midollare a stress

• Ridotta cellularità midollare

• Alterazioni cromosomiche

• Alterazioni dell’adesività piastrinica e delle reazioni di rilascio

• Aumento dei fattori della coagulazione

Esame del paziente anemico anzianoAspetti anamnestici

1. Che cosa ha portato all’identificazione della malattia; durata ed andamento della stessa

2. Terapia e risultati ottenuti

3. Sintomi associati

4. Analisi degli apparati compresa una particolareggiata anamnesi farmacologica

5. Antefatti

6. Anamnesi familiare (per eventuale K)

7. Storia personale, sociale e professionale

8. Anamnesi dietetica !

anamnesi

Analisi di laboratorio• Esame emocromocitometrico completo con indici degli eritrociti• Esame dello striscio periferico• Conteggio delle piastrine• Conteggio dei reticolociti rapportato all’anemia indice di produzione dei reticolociti• Sideremia e percentuale di saturazione della transferrina• Ferritina sierica• Esame del midollo osseo, aspirato midollare e biopsia con colorante per il ferro

Esami richiesti

Esame del midollo osseo

• Insufficienza midollare (anemia aplastica o ipoplasica)

• Neoplasie ematologiche

• Cancro metastatico

• Mielofibrosi

• Sindromi megaloblastiche

Anemie microcitiche : CAUSE

• Anemia sideropenica

• Talassemia

• Anemia da malattia cronica

• Avvelenamento da piombo

• Anemia rispondente alla piridossina

• Anemia sideroblastica

• Emoglobinopatia

Tipi di anemia

CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA

• MEGALOBLASTOSI

• NORMOBLASTOSI

• Carenza di B12

• Carenza di Folati

• Ipotiroidismo

• Neoplasie

• Anemia sideroblastica

• Anemia emolitica

• Alcoolismo

• Farmaci citotossici

L’anemia sideropenica di rado è stabile; in genere si

AGGRAVA progressivamente

complicanze

ANAMNESI

• Emorragie gastrointestinali

• Lesioni gastrointestinali benigne

• Valvole cardiache artificiali

• Dieta non bilanciata

CARENZA DI FERRO NELL’ANZIANO

L’anemia sideropenica nell’anziano è spesso conseguente a gemizio

gastrointestinale per cui è indispensabile RICERCARE scrupolosamente LA SEDE

dell’emorragia gastrointestinale che talvolta è di difficile localizzazione.

LA CAUSA PIU’ GRAVE E PIU’ FREQUENTE DI EMORRAGIA

CRONICA NELL’ANZIANO E’ IL

CANCRO GASTROINTESTINALE

L’ANEMIA IPOPROLIFERATIVA del

midollo e associata a varie malattie croniche è una delle

forme più comuni nell’anziano.

Eritrociti : Normocitici e normocromici

Reticolociti : diminuiti.

Non si conosce ancora abbastanza il meccanismo responsabile di queste

SINDROMI IPOPROLIFERATIVE e il trattamento è insoddisfacente.

I disturbi propri dell’età avanzata, che limitano la tolleranza degli anziani nei

confronti dello sforzo fisico, fanno si che

L’ANEMIA LIEVE O MODERATA SIA DI RADO SINTOMATICA

Eziologia di anemia da malattia cronica

1. Insufficiente utilizzazione del ferro midollare

2. Emolisi moderata

3. Riduzione della funzionalità midollare ed arresto della maturazione dell’eritropoiesi

Cause di anemia da malattia cronicaTubercolosiEndocardite infettivaBronchiectasieAscesso polmonareInfezione delle vie urinarieOsteomieliteAlcune micosiPIAGHE DA DECUBITOCarcinoma metastaticoCarcinoma renaleLinfomaArtrite reumatoideArterite a cellule gigantiPolimialgia reumaticaPanarterite nodosa

INFEZIONE CRONICA

NEOPLASIE

COLLAGENOPATIE

INFEZIONE

SIDEREMIA TRANSFERRINEMIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER L’ANEMIA DA MALATTIA CRONICA

normale m.cronica Deficit ferro

Anemia siderobl.

SIDEREMIA (μg/dl)

70-150

TIBC (μg/dl) 300-400Sat. Transf. (%) 25-40 normale

Sideroblasti (%) 20-40 AssFerro reticolocit. adeguato Ass

Cupremia 81-147 NormProtoporf. Eritrocit.

(μg/dl)14-79 Norm

Norm

IL PROTOTIPO DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA E’ L’ARTRITE REUMATOIDEMA NEGLI ANZIANI, UN GRUPPO ETERO-GENEO DI INFEZIONI, INFIAMMAZIONE,CANCRO, OGNUNO CON UN MECCANISMOPATOGENETICO SPECIFICO SOTTOSTANTE,SONO LE PIU’ FREQUENTI, QUALI CAUSASOTTOSTANTE DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA

JOOSTEN,GERONTOLOGY,2004

L’anemia causata da MALATTIA CRONICA

ha un andamento abbastanza costante

NON c’è un trattamento specifico per l’anemia da

malattia cronica.

Occorre fare la terapia delle m. croniche

Non esiste in genere una terapia specifica per gli anziani con ipoplasia midollare

Le IPOPLASIE MIDOLLARI sono caratterizzate da una sia morfologica

che funzionale del midollo osseo emopoieticamente attivo.

ANAMNESI FARMACOLOGICA !!!

ANEMIA DI TIPO NORMOCITICO, NORMOCROMICORETICOLOPENIA

CASI CLINICI : 2 ANZIANI

ENTRATI PER UNA GRAVE DIAGNOSI (LEUCEMIA ACUTA)

IN REALTA’ DIAGNOSI ESATTA DI

CARENZA DI VITAMINA B12

AITELLI ET AL, PERNICIOUS ANEMIA: PRESENTATIONS MIMICKING

ACUTE LEUKEMIA, SOUTH MED J, 2004

casi

NEI PAZIENTI ANZIANI IL DEFICIT DI COBALAMINAE’ CAUSATO PRINCIPALMENTE DAL MALASSORBIMENTODI CIBI RICCHI IN COBALAMINA E ANEMIA PERNICIOSA.

Il malassorbimento ha come causa principale la gastrite atrofica,Oltre 40 % dei pazienti oltre gli 80 anni hanno gastrite atrofica,Hp + o -.ANDRES et al, 2004

IL DEFICIT DI VITAMINA B12 O COBALAMINA E’FREQUENTE NEGLI ANZIANI, MA SPESSO NON E’NE’ RICONOSCIUTO NE’ INDAGATO IN QUANTOLE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO SUBDOLE.

ANDRE’ ET A, CMAJ,2004

LA PREVALENZA RISULTA ESSERE DEL 20 %NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI PAESIINDUSTRIALIZZATI.

ANDRE’ ET A, CMAJ,2004

LA PREVALENZA NEGLI ANZIANI E’ DEL 12 %.

FRAMINGHAM STUDY,LINDENBAUN, AM J CLIN NUTR,1994

CAUSE COMUNI DI ANEMIA MICROCITICA IPOCROMICAMcv < 80 fl

•PERDITA CRONICA EMATICA•TALASSEMIE•ANEMIE SIDEROBLASTICHE•ANEMIA DA MALATTIA CRONICA•ANEMIA DA AVVELENAMENTO DA PIOMBO

CAUSE COMUNI DI ANEMIA MACROCITICAMcv > 100 fl

•ANEMIA DA ABUSO DI ALCOOL•ANEMIA EMOLITICA•ANEMIA DA EPATOPATIA CRONICA•ANEMIA APLASTICA•LEUCEMIA CRONICA

CAUSE COMUNI DI ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICAMcv 80-100 fl

•INFEZIONI CRONICHE, STATI INFETTIVI•NEOPLASIE•MALATTIA RENALE•FARMACI, TOSSINE•LEUCEMIA•ANEMIA EMOLITICA

ANEMIA DA CAUSA IGNOTA

• In 17 % dei pazienti ammessi alla Divisione

• Geriatrica per acuti, la causa sottostante

• di anemia non è stata trovata.

• ANIA ET AL, J AM GERIATR SOC, 1997

Concludendo,

le cause più comuni di ANEMIA nell’anziano sono:

• CARENZA DI FERRO – da emorragie gastrointestinali • SINDROMI IPOPROLIFERATIVE MIDOLLARI – da malattie croniche • IPOPLASIA MIDOLLARE – da assunzione di farmaci

conclusione

Le nostre conoscenze circa gli effetti dell’invecchiamento sulla funzione midollare

ossea sono insufficienti.

Occorrono ulteriori studi che valutino in maniera più approfondita l’evoluzione con

l’età dei principali PARAMETRI EMATOLOGICI, così come studi su colture

di cellule midollari in soggetti anziani.

La comparsa di anemia in un paziente anziano può segnalare la

presenza di una patologia grave: essi devono pertanto essere sottoposti alla stessa valutazione accurata riservata ai pazienti più giovani.

A questo punto…

E’ errato considerare l’anemia nell’anziano semplicemente una

normale conseguenza dell’invecchiamento.

ANEMIA ETA’- DIPENDENTEDOVUTA A CAMBIAMENTINELLA ERITROPOIESI CHE AVVENGONO CON L’ETA’?????

KARIO ET AL, AM J HEMATOL, 1992

IL “SUCCESSFUL AGING” NON E’

USUALMENTE ASSOCIATO AD ANEMIA

ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING

PERCIO’, LA MANCATA VALUTA-ZIONE DELL’ANEMIA NELL’AN-ZIANO PUO’ CONDURRE A RITARDARE LA DIAGNOSI DICONDIZIONI POTENZIALMENTETRATTABILI.

ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI-ANEMIA ED AGING

SI RACCOMANDA DUNQUEDI USARE GLI STESSI VALORI DI REFERENZA DI HB COME USATI NEI SOGGETTI PIU’ GIOVANI.ANEMIA. A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

L’ANEMIA GERIATRICA NON TRATTATA E’ ASSOCIATAAD AUMENTO DELLA MORTALITA’,AUMENTO DELLA PREVALENZADELLE VARIE COMORBIDITA’,E DIMINUITA FUNZIONALITA’.ANEMIA: A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

IL TRATTAMENTO DELL’ANEMIANELL’ANZIANO MIGLIORA IRISULTATI.ANEMIA:A HIDDEN EPIDEMIC-XI ANEMIA&AGING

RILEVAMENTO PRECOCE

DELL’ANEMIA

NELL’ANZIANO!!!