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ANEMIA

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Dr. Alessandro Bernardini

••L'anemia può essere definita come una L'anemia può essere definita come una riduzione della quantitriduzione della quantitàà

di emoglobinadi emoglobina normalmente contenuta nel sangue. normalmente contenuta nel sangue.

••L'anemia L'anemia èè una condizione clinica comune secondaria a una condizione clinica comune secondaria a

numerose diverse malattie.numerose diverse malattie.

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In tutto il mondo, piIn tutto il mondo, piùù del 50% delle del 50% delle donne in gravidanza e pidonne in gravidanza e piùù del 40% del 40% dei bambini sono anemici. dei bambini sono anemici.

Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

••L'Organizzazione Mondiale della SanitL'Organizzazione Mondiale della Sanitàà definisce definisce l'anemia negli adultil'anemia negli adulti come la come la

presenza di una concentrazione di emoglobina (Hb) presenza di una concentrazione di emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dlinferiore a 13 g/dl

nell'uomo ed inferiore a 12 g/dl nella donna. nell'uomo ed inferiore a 12 g/dl nella donna.

••CC’è’è un adattamento fisiologico allo stato anemico.un adattamento fisiologico allo stato anemico.

••Secondo le LG SIN/EDTA/ASN il Secondo le LG SIN/EDTA/ASN il target terapeutico target terapeutico èè 11 g/dl11 g/dl variabili a variabili a

seconda delle condizioni del paziente: il rischio di morte seconda delle condizioni del paziente: il rischio di morte èè minimo tra 11 e 12 minimo tra 11 e 12

g/dl. Un ematocrito (parte corpuscolata del sangue) oltre i parag/dl. Un ematocrito (parte corpuscolata del sangue) oltre i parametri standard metri standard

rappresenta un rischio a causa della viscositrappresenta un rischio a causa della viscositàà del sangue.del sangue.

••La presenza di una bassa concentrazione di emoglobina comporta uLa presenza di una bassa concentrazione di emoglobina comporta una na

corrispondente corrispondente riduzione della capacitriduzione della capacitàà del sangue di trasportare l'ossigenodel sangue di trasportare l'ossigeno..

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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

DIMUNUITA

SINTESI

EMOGLOBINA

AUMENTATA

PERDITA DI

EMOGLOBINA

Nell’anemia con Hb=7 l’organismo non ha abbastanza

O2.

Mentre con Hb>12 si ha viscosità del sangue con

maggiore mortalità.

Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

da corteccia

renale

+ produzione

Una diminuzione percentuale di emoglobina

Una diminuita % di

Una diminuita % di

Nei pazienti affetti da malattie renali in stadio terminale la produzione di

eritropoietina diventa inadeguata, con il conseguente sviluppo di anemia.

La produzione di eritropoietina è alterata anche in altre condizioni quali l'artrite

reumatoide, il cancro e la malattia a cellule falciformi, sebbene l'entità di

tale danno non sia grave quanto quella osservata nelle nefropatie.

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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

da corteccia

renale

+ produzione

Nell’anemia, per le indicazioni previste, la

somministrazione dell’ eritropoietina deve portare:

•negli adulti a un intervallo del target di

emoglobina compreso fra 10 g/dl (6,2 mmol/l) e 12

g/dl (7,5 mmol/l), con target più alto nel sesso

femminile;

•mentre nei pazienti pediatrici il target di

emoglobina raccomandato è compreso tra 9,5 e 11

g/dl (5,9-6,8 mmol/l).

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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

da corteccia

renale

+ produzione

Progenitori degli Progenitori degli

eritrociti:eritrociti:

differenziazione differenziazione

e divisione e divisione

cellularecellulare

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Sintesi: ANEMIA: EZIOLOGIA e Meccanismi di compenso

da corteccia

renale

+ produzione

Progenitori degli Progenitori degli

eritrociti:eritrociti:

differenziazione differenziazione

e divisione e divisione

cellularecellulare

I progenitori degli eritrociti

BFU-E e CFU-E presentano

specifici recettori sulla loro

superficie, che, quando

stimolati dall'eritropoietina,

sono in grado di promuovere la

differenziazione e la divisione

cellulare e quindi un aumento

dell'eritropoiesi.

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collasso, dispnea e collasso, dispnea e

tachicardiatachicardia

Rapida perdita di sangue:

non c’è meccanismo

di compenso

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collasso, dispnea e tachicardiacollasso, dispnea e tachicardia

meccanismi di meccanismi di

compensocompenso quanto meno quanto meno

parziali; quando la parziali; quando la

concentrazione di concentrazione di

emoglobina scende al di emoglobina scende al di

sotto dei 7 o 8 g/dlsotto dei 7 o 8 g/dl

Rapida perdita di sangue:

non c’è meccanismo

di compenso

Più quantità di sangue nel

tempo� aumento frequenza�

ipertrofia cardiaca

•Nell’anemia se il sangue non trasporta abbastanza ossigeno per la

respirazione, si va incontro a un’ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica per

carico di volume dovuta a mancanza di O2 nell’anemia.

Gli ESA

(Erythropoiesis stimulating agents).

• L’epoetina, dà una effetto on-off

(“tutto o nulla”) per cui se la dose

non è sufficiente, non dà luogo

all’effetto desiderato.

• Si impiegano alti dosaggi (40.000-

80.000 UI) in Onco-ematologia e

bassi dosaggi (1.000-10.000) in

insufficienza renale cronica (IRC)

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Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents).

• L’Eritropoietina (epoetina) alfa e beta hanno maggiore affinità della Darbepoetina alfa (iperglicosilata) e della metossi-polietilenglicole-epoetina beta (Mircera), di conseguenza l’epoetina viene somministrata 2-3 vv alla settimana perché, una volta legata al recettore, viene metabolizzata.

• Darbepoetina e metossi-polietilenglicole-epoetina beta(quest’ultima fa parte degli attivatori continui del recettore per l'eritropoietina o C.E.R.A.), si legano meno facilmente, quindi durano più a lungo, hanno una maggiore praticità d’uso per il paziente non in dialisi perchè possono essere somministrate con minore frequenza, e in particolare:

– la darbepoetina una volta alla settimana o una volta ogni due settimane

– la metossi-polietilenglicole-epoetina beta mensilmente

Gli ESA (Erythropoietin Stimulating Agents).

• Sono ormoni glicoproteici che potrebbero

essere immunogenici, pertanto possono dare

reazioni anticorpali che possono portare fino

all’ aplasia pura della serie rossa:

• quindi se la terapia è ben tollerata, non deve

essere cambiata.

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Anemia da carenza di ferroL'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere

presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,

alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua

elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.

Terapia

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��La carenza di ferro causa un'anemia microcitica, ipocromica. La carenza di ferro causa un'anemia microcitica, ipocromica.

��Una volta corretta la causa primaria, il trattamento Una volta corretta la causa primaria, il trattamento convenzionale convenzionale èè rappresentato dalla somministrazione di ferro rappresentato dalla somministrazione di ferro ferroso.ferroso.

��Il normale volume corpuscolare medio (abbreviato in MCV) Il normale volume corpuscolare medio (abbreviato in MCV) èè 7676--100 fl, con cellule pi100 fl, con cellule piùù piccole (<76 fl) descritte come cellule piccole (<76 fl) descritte come cellule microcitiche e pimicrocitiche e piùù grandi (> 100 fl) come macrocitiche. grandi (> 100 fl) come macrocitiche.

��Sotto la denominazione di anemia ipocromica si raggruppano tutteSotto la denominazione di anemia ipocromica si raggruppano tuttele forme di le forme di anemia caratterizzate da anemia caratterizzate da globuli rossiglobuli rossi con un con un contenuto di contenuto di emoglobinaemoglobina inferiore alla normainferiore alla norma..

Iron deficiency anaemia

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•Gran parte del ferro necessario all'organismo viene recuperato

dal catabolismo dell'emoglobina.

•Le uniche perdite fisiologiche significative di ferro negli stati

fisiologici sono quelle mestruali, da ciò deriva un aumentato

fabbisogno di questo minerale nelle donne in età fertile.

•Il ferro eme si trova solo negli alimenti di origine

animale, in particolare nella carne, in quanto

presente nelle emoproteine muscolari.

•Viene assorbito più facilmente rispetto al ferro non

eme, ma è presente in quantità minore

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•Il ferro non eme si trova sia nella

carne, sia negli alimenti di

origine vegetale. Tra gli alimenti

più ricchi di ferro ci sono il tuorlo

d'uovo, i legumi, il fegato, le carni

rosse.

•Le formulazioni ritardo potrebbero non

disgregarsi e ritrovarsi intere nelle feci;

•Il Ferlixit contiene Ferro trivalente, che deve

essere ridotto per venire assorbito, se assunto

per os.

•La riduzione avviene facilmente a pH acido,

quindi nello stomaco o in presenza di sostanze

riducenti, come la vitamina C.

Assunzione di ferro col cibo: si

aumenta la tollerabilità del

ferro, ma si riduce

l’assorbimento

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•Gli spinaci, seppur contengano

ferro, non ne sono particolarmente

ricchi e, inoltre, il ferro contenuto

non viene assorbito, in quanto è

legato al fitato (l'inositolo

esafosfato), che ne impedisce la

dissociazione ad opera delle

reazioni chimiche gastrointestinali.

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Anemia da carenza di ferroL'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere

presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,

alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua

elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.

Anemie megaloblasticheLe anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un

aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni

del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo.

1. Anemia da carenza di folati

2. Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia)

3. Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla

mancanza di fattore intrinseco

tuttavia neuropatia

Terapia

Terapia

Terapia

Le anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche

(MCV elevato; MCV il volume corpuscolare medio dei

globuli rossi) associate a un'anomalia nella maturazione

delle cellule ematopoietiche del midollo osseo.

In aggiunta alle anomalie dei globuli rossi, i globuli

bianchi e piastrine possono essere colpiti da tali

alterazioni.

Le due cause principali sono il deficit di folati e di

vitamina B12.

B12 e folati aumentano capacità di assorbire e legare

ferro per formare l’emoglobina.

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

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Anemia da carenza di folati - Gli

alcoolisti e gli anziani sono

particolarmente esposti ad un deficit di

tipo nutrizionale. Un aumento

fisiologico dell'utilizzo di folati si

verifica in gravidanza.

La carenza di folati La carenza di folati

causa un'anemia causa un'anemia

macrociticamacrocitica che viene che viene

trattata mediante trattata mediante

terapia sostitutiva.terapia sostitutiva.

1. ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI

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2. Anemia da carenza di vitamina B12

• Vegetariani stretti, es. Indù

• Pazienti gastrectomizzati

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Il fattore intrinseco permette l’assorbimento della vitamina B12 nel sangue evitando l’anemia

perniciosa

••La mancanza di fattore intrinseco impedisce La mancanza di fattore intrinseco impedisce

l'assorbimento della vitamina B12 e porta ad l'assorbimento della vitamina B12 e porta ad

un'anemia macrociticaun'anemia macrocitica. .

•L’anemia perniciosa è una malattia autoimmune

che causa specifico malassorbimento di vitamina

B12 a causa della mancanza di fattore intrinseco.

•Il trattamento con vitamina B12, per via

parenterale è in grado di riportare il quadro

emocromocitometrico entro i limiti della norma

anche se non sempre riesce ad alleviare la

concomitante neuropatia.

3. ANEMIA PERNICIOSA

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Anemia da carenza di ferroL'anemia da carenza di ferro è la forma più comune di anemia e può essere

presente in più del 20% della popolazione mondiale. Una dieta povera di ferro,

alcune infezioni parassitarie e gravidanze multiple possono contribuire alla sua

elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo.

Anemie megaloblasticheLe anemie megaloblastiche sono anemie macrocitiche (caratterizzate da un

aumento del MCV, volume corpuscolare medio), secondarie ad alterazioni

del processo di maturazione delle cellule emopoietiche del midollo osseo.

1. Anemia da carenza di folati

2. Anemia da carenza di vitamina B12 (vegetariani, gastrectomia)

3. Anemia perniciosa: ridotto assorbimento di vitamina B12 secondario alla

mancanza di fattore intrinseco

tuttavia neuropatia

Anemie sideroblasticheLe anemie sideroblastiche sono un gruppo di

condizioni cliniche la cui diagnosi si basa sul

riscontro di sideroblasti ad anello a livello del midollo

osseo.

Forma ereditaria o acquisita (30% degli alcoolisti

ricoverati in ospedale)

Il difetto principale è una ridotta attività dell' enzima

5- aminolaevulinato sintetasi (ALAS) che è coinvolto

nella sintesi dell'eme.

Le anemie sideroblastiche si manifestano quando il

ferro presente nell’organismo non viene utilizzato e si

accumula in granuli disposti ad anello attorno al

nucleo di una certa quota di eritroblasti, formando

strutture cellulari dette appunto eritroblasti ad anello

o sideroblasti.

Farmaci: piridossina, deferoxamina, vitamina C, ..

Anemie emolitiche Nelle anemie emolitiche si riscontra una ridotta

sopravvivenza degli eritrociti. L'anemia

compare quando la velocità di distruzione

degli eritrociti supera la velocità di

produzione.

1. Anemia a cellule falciformi

2. Talassemie

3. Anemia da carenza di glucosio-6-fosfato

deidrogenasi

Molti pazienti con anemia emolitica cronica

presentano iperattività del midollo osseo per

compensare l'emolisi cronica con aumento

della richiesta di folati.

Terapia

Terapia

Terapia •forme anomale di emoglobina provocano danni a struttura globuli rossi con emolisi