ANDIDNOTIZIE...CARBONI ELENA Via A. Pergetti, 1 - 42023 Cadelbosco Sopra (RE) tel. 342 9285651...

ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANDIDNOTIZIERIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTIANNO VENTISETTESIMO

TERZO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEIII BIMESTRE 2017

Il diritto al cibo non va in vacanza

Ad maiora! Echi congressuali

RISTORAZIONECOLLETTIVAPrimo corso di aggiornamento per dietisti

Obiettivo generale: stimolare una ri� essione sul ruolo del dietista e le competenze avanzate richieste in ristorazione collettiva, alla luce dei cambiamenti organizzativi e culturali nelle aziende pubbliche e private.

Obiettivi specifici: alla � ne del corso i partecipanti saranno in grado di acquisire conoscenze e competenze avanzate per elaborare programmi alimentari innovativi.

Contenuti principali: Food and nutrition management, metodologia, tecniche e strumenti per l’elaborazione dei piani alimentari destinati a comunità di sani e malati.

Destinatari: dietisti e studenti del terzo anno del CdL in Dietistica.


FOOD AND NUTRITION MANAGEMENTOpportunità di crescita professionale in ambito ristorativo

Relatori: G. Imperio, S. TorsoliSESSIONE I

MANAGEMENT: concetti e spunti di ri� essione8.30 – 9.00 Registrazione partecipanti9.00 – 10.00 Food and nutrition manager: prospettive di crescita professionale in ristorazione10.00 – 11.00 Progettare piani alimentari11.00 – 12.30 Lavori di gruppo

Pausa pranzo

SESSIONE II

APPLICAZIONI PRATICHE13.30 – 14.30 Budget in ristorazione: metodi a confronto14.30 – 15.30 Lavori di gruppo15.30 – 16.30 Veri� ca dei risultati attesi ed indicatori di performance16.30 -18.00 Role-playing18.00 Conclusioni

Quota di iscrizione al corsoEuro 60 per i sociEuro 60 + IVA 22% per gli studentiEuro 160 + IVA 22% per i non sociVersamento a:ANDID su cc postale n. 33634973o su cc bancario IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973

RIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANNO VENTISETTESIMOTERZO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEIII BIMESTRE 2017

“Achieving the right to health is closely related to that of other human rights, including the right to food, housing, work, education, non-discrimination, access to information, and participation”WHO 2015

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteERSILIA TROIANOSegretarioMARCO TONELLITesoriereGIUSEPPINA CATINELLO

CONSIGLIERI

(Napoli)VALENTINA ANTOGNOZZI(Milano)GIANLUCA IMPERIO(Vicenza)SILVIA MACCÀ(Modena)CLELIA MILORO(Modena)PAOLA PATRIZIA MORANA(Pisa)KATIA NARDI(Arezzo)SERENA TORSOLI(Lecce)ROBERTA TUNDO

ANDID NOTIZIE

(Pistoia)STEFANIA VEZZOSIDirettore Responsabilee-mail: [email protected]

(Empoli FI)MICHELA CARUCCICapo Redattoree-mail: [email protected]

COMITATO DI REDAZIONE(Verona)GIOVANNA CECCHETTO(Caltanissetta)MARIA CRISTINA CUCUGLIATO(Reggio Emilia)ANNA LAURA FANTUZZI(Milano)PATRIZIA GNAGNARELLA(Cervia)ANNA MARIA RAUTI(Firenze)LORENA SARTINI(Roma)ERSILIA TROIANO(Lecce)ROBERTA TUNDO

COLLABORATORI ESTERNI(Torino)ILARIA BACHINI(Empoli - FI)BENEDETTA BELTRAME(Montaione - FI)LIUBA MARCHIONNE(Modena)FILIPPO VALORIANI

REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 VeronaTel. 045 597940 - Fax 045 597265Segreteria ANDID: Tel. 045/8008035 neigiorni di lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.30www.andid.ite-mail: [email protected]

CONSULENTI SCIENTIFICI

DR. CARMELA ANNARUMMADR. GIORGIO BEDOGNIPROF. GUGLIELMO BONACCORSIDR. ATHOS BORGHIDR. ISMENE GIACCHETTIDR. ATTILIO GIACOSADR. ROCCO PALUMBOPROF. RENATO PASQUALIPROF. LEONARDO PINELLIDR. PAOLO VINEIS

NORME REDAZIONALI

ANDID Notizie è la rivista ufficiale dell’Associazione Nazionale Dietisti, a pubblicazione bi-mestrale. Saranno pubblicati contributi redatti in forma di articoli originali, articoli originali brevi, casi clinici, articoli d’aggiornamento su argomenti attinenti la figura professionale del Dietista. L’ANDID ed il Comitato di Redazione non si assumono la responsabilità delle opinioni espresse dagli autori dei lavori in extenso, degli abstract e dei contributi inviati e pubblicati sulla Rivista.

NORME PER GLI AUTORI

Gli articoli devono essere inviati via e-mail al Direttore Responsabile della Rivista Stefania Vezzosi (e-mail: [email protected]) oppure al Capo-Redattore Michela Carucci (e-mail: [email protected]). I contributi dovranno pervenire redatti con interlinea singola, margini di 2 cm, carattere Microsoft Sans Serif, corpo 10,5. La bibliografia dovrà essere limitata alle voci essenziali. Dovranno inoltre essere indicati i dati dell’autore (nome, cognome, indirizzo, Ente o Istituto di appartenenza). Gli articoli anonimi o privi dei dati anagrafici non verranno pubblica-ti. Il Comitato di Redazione si riserva di ridurre o sintetizzare gli articoli purché sia mantenuto il senso originale del testo. Gli articoli e le eventuali foto non verranno restituiti.

EDITORE

Associazione Nazionale DietistiSupporto cartaceo e informaticoAutorizzazione del Tribunale di Bologna n° 5978 del 14/5/91.PUBBLICITÀ RACCOLTA IN PROPRIOStampato su carta riciclata nel Luglio 2017 da Cartografica Toscana s.r.l.Ponte Buggianese (PT)tel. 0572 636722 - fax 0572 932038

sommariosummary2

SommarioSummary

editoriale editorial a cura di S. Vezzosi

Il diritto al cibo non va in vacanza The right to food does not go on vacation 3

primo piano highlights a cura di E. Troiano

Ad maiora! 5

echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting a cura della Redazione

Premio Miglior TesiGestione del bambino con obesità genetica: alla ricerca di un percorso terapeutico specifico Pediatric genetic obesity: in search for a therapeutic pathway 7di Maria Amina Sammarco

Ruolo dei macro e micronutrienti nell’assetto dietetico pre-concezionale: valutazione nutrizionale delle pazienti affette da infertilità inspiegata Role of micro and macronutrients during preconception: nutritional assessment of unexplained infertile women 10di Tania Campagnaro

Valutazione dell’outcome di regimi alimentari diversi (dieta ipocalorica standard / very low calorie diet non chetogenica / very low calorie diet chetogenica) nella terapia della grave obesità Evaluation of different dietary patterns for severe obesity management (standard hypocaloric diet, very low calorie diet and very low calorie diet) 13di Silvia Marcolin

Overview sullo stato nutrizionale dei migranti e sulle offerte alimentari presenti nei centri di accoglienza Nutritional status of migrants and food distributed in reception centers: an overview 15di Olivares I, Picciolli P, Cerullo D, Bonaccorsi G, Pierozzi C, Vezzosi S

panorama scientifico scientific survey a cura della Redazione e Comitato Tecnico Scientifico

Il percorso di cura peri-operatoria ERAS: una revisione degli aspetti metabolico-nutrizionali del programma Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): a narrative review of metabolic and nutritional aspects in the perioperative phase 18di Ilaria Bachini

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature a cura di P. Gnagnarella, L. Marchionne

Gli articoli Papers 33

risorse andid andid facilities

Speciale Collana ANDID 37

Altre pubblicazioni ANDID 37

Cedola di commissione libraria 39

Come iscriversi all’ANDID 40

ANNO 27 / n°3-2017

3editoriale editorial

Il diritto al cibo non va in vacanzaThe right to food does not go on vacation

editoriale editorial

È questo un argomento che da sempre mi “appassiona” e mi impegna molto sia dal punto di vista professionale sia dal punto di vista personale.Sono stati principalmente tre gli elementi che in questo periodo - classicamente dedi-cato alla vacanza, ai viaggi e al divertimen-to - mi hanno condotto a questa riflessio-ne: il lavoro premiato come “Miglior Poster” nell’ultimo Congresso ANDID e illustrato nelle pagine che seguono, la scomparsa di Stefano Rodotà (accademico, giurista e parlamentare, e autore di una conferenza tenuta presso la Fondazione Corriere della Sera e diffusa con il titolo Diritto al cibo) e la 25esima edizione del Rapporto annuale dell'Istat.La parola “cibo” risulta infatti, ancora oggi, molto spesso associata a fame e malnutri-zione, così, come professionisti della salute, non dovremmo davvero mai dimenticare l’essenza di quel “diritto all’alimentazione” - qualitativamente e quantitativamente adeguata, sufficiente, regolare e perma-nente - quale elemento basilare della vita privata e pubblica, dovuto alla dignità di ogni persona. Un’affermazione (il diritto al cibo) larga-mente celebrata, dal 1748 in avanti, in Car-te, Dichiarazioni e Patti internazionali più o meno altisonanti - troppo spesso comun-que privi di peso giuridico o che rimandano l’affermazione di quel diritto alla discre-zionalità dei singoli Stati - che non riesce, ancora oggi, a spingersi oltre le opere di misericordia (dar da mangiare agli affama-ti e dar da bere agli assetati) rappresentate nel Vangelo, nonostante l’attento lavoro di supervisione da parte del Relatore Speciale delle Nazioni Unite e i Piani e le strategie di azione formulati dal Comitato della FAO sulla sicurezza alimentare mondiale. Stiamo parlando di un diritto strettamen-te collegato ad elementi di carattere eco-

nomico e commerciale (conviene ricordare infatti che il problema “fame e malnutrizio-ne” risulta determinato non tanto dall’in-sufficienza di risorse alimentari disponibili quanto piuttosto – come ha sempre eviden-ziato anche Amartya Sen – “…dal modo in cui il cibo viene prodotto, distribuito e com-mercializzato”) che di per sé richiamereb-be peraltro altri diritti come, ad esempio, quello di non discriminazione o quello di avere accesso ad un cibo sufficientemente "buono" in ogni circostanza e in ogni luogo (non solo quindi nelle scuole e negli ospe-dali ma anche nelle carceri e nei Centri di Accoglienza).Sebbene si tratti di un diritto sviluppatosi originariamente intorno ai worst-off, ri-chiamando elementi materiali che influen-zano fortemente la possibilità di accesso ad esso, diventa comunque di grande attualità anche per il nostro Paese, causa il persi-stere di una crisi economica senza pari che ha riacceso prepotentemente la discussione sugli interventi contro la povertà e la ne-cessità di oltrepassare quell’impostazione caritativa che di fatto, come documentato in molti lavori, sembra ostacolare il pas-saggio alla dimensione del diritto all’ali-mentazione. Il Rapporto annuale ISTAT 2017 “La situa-zione del Paese”, presentato lo scorso 17 maggio a Roma, evidenzia infatti come, nel 2015, la povertà assoluta abbia riguardato circa 1,6 milioni di famiglie, pari al 6,1 per cento delle famiglie residenti (4,6 milioni di individui), con valori più bassi al Centro (4,2 per cento) e al Nord (5,0 per cento) e valori più alti (9,1 per cento) al Sud. Nessun riferimento però (in quella “pover-tà assoluta”) alla povertà alimentare che si connota dunque come uno degli elementi meno indagati e, conseguentemente, meno sviluppati anche in termini di politiche di contrasto.

a cura diStefania Vezzosi

4 editoriale editorial

Le azioni caritative (mense, “pacchi alimen-tari”, empori della solidarietà, ecc.) meri-terebbero dunque essere integrate, all’in-terno di una prospettiva muldimensionale, con percorsi maggiormente strutturati e a più voci, capaci di favorire e supportare concretamente processi di empowerment tesi a restituire dignità e ben-essere a tutti i cittadini.

Il tema ci riguarda perciò molto da vicino ma l’insieme delle questioni non può continuare ad essere analizzato soltanto dal pdv “nutri-zionale”: i dietisti sanno e possono dare un contributo più ampio, in una situazione in continuo cambiamento, nel quale emergono sfide sempre più diversificate e impegnative, lasciando un’impronta specializzata anche per la conquista del diritto al cibo.

ABRUZZOGIAMPIETRO GIANLUCAVia Villetta Barrea, 44 – 65124 Pescaracell: 347 7129334 e-mail: [email protected]

BASILICATALISTA MARYVia Siris, 10 - 75029 Valsinni (MT)cell: 328 8616689 e-mail: [email protected]

CALABRIALAZZARINO ELISAVia Sonnino - 89047 Rocella Ionica (RC)casa: 096485668 - cell: 348 5454550e-mail: [email protected]

CAMPANIAVITALE MARILENAVia Catullo, 2 - 81031 Aversa (CE)cell. 392 4651065e-mail: [email protected]

EMILIA ROMAGNACARBONI ELENAVia A. Pergetti, 1 - 42023 Cadelbosco Sopra (RE)tel. 342 9285651e-mail: [email protected]

FRIULLI VENEZIA GIULIATAVIAN ALESSANDRAViale Venezia, 277 - 33100 Udinetel. 340 4621568e-mail: [email protected]

LAZIOGILLANTI GIULIANOVia dell’Astore, 49 - 00169 Romacell. 349 6662114e-mail: [email protected]

LIGURIACORNICELLI MIRIAMVia A. Cantore n. 19-28 b - 16149 Genovacell: 347 3447749e-mail: [email protected]

LOMBARDIAMORELLI AMBRA MARIAVia Aldo Carpi, 6 - 20151 Milano tel. 02 4526625 (pomeriggio)e-mail: [email protected]

MARCHEGIULI MARCOVia Mascagni, 26 - 62015 Monte San Giusto (MC)cell. 392 3033631e-mail: [email protected]

MOLISECALLEGARO MARCO P.zza Cuoco, 12/B - 86100 Campobassocell: 320 1848529 e-mail: [email protected]

PIEMONTE/VALLE D’AOSTAXOMPERO GRAZIELLAVia Bersezio, 8 - 10036 Settimo Torinese (TO)tel. (ufficio) 011 6336659/6749e-mail: [email protected]

PUGLIACACCAVO DOMENICO MARCOViale Santa Caterina da Siena, 2 - 70054 Giovinazzo (BA)cell. 392 3283936e-mail: [email protected]

SARDEGNASPIGA EMANUELA Via Bonaria, 39 - 09045 Quartu Sant’Elena (CA)cell. 347 3408481e-mail: [email protected]

SICILIAROMEO LUANA MARIA CATENAVia San Giuseppe - San Filippo, 10/A 95022 Aci Catena (CT) - cell. 340 6157252e-mail: [email protected]

TOSCANAMARIANELLI RITA (BARBARA)Via del Ponte alle Mosse n. 31 - 50144 Firenzecell. 334 3591902e-mail: [email protected]

UMBRIARANUCCI CLAUDIAVia L. Benincasa, 1 - Località San Mariano06073 Corciano (PG) - cell. 333 4058283e-mail: [email protected]

VENETO/TRENTINO ALTO ADIGEPOIANELLA GRAZIELLAVia Chiodo, 15/a - 36050 Bolzano Vicentino (VI)cell. 333 1808229e-mail: [email protected]

RESPONSABILI REGIONALI ANDID

Siamo in rete all’indirizzo: www.andid.it - e-mail: [email protected]

ANNO 27 / n°3-2017

5primo pianohighlights

Ad maiora!

primo piano highlights

Un successo di partecipazione, con chiusura del-le iscrizioni a più di una settimana prima del Congresso Nazionale ANDID 2017, il 29° per la precisione, ma soprattutto una grande soddisfa-zione per il positivo ed entusiasmante feedback ricevuto dai partecipanti, soci e non, sui temi approfonditi durante le sessioni scientifiche ed i workshop.Evidenze, pratica e responsabilità professionale: questi gli hot topic della nutrizione sui quali ab-biamo invitato a confrontarsi relatori e modera-tori di altissima competenza e professionalità, che hanno stimolato riflessioni, approfondimenti e momenti di discussione davvero preziosi per i professionisti discenti, anche attraverso gli ap-prezzatissimi workshop, che hanno impegnato i colleghi su aspetti applicativi di pratica profes-sionale estremamente diversificati e, in alcuni casi, molto innovativi. Nonostante i tempi serrati imposti dalle dense sessioni congressuali, è stato inoltre colto da tutti l’importante valore aggiunto che il Con-gresso offre ogni anno, ovvero la possibilità di conoscersi, confrontarsi, fare rete e sentirsi par-te integrante della vita associativa. E, ultimi ma non ultimi, gli appuntamenti diven-tati ormai fissi, per accogliere nella vita associa-tiva i futuri e prossimi colleghi, con la Sessione riservata agli studenti in Dietistica, anch’essa in overbooking da diverse settimane prima, ed il premio “Miglior tesi di laurea in Dietistica”, con-ferito a tre brillanti studenti di cui leggerete i contributi nelle prossime pagine. Quest’anno, però, il Congresso Nazionale ha avu-to un significato molto speciale per il Consiglio Direttivo e per gli organi associativi tutti, con-siderato che, dopo l’avvio nel 2014 delle attivi-tà progettuali di ricerca “a marchio ANDID”, ne abbiamo finalmente cominciato a toccare con mano - attraverso la presentazione a cura dei relatori/ricercatori che hanno lavorato in parte-nariato e diretta collaborazione con ANDID - i risultati, che ci stanno connotando a livello na-zionale ed internazionale come i primi che ab-biano esplorato aree di ricerca con un impatto estremamente significativo sulla salute della popolazione e sulla valorizzazione della profes-sionalità e della professione del Dietista.Filo conduttore di tutti i progetti - presentati an-che durante l’Assemblea Nazionale – è la salute

nutrizionale della popolazione e, in tale conte-sto, il ruolo che i dietisti hanno nella sua tutela attraverso gli strumenti della competenza, della ricerca e della qualità professionale.La domanda alla quale intende rispondere la ricerca condotta da ANDID e dal Dipartimento di Studi Economici e Aziendali dell’Università di Napoli Parthenope, nel contesto del Dottorato di Ricerca in Governance, Management and Econo-mics, è la seguente: quanto può essere econo-micamente vantaggioso l’intervento nutriziona-le rivolto a pazienti con patologie croniche, e a quali condizioni? L’idea di questo dottorato di ricerca è nata infatti dalla consapevolezza che il costo sociale e sani-tario delle patologie croniche non trasmissibili e di tutte le patologie di interesse nutrizionale è in continuo aumento: basti solo pensare a fattori quali spesa farmaceutica, assistenza ospedalie-ra, assistenza in lungodegenza, nonché ai costi per la società legati alla mancata produttività ed agli effetti negativi sulla qualità di vita dei pa-zienti. La gestione nutrizionale di queste patolo-gie, quindi, rappresenta non solo un potentissi-mo strumento per contribuire alla salute globale della popolazione ma anche per ridurre i costi sanitari e sociali per la collettività. E in tale sce-nario i dietisti svolgono un ruolo insostituibile. È innanzitutto stato avviato un lavoro di revisio-ne della letteratura, con l’obiettivo di individuare gli studi sulla valutazione economica degli inter-venti per la modifica dello stile di vita con una componente nutrizionale. Dalla ricerca di lettera-tura sulla valutazione economica del trattamen-to dietetico effettuata, emerge che l’investimento in un intervento nutrizionale può portare so-stanziali miglioramenti nel controllo metabolico e che questi risultati possono essere realizzati con un investimento economico ragionevole. Il prossimo step della ricerca sarà l’implemen-tazione di uno studio clinico di intervento, che ha l’obiettivo di valutare in termini quantitativi in che modo i dietisti possano rappresentare il punto di riferimento per interventi efficaci, di elevata qualità e a basso impatto economico sulla società italiana. In particolare, il progetto sarà indirizzato a definire e misurare i costi e i benefici di un intervento moderatamente inten-sivo fornito da un dietista a pazienti diabetici di tipo 2. Saranno utilizzate le tecniche di analisi

a cura diErsilia Troiano

6 primo pianohighlights

costo-efficacia, cioè sarà valutato il rapporto che esprime il costo per unità di miglioramento nel controllo glicemico (FPG e HbA1c), di calo ponde-rale e di analisi costo-utilità per valutare anche gli effetti sulla qualità della vita. I risultati attesi riguarderanno la possibilità di produrre evidenze scientifiche sul valore aggiunto dell’intervento dietetico qualificato nei SSR italiani e di identifi-care, secondo i criteri di efficacia e convenienza, i programmi sanitari di intervento nutrizionale a cui indirizzare l’uso delle risorse pubbliche. Gli altri due progetti “di punta” riguardano aree di attività professionale apparentemente marginali, o per lo meno non sufficientemen-te considerate come sostanziali, spesso, dagli stessi professionisti: lo studio su social media e comportamenti alimentari, promosso dall’Asso-ciazione insieme alla Sezione di Processi e Isti-tuzioni culturali del CIRSDIG (Centro Interuniver-sitario per le ricerche sulla sociologia del diritto, dell’informazione e delle istituzioni giuridiche) dell’Università degli Studi di Messina, in colla-borazione con l’Ufficio stampa - Comunicazione dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, e la definizione di uno strumento di misurazio-ne della food literacy, che vede il CIRPA (Centro Interdipartimentale per la Ricerca in Diritto, Eco-nomia e Management della Pubblica Ammini-strazione) dell’Università degli Studi di Salerno, a fianco di ANDID.In uno scenario comunicativo sempre più com-plesso è indispensabile analizzare il contesto di riferimento e comprendere la metamorfosi che si è generata attorno alle realtà dei blog, dei so-cial network, della produzione cooperativa stile wiki e dei mondi online sul tema alimentazione. Abbiamo bisogno, in quanto professionisti della nutrizione, di cogliere le opportunità offerte dal web 2.0 per veicolare messaggi efficaci che favo-riscano l’adozione di sani stili di vita, riuscendo a conquistare l’attenzione e l’interesse dei pub-blici ormai costantemente connessi. In partico-lare, la ricerca condotta con il CIRSDIG intende indagare l’efficacia dei social media in termini

di cambiamento dei comportamenti. Vale a dire, nella valutazione dell’efficacia di un social media non conta solo il numero di followers ma quan-ti utenti, alla luce delle comunicazioni fornite, hanno realmente cambiato il loro comportamen-to alimentare rispetto a uno specifico tema.È stata realizzata una mappatura dei siti web dei dietisti soci ANDID, che mostrano nella gestione dello spazio della rete, la capacità di differen-ziare gli stili narrativi. Uno dei trend emergenti è lo slittamento, nell’area dei blog e dei social media, da una relazione professionista- utente ad un interscambio caratterizzato da un legame fiduciario e dalla stabilizzazione di un rapporto progressivamente simmetrico. Il dietista, laddove nel web riesce a individuare stili narrativi idonei che coniughino leggerezza e evidenza scientifica, suggerimenti pratici e esperienze da mostrare, quali video, tutorial e gallerie fotografiche, può diventare un influencer e avere capacità di orien-tare interessi e comportamenti dei suoi pubblici. Il Progetto FLS-IT Italian Food Literacy Survey ha invece l’obiettivo di sviluppare uno strumento per la misurazione della food literacy, vale a dire una metodologia per misurare la capacità di un individuo di ricercare, ottenere e comprendere le informazioni alimentari e compiere scelte appro-priate di salute. Il progetto, su scala nazionale, dovrebbe - a breve - vedere una estensione in ambito internazionale grazie a una task force di professionisti che, dotati di competenze e stru-menti omogenei, saranno in grado di promuo-vere in maniera coordinata e incisiva tecniche, metodi e strumenti per il raggiungimento di più adeguati livelli di alfabetizzazione alimentare. Soddisfatti? Sicuramente si, come lo devono es-sere tutti i professionisti che vivono l’Associa-zione in maniera attiva e partecipata, credendo-ci e credendo che non esiste professione senza competenza e qualità della pratica professionale, senza ricerca, senza metodologia, senza etica e deontologia. Ma, soprattutto, che non esiste pro-fessione senza l’amore, la passione e la spinta positiva a fare sempre meglio e sempre di più.

ANNO 27 / n°3-2017

7echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting

Premio Miglior TesiGestione del bambino con obesità genetica: alla ricerca di un percorso terapeutico specificoPediatric genetic obesity: in search for a therapeutic pathwaydi Maria Amina Sammarco (Università degli Studi di Firenze)

echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting

a cura dellaRedazione

BackgroundLe conoscenze attuali sull’obesità si sono notevol-mente ampliate rispetto alle generalizzazioni del passato quando l’obesità era considerata e comple-tamente spiegata come una singola alterazione del comportamento alimentare.1

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)) de-finisce l’obesità come “una condizione clinica ca-ratterizzata da un accumulo di grasso anomalo o eccessivo che presenta un rischio per la salute”2 ed è stata riconosciuta come l’epidemia del XXI secolo, tanto da coniare il termine “globesity”, rilanciando questo allarme già nel 2002, con specifico riferi-mento all’Europa.3

L’obesità infantile appare come un fenomeno in co-stante aumento, che si manifesta in modo progressi-vamente crescente con l’avanzare dell’età del bambi-no e che interessa più frequentemente i maschi delle femmine4; alla base vi sono una serie di fattori che promuovono un’alimentazione troppo ricca in grassi e stili di vita eccessivamente sedentari, entrambi con-cause dell’obesità e allo stesso tempo fattori indipen-denti di rischio per una pluralità di patologie. A tutto ciò si aggiunge la diffusione di pubblicità alimentari negative, in particolare quelle dedicate ai bambini.5

Pertanto, l’evoluzione storica e sociale di questa con-dizione rende difficile definire un quadro eziologico univoco, ma tende a orientarsi sempre di più verso un approccio multifattoriale, riconoscendo alla sua base diverse concause di rilevanza variabile. Diven-ta fondamentale quindi effettuare una diagnosi e un trattamento precoce in quanto la patologia ha riper-cussioni anche sulla salute pubblica e sulla spesa sa-nitaria, per cui una riduzione del fenomeno potrebbe portare evidenti benefici, oltre che in termini di mor-bilità e mortalità, anche nella spesa sociale.6

È importante sottolineare che l’obesità presenta un tasso di ereditabilità elevato, stimato fra il 40% e il 70%7, che può raggiungere un picco del 77% nei gemelli.8 Essa, considerata quale esempio di patologia polige-nica per eccellenza, può, in una piccola percentuale dei casi, configurarsi come l’espressione di una mu-tazione monogenica causativa o, in altri casi, inqua-drarsi nell’ambito di una sindrome9; può presentare un modello di trasmissione di tipo mendeliano, in cui si riconosce una mutazione causativa a carico di un singolo gene, che può esprimersi sia allo stato eterozigote sia a quello omozigote.9 In alcuni casi, l’ambiente ha solamente un ruolo permissivo nella

gravità del fenotipo. È difficile concludere con fer-mezza sulla prevalenza dei casi di obesità genetica, in quanto restano senza dubbio un gran numero di geni da valutare al riguardo. In base ai dati raccolti finora, sembrerebbe che i casi di obesità genetica possano rappresentare almeno il 5% dei casi di obesità.10

Lo scopo del presente studio è stato quello di valu-tare gli eventuali differenti comportamenti relativi alle emozioni e ai pensieri nei confronti del cibo, alle abitudini alimentari e allo stile vita di una po-polazione di soggetti con obesità sindromica e di tipo genetico non sindromico sia rispetto a soggetti con obesità essenziale (primo gruppo di controllo) sia a quelli normopeso con bassa statura e pubertà precoce iniziale e soggetti normopeso affetti da sin-dromi genetiche non collegate direttamente a forme di obesità (secondo gruppo di controllo), al fine di valutare la possibilità di intraprendere un percorso terapeutico specifico per i pazienti con forme mono-geniche o sindromiche.Inoltre, è stata valutata anche l’utilità di un nuovo strumento scientifico (questionario) in grado di di-stinguere la presenza di iperfagia “patologica” e non nei soggetti reclutati, in modo tale da affrontare il problema obesità nei pazienti con forme monogeni-che o sindromiche con un approccio diverso.

Materiali e metodiTutti i pazienti dello studio, seguiti presso la SOD di Auxo-endocrinologia e Ginecologia Pediatrica dell’Azienza Ospedaliero-Universitaria Anna Meyer di Firenze, sono stati reclutati nell’arco di sei mesi (Ottobre 2015-Marzo 2016).Sono stati valutati 18 bambini affetti da obesità genetica (9 maschi e 9 femmine), di cui 11 affetti da obesità non sindromica e 7 affetti da obesità sindromica, successivamente confrontati con due gruppi di controllo: un primo gruppo di 23 pazienti con obesità essenziale (10 maschi e 13 femmine) e un secondo gruppo di 20 soggetti normopeso (10 maschi e 10 femmine), accoppiati per sesso e stadio puberale e aventi età media di 13-14 anni. I due gruppi di controllo sono stati ulteriormente con-frontati tra loro.In tutti i pazienti è stata effettuata una valutazione dello stato nutrizionale, clinico e terapeutico attra-verso:• misure antropometriche (peso, altezza, BMI) rile-

vate secondo le metodologie standard• terapia farmacologica (in particolare, se al mo-

8 echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting

mento della reclutazione i pazienti erano sottopo-sti a trattamento farmacologico con Metformina e/o Libramed)

• esami ematochimici e strumentali• indici di valutazione della glicemia e dell’insulinemia.Inoltre, è stato consegnato al bambino e ai genitori un questionario proposto come intervista suddiviso in tre parti, con domande relative alle emozioni nei confronti del cibo, alle abitudini alimentari e allo stile di vita del bambino.Successivamente, la frequenza di assunzione degli alimenti rilevata è stata confrontata sia con i dati raccolti mediante un recall delle 24h o una storia dietetica, la cui stima quantitativa è stata elabo-rata attraverso l’uso dell’Atlante Fotografico degli alimenti Scotti-Bassani, sia con gli standard pro-posti dalla Società Italiana di Pediatria nel 2015 mediante la Piramide alimentare “transculturale” per l’età pediatrica.11 L’apporto calorico emerso è stato confrontato con il fabbisogno medio (AR) di apporto energetico per bambini e adolescenti sta-bilito dall’EFSA (European Food Safety Authority), suddiviso per età e sesso.12

A tutti i soggetti reclutati e ai genitori è stato mo-strato il “Contour drawing rating scale” (Thompson & Gray, 1995), suddiviso per sesso, in cui sono raffi-gurate delle immagini stilizzate o silhouette. Tecni-camente, ai bambini è stato chiesto di scegliere tra le immagini stilizzate quella che più si avvicinava alla propria struttura fisica e a quella che avrebbero desiderato avere, esprimendo un numero da 1 a 9. Analogamente, i genitori sono stati invitati ad os-servare le immagini e ad esprimere un numero da 1 a 9, in relazione alla percezione corporea del/della proprio/a figlio/a e alla forma corporea che avrebbe-ro desiderato che lui/lei avesse. Questo strumento è stato, quindi, utilizzato per valutare la reale perce-zione corporea e l’accettazione e/o insoddisfazione delle dimensioni del corpo sia da parte dei bambini stessi sia da parte dei genitori nei loro confronti.Al termine dell’incontro con la famiglia, è stato con-segnato e spiegato l’elaborato “Verso una corretta alimentazione”, utile per migliorarne e/o rafforzar-ne le conoscenze in ambito nutrizionale.

RisultatiDall’analisi dei risultati, sono emerse diverse inte-ressanti differenze nel confronto tra i vari gruppi di studio (obesi genetici, obesi essenziali, normopeso). Infatti, dal questionario relativo alle emozioni e ai pensieri nei confronti del cibo, emergono diversi-tà nel comportamento alimentare dei soggetti con obesità genetica rispetto a soggetti con obesità es-senziale e a quelli normopeso. In particolare, i risultati evidenziano un atteggia-mento compulsivo e ossessivo verso il cibo tipico dei soggetti affetti da obesità genetica, in cui l’i-perfagia è una delle principali manifestazioni clini-che (punteggio totale del questionario: p<0.005). In

accordo con i dati riscontrati in letteratura, è stato evidenziato come l’iperfagia rappresenti un segno distintivo e diagnostico dei pazienti affetti da obe-sità genetica, diversamente dai soggetti con obesità essenziale nei quali risulta legata a scorrette abitu-dini alimentari e di vita. Osservando i dati relativi alla percezione corporea che i bambini hanno di se stessi e quella che i genitori hanno nei confronti delle dimensioni del corpo del/della loro figlio/a, emerge un dato realistico e veritie-ro da parte di tutti i soggetti reclutati. È interessante notare come questa percezione determini un’insod-disfazione del proprio corpo sia da parte dei soggetti con obesità genetica sia dei soggetti con obesità es-senziale. Confrontando ulteriormente questi risultati con le risposte fornite dai genitori riguardo la defini-zione dello stato di salute del/della proprio/a bambi-no/a, proposta nell’ambito del questionario, emerge una percezione negativa da parte dei familiari dei bambini con obesità genetica di gran lunga superiore rispetto ai due gruppi di controllo, costituiti sia da soggetti obesi essenziali che da soggetti normopeso (rispettivamente 39%, 13% e 18%), nei quali, invece, i genitori ritengono che le condizioni di salute dei pro-pri figli siano buone, con percentuali addirittura su-periori nei soggetti con obesità essenziale. È possibile dedurre perciò che nei soggetti con obesità genetica vi sia consapevolezza della patologia e di come que-sta incida sia sullo stato di salute sia sulle dimensioni corporee; al contrario, invece, i soggetti con obesità essenziale sono consapevoli del loro eccesso di peso ma ciò viene percepito meno come problema da parte dei genitori che hanno mancanza di consapevolezza del fatto che il bambino mangi troppo e che ciò possa comportare serie ripercussioni sulla salute. Confrontando il questionario relativo alla frequen-za di assunzione degli alimenti con i dati raccolti attraverso il recall delle 24h o la storia dietetica e con gli standard proposti dalla Società Italiana di Pediatria (SIP), è emerso che l’apporto calorico in termini quantitativi risulta conforme ai fabbisogni per età e sesso (EFSA), mentre in termini qualitativi si evidenzia un’assunzione di grassi e di proteine maggiore nei soggetti obesi (genetici ed essenzia-li) rispetto a quelli normopeso. Infine, si sottolinea come il consumo di fibra risulti inferiore rispetto agli standard di riferimento nei tre gruppi di pa-zienti considerati nello studio. È possibile dedurre pertanto che molti dei sogget-ti obesi, anche se seguiti da tempo da un dietista, non rispettino strettamente le indicazioni nutrizionali fornite soprattutto dal punto di vista qualitativo della dieta. Inoltre, anche i soggetti normopeso sembrano non seguire i principi per una sana alimentazione, confermando i dati presenti in letteratura circa le scorrette abitudini alimentari tipiche dei giovani. Per quanto riguarda i dati relativi allo stile di vita e all’attività fisica, emerge un maggior utilizzo del-la macchina da parte dei soggetti con obesità ge-

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netica rispetto ai soggetti con obesità essenziale e ai soggetti normopeso (rispettivamente 72%, 35% e 55%), probabilmente legato a particolari ritardi dello sviluppo che la patologia di base comporta; si evidenzia, invece, un utilizzo del mezzo meccanico significativamente ridotto (e inaspettatamente) nei soggetti con obesità essenziale. Un altro aspetto indagato è stato quello relativo al tempo dedicato ad attività sedentarie (TV/video-giochi) e al tempo trascorso a giocare all’aperto: infatti, circa il 30%-40% dei soggetti obesi (genetici ed essenziali) trascorre giornalmente “1-2 ore” o “più di 2 ore” davanti alla TV/videogiochi mentre nessuno dei soggetti con obesità genetica e solo il 9% dei soggetti con obesità essenziale dedica “più di 2 ore” a giocare all’aperto, a fronte del 18% dei soggetti normopeso. Pertanto, gli esiti dello studio relativi allo stile di vita sedentario dei bambini e degli adolescenti obesi sono in accordo con i dati in letteratura e con i risultati raccolti dall’indagine “Okkio alla Salute” nel 2014. Osservando lo studio dei parametri legati alla re-sistenza insulinica, si nota un elevato Indice HOMA nei soggetti affetti da obesità genetica (5,78 ± 2,51), i quali presentano una minore insulino-sensibilità e maggiore rischio di sviluppare insulino-resistenza. Il Matsuda Index, invece, è maggiore nei due gruppi di controllo (obesi essenziali: 3,56 ± 2,04; normope-so: 4,95 ± 2,51) e si spiega attraverso una minore produzione di insulina con un migliore metabolismo del glucosio ematico. Il Disposition Index e l’Indice Insulinogenico risultano entrambi alterati maggior-mente nei soggetti con obesità genetica (rispettiva-mente 5,44 ± 4,53 e 5,05 ± 1,77).Inoltre, osservando gli esami ematici, si delineano al-terazione dei valori delle transaminasi, elevati livelli di colesterolo totale, trigliceridi e bassi livelli di cole-sterolo HDL nei soggetti con obesità genetica e obe-sità essenziale, dati che potrebbero essere correlati a una maggior assunzione di grassi con la dieta e che potrebbero supportare la presenza di steatosi epatica riscontrata, mediante esame ecografico, in più della metà dei soggetti obesi (genetici ed essenziali).

ConclusioniCome ipotizzato, i dati evidenziano differenti com-portamenti relativi alle emozioni e ai pensieri nei confronti del cibo, alle abitudini alimentari e allo stile di vita nei soggetti con obesità genetica ri-spetto a soggetti con obesità essenziale e a quelli normopeso. È pertanto possibile concludere evidenziando come i risultati ottenuti sottolineano diversi aspetti relativi ai pazienti con obesità genetica su cui porre l’ac-cento: maggior ansia e preoccupazione da parte dei genitori per lo stato di salute dei propri figli; ridotta autonomia dovuta a ritardo dello sviluppo che la patologia di base comporta e, conseguentemente, ridotto movimento con necessità di un sostegno

continuo. Inoltre, nei soggetti con obesità genetica, oltre alle abitudini alimentari scorrette, è risultato essere presente un comportamento iperfagico pa-tologico che tende ad aggravare ulteriormente il loro atteggiamento nei confronti del cibo; a ciò si aggiunge anche la presenza di alterazioni metabo-liche (insulino-resistenza, ridotte riserve di insulina, scarsa sensibilità insulinica). Tutti questi aspetti mostrano come l’ipotesi iniziale di creare un percorso terapeutico specifico per i pazienti con obesità genetica possa essere presa in conside-razione dal momento che vi è la necessità di iden-tificare un approccio diverso che sia in grado, da un lato, di rassicurare i genitori e motivarli a sostenere i propri figli nel percorso terapeutico, dall’altro, invece, di intervenire direttamente sui pazienti modificando il loro stile di vita, il loro comportamento alimentare e migliorando la loro alimentazione, distinguendo i soggetti con iperfagia da quelli con un comporta-mento alimentare scorretto ma senza un’iperfagia patologica mediante l’ausilio del questionario relativo alle abitudini alimentari, che dovrà essere sicura-mente validato su una casistica maggiore per essere utilizzato anche come strumento scientifico utile nel-la valutazione e nel follow-up dei pazienti.

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Ruolo dei macro e micronutrienti nell’assetto dietetico pre-concezionale: valutazione nutrizionale delle pazienti affette da infertilità inspiegataRole of micro and macronutrients during preconception: nutritional assessment of unexplained infertile womendi Tania Campagnaro (Università degli Studi di Padova)

IntroduzioneNumerosi fattori sia maschili sia femminili possono ridurre il tasso di fertilità spontanea fino all’infer-tilità: uno dei fattori di rischio identificati sembra essere l’alimentazione nel periodo pre-conceziona-le, dal momento che diversi step della riproduzio-ne umana (gametogenesi, concepimento, impianto, organogenesi e placentazione) possono essere ne-gativamente influenzati da alterazioni più o meno severe della nutrizione. Concentrando l’attenzione sull’infertilità femmini-le, un inadeguato intake dietetico può influenza-re negativamente l’instaurarsi di una gravidanza spontanea, nonché ridurre l’efficacia di tecniche di procreazione medicalmente assistita. Anche se è universalmente accettato che fattori nutrizionali e stile di vita, come la dieta, l’esercizio fisico e l’obesi-tà, influiscono sulla capacità riproduttiva, l’attenzio-ne alla dieta pre-concezionale è spesso inadeguata. Sebbene molte evidenze relative a deficit di vitamine e micronutrienti nel periodo pre-concezionale siano state ottenute da studi epidemiologici e osservazio-nali caso controllo, poche e frammentarie evidenze hanno mostrato prospetticamente e mediante studi randomizzati la reale utilità clinica dell’integrazio-ne multivitaminica e di micronutrienti nel periodo pre-concezionale.

Scopo dello studioCon questo studio si è inteso confrontare lo status nutrizionale in termini di macronutrienti e micronu-trienti delle pazienti affette da infertilità idiopatica rispetto a pazienti che hanno ottenuto una gravi-danza spontaneamente. Ulteriore scopo dello studio è stato rilevare quale protocollo di supplementa-zione dietetica di micronutrienti nel periodo peri-concezionale fosse associato a un miglior tasso di gravidanza dopo trattamento di procreazione medi-calmente assistita FIVET-ICSI e confrontare lo status nutrizionale in termini di macronutrienti e micronu-trienti delle pazienti affette da infertilità idiopatica e non rimaste gravide dopo la fecondazione rispetto alle pazienti affette da infertilità idiopatica ma che hanno ottenuto la gravidanza.

Materiali e metodiNell’intervallo temporale compreso tra Aprile e Set-tembre 2016 è stato condotto uno studio epidemio-logico osservazionale di coorte in pazienti infertili

sottoposte a primo trattamento di IVF (in vitro fer-tilization) afferenti presso il centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell’Università degli Studi di Padova – Clinica Ginecologica ed Ostetrica. Il cam-pione è stato messo a confronto con un gruppo di controllo che includeva pazienti con gravidanza insorta spontaneamente e con epoca gestazionale inferiore a 8 settimane afferenti l’Ambulatorio del Servizio di Assistenza alla Gravidanza della Clinica Ginecologica ed Ostetrica di Padova. Sono stati considerati criteri di inclusione per quan-to riguarda il Gruppo_A (pazienti sottoposte a IVF): età compresa tra 25 e 37 anni, BMI tra 18.5 – 24.9, CV (circonferenza vita) < 88 cm, diagnosi di infer-tilità idiopatica, pazienti stimate normoresponders sulla base di criteri ematochimici ed ecografici, pri-mo trattamento di fecondazione assistita (II livello), stimolazione ovarica mediante FSH-ricombinante al dosaggio di partenza di 225 IU, successivo em-bryo-transfer a fresco di 2 embrioni in terza gior-nata di sviluppo. Relativamente al Gruppo_B (con-trolli), sono state considerate eleggibili pazienti di età compresa tra 25-37 anni, BMI 18.5 – 24.9, con gravidanza singola insorta spontaneamente e nor-modecorsa fino al reclutamento. Sono state escluse pazienti con anamnesi positiva per fumo attuale o pregresso, comprovate cause di infertilità organiche e non, pazienti con disordini immunologici o patologie sistemiche quali diabe-te, distiroidismi, endocrinopatie, ipertensione. Sono state ulteriormente escluse pazienti che avessero eseguito negli ultimi sei mesi antecedenti il reclu-tamento regimi dietetici restrittivi o selettivi. Delle pazienti sottoposte a IVF abbiamo inoltre escluso pazienti con ≤ 3 ovociti MII raccolti al prelievo ovoci-tario e pazienti con meno di 4 embrioni in III giorna-ta ottenuti. Delle pazienti con gravidanza spontanea abbiamo inoltre escluso pazienti con complicanze ostetriche del I trimestre quali minaccia d’aborto e iperemesi gravidica.

Procedure clinicheNello specifico, lo studio è stato condotto in due fasi:• nella prima fase dello studio a tutte le pazien-

ti infertili eleggibili per lo studio (Gruppo_A) è stata effettuata un’anamnesi alimentare (Recall 24 ore) associata a un diario alimentare ine-rente una settimana random nel mese antece-dente il trattamento farmacologico. Nello stes-


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so intervallo temporale la medesima anamnesi e diario alimentare sono stati somministrati a pazienti con gravidanza insorta spontaneamen-te e con epoca gestazionale inferiore a 8 set-timane di gravidanza al fine di utilizzare tale coorte come campione di controllo (Gruppo_B). Nella seconda fase dello studio, alle pazienti del Gruppo_A (pz. affette da infertilità idiopatica) è stato proposto e sono state incluse in maniera volontaria in uno dei tre protocolli di supplemen-tazione di micronutrienti nel periodo periconcezio-nale (dal mese prima del trattamento al dosaggio delle βhCG 14 giorni dopo l’embriotranfert). Nello specifico, il Gruppo_A1 ha ricevuto supplementa-zione con acido folico e ferro, il Gruppo_A2 ha ri-cevuto supplementazione con acido folico e ferro in associazione ad un multivitaminico e il Gruppo_A3 ha ricevuto supplementazione con acido folico e ferro in associazione a multivitaminico e inositolo.

RisultatiI risultati dello studio confermano quanto ipotizzato dai più recenti studi della letteratura, in quanto è emerso che lo status nutrizionale delle due coorti in osservazione differisce significativamente sia in ter-mini di macronutrienti sia micronutrienti. Dal punto di vista dei macronutrienti una dieta con maggior contenuto di carboidrati e minor apporto giornaliero di lipidi e proteine è associata a miglior tasso di fertilità, come dimostrato dalle differenze statisti-camente significative di carboidrati [p < 0.001], di lipidi totali [p < 0.001] e di proteine [p < 0.05] as-sunte dal gruppo delle pazienti infertili e dal gruppo delle pazienti gravide. (Tabella I)Per quanto riguarda i micronutrienti non sono emer-se differenze statisticamente significative circa l’as-sunzione di Ferro, Magnesio, Tiamina, Riboflavina, Niacina, Acido folico, Cianocobalamina e vitamina C. Dal confronto dei restanti fattori sono invece emer-se differenze statisticamente significative. In particolare il gruppo delle pazienti infertili, ri-spetto alle pazienti normofertili, presenta minor assunzione di: • Calcio (756.9 mg ± 294.4 vs 1169.7 ± 111.8) [p <

0.001], Sodio (1698,1 mg ± 973,4 vs 2170,7 mg ± 592.8) [p < 0.05]

• Potassio (3244.9 mg ± 936.9 vs 4170.5 mg ± 745.6) [p < 0.001], Fosforo (1254.7 mg ± 406.8 vs 1387.01 mg ± 267.97) [p < 0.05], Zinco ( 7.8 mg ±1.5 vs 12.2 mg ± 1.6) [p < 0.001]

• Rame (0.7 mg ± 0.4 vs 1.0 mg ± 0.4) [p < 0.001], Selenio (35.9 mg ± 18.6 vs 44.7 mg ± 8.0) [p < 0.05]

• Vitamina A (615.8 µg ± 235.6 vs 879.0 µg ± 220.2) [p < 0.001], Acido pantotenico (1.7 mg ± 0.5 vs 2.3 mg ± 0.7) [p < 0.001]

• Biotina (14.6 µg ± 5.1 vs 18.6 µg ± 6.4) [p < 0.001] e vitamina D (1.5 µg ± 0.6 vs 2.2 µg ± 1.3) [p < 0.05].

Contrariamente a quanto riportato in letteratura, il campione di pazienti infertili assume un quantita-tivo di Piridossina significativamente maggiore ri-spetto alle donne che hanno ottenuto la gravidanza spontaneamente (1.5 mg ± 0.3 vs 1.2 mg ± 0.4) [p < 0.001]. Focalizzando l’attenzione sulle pazienti affette da infertilità idiopatica, non sono emerse differenze statisticamente significative in termini di macro-nutrienti tra le pazienti che dopo trattamento di FIVET-ICSI hanno ottenuto la gravidanza (40.4%) rispetto a quelle che non l’hanno ottenuta (59.6%). Dall’analisi dello stato nutrizionale antecedente il trattamento suppletivo dietetico di tali pazienti sono emerse differenze statisticamente significative solo per quanto riguarda i micronutrienti, indipen-dentemente dal tipo di supplementazione ricevuta. Nello specifico, le pazienti affette da infertilità idio-patica che hanno ottenuto la gravidanza differivano da quelle che non l’hanno ottenuta in termini di maggior apporto giornaliero di Calcio e di Magnesio [p< 0.05], mentre le pazienti che non sono rimaste gravide assumevano un maggior apporto di Piri-dossina [p< 0.05], confermando il dato già emerso dal confronto iniziale tra le pazienti fertili e infertili. Sebbene con una casistica di relativa piccola nu-merosità, l’integrazione multivitaminica si è dimo-strata la più efficace nell’incrementare il tasso di gravidanza [p< 0.05].

DiscussioneI risultati appaiono concordi con quanto riportato in letteratura, infatti anche in questa casistica, dal punto di vista dei macronutrienti, una dieta con maggior contenuto di carboidrati complessi e mi-nor apporto giornaliero di lipidi e proteine risulta associata a un miglior tasso di fertilità, come di-mostrano le differenze emerse frai due gruppi circa l’assunzione di tali nutrienti. Un ruolo particolarmente importante è giocato dal modello alimentare di tipo mediterraneo che, se ap-plicato correttamente, presenta tutte le caratteristi-che favorevoli alla fertilità riportate in letteratura e che si ritrovano anche nella dieta delle pazienti gravide prese in esame.In un recente studio condotto in Spagna su oltre 2000 donne tra i 20 e i 45 anni, è stata rilevata una diminuzione del 50% del rischio di infertilità tra le

Tabella I. Differenze nutrizionali tra Gruppo A (pz. affette da infertilità idiopatica) e Gruppo B (pz con gravidanza insorta spontaneamente)

Macronutriente Gruppo Intake medio Std deviation P-value

CARBOIDRATI Gruppo_A 51.6 % 3.4 < 0.001

Gruppo_B 54.6 % 2.5

LIPIDI Gruppo_A 33.3 % 2,3 < 0.001

Gruppo_B 31,6 % 1,7

PROTEINE Gruppo_A 15,0 % 2,7 < 0.05

13,7 % 1,6


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donne che seguivano attentamente una dieta medi-terranea rispetto a quelle che seguivano una dieta cosidetta “occidentale”. Le differenze tra le due diete erano soprattutto rap-presentate dal consumo di pesce e carni bianche anziché carni rosse, dall’uso dell’olio di oliva al po-sto dei grassi animali e dall’elevato tenore in frutta e verdura fresca. Infatti pane, pasta, verdure, legu-mi, frutta fresca e secca, così come carni bianche, pesce, latticini, uova, olio d’oliva e il vino sono gli elementi che costituiscono i fondamenti della dieta mediterranea.Anche dal punto di vista dei micronutrienti, i risul-tati si presentano in linea con quanto riportato in letteratura circa il ruolo dei micronutrienti nell’as-setto dietetico pre-concezionale: una dieta povera di vitamine e minerali soprattutto ad azione antios-sidante, come lo è la dieta delle pazienti infertili, è associata a minor tasso di fertilità.Tale risultato è stato ulteriormente confermato dal confronto dei dati emersi dall’analisi del diario e della Recall-24 ore delle pazienti infertili che hanno ottenuto la gravidanza dopo FIVET-ICSI e di quelle che non l’hanno ottenuta. Sebbene solo l’apporto giornaliero di Calcio e di Magnesio sia risultato si-gnificativamente maggiore nel gruppo che ha otte-nuto la gravidanza, è risultato che le pazienti infer-tili che hanno avuto gravidanza clinica erano quelle che avevano a monte una dieta già discretamente equilibrata, caratterizzata da apporti vitamine e mi-nerali più vicini ai livelli fisiologici, indipendente-mente dal tipo di supplementazione ricevuta. Al contrario, le pazienti infertili con una dieta for-temente squilibrata nell’apporto di vitamine e mi-nerali e lontana dai valori indicati dai LARN difficil-mente hanno ottenuto la gravidanza. Le carenze di micronutrienti non sono rare nelle donne in età riproduttiva e, a differenza di quan-to provato e condiviso circa l’utilità dell’assuzione nel periodo periconcezionale di acido folico ai fini della prevenzione dei difetti del tubo neurale, non vi sono prove validate e linee guida condivise circa l’utilità della supplementazione di micronutrienti e oligoelementi nella popolazione generale. Tuttavia le emergenti evidenze circa i possibili effetti positivi di tale supplementazione in relazione all’ovulazione, al profilo ormonale e all’instaurarsi di una gravidanza sembrerebbe suggerire come possibili candidate le pazienti affette da infertilità inspiegata.Sebbene con una casistica di relativa piccola nume-rosità, i nostri dati preliminari confermano un posi-tivo e significativo aumento del tasso di gravidanza dopo tecniche di fecondazione assistita in pazien-ti che hanno assunto integratore multivitaminico nel mese antecedente e durante il trattamento di procreazione medicalmente assistita. Sebbene l’ag-giunta di tale supplementazione abbia triplicato il

tasso di gravidanza clinica, l’ulteriore aggiunta (in uno dei tre sottogruppi del trattamento randomiz-zato) della miscela di myoinositolo-chiroinositolo non ha mostrato vantaggi in termini di gravidanza.La spiegazione più logica di tale risultato sembra essere correlata al fatto che l’inositolo migliora la resistenza insulinica e favorisce l’ovulazione spon-tanea soprattutto in pazienti obese con iperinsuli-nemia post prandiale, alterazioni del profilo glice-mico e anovulazione cronica, mentre la popolazione del campione considerato risultava normopeso. Tale benefico effetto nel favorire l’ovulazione su ci-clo spontaneo potrebbe essere vanificato dal fatto che le pazienti incluse nel nostro studio sono state sottoposte a iperstimolazione ovarica controllata mediante utilizzo di gonadotropine ricombinanti, probabilmente in grado di per sé di vincere tale re-sistenza endogena.

ConclusioneIn linea generale le raccomandazioni per una cor-retta alimentazione durante il concepimento non si discostano molto dalle raccomandazioni generali per un buono stato di salute.I dati ottenuti confermano l’importanza di un’a-limentazione varia ed equilibrata per quantità e qualità dei cibi, come requisito fondamentale per mantenere la salute riproduttiva e non. Una dieta con un maggior apporto di carboidrati complessi e una minor percentuale di lipidi e proteine, basata sul modello mediterraneo, come lo è la dieta delle pazienti gravide prese in esame, sembra essere più vantaggiosa al fine della riproduzione.Ciò sottolinea l’importanza di introdurre routinaria-mente una valutazione dietetica nelle pazienti con infertilità idiopatica al fine di correggere eventuali deficit alimentari e, qualora questo non fosse possi-bile con gli alimenti naturali, di ricorrere a eventua-le supplementazione di vitamine e minerali, al fine di migliorare le probabilità di gravidanza.

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Valutazione dell’outcome di regimi alimentari diversi (dieta ipocalorica standard / very low calorie diet non chetogenica / very low calorie diet chetogenica) nella terapia della grave obesitàEvaluation of different dietary patterns for severe obesity management (standard hypocaloric diet, very low calorie diet and very low calorie diet)di Silvia Marcolin (Università degli Studi di Torino)

IntroduzioneL’obesità, definita dall’Organizzazione Mondiale del-la Sanità come “patologia cronica caratterizzata da un accumulo eccessivo o anormale di tessuto adi-poso, può influire negativamente sullo stato di sa-lute, causando un incremento nella morbilità e nella mortalità dei pazienti che ne sono affetti” e risulta uno dei principali problemi mondiali di salute.Un trattamento innovativo di questa patologia con-siste nell’utilizzo delle Very Low Calorie Diets; questa metodica prevede l’applicazione di due tipologie di dieta, la chetogenica e la non chetogenica.Le peculiarità di questi trattamenti sono:• apporto glucidico estremamente ridotto: 20 – 50

g per la tipologia chetogenica, 50 – 150 g per la non chetogenica; il determinante del raggiungi-mento della condizione di chetosi è rappresentato proprio la quantità di glucidi somministrata

• apporto calorico ridotto: 800 Kcal in media, ma nonostante ciò è favorita la contemporanea sen-sazione di benessere durante il trattamento

• perdita di peso significativa con protezione effica-ce della massa magra

Nel corso dello studio sono state somministrate tre tipologie di dieta: ipocalorica standard (LCD), Very Low Calorie Diet Chetogenica (KVLCD), Very Low Ca-lorie Diet Non Chetogenica (NKVLCD).L’obiettivo primario dello studio è stato quello di verificare se i pazienti sottoposti a una VLCD che-togenica o non chetogenica presentano nel medio periodo (3-6 mesi) differenze significative rispetto a pazienti sottoposti a un trattamento dietetico standard ipocalorico, in relazione ai seguenti pa-rametri: • introito alimentare• peso e circonferenza vita• composizione corporea• forza muscolare• steatosi epatica• indici metabolici e di valutazione nutrizionale.L’obiettivo secondario è stato relativo alla valutazio-ne della maggiore o minore efficacia nel produrre variazioni correlate alle variabili sopra citate nelle due differenti tipologie di VLCDs.

Materiali e metodiI criteri di inclusione nello studio sono stati indivi-

duati in un BMI > 30 e un’età > 18 anni.I criteri di esclusione invece sono risultati numerosi, in quanto lo schema prevede un percorso rigido e non esente da rischi e fra questi:• insufficienza renale (creatinina >1,5 mg/dl)• insufficienza epatica grave• Diabete Mellito di tipo 1• blocco atrioventricolare con QT >0,44 ms• aritmie cardiache• insufficienza cardiaca• ipopotassiemia non controllata• terapia cronica con diuretici potassio-disperdenti

(diuretici ammessi spironolattone e risparmiatori di potassio)

• eventi cardiovascolari e cerebrovascolari acuti ne-gli ultimi 12 mesi

• disordini psicotici• alcol e tossicodipendenze.Allo studio hanno preso parte 36 pazienti, 27 fem-mine e 9 maschi, di età compresa tra 20 e 70 anni, assegnati in maniera randomizzata ad una delle tre tipologie di dieta, da seguire per 30 giorni.Al termine del primo periodo è stata somministrata una LCD di mantenimento per la tipologia non che-togenica, mentre per la tipologia chetogenica è sta-ta somministrata nell’immediato una dieta da 1100 Kcal e successivamente una LCD. Sono state eseguite visite di controllo per tutta la durata dello studio (6 mesi).Le misurazioni effettuate a t0 e ai controlli han-no incluso peso corporeo, statura, BMI, decremento ponderale percentuale, circonferenza addominale, forza muscolare (Hand – Grip Strenght), analisi im-pedenziometrica, rilevazione dell’anamnesi alimen-tare ed esami ematochimici.

RisultatiDall’analisi dei risultati si può affermare che le VLCDs hanno permesso il raggiungimento di risultati glo-balmente migliori rispetto alla LCD, anche se dall’a-nalisi statistica non è risultato significativo il con-fronto di tutte le variabili studiate.In particolare è stato riscontrato un miglioramento statisticamente significativo dei valori di glicemia a seguito del trattamento con la VLCD non chetogeni-ca e la LCD; anche il confronto tra di esse è risultato statisticamente significativo.


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Medesimo andamento è stato riscontrato anche per quanto riguarda i valori di circonferenza vita, la cui diminuzione è risultata statisticamente significativa per la tipologia non chetogenica e per la LCD; in questo caso si è dimostrata più efficace la dieta non chetogenica.Analizzando il calo ponderale, si evince che tutte e tre le tipologie di trattamento somministrato hanno prodotto risultati statisticamente significativi, ma la tipologia che ha avuto il miglior impatto è la non chetogenica.Per quanto riguarda la perdita di massa grassa la LCD non si è rivelata efficace, al contrario delle due VLCDs, che hanno riportato una diminuzione di questo indice statisticamente significativa. Infine, analizzando l’andamento della massa magra, si può notare che il calo maggiore si è verificato per la ti-pologia non chetogenica; si presuppone tuttavia che quanto riscontrato sia dovuto alla maggiore perdita di peso registrata in seguito alla somministrazione del trattamento. Concentrandosi sul confronto tra le due VLCDs, la tipologia non chetogenica si è rivelata migliore nel favorire un significativo calo ponderale, mentre per le altre variabili i risultati sono sovrapponibili; tut-tavia, anche in questo caso, non è stata rilevata la significatività statistica per tutti i confronti effet-tuati.

Discussione e conclusioniLe criticità di questo studio sono state riscontrate principalmente nella mancata significatività stati-stica, specialmente nel confronto tra le due VLCDs, nella composizione dei gruppi, disomogenei per età, sesso e variabili antropometriche e infine nel mag-gior tasso di drop out rilevato all’interno del gruppo a cui è stata somministrata la dieta chetogenica.Tuttavia, sono emersi i seguenti punti di forza: un significativo calo ponderale ottenuto con le due ti-pologie di VLCDs, la perdita di massa grassa con contemporanea protezione efficace della massa magra, il miglioramento di esami ematochimici e funzionali, l’assenza di effetti collaterali durante il trattamento.In conclusione, le VLCDs si sono rivelate metodiche efficaci e in grado di ottenere risultati migliori ri-spetto a una dieta ipocalorica standard.I campi di utilizzo di queste metodiche sono molte-plici, in primis nel periodo preoperatorio di chirurgia ortopedica e bariatrica.È importante sottolineare che, perché questo trat-tamento risulti efficace ma soprattutto sicuro, deve essere somministrato da personale competente e formato, come il Dietista.

La figura del Dietista è necessaria già dalle prime fasi del trattamento, durante la selezione dei pa-zienti, per i numerosi criteri di esclusione previsti; inoltre è necessario un continuo contatto tra il pro-fessionista e il paziente, utile ad aumentare sia la motivazione sia la compliance al trattamento. Infine, di fondamentale importanza è il periodo di follow-up post trattamento, necessario per rieduca-re il paziente a una corretta e sana alimentazione, momentaneamente trascurata durante il periodo di trattamento.

Bibliografia e Sitografia1. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua =italiano&id=175&area=Malattie_endocrine_e_metabo-liche

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Overview sullo stato nutrizionale dei migranti e sulle offerte alimentari presenti nei centri di accoglienzaNutritional status of migrants and food distributed in reception centers: an overviewdi Olivares I*, Picciolli P°, Cerullo D°, Bonaccorsi G^, Pierozzi C#, Vezzosi S°°* Dietista, Libero Professionista, ° Medico, Az. USL Toscana Centro, ^ Medico, Università degli Studi di Firenze, # Biologo, Libero Professionista, °° Dietista, Az. USL Toscana Centro

IntroduzioneL’Europa da oltre vent’anni è punto di arrivo di mi-lioni di persone provenienti per la maggior parte dall’Africa Sub-sahariana, dal Medio-oriente e dall’Asia. Questo fenomeno si è acutizzato in parti-colare dal 2014; infatti, nel solo biennio 2015-2016 sono giunti sulle coste europee circa 2 milioni e 450mila persone. Le disuguaglianze sociali, le li-mitazioni di accesso a cibo e acqua, l’economia di esclusione, le guerre e il fenomeno del Land Grab-bing rappresentano le principali cause che hanno portato alla formazione di questo flusso di persone verso gli stati europei.Le parole di Josette Sheeran, direttrice esecutiva del World Food Program, sintetizzano molto chia-ramente l’attuale situazione mondiale: “Lo sappia-mo, l’abbiamo visto nella storia dell’umanità che un mondo affamato è un mondo pericoloso. Se le persone non hanno abbastanza cibo da mangiare ci sono tre cose che possono fare: possono ribellarsi, emigrare o morire”.La migrazione è dunque un processo difficile e trau-matico, dovuto all’abbandono forzato del “proprio universo” per immergersi in una realtà nuova, con un’alimentazione mai sperimentata prima. Proprio questa, e la sua stretta relazione con la quotidiani-tà e la cultura locale, può dare un forte contributo all’obiettivo finale della migrazione: l’integrazione tra i popoli. L’alimentazione, però, ha un valore e un potenziale diverso nella nostra società rispetto ai Paesi dove ancora è forte la realtà della food insecurity. La teoria del thrifty gene1, infatti, sostiene che le po-polazioni migranti in società industrializzate potreb-bero avere una predisposizione all’obesità, in quanto le malattie o le carestie delle precedenti generazioni potrebbero aver condotto ad una selezione geneti-ca dei soggetti con un più efficiente metabolismo e con minor dispendio energetico. In letteratura inoltre numerosi studi2,3,4, oltre a confermare questa teoria, evidenziano come una transizione nutrizionale, unita al processo di acculturazione alimentare, condurreb-be a scelte verso alimenti convenienti dal punto di vista economico, ma di qualità nutrizionale scarsa5.

ObiettiviL’ex Azienda USL 3 (oggi Azienda USL Toscana Cen-tro) ha inteso raccogliere dati primari riferibili allo

stato nutrizionale dei migranti in arrivo nella Pro-vincia di Pistoia, al fine di elaborare proposte per migliorare la qualità dell’assistenza nutrizionale nelle strutture di accoglienza. Obiettivi specifici di questo studio sono stati: 1) valutare lo stato nutrizionale dei migranti ri-chiedenti protezione internazionale al momento dell’arrivo2) osservare le modifiche dello stato nutrizionale durante la loro permanenza nei CAS (Centri di Ac-coglienza Straordinaria)3) promuovere la qualità dell’assistenza nutrizio-nale nelle strutture di accoglienza.

Materiali e metodiSono state effettuate due valutazioni antropometri-che di I livello (BW, BH, WC)6 a t0 e a t1 (a distanza di 4 mesi) per valutare eventuali variazioni dello stato nutrizionale e sono stati calcolati l’indice di massa corporea (BMI) e il rapporto circonferenza vita-al-tezza (WHtR). Le prime rilevazioni sono state effet-tuate nelle 24 ore successive allo sbarco in Italia, nel periodo luglio-settembre 2015.

RisultatiLa popolazione oggetto del presente studio è risul-tata costituita per oltre il 75% da persone di età compresa tra i 20 e i 39 anni, prevalentemente con una istruzione secondaria di II e III grado (licenza media superiore e università), provenienti da Africa (Nigeria, Sudan, Ghana, ecc.) e Medio-oriente (Paki-stan e Bangladesh).Relativamente allo stato nutrizionale, al momento dell’arrivo (t0) l’11,7% del campione è risultato sot-topeso, il 10,7% in sovrappeso e il restante 77,6% normopeso, seppur con una maggior concentra-zione ai limiti inferiori dell’intervallo considerato (18,5-24,9 kg/m2). (Graf.1) Media e mediana dei valori sono risultati rispetti-vamente pari a 21,6 kg/m2 e 21,4 kg/m2. La moda, invece, evidenzia come il valore di BMI più frequen-temente rilevato sia stato pari a 20,55 kg/m2. La distribuzione dei valori rilevati per la circonferen-za vita (WC) nel campione di sesso maschile risulta quasi-gaussiana. Moda e mediana (74,0 cm) infatti coincidono, mentre la media (75,1 cm) si discosta lievemente da tali valori. (Graf. 2)Nello specifico, 54 migranti (56 %) hanno presen-


16

16%

24%

60%

16,4%

6% 152.5 g

GLUCIDISEMPLICI

559.6 gGLUCIDI

148,9 gPROTEINE

99.2 gLIPIDI

25 gAC. GRASSI SATURI

ENERGIA3727 KCAL

493.6 mgCOLESTEROLO

29.3 gFIBRA

Graf.5 Circonferenza vita (WC) t0 vs t1

Fig.1 Composizione nutrizionale dell’offerta alimentare nei centri di accoglienza

Graf.6 Rapporto circonferenza vita-altezza (WHtR) t0 vs t1


Graf.1 Body Mass Index (BMI) all’arrivo nel centro Hub Graf.3 Rapporto circonferenza vita-altezza – WHtR - (t0)

Graf.2 Circonferenza Vita (WC) a t0 Graf.4 Modifica della distribuzione del BMI t0 vs t1

tato valori compresi tra 70 e 79 cm, 21 (22,1%) valori compresi tra 60 e 69 cm e 19 migranti hanno presentato valori compresi fra 80 e 93 cm. Solo una persona ha presentato un valore superiore a 94 cm.Il campione di sesso femminile (8 unità) ha presen-tato la stessa situazione: 5 donne hanno mostrato valori compresi tra 70 e 79 cm, 2 donne valori com-

presi tra 60 e 69 cm; solo una donna ha mostrato un valore pari a 80 cm. Relativamente al rapporto circonferenza vita-altez-za (WHtR), i valori di media e mediana rilevati si allineano sullo stesso livello (0.43) all’interno di un range di normalità, mentre il valore riscontrato per la moda risulta pari a 0,389. Il dato evidenzia come

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la maggior parte del campione presenti un’adiposità centrale molto contenuta. (Graf. 3) Nello specifico, per 23 migranti (22.3%) è stato rilevato un valore inferiore a 0,4, per 10 migranti (9,7%) un valore superiore a 0,5 (indice di un aumentato rischio car-dio-metabolico) e per 70 migranti (67,9%) un valore compreso tra 0,4 e 0,49. Dopo 4 mesi il campione si è ridotto del 30%, con-fermando l’Italia come una nazione principalmente di passaggio verso l’Europa centrale. (Graf. 4) Le rilevazioni effettuate a t1, evidenziano uno slit-tamento di tutti gli indici considerati verso valori più alti, con un incremento medio di 1,4 punti per il BMI (22,3 kg/m2 a t0 vs 23,7 kg/m2 a t1). Nes-sun individuo, a t1, è stato classificato come sot-topeso; i migranti classificati come sottopeso alla prima rilevazione hanno mostrato un incremento ponderale medio pari a 2 kg (+2,8 kg - +1 kg), che ha comunque consentito loro, a distanza di soli 4 mesi, di posizionarsi fra i normopeso; i migranti a t0 classificati come sovrappeso hanno mostrato un incremento ponderale medio di 4,3 kg (+7,2 kg-+1,1 kg); 8 migranti sono passati da una condizione di normopeso ad una di sovrappeso, conseguente ad un incremento ponderale medio di 7 kg (+12 kg - +2,1kg).I valori relativi della circonferenza vita (WC) rilevati a t1 mostrano un incremento dei valori medi, da 77,1 cm a t0 a 80,9 cm, attribuibile assai probabil-mente al generalizzato aumento ponderale. (Graf. 5) I valori relativi al rapporto circonferenza vita-al-tezza (WHtR) nelle rilevazioni effettuate a t1 hanno mostrato un incremento generalizzato rispetto alla rilevazione a t0. Nonostante ciò, il valore soglia di 0,5 è stato superato soltanto dai 5 migranti che già a t0 avevano mostrato un indice superiore a questo cut-off. (Graf. 6)La valutazione degli introiti alimentari nelle strut-ture di accoglienza, indagata tramite specifico questionario, ha evidenziato un eccessivo intake energetico, di zuccheri semplici e grassi che giu-stificherebbe l’incremento dei valori antropometrici dopo appena 4 mesi di permanenza nelle strutture. (Fig. 1)

ConclusioniLo studio sottolinea come le persone accolte siano giovani istruiti e sani e, a conferma della teoria del

thrifty gene, con una predisposizione ad aumen-tare di peso in condizioni di maggior disponibilità alimentare. Ciò potrebbe rivelarsi a lungo termine come un importante fattore di rischio per la loro salute. Appare perciò necessario, in linea con le indicazioni europee, attuare un regolare e routinario piano di sorveglianza e un monitoraggio dello stato nutri-zionale dei richiedenti asilo e dei rifugiati, a tutela della loro salute e del loro benessere. Si ritiene inoltre fondamentale prevedere la pro-grammazione e lo svolgimento di percorsi di Food Literacy capaci di considerare la diversità lessicale e i molti backgrounds culturali che ruotano intorno all’alimentazione, per fornire ai migranti competen-ze e abilità di base essenziali per la pianificazione e la realizzazione di pasti equilibrati dal punto di vista nutrizionale, secondo le proprie preferenze e utilizzando prodotti facilmente reperibili sul mer-cato italiano.Accoglienza e integrazione rappresentano infatti due elementi basilari dell’agire professionale del dietista, soprattutto considerando che i migranti – così come tutti i cittadini – hanno bisogno di incon-trare professionisti competenti ma anche persone che non abbiano paura di mostrare il proprio lato umano.

Bibliografia1. Wells JCK. Thrift: a guide to thrifty genes, thriftyphe-notypes and thrifty norms. Int J Obes.

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panorama scientifico scientific survey

Il percorso di cura peri-operatoria ERAS: una revisione degli aspetti metabolico-nutrizionali del programmaEnhanced Recovery After Surgery (ERAS): a narrative review of metabolic and nutritional aspects in the perioperative phasedi Ilaria Bachini, dietista libero professionista, rappresentante dietisti PeriOperative Italian Society (POIS)

1.0 Il percorso di cura peri-operatoria ERASCon il termine “ERAS” viene identificato un programma, multimodale e multidisciplinare, finalizzato all’ottimizzazione del percorso di cura peri-operatoria del paziente candidato a chirurgia elettiva maggiore. Gli obiettivi fondamentali di questo nuovo ap-proccio sono: minimizzare la risposta metaboli-ca e infiammatoria allo stress chirurgico, favo-rire il mantenimento delle funzioni d’organo e della composizione corporea nel peri-operatorio e, allo stesso tempo, supportare tutte le fun-zioni che rendono possibile una rapida ripresa delle normali capacità funzionali del paziente nel postoperatorio (1-3) (Figura 1 e Figura 2). Mantenere il controllo metabolico e l’omeosta-si sono gli elementi chiave di questo percorso centrato sul paziente (1).Le componenti su cui si basa sono: (a) un team multidisciplinare costituito da tutte le figure professionali coinvolte nel percorso di cura, (b) un approccio multimodale per controllare e modulare i fattori fisiopatologici implicati nello sviluppo delle complicanze e nel lento recupe-ro delle capacità funzionali del paziente, (c) un metodo scientifico che si basa sulle evidenze per lo sviluppo dei protocolli di cura, e (d) una gestione del processo fondata sull’audit inte-rattivo e continuo (4).In ambito di chirurgia colo-rettale è ampia-mente documentato che l’implementazione del programma ERAS, riduce la morbidità posto-peratoria, la durata della degenza e i costi di assistenza sanitaria con conseguente miglio-ramento della soddisfazione del paziente (5-7). Gustafsson et al. (29) hanno dimostrato che una maggior compliance agli elementi del per-corso di cura peri-operatoria ERAS si associa con esiti clinici migliori, soprattutto in termini di riduzione del tasso di complicanze. Nonostante il protocollo ERAS sia stato svilup-pato per la gestione peri-operatoria del pazien-

te candidato alla chirurgia elettiva colo-rettale, la validità delle procedure generali, comuni a più chirurgie, ha reso possibile la sua imple-mentazione in altre specialità chirurgiche. Evidenze sulla validità della metodologia ERAS stanno emergendo anche in altri ambiti di chi-rurgia addominale maggiore, come la chirurgia dello stomaco (8), del pancreas (9-10), del fe-gato (11-16) e anche in chirurgia ginecologica (18), ortopedica (19) e urologica (17).

1.1 La nascita e l’evoluzione del percorso ERASIl concetto di approccio multimodale e multi-disciplinare per l’ottimizzazione del percorso di cura peri-operatoria del paziente candidato a chirurgia elettiva maggiore è stato svilup-pato e sistematizzato alla fine degli anni ’90, dal chirurgo danese H. Kehlet, principalmente in seguito: (a) all’approfondimento del ruolo fisiopatologico delle diverse componenti della risposta allo stress chirurgico sullo sviluppo delle complicanze postoperatorie, (b) alla sco-perta che la modificazione di tali risposte con-duceva a un miglioramento degli esiti clinici e (c) allo sviluppo di nuove tecniche di chirurgia mini-invasiva, di farmaci anestetici ad azione ultra rapida e di tecniche anestetiche regionali per il controllo del dolore (20-22).L’atto chirurgico rappresenta un fattore di stress per l’organismo e induce profonde al-terazioni caratterizzate da cambiamenti nei sistemi neuroendocrino, metabolico e immuno-logico e da modificazioni delle funzioni d’orga-no (20). Questi cambiamenti evocati dalla noxa chirurgica sono definiti nel loro insieme “ri-sposta allo stress” e sono caratterizzati da: (a) aumento dell’increzione degli ormoni catabolici (catecolamine, cortisolo, glucagone), (b) dimi-nuzione della secrezione o dell’efficacia degli ormoni anabolici (insulina), (c) sviluppo di resi-stenza insulinica e iperglicemia, (d) ipermeta-bolismo e induzione dei processi catabolici, (e)

a cura dellaRedazionee Comitato Tecnico Scientifico

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immunodepressione, (f) dolore, (g) deficit della funzione polmonare, (h) aumento del lavoro cardiaco, (i) effetti collaterali gastrointestina-li come nausea, vomito e ileo post-operatorio. L’intensità e la durata della risposta allo stress è proporzionale all’entità del trauma chirurgi-co (40). Sebbene tale risposta rappresenti una strategia adattativa per mantenere l’omeostasi, i cambiamenti della funzione d’organo indotti dalla noxa chirurgica sono implicati nello svi-luppo delle complicanze post-operatorie e nel rallentato recupero delle funzioni fisiologiche (20). L’insulino-resistenza postoperatoria, in-fatti, si associa con una maggiore risposta in-fiammatoria, con un incremento della durata della degenza ospedaliera e con tassi più alti di morbidità e mortalità sia nei pazienti diabetici sia non (69). Consapevole dell’importanza della gestione peri-operatoria come momento chiave per migliorare gli esiti della chirurgia, Kehlet iniziò a interrogarsi sulla validità dei dogmi della tradizione. Concentrando la sua attenzio-ne sull’analisi dei fattori di rischio preoperatori, sulla risposta metabolica allo stress e sulla fi-siopatologia della genesi del dolore postopera-torio, osservò come le procedure peri-operatorie tradizionali non fossero adeguate a prevenire e ottimizzare tutti questi aspetti (20-22). Ad esempio, il regime di digiuno peri-operatorio, l’uso dei drenaggi e del sondino naso-gastrico e l’immobilizzazione contribuiscono al deterio-ramento funzionale del paziente (20-22). Indi-viduò inoltre, come ulteriore criticità della cura peri-operatoria, l’approccio unimodale della gestione tradizionale, non basata su evidenze scientifiche (20-22). Nel 1997 Kehlet propose un innovativo program-ma, multimodale e multidisciplinare, per la ge-stione e la riabilitazione del paziente candidato a chirurgia elettiva colo-rettale, che venne de-finito inizialmente “Multimodal Rehabilitation Programme” o “Fast Track Surgery” (20). Il pro-tocollo prevedeva l’abolizione di molti principi della cura tradizionale, come il digiuno peri-o-peratorio, l’uso dei drenaggi, del sondino na-so-gastrico e l’immobilizzazione e l’introduzio-ne di altre procedure mirate alla modulazione della risposta allo stress chirurgico, al controllo ottimale del dolore e alla prevenzione dell’ileo postoperatorio (20). Nel 1999 Kehlet e Mogensen pubblicarono i pri-mi risultati ottenuti dall’applicazione di questo programma: un’ospedalizzazione mediana di soli due giorni dopo un intervento di resezione colica (38).

Nel 2001, da una collaborazione tra università e dipartimenti chirurgici di 5 centri del nord Europa (Danimarca, Svezia, Norvegia, Paesi Bassi e Scozia) si costituì il gruppo ERAS che, partendo dall’esperienza danese, iniziò a valu-tare il grado di evidenza di ognuna delle com-ponenti della cura peri-operatoria e a standar-dizzare nuovi programmi basati sull’evidenza. Le prime raccomandazioni di consenso ERAS sulla cura peri-operatoria vengono pubblica-te nel 2005 per la chirurgia del colon (25) e nel 2009 per la chirurgia del retto (41). Nel 2010 viene fondata l’ERAS Society, una società multinazionale accademica, e nel 2012, da un lavoro di collaborazione tra ERAS Society, l’ESPEN e l’IASMEN, sono state pubblicate le prime linee guida per la chirurgia elettiva del colon (24), del retto (25) e del pancreas (26). Attualmente sono disponibili linee guida anche per la chirurgia dello stomaco (28), del fegato (43), e ancora per la chirurgia urologica (27), ginecologica (42) e bariatrica (44) (Figura 3). Recentemente, in diversi paesi, si sono costitu-iti gruppi nazionali collegati all’ERAS Society. In Italia, la società scientifica POIS (PeriOpera-tive Italian), nata dall’Italian Perioperative Pro-gram, rappresenta il capitolo italiano.

1.2 Gli elementi del percorso ERASI protocolli ERAS combinano circa una ventina di elementi (4,24), basati sull’evidenza, che si attuano nelle diverse fasi del percorso di cura e, in ambito di chirurgia del colon, comprendono (Figura 4):• strategie preoperatorie: ottimizzazione delle

condizioni fisiche e mentali, delle eventuali disfunzioni d’organo e dello stato nutriziona-le, counselling multidisciplinare del paziente, riduzione della durata del digiuno e carico dei carboidrati, nessuna preparazione intestina-le, profilassi antibiotica e antitrombotica;

• strategie intraoperatorie tese ad attenuare lo stress chirurgico: chirurgia mini-invasiva, tecniche di anestesia/analgesia loco-regio-nale e utilizzo di farmaci anestetici a breve emivita, gestione ottimale dell’infusione di liquidi ed elettroliti, mantenimento della nor-motermia durante l’intervento chirurgico;

• azioni che si attuano nel postoperatorio volte alla ripresa precoce delle capacità funzionali e alla dimissione sicura: rimozione del sondi-no naso-gastrico, del catetere vescicale e dei drenaggi chirurgici prima possibile, analgesia multimodale, prevenzione di nausea e vomi-to postoperatori (PONV), gestione ottimale


dell’infusione di liquidi ed elettroliti, precoce ripresa dell’alimentazione e della mobilizza-zione, audit della compliance e degli outco-mes.

In relazione alla specialità chirurgica presa in esame gli elementi che costituiscono il percorso possono modificarsi sulla base delle evidenze derivanti dalla letteratura.

1.3 Gli elementi metabolico-nutrizionali La gestione metabolico-nutrizionale peri-ope-ratoria, nelle diverse fasi del percorso ERAS, comprende (3-4-24):• la valutazione del rischio nutrizionale e l’ot-

timizzazione dello stato nutrizionale nei pa-zienti malnutriti o ad alto rischio in fase di pre-ospedalizzazione;

• la riduzione della durata del digiuno e la pre-parazione metabolica del paziente attraverso il carico dei carboidrati in fase preoperatoria;

• la ripresa precoce dell’alimentazione in fase postoperatoria.

1.3.1 Ottimizzazione preoperatoria dello stato nutrizionaleÈ stato ampiamente documentato in letteratura che la presenza di una condizione di malnutri-zione, prima di un intervento di chirurgia mag-giore, si associa con un rischio aumentato di mortalità e di morbidità, con una maggior dura-ta della degenza, con un incremento del tasso di riammissione e dei costi dell’assistenza sanitaria (30-35,46). L’ESPEN, infatti, cita la malnutrizio-ne come un fattore di rischio indipendente per l’incidenza di complicanze infettive, mortalità, durata della degenza ospedaliera e per l’aumen-to dei costi di assistenza sanitaria, nei pazienti ospedalizzati e chirurgici (90).La letteratura disponibile documenta che, prima di una chirurgia addominale, la prevalenza del rischio nutrizionale, valutato in base a diversi strumenti di screening, raggiunge il 47% (37). I pazienti candidati a chirurgia elettiva maggiore possono presentare un quadro di malnutrizione calorico-proteica (MCP) per molteplici cause: al-terazioni metaboliche indotte dalla patologia di base (neoplastica o infiammatoria), modificazio-ni nella capacità di utilizzare i nutrienti correlate allo stato metabolico, disfunzioni dell’apparato gastrointestinale, o scarso accesso a un’adegua-ta alimentazione (46).Idealmente, i pazienti malnutriti o a rischio, dovrebbero essere individuati in fase preope-ratoria in modo da ricevere un’appropriata te-rapia nutrizionale prima dell’intervento (30,46).

Protocolli di screening del rischio nutrizionale dovrebbero, quindi, essere inclusi nella valuta-zione preoperatoria del paziente (3,30,46).L’adozione di questa strategia non ha l’obiettivo di correggere anni di deficit nutrizionali, ma di identificare e trattare i pazienti malnutri-ti o a rischio, prima dello stress chirurgico, in modo da migliorare gli esiti clinici postopera-tori (3,30). Un recente studio (37) ha evidenziato che, nei pazienti con score NRS-2002 uguale o mag-giore di 5, è sufficiente iniziare un’appropria-ta terapia nutrizionale da 5 a 7 giorni prima dell’intervento, per diminuire la morbilità po-stoperatoria del 50%.Altri studi scientifici (111-112) hanno valuta-to il rapporto di costo/efficacia nel fornire un supporto nutrizionale (NE o ONS) ai pazienti candidati a chirurgia addominale, per almeno 7-10 giorni prima dell’intervento, dimostrando una diminuzione delle complicanze infettive e chirurgiche.Sono disponibili diversi strumenti di screening del rischio nutrizionale: l’NRS-2002, lo SGA e il MUST sono stati utilizzati e convalidati, nel-le popolazioni chirurgiche, più spesso di altri (36,46,113). I dati della letteratura supportano l’utilizzo dell’NRS-2002 nel setting chirurgico, in quanto questo strumento è il miglior perditore di com-plicanze postoperatorie con evidenza di grado I (113-36).Le linee guida ERAS (3,24-27,28) raccoman-dano una valutazione del rischio nutrizionale in fase di pre-ospedalizzazione e di attuare in-terventi di supporto nei pazienti ad alto rischio o malnutriti (grado di raccomandazione forte). Le recenti linee guida ESPEN (45) sulla nutri-zione clinica in ambito chirurgico, pubblicate ad aprile 2017, raccomandano, come buona prati-ca (GPP), la valutazione dello stato nutriziona-le dei pazienti candidati a chirurgia maggiore, sia in fase preoperatoria sia in fase postope-ratoria. La terapia nutrizionale preoperatoria deve essere attuata (grado A) per un periodo di 7-14 giorni nei pazienti risultati a rischio di malnutrizione, anche se l’intervento chirurgico deve essere posticipato. Quando possibile, deve essere preferita la via orale o enterale (grado A). L’utilizzo di ONS è raccomandato in tutti i pazienti oncologici malnutriti o ad alto rischio, candidati a chirurgia addominale maggiore (grado A). Le linee guida identificano inoltre, come gruppo specifico di pazienti ad alto ri-schio, gli anziani affetti da sarcopenia. L’uti-

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lizzo di ONS viene raccomandato, come buona pratica (GPP), anche nei pazienti che, durante la fase preoperatoria, non riescono a coprire i fabbisogni nutrizionali con l’alimentazione, in-dipendentemente dallo stato nutrizionale. L’ASPEN, nelle linee guida per il supporto nutri-zionale, raccomanda, in generale, lo screening del rischio per pazienti ricoverati, la valutazio-ne per i pazienti a rischio e un intervento di supporto per i pazienti identificati a rischio di malnutrizione o malnutriti da screening e va-lutazione (39).

1.3.2 Digiuno preoperatorio e carico dei carboidratiIl digiuno preoperatorio nella sua tradizionale applicazione “nihil per os” (NPO) dalla mezza-notte del giorno precedente l’intervento, è stato ed è tutt’ora, in molte realtà, un imperativo comportamentale attuato da anestesisti e chi-rurghi (50). Tale pratica, adottata per ridurre il rischio di aspirazione del contenuto gastri-co durante l’intervento chirurgico, non ha però mostrato alcun fondamento scientifico. Di contro, studi su animali e sull’uomo, hanno evidenziato che il digiuno preoperatorio dalla mezzanotte peggiora la risposta metabolica allo stress chirurgico (51), aggrava l’insuli-no-resistenza (52), si associa con un maggior catabolismo proteico (53) e prolungati tempi di recupero nel post-operatorio (54). Questa pra-tica, inoltre, impatta in modo negativo sullo stato di benessere del paziente (53). Per avere un reflusso passivo durante l’aneste-sia e una conseguente aspirazione polmonare, è necessario un volume gastrico residuo di c.a. 200 ml (55). Numerosi studi hanno evidenziato che, la maggior parte di soggetti sani sotto-posti a chirurgia elettiva, presenta un volume gastrico residuo medio di c.a. 10-30 ml, indi-pendentemente dall’assunzione di liquidi chiari nelle ore precedenti l’intervento (56-60). Solo in rari casi è stato rilevato un valore superiore, pari a 120 ml, riconducibile probabilmente a un’alterazione dello svuotamento dello stoma-co non diagnosticato (56-60). Studi sullo svuotamento gastrico (61), condotti su volontari sani, hanno mostrato che i liquidi chiari (acqua, tè, succhi di frutta senza polpa, bevande idrosaline per sportivi, caffè) lasciano lo stomaco in c.a. 90 minuti (Figura 5). Alla luce di queste evidenze, non sembra necessario adottare un regime così rigido di digiuno pre-operatorio, soprattutto per quanto riguarda i liquidi chiari.

La Cochrane nel 2003 (62) conclude infatti che la somministrazione di liquidi chiari fino a 2-3 ore prima dell’intervento è sicura, non si as-socia a un aumento del rischio di complicanze postoperatorie e quindi non presenta controin-dicazioni. Le società di anestesia, europee e nazionali, già dalla fine degli anni novanta, hanno inizia-to a modificare le loro linee guida sul digiuno preoperatorio raccomandando la sospensione dell’assunzione di liquidi chiari 2 ore prima dell’intervento e di alimenti solidi 6-8 ore pri-ma (Figura 6) (63-68). Queste indicazioni sono valide per i pazienti candidati a chirurgia elet-tiva che non presentano disturbi dello svuota-mento gastrico (63-68). L’assunzione di liquidi chiari prima dell’inter-vento può in una certa misura prevenire la di-sidratazione, ma il basso contenuto energetico di queste bevande non permette di riportare il metabolismo dallo stato catabolico (indotto dal digiuno notturno) a quello anabolico (presente dopo l’assunzione di un pasto) (69).Sono stati quindi avviati studi sul carico preo-peratorio di carboidrati. Il principale obiettivo di questa strategia è di produrre un cambiamento del metabolismo simile a quello che si verifica dopo l’assunzione di un pasto, ovvero stimola-re il rilascio endogeno di insulina, in modo da portare il metabolismo dallo stato catabolico allo stato anabolico (69).L’effetto del carico di carboidrati è duplice: (a) il digiuno esaurisce le riserve di glicogeno prima dell’inizio dello stress chirurgico, mentre il cari-co di carboidrati consente l’immagazzinamento massimo di glicogeno e uno stato metabolico di tipo anabolico all’inizio della chirurgia; (b) la resistenza insulinica è attenuata e quindi le azioni anaboliche dell’insulina sono conservate (70,71,91). I primi studi hanno raggiunto questo obiettivo attraverso infusioni intravenose di elevate dosi di glucosio (5 mg/kg/min) e hanno mostrato una riduzione del 50% dell’insulino-resistenza nella fase postoperatoria (Figura 6) (74). In seguito, sono state formulate bevande, con una quantità sufficiente di carboidrati, da in-durre una risposta insulinica simile a quella di un pasto (75) e con un’appropriata osmolarità, in modo da garantire un rapido svuotamento gastrico (77). Il prodotto più spesso citato in letteratura contiene maltodestrine come prin-cipale fonte di carboidrati.Queste bevande lasciano lo stomaco entro 90 minuti dalla loro assunzione (77) e non au-


mentano il rischio di aspirazione polmonare o di altre complicanze correlate (76-80). Un’assunzione orale di 50 g di carboidrati è la dose che ha mostrato produrre una risposta in-sulinica adeguata, per questo motivo le racco-mandazioni si sono basate su questo valore (81). Per preparare i pazienti allo stress chirurgico viene indicata infatti una somministrazione di 100 g di maltodestrine la sera precedente l’in-tervento seguita da una seconda dose di 50 g due ore prima (81-83). La dose della sera è stata recentemente messa in discussione in quanto, la maggior parte delle società di anestesia raccomanda l’assunzione di alimenti solidi fino a 6 ore prima dell’inter-vento (90). I dati della letteratura documentano che il ca-rico dei carboidrati determina una migliore ri-sposta metabolica postoperatoria (85), una ri-duzione fino al 50% della resistenza all’insulina in pazienti sottoposti a chirurgia addominale elettiva (Figura 6) (74,75,78,83,84) e una di-minuzione del catabolismo proteico (86,87,89). Questo trattamento preserva inoltre la funzio-nalità muscolare (87) e la risposta immunitaria (79) e migliora lo stato di benessere del pazien-te (77,80,88,89).Alcuni studi (83,92,94) e meta-analisi (72,93) hanno valutato l’efficacia di questo trattamento sugli esiti clinici postoperatori. Award et al (93) documentano una riduzione statisticamente si-gnificativa, associata con l’intervento del carico di carboidrati, nel sottogruppo di pazienti sot-toposti a chirurgia addominale maggiore. Altri studi non confermano questo risultato (94). Una recente revisione sistematica della Co-chrane (72), che ha incluso 19 studi RCTs, ha evidenziato che il trattamento del carico di car-boidrati preoperatorio, nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, si associa a una minima riduzione della durata della degenza (MD: 0,30 giorni; 95% (CI): 0,56 a 0,04) rispetto al trat-tamento con digiuno o con placebo. Nessuna differenza è stata documentata in riferimento alla morbidità postoperatoria. Le linee guida ERAS raccomandano il tratta-mento del carico di carboidrati in fase preope-ratoria (con grado di raccomandazione forte) nella maggior parte delle specialità chirurgiche (24-28).

1.4.3 Precoce rialimentazione postoperatoriaNei percorsi di cura ERAS, la gestione nutrizio-nale postoperatoria prevede una ripresa pre-

coce dell’alimentazione, dato che né la decom-pressione naso-gastrica (95-97) né il digiuno postoperatorio hanno dimostrato apportare benefici in termini di miglioramento degli esiti clinici (98,99,101,102,105,107,108).Una precoce rialimentazione o nutrizione ente-rale (NE), iniziata nel primo o nel secondo gior-no postoperatorio, non impatta negativamente sul processo di guarigione dell’anastomosi del colon o del retto (98,99,101,102,105,107,108). Nel 2006 una revisione sistematica della Co-chrane (104) conclude infatti che non c’è alcun evidente vantaggio nel mantenere i pazienti, sottoposti a chirurgia colo-rettale, a digiuno fino alla risoluzione dell’ileo postoperatorio. Una precoce rialimentazione o NE, attuata en-tro 24 ore dall’intervento chirurgico, non au-menta il rischio di deiscenza dell’anastomosi, di polmonite da aspirazione, di mortalità, ma si associa con una riduzione statisticamente significativa della durata della degenza (104).Una recente meta-analisi (106) di studi RCTs che includono pazienti sottoposti a chirurgia colo-rettale evidenzia che, rispetto alla gestio-ne nutrizionale tradizionale postoperatoria, la rialimentazione precoce si associa con una ri-duzione statisticamente significativa del tasso di complicanze totali postoperatorie (RR: 0,70; 95% CI: 0,50-0,98; p=0,04) e della durata della degenza (WMD: -1,58 giorni; 95% CI: -2,77 a -0,39, p=0,009). Nessuna differenza viene do-cumentata in termini di rischio di deiscenza dell’anastomosi, del tasso di riposizionamento del sondino naso-gastrico (SNG) e di vomito e di mortalità. Dati di letteratura mostrano che la rialimen-tazione precoce è ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti (dal 70% al 90% dei pazienti) (3, 47-49).É da evidenziare che nei percorsi di cura pe-ri-operatoria ERAS sono presenti diversi ele-menti che facilitano la ripresa dell’alimenta-zione, quali: l’adozione di strategie di analgesia multimodale, l’abolizione dell’uso di oppiacei a lunga emivita, la profilassi di nausea e vomito, una miglior gestione delle infusioni di fluidi ed elettroliti nel periodo peri-operatorio e la pre-coce mobilizzazione postoperatoria (90). La rapida ripresa dell’alimentazione è un pre-supposto essenziale per migliorare la risposta metabolica allo stress chirurgico, contrasta-re lo sviluppo di insulino-resistenza, ridurre la perdita di massa e di forza muscolare nel postoperatorio, e alcuni studi lo evidenziano (105,114).

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Dati della letteratura (103,110,113) iniziano a documentare la sicurezza e la fattibilità di una rialimentazione precoce anche nei pazienti sot-toposti a chirurgia dell’apparato gastrointesti-nale superiore.Lo studio RCT di Lassen et al. (103), pubblicato nel 2008, evidenzia che una ripresa alimentare in prima giornata postoperatoria, con una dieta regolare, da assumere in base alla tolleranza individuale, non aumenta i tassi di morbidità e di mortalità postoperatori, rispetto a un regi-me di digiuno o a una NE precoce. La maggior parte dei pazienti inclusi è stata sottoposta a chirurgia dello stomaco e del pancreas. Due recenti meta-analisi, la prima (115) con-dotta su pazienti sottoposti a chirurgia dello stomaco e la seconda (110) su pazienti sotto-posti a chirurgia dell’apparato gastrointestinale superiore (totale 2112 pazienti), documentano una più rapida ripresa della funzione intestina-le e una riduzione della durata della degenza nel gruppo rialimentato precocemente. Nes-suna differenza significativa è stata mostrata nella morbidità postoperatoria con particolare riferimento al rischio di deiscenza dell’ana-stomosi, al tasso di re-inserzione del SNG e di nausea e vomito (110-115). La gestione nutrizionale postoperatoria tradi-zionale prevede inoltre di iniziare a rialimen-tare i pazienti con liquidi chiari e, in base alla tolleranza individuale, di procedere con un gra-duale avanzamento della dieta fino alla ripresa di un’alimentazione regolare senza restrizioni (117). Nonostante questa pratica sia diffusa, non ci sono evidenze che supportano l’utilizzo di una dieta a base di liquidi chiari, come primo pasto postoperatorio, prima di procedere con la som-ministrazione di alimenti solidi (117). I liquidi chiari determinano un deficit calorico-proteico nella precoce fase postoperatoria, quando le ri-chieste metaboliche del paziente sono aumen-tate (117,124). Una serie di studi sulla somministrazione di una dieta solida rispetto a una dieta con liquidi chiari, come primo pasto postoperatorio, in pa-zienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale e ginecologica, ha documentato che non ci sono differenze significative nell’incidenza di vomito, distensione addominale o necessità di riposi-zionamento del SNG (117,119-123). I pazienti, a cui è stata data la possibilità di auto-sele-zionare i pasti iniziali, hanno scelto spesso ali-menti solidi (117-119). Un recente studio RCT (116), condotto su pa-

zienti sottoposti a chirurgia colo-rettale, ha mostrato che una dieta a basso residuo in pri-ma giornata postoperatoria, piuttosto che una dieta a base di liquidi chiari, si associa con una minor incidenza di nausea, una più rapi-da ripresa della funzione intestinale e una mi-nor durata della degenza. Nessuna differenza è stata documentata nel tasso di complicanze postoperatorie. Le linee guida ERAS per la chirurgia del colon (24) e del retto/pelvi (25) raccomandano la ri-presa dell’alimentazione entro 24 ore dall’inter-vento, con una dieta regolare e l’uso routinario di ONS ipercalorici e/o iperproteici per facilitare il raggiungimento di un adeguato apporto di energia e nutrienti nei primi giorni postopera-tori (grado di raccomandazione forte). Alcuni studi (126-128) di implementazione del percorso ERAS in chirurgia colo-rettale docu-mentano una buona compliance dei pazienti alla rialimentazione precoce, in media superio-re al 70%.In ambito di chirurgia gastrica, le linee gui-da ERAS (28) raccomandano la ripresa dell’a-limentazione in prima giornata postoperatoria (grado di raccomandazione debole). Un sup-porto nutrizionale personalizzato deve essere garantito ai pazienti malnutriti e a quelli che non riescono a coprire il 60% del fabbisogno calorico-proteico entro 7 giorni dall’intervento (grado di raccomandazione forte) (28). Alcuni studi di implementazione del protocollo ERAS in chirurgia gastrica riportano i protocol-li di rialimentazione adottati. In generale, essi prevedono la somministrazione di liquidi chiari in prima giornata postoperatoria, la progres-sione a una dieta liquida o semisolida in se-conda giornata, e un successivo avanzamento a una dieta solida in terza o in quarta giornata (124,125). Il gruppo di lavoro di Sugisawa riporta un’alta compliance alla rialimentazione precoce, supe-riore al 90%, nei pazienti sottoposti a chirurgia gastrica in protocollo ERAS (124).Le linee guida ERAS per la chirurgia del pan-creas (26) raccomandano una ripresa precoce dell’alimentazione con una dieta regolare senza restrizioni; l’apporto calorico-proteico deve es-sere incrementato gradualmente, in 3-4 giorni, in base alla tolleranza del paziente (grado di raccomandazione forte). Indicano inoltre di attuare una NE solo in spe-cifiche condizioni e di non utilizzare la NP di routine (grado di raccomandazione forte).Un recente studio di Braga et al. (10), sull’im-


Figura 1 La filosofia dei programmi di Enhanced Recovery After Surgery.

Figura 2 L’impatto del percorso di cura perioperatoria ERAS sul recupero delle capacità funzionali del paziente in fase postoperatoria rispetto al percorso di cura perioperatoria tradizionale.

Figura 3 Linee guida ERAS per le diverse specialità chirurgiche attualmente pubblicate.

Figura 4 Protocollo ERAS per la cura peri-operatoria in chirurgia colo-rettale.

Figura 5 Tempi di svuotamento gastrico per i liquidi chiari e per i solidi.

Figura 6 Il carico di caroidrati riduce l’insulino-resistenza postoperatoria. Nel grafico sono riportati gli effetti del trattamento preoperatorio con carboidrati in 4 studi prospettici. Da sinistra a destra: infusione venosa di glucosio al 20%, somministrazione orale di bevanda al 12,5% di carboidrati, infusione venosa di glucosio al 20% + insulina, somministrazione orale di bevanda al 12,5% di carboidrati. * P<0.05[170].

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plementazione dei percorsi ERAS in chirurgia pancreatica, documenta un’aderenza subotti-male alla precoce ripresa dell’alimentazione: solo il 55% dei pazienti ha tollerato liquidi chiari in prima giornata postoperatoria ed il 53% alimen-ti solidi in seconda giornata. Lo studio evidenzia un’associazione significativa tra la presenza di scarsa compliance alla rialimentazione precoce e lo sviluppo delle complicanze postoperatorie.

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ANNO 27 / n°3-2017

29i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

L’insufficienza renale cronica è una sindrome carat-terizzata da un progressivo decadimento della fun-zionalità renale che conduce progressivamente ad un danno d’organo irreversibile e viene classificata in quattro stadi, in base al valore della velocità di filtrazione glomerulare (GFR, Glomerular Filtration Rate).In Italia, in base ai dati dell’ultimo censimento, la prevalenza di Insufficienza Renale Cronica (CKD, Chronic kidney disease) è di circa il 6,3% per tutti gli stadi (dato standardizzato per età e sesso, figura 1).È noto che la malattia renale cronica è correlata ad un aumentato rischio cardiovascolare e patologie quali il diabete, l’ipertensione, l’obesità e la dislipi-demia, così come che un adeguato trattamento, ba-sato sulla combinazione della terapia farmacologica con quella nutrizionale, consente un buon control-lo della patologia, una corretta progressione verso lo stadio terminale ed una migliore sopravvivenza dopo l’inizio della dialisi.1

Un crescente corpo di evidenza scientifica sostan-zia inoltre l’importanza ed i benefici clinici derivanti dalla presa in carico precoce del paziente affetto da IRC.2

La gestione nutrizionale della malattia renale deve essere affidata ad un Dietista esperto che, applican-do i principi della medicina basata sulla evidenza, impiega il proprio giudizio professionale per adat-tare i migliori risultati forniti dalla ricerca alla si-tuazione clinica e personale del singolo paziente. Il dietista renale, infatti, partecipa all’elaborazione del programma terapeutico valutando lo stato nutrizio-nale del paziente (composizione corporea, bilancio energetico, funzionalità corporea) ed elaborando un piano dietetico personalizzato.3 La personalizzazio-ne comporta la considerazione sistematica dei limiti della dieta ipoproteica e dei problemi specifici del singolo paziente, è essenziale per promuovere la compliance e garantire l’effetto terapeutico.4

La promozione ed il monitoraggio della compliance ad un trattamento che presenta numerosi limiti, qua-li ad esempio la necessità di ridurre o eliminare ali-menti di abituale consumo e di introdurne di nuovi, la complessità di inserire la dieta nella vita professiona-le e sociale, come pure la difficoltà di integrarla con la cucina tradizionale e della famiglia, rappresentano il core di questo intervento e, di fatto, “fanno la diffe-renza” in termini di outcome di salute.5

Dietisti in prima linea nell’assistenza nutrizionale online: il progetto “Renal Diet”Erica Graziosi, Alice Intrieri, Laura Gemmato

1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Available at: http:// www.kidney.org/

2. Leslie Spry et al. Building the Chronic Kidney Disease Management Team. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 15, No 1; 29-36

3. A. Fantuzzi, A. Gennari, F. Pasticci, M. Setari, R. Tundo. Ruolo del dietista nella gestione nutrizionale dei pazienti con malattia renale cronica. Posizione ANDID, 2004.

4. Milas NC et al.J Am Diet Assoc 1995;95:1295. Coyne T et al.J Am Diet Assoc 1995; 95:1301.

5. Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente con malattia renale cronica; Associazione Nazionale Dietisti, 2004

CKD stage I-V CKD stage I-II CKD stage III-V

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

6.36.3

Overall Males Females

6.3

3.8

2.52.1

2.8

4.2

3.4

Figura 1. Prevalenza del CKD nella popolazione italiana standardizzata per età e sesso.

30

Il servizio di assistenza dietetica on line Renal Diet (www.renaldiet.it), nato per supportare la gestione della terapia nutrizionale del paziente con Insuffi-cienza Renale Cronica, con il patrocinio scientifico della Società Italiana di Nefrologia (SIN), della Fonda-zione Italiana del Rene (FIR) e dell’Associazione Na-zionale Dietisti (ANDID), vede il diretto coinvolgimen-to di un team di Dietisti renali, selezionati da ANDID, con il ruolo di affiancare e coadiuvare l’attività clinica del Nefrologo, integrandola con le proprie specifi-che competenze, per assicurare la formulazione di schemi dietetici personalizzati in base alle esigenze terapeutiche dei pazienti ed un follow-up continuo e costante della compliance alla terapia nutrizionale.Tramite la piattaforma RENAL DIET, il dietista può as-sistere i pazienti “in remoto”, in collaborazione con il nefrologo di riferimento, non solo elaborando un piano dietetico personalizzato in relazione alla si-tuazione clinica ed alle caratteristiche individuali del paziente, ma promuovendone e verificandone perio-dicamente la compliance ed il grado di soddisfazione. Il servizio permette, infatti, di fornire anche un’assi-stenza telefonica che, sebbene possa apparire come un limite rispetto all’approccio tradizionale, è di fatto il punto di forza di questo sistema: i pazienti si sen-tono seguiti e possono contattare i dietisti, gratuita-mente, in qualsiasi momento, per risolvere i loro pro-blemi o dubbi quotidiani sul consumo di determinati alimenti o nella preparazione di pietanze. Il contatto che si riesce a stabilire, anche se telefonico, è di buo-na qualità, ed è costo-efficace (i pazienti non devono spostarsi da casa per andare agli appuntamenti con conseguente miglior impiego del tempo; possono es-sere, inoltre, presenti caregiver, se hanno un ruolo nella gestione della malattia e della dieta). La gestio-ne a distanza, inoltre, consente al nefrologo di rispar-miare tempo e di consultare tutti gli aggiornamenti e lo storico del paziente, costantemente registrati nella piattaforma on-line. I pazienti sono monitorati costantemente ed il nefrologo, che ha la possibilità di interagire con il dietista in qualunque momento, viene tempestivamente aggiornato in merito alle in-formazioni ricevute (dati anamnestici, bio-umorali e

situazione psico-fisica, compliance alla dieta, ecc...) e sulle eventuali variazioni apportate al protocollo dietetico.I numeri confermano il buon andamento del progetto: sono 3144 (63% M, 37% F; età media: 70 a) i pa-zienti che, selezionati dai nefrologi aderenti al pro-getto, hanno usufruito del servizio on line in 5 anni (2010/2015); di questi, l’80.5 % è stato ricontattato per il primo follow up. A dicembre 2015 i pazienti totali usciti dal programma sono risultati 254 (8%): 56 de-ceduti, 9 trapiantati, 159 pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico e 30 a cui il nefrologo ha ritenuto di sospendere il trattamento dietetico. Sono in corso di elaborazione i dati relativi agli outcome clinici ed al follow up. È indubbio che questi numeri permettono di fare alcune valutazioni, in primis quella che, con-siderato che il servizio permette di fornire assistenza nutrizionale qualificata a pazienti altrimenti esclusi da altri percorsi assistenziali e che una percentuale molto alta di pazienti abbandona il trattamento diete-tico nutrizionale quando non è seguito da un dietista, il contributo in termini di salute pubblica di un servizio di teleassistenza in tal modo strutturato è tutt’altro che trascurabile, anche in considerazione del fatto che la compliance del paziente alla dieta è un fattore che l’evidenza scientifica ha riconosciuto quale pre-dittivo per il miglioramento delle condizioni cliniche e la posticipazione dell’ingresso in dialisi del paziente. Inoltre, il progetto può rappresentare un significativo supporto all’attività clinica dei nefrologi, non solo in termini di carichi di lavoro ma anche e soprattutto di appropriatezza dell’assistenza fornita. Ultimo ma non ultimo, rappresenta un interessante modello di spe-rimentazione e ricerca sulla tele-dietetica, alla quale l’evidenza scientifica ha indubbiamente riconosciuto un ruolo nell’assistenza nutrizionale in differenti set-ting, ma che necessita altrettanto indubbiamente di dati che abbiano una rilevanza clinica e che permet-tano pertanto di condurre le più opportune analisi e considerazioni per valutarne la reale utilità, adegua-tezza e appropriatezza nel garantire il raggiungimen-to degli obiettivi terapeutici ed il soddisfacimento dei bisogni di salute dei pazienti.

ANNO 27 / n°3-2017

31

32


PER INFO:tel. 045 8008035 • email [email protected]

dietistiandid • @DietistiAndid

Programma associativo 2017Promozione della professione/lmplementazione di un modello di pratica professionale condiviso

Progetti di promozione/partenariati - Settimana del DietistaRealizzazione dell’evento istituzionale: “L’intervento del dietista: una risorsa ed un risparmio per la comunità”Realizzazione e divulgazione del documento: “Percorsi formativi accademici sui la nutrizione: a tutela della salute?”

Politiche nazionali e regionali Supporto alle azioni del CONAPSSupporto e partecipazione ai Coordinamenti regionali delle PPSSPromozione dell’incremento dell’inserimento dei dietisti negli ambiti previsti della programmazione sanitaria (modelli assistenziali)Potenziamento delle politiche associative regionali

Formazione universitaria Coinvolgimento degli studenti nella vita associativaPromozioni di modelli omogenei di collaborazione con I’Universita su tutto il territorio nazionale

Formazione ed aggiornamento continuo Corsi itineranti sulla pratica professionale (libera professione, modelli di pratica professionale condivisi (NCP/IDNT), ristorazione collettiva)

Collaborazioni e partenariati Attivazione di nuove collaborazioni e partenariati (in progress: ANED, Associazione Nazionale Trapiantati di Rene - ER)

ANDID community (comunicazione intra ed extra associativa)

Creazione di una rete nazionale di confronto, supporto e scambio di esperienze professionaliEstensione a livello europeo del progetto FLS-IT (Italian Food Literacy Survey)

Attivita scientifi ca Realizzazione di practice paper (gruppi di lavoro ANDID)

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Nell’ottica della continua attenzione a una pratica professionale basata sull’evidenza, proponiamo in questa rubrica una rassegna degli articoli scientifici con i relativi abstract, delle Position Paper e Standards of Practice & Professional Performance recentemente pubblicati sulle più diffuse riviste scientifiche. Degli articoli selezionati è presente il commento del Dietista.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

a cura diPatrizia GnagnarellaLiuba Marchionne

LA CRESCENTE DISCONNESSIONE TRA PREZZI ALIMENTARI E SALARI IN EUROPA: UN’ANALISI CROSS-NAZIONALE DELLA “FOOD DEPRIVATION” IN RELAZIONE A DIVERSI SISTEMI DI WELFARE IN VENTUNO PAESI DELL’UE (DATI DAL 2004 AL 2012)

The growing disconnect between food prices and wages in Europe: cross-national analysis of food deprivation and welfare regimes in twenty-one EU countries, 2004–2012

Aaron Reeves, Rachel Loopstra and David Stuckler. Public Health Nutr. 2017 Jun; 20(8):1414-1422. doi: 10.1017/S1368980017000167. Epub 2017 Mar 20.

Abstract: Food insecurity has been rising across Eu-rope following the Great Recession, but to varying degrees across countries and over time. The reasons for this increase are not well understood, nor are what factors might protect people’s access to food. Here we test the hypothesis that an emerging gap between food prices and wages can explain increases in reported inability to afford protein-rich foods and whether welfare regimes can mitigate its impact.Design: We collected data in twenty-one countries from 2004 to 2012 using two databases: (i) on food prices and deprivation related to food (denoted by reported inability to afford to eat meat, chicken, fish or a vegetarian equivalent every second day) from EuroStat 2015 edition; and (ii) on wages from the Organisation for Economic Co-operation and Development 2015 edition.Results: After adjusting for macroeconomic factors, we found that each 1% rise in the price of food over and above wages was associated with greater sel-freported food deprivation (β=0·060, 95% CI 0·030, 0·090), particularly among impoverished groups. However, this association also varied across welfare regimes. In Eastern European welfare regimes, a 1% rise in the price of food over wages was associated with a 0·076 percentage point rise in food depriva-tion (95% CI 0·047, 0·105) while in Social Democra-tic welfare regimes we found no clear association (P=0·864).Conclusions: Rising prices of food coupled with

stagnating wages are a major factor driving food deprivation, especially in deprived groups; however, our evidence indicates that more generous welfare systems can mitigate this impact.

Commento: Recente articolo pubblicato su Public Health Nutrition che esamina le conseguenze che la crisi economica del 2007-2008 ha avuto sulla “food security” dei cittadini di 21 paesi dell’Unione Europea (EU), compresa l’Italia, per un periodo tem-porale compreso tra il 2004 e il 2012. I dati sono stati individuati e analizzati partendo da due impor-tanti database: quello dell’OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) e quello dell’Unione Europea (EuroStat). L’articolo mette in correlazione i dati sui prezzi degli alimenti e i li-velli di “food deprivation” - intesa come incapacità di acquistare alimenti a base proteica quali carne pesce o gli equivalenti di origine vegetale - con i dati riguardanti il reddito medio dei nuclei familia-ri. I risultati evidenziano che, mentre il prezzo me-dio degli alimenti è aumentato durante il periodo analizzato, i redditi dei cittadini non hanno avuto alcun incremento, associazione che si correla in maniera proporzionale con l’aumento di soggetti in condizione di “food deprivation”. I più colpiti, come ipotizzabile, sono risultati i cittadini appartenenti alla fascia di reddito inferiore, per i quali la spesa economica destinata ai beni alimentari rappresen-ta la quota maggiore della spesa totale. Lo studio ha inoltre evidenziato come l’aumento del prezzo medio dei beni alimentari, unito alla stagnazione dei salari, non abbia influenzato in egual misura la “food security” della popolazione dell’UE. Gli autori hanno quindi analizzato l’impatto di queste variabili (“food deprivation” e salari) suddividendo i Paesi in base ai lori sistemi di welfare: mediterraneo, so-cialdemocratico, corporativo e sistema vigente nei Paesi dell’Est Europa. Dallo studio emerge come gli Stati con regimi di welfare piú “generosi”, in primis i regimi socialdemocratici e a seguire quelli corpora-tivi, siano stati in grado di minimizzare, in maniera significativa, l’impatto della crisi economica sulla “food security” dei cittadini; la “food deprivation” dei paesi con regime socialdemocratico non ha in-fatti subito alcuna variazione.

34 i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

IL RUOLO DEI DOLCIFICANTI ARTIFICIALI E NATURALI NELLA RIDUZIONE DEL CONSUMO DI ZUCCHERO DA TAVOLA: UNA REVISIONE NARRATIVA

The role of artificial and natural sweeteners in reducing the consumption of table sugar: A narrative reviewArshag D. Mooradian, Meridith Smith, Masaaki Tokuda. Clinical Nutrition ESPEN, Volume 18, April 2017, Pages 1–8

Abstract: The rapid increase in the prevalence of obesity worldwide has been partially attributed to the overconsumption of added sugars. Recent gui-delines call for limiting the consumption of simple sugars to less than 10% of daily caloric consump-tion. High intensity sweeteners are regulated as food additives and include aspartame, acesulfame-k, ne-otame, saccharin, sucralose, cyclamate and alitame. Steviol glycosides and Luo Han Guo fruit extracts are high intensity sweeteners that are designated as generally recognized as safe (GRAS). Commonly used non-caloric artificial sweeteners may have un-favorable effect on health including glucose into-lerance and failure to cause weight reduction. The nutritive sweeteners include sugar alcohols such as sorbitol, xylitol, lactitol, mannitol, erythritol, treha-lose and maltitol. Naturally occurring rare sugars have recently emerged as an alternative category of sweeteners. These monosaccharides and their derivatives are found in nature in small quantities and lack significant calories. This category includes D-allulose (D-psicose), D-tagatose, D-sorbose and D-allose. Limiting consumption of any sweetener may well be the best health advice. Identifying natural sweeteners that have favorable effects on body weight and metabolism may help achieving the current recommendations of restricting simple sugar consumption.

Commento: Recente review pubblicata sul Clinical Nutrition ESPEN che esamina le evidenze scienti-fiche sul consumo di zucchero e dolcificanti sulla salute. Il tema è molto attuale poiché il consumo di zucchero (aggiunto) risulta essere uno dei principali fattori di rischio dell’epidemia mondiale di obesità. Molti articoli, comprese le recenti raccomandazione dell’OMS, indicano di limitare il consumo di zuccheri semplici al 10% delle calorie giornaliere. In questo contesto, si è registrato un notevole aumento dell’u-tilizzo di dolcificanti, così come il numero di prodotti attualmente presenti in commercio. Questo artico-lo ha come obiettivo quello di analizzare gli effetti dell’utilizzo dei dolcificanti, sia naturali sia artificiali, sulla salute umana. I dolcificanti artificiali presi in esame includono i dolcificanti intensivi (aspartame, acesulfame, saccarina, ciclammati, sucralosio etc), quelli che non apportano nessuna caloria, e i po-

lialcoli (sorbitolo, xilitolo, mannitolo etc.). Secondo i risultati della review, l’uso di dolcificanti artificiali intensivi può provocare effetti negativi sulla salute. In particolare, il consumo di dolcificanti artificiali intensivi sembra essere correlato con un aumento di peso e un rischio maggiore di sviluppare diabete mellito di tipo 2; questo sembra in parte attribuibile all’attivazione di meccanismi che stimolano la ricer-ca del sapore dolce in altri alimenti. Diversamente, i polialcoli, se consumati in abbondanza, sembra-no risultare associati a maggiori fastidi gastroin-testinali. In estrema sintesi, i dolcificanti artificiali sembrano non essere una buona alternativa allo zucchero e non andrebbero perciò consigliati. Cio-nonostante, molti studi dimostrano come la ricerca del gusto dolce sia innata nell’uomo, perciò ulteriori ricerche in questo campo sono attualmente in atto; in particolare riguardo ad un particolare tipologia di monosaccaridi presenti in natura il cui contenuto calorico è praticamente irrisorio (d-tagatosio, d-al-lulosio, d-sorbosio etc.).

“NON È LA DIETA; È LA PARTE MENTALE CHE HA BISOGNO DI AIUTO”. UN’ANALISI MULTILIVELLO DEL BENESSERE PSICOLOGICO, EMOTIVO E SOCIALE NELL’OBESITÀ

“It is not the diet; it is the mental part we need help with”. A multilevel analysis of psychological, emotional, and social well-being in obesityRand K, Vallis M, Aston M, et al. Int J Qual Stud Health Well-being. 2017 Dec;12(1):1306421. doi: 10.1080/17482631.2017.1306421.

Abstract: In this research, we explored the psycho-logical, emotional, and social experiences of indivi-duals living with obesity, and perceptions of health care providers. We conducted a theoretical thematic analysis using two theoretical frameworks applied to transcripts from a previous qualitative study. Themes from a mental well-being framework were subsequently categorized under five environmen-tal levels of the Social-Ecological Model (SEM). Key mental well-being themes appeared across all levels of the SEM, except the policy level. For the individual environment, one main theme was food as a coping mechanism and source of emotional distress. In the interpersonal environment, two themes were (a) blame and shame by family members and friends because of their weight and (b) condemnation and lack of support from health professionals. In the organizational environment, one main theme was inadequate support for mental well-being issues in obesity management programmes. In the commu-nity environment, one major theme the negative mental well-being impact of the social stigma of obesity. An overarching theme of weight stigma

ANNO 27 / n°3-2017


and bias further shaped the predominant themes in each level of the SEM. Addressing weight stigma and bias, and promoting positive mental well-being are two important areas of focus for supportive management of individuals living with obesity.

Commento: Interessante articolo che inquadra quelle che sono le più comuni problematiche psi-cosociali legate allo stato di obesità. Sulla base dei dati raccolti in un precedente studio condotto da un gruppo di ricercatori canadesi, gli autori rileggono in materia critica l’articolo e analizzano il materia-le raccolto durante le interviste semi-strutturate, somministrate a pazienti obesi e al personale coin-volto nel management degli stessi (dietisti, medici di base, infermiere). L’analisi riguarda i temi chiave che influenzano il benessere psicologico, emotivo e sociale dei partecipanti a livello individuale, in-terpersonale, organizzativo e comunitario. Vengono analizzate le sensazioni legate al consumo di cibo come meccanismo per far fronte alle condizioni di stress, la colpa e la vergogna che si innescano nelle relazioni interpersonali; la condanna e la mancanza di assistenza psico-sociale che si verificano all’inter-no del sistema sanitario; e infine gli effetti negativi dello stigma sociale sull’obesità. Tutte situazioni che hanno un impatto negativo e che contribuiscono al deterioramento del benessere mentale dei pazienti. In parallelo, vengono analizzate le interviste del per-sonale sanitario coinvolto che non sempre presenta una formazione adatta alla gestione degli aspetti emotivi che emergono in maniere dirompente in questi contesti. La necessità di un supporto psico-logico diventa un aspetto sempre più importante che richiede una riorganizzazione dei programmi di intervento per la promozione del benessere mentale nei soggetti affetti da obesità. L’articolo non forni-sce risultati innovativi e sensazionali, ma evidenzia le sensazioni emotive e le criticità dei pazienti e del personale coinvolto, fornendo degli ottimi spun-ti per sviluppare programmi e politiche di gestione dell’obesità concentrati sui cambiamenti ambientali che potrebbero promuovere il benessere mentale di questi pazienti.

OLIO DI PALMA E SALUTE UMANA. REPORT DELLA RIUNIONE DELLA NFI: SIMPOSIO DELLA NUTRITION FOUNDATION OF ITALY

Palm oil and human health. Meeting report of NFI: Nutrition Foundation of Italy symposium Marangoni F, Galli C, Ghiselli A, et al. Int J Food Sci Nutr. 2017 Jan 31:1-13. doi: 10.1080/09637486.2016.1278431

Abstract: The use of palm oil by the food industry is increasingly criticized, especially in Italy, for its purported negative effects on human health and environment. This paper summarizes the conclu-sions of a Symposium on this topic, gathered by the Nutrition Foundation of Italy, among experts representing a number of Italian Medical and Nu-tritional Scientific Societies. Toxicological and envi-ronmental issues were not considered. Participants agreed that: no evidence does exist on the specific health effects of palm oil consumption as compared to other saturated fatty acids-rich fats; the stereo-specific distribution of saturated fatty acids in the triacylglycerol molecule of palm oil limits their ab-sorption rate and metabolic effects; in agreement with International guidelines, saturated fatty acids intake should be kept <10% of total energy, within a balanced diet; within these limits, no effect of palm oil consumption on human health (and speci-fically on CVD or cancer risk) can be foreseen.

Commento: Il dibattito sul consumo dell’olio di pal-ma rimane sempre attuale, soprattutto in Italia, e pertanto la Nutrition Foundation of Italy (NFI) ha ritenuto necessario creare un tavolo di lavoro com-prendente numerosi esperti italiani in rappresen-tanza di numerose figure professionali e associative operanti nel settore della nutrizione, tra le quali ANDID. Nel testo vengono affrontati diversi ambiti: dalla biochimica, alle caratteristiche tecnologiche che facilitano l’utilizzo dell’olio di palma a livello industriale; vengono riportate le raccomandazione nazionali e internazionali relative al livello di grassi totali e saturi raccomandati dalle varie istituzio-ni e organizzazioni; viene riportata anche una si-mulazione dei consumi italiani dell’olio di palma, probabilmente più precisa di quella riportata dall’I-stituto Superiore di Sanità; una riflessione sulla fascia pediatrica, e per finire, una valutazione dei dati disponibili in letteratura sugli effetti dell’olio di palma sul rischio cardiovascolare e oncologico. Il documento termina con una discussione sul reale impatto dell’olio di palma sulla salute dell’uomo e dei bambini, definendo sette take-home messages per fare il punto della situazione e sui quali basare le indicazioni per la popolazione.

36 i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

EFFETTO DEL DIGIUNO ALTERNATO SULLA PERDITA DI PESO, IL MANTENIMENTO DEL PESO E LA CARDIOPROTEZIONE TRA ADULTI OBESI METABOLICAMENTE SANI: UNA SPERIMENTAZIONE CLINICA RANDOMIZZATA

Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical TrialTrepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, et al. JAMA Intern Med. 2017 May 1. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0936.

Abstract: Alternate-day fasting has become incre-asingly popular, yet, to date, no long-term ran-domized clinical trials have evaluated its efficacy. Objective: To compare the effects of alternate-day fasting vs daily calorie restriction on weight loss, weight maintenance, and risk indicators for cardio-vascular disease. Design, setting, and participants: A single-center randomized clinical trial of obese adults (18 to 64 years of age; mean body mass index, 34) was conducted between October 1, 2011, and January 15, 2015, at an academic institution in Chicago, Illinois. Interventions: Participants were randomized to 1 of 3 groups for 1 year: alterna-te-day fasting (25% of energy needs on fast days; 125% of energy needs on alternating “feast days”), calorie restriction (75% of energy needs every day), or a no-intervention control. The trial involved a 6-month weight-loss phase followed by a 6-mon-th weight-maintenance phase. Main outcomes and measures: The primary outcome was change in body weight. Secondary outcomes were adheren-ce to the dietary intervention and risk indicators for cardiovascular disease. Results: Among the 100 participants (86 women and 14 men; mean [SD] age, 44 [11] years), the dropout rate was highest in the alternate-day fasting group (13 of 34 [38%]), vs the daily calorie restriction group (10 of 35 [29%]) and control group (8 of 31 [26%]). Mean weight loss was similar for participants in the alterna-te-day fasting group and those in the daily calorie restriction group at month 6 (-6.8% [95% CI, -9.1% to -4.5%] vs -6.8% [95% CI, -9.1% to -4.6%]) and month 12 (-6.0% [95% CI, -8.5% to -3.6%] vs -5.3% [95% CI, -7.6% to -3.0%]) relative to those in the control group. Participants in the alternate-day fa-sting group ate more than prescribed on fast days, and less than prescribed on feast days, while tho-se in the daily calorie restriction group generally met their prescribed energy goals. There were no

significant differences between the intervention groups in blood pressure, heart rate, triglycerides, fasting glucose, fasting insulin, insulin resistance, C-reactive protein, or homocysteine concentrations at month 6 or 12. Mean high-density lipoprotein cholesterol levels at month 6 significantly increased among the participants in the alternate-day fasting group (6.2 mg/dL [95% CI, 0.1-12.4 mg/dL]), but not at month 12 (1.0 mg/dL [95% CI, -5.9 to 7.8 mg/dL]), relative to those in the daily calorie restriction group. Mean low-density lipoprotein cholesterol le-vels were significantly elevated by month 12 among the participants in the alternate-day fasting group (11.5 mg/dL [95% CI, 1.9-21.1 mg/dL]) compared with those in the daily calorie restriction group. Conclusions and relevance: Alternate-day fasting did not produce superior adherence, weight loss, weight maintenance, or cardioprotection vs daily calorie restriction.

Commento: L’approccio elettivo per la perdita di peso nei soggetti obesi è la restrizione calorica giornaliera, che purtroppo non sempre rappresen-ta la migliore strategia per la riduzione dell’eccesso ponderale. Sta diventando frequente, in particola-re in America, il digiuno alternato, basato su una significativa restrizione calorica giornaliera: 25% del fabbisogno calorico giornaliero, corrisponden-te a circa 500 kcal/die, alternata a una giornata di alimentazione “libera”. Questo gruppo di ricerca (Università dell’Illinois, Chicago) ha disegnato uno studio di intervento randomizzato di un anno a tre bracci con l’obiettivo di valutare quale gruppo era più efficace in termini di perdita di peso e mante-nimento del peso perso, oltre a valutare gli effetti sui valori pressori, lipidi ematici, glicemia e altri marcatori dell’infiammazione. Circa cento pazienti obesi, metabolicamente sani, sono stati randomiz-zati nei tre gruppi dello studio: digiuno alternato, restrizione calorica e gruppo di controllo. Nei primi tre mesi dello studio, ai pazienti dei due “gruppi dieta”, venivano forniti i tre pasti della giornata, insieme al counseling dietetico. Successivamente i pazienti continuavano a essere monitorati e ricevere del counseling dietetico. I risultati di questa speri-mentazione clinica randomizzata hanno dimostrato che il digiuno a giorni alterni non produce effetti superiori in termini di aderenza alla dieta, perdita di peso, mantenimento del peso e miglioramento degli indicatori di rischio per la malattia cardiovascolare rispetto alla restrizione caloria giornaliera. Questi risultati vanno a supportare l’evidenza di come l’ap-proccio classico di restrizione calorica, coadiuvato dal counselling dietetico, rimanga una delle stra-tegie migliori da proporre ai pazienti obesi per la riduzione del peso.

ANNO 27 / n°3-2017

37risorse andidandid facilities

Speciale Collana ANDIDDai dietisti per i dietisti: questa è la logica ispiratrice della collana ANDID, nata appunto dall’esigenza che l’Associazione ha sentito di promuovere una serie di pubblicazioni rivolte a Dietisti e Studenti dei Corsi di Laurea in Dietistica, su tematiche di grande rilevanza ed interesse nell’espletamento degli ambiti di intervento previsti dal profilo professionale. Grazie alla proficua collaborazione con la Società Editrice Universo, le pubblicazioni possono essere acquistate a prezzo scontato dai Soci ANDID.

risorse andid andid facilities

Manuale ANDID di Valutazione dello Stato NutrizionaleAUTORI: G. Bedogni, G. CecchettoCon la collaborazione di numerosi dietisti esperti e consulenti scientifici ANDID, il manuale si configura come un utile supporto verso la piena realizzazione della propria specificità e competenza professionale, ma è anche un riferimento attendibile per Medici e Studenti in Medicina per quanto attiene alle competenze in materia di valutazione dello stato nutrizionale.

ANNO DI PUBBLICAZIONE: 2009PREZZO € 20,00PREZZO PER I SOCI ANDID € 16,00ISBN: 978-88-89548-79-0

Carboidrati, glicemia, insulina e buona alimentazione: contiamo i carboidratiAUTORI: M. Armellini, A. Busetti, C. Capparotto, L. Corgiolu, M.G. Grazioli, C. LatinaIl Diabete è una condizione rappresentativa di patologia cronica per la quale risulta fondamentale progettare un modello di assistenza che si adatti sempre ai valori ed ai mutevoli bisogni del paziente. Frutto delle esperienze avanzate negli anni dai dietisti italiani, questo manuale risponde proprio a tale principio, fornendo un supporto pratico per la gestione dietetica del diabete, applicando la migliore evidenza disponibile alle caratteristiche del singolo paziente.


Il processo assistenziale della nutrizione in ospedaleAUTORI: M.L. Masini, G. Bedogni, G. CecchettoObiettivo di questo testo è aiutare i Dietisti a sviluppare competenze nell’ambito della gestione del processo assistenziale della Nutrizione in Ospedale (NCP – Nutrition Care Process and Model), delineando il ruolo della nutrizione all’interno di un modello assistenziale integrato e coordinato, centrato sul paziente e basato sul coin-volgimento di tutti gli attori in esso implicati. In tale processo, centrale è il ruolo del Dietista.


Altre pubblicazioni ANDID

20° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Firenze, 9-12 aprile 2008)Il XX Congresso Nazionale ha affrontato, come ormai da tradizione ANDID, le più attuali problematiche nell’ambi-to della nutrizione, quali la gestione integrata delle patologie croniche, la promozione della salute, il trattamento non farmacologico dell’ipercolesterolemia, la disfagia, la ristorazione scolastica.Sono stati inoltre presentati il primo progetto nazionale di ricerca dell’ANDID: “The ANDID Survey of Professional Pratice” e la posizione dell’ANDID sul “Ruolo del dietista nell’ambito della riabilitazione cardiologica”.

PREZZO € 30,00PREZZO PER I SOCI ANDID € 15,00

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21° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Riccione, 1-4 aprile 2009)Il Congresso ha coinvolto relatori di fama nazionale e internazionale su tematiche di estrema attualità, quali l’equilibrio sostenibile, la conservazione delle risorse naturali e le politiche alimentari, la bioetica e la respon-sabilità professionale nell’ambito della nutrizione artificiale, il trattamento e le problematiche assistenziali nella sclerosi laterale amiotrofica, il percorso assistenziale della malattia renale cronica.


22° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 20-22 maggio 2010)L’impegno dell’ANDID nella promozione di stili di vita orientati al benessere nel suo significato più ampio e pieno ha visto una sua ulteriore concretizzazione nei lavori del 22° Congresso Nazionale, che ha offerto al pubblico ed al mondo giornalistico una sessione d’apertura intitolata “aspettando l’EXPO. Nutrire il Pianeta... come? Una missione condivisa”, oltre che un ricco programma scientifico ai professionisti che vi hanno partecipato. Tra le tematiche affrontate e dibattute durante il Congresso: l’evoluzione e lo stato dell’arte dei nuovi LARN, l’approccio Evidence Based nell’ambito dei modelli gestionali e terapeutici della patologia cronica, la prevenzione e la riabi-litazione nutrizionale in cardiologia, le patologie metaboliche in età evolutiva, l’obesità in età adulta. Ed ancora: l’integrazione tra ospedale e territorio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare, la rialimentazione in corso di anoressia, la ristorazione ospedaliera tra qualità, appropriatezza e partecipazione, il percorso assistenziale della nutrizione per gli anziani.


IL DIETISTA, UN PROFESSIONISTA PER LA SALUTERISERVATO AI SOCI ANDID

Pacchetto da n. 50 pz.€ 10,00/pacchetto (solo rimborso spese di spedizione)

23° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 12-14 maggio 2011)Dai fondamenti della buona pratica professionale agli attuali orientamenti in materia di sanità pubblica, clinica e riabilitazione: numerosi e interessanti i contributi presentati durante il 23° Congresso Nazionale ANDID che ha offerto - come ormai da tradizione - una preziosa opportunità di condivisione ed approfondimento basata sulle più recenti evidenze scientifiche e sulle significative esperienze di esperti del settore: dall’attività motoria alla prevenzione basata sulla modifica degli stili di vita, al counseling in ambito nutrizionale, agli aggiornamenti in tema di oncologia ed alimentazione, agli aspetti di prevenzione e cura correlati all’obesità severa, all’ali-mentazione del bambino, alla malattia renale ed alle malattie infiammatorie intestinali. Punta di diamante di questo Congresso la sessione dedicata al Nutrition Care Process, metodo di lavoro ormai imprescindibile per la professione del Dietista, tema molto caro all’ANDID, che da tempo ha investito tempo ed energie nella imple-mentazione di una pratica professionale basata sulle evidenze quale strumento importantissimo per elevare la professione del Dietista e per tutelare la salute del paziente/utente.


24° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Verona, 19-21 aprile 2012)Gli orientamenti nazionali ed europei in tema di competenze ed unicità del Dietista e di tutela dell’abusivismo professionale. Un approccio innovativo alla salute ed alle patologie, che parte dai nutrienti per arrivare alle questioni più attuali e controversie in tema di proteine, lipidi e carboidrati. E ancora, le nuove frontiere della professione ed il modello alimentare sostenibile tra etica, scienza e realtà. Infine, un focus sull’universo “bambi-no”. Questi gli argomenti dibattuti durante il 24° Congresso ANDID, raccolti nel volume degli Atti a testimoniarne l’elevato valore scientifico e applicativo per la pratica professionale.


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Cedola di commissione libraria Collana ANDIDPer ordinare i libri della COLLANA ANDID, è sufficiente compilare la seguente cedola di commissione e inviarla via fax o e-mail alla SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO srl, Via G.B. Morgagni, 1 – 00161 ROMA, tel. 06/4402053 – 06/4402054; fax: 06/4402033; e-mail: [email protected]. Socio ANDID Non socio

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RISTORAZIONECOLLETTIVAPrimo corso di aggiornamento per dietisti

Obiettivo generale: stimolare una ri� essione sul ruolo del dietista e le competenze avanzate richieste in ristorazione collettiva, alla luce dei cambiamenti organizzativi e culturali nelle aziende pubbliche e private.

Obiettivi specifici: alla � ne del corso i partecipanti saranno in grado di acquisire conoscenze e competenze avanzate per elaborare programmi alimentari innovativi.

Contenuti principali: Food and nutrition management, metodologia, tecniche e strumenti per l’elaborazione dei piani alimentari destinati a comunità di sani e malati.

Destinatari: dietisti e studenti del terzo anno del CdL in Dietistica.


FOOD AND NUTRITION MANAGEMENTOpportunità di crescita professionale in ambito ristorativo

Relatori: G. Imperio, S. TorsoliSESSIONE I

MANAGEMENT: concetti e spunti di ri� essione8.30 – 9.00 Registrazione partecipanti9.00 – 10.00 Food and nutrition manager: prospettive di crescita professionale in ristorazione10.00 – 11.00 Progettare piani alimentari11.00 – 12.30 Lavori di gruppo

Pausa pranzo

SESSIONE II

APPLICAZIONI PRATICHE13.30 – 14.30 Budget in ristorazione: metodi a confronto14.30 – 15.30 Lavori di gruppo15.30 – 16.30 Veri� ca dei risultati attesi ed indicatori di performance16.30 -18.00 Role-playing18.00 Conclusioni

Quota di iscrizione al corsoEuro 60 per i sociEuro 60 + IVA 22% per gli studentiEuro 160 + IVA 22% per i non sociVersamento a:ANDID su cc postale n. 33634973o su cc bancario IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973

Inspire the Future…Concorso riservato ai dietisti under 35

Contribuisci a generare qualità, valore e cultura professionale inviandoci le tue ricerche, le tue idee, i tuoi lavori originali e innovativi.

Il “Miglior Articolo” pubblicato su AndidNotizie nel corso del corrente anno (2017) sarà presentato e premiato durante il Congresso Nazionale ANDID 2018

Inviaci i tuoi contributi:[email protected]

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