ANDIDNOTIZIE...(Pistoia) STEFANIA VEZZOSI Direttore Responsabile e-mail: [email protected] (Empoli...

ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANDIDNOTIZIERIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTIANNO VENTISETTESIMO

QUARTO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEIV BIMESTRE 2017

Alimentazione, salute e benessere

Un terno al lotto! Echi congressuali - Atto secondo. I poster presentati

La Settimana del Dietista16 - 23 ottobre 2017

Partecipa anche tu!www.lasettimanadeldietista.it • www.andid.it

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RIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANNO VENTISETTESIMOQUARTO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEIV BIMESTRE 2017

“Planning is bringing the future into the present so that you can do something about it now”.Alan Lakein

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteERSILIA TROIANOSegretarioMARCO TONELLITesoriereGIUSEPPINA CATINELLO

CONSIGLIERI

(Napoli)VALENTINA ANTOGNOZZI(Milano)GIANLUCA IMPERIO(Vicenza)SILVIA MACCÀ(Modena)CLELIA MILORO(Modena)PAOLA PATRIZIA MORANA(Pisa)KATIA NARDI(Arezzo)SERENA TORSOLI(Lecce)ROBERTA TUNDO

ANDID NOTIZIE

(Pistoia)STEFANIA VEZZOSIDirettore Responsabilee-mail: [email protected]

(Empoli FI)MICHELA CARUCCICapo Redattoree-mail: [email protected]

COMITATO DI REDAZIONE(Verona)GIOVANNA CECCHETTO(Caltanissetta)MARIA CRISTINA CUCUGLIATO(Reggio Emilia)ANNA LAURA FANTUZZI(Milano)PATRIZIA GNAGNARELLA(Cervia)ANNA MARIA RAUTI(Firenze)LORENA SARTINI(Roma)ERSILIA TROIANO(Lecce)ROBERTA TUNDO

COLLABORATORI ESTERNI(Torino)ILARIA BACHINI(Empoli FI)BENEDETTA BELTRAME(Montaione FI)LIUBA MARCHIONNE(Modena)FILIPPO VALORIANI

REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

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NORME REDAZIONALI

ANDID Notizie è la rivista ufficiale dell’Associazione Nazionale Dietisti, a pubblicazione bi-mestrale. Saranno pubblicati contributi redatti in forma di articoli originali, articoli originali brevi, casi clinici, articoli d’aggiornamento su argomenti attinenti la figura professionale del Dietista. L’ANDID ed il Comitato di Redazione non si assumono la responsabilità delle opinioni espresse dagli autori dei lavori in extenso, degli abstract e dei contributi inviati e pubblicati sulla Rivista.

NORME PER GLI AUTORI

Gli articoli devono essere inviati via e-mail al Direttore Responsabile della Rivista Stefania Vezzosi (e-mail: [email protected]) oppure al Capo-Redattore Michela Carucci (e-mail: [email protected]). I contributi dovranno pervenire redatti con interlinea singola, margini di 2 cm, carattere Microsoft Sans Serif, corpo 10,5. La bibliografia dovrà essere limitata alle voci essenziali. Dovranno inoltre essere indicati i dati dell’autore (nome, cognome, indirizzo, Ente o Istituto di appartenenza). Gli articoli anonimi o privi dei dati anagrafici non verranno pubblica-ti. Il Comitato di Redazione si riserva di ridurre o sintetizzare gli articoli purché sia mantenuto il senso originale del testo. Gli articoli e le eventuali foto non verranno restituiti.

EDITORE

Associazione Nazionale DietistiSupporto cartaceo e informaticoAutorizzazione del Tribunale di Bologna n° 5978 del 14/5/91.PUBBLICITÀ RACCOLTA IN PROPRIOStampato su carta riciclata nel Settembre 2017 da Cartografica Toscana s.r.l.Pescia (PT)tel. 0572 636722 - fax 0572 932038

sommariosummary2

SommarioSummary

editoriale editorial a cura di S. Vezzosi

Alimentazione, salute e benessere Food, health and well-being 3

primo piano highlights a cura di E. Troiano

Un terno al lotto! It's anyone's guess! 4

evidence based nutrition evidence based nutrition a cura della Redazione

Management nutrizionale del paziente sottoposto a trattamento chirurgico dell’obesità Nutrition management in preoperative bariatric surgery patients 5a cura di Benedetta Beltrame, Alena Danilova e Marcello Lucchese

panorama scientifico scientific survey a cura della Redazione

Diabete e Ramadan: una revisione narrativa della letteratura. Aspetti clinici, criticità e metodologie d’intervento nutrizionale Diabetes and Ramadan: a narrative review. Clinical aspects and nutrition management 14di Patrizia Fiorini, Simona Bodecchi e Filippo Valoriani

echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting a cura della Redazione

Atto secondo. I poster presentati Second Act. Posters 20

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature a cura di P. Gnagnarella, L. Marchionne

Gli articoli Papers 31

forum forum a cura di L. Sartini

Anche lo Snackometro fallisce. Valutazione di un intervento per favorire nei bambini della scuola dell’infanzia e primaria il consumo di snack più salutariThe Snackometro did not work too. Evaluation of a nutrition programme to promote consumption of healthier snacks in primary schools and kindergartens 33a cura di Pio Russo Krauss, Giuseppe Rivieccio, Maria Luisa Marra, Lisa Maione e Roberto Rice

risorse andid andid facilities

Speciale Collana ANDID 37

Altre pubblicazioni ANDID 37

Cedola di commissione libraria 39

Come iscriversi all’ANDID 40

ANNO 27 / n°4-2017

3editoriale editorial

Alimentazione, salute e benessereFood, health and well-being

editoriale editorial

Noi tutti dovremmo oramai sapere come ogni attività di promozione della salute risulti impo-stata sul processo empowerment-control-choi-ce, ovvero su un approccio che dovrebbe con-sentire alle persone - ma anche a gruppi di popolazione che si riconoscono in una specifica “comunità” - di vivere un’articolata esperienza di trasformazione personale e collettiva.Ѐ ampiamente riconosciuto come l’empower-ment rappresenti un principio centrale nella promozione della salute in quanto “ … processo attraverso il quale le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenze sulla propria vita, al fine di cambiare il proprio am-biente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità della vita” (Wallerstain, 2006).In altre parole, empowerment inteso come esperienza di vita per lo sviluppo di potenzia-lità partecipative, espressive e decisionali per migliorare il controllo sui fattori che influenza-no la salute e il benessere, attraverso un colle-gamento virtuoso tra acquisizione di maggiori competenze (intreccio complesso di capacità individuali, di conoscenze, di valori, di compor-tamenti e di azioni) e risoluzione dei principali ostacoli individuati.Un processo composito che riguarda dunque non soltanto il cambiamento individuale ma anche un contesto più allargato capace, at-traverso azioni collettive, partnership, proces-si partecipativi ecc., di creare meccanismi di sostegno e opportunità per una maggiore e migliore influenza e controllo sui determinanti di salute ( o per dirla meglio, sulle dimensioni del benessere come, ad esempio, quelle indi-viduate nel progetto BES - Benessere Equo e Sostenibile) e sulla qualità di vita, a livello di comunità.Come ben documentato dalla letteratura epide-miologica e sociologica, la distribuzione di sa-lute e malattia all’interno di una società non è infatti mai casuale bensì strettamente correlata alla posizione di una persona nell’ambito di una stratificazione sociale (gradiente sociale).Un quadro che richiama immediatamente al-lora, quel concetto di Food Literacy – mutuato da quello più generale di Health Literacy – come competenza e abilità per compiere scelte alimentari responsabili, a favore del proprio e altrui benessere, a cui ANDID sta dedicandosi

con impegno generoso, essendo appena riusci-ta a dare vita ad una “comunità professionale” di confronto e approfondimento, a livello euro-peo e internazionale.Ѐ proprio all’interno di questa cornice che personalmente avverto come “nota stonata” quell’eccessiva (e sempre più attuale) atten-zione ai fattori di rischio individuali, come se questa rappresentasse l’unica risposta possi-bile a problemi molto più complessi quali, ad esempio, obesità, diabete, ipertensione, dislipi-demie (solo per citarne alcune).Se è vero che la salute risulta influenzata da scelte individuali (alimentazione, attività fisi-ca, ecc.), un approccio whole-of-government e whole-of-society per la creazione di condi-zioni strutturali (condizioni sociali, economiche ed ambientali) che sostengano e promuovano scelte (anche quelle alimentari) salutari diven-ta però altrettanto indispensabile, come richia-mato in numerosi documenti di programma-zione sanitaria anche a livello nazionale.Questa visione strategica e operativa richie-de però anche ai dietisti nuove conoscenze, nuove capacità organizzative ed anche un ri-pensamento del proprio ruolo all’interno dei servizi. Considerato che quell’integrazione multipro-fessionale e intersettoriale tanto celebrata, ancora oggi, si muove invece con passo molto incerto, diventa quanto mai opportuno che an-che i professionisti della salute (dietisti inclusi) inizino, con maggiore sicurezza e autenticità, a “fare intersettorialità” partendo dal proprio interno, ovvero comincino, ad esempio, a pro-gettare e ad organizzare percorsi assistenziali che sappiano bene e meglio coniugare obiettivi di prevenzione e promozione della salute con obiettivi di diagnosi e cura.Dovremmo infatti sempre tenere presente che favorire le condizioni di governance più appro-priate per promuovere contesti favorevoli ad una “buona alimentazione” – e, conseguente-mente, alla salute – richiede una progettazione dialogata, un approccio sistemico che qual-cuno ha anche definito “pluralizzazione delle possibilità” che chiama in causa gli operatori sanitari ma anche le istituzioni (pubbliche e private), i cittadini organizzati (volontariato e terzo settore) e le singole persone.

a cura diStefania Vezzosi

4 primo pianohighlights

Nella tradizione napoletana è molto radicata la cultura del gioco del lotto. Sin dalla fine del 1600, infatti, Napoli è sempre stata considerata la “capitale” del banco lotto. Pur se napoletana, devo ammettere che non ho mai, forse per abi-tudini familiari, giocato al lotto. Eppure, quando ho letto il decreto attuativo del 2 agosto del Mi-nistero della Salute della Legge sulla responsa-bilità sanitaria (24/2017) – la cosiddetta Legge Gelli – mi è venuto subito in mente questo gioco.Come ben sappiamo, la Legge Gelli richiama all’emanazione di decreti attuativi per rendere operative misure quali l'obbligatorietà delle po-lizze assicurative, l'istituzione dell'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza e l'elenco delle Società scientifiche, associazioni tecniche scientifiche ed enti pubblici e privati chiamati all'elaborazione delle linee guida. Proprio al riguardo di quest’ultimo aspetto, è stato firmato – il 2 agosto - il Decreto Ministe-riale che stabilisce i requisiti di “accreditamen-to” delle Società Scientifiche e delle Associazioni Tecnico-Scientifiche delle Professioni sanitarie, che dovranno elaborare le linee guida alle quali gli esercenti le professioni sanitarie dovranno attenersi. Una questione delicatissima, dunque, perché si parla di pratica professionale. Più che applicativo, però, potremmo definire questo decreto - mutuando una espressione uti-lizzata dal Dottor Luca Benci, esperto giurista, in un commento pubblicato su Quotidiano Sanità - inapplicativo.Il decreto, infatti, presenta numerosi aspetti di criticità ed incoerenza, primo tra tutti l’indica-zione di una soglia minima di “rappresentativi-tà” della professione – il 30% - che le Società Scientifiche e le Associazioni “tecnico-scienti-fiche” devono garantire, per poter accreditarsi. Questa percentuale, non solo da ritenersi troppo alta - dato che le Associazioni professionali non riescono a “contare” più del 15-20% dei profes-sionisti operanti sul territorio nazionale (e qui ci sarebbe da aprire una lunga parentesi sulla ca-pacità dei professionisti di comprendere quanto sia importante iscriversi alle Associazioni e so-stenere le professioni) - sfugge a qualsiasi cri-terio di calcolo oggettivo, non essendoci un cen-simento certo dei professionisti che esercitano la professione sul territorio nazionale. In altre

parole, si continua a sostenere un Sistema che “finge” di non ricordare la mancata istituzione dei nostri Ordini e produce Atti (Leggi, Decreti, Circolari ecc.) che continuano a discriminarci, forse con l’implicito intento di “tagliar fuori” la nostra partecipazione in un panel di così de-licato interesse professionale. O forse solo per superficialità, che sarebbe ancora più grave. Il rischio più alto, infatti, è la totale esclusione delle professioni sanitarie da questo sistema di accreditamento, con conseguenze davvero para-dossali, ovvero la non applicazione del sistema di esercizio professionale secondo linee guida previsto dalla legge Gelli: le professioni sanita-rie eserciterebbero, dunque, secondo linee guida scritte da altri. Senza timore di smentita, c’è purtroppo da rile-vare che le istituzioni e la politica (volutamente indicate in minuscolo, perché – almeno nella mia testa – Istituzioni e Politica, quelle vere, vanno di pari passo con le parole competenza, coeren-za, adeguatezza, qualità, eccellenza) in questi ultimi anni stanno dando, come si suol dire, il peggio di sé. E questo decreto “inapplicativo” lo dimostra, se non fosse già bastato il vergognoso iter del DDL sugli Ordini e gli Albi, caratterizzato da continue battute d’arresto e attacchi alla di-ligenza, come li ha definiti il Presidente del CO-NAPS Antonio Bortone, da parte di professioni non sanitarie che hanno visto in esso la ghiotta occasione per la propria “legalizzazione”, in bar-ba alla normativa vigente ma, soprattutto, ai bisogni ed al diritto di salute della popolazione. Ovviamente le professioni sanitarie riunite nel coordinamento nazionale del CONAPS intendono dare battaglia, partendo da richieste emendati-ve e senza escludere azioni legali volte all’an-nullamento in autotutela del Decreto da parte del Ministero. Da questo pastrocchio è infatti possibile uscire soltanto ritirando e riscriven-do questo decreto. Speriamo che sia solo colpa della caldissima estate e delle alte temperature, che -si sa – fiaccano il corpo e obnubilano la mente. Speriamo che tutto si risolva in un mea culpa da parte del Ministero. Ma, soprattutto, speriamo – e soprattutto vogliamo continuare a credere - che la salute della popolazione non possa diventare davvero e volutamente un terno al lotto!

primo piano highlights Un terno al lotto

It's anyone's guess!

a cura diErsilia Troiano

ANNO 27 / n°4-2017

5evidence based nutritionevidence based nutrition

IntroduzioneLa chirurgia bariatrica e metabolica rappresenta at-tualmente l’unico trattamento per la cura dell’obesità grave in grado di apportare un calo ponderale ade-guato e duraturo nel tempo [1-5].Il notevole incremento della prevalenza globale di obesità ha influenzato in maniera significativa l’au-mento degli interventi di chirurgia bariatrica eseguiti a livello mondiale [6]. Nelle ultime due decadi, questa branca della chirurgia ha avuto una considerevole evoluzione diventando, nel tempo, più sicura grazie all’impiego di tecniche mininvasive [7], all’elabora-zione e attuazione di standard di cura e all’adozione di approcci di gestione del paziente di tipo multidi-sciplinare [8].Le aspettative relative a questo tipo di chirurgia sono sempre più promettenti, anche se il rischio di svilup-pare complicanze in fase post intervento, di cui molte associate alla scarsa compliance del paziente al pia-no di trattamento nutrizionale proposto, rimane uno dei focus per la gestione postoperatoria del paziente sottoposto a trattamento chirurgico dell’Obesità.

Tipi di InterventoLa chirurgia Bariatrica propone numerose proce-dure per il trattamento dell’obesità che, sulla base

del loro meccanismo di azione, vengono suddivise in procedure restrittive, malassorbitive e miste [9-10].

Procedure restrittiveComportano una riduzione del volume gastrico con conseguente senso di sazietà precoce.Gli interventi più effettuati appartenenti a questa categoria sono:• Il Bendaggio Gastrico Regolabile (Laparoscopic

Adjustable Gastric Banding, LAGB);• La Gastrectomia Verticale a manica (Vertical Sle-

eve Gastrectomy, VSG).

Procedure malassorbitiveModificando in modo considerevole l’anatomia del tratto digerente e di conseguenza il transito del cibo, questi interventi apportano una drastica ri-duzione della superficie assorbente inducendo un malassorbimento di micro e macronutrienti. Gli interventi più effettuati appartenenti a questa categoria sono:• La Diversione Bilio Pancreatica secondo Scopinaro

(DBP);• La Diversione Bilio Pancreatica con Duodenal Swi-

tch (DS).

a cura dellaRedazione

Key Points:• La chirurgia bariatrica e metabolica propone numerose procedure per il trattamento dell’obesità che, in base

al proprio meccanismo di azione, vengono suddivise in: restrittive, malassorbitive e miste;• La conoscenza delle modificazioni della fisiologia del tratto gastrointestinale indotte dalle diverse procedure

chirurgiche è di fondamentale importanza per la corretta gestione nutrizionale del paziente in fase postoperatoria;• Una ripresa rapida dell’alimentazione attraverso un protocollo di rialimentazione multifasico risulta essere

una strategia sicura ed efficace nell’immediato post intervento;• Una dieta solida e frazionata, a elevato contenuto proteico, ridotto intake di zuccheri semplici e bilanciata in

lipidi e carboidrati deve essere raccomandata nel lungo termine al fine di favorire un deficit energetico tale da ottimizzare il calo ponderale minimizzando il catabolismo proteico;

• Nel paziente sottoposto a chirurgia bariatrica il rischio di sviluppare carenze nutrizionali è strettamente legato alla procedura chirurgica eseguita, alla propria compliance, al piano dietetico nonché alla supplementazione di vitamine e minerali prevista. Per la prevenzione di eventuali deficit nutrizionali, si raccomanda una supplementazione polivitaminica e minerale specifica fin dalle prime giornate postintervento, insieme a un monitoraggio periodico degli indici bioumorali di interesse nutrizionale;

• Le complicanze legate all’alimentazione risultano essere le più frequenti in fase post-intervento. Esse sono prevedibili e, nella maggior parte dei casi, prevenibili/trattabili attraverso una buona compliance del paziente alle norme dietetico comportamentali adeguate all’intervento.

Management nutrizionale del paziente sottoposto a trattamento chirurgico dell’obesitàNutrition management in preoperative bariatric surgery patientsa cura di: Benedetta Beltrame, Dietista L.P. SOS Chirurgia Generale, Bariatrica e Metabolica Azienda USL Toscana, Centro, P.O. Santa Maria Nuova Alena Danilova, Dietista in tirocinio post laurea SOS Chirurgia Generale, Bariatrica e Metabolica Azienda USL Toscana Centro, P.O. Santa Maria Nuova Marcello Lucchese, Direttore SOS Chirurgia Generale, Bariatrica e Metabolica Azienda USL Toscana Centro, P.O. Santa Maria NuovaContatti [email protected]

evidence based nutrition evidence based nutrition

6 evidence based nutritionevidence based nutrition

Procedure miste Le procedure miste sfruttano la sinergia dei due meccanismi sopradetti: riducono la capacità dello stomaco, modificano anatomicamente il tratto ga-strointestinale (in maniera meno invasiva rispetto agli interventi malassorbitivi) e, soprattutto, agisco-no sulla secrezione ormonale.Gli interventi più effettuati appartenenti a questa categoria sono:• Bypass gastrico su ansa alla Roux (Roux-en-Y Ga-

stric Bypass, RYGB);• Bypass gastrico a singola anastomosi (One Anasto-

mosis Gastric Bypass, OAGB) o ad Omega.

A questi interventi si abbinano spesso alterazioni di tipo ormonale e metaboliche che vanno ad agire sui livelli dei principali enterormoni quali la grelina, il glucagon-like peptide-1 (GLP-1), la colecistochinina (CCK) e il peptide YY (PYY) di alcuni metaboliti (come gli acidi biliari), insieme a quelli del microbiota inte-stinale [11-12] (figura 1). Inoltre, in letteratura sono state riportate alterazioni nel comportamento ali-mentare (senso di fame preprandiale ridotto e mag-giore senso di sazietà in risposta a porzioni adeguate [13]) e delle preferenze gustative (è stato documen-tato come questi pazienti cambino le loro preferenze da alimenti ad alta densità energetica, come dolci e Junk food, verso scelte alimentari più salutari) attri-buibili ai livelli elevati di GLP-1 e PYY [14-15].

Intervento nutrizionale Il supporto nutrizionale post-intervento dovrebbe:

• Garantire il ripristino della funzionalità gastroin-testinale;

• Favorire un adeguato calo ponderale;• Prevenire la compromissione dello stato nutrizio-

nale fornendo un apporto proteico-energetico ade-guato;

• Prevenire la comparsa di complicanze [16-17].

Per quanto riguarda le fasi iniziali di rialimentazio-ne, le recenti linee guida della Enhanced Recovery After Surgery Society (ERAS) relative alla gestione perioperatoria del paziente bariatrico propongo-no un timing che prevede l’introduzione di liquidi chiari a circa 2 h dal termine dell’intervento chirur-gico (Giornata Postoperatoria 0)1, con un livello di evidenza moderato e un grado di raccomandazione forte. Detto ciò, attualmente non esistono evidenze tali da poter raccomandare uno specifico protocol-lo di rialimentazione post-intervento [1,16-19]. In letteratura sono stati proposti numerosi piani di ri-alimentazione, spesso differenziati in base alla tipo-logia d’intervento chirurgico, la durata e il numero delle fasi di rialimentazione previste [16-17,20-22].In generale, indipendentemente dal piano di riali-mentazione, l’intervento nutrizionale in fase postin-tervento dovrebbe considerare i seguenti item: • Consistenza degli alimenti (progressione multifase)• Frazionamento e volume dei pasti• Liquidi• Durata dei pasti• Composizione della dieta• Supplementazione di vitamine e minerali

Figura 1. Cambiamenti della fisiologia del tratto gastrointestinale post Bypass gastrico. (The physiology underlying Roux-en-Y gastric bypass, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2014)

ANNO 27 / n°4-2017


Progressione multifasica di consistenzaTutte le linee guida presenti in letteratura concorda-no sulla necessità di una progressione di consisten-za degli alimenti in fase di rialimentazione (Tabella 1). La progressione, di durata variabile, prevede l’in-troduzione di liquidi chiari a circa 2 h dall’interven-to chirurgico per poi passare ai full liquids, pureed food e infine a una dieta solida di mantenimento. Le fasi di rialimentazione devono essere aggiustate tenendo conto della tollerabilità della dieta proposta e della compliance alle indicazioni comportamentali del singolo paziente [17].

Frazionamento e volume dei pastiL’alimentazione dovrà essere di tipo frazionato, in 3 pasti principali e 2-3 spuntini [20] (prestando at-tenzione alla tendenza all’eccessivo frazionamento dei pasti o snacking) in modo tale da:• garantire un intake adeguato in micro e macro-

nutrienti,• ridurre la durata del digiuno interprandiale. Lunghi

periodi di digiuno sono infatti ritenuti un fatto-re predisponente all’aumentata voracità al pasto principale.

Per quanto riguarda i volumi dei pasti, nelle prime fasi si raccomanda di non superare i 70-80 g di alimento a pasto (circa ½ tazza) per poi aumentare il volume

fino a un massimo di 200-250 g (circa 1 tazza)19, ve-rificando costantemente la tolleranza da parte del pa-ziente [17]. È da raccomandare l’utilizzo di piccoli piatti e utensili per favorire il controllo delle porzioni [19].

LiquidiL’intake di liquidi iniziale dovrà essere di almeno 1400mL per poi progredire fino a raggiungere gra-dualmente i 1800 mL/die (circa 250 mL ogni 30-40 min nelle 24 h) [17]. I liquidi permessi sono tutti i liquidi chiari non gassati né zuccherati. È vietata l’assunzione di bevande alcoliche. Per ridurre il rischio di iperdistensione della tasca gastrica i liquidi andranno assunti:• a piccoli sorsi, senza l’ausilio della cannuccia per

evitare l’introduzione contemporanea di aria [20];• fuori pasto, a distanza di circa 20-30 min, poi-

ché l’assunzione dei liquidi al pasto è implicata nell'ipertensione gastrica e in un accelerato tran-sito del cibo nel tratto digerente con conseguenti disordini intestinali e comparsa precoce del senso di fame [17,19-20].

Durata dei pastiIl paziente deve essere incoraggiato a consumare lentamente il pasto (almeno 20-30 min, tempo ne-cessario per la percezione a livello centrale del senso

Tabella 1. Esempi di protocolli di rialimentazione multifasica

Fase di rialimentazione American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) (2008) - AACE/TOS/ASMBS (2008,2013)

Academy of Nutrition and Dietetics (AND) (2015)

Clear liquids Durata: 1-2 giorniVarietà di liquidi non carbonizzati, non calorici, non zuccherati, senza caffeina.

Durata: 1-2 giorniVarietà di liquidi non carbonizzati, non calorici, non zuccherati, senza caffeina.

Es. Acqua, the, brodo vegetale o di carne, cubetti di ghiaccio.

Full liquids + Thin Pureed Diet

Durata: 10 -14 giorniAlla fase precedente si aggiungono liquidi proteici (quantità di proteine massima pari a 20 g/porzione raggiunta con supplementi orali in polvere). Quantità massima di zuccheri semplici 15 g a porzione.Inserire integrazione multivitaminica

Durata: 3-7 giorniAlla fase precedente si aggiungono alimenti liquidi e proteici (quantità di proteine massima pari a 20 g/porzione raggiunta supplementi orali in polvere).Il volume dei liquidi deve arrivare a 1400-1800 mL /die (la metà di quale deve essere raggiunta con liquidi chiari).Inserire integrazione multivitaminica

Es. Acqua, the, caffè decaffeinato, brodo vegetale o di carne, latte parzialmente scremato/delattosato, bevande vegetali, yogurt da bere, yogurt greco, semolino, omogeneizzati, liofilizzati.

Thick Pureed diet Durata: 10-14 giorniSi procede a una consistenza più vischiosa. Le preparazioni dovranno essere di consistenza morbida e umida. Fonti proteiche sotto forma di purea o frullati.

Durata: 2 settimaneSi procede a una consistenza più vischiosa. Le preparazioni dovranno essere di consistenza morbida e umida. Fonti proteiche sotto forma di purea o frullati.Apporto idrico 1400-1800 mL/die derivato esclusivamente da liquidi chiari.

Es. Acqua, tè, caffè decaffeinato, brodo vegetale o di carne, latte parzialmente scremato/delattosato, bevande vegetali, yogurt, yogurt greco.Uova, carne bianca, rossa e pesce, formaggi morbidi a basso tenore di grassi, legumi cotti, verdura, frutta senza buccia → omogeneizzati e/o frullati e/o ridotti in forma di purea.

Fork Mashable Diet+ Solid food

Durata: 4 – 6 settimaneSi passa ad alimenti che necessitano un minimo di masticazione. Inserire un alimento/pasto al giorno a base di cibi solidi monitorando la tolleranza del paziente.

Solid food diet Durata: Dieta di mantenimentoRaggiungere gradualmente una dieta solida bilanciata in proteine, lipidi e carboidrati a ridotto contenuto di CHO semplici e frazionata in 5-6 pasti/die.

Durata: Dieta di mantenimentoRaggiungere gradualmente una dieta solida bilanciata in proteine, lipidi e carboidrati a ridotto contenuto di CHO semplici e frazionata in 5-6 pasti/die.


di sazietà) applicando le regole del mindful eating e facendo attenzione alla masticazione [19]. Ciò al fine di prevenire eventuali complicanze legate alla repentina e/o eccessiva distensione delle pareti della tasca gastrica e/o al blocco del transito attraverso eventuali anastomosi (plugging) [23].

Composizione bromatologica della dietaDiversi studi osservazionali suggeriscono il gradua-le raggiungimento di una dieta solida frazionata ad elevato contenuto proteico, ridotto intake di zuccheri semplici e bilanciata in lipidi e carboidrati; ciò al fine di minimizzare il catabolismo proteico e favorire un deficit energetico in grado di ottimizzare il calo pon-derale [24-25].Energia: Il gold standard per la definizione del fabbi-sogno energetico del paziente sottoposto a chirurgia bariatrica è la Calorimetria Indiretta. Nel caso in cui eseguire questo tipo di indagine non risulti possibile, è raccomandato l’utilizzo dell’equazione di Mifflin-St. Jeor su peso attuale [26]. Detto ciò, è stato riportato come l’intake calorico medio nei primi 6 mesi post-in-tervento oscilli in realtà tra le 700 e le 900 kcal/die, senza causare, nella maggior parte dei pazienti, de-plezione di massa magra e/o malnutrizione [27]. In generale, un apporto energetico pari a 1000 - 1500 kcal/die viene considerato appropriato anche nel lungo termine [28].Proteine: L’apporto proteico post-intervento deve es-sere ≥ 60 g/die, compreso in un range che in lette-ratura varia tra 0,8 e 1,5 g/kg su peso ideale (fino a un massimo di 2.1 g/kg su peso ideale/die o 120 g/die negli interventi malassorbitivi) [18]. Per il raggiun-gimento dei fabbisogni, soprattutto nelle prime fasi di rialimentazione o in caso di scarsa tolleranza ad alimenti proteici, potrebbe essere necessaria una sup-plementazione orale a base di proteine ad alto PDCAA Score (Protein Digestibility Corrected Amino Acids) (es. proteine del siero del latte, soya), non superando la dose di 20 g di proteine a pasto [27]. Lipidi: Un adeguato apporto lipidico ha lo scopo di ga-rantire il soddisfacimento dei fabbisogni in acidi gras-si essenziali e vitamine liposolubili. A tal proposito, vengono ritenuti sicuri apporti compresi fra il 30-35 % delle kcal giornaliere. Apporti superiori, oltre a in-crementare il rischio di sintomi quali nausea, diarrea/steatorrea sono correlati a un calo ponderale insoddi-sfacente nel lungo termine [27]. Carboidrati: L’alimentazione post-intervento dovrebbe essere prevalentemente a base di carboidrati comples-si, evitando qualsiasi alimento o bevanda contenente zuccheri aggiunti. Tre diversi studi di tipo osservazio-nale suggeriscono un intake di carboidrati totali pari al 40-45% delle kcal giornaliere (o equivalente a 2 g/kg di peso ideale/die). Nonostante non ci siano dati o studi specifici a riguardo, l’American Academy of Nutrition and Dietetics (AND) raccomanda di non superare la quota di 25 g di CHO semplici a pasto per ridurre al minimo il rischio di Dumping syndrome [27].

Fibra: È necessario garantire un apporto di fibra ade-guato (14 g/1000 kcal), ma non eccessivo [27]. Infatti, un’alimentazione eccessivamente ricca o supplemen-tata in fibra potrebbe:• ridurre l’assorbimento di alcuni nutrienti, vitamine,

minerali;• ridurre l’intake orale (soprattutto di proteine);• aumentare i tempi di svuotamento gastrico (disap-

petenza-reflusso gastro-esofageo);• nell’immediato post-operatorio, causare problemi a

livello gastrointestinale (meteorismo, stipsi).

Supplementazione di vitamine e mineraliNel paziente sottoposto a chirurgia bariatrica il rischio di sviluppare carenze nutrizionali è stret-tamente legato alla procedura chirurgica eseguita [29], alla compliance del paziente al piano dietetico nonché alla supplementazione di vitamine e mine-rali prevista [30].Per prevenire deficit nutrizionali, le linee guida pro-pongono di iniziare la supplementazione polivitami-nica e minerale specifica entro 7-10 gg dall’inter-vento [18]. (Tabella 2).

Complicanze legate all’alimentazione Le complicanze legate al trattamento dietetico risul-tano essere, soprattutto nei primi 3-6 mesi, le più frequenti in fase post-intervento [17]. Esse sono pre-vedibili e, nella maggior parte dei casi, prevenibili attraverso una buona compliance del paziente alle norme dietetico comportamentali consigliate [18,32].Le principali complicanze correlate all’alimentazione nella fase post-intervento sono:• Plugging (ostruzione del transito alimentare);• Disidratazione;• Diarrea, meteorismo e discomfort addominale;• Costipazione;• Dumping Syndrome;• Carenze vitaminiche e minerali;• Malnutrizione proteica;• Caduta dei capelli;• Recupero ponderale.

Figura 2. La Piramide alimentare post-chirurgia bariatrica

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PluggingPer plugging s’intende lo spettro di sintomi, tra cui dolore epigastrico, nausea e vomito autoindotto o spontaneo, correlati all’iperdistensione della tasca gastrica e/o all’ostruzione del transito alimentare. Tale complicanza è correlata a cattiva masticazione, voracità e porzioni eccessive al pasto. Consideran-do la notevole restrizione gastrica eseguita duran-te la procedura chirurgica, il paziente deve essere incoraggiato a consumare lentamente i pasti, fa-cendo particolare attenzione ai segnali di sazietà e alla masticazione, in modo da garantire il corretto transito del bolo alimentare. Da uno a due terzi dei pazienti riportano episodi di vomito postprandiale durante i primi mesi dall’intervento, con una fre-quenza maggiore nel primo mese post-intervento* (in letteratura è riportata una frequenza media di 3.4 episodi di vomito) [33]. Nelle fasi iniziali, in-fatti, il paziente tende ad avere una disfagia se-lettiva per alcuni tipi di alimenti, spesso alimenti secchi, asciutti e fibrosi, orientando le proprie scelte alimentare verso alimenti morbidi (soft eating) e che non richiedono particolari attenzioni nell’assun-zione. Il soft eating e lo snacking (piluccamento), sono pattern alimentari strettamente correlati al plugging, poiché inquadrabili come condotte di evi-tamento della componente restrittiva dell’intervento che, se prolungati nel tempo, potrebbero inficiare i risultati a breve e lungo termine sul calo ponderale. * In caso di vomito autoindotto persistente (durata ≥3 mesi) valutare che non vi siano componenti di purging (condotte eliminatorie).

DisidratazioneLa disidratazione rappresenta una complicanza fre-quente dopo l’intervento ed è spesso correlata a un insufficiente apporto di liquidi, a vomito ricorrente o diarrea. I sintomi includono la comparsa di urine scu-re, nausea, stanchezza, ipotensione [17,34]. In caso di sospetto di disidratazione, si consiglia di effettuare una stima dell’apporto idrico con l’ausilio del diario alimentare e se necessario valutare l’eventuale biso-gno di trattamenti con soluzioni reidratanti [17].

Diarrea e meteorismoLa diarrea (spesso associata a forte meteorismo/discomfort addominale) è una complicanza media-mente frequente nel post-intervento. Nella maggior parte dei casi può essere ricondotta a:• Intolleranza al lattosio (talvolta transitoria);• Assunzione di liquidi al pasto (aumento del tran-

sito intestinale);• Eccessivo intake di zuccheri semplici e/o Dumping

Syndrome precoce;• Uso eccessivo di dolcificanti;• Eccessivo intake di grassi (possibile comparsa di

steatorrea) [17].Qualora fossero da escludere tutte queste possibili cause è da prendere in considerazione la presenza di

ASMBS 2016 [31] - ASPEN 2017

LAGB/VSG RYGB/OAGB DBP/DS

Vit B1 ≥ 12mg/die50-100 mg/die se il paziente presenta vomito o diarrea persistenti

Vit B12 350-500µg/die con somministrazione orale, sublinguale, nasale o sotto forma liquida1000 µg/mese somministrazione intramuscolare (IM)

Folati 400-800 µg/die somministrazione orale800-1000 µg/die nelle donne in età fertile

Calcio 1200-1500 mg/die calcio citrato 1800-2400 mg/dieCalcio citrato

Vit A 5.000 UI/die 5.000-10.000 UI/die 10.000 UI/die

Vit E 15 mg/die

Vit K 90 - 120 µg/die 300 µg/die

Vit D ≥ 3.000 UI/die

Ferro ≥ 18 mg/dieAlmeno 45-60 mg/die nelle donne fertili e nei pazienti con storia di anemia

Zinco 8-11 mg/die Da 8-11 mg/diea 16-22 mg/die

16-22 mg/die

Rame 1 mg/die 1-2 mg/die 2 mg/die

1 mg/die di Rame ogni 8-15 mg di zinco

Tabella 2. Supplementazione polivitaminica e minerale post chirurgia bariatrica

disturbi che necessitino di trattamento medico (es. intolleranza al gastroprotettore, colelitiasi, infezioni intestinali, SIBO* etc). È da sottolineare che inter-venti come il LAGB, la VSG, il RYGB/OAGB non sono da ritenersi cause dirette di diarrea (è possibile che le feci siano morbide e leggermente ipocromiche), al contrario delle procedure come la DBP/DS. In questo tipo di interventi la diarrea rappresenta l’esito del malassorbimento indotto dalla procedura chirurgi-ca, la cui intensità e frequenza risultano stretta-mente correlate all’alimentazione del paziente. Il trattamento della diarrea/meteorismo (se corre-lati all’alimentazione) è l’eliminazione della causa stessa. In specifici casi è possibile prendere in consi-derazione l’utilizzo di probiotici/simbiotici o l’even-tuale utilizzo di supplementi a base di lattasi nei pazienti con intolleranza al lattosio.* dopo procedure miste la SIBO ha una prevalenza del 40% ed è direttamente associata all’entità del calo ponderale.

CostipazioneLa costipazione può presentarsi nelle prime settimane dopo l’intervento chirurgico come conseguenza diretta di un ridotto apporto orale (in particolar modo di fi-bra) e insufficiente apporto di liquidi. A lungo termine è necessario valutare l’apporto di liquidi (assunzione raccomandata 1,4–1,8 L/die), fibra a livello di attività fisica. È da tenere in considerazione come possibile causa di stipsi post-operatoria l’eventuale supple-mentazione con ferro (soprattutto il solfato ferroso), calcio e/o terapie a base di oppiacei. Se attraverso le adeguate modifiche dietetico comportamentali non si ottengono miglioramenti, è possibile prendere in considerazione una supplementazione orale di fibra (preferibilmente solubile non gelificante) o, sotto su-pervisione medica, l’utilizzo di lassativi [17].


Dumping syndromeLa dumping syndrome, o sindrome da svuotamen-to indotto, può verificarsi nel 10% circa dei pazienti dopo procedure chirurgiche che prevedano resezione pilorica (RYGB/OAGB)*. Questa sindrome si sviluppa in seguito all’ingestione e al rapido transito nell’in-testino tenue di liquidi ad alta osmolarità e si pre-senta come un insieme di sintomi gastrointestinali e vasomotori. Normalmente lo svuotamento gastrico è controllato dal tono del fondo gastrico, dall’azio-ne del piloro, dal feedback duodenale e dall’attività degli ormoni gastrointestinali. Dopo l’intervento, le alterazioni anatomiche tra cui la resezione del piloro e l’interferenza nell’innervazione gastrica influiscono profondamente sul tasso di velocità di svuotamento gastrico e consentono uno scarico immediato del bolo alimentare nel digiuno, causandone un’immediata distensione e ipermotilità. Questo svuotamento acce-lerato, se costituito da alimenti liquidi o semiliquidi ad alta osmolarità (ad esempio elevato contenuto in zuccheri semplici), è un passaggio fondamentale nel-la patogenesi della sindrome di dumping. Detto ciò, la patogenesi di questa sindrome non è completamente nota e alcuni studi ritengono sia multifattoriale [35].Nel paziente sottoposto a chirurgia bariatrica sono state riscontrate due tipologie di sindrome di dum-ping, differenziate in base al momento di insorgenza dei sintomi rispetto al pasto consumato. La sindrome di dumping più diffusa è quella a insorgenza precoce ed è caratterizzata dallo sviluppo di manifestazioni addominali (come sazietà precoce, pienezza gastri-ca, dolore epigastrico, nausea e diarrea) e sistemiche (come palpitazioni, tachicardia, stanchezza, vampate di calore o pallore, sudorazione algida, vertigini, ipo-tensione). Tale tipo di dumping si presenta a distanza di circa 15-30 minuti dal pasto ed è strettamente correlata all’ingestione di alimenti/bevande ricche in zuccheri semplici. La dumping syndrome tardiva, al contrario, si presenta a distanza di circa 1-3 ore dal pasto, le cui manifestazioni comprendono sinto-mi adrenergici (quali tachicardia, tremori, senso di fame, sudorazione algida) e neuroglucopenici (debo-lezza, confusione, convulsioni, coma) [8]. Tale sinto-matologia sembra essere riconducibile a fenomeni di ipoglicemia reattiva dovuti a un’eccessiva e repentina sensibilità insulinica indotta dalla stimolazione di-giunale di GLP-1 [8].Il trattamento della dumping syndrome si effettua mediante raccomandazioni dietetico comportamen-tali volte alla prevenzione dei sintomi; in casi selezio-nati mediante terapia farmacologica; e nei casi più gravi e resistenti sia alla terapia comportamentale sia a quella farmacologica, mediante un reintervento chirurgico [36].Per quanto riguarda la dumping syndrome precoce, l’intervento nutrizionale è mirato all’esclusione dalla dieta di tutti gli alimenti liquidi/semiliquidi e bevan-de a elevato contenuto in zuccheri semplici (l’AND suggerisce di non superare i 25 g di zuccheri a pa-

sto). Per la dumping tardiva, le evidenze relative al trattamento nutrizionale sono ancora di tipo asso-ciativo e si rifanno alle indicazioni per la gestione delle ipoglicemie con alcuni accorgimenti relativi alla fisiopatologia del transito alimentare correlato alla procedura chirurgica. Il piano di trattamento dovrà prevedere una dieta solida frazionata (evitare periodi di digiuno >3h) con pasti misti a ridotto contenuto in zuccheri semplici e con CHO complessi prevalente-mente integrali. * Alcuni pazienti sottoposti a Sleeve gastrectomy possono presentare sintomi inquadrabili in episodi di Dumping tardiva il cui meccanismo fisiopatologico rimane non del tutto chiaro [13,37].

Carenze vitaminiche e mineraliI deficit di vitamine e minerali sono una complican-za post-chirurgia comune (Tabella 3). Come detto in precedenza, tutte le linee guida nazionali e interna-zionali raccomandano l’utilizzo di supplementazio-ni vitaminiche e minerali specifiche (Tabella 2), fin dall’immediato postoperatorio. Un’adeguata valuta-zione degli esami ematici di interesse nutrizionale e un esame obiettivo mirato sono di fondamentale importanza nella prevenzione e/o precoce identifica-zione di eventuali carenze nutrizionali. Esami emati-ci specifici andranno valutati a cadenza trimestrale il primo anno, semestrale durante il secondo anno post-intervento e poi a cadenza annuale.

Malnutrizione proteicaLo sviluppo di nuovi pattern alimentari (diminuzio-ne delle porzioni, sazietà precoce, cambiamento dei gusti alimentari, disfagia selettiva) e le alterazioni anatomiche indotte dall’intervento di chirurgia baria-trica contribuiscono alla riduzione dell’apporto pro-teico-energetico giornaliero [17-18]. Nonostante ciò, nei pazienti sottoposti a interventi di tipo restrittivo o misto, la malnutrizione proteica e l’ipoalbuminemia risultano avere una prevalenza mediamente bassa e strettamente legata al comportamento alimentare del paziente e/o alla comparsa di complicanze chi-rurgiche in grado di alterare l’assunzione-digestio-ne-assorbimento dei nutrienti. I valori percentuali dei deficit proteici riportati in letteratura variano dal 13% al 18% (nel bypass gastrico la prevalenza dell’ipoal-buminemia è del 3-11%) e sono correlati soprattut-to alle procedure malassorbitive (come la DBP con o senza DS) a 1-2 anni dopo l’intervento [18]. Nel paziente sottoposto a DBP o DBP/DS la malnutrizione proteica precoce risulta spesso essere una complican-za legata a fattori soggettivi (es. scarsa compliance alla dieta), mentre gli episodi a distanza possono es-sere correlati all’eccessivo malassorbimento dovuto all’intervento stesso* [18,47].In caso di malnutrizione proteica si consiglia di va-lutare l’utilizzo di supplementazioni orali a base di proteine (max 20 g a pasto) ad alto PDCAA score. Per i pazienti sottoposti a DBP si raccomanda di privile-

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giare formule elementari o semielementari per ga-rantire l’assorbimento dei nutrienti. Nei casi più gravi si consiglia di prendere in considerazione il ricorso a Nutrizione Parenterale [8].*Il grado di malassorbimento post DBP può variare in base alla lunghezza dell’ansa intestinale.

Caduta dei capelliLa caduta dei capelli, o telogen effluvium, rappre-senta un evento frequente nell’immediato post-in-tervento, i cui meccanismi non risultano del tutto chiari. Tale complicanza risulta raramente indicati-va di carenze nutrizionali. Dopo chirurgia bariatrica,

Cause di deficit/carenze Segni clinici di deficit/carenza

Valori da monitorarePrevalenza Livelli sierici di Vit B1 NR

Vit B1 LAGB ns Encefalopatia di Wernicke’s, sindrome diKorsakoff, Beriberi [19]

<1% presenta i sintomi

VSG nsRYGB/OAGB 12-18%DBP/DS ndCause: vomito persistente, ridotto apporto di carboidrati e malassorbimento

Vit B12 LAGB 0-19% Anemia macrocitica-megaloblastica, neuropatia periferica, deficit sensoriale, unghie scure e secche [38-39]

Livelli sierici di Vit B12, acido metilmalonico, Omocisteina,Emocromo,Bilirubina indiretta

RVSG 18%RYGB/OAGB 33-58%DBP/DS 22%Cause: ridotta secrezione di succhi gastrici, diminuzione biodisponibilità di Fattore Intrinseco (IF), terapia con IPP, ridotto intake orale

Folati LAGB 10% Anemia macrocitica-megaloblastica, astenia, difficoltà di concentrazione, mucositi [40]

Livelli sierici di folati,Omocisteina,Emocromo

RVSG 22%RYGB/OAGB 0-12%DBP/DS 5%Cause: scarso apporto alimentare, deficit preoperatorio

Calcio LAGB nd Debolezza muscolare, ipereccitabilità neuromuscolare, parestesie, osteoporosi [31]

Livelli sierici di Calcio, Albumina,Paratormone (PTH),Vit D-25OH,Fosfatasi alcalina

RVSG ndRYGB/OAGB 1,4-13%DBP/DS 14-38%Cause: ridotta secrezione di succhi gastrici, terapia con IPP, scarso apporto orale, malassorbimento di vit D

Vit A LAGB Ns Riduzione della visione notturna, acne, xeroftalmia [41-42]

Livelli plasmatici di retinoloLivelli sierici di Vit A

R (DBP)VSG NsRYGB/OAGB nsDBP/DS 70%Cause: maldigestione e malassorbimento lipidico

Vit E LAGB ns Asintomatica o leggeri sintomi neuromuscolari [21]

Alfa-Tocoferolo sierico in relazione al rapporto lipidico (colesterolo e trigliceridi)

R (DBP)VSG nsRYGB/OAGB nsDBP/DS ndCause: maldigestione e malassorbimento lipidico

Vit K LAGB ns Facile comparsa dei lividi, sanguinamento, petecchie (micro-emorragie puntiformi) [21

INRProtrombina (PT)

R (DBP)VSG nsRYGB/OAGB nsDBP/DS 13%Cause: maldigestione e malassorbimento lipidico

Vit D LAGB nd Dolore muscolare, affaticamento, disturbi di deambulazione, depressione, dolori articolari, edemi [17,39,43]

Livelli sierici di 25-OHvit DParatormone (PTH)Calcio sierico

RVSG ndRYGB/OAGB 50-60%DBP/DS 46%Cause: carenze pre-intervento, maldigestione e malassorbimento lipidico

Ferro LAGB 14% Anemia microcitica, Picacismo, Astenia, caduta di capelli, pallore, coilonichia, glossite, atrofia papillare [39,44]

Livelli sierici di ferro, ferritina, Emocromo,Total Iron Binding Capacity (TIBC)

RVSG 18%RYGB/OAGB 20-55%DBP/DS 8-62%Cause: ridotta secrezione di succhi gastrici che compromette la conversione di Fe+3 in Fe+2, ridotto apporto orale, terapia con IPP, malassorbimento

Zinco LAGB 34% Disgeusia, caduta di capelli, difficoltà di cicatrizzazione delle ferite, impotenza [45-46]

Valori plasmatici di Zinco e sierici di Rame, ceruloplasmina

NRVSG 19%RYGB/OAGB 40%DBP/DS 70%Cause: ridotta assunzione alimentare, malassorbimento

Rame LAGB ns Anemia microcitica, capelli fragili, debolezza muscolare, neuropatia [45]

Livelli sierici di rame, Emocromo, ceruloplasmina

NRVSG nsRYGB/OAGB 10-20%DBP/DS 90%Cause: eccessiva supplementazione di zinco può limitare l’assorbimento di rame

Sigle: NR – non routinario; R - routinario; ns – non significativo; nd - non determinata;

Tabella 3. Deficit vitaminici e minerali post-intervento: prevalenza, cause, segni clinici, monitoraggio

12

infatti, si possono manifestare alterazioni del ciclo vitale del capello, con un passaggio prematuro dei follicoli dalla fase anagen (stato attivo) alla fase telogen (stato di riposo) con conseguente caduta di capelli eccessiva. [48] Tale condizione si presen-te generalmente come una caratteristica dei primi mesi del post-intervento, la quale spesso si risolve autonomamente - senza la necessità di supplemen-tazioni specifiche (es. proteine, biotina, zinco). Nel caso in cui:• La caduta di capelli continui per un periodo supe-

riore a 1 anno dall’intervento;• La caduta di capelli si presenti a distanza di 6

mesi dall’intervento;• Il paziente presenti altri segni e sintomi indici di

carenze nutrizionali [17];si raccomanda di valutare possibili deficit di zinco, acidi grassi essenziali, selenio, biotina, ferro [49-50].

Recupero ponderale (Weight regain)Come indicatore di successo di un intervento di chi-rurgia bariatrica viene considerato un calo ponde-rale di almeno il 50 % dell’eccesso di peso (Excess Weight Loss, EWL). A 18-24 mesi dall’intervento, circa il 30% dei pazienti riporta un incremento ponderale, spesso di lieve entità e considerato nor-male in fase di stabilizzazione del peso corporeo*. Il Weight regain - considerato come un aumento superiore ai 10 kg rispetto al peso minimo raggiun-to - si osserva generalmente a distanza di alme-no 2 anni dall’intervento. Esistono fattori predittivi riguardo il recupero ponderale che il dietista deve tenere in considerazione fin dalla fase preintervento (pattern alimentari disfunzionali, scarsa aderenza alle indicazioni e terapie etc). In caso di reincre-mento ponderale superiore ai 10 kg , si raccomnda di valutare la storia alimentare, il livello di attività fisica e l’integrità della “tasca” gastrica (indagine radiologica). In assenza di complicanze anatomiche, indagare l’eventuale presenza di pattern alimenta-ri disfunzionali (snacking, soft eating, craving per i dolci e sweet eating etc.) o comportamenti non adeguati all’intervento (intake di liquidi al pasto, plugging, assunzione di bevande gassate etc.) [17].* ± 5 kg = stabilizzazione del peso post-chirurgia bariatrica.

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INTRODUZIONELa diffusione endemica dell’obesità e del diabete mellito come effetto diretto dell’occidentalizzazione dello stile di vita, sta coinvolgendo diverse realtà in tutto il mondo e negli ultimi anni ha caratterizzato anche la storia epidemiologica delle regioni dell’A-rabia (1). In molti Paesi del Medio Oriente di religio-ne mussulmana la prevalenza di diabete presenta tassi fra i più elevati al mondo (2). Parallelamente è aumentato in maniera sensibile il fe-nomeno migratorio verso i Paesi occidentali, determi-nando la convivenza nello stesso territorio di moltissi-me culture differenti. Per queste ragioni la patologia diabetica si riscontra sempre più anche in pazienti di nazionalità, cultura e religioni diverse da quella del Paese in cui viene impostato il percorso terapeutico, rendendo necessario un approccio ancora più specifico e diversificato per ogni singolo paziente. Questo feno-meno coinvolge da vicino anche la realtà italiana: al primo Gennaio 2015 i cittadini non comunitari sul ter-ritorio italiano erano 3.929.916 (3) e l’ultimo rapporto ISTAT riporta la loro distribuzione a livello regionale (Tabella 1) (3). Il 26,3% dei cittadini stranieri in Italia è di fede islamica (4) e la comunità marocchina è la terza più rappresentata sul territorio nazionale (5).

Tabella 1. Distribuzione (%) dei cittadini non comunitari nelle Regioni Italiane - modificato da ISTAT Report 22 Ottobre 2015 (3)

REGIONE ITALIANA %Lombardia 26,3%Emilia Romagna 12%Veneto 11,2%

Per tali ragioni, considerando che l’andamento cronico della patologia diabetica richiede un trat-tamento basato su una solida alleanza terapeutica con il paziente per il raggiungimento degli obiettivi clinici, è indispensabile da parte degli operatori in ambito sanitario conoscere, comprendere e rispet-tare la religione islamica e le dinamiche che questa comporta nella vita del fedele.

NUTRIZIONE E RELIGIONE ISLAMICA: IL RAMADANPer quanto riguarda l’ambito nutrizionale, occorre prestare particolare attenzione alle differenze che

ogni singolo musulmano applica nella definizione degli alimenti permessi (halal) e degli alimenti ille-citi (haram), nonché a tutte le pratiche di prepara-zione del cibo e in particolar modo della carne. Altro aspetto fondamentale risiede nella pratica del Ramadan: si tratta di uno dei cinque pilastri della religione islamica, un momento cardine in cui il fe-dele purifica la propria anima per seguire appieno la volontà di Allah. Durante tale periodo, della durata di un mese con cadenza in stagioni diverse nel cor-so degli anni, al fedele non è permesso consumare cibi o bevande, fumare e avere rapporti coniugali dal sorgere del sole (Suhur) fino al tramonto (Iftar). È interdetta anche l’assunzione di qualsiasi sostanza, anche medicinale, che richieda l’ingestione per via orale o che abbia valore nutrizionale; in quest’ultimo caso anche le altre vie di somministrazione non sono consentite. Tutti i fedeli puberi, di sesso maschile e femminile, capaci di intendere e di volere, sono tenuti all’obbligo del digiuno e del decoro. Il Corano prevede regolamenti e disposizioni in caso di rottura del di-giuno, sia questa di natura volontaria o involontaria. Identifica anche i criteri che definiscono l’osserva-zione dell’astinenza in particolari categorie di sog-getti, come riportato nella Tabella 2.

Tabella 2. Criteri per l’osservazione del digiuno in particolari categorie di soggetti

Non hanno l’obbligo del digiuno:

Sono esenti dal digiuno:

Il digiuno è proibito:

• le donne gravide e le nutrici che temono per la propria salute e per quella del bambino;

• le persone in età avanzata.

• i viaggiatori che devono posticipare il digiuno al loro ritorno;

• i malati, quando il digiuno possa pregiudicare gravemente la propria salute e che devono recuperarlo una volta ristabilita la guarigione.

• alle donne mestruate;

• alle donne in puerperio.

DIABETE E RAMADAN: LE CRITICITÀL’Islam non obbliga alcun cittadino a osservare il Ramadan quando tale comportamento può nuocere alla propria salute (6). Dallo studio epidemiologico EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan), tuttavia, emerge come il 43% dei pazienti con dia-

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Diabete e Ramadan: una revisione narrativa della letteratura. Aspetti clinici, criticità e metodologie d’intervento nutrizionaleDiabetes and Ramadan: a narrative review. Clinical aspects and nutrition managementdi Patrizia Fiorini Dietista, Simona Bodecchi Dietista - AUSL Reggio Emilia, Filippo Valoriani Dietista - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena PoliclinicoContatti [email protected]

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bete mellito di tipo 1 (DM1) e l’86% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM2) osservino comunque il periodo di digiuno. (7). Per tale ragione, non è possibile confinare la gestione del paziente diabetico musulmano soltanto agli aspetti farmacologici e si rende altresì necessario analizzare anche la dimen-sione religiosa e culturale che influenza le pratiche di vita, soprattutto in questo peculiare periodo li-turgico. In questo contesto patologico, particolare attenzione dovrà essere dedicata alle alterazioni metaboliche e alle complicanze prodotte dal digiuno, inteso come temporanea sospensione dell’apporto alimentare con conseguente utilizzo da parte dell’organismo delle proprie riserve. A tal proposito è necessario ricordare che dopo 4 ore di digiuno il tasso insu-linemico diminuisce e diventano preminenti gli effetti degli ormoni antagonisti (8). La sospensio-ne dell’assunzione di cibo comporta l’aumento del tempo tra un pasto e l’altro e ha importanti riper-cussioni sulla fisiologia dell’organismo tali da deter-minare cambiamenti nel ritmo di numerosi processi omeostatici ed endocrini (9). Sono state osservate modifiche significative del ritmo sonno-veglia (10), alterazioni dei valori mattutini di cortisolo (11,12), di insulina e di adiponectina (13) oltre a disrego-lazioni di entità non trascurabile del sistema neu-rormonale che regola il ciclo fame-sazietà (14,15). Per quanto riguarda gli effetti sul peso corporeo, gli studi disponibili in letteratura mostrano risul-tati contrastanti (13–15). Le analisi sino ad oggi condotte riportano che il digiuno sembra non com-portare variazioni sensibili in termini di incidenza di malattie cardiovascolari (16). A tale riguardo gli autori specificano come nei pazienti con diabete il digiuno meriti valutazioni più approfondite. Infatti, nei soggetti affetti da diabete di tipo 1 un digiu-no prolungato in assenza di dosi adeguate di in-sulina induce ipoglicemia e chetoacidosi, mentre in pazienti con diabete di tipo 2 l’iperglicemia si manifesta in modo più o meno severo a seconda del grado di insulino-resistenza presente (17). Altri autori hanno documentato come il peso corporeo dei pazienti diabetici che osservano il digiuno non subisca variazioni significative durante il Ramadan (2,9,18–20). Circa l’andamento dell’emoglobina gli-cata (HbA1c), i risultati degli studi mostrano una estrema variabilità che non rende al momento pos-sibile una loro univoca interpretazione (19–21). Per quanto concerne le concentrazioni plasmatiche di glucosio a digiuno e post-prandiali, non sembra-no esserci differenze significative rispetto a quelle di soggetti diabetici che non osservano il digiuno. (19). Tuttavia si rende necessario puntualizzare che Karatoprak C. et al. individuano valori di glicemia a digiuno considerevolmente più bassi nei sogget-ti che osservano il digiuno rispetto ai soggetti che non praticano il Ramadan, mentre Lessan N. et al. osservano (20) un’importante iperglicemia dopo il

pasto serale (Iftar), probabilmente legata all’elevato intake di carboidrati che contraddistingue questo pasto (22). Sono necessarie quindi ulteriori ricerche che analizzino le effettive variazioni che il digiuno può indurre sull’andamento delle glicemia durante il periodo del Ramadan.

Tabella 3. Complicanze digiuno-correlate in pazienti affetti da Diabete durante il periodo del Ramadan.modificato da A. Hassan et al. (23)

Ipoglicemia Iperglicemia e chetoacidosi diabetica Disidratazione TrombosiIctusOcclusione dell’arteria retinica

Le altre complicanze descritte in letteratura ricon-ducibili alla pratica del digiuno da parte di soggetti diabetici sono state riportate nella Tabella 3. A seguito dell’estrema eterogeneità di caratteristiche (fattori di rischio, complicanze) tipiche della popola-zione di soggetti diabetici che intendono osservare il digiuno, è necessario che il team multidisciplinare di cura individui il grado di rischio che tale pratica comporta. Per poter fare questo è necessario utiliz-zare strumenti validati per stratificare i pazienti in maniera appropriata in diverse classi di rischio, con l’obiettivo di personalizzare la terapia e rendere effi-cace l’intervento. A tale scopo, A. Hassan et al. hanno progettato una modalità d’intervento che combina particolari tecniche di counselling con una modifica nella gestione della terapia farmacologica e nutrizio-nale. Tale procedura prende il nome di PRE-approach model (23). La sigla PRE sta ad indicare le tre fasi principali di questa procedura d’intervento: presenta-zione (Presentation), stratificazione del rischio (Risk Stratification) ed educazione (Education). Il modello ipotizzato da Hassan et al. propone un colloquio tra il paziente e il team sanitario dedicato, teso a racco-gliere informazioni cliniche sulla base delle quali ogni singolo paziente viene successivamente collocato in una specifica classe di rischio: basso, moderato o ele-vato. Appartengono a quest’ultima categoria i sog-getti che devono essere trattati con maggiore cautela e attenzione. Ne fanno parte i pazienti che presenta-no episodi di ipoglicemia severa o ricorrente tre mesi prima del Ramadan, chetoacidosi o coma iperglice-mico iperosmolare, scompenso cardiaco, DM1, esiti recenti di un evento acuto, intensa attività lavorativa, stato di gravidanza e/o terapia dialitica.Le classi di rischio vengono descritte nella Tabella 4.Durante il periodo del Ramadan, è fondamentale che le informazioni fornite al paziente siano il più possibile personalizzate in relazione alla forma del diabete, alla presenza di complicanze e/o comorbi-lità, alle abitudini alimentari e allo stile di vita. Per alcuni aspetti, in primis l’adattamento della terapia farmacologica, è necessario effettuare una distin-zione tra pazienti affetti da DM1 e pazienti affetti da DM2.


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Diabete mellito di tipo 1In considerazione dell’elevato rischio associato, il digiuno si configura come una pratica pericolosa, specialmente se il diabete è instabile o in scarso compenso, esattamente come accade anche per i pazienti con DM2 in trattamento insulinico e per le pazienti con diabete gestazionale (GDM) (8,23,24). In questi soggetti è fondamentale un’appropriata educazione circa:• l’impiego di una terapia farmacologica che pre-

dilige lo schema basal bolus (6,25), l’adattamen-to della dose insulinica secondo schemi person-alizzati (6,26,27) e, quando possibile, l’utilizzo della pompa insulinica per la somministrazione (8,17,25,26,28);

• il monitoraggio costante della glicemia attraver-so la puntura digitale, sfatando credenze popolari secondo cui tale pratica annulli il digiuno (29);

• gli aggiustamenti frequenti della dose insulinica (17);• l’assenza di interferenze tra l’iniezione di insuli-

na e i precetti religiosi che regolano il Ramadan poiché la terapia endovenosa infatti non annulla il digiuno (28).

Diabete mellito di tipo 2La letteratura concorda nell’affermare che i pazienti con compenso glicemico adeguato possono osser-vare il digiuno in sicurezza. Per i pazienti in sola terapia dietetica il rischio è basso (17), anche se vi è la tendenza a sviluppare iperglicemia in seguito ad un’alimentazione eccessiva (26). In questi casi è fondamentale svolgere incontri, sia individuali sia di gruppo, di educazione alimentare mirata (30).Per quanto riguarda l’approccio terapeutico, la cate-goria farmacologica potenzialmente più pericolosa è quella dei secretagoghi, in particolare le sulfo-niluree, poiché il loro utilizzo si associa in misu-ra maggiore allo sviluppo di ipoglicemia (28). Per queste ragioni il loro impiego deve essere affiancato a una corretta preparazione ed educazione del pa-ziente (8,17,25). L’utilizzo di farmaci come i sen-sibilizzatori insulinici (6,17,25,26,28) e le incretine (22,26,28,30,31) è ritenuto sicuro da numerosi au-tori, purché si adottino le opportune modifiche al dosaggio e al timing delle assunzioni. Il rischio di

ipoglicemia a essi associato è relativamente basso anche se deve essere considerato che, in caso di terapia multipla, queste sostanze possono esprime-re un maggiore effetto ipoglicemizzante se sommi-nistrate in associazione ai secretagoghi. Anche gli inibitori della alfa-glucosidasi possono essere im-piegati in sicurezza (25), mentre i farmaci di ultima generazione, in particolare gli inibitori del SGLT2, pur non avendo una correlazione con l’aumento del rischio di ipoglicemia, possono indurre disidratazio-ne, riduzione della pressione ematica e ipotensione ortostatica. Le Linee Guida suggeriscono pertanto di adottarli con cautela (26).

LA TERAPIA NUTRIZIONALE DURANTE IL RAMADANL’approccio nutrizionale al paziente diabetico duran-te il Ramadan implica il confronto con numerose variabili: le variazioni in termini di consumo ener-getico, i cambiamenti del rapporto tra i nutrienti che compongono la dieta e le differenze nel timing e nel numero dei pasti consumati durante la giornata.Intuitivamente si può essere indotti a pensare che, riducendo il numero di pasti, l’apporto energetico giornaliero risulti diminuito: numerose pubblicazio-ni scientifiche hanno contrariamente evidenziano come, nei momenti in cui il Corano consente l’a-limentazione durante il Ramadan, si osserva un aumento del consumo calorico rispetto agli altri periodi dell’anno (32,33). Per quanto riguarda i macronutrienti, si registra una riduzione del consumo di proteine in favore di un aumento dell’intake lipidico. Nella maggior par-te degli studi la quota glucidica giornaliera con-sumata durante i giorni di digiuno risulta analoga e sovrapponibile a quella abituale, si evidenziano tuttavia differenze di tipo qualitativo, in quanto è tradizionalmente previsto un consumo superiore di cibi ricchi in carboidrati semplici (datteri, frutta, succhi e dolci). Per quanto riguarda invece il consu-mo di frutta e verdura, Sadiya A. et al. descrivono come l’assunzione giornaliera di questi due grup-pi alimentari risulti notevolmente ridotta durante il Ramadan: si osserva un aumento del consumo di ortaggi cotti mentre le poche porzioni residue di

Tabella 4. Principali categorie di rischio durante il Ramadan. modificato da Hassan et al. (23)

RISCHIO BASSO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTOGlicemia e HbA1c ben controllati durante il digiuno.

Pazienti con diabete ben controllato in terapia con secretagoghi a rapida azione, sulfoniluree.

Episodi di severa ipoglicemia o ipoglicemie ricorrenti 3 mesi prima del Ramadan.

Pazienti in sola terapia dietetica. Pazienti in buon controllo con terapia insulinica o in terapia combinata di ipoglicemizzanti orali o ipoglicemizzanti orali e insulina.

Ricorrenti chetoacidosi o coma iperglicemico iperosmolare 3 mesi prima del Ramadan.

Pazienti in terapia con insulino - sensibilizzanti (metformina).

Scompenso cardiaco.

Inibitori del DPP4. Pazienti affetti da DM1.Glitazoni. Evento acuto.

Terapia dialitica.

Intensa attività lavorativa.


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Esempio di pasto consumato all’Iftar (interruzione del digiuno). Modificato da Hossain et al. (34)

Tre datteri con una tazza di yogurt Una tazza di frutta

Esempio di pasto consumato al Suhur. Modificato da Hossain et al. (34)

Omelette vegetale, due fette di pane Una bevanda non zuccherata, come acqua o the

Oppure: Kebab, Chapati/Roti

Esempio di pasto consumato all’Iftar (cena). Modificato da Hossain et al. (34)

Insalata, Chapati/Roti e un secondo di carne o pesce Pasta/zuppa con pollo e verdure (piatto unico)

frutta sono rappresentate prevalentemente da dat-teri e succhi ad elevato contenuto di zuccheri sem-plici (14).Rispetto al pattern dietetico da adottare, le eviden-ze disponibili raccomandano il ricorso ad una dieta calibrata sul modello mediterraneo e a moderato apporto energetico. Soltanto due documenti sotto-lineano la necessità di formulare un piano dietetico personalizzato per ciascun paziente musulmano in-tenzionato a osservare il digiuno (18,33).La letteratura suggerisce di prediligere i carboidra-ti complessi contenuti nei legumi, nei cereali e nei loro derivati preferibilmente di tipo integrale (28), avendo cura di associarli anche a un adeguato ap-porto di fibre (8) per rallentare il loro assorbimento a livello intestinale. I carboidrati complessi aiutano a mantenere condizioni di normoglicemia e assicu-rano la disponibilità di substrati energetici costante nel tempo. Anche il consumo di frutta e verdura dovrebbe essere incentivato (14) per raggiungere il fabbisogno giornaliero di fibra alimentare. Deve essere invece limitato il consumo di zuccheri sem-plici in ragione del fatto che la loro biodisponibilità come substrati energetici è immediata e di breve durata. A questo proposito, è bene considerare come durante il Ramadan sia tradizione interrompere il digiuno assumendo un numero dispari di datte-ri: nonostante una porzione di uno o due datteri potrebbe, almeno in linea teorica, non comportare un innalzamento significativo dei livelli di glicemia (34) sono necessarie ulteriori ricerche che esplorino il loro reale effetto metabolico e la loro sicurezza d’uso. Per queste ragioni, in considerazione del loro elevato contenuto in zuccheri semplici devono esse-

re inclusi con moderazione nella giornata alimenta-re proposta in questo periodo (28).Rispetto al numero di pasti consumati dal tramonto all’alba, a oggi non ci sono conferme di un possibile beneficio sul controllo glicometabolico. Al contrario, numerosi autori sembrano avvalorare l’evidenza che una corretta distribuzione quali-quantitativa dei carboidrati durante i diversi pasti sia correlata posi-tivamente con il mantenimento di un buon assetto glicemico. Il pasto serale (Iftar) e quello mattutino (Suhur) dovrebbero contenere carboidrati semplici e complessi in proporzioni diverse a seconda dell’o-biettivo che si vuole raggiungere. Al momento dell’I-ftar, il pasto deve rifornire velocemente l’organismo di energia, per contrastare i meccanismi innescati dal digiuno. In questa occasione, dovrebbero essere consumati alimenti appartenenti a tutte le categorie alimentari, compresa una piccola quota di zuccheri semplici, senza però eccedere con l’apporto calorico e glucidico totale. È inoltre consigliabile anticipare il consumo dell’Iftar il prima possibile immediata-mente dopo il tramonto, al fine di ripristinare rapi-damente l’energia dopo il digiuno.Al momento del Suhur, invece, si consuma l’ultimo pasto che precede l’astinenza: gli alimenti assunti in questa occasione devono garantire energia fino al tramonto. Si consiglia di prediligere carboidra-ti complesso a lento assorbimento, associati a un adeguato apporto di fibre, per prolungare il più pos-sibile la disponibilità di energia durante il digiuno (23,28,34). Le bevande zuccherate e i cibi ricchi di grassi dovrebbero essere evitati. Inoltre è consiglia-bile assumere il Suhur il più tardi possibile prima dell’inizio del digiuno.


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Viene consigliata l’introduzione di uno spuntino notturno, a base di latte o frutta in quanto sembra associato al buon controllo della glicemia fino al Suhur (34).Un’altra importante raccomandazione prevede di non trascurare la riduzione dell’assunzione di liquidi durante le giornate di digiuno, soprattutto nei mesi estivi: le Linee Guida consigliano di incrementare l’intake di fluidi nelle ore di rottura del digiuno, du-rante i pasti e lontano da questi (23). È necessario incrementare il consumo di acqua, tisane e infu-si non zuccherati mentre l’assunzione di caffè, tè e cola dovrebbe essere ridotta in ragione del loro contenuto in caffeina che, antagonizzando l’ormone ADH, esercita un significativo effetto diuretico (34).Esiste un ulteriore aspetto importante che deve es-sere preso in considerazione nel trattamento nutri-zionale di questa particolare categoria di soggetti diabetici: la celebrazione del “Eid ul Fitr”, ovvero i tre giorni di festa al termine del Ramadan, in cui può verificarsi un aumento dell’intake calorico e glucidico non controllato, unitamente alla pratica di attività fisica. Una totale sospensione dell’esercizio fisico durante il Ramadan può promuovere l’incre-mento ponderale, soprattutto se associato a un au-mentato intake. Allo stesso modo, un incremento dell’attività fisica esacerba la disidratazione e au-menta la richiesta energetica da parte dell’organi-smo. Per tali ragioni si raccomanda lo svolgimento di attività fisica d’intensità lieve o moderata, inclu-dendo anche la preghiera “Tarawaih” (8), che è ca-ratterizzata dalla svolgimento di un numero elevato di movimenti muscolari ripetuti della durata di circa 1-2 ore. È importante prevedere un accurato moni-toraggio della glicemia prima, durante e dopo uno sforzo fisico, pianificare un’appropriata integrazio-ne con molti liquidi e correggere tempestivamente eventuali ipoglicemie.

CONCLUSIONIApprocciarsi al digiuno con attenzione e mantenere una dieta bilanciata è la chiave per sospendere l’as-sunzione di cibo contenendo gli effetti avversi che ne possono derivare (34). Un’educazione struttura-ta è essenziale nel paziente diabetico di religione musulmana, soprattutto nel periodo del Ramadan. Pazienti che ricevono un’educazione specifica mi-gliorano la conoscenza e la gestione della patologia (25); al contrario l’assenza di un’assistenza strut-turata causa conseguenze avverse sulla salute (23) che possono compromettere l’equilibrio glicemico e metabolico, con implicazioni che si protraggono ben oltre il mese del digiuno. Non solo è importan-te la tipologia d’informazione fornita, ma anche le modalità con cui questa viene articolata (23): dal sondaggio multinazionale CARE 2014 emerge come il colloquio individuale con il paziente sia il miglior strumento per garantire un’efficace autonomia nella gestione della malattia (35). È fondamentale

che ogni professionista sanitario coinvolto nel trat-tamento di questi soggetti sia formato adeguata-mente: all’interno del team, il dietista svolge una funzione fondamentale per quanto concerne il mo-nitoraggio dell’alimentazione, la correzione di even-tuali comportamenti a rischio e il supporto pratico nella gestione quotidiana delle fasi di digiuno e di quelle in cui questo viene interrotto.

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31. Hassanein M, Abdallah K, Schweizer A. A double-blind, randomized trial, including frequent patient-physician con-tacts and Ramadan-focused advice, assessing vildagliptin and gliclazide in patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the STEADFAST study. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:319–26.

32. Vasan SK, Karol R, Mahendri NV, Arulappan N, Jacob JJ, Thomas N. A prospective assessment of dietary patterns in Muslim subjects with type 2 diabetes who undertake fasting during Ramadan. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(4):552–7.

33. Hakeem R, Ahmedani MY, Alvi SFD, Ulhaque MS, Basit A, Fawwad A. Dietary patterns and glycemic control and com-pliance to dietary advice among fasting patients with diabetes during Ramadan. Diabetes Care. 2014;37(3):e47-48.

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35. Ahmedani MY, Alvi SFD. Characteristics and Rama-dan-specific diabetes education trends of patients with dia-betes (CARE): a multinational survey (2014). Int J Clin Pract. 13 giugno 2016;

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echi congressuali echoes from the ANDID National Meeting

Echi congressuali - Atto secondo. I poster presentatiEchoes from the ANDID National Meeting - Second Act. Posters


PROTOCOLLO ERAS E IMMUNONUTRIZIONE IN ASL 4 CHIAVARESEF. Gallo, C. Marchello, E. Schiazza, V. Valle, R. Boicelli, M.C. Vaccaro, L. Accornero, S. Casanova, M. Bonfiglio, E. Benatti, S. Peri, C. Lanzone, R. Delfino, G. Dardano, G.B. Andreoli, B. Rebagliati, S.S.D. Dietetica e Nutrizione Clinica ASL 4 Chiavarese Liguria – Ospedale di Sestri Levante.

Contatti: Valentina Valle, [email protected]

IntroduzioneLa malnutrizione interessa circa il 30% dei pazien-ti candidati a intervento chirurgico e rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo per l’insorgenza di complicanze postoperatorie. Nel paziente chi-rurgico esistono vari fattori che alterano le difese immunitarie e le funzioni di barriera intestinale, quali le neoplasie, le malattie croniche associate e la malnutrizione. Inoltre, lo stress chirurgico pro-voca alterazioni immunitarie il cui meccanismo è riconducibile alla rottura dell’equilibrio tra citochi-ne pro- e anti-infiammatorie. A tale squilibrio si associano disfunzioni sia delle difese aspecifiche (es. macrofagi, neutrofili, fibroblasti, proteine della fase acuta) sia di quelle cellulo-mediate (es. linfo-citi T e B). Negli ultimi anni sono state condotte ricerche per valutare gli effetti metabolici e clinici della Nutrizione Artificiale Enterale (NE), mediante diete arricchite con nutrienti dotati di azione im-munomodulante e antinfiammatoria. Tali substrati vengono definiti con il termine immunonutrienti od anche farmaco nutrienti, quali: arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi. L’arginina è un amino-acido che diventa essenziale metabolicamente negli stati di stress chirurgico e di immunosoppressione. L’Arginina (attraverso la produzione di ornitina e di poliamine) favorisce il deposito di collagene e di fi-broblasti che stimolano la cicatrizzazione; inoltre, stimola la risposta dei monociti/macrofagi agli anti-geni e modula il fenomeno dell’apoptosi linfocitaria indotta dal trauma chirurgico. L’Arginina aumenta la produzione dell’ossido nitrico e favorisce la per-fusione del microcircolo migliorando l’ossigenazione di vari organi e tessuti. Gli acidi grassi omega-3 e i loro metabolici EPA e DHA (acido eicosapenta-noico e docosaesaenoico) competono e inibiscono l’attività pro-infiammatoria, immunosoppressiva e vasocostrittiva degli eicosanoidi della serie 2 e 4. Clinicamente vengono infatti riscontrati ridotti livelli

circolanti degli indici infiammatori quali la protei-na C-reattiva e delle interleuchine 1 e 6. Anche per i nucleotidi, presenti naturalmente nella maggior parte degli alimenti, è stata valutata una supple-mentazione nelle miscele per NE. La loro funzione è stata considerata essenziale nel mantenimento della integrità cellulare e ricoprono un ruolo per l’attività delle cellule natural killer (es. contro cel-lule tumorali). Altro aminoacido valutato nella far-maco nutrizione è la glutammina che diminuisce (come l’Arginina) dopo un intervento chirurgico; rappresenta un substrato energetico essenziale per gli enterociti, stimola la produzione di IgA locali e l’attività dell’apparato linfoide intestinale. Inoltre, riveste un ruolo importante nella differenziazione dei linfociti T e B, dei monociti e delle cellule NK. I risultati degli studi che hanno valutato gli effetti metabolici di tali substrati indicano che un supporto nutrizionale con immunonutrienti migliora le difese immunitarie e modula la risposta infiammatoria nei pazienti operati per neoplasie gastrointestinali. In-fatti, somministrando tali substrati si sono osservati livelli più elevati di linfociti B e CD4, maggiore capa-cità proliferativa linfocitaria ai fitogeni e concentra-zioni più elevate di IL-2. Inoltre, si è osservata una diminuzione delle citochine pro-infiammatorie, così come una diminuzione delle perdite azotate. In una recente metanalisi sono stati valutati i risultati di studi clinici (oltre 1000 pazienti) che avevano come end-point primario quello della riduzione delle com-plicanze post-operatorie dopo l’assunzione di far-maco nutrienti; le conclusioni di questa metanalisi sono che l’immunonutrizione ha ridotto in manie-ra significativa le complicanze infettive e la durata della degenza ospedaliera e che esiste un razionale ad iniziare l’immunonutrizione prima dell’interven-to chirurgico (5-7 giorni) allo scopo di ottenere la presenza al momento dello stress chirurgico e nelle fasi immediatamente successive di adeguati livelli plasmatici e tissutali di immunonutrienti. Pertanto si è concordato operativamente di procedere come segue: i pazienti con diagnosi di neoplasia dell’ap-parato digerente candidati a intervento chirurgico selezionati dalla S.C. di Chirurgia Generale di Lava-gna e dalla S.S.D. Chirurgia a indirizzo oncologico di Sestri Levante indipendentemente dal loro sta-to nutrizionale potranno afferire all’ambulatorio di Dietetica e Nutrizione Clinica, per essere sottoposti a immunonutrizione nel preoperatorio. Tale supporto nutrizionale avrà una durata diversa a seconda che il paziente sia normonutrito (5-7gg) o malnutrito


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(9-14gg). Durante il ricovero il paziente verrà moni-torato dal punto di vista nutrizionale e verrà valu-tata l’eventualità di una nutrizione enterale precoce postoperatoria. La Struttura di Dietetica e Nutrizio-ne Clinica seguirà il paziente nel follow-up presso l’ambulatorio dedicato.L’obiettivo generale del nostro lavoro consiste nel valutare la possibile riduzione dello stress chirur-gico per il paziente, migliorando il recupero post-o-peratorio e il tasso di complicanze dopo chirurgia resettiva colorettale. L’obiettivo primario è quello di ottenere il completo recupero delle funzioni fisiolo-giche che consentono l’autosufficienza del paziente nelle attività quotidiane di base (come esplicitato nei criteri di dimissibilità) entro la terza giorna-ta post-operatoria. Gli obiettivi secondari, invece, sono: la riduzione della morbidità, la soddisfazione del paziente rispetto al protocollo proposto valuta-ta mediante compilazione di un questionario a 30 giorni dall’intervento, il grado di compliance al pro-tocollo (espresso come adesione > 50% ai singoli item previsti per la Fast-Track) e la dimissione in 3a giornata post-operatoria.

Materiale e Metodi, CasisticaQuesto studio si propone di valutare l’efficacia dell’intervento nutrizionale nel protocollo Fast-Track nella chirurgia resettiva colon rettale. Lo studio è stato condotto presso la S.S.D. Dietetica e Nutrizio-ne Clinica dell’ASL 4 Chiavarese per un totale di 6 mesi (da marzo 2016 a settembre 2016); abbiamo valutato 10 pazienti (5 femmine e 5 maschi di età media 77 aa).Criteri di inclusione:• Pazienti candidati a chirurgia resettiva colon ret-

tale in elezione per patologia benigna o maligna.• Età > 18 anni.• Capacità di fornire il consenso informato in ac-

cordo con le regole di buona pratica clinica.• Criteri di esclusione• Età < 18 anni.• Interventi eseguiti in urgenza.• Amputazione addomino-perineale.

RisultatiAl tempo T0 abbiamo valutato, con il test di scree-ning MUST, che tutti i pazienti erano in una condi-zione di normopeso e ben nutriti. Dopo l’intervento nutrizionale e l’approccio multidisciplinare a distan-za di 6 mesi abbiamo garantito un mantenimento della condizione di normopeso e un decisivo mi-glioramento dello stato nutrizionale. Dal calcolo del diario alimentare dei 10 pazienti alla giornata 0, 1 e 2 abbiamo individuato una media di 379 Kcal alla giornata 0, di 1110 Kcal alla giornata 1 e di 1693 Kcal alla giornata 2, leggermente inferiore rispetto alle Kcal somministrate con il dietetico ospedalie-ro. Quest’ultimo parametro potrebbe essere stato influenzato dal posizionamento del SNG che pur-

troppo, è stato necessario per la metà dei pazienti presi in esame. Solo il 20% dei pazienti esaminati ha presentato complicanze post chirurgiche. Il 46% dei pazienti ha regolarizzato l’alvo dopo circa 4 mesi e il restante 54% in un arco temporale di 0-3 mesi dall’intervento: questo dato è notevolmente signi-ficativo perché evidenzia come una presa in carico multidisciplinare, in particolare con l’intervento nu-trizionale, abbia contribuito a ridurre notevolmen-te il protrarsi di complicanze gastrointestinali nel tempo. A oggi solo 4 pazienti seguono una dieta a basso residuo, tutti gli altri, hanno ripreso una die-ta bilanciata/normocalorica e mantengono un buon stato nutrizionale. Il questionario telefonico sommi-nistrato sul grado di soddisfacimento all’adesione al protocollo Fast Track Surgery, ha evidenziato che il 100% dei soggetti esaminati risulta molto soddi-sfatto della presa in carico multidisciplinare.

ConclusioniI risultati preliminari del nostro studio confermano che l’applicazione rigorosa di un protocollo Fast-Track nutrizionale in chirurgia colorettale consente di ottenere un rapido recupero post-operatorio, ab-breviando i tempi di degenza senza che si verifichi un aumento della morbidità maggiore e del tasso di re-ospedalizzazione. Per il successo del programma si è rivelata fondamentale la motivazione del pa-ziente e la collaborazione tra anestesista, chirurgo, dietologo, dietista e personale infermieristico. Nella nostra ASL, da marzo 2016 il protocollo avanzato di gestione perioperatoria sarà l’approccio di routine al paziente candidato a chirurgia colo rettale in elezio-ne per patologia benigna e maligna.

BibliografiaDardano G. et all., Protocollo gestione del paziente sottoposto a immunonutrizione: dal perioperatorio al follow-up, 2016;Masini ML et All., Protocollo nutrizionale in chirurgia coloret-tale, 2013;Scantizzi M. et all., Protocollo ERAS chirurgia esofago-gastrica, 2012;Coata P. et all., Protocollo gestione del paziente sottoposto a immunonutrizione: dal peri-operatorio al follow up, 2012.

I PASTI FRULLATI ALLESTITI DALLA CUCINA DIETETICA: DATI ATTIVITÀ 2006-2016 S. Vaccaro, Nutrizione Clinica e Centro Metabolico ad Interesse Oncologico Azienda Ospedaliera - IRCCS “Arcispedale Santa Maria Nuova”, Reggio Emilia (RE), Italia

IntroduzioneL’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia dispone di una cucina interna, gestita dal Servizio Logistico Al-berghiero, il cui personale provvede alla preparazio-ne del vitto ospedaliero. All’interno della struttura è ubicata la cucina dietetica, luogo dove viene impie-gato personale formato e abilitato alla preparazione


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dei pasti frullati e delle diete speciali ricettate dal Dietista. Nello specifico, i pasti frullati sono desti-nati a degenti con problemi alla masticazione o che presentano difficoltà nell’alimentarsi. Per preparare i pasti frullati la cucina dispone di omogeneizzatori industriali, tramite i quali il personale provvede a omogeneizzare (seguendo precise procedure) il sugo del primo piatto, il secondo piatto e il contorno pre-senti nel menù del giorno.

Materiali e MetodiTramite l’estrazione di dati dal software azienda-le che gestisce la prenotazione e la preparazione del vitto ospedaliero dei degenti è stato valutato il numero dei pasti frullati (Pasto 28) prenotati dal personale di reparto e preparati dal personale della cucina dietetica nel periodo 2006-2016. Si precisa che i pasti a consistenza modificata destinati ai pa-zienti disfagici rientrano in un’altra codifica (Pasto 5), quindi quest’ultima tipologia di pasti non sarà trattata nella presente trattazione poiché rientra in un percorso protetto.

RisultatiDal 2006 si è posta una maggiore attenzione ver-so quei pazienti che presentano delle difficoltà alla masticazione dei cibi, sia a causa di problemi alla dentizione che neuro-motori (disfagia esclusa), ese-guendo attività di sensibilizzazione e di formazione mirata al personale di reparto. Dai dati riportati in tabella si evince come la suddetta attività abbia fat-to registrare una maggiore richiesta e produzione di pasti frullati.

ConclusioniL’attività di sensibilizzazione e di formazione svolta dal Dietista al personale di reparto ha fatto regi-strare una maggiore attenzione ai pasti ospedalieri rivolti a quei pazienti con problemi alla mastica-zione.

DIETE SPECIALI ALLESTITE DALLA CUCINA DIETETICA: DATI ATTIVITÀ 2006-2016 S. Vaccaro, Nutrizione Clinica e Centro Metabolico ad Interesse Oncologico Azienda Ospedaliera - IRCCS “Arcispedale Santa Maria Nuova”, Reggio Emilia (RE), Italia

IntroduzioneL’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia dispone di una cucina interna, gestita dal Servizio Logistico Alberghie-ro, il cui personale provvede alla preparazione del vitto ospedaliero. All’interno della struttura è ubicata la cu-cina dietetica, luogo dove viene impiegato personale formato e abilitato alla preparazione dei pasti frullati e delle diete speciali ricettate dal Dietista. Nello specifico, le diete speciali ricettate dal Dietista sono dei pasti ospedalieri personalizzati che il medico di reparto pre-scrive a quei degenti che necessitano di una maggiore attenzione dietetico-nutrizionale. Il Dietista, in seguito al colloquio con il paziente, elabora il programma nu-trizionale da seguire in corso di degenza.

Materiali e MetodiTramite l’estrazione di dati dal software azienda-le che gestisce la prenotazione e la preparazione del vitto ospedaliero dei degenti è stato valutato il numero delle diete speciali ricettate dal Dietista e preparate dal personale della cucina dietetica nel periodo 2006-2016.

RisultatiDal 2006 si è posta una maggiore attenzione verso la prescrizione dietetica da parte dei medici di reparto rivolta a pazienti che presentano problematiche di salute tali da richiedere una dieta speciale ricettata dal Dietista. Nella gestione delle diete speciali si è proceduto a sensibilizzare e formare miratamente sia il personale di reparto che quello di cucina dietetica. Nella tabella sottostante vengono riportati i dati di attività della cucina dietetica nella preparazione delle diete speciali ricettate dal Dietista.

Numero di Pasti Frullati preparati dalla Cucina Dietetica nel periodo 2006 - 2016Anno Pranzo Cena Totale Anno Pranzo Cena Totale2006 10.336 10.195 20.531 2012 16.308 16.079 32.3872007 13.381 13.270 26.651 2013 15.757 15.602 31.3592008 15.635 15.525 31.160 2014 14.470 14.338 28.8082009 15.917 15.598 31.515 2015 15.191 14.972 30.1632010 17.465 16.986 34.451 2016 13.642 13.452 27.0942011 16.927 16.559 33.486 Totale 165.029 162.576 327.605

Numero di Diete Speciali preparate dalla Cucina Dietetica nel periodo 2006 - 2016Anno Pranzo Cena Totale Anno Pranzo Cena Totale2006 4.641 4.620 9.261 2012 4.298 4.022 8.3202007 4.656 4.603 9.259 2013 3.884 3.544 7.4282008 5.786 4.345 10.131 2014 5.471 5.146 10.6172009 5.801 4.383 10.184 2015 6.053 5.487 11.5402010 4.617 3.564 8.181 2016 5.952 5.542 11.4942011 4.047 3.541 7.588 Totale 55.206 48.797 104.003


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ConclusioniL’attività di sensibilizzazione e di formazione svol-ta dal Dietista sia verso il personale di reparto sia quello della cucina dietetica ha fatto registrare una maggiore attenzione ai pasti ospedalieri rivolti a quei pazienti con particolari problemi di salute che necessitano di una dieta speciale ricettata dal Dietista. Le diete speciali ricettate dal Dietista co-stituiscono circa il 7,10±1,12% del totale dei pasti ospedalieri.

STUDIO SULLE ABITUDINI ALIMENTARI DI ATLETI DEL VOLLEY TREVISO E REALIZZAZIONE DI UN PROGETTO PER MIGLIORARE LO STATO NUTRIZIONALEN.M. Moschetti, dietista libero professionista

IntroduzioneStato nutrizionale, idratazione e capacità di ade-guare la dieta al programma di allenamento e di gara sono fattori importanti per garantire la perfor-mance sportiva. Sono stati rilevati, in tempi diversi, gli apporti di nutrienti in un gruppo di 50 atleti delle squadre giovanili di pallavolo. I dati, ricavati dall’elaborazione di 150 diari settimanali, rivelano criticità diffuse negli apporti di macro e micronu-trienti e nella distribuzione energetica in relazione ai carichi di allenamento nelle diverse fasce d’età.

Materiali e MetodiSono stati osservati n°50 atleti delle squadre Under 14/15/17/19, partecipanti rispettivamente ai cam-pionati nazionali di serie D e B2. È stato elaborato un profilo nutrizionale di 1050 giornate rapportan-dolo ai parametri antropometrici, alle conoscenze e competenze riguardo al ruolo dell’alimentazione nella performance sportiva.

RisultatiLe principali criticità rilevate riguardano lo stato di idratazione e la distribuzione energetica nella gior-nata. L’apporto di calcio, media per tutte le fasce d’età, non raggiunge i 1000 mg/die e l’apporto me-dio di vitamina D non copre il 50% del fabbisogno minimo. Dai dati raccolti si rileva l’inutilità del sup-plemento, piuttosto diffuso, di BCAA. Queste rileva-zioni hanno indotto una richiesta, da parte di diri-genti e allenatori, di attivazione di un programma di educazione alimentare. L’impatto del percorso, strutturato e condotto da un dietista, ha prodotto significativi miglioramenti soprattutto nella fascia d’età dei quattordicenni, sia per quanto riguarda la modifica dell’alimentazione che per gli aspetti delle conoscenze teoriche. I risultati ottenuti, seppur nel breve periodo e con risorse contenute, rivelano che il contesto sportivo si configura come ambito privile-giato per migliorare le abitudini alimentari in un’ot-tica di performance atletica ma anche di salute.

ConclusioniNegli adolescenti, un’alimentazione equilibrata, pro-posta anche in ambito sportivo, diventa presupposto per un adeguato sviluppo psico-fisico, per meglio esprimere le proprie potenzialità atletiche. In questo ambito la condivisione di una comune appartenen-za, aiuta a sviluppare ed esprimere comportamenti più adeguati anche per ciò che riguarda il rispetto del proprio corpo e la salute. Le società sportive, seppur ad alti livelli, sottovalutano l’alimentazione dei propri atleti. Il riflesso di questo progetto sulla maggiore sensibilizzazione di dirigenti e allenatori a tal riguardo, è stato significativo tanto da avere risonanza mediatica in tutto il territorio.

Bibliografia e sitografiaLo sport in Italia, indagine CONI, http://www.coni.it/images/numeri_dello_sport/Lo_Sport_in_Italia.pdfHolway FE, Spriet LL. “Sport-specific nutrition: practical strate-gies for team sports.” J Sports Sci 2011;29 Suppl 1:S115-25.Desbrow B, McCormack J, Burke LM, Cox GR, Fallon K, Hislop M, et al. “Sports Dietitians Australia position statement: sports nutrition for the adolescent athlete” Int J Sport Nutr Exerc Metab 2014 Oct;24(5):570-584.Burke L, “Practical Sport Nutrition”, Leeds, Human Kinetics, 2007

COTTO E FRULLATO dedicato alle persone sottoposte a chirurgia bariatricaN. M. Moschetti, dietista libero professionista E. Susin, dietista presso Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana Montebelluna – Treviso

IntroduzioneLa progressione dietetica nel post operatorio ha lo scopo di non sottoporre il tratto digestivo a solle-citazioni tali da generare complicanze. Il dietista rileva spesso, anche a distanza di tempo un’alimen-tazione monotona che genera insofferenza, a volte aggrava il rischio di malnutrizione proteico-vitami-nica-minerale. Abbiamo redatto un ricettario che offre spunti per una composizione di pasti più va-riata nel rispetto delle prescrizioni. Uno strumento utile a un percorso di rieducazione alimentare.

Materiali e MetodiLe ricette proposte hanno una loro specificità: la concentrazione proteica, il contenuto di omega3, di calcio, di vitamine. Alcuni piatti sono una rie-laborazione di ricette tradizionali (es. pappa al po-modoro, vellutate) che possono essere condivisi in famiglia. Le preparazioni sono a basso impegno digestivo, osservando i criteri base della riabilita-zione dietetica post-intervento bariatrico: consi-stenza semiliquida-cremosa e frazionata in volumi contenuti, apporto proteico ad alto valore biologico, qualità nutrizionale. Ogni ricetta si accompagna da una “nota del dietista”, che sottolinea le peculiarità dell’alimento. Uno strumento, a corredo della dieta


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indicata, che dovrebbe aiutare a contenere l’effetto penalizzante legato a drastiche riduzioni caloriche, a volte al di sotto della soglia di sicurezza, alla perdita del gusto della convivialità, all’incapacità di gestire le occasioni di pasti consumati fuori casa. Foto dei piatti e ricette sono state realizzate in proprio.

ConclusioniL’obiettivo primario della chirurgia bariatrica è il mi-glioramento della qualità della vita: pensiamo che questo non possa prescindere da un rinnovato stile alimentare mantenendo il gusto di variare, il gu-sto di cucinare, il gusto della convivialità, il piacere del “buono” piuttosto che del “tanto”. Proponiamo uno strumento, a corredo del programma dietetico riabilitativo, che aiuta a rientrare in un ambito di “normalità” come sinonimo di “equilibrio”.

Bibliografia SINU, LARN – Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti ed energia IV Rev. SICSIstituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione 2000 - INRANBanca dati di composizione degli alimenti per studi epidemio-logici in Italia (I.E.O. 2008)S.I.C.O.B - Linee guida e stato dell’arte della chirurgia baria-trica e dell’obesità.

“C’È CHI FA LA SPESA, CHI CUCINA E CHI MANGIA E TUTTI INSIEME CAMMINIAMO” DATI PRELIMINARIC. Ranuccia, R. Pippia, L. Burattaa, E. Reginatoa, C. Aielloa, N. Pianaa, C. Fanellia, C. Mazzeschia a C.U.R.I.A.MO Healthy Lifestyle Institute, (Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria), University of Perugia, Perugia, Italy

Introduzione Interventi scolastici volti a migliorare lo stile di vita possono contribuire alla prevenzione di patologie legate a sedentarietà e scorretta alimentazione. La formazione delle insegnanti e la partecipazione at-tiva delle famiglie sono fondamentali. Si presenta un’indagine conoscitiva relativa a preferenze ali-mentari, attitudini e abilità culinarie, aderenza a dieta mediterranea e attività fisica di un gruppo di bambini (8-10 anni di età).

Materiali e Metodi, CasisticaI soggetti coinvolti sono 330 bambini (153 bam-bine, 177 bambini) di 16 classi (7 plessi scolastici nella provincia di Perugia) partecipanti al concorso: “C’È CHI FA LA SPESA, CHI CUCINA, CHI MANGIA E TUTTI INSIEME CAMMINIAMO”. L’indagine è stata condotta attraverso un questionario autosommi-nistrato prima della fase attuativa del progetto, con lo scopo principale di aumentare la consapevolezza alimentare e migliorare le abilità in cucina, imple-mentando la pratica dell’attività fisica delle famiglie coinvolte. Il questionario è così composto:

• preferenze alimentari di 24 verdure (VP), • food and cooking attitudes (AT) e self-efficacy (SE), • KIDMED per valutare l’aderenza alla dieta medi-

terranea; • PAQ-C e PEACE per valutare livelli di attività fi-

sica svolta e “il piacere” nella pratica dell’attività motoria.

RisultatiI dati in baseline mostrano i seguenti risultati relati-vi a preferenze alimentari e attitudini alla prepara-zione del cibo: VP (score da 24 a 120) si è ottenuto il valore medio di 67,69±14,23. Per SE (score da 8 a 40) un valore di 21,11± 4, 36, per AT (score da 6 a 30) un valore di 9,31±3,16. Emerge una buona aderenza (KIDMED 5,9±2,28) alla dieta mediterra-nea (valori normativi da 4 a 6). Per il PAQ-C (score 1-5) si sono ottenuti valori di 2,5 ±0,54; per PEACE risulta 67,69 ±11,8.

ConclusioniL’indagine preliminare mostra buoni dati di parten-za della popolazione esaminata: sarà interessante valutare gli stessi dopo l’intervento mirato svolto nell’anno scolastico in corso.

Bibliografia 1. Hersch D, Perdue L, Boucher J L. The Impact of Cooking Classes on Food-Related Preferences, Attitudes, and Behaviors of School-Aged Children: A Systematic Review of the Evidence. 2003–2014 Prev Chronic Dis. 2014; 11: E193.2. Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, Ortega RM, García A, Pérez-Rodrigo C, Aranceta J. Food, youth and the Mediterra-nean diet in Spain. Development of KIDMED, Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents. Public Health Nutr. 2004 Oct;7(7):931-5.3. Cunningham-Sabo L, Lohse B. Cooking with Kids positi-vely affects fourth graders’ vegetable preferences and attitu-des and self-efficacy for food and cooking. Child Obes. 2013 Dec;9(6):549-56. doi: 10.1089/chi.2013.0076.4. Gobbi E, Elliot C, Varnier M, Carraro A. Psychometric Proper-ties of the Physical Activity Questionnaire for Older Children in Italy: Testing the Validity among a General and Clinical Pedia-tric Population. PLoS One. 2016 May 26;11(5):e0156354. doi: 10.1371/journal.pone.0156354. eCollection 2016.5. Carraro A, Young M C, Robazza C. A contribution to the validation of the physical Activity enjoyment scale in an italian sample. Social behavior and personality. 2008, 36(7), 911-918.

LA CORSA AMATORIALE E LE ABITUDINI ALIMENTARI PRE-GARA: UN SONDAGGIO ESPLORATIVOG. Della Bina, Dietista - USL UMBRIA 2

IntroduzioneLa corsa amatoriale è molto diffusa. Non sempre gli atleti amatoriali si affidano a professionisti per ricevere consigli alimentari. È soprattutto fuori dal professionismo che risulta più alto il rischio sia di infortuni che di condotte alimentari poco appro-priate. Questa indagine osservazionale ha lo scopo di conoscere le abitudini alimentari pre-gara di un


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gruppo di podisti amatoriali, prima di un intervento educazionale.

Materiali e Metodi, CasisticaÈ stato effettuato un sondaggio sulle abitudini ali-mentari pre-gara di un gruppo di 44 podisti ama-toriali, uomini e donne tra i 30 e i 55 anni, prima di un intervento educazionale organizzato dall’asso-ciazione sportiva “Assisi Runners”. Sono state pro-poste domande riguardanti la natura della giornata alimentare e della colazione pre-gara, l’ idratazione nei giorni precedenti alla prestazione e le eventuali variazioni dietetiche apportate in base alla lunghez-za del percorso di gara.

RisultatiDal sondaggio emerge che la maggior parte dei sog-getti non differenzia la propria alimentazione pre-ga-ra in base alla lunghezza del percorso di gara; non apporta una quantità di liquidi adeguata; non co-nosce bene il concetto di “carico di carboidrati”; non dà la giusta importanza all’alimentazione pre-allena-mento ed alle abitudini dietetiche settimanali.L’incontro informativo sulla corretta alimentazione è andato a chiarire: il metabolismo energetico e le fonti energetiche utilizzate durante una prestazione podistica, l’importanza di una corretta idratazione, il ruolo di un giusto apporto di carboidrati e del con-temporaneo contenimento di grassi, proteine e fibra.

ConclusioniPoiché la pratica amatoriale dello sport pone i sog-getti più a rischio sia di infortuni che di condotte alimentari poco appropriate, sarebbe bene investire maggiormente sulla formazione degli sportivi. Tale importante accorgimento avrebbe lo scopo di sal-vaguardare la salute dell’atleta, senza vanificare i benefici già insiti nella pratica sportiva.

Bibliografia Nutrition and atletic performance. Join position statement. – American Dietetic Association, Dietitians of Canada. American College of Sports Medicine.

L’IMPORTANZA DELL’INTERVENTO NUTRIZIONALE DEL DIETISTA NEL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA)F. Bellucci, A.Wunderle, A.Montano, D. Elia, D. Marino, T. Capriati, A. Diamanti, Dipartimento Pediatrie Specialistiche, UOS Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma

IntroduzioneIl Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA), come l’Anoressia Nervosa, ha, oggi, l’aspetto di una vera epidemia sociale, con età di esordio sempre più prepubere (8-10 anni). L’importanza del dietista

nell’intervento nutrizionale non invasivo, come l’a-limentazione per os vs nutrizione artificiale di tipo enterale, è di cruciale importanza nella gestione del paziente anoressico e ne facilita la riabilitazio-ne nutrizionale. I dati raccolti dal Servizio Dietetico dell’OPBG, in riferimento ai pazienti anoressici re-clutati tra il 2015 e 2016 dimostrano l’efficienza ed efficacia del rapporto dietista/paziente anoressico.

Materiali e MetodiI pazienti reclutati sono 243 (19 maschi e 224 fem-mine) e l’età media di esordio è di 13 anni. Il periodo di follow up, dalla diagnosi della malattia all’ultima valutazione clinica è risultato in media di 3-6 mesi. A ogni controllo i pazienti sono sottoposti a valuta-zione dei dati antropometrici (peso e altezza) e con-sulenza con il dietista per accertare la compliance al regime dietetico impostato (alimentazione per os o nutrizione enterale) e valutare il trend ponderale.

RisultatiI pazienti rivalutati dopo la diagnosi sono sta-ti 174/243 (71,6%). Hanno seguito alimentazione per os, 210 pazienti (86,41%), mentre 33 pazienti (13,5%) hanno effettuato nutrizione enterale. Il re-cupero ponderale totale, rispetto all’esordio è risul-tato mediamente del 20%.

ConclusioniIl nostro studio conferma che la maggioranza dei pazienti con DCA riceve una riabilitazione nutrizio-nale efficace prevalentemente con ottimizzazione del regime alimentare orale, piuttosto che con il ricorso alla nutrizione enterale. Ciò dimostra che una buona sinergia tra dietista e paziente è cruciale nel modi-ficare le abitudini alimentari dei pazienti con DCA.

Bibliografia 1. Rosen DS, the Committee on Adolescence, American Aca-demy of Pediatrics Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents Pediatrics 2010; 126: 1240-12532. Golden NH et al. Eating disorders in adolescents: Position paper of the Society for Adolescent medicine. J of Adolesc Heath; 2003;33:4963. Ozier AD1, Henry BW; American Dietetic Association. Posi-tion of America Dietetic Association: nutrion intervention in the treatment of eating disorders. J Am Diet Assoc 2011; 111; 12364. Norrington A et al. Medical management of acute severe anorexia nervosa. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:48

“LA TUA RICETTA CASCA A FAGIOLO” SETTIMANA DEL DIETISTA A SCUOLAC. Ranuccia, V. Cuccarini, G. Della Bina, A. Monni a C.U.R.I.A.MO Healthy Lifestyle Institute, (Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale Attività Motoria), University of Perugia, Perugia, Italy

IntroduzioneInterventi scolastici volti a migliorare la conoscenza


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e la preparazione del cibo possono contribuire alla prevenzione di patologie legate alla scorretta alimen-tazione. La formazione delle insegnanti e la parte-cipazione attiva delle famiglie sono fondamentali. Avvicinare i bambini alla cucina può indurre maggior interesse per alimenti salutari e nuovi gusti. Materiali e Metodi, CasisticaNell’ambito della Settimana del Dietista è stato organizzato un incontro di educazione alimentare presso una classe della Scuola Primaria. Lo scopo dell’incontro era presentare i legumi e invitare i bambini a creare ricette. Sono stati distribuiti que-stionari relativi alle abitudini alimentari, le abilità culinarie e l’interesse nella preparazione del cibo.

RisultatiA distanza di circa un mese dall’incontro abbiamo ottenuto foto relative al momento dell’ideazione e realizzazione delle ricette. I legumi sono diventati i protagonisti dei giochi e le attività degli alunni.Le insegnanti hanno organizzato una cena per “Pi-nocchio” e per sperimentare tutti insieme, genitori compresi, le ricette. Il burattino è solo, visto che il padre Geppetto giace nella pancia della balena, e ne-cessita di cibo: buono, gustoso, salutare, energetico ed economico! A disposizione solo fagioli e lenticchie!La piccola indagine svolta tra i bambini, relativa alla frequenza di consumo dei legumi non ha dato differenze di consumo prima e dopo l’esperienza, ma maggiore interesse nella preparazione dei cibi e abilità in cucina.

ConclusioniLa nostra attività ludico-pratica ha permesso la sperimentazione di sapori e gusti nuovi, ha favorito la socializzazione, la condivisione di idee e la cono-scenza degli alimenti. Le ricette sono state inserite in un ricettario, stampato e distribuito ai bambini.

Bibliografia1. Hersch D, Perdue L, Boucher J L. The Impact of Cooking Classes on Food-Related Preferences, Attitudes, and Behaviors of School-Aged Children: A Systematic Review of the Evidence. 2003–2014 Prev Chronic Dis. 2014; 11: E193.2. S Scaglioni, C Arrizza, F Vecchi, and S Tedeschi. Determinan-ts of children’s eating behavior. AmJ Clin Nutr December2011 vol. 94 no. 6 Suppl 2006S-2011S3. Ministero per l’istruzione e la ricerca. Linee guida per l’edu-cazione alimentare. 20154. Cunningham-Sabo, and B Lohse. Cooking with Kids Posi-tively Affects Fourth Graders’ Vegetable Preferences and At-titudes and Self-Efficacy for Food and Cooking. CHILDHOOD OBESITY December 2013 Volume 9, Number 6 DOI: 10.1089/chi.2013.0076 5. S A. Nelson; M A Corbin; S Nickols-Richardson. A Call for Cu-linary Skills Education in Childhood Obesity-Prevention Inter-ventions: Current Status and Peer Influences Academy of Nu-trition and Dietetics 2013.2212- :10.1016/j.jand.2013.05.002

“DAMMI 5!” PROGRAMMA DI PROMOZIONE DELLA SALUTE DELLA REGIONE VENETO, L’ESPERIENZA DELL’ULSS 16 DI PADOVAE. Manzan1, C. Vangelisti2, V. Ferraresi3, M. Casazza4, S. Tessari4, R. Valentini5 1 Università degli Studi di Padova; 2 SPES Servizi alla Persona Educativi e Sociali; 3 Università degli Studi di Milano; 4 Dipartimento di Prevenzione - Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Azienda ULSS 6 Euganea; 5 Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliera di Padova, Istituto di appartenenza del progetto S.I.A.N. (Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione) Azienda U.L.S.S. 6 Euganea ex Ulss 16 Padova.

Contatti: [email protected]

Introduzione“DAMMI 5!” è un progetto di educazione alimentare itinerante rivolto alle scuole primarie, proposto dalla Regione Veneto alle ASL del territorio. Dal 2015 fa parte del programma “Laboratori multimediali per la promozione della salute” nel PPA dell’Azienda ULSS 16 e viene svolto dal SIAN di Padova per pro-muovere una corretta alimentazione e il consumo di frutta e verdura.

Materiali e metodiIl progetto è stato realizzato nel mese di aprile 2016 in quattro scuole primarie di Padova e provincia, coinvolgendo alunni di età compresa tra i 6 e gli 11 anni, per un totale di 29 classi, 615 alunni e 26 insegnanti. Sono stati allestiti due laboratori volti a sperimentare il rapporto sensoriale dei bambini con frutta e ortaggi e a promuovere le conoscenze scientifiche di base sulla nutrizione attraverso at-tività ludico-didattiche. Al termine dell’esperienza, della durata di due ore, è stato somministrato un questionario di gradimento a insegnanti e alunni.

RisultatiIl target di età a cui si rivolge il progetto è ritenuto in letteratura il più recettivo a interventi di educazione alimentare. Nell’esperienza di Padova i bambini che avevano già affrontato in classe argomenti relativi alla nutrizione e all’alimentazione si sono dimostrati più coinvolti nelle attività svolte. L’elemento ludico è risultato essere il metodo più efficace per incorag-giare l’avvicinamento degli alunni alle tematiche alimentari. Il 91,5 % degli alunni e l’84% degli inse-gnanti hanno espresso nel questionario finale grande apprezzamento per il progetto cui hanno partecipato.

ConclusioniLa scuola è uno dei contesti fondamentali in cui intraprendere azioni di promozione della corretta alimentazione. “DAMMI 5!” è un progetto in cui l’a-lunno è un soggetto attivo e partecipe, stimolato a porre una maggior attenzione alle proprie abitudi-


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ni alimentari. La continuità del progetto nel tem-po potrebbe portare a sviluppare e monitorare la consapevolezza e la correttezza dei comportamenti alimentari degli alunni.

BibliografiaMinistero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca - Ministero della Salute. OKkio alla SALUTE.Rapporti ISTISAN 15/1. Prevenzione dell’obesità nella scuola: indicazioni a partire dalle evidenze della letteratu-ra. Rapporti ISTISAN 2015Organizzazione Mondiale della Sanità. La sfida dell’obesi-tà nella Regione europea dell’OMS e le strategie di rispo-sta. Compendio. 2007European Union. Action plan on Childhood Obesity 2014-2020. 2014.

UN MODELLO MULTIDISCIPLINARE PER LA FORMULAZIONE DEL CASO PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: LA SEZIONE MEDICO-DIETISTICAE. Manzato1, G. Gregoratti1,2, L. Pozzi1,2, E. Roncarati1,2, G. D’Alessandro1,2, C. Mazzoni1,2, E. Dapporto1,2, D. Ballardini1, E. Giaquinto1, G. Filati1, F. Pasqui1, R. Schumann1, O. Trunfio1, D. Zini1. 1 Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA) Sezione Emilia-Romagna 2 Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA) Sezione Giovani Emilia Romagna

IntroduzioneI disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DCA) sono caratterizzati da persistenti comportamenti alimentari e/o atteggiamenti volti al controllo del peso corporeo che influiscono significativamente sulla salute fisica e/o sulle funzioni psicosociali. Le principali linee guida internazionali raccoman-dano per i pazienti con DCA un trattamento mul-tidisciplinare integrato. Una formulazione del caso strutturata facilita l’equipe nella condivisione del-le decisioni e scelte dei trattamenti, nonché negli obiettivi terapeutici. La formulazione del caso de-scrive il corso del trattamento e, riportando elemen-ti sull’outcome, diventa un utile strumento per la supervisione interdisciplinare.In questo lavoro è presentata la sezione medico-die-tistica.

Materiali e metodiUn gruppo di specialisti appartenenti a un’asso-ciazione scientifica multidisciplinare (SISDCA) ha analizzato e assemblato diversi modelli di cartelle cliniche basate su modelli e riferimenti medici, nu-trizionali e di riabilitazione psiconutrizionale. Per la realizzazione della sezione dietistica è stato utiliz-zato il linguaggio standardizzato per il processo di cura nutrizionale (IDNT).

RisultatiLa sezione medica-nutrizionale è strutturata nelle seguenti sezioni per presentare, descrivere e discu-tere il caso in esame: assessment medico-nutrizio-nale (esame obiettivo, esami biochimici, test clinici, trattamenti/terapia farmacologica, antropometria, anamnesi nutrizionale: storia alimentare e dieteti-ca, gestione dell’alimentazione e nutrizione attua-le, conoscenze credenze e atteggiamenti); diagnosi; obiettivi del trattamento.

ConclusioniIl trattamento multidisciplinare dei disturbi del comportamento alimentare richiede un approccio e una discussione dei casi clinici intra-interprofes-sionale: questa fase, guidata attraverso un modello strutturato di formulazione del caso che adotta un linguaggio standardizzato, può aiutare lo sviluppo di un approccio di condivisione comune. Future ricerche saranno rivolte all’applicazione del modello presentato, in particolare nel contesto di supervisione professionale.

Bibliografia• Academy of Nutrition and Dietetics. (2013). International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual: standardized language for the nutrition care process. • American Psychiatric Association. (2006). Treatment of pa-tients with eating disorders, APA. The American journal of psychiatry, 163(7 Suppl), 4.• Mancini, F., & Perdighe, C. (2009) La formulazione del caso: schema per la presentazione dei casi clinici e per la supervi-sione.• National Collaborating Centre for Mental Health. (2004). Na-tional Clinical Practice Guideline: eating disorders: core inter-ventions in the treatment and management of anorexia ner-vosa, bulimia nervosa, and related eating disorders. National Institute for Clinical Excellence.• Schumann R et Al. (SISDCA) Sezione Emilia-Romagna (2016). A Model of Multidisciplinary Case Formulation for Eating Di-sorder Patients: The Psychological Section in 9th National Congress of SISDCA - The frontiers of Eating Disorders. Eat Weight Disord, 21:315–348

DIETA MEDITERRANEA E STATI EMOZIONALIB. Biffi, C.F. Gheri, S. Madiai, R. Intini e M.L.E. Luisi, IRCCS di Firenze - Fondazione Don Carlo Gnocchi, Italia

IntroduzioneBen conoscendo le correlazioni esistenti fra stati emotivi e aspetti nutrizionali, il presente lavoro in-tende rilevare la presenza di un’associazione tra stati emotivi e dieta mediterranea (DM), nell’ambito di un più ampio studio teso principalmente a valutare l’e-ventuale relazione tra decadimento cognitivo e DM.

Materiali e Metodi, Casistica Sono stati arruolati 248 pazienti, (M78; F170) con età media di 74 anni, afferenti ai reparti della Fon-dazione Don Gnocchi di Firenze. Per tutti i soggetti


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è stata effettuata una valutazione delle abitudini alimentari con calcolo dello score della DM (1) e del profilo dello stato dell’umore mediante il Profile of Mood States (POMS). Questo questionario è compo-sto da 58 aggettivi che definiscono sei diversi stati dell’umore (tensione - ansia, depressione - rifiuto, rabbia - ostilità, vigore - attività, fatica - inerzia e confusione - smarrimento). I pazienti dovevano scegliere l’intensità con la quale avevano risenti-to di quel particolare stato dell’umore nell’ultima settimana con un punteggio da 0 a 4, dove 0 rap-presenta assenza dei fattori emozionali e 4 la loro presenza più sentita.

RisultatiIn tabella sono riportate le correlazioni tra alta ade-renza alla DM e basso punteggio ai 6 stati emozio-nali del POMS.

Correlazione tra alta aderenza alla DM e basso punteggio al POMS

Stati emozionali p-valuePOMS T 0.02POMS D 0.003POMS A 0.02POMS C 0.07POMS S 0.004POMS V 0.46

ConclusioniDall’analisi dei risultati si evidenzia un’associazione significativa fra aderenza alla DM e alcuni stati emo-zionali: tanto maggiori sono le dimensioni POMS_T (tensione - ansia) (p=0.02), POMS_D (depressione - rifiuto) (p=0.003), POMS_A (rabbia – ostilità) (p=0.02), POMS_S (fatica – inerzia) (p=0.004) tanto minore è l’aderenza alla DM dimostrata dai soggetti studiati.

Bibliografia 1) Martinez-Gonzalez et Al. Development of a short dietery intake questionnaire for the quantitative estimation of adhe-rence to a cardioprotective Mediterranean Diet, Eur J of Clin Nutr (2004) 58, 1550-1552.

“SALUTE E BENESSERE” PERCORSO EDUCATIVO DI GRUPPO PER OSPITI IN RESIDENZIALITÀ LEGGERA AFFETTI DA PATOLOGIA PSICHIATRICAG. Volpi, M. Bassano, M. Biondi*, S. Tutino*, N. Cerutti, S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica Ospedale Fatebenefratelli ASST Fatebenefratelli Sacco Milano * Associazione Aiutiamoli

IntroduzioneNelle patologie psichiatriche il rischio per malattie metaboliche e disturbi legati all’alimentazione è ele-vato, con tassi di mortalità due/tre volte maggiori

rispetto alla popolazione generale e con un’aspetta-tiva di vita ridotta di circa 15-20 anni. L’obiettivo del percorso è stato inserire l’educazione a uno stile di vita più salutare nel processo riabilita-tivo ed emancipativo di pazienti affetti da malattia psichiatrica partendo dalla insoddisfazione da essi espressa riguardo al proprio corpo.

Materiali e metodiDa ottobre 2014, 4 utenti (2 femmine e 2 maschi, con età dai 27 ai 47 anni) ospiti in appartamento hanno iniziato, per la durata di 1 anno, un percorso educativo “sul campo” di modifica dello stile di vita. Sono stati previsti: rilievo di dati antropometrici (BMI, CV), terapia farmacologica, esami ematochi-mici; analisi delle abitudini alimentari, stato di be-nessere (SF12standard VI), scheda craving-SAC; va-lutazione dell’aspetto economico e attività motoria. Gli interventi si sono svolti in uno spazio familiare con tempi adeguati alle persone, per un totale di 10 incontri. Si sono effettuate rivalutazioni antro-pometriche ogni 6 mesi e dei questionari alla fine del percorso; si sono organizzati due incontri con psicologi, educatori e psichiatri di riferimento e suc-cessivo rinforzo annuale con il gruppo. Per imparare a “saper fare”: valutati gli esiti in iti-nere, sono stati assegnati compiti a ogni incontro.

Risultatii pazienti hanno raggiunto un maggior benessere, hanno perso peso (10-20% del peso iniziale in 3 su 4), hanno acquisito competenze e migliorato com-portamenti in ambito alimentare: aumento del n° di pasti condivisi, miglioramento della frequenza di consumo dei secondi piatti, riduzione della porzione, del consumo di grassi e di zuccheri. Si è riscontra-to inoltre miglior agency, autogestione dei menù e lista della spesa e miglior armonia nella gestione e condivisione dell’appartamento, con una riduzione del 10% del costo mensile degli acquisti alimentari, aumento dell’attività fisica.Dopo 2 anni e mezzo gli esiti molto positivi sono stati mantenuti dai pazienti-utenti. Il progetto pi-lota si è allargato coinvolgendo altri 10 ospiti di 2 residenzialità con una presentazione del lavoro durante un pranzo organizzato dai primi sperimen-tatori.

Conclusionigli ottimi risultati stimolano la motivazione degli operatori sanitari e dei pazienti. Il Piano Regionale Salute Mentale-luglio 2016 insiste sulla necessità di operare per la presa in carico delle persone con malattie mentali, con percorsi di cura centrati sulle persone e condivisione e collaborazione fra tutti gli attori e le molteplici competenze presenti sul terri-torio: questo progetto ne è senz’altro un esempio concreto.


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È ripartito da Bari il 4 marzo “Costruiamo il Futuro”, pro-getto articolato in 6 tappe che attraverserà l’Italia con l’obiettivo di supportare i pediatri nel difficile compito di seguire la crescita in salute di bambini e degli ado-lescenti. Organizzata in partnership dalla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e dalla Presidenza della Società Italiana di Pediatria (SIP), il progetto coinvol-ge anche ANDID e prevede, in parallelo all’attività for-mativa, la realizzazione di uno studio osservazionale, patrocinato dal Ministero della Salute, sulle abitudini alimentari dei bambini italiani.Dopo Bari, Firenze (24 marzo), Roma (13 maggio) e Na-poli (1 luglio), le ultime due tappe per il 2017 di “Costru-iamo il Futuro” sono Catania (9 settembre) e Bologna (11 novembre). Per un’alimentazione infantile ottimale, anche l’innova-zione tecnologica e la ricerca scientifica in ambito nutri-zionale hanno un ruolo determinante, ed una sessione di “Costruiamo il Futuro” è dedicata alle novità su que-sto fronte. Un recente studio, che ha visto coinvolti la Sezione Pediatrica del Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali dell’Università degli Studi di Napoli Federi-co II, l’unità operativa di Neonatologia e TIN Cà Grande dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, la Clinica Pediatrica e Neonatologia dell’Università degli Studi di Palermo, il Dipartimento Sperimentale di Oncologia dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, ha portato alla sperimentazione di un nuovo ingrediente funzio-nale. “L’obiettivo della nostra ricerca è stato quello di studiare i benefici del latte fermentato con il batterio di origine umana L. paracasei CBA L74 nella preven-zione delle infezioni in una ampia popolazione di bam-bini italiani che frequentavano la scuola dell’infanzia”, spiega il professor Roberto Berni Canani (Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università Federico II). “Questi bambini, per la generale immaturità del loro si-stema immunitario, sono particolarmente vulnerabili al rischio di contrarre infezioni. I risultati dello studio han-no evidenziato la capacità di questo nuovo ingrediente di ridurre il rischio di infezioni a livello respiratorio e ga-strointestinale, attraverso una stimolazione del sistema immunitario. “Attraverso studi in vitro abbiamo riscontrato che i post-biotici derivati dalla fermentazione del latte con L. para-

casei CBA L74 sono in grado di svolgere un’attività anti-infiammatoria, regolando la produzione di due citochine chiave per il sistema immunitario. Le matrici fermen-tate, inoltre, si sono dimostrate efficaci nel modificare le mucose proteggendole dagli agenti infettivi” dichiara Maria Rescigno, Direttore del Dipartimento Sperimen-tale di Oncologia dell’Istituto Europeo di Oncologia. Proprio nel periodo invernale, infatti, e soprattutto al di sotto dei quattro anni di età, i bambini presentano un rischio fino a quattro volte maggiore di sviluppare infe-zioni a carico del tratto respiratorio e gastrointestinale. “I postbiotici rilasciati a seguito del processo di fermen-tazione del latte ad opera del Lactobacillus paracasei CBA L74 - continua Berni Canani - si sono dimostrati in grado di stimolare positivamente il sistema immunita-rio. Grazie all’assunzione del nuovo alimento abbiamo rilevato una riduzione del 64% del numero medio di infezioni. Abbiamo, inoltre, osservato una diminuzione dell’uso di farmaci, come antibiotici, antipiretici e ste-roidi sino al 60%, nonché una notevole riduzione del numero di visite mediche, di assenze da scuola per i bambini e di giorni di lavoro persi per i genitori”.

FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI PEDIATRI (FIMP): COSTRUIAMO IL FUTURO

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Nell’ottica della continua attenzione a una pratica professionale basata sull’evidenza, proponiamo in questa rubrica una rassegna degli articoli scientifici con i relativi abstract, delle Position Paper e Standards of Practice & Professional Performance recentemente pubblicati sulle più diffuse riviste scientifiche. Degli articoli selezionati è presente il commento del Dietista.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

a cura diPatrizia GnagnarellaLiuba Marchionne

DIETA A BASSO CONTENUTO DI FODMAP NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: UNA REVISIONE SISTEMATICA E META-ANALISI

Low FODMAP Diet in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis Schumann D, Klose P, Lauche R, et al. Nutrition. Available online 13 July 2017 https://doi.org/10.1016/j.nut.2017.07.004

Abstract: The aim of this review was to systematically assess and meta-analyze the effects of low FODMAP diet (LFD) on severity of symptoms, quality of life and safety in patients with irritable bowel syndrome (IBS). The data-bases MEDLINE/PubMed, Scopus and the Cochrane Library were screened through 19th January 2016. Randomized controlled trials (RCTs) comparing LFD to other diets were included when assessed symptoms of IBS or abdominal pain in patients with IBS. Safety, quality of life, anxiety, depression and effect on gut microbiota were defined as secondary outcomes. Standardized mean differences (SMD) and 95% confidence intervals (CI) were calculated. Nine RCTs with a total of 596 subjects were included. Three RCTs compared LFD to habitual diet, two RCTs provided all meals and compared LFD to western diet, one RCT each compared LFD to a diet high in FODMAPs or a sham diet and two RCTs to other diet recommendations for IBS. Me-ta-analysis revealed significant group differences for LFD compared to other diets on gastrointestinal symptoms (SMD=-0.62; 95%CI=-0.93 to -0.31; p=0.0001), abdominal pain (SMD=-0.50; 95%CI=-0.77 to -0.22; p=0.008) and on health-related quality of life (SMD=0.36; 95%CI=0.10 to 0.62; p=0.007). Three studies reported a significant reduc-tion in luminal Bifidobacteria after LFD. Adverse events were assessed in three RCTs only, no intervention-related adverse events were reported.

Commento: L’interesse nei confronti delle diete a basso contenuto di FODMAP è in forte crescita, così come il nu-mero di studi pubblicati su questo tema. I FODMAP sono delle molecole di piccole dimensioni, scarsamente assorbite nel tratto gastrointestinale. Rimanendo nel lume intestina-le per tempi prolungati, queste molecole - altamente osmo-lari - richiamano liquidi e vengono facilmente fermentate; questa situazione genera una produzione di gas e disten-sione del lume intestinale che generano una sintomatolo-gia comune a quella riscontrata nella sindrome dell’intesti-no irritabile (IBS). Con il termine FODMAP vengono indicati dei carboidrati; nello specifico, degli oligo-, di- e mono-sac-caridi fermentabili e polioli, tra cui ricordiamo i galatto- e frutto-oligosaccaridi (GOS, FOS), il lattosio, il fruttosio e il sorbitolo. Questi carboidrati fermentabili sono contenuti in una serie di alimenti comunemente consumati, come ad esempio il frumento, certi tipi di frutta e verdura ed alcuni prodotti a base di latte.

Questa recente meta-analisi cerca di sintetizzare i dati pubblicati in letteratura e di valutare l’effetto sul breve e lungo periodo delle diete FODMAP, poiché sono ancora scarse le evidenze sulla reale efficacia di questo tipo di diete nel trattamento della IBS. Anche se quasi il 60% dei pazienti afferma che alcuni alimenti contenenti FODMAP siano correlati alla comparsa dei loro sintomi, i pazienti affetti da IBS che eliminano questi alimenti trovano spesso solo dei minimi miglioramenti nella remissione dei sintomi. Sono nove i trial clinici inclusi in questa analisi con un totale di 596 soggetti. In questa meta-analisi sono stati presi in considerazione trial disegnati diversamente, così come sono state comparate diverse tipologie di dieta. La meta-analisi ha evidenziato un effetto significativo sul mi-glioramento della sintomatologia gastrointestinale e del dolore addominale nei pazienti con dieta FODMAP rispetto alle diete prese come riferimento, così come una migliore qualità della vita. In tutti e tre i casi sono stati ottenuti de-gli effetti significativi, ma solo nel breve termine. Gli autori concludono evidenziando come risulti ancora necessario indagare l’effetto delle diete FODMAP anche sul lungo ter-mine, tenendo inoltre in considerazione anche altri aspetti, come ad esempio il microbiota intestinale.

PERDITA DEL GUSTO NEGLI ANZIANI: POSSIBILI IMPLICAZIONI PER LE ABITUDINI ALIMENTARI

Taste loss in the elderly: Possible implications for dietary habitsSergi G, Bano G, Pizzato S, et al. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017 Nov 22;57(17):3684-3689. doi: 10.1080/10408398.2016.1160208.

Abstract: Aging may coincide with a declining gustato-ry function that can affect dietary intake and ultimately have negative health consequences. Taste loss is caused by physiological changes and worsened by events often associated with aging, such as polypharmacy and chronic disease. The most pronounced increase in elderly people’s detection threshold has been observed for sour and bitter tastes, but their perception of salty, sweet, and umami tastes also seems to decline with age. It has often been suggested that elderly people who lose their sense of taste may eat less food or choose stronger flavors, but the liter-ature has revealed a more complicated picture: taste loss does not appear to make elderly people prefer stronger flavors, but nutrition surveys have pointed to a greater consumption of sweet and salty foods. Real-life eating habits thus seem to be more influenced by other, social and psychological factors. Elderly gustatory function is worth investigating to identify dietary strategies that can prevent the consequences of unhealthy eating habits in the elderly. This paper discusses age-related changes in taste perception, focusing on their consequences on food preferences, and pointing to some strategies for preserving appropriate dietary habits in elderly people.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

32 i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

Commento: Si tratta di una revisione della letteratura pub-blicata sulla rivista Critical Review in Food Science and Nu-trition da un gruppo di ricercatori italiani dell’università di Padova. Questo articolo mostra le evidenze presenti in let-teratura sulla perdita del gusto degli anziani analizzando: i) i probabili meccanismi fisiologici scatenanti, ii) le proble-matiche legate all’invecchiamento, e iii) le conseguenze di questi cambiamenti sulle preferenze e le scelte alimentari che, nel lungo termine, possono avere un impatto negativo sulla salute generale del soggetto anziano. La perdita di sapore è causata in parte dai cambiamenti fisiologici che si innescano con il progredire dell’età, nonché dalla presenza concomitante di patologie croniche e dal conseguente uti-lizzo di farmaci. Le alterazioni della percezione del gusto, così come la perdtita dell’appetito, sono situazioni comu-ni nei pazienti anziani. Cionostante, recenti studi stanno dimostrando come il quadro sia in realtà più complesso e difficile da spiegare, in quanto le scelte alimentari sem-brano essere influenzate anche dai fattori sociali e psico-logici. Molto interessanti sono i dati sulle variazioni più frequenti del gusto; in particolare l’aumento della soglia per distinguere i sapori acidi e amari, la diminuzione della percezione dei sapori salati, dolci e dell’umami, situazione che genera un conseguente maggiore consumo di alimenti dolci e salati. Le raccomandazione dietetiche per i pazienti anziani dovranno sicuramnte tenere in considerazioni l’e-voluzione di questi studi.

“MENU-ENGINEERING” NEI RISTORANTI. ADATTAMENTO DELLE PORZIONI PER AUMENTARE IL CONSUMO DI VERDURE: “UN ESPERIMENTO DI VITA REALE”

Menu-engineering in restaurants - adapting portion sizes on plates to enhance vegetable consumption: a real-life experimentReinders MJ, Huitink M, Dijkstra SC, et al. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. December 2017, 14:41

Abstract: The aim of this research was to investigate wheth-er increased portion sizes of vegetables and decreased por-tion sizes of meat on main dishes increased the amount of vegetables consumed in a real-life restaurant setting without affecting customer satisfaction. The participants were unaware of the experiment. Methods: A cross-over design was used in which three restaurants were random-ly assigned to a sequence of an intervention and control condition. In the intervention period, the vegetable portion sizes on the plates of main dishes were doubled (150 g of vegetables instead of 75 g) and the portion sizes of meat on the plates were reduced by an average of 12.5%. In the control period, the portion sizes of the main dishes were maintained as usual. In total, 1006 observations and ques-tionnaires were included. Results: Vegetable consumption from plates was significantly higher during the intervention period (M = 115.5 g) than during the control period (M = 61.7 g). Similarly, total vegetable consumption (including side dishes) was significantly higher during the intervention pe-riod (M = 178.0 g) than during the control period (M = 137.0 g). Conversely, meat consumption was significantly lower during the intervention period (M = 183.1 g) than during the control period (M = 211.1 g). Satisfaction with the res-taurant visit did not differ between the intervention period (M = 1.27) and control period (M = 1.35). Satisfaction with

the main dish was significantly lower during the inter-vention period (M = 1.25) than during the control period (M = 1.38), although in both cases, the scores indicated that participants remained (very) satisfied with their main dish. Conclusions: This study showed that increasing vegetable portions in combination with decreasing meat portions (unknowingly to the consumer) increased the amount of vegetables consumed and decreased the amount of meat consumed. Furthermore, despite the changes in portion sizes, participants remained satisfied with their restaurant visit and main dish. The findings of this study suggest that modifying portion size in restaurants is an effective tool for stimulating vegetable consumption and consequently healthy and sustainable diets.

Commento: Interessante studio di un gruppo di ricercatori dell’università di Wageningen, Olanda, su un possibile ap-proccio per modificare le porzioni degli alimenti consumati. Conosciamo bene gli effetti benefici di una dieta ricca in vegetali, ma spesso il reale aumento dei consumi non è fa-cilmente realizzabile. Le quantità raccomandate sono spes-so molto superiori a quelle realmente consumate. Uno dei problemi ricorrenti è l’aumento dei consumi fuori casa, che determina un maggiore consumo di alimenti meno salutari, più ricchi in calorie, con una scarsa presenza di verdure. Il consumo di carne è generalmente elevato, in particola-re nei ristoranti. Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare se aumentando la dimensione delle porzioni di verdura - e riducendo contemporaneamente la dimensione della porzione di carne nei piatti principali - si verificasse o meno un cambiamento dei consumi, senza compromettere la soddisfazione del cliente. I risultati sono incoraggianti: i partecipanti (tutti non a conoscenza dell’indagine) hanno consumato l’87% in più di verdure rispetto al periodo di controllo. Considerando che durante il periodo di intervento sono stati consumati meno contorni di verdura, i parteci-panti hanno comunque consumato, complessivamente, un 30% in più di verdure (provenienti sia dai piatti principali sia dai contorni). Aumentare la dimensione delle porzioni di prodotti alimentari a bassa densità energetica ed elevato contenuto di micornutrienti e sali minerali sembra indurre ad un consumo più elevato di prodotti più salutari. Sebbene i partecipanti abbiano valutato che la quantità di ortaggi fosse superiore e la quantità di carne inferiore rispetto al periodo pre intervento, sono rimasti comunque soddisfatti del loro piatto principale. Questi risultati suggeriscono che la dimensione delle porzioni potrebbe influenzare in modo si-gnificativo il consumo di alimenti senza peraltro influenzare la soddisfazione del cliente.

EFFETTI CLINICI DEL CONSUMO DI PROBIOTICI IN PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA: UNA REVIEW SISTEMATICA

Clinical effects of probiotics in cystic fibrosis patients: a systematic reviewStephanie Van Biervliet, Dimitri Declercq, Shawn Somerset. Clinical Nutrition ESPEN, April 2017, Volume 18, Pages 37–43 , http://dx.doi.org/10.1016/j.clnesp.2017.01.007

Abstract: Cystic fibrosis (CF) is characterised by a build-up of thick, intransient mucus linings of the digestive and respiratory mucosa, which disrupts digestive system functioning and microbiota composition. In view of the po-tential for probiotics to enhance microbiota composition in other contexts, this study investigated the current evi-

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33i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

dence for probiotics as an adjunct to usual therapy for CF. Electronic clinical databases were interrogated for human randomised, controlled, intervention trials (1985e2015) testing the effects of probiotics on clinical endpoints in CF were reviewed. From 191 articles identified in initial searches, six studies met the critical inclusion criteria, and were reviewed in detail. These studies varied in size (n ¼ 22 to 61) but were generally small and showed substantial diversity in protocol, specific probiotic species used and range of clinical outcomes measured. Probiotic administra-tion showed beneficial effects on fecal calprotectin levels, pulmonary exacerbation risk, and quality of life indicators. In one study, such changes were associated with variations in gut microbiota composition. Despite encouraging pre-liminary results, the limited number of small and highly varied studies to date do not justify the addition of probi-otics as an adjunct to current CF treatment protocols. Im-portantly, very minimal adverse effects of probiotics have been reported.

Commento: Si tratta di un’interessante review pubblicata sul Clinical Nutrition Journal. L’obiettivo dello studio è quel-lo di indagare le evidenze scientifiche attualmente presenti riguardanti l’utilizzo di probiotici in aggiunta alla terapia farmacologica per i pazienti con fibrosi cistica. La fibrosi ci-stica è una malattia che altera la funzionalità dell’apparato digerente, nonché la composizione del microbiota intestina-le. Poiché studi scientifici in altri contesti hanno dimostrato che l’uso di probiotici può migliorare la composizione del microbiota, tale review analizza le evidenze attualmente di-sponibili nel contesto della fibrosi cistica. Vengono analizzati tutti gli studi pubblicati dal 1985 al 2015. Dei 191 studi individuati, solo 6 sono rientrati nei criteri di inclusione; questi studi presentano protocolli, metodi di valutazione e specie di probiotici usati molto diversi tra loro. Tutte queste considerazione rappresentano una limitazione per la gene-ralizzazione dei risultati. Al netto di queste considerazione, i dati suggeriscono che l’utilizzo di probiotici come supporto alla terapia farmacologica apporti effetti positivi sui livelli fecali di calprotectina (un indicatore di infiammazione ga-strointestinale), rischi minori di esacerbazione polmonare e miglioramento della performance deli indicatori della quali-tà di vita. In conclusione, la somministrazione di probiotici per pazienti affetti da fibrosi cistica sembra essere una so-luzione terapeutica efficace.

FORZA DI PRESA DELLA MANO: VALORI DI RIFERIMENTO IN RELAZIONE ALLA BIOIMPEDENZA E ALLA VARIABILI ANTROPOMETRICHE

Handgrip strength: Reference values and its relationship with bioimpedance and anthropometric variablesWendy Daniella Rodríguez-García, Luis García-Castaneda, Arturo Orea-Tejeda, Víctor Mendoza-Núnez, Dulce Gabriela Gonzalez-Islas, Cira Santillan-Díaz, Lilia Castillo-Martínez, Clinical Nutrition ESPEN, June 2017, Volume 19, Pages 54–50, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnesp.2017.01.010

Abstract: Handgrip strength by dynamometry is an an-thropometric measurement used to estimate muscle function in healthy adults, predict functional limitations, disabilities and survival in older people. Low handgrip strength is considered a better predictor of clinical out-

comes than low muscle mass when it is measured in standard conditions and compared with reference popu-lations. It is well known that age, sex and height are the most important factors correlated with handgrip strength. The aim of this study was to establish reference values for handgrip strength in Mexican adults for both genders and identify its relationship with anthropometric fac-tors. Methods: Cross-sectional study with 902 apparently healthy adults (478 women and 424 men) older than 20 years old from Mexico City. Personal data, dietary in-formation and anthropometry were assessed. Handgrip strength was measured in dominant hand with a Smedley Hand Dynamometer (Stoelting, Wood Dale, UK). Results: Mexican population presented the maximum strength at 30 years of age decreasing continuously further on (p < 0.001). Handgrip is higher in men than in women for all age ranges. The correlation between height and handgrip strength was stronger (r ¼ 0.757, p < 0.001) compared with the observed correlation between handgrip strength and diet (r ¼ 0.397, p < 0.001). In contrast, occupation showed no correlation (r ¼ 0.057, p ¼ 0.123).We present reference values of handgrip strength for each gender and age categories. Also, we proposed tables with the index of handgrip strength adjusted by the squared of height. Conclusions: Height is the anthropometric factor with higher correlation to handgrip strength. Factors such as nutrition and occupation had a weak correlation with handgrip. Use of these reference values stratified by age and sex will allow us to have an assessing tool to evaluate muscle functionality in Mexican people with characteris-tics similar to this study.

Commento: Recente articolo pubblicato sul Clinical Nu-trition Journal da un gruppo di ricercatori messicani che analizza la forza di presa della mano, i valori di riferimen-to e la sua relazione con le variabili antropometriche. La misurazione della forza attraverso il dinamometro è una misurazione antropometrica che ha acquisito sempre più rilevanza negli ultimi anni, sia in campo clinico sia epide-miologico. Questo “strumento” viene utilizzato anche per predire eventuali limitazioni funzionali, disabilità e pro-babilità di sopravvivenza nella popolazione più anziana; questo paramentro è inoltre utilizzato nella valutazione dello stato nutrizionale in pazienti con massa muscolare compromessa (diabete, malattia renale, malattie corona-riche etc.). Questo studio ha l’obiettivo di fornire valori di riferimento (stratificati per sesso, età e altezza) della forza di presa della mano e di valutare l’associazione tra quest’ultima e le variabili antropometriche (compresa la bioimpedenzometria), l’occupazione lavorativa e la dieta nella popolazione messicana. Lo studio presenta un cam-pione di 902 adulti in apparenti condizioni di salute. Ad ogni persona viene misurata la forza di presa della mano con il dinamometro, vengono raccolti i dati personali, e vengono effettuate le misurazioni antropometriche e i recall alimentari delle 24h. I risultati dello studio dimo-strano che l’altezza è la misura antropometrica con la più alta correlazione, seguita da FFM (fat free mass) e dal sesso, come in accordo con altri studi effettuati su altre popolazioni (compresi studi su popolazioni Europee); al contrario, l’occupazione lavorativa e la dieta non hanno mostrato alcuna correlazione statisticamente significati-va. Lo studio fornisce – per la prima volta - i valori di rife-rimento per la popolazione messicana, i quali differiscono da quelli di altre popolazioni. Questi risultati sottolineano quanto sia importante avere studi scientifici che forni-scano valori di riferimento specifici per ogni popolazione.

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IntroduzioneIn Italia, il 21% dei bambini è in sovrappeso e il 10% è obeso (1) e tra gli adulti il 31% è in sovrappeso e l’11% è obeso (2). Per prevenire tali condizioni bi-sogna intervenire il più precocemente possibile, sia perché durante l’infanzia si acquisiscono le preferenze e le abitudini alimentari (3), sia perché quanto più è precoce l’adiposity rebound, ovvero il momento (fisio-logicamente tra i 5 e i 7 anni) nel quale la percentuale di massa grassa, dopo il calo fisiologico successivo al primo anno di età, inizia a salire, tanto più aumenta il rischio di obesità negli anni seguenti (4, 5).In Italia il 52% degli alunni di scuola primaria con-suma una merenda di metà mattina troppo calorica, spesso costituita da un prodotto industriale (le cosid-dette merendine) (1). Nel nostro Paese sono venduti ogni anno circa 6 miliardi di tali prodotti (6) e i prin-cipali consumatori risultano essere proprio i bambini. I genitori si orientano verso questi prodotti perché sono molto graditi dai bambini e non necessitano di tempo di preparazione o confezionamento.Una merenda adeguata dovrebbe avere un buon po-tere saziante ma essere poco calorica e contribuire a coprire i fabbisogni di nutrienti. Il potere saziante è dato soprattutto dal contenuto di proteine, carboidrati complessi e fibre (7, 8). I grassi hanno invece un basso potere saziante, anche se forniscono più del doppio di calorie per grammo di quanto ne forniscono carboi-drati e proteine. Quindi, per tali ragioni, una merenda ad alta densità calorica (come la maggioranza delle merendine) favorisce l’aumento di peso sia perché poco saziante sia perché fornisce molte calorie (9). È quindi di grande importanza orientare verso il con-sumo di frutta e verdura o di snack a bassa densità calorica come merenda di metà mattina.

Scopo della ricercaLo scopo della nostra ricerca è stato quello di speri-mentare l’efficacia di un intervento di educazione nu-trizionale poco costoso, semplice e molto facilmente riproducibile, volto a promuovere l’abitudine a una merenda di metà mattino nutrizionalmente adegua-ta, nei bambini di 3-10 anni. In particolare si inten-

deva verificare l’efficacia di uno strumento come lo “Snackometro” (www.aslnapoli1centro.it/web/promo-zione-della-salute/20), che consente di scegliere una vasta gamma di snack a bassa densità energetica, accompagnandolo con materiale informativo.Tale decisione è stata presa in quanto si ritiene che molti genitori non siano disponibili a rinunciare a dare come merenda di metà mattina ai loro figli uno snack dolce.

MetodiL’intervento di educazione alimentareL’intervento è stato realizzato mediante:• invio di una mail e colloquio telefonico con il di-

rigente scolastico per illustrare la proposta di un intervento-ricerca di educazione alimentare;

• incontro con i due collaboratori del dirigente sco-lastico per illustrare la proposta d’intervento, ve-rificarne la fattibilità, raccogliere suggerimenti, condividere obiettivi e metodologia, definire tempi e aspetti organizzativi;

• incontro con gli insegnanti nel quale, con l’ausilio di slide, sono stati illustrati la diffusione dell’ec-cesso ponderale, le conseguenze sulla salute, l’im-portanza di attuare interventi preventivi in età infantile, i principali obiettivi che gli insegnanti dovrebbero porsi e l’intervento-ricerca proposto. Durante l’intervento è stata consegnata a ciascun docente una copia del materiale comunicativo oggetto della ricerca: lo Snackometro, l’opuscolo “Per te e per tuo figlio scegli la salute”, la lo-candina “Come fare un’alimentazione corretta”, il calendario tascabile della stagionalità della frutta e verdura campana (10). Per favorire la parteci-pazione del maggior numero di insegnanti sono stati organizzati, in giorni e orari differenti, due edizioni dell’incontro;

• distribuzione ai genitori del materiale comunica-tivo (Snackometro ecc.), fornito dalla ASL in nu-mero di copie pari agli alunni della scuola.

Lo SnackometroLo Snackometro è un fascicolo di 32 pagine consi-

forum forum Anche lo Snackometro fallisce.

Valutazione di un intervento per favorire nei bambini della scuola dell’infanzia e primaria il consumo di snack più salutariThe Snackometro did not work too. Evaluation of a nutrition programme to promote consumption of healthier snacks in primary schools and kindergartensdi Pio Russo Krauss1, Giuseppe Rivieccio2, Maria Luisa Marra2, Lisa Maione2, Roberto Rice3

1 Responsabile Educazione Sanitaria ASL Napoli 1 Centro; 2 dietisti; 3 tecnologo alimentareContatti [email protected]

a cura diLorena Sartini

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stente in un database dove sono presenti i valori nutrizionali di 365 snack in commercio, raggruppati per azienda produttrice e tipologia. I valori nutri-zionali di ciascuno snack sono evidenziati in verde, giallo o rosso, se ritenuti rispettivamente accettabi-li, poco accettabili, non accettabili.I criteri utilizzati per lo Snackometro sono i seguenti:A) Apporto energetico (Kcal per pezzo):• fino a 120 kcal evidenziati in verde• da 120,1 kcal a 150 kcal evidenziati in giallo• da 150,1 kcal in su evidenziati in rossoB) Densità energetica (Kcal/100 g di prodotto):• fino a 400 kcal evidenziati in verde• da 400,1 kcal a 450 kcal evidenziati in giallo• da 450,1 kcal in su evidenziati in rossoC) Contenuto in grassi saturi (g di grassi saturi/ 100 g di prodotto):• fino a 6g evidenziati in verde• da 6,1g a 10 evidenziati in giallo• da 10,1g in su evidenziati in rossoD) Presenza di grassi idrogenati:• presenza, contrassegnati in giallo• in caso di dubbio, punto interrogativo.Al colore verde è assegnato il punteggio 1, a quello giallo il punteggio 2 e al rosso il punteggio 3. Som-mando per ciascun prodotto i punteggi conseguiti nei diversi parametri esaminati, sono stati contras-segnati:• in verde (“snack consigliabili”) i prodotti con pun-

teggio complessivo 3 e 4;• in giallo (“snack poco consigliabili”) prodotti con

punteggio complessivo 5 e 6;• con bollino rosso (“snack non consigliabili”) i pro-

dotti con punteggio complessivo 7, 8, 9, 10 e 11.Con questi criteri, dei 297 snack di cui sono stati reperiti i dati nutrizionali, sono risultati consigliabili (bollino verde) 63 snack, di cui 31 snack con pun-teggio 3 e 32 con punteggio 4, “poco consigliabili” (bollino giallo) 58 snack, “non consigliabili” (bollino rosso) 176 snack. Nelle ultime pagine del fascicolo sono riportati le denominazioni commerciali degli snack con punteggio 3 e 4.

La valutazione dell’interventoPer valutare l’intervento, prima che gli insegnanti ri-cevessero il materiale comunicativo da consegnare ai genitori, è stata effettuata, da due dietisti apposita-mente formati, una rilevazione delle merende portate dai bambini a scuola. Ai bambini veniva chiesto di mostrare la merenda e su un’apposita scheda veniva registrata, nel caso di uno snack in commercio, la denominazione completa dello snack o, nel caso di una merenda preparata a casa, la sua descrizione (es. “crostata di confettura di albicocca”, “mela”). Ol-tre alla tipologia della merenda veniva segnata anche la quantità (1 pezzo, una fetta media ecc.).Uguale rilevazione è stata compiuta dai medesimi dietisti dopo due mesi dalla fine dell’intervento di educazione alimentare.

Tutti i dati sono stati inseriti su un foglio di calcolo excel e ad ogni prodotto consumato come merenda è stato assegnato un punteggio, utilizzando i criteri dello Snackometro. Per le merende non confezionate (es. “banana”, “trancio di pizza”) e per le preparazioni casalinghe (es. “pan carrè con marmellata”) si è calco-lata la composizione nutrizionale utilizzando le Tabelle di Composizione degli Alimenti dell’INRAN (11) e, suc-cessivamente, si è proceduto ad assegnare il punteggio utilizzando i criteri dello Snackometro.Nel caso di merende costituite da più prodotti (es. cor-netto più succo di frutta) si è provveduto a sommarne i valori nutrizionali e poi ad assegnare un punteggio unico seguendo i criteri dello Snackometro.L’intervento e la relativa valutazione sono stati effet-tuati in tutte le classi di scuola dell’infanzia e primaria dell’Istituto Comprensivo Foscolo-Oberdan di Napoli, per un totale di 23 classi (451 alunni), 17 classi di scuola primaria (322 alunni) e 6 classi dell’infanzia (129 bambini).Alla prima rilevazione erano assenti 90 alunni (49 del-la primaria e 41 della scuola dell’infanzia), pari al 20%. Alla seconda rilevazione 95 (59 della primaria e 36 del-la scuola dell’infanzia), pari al 21%. Gli alunni presenti ad entrambe le rilevazioni sono stati 303, pari al 67% del totale degli alunni delle classi interessate.L’elaborazione dei dati è stata compiuta su campio-ni appaiati (eliminando i dati degli alunni assenti alla prima o alla seconda rilevazione). Sono stati calcolati la distribuzione di frequenza dei punteggi delle meren-de portate dai bambini e il test di Wilcoxon.È stato somministrato agli insegnanti un questionario per sapere se avevano ricevuto il materiale da con-segnare, se l’avevano consegnato e se l’avevano con-segnato direttamente ai genitori o tramite gli alunni.

RisultatiGli insegnanti intervenuti agli incontri sono stati 22, pari al 48% del totale (46 insegnanti).I dati evidenziano come solo una minoranza di alunni (uno su 5) faccia una merenda di metà mat-tina adeguata (cioè di punteggio 3 o 4, secondo i criteri stabiliti). La situazione dopo l’intervento educativo è rimasta pressoché identica a quella iniziale.

DiscussioneL’intervento educativo attuato (intervento basato fondamentalmente sulla distribuzione di materiale informativo e sulla sensibilizzazione degli insegnanti al problema affinché consegnassero il materiale rice-vuto ai genitori e affrontassero questo tema) non ha sortito alcun effetto. L’inefficacia della sola distribu-zione di materiale informativo è un dato segnalato da vari studi (12, 13, 14). La nostra ricerca intendeva valutare se il materiale informativo composto non solo da opuscoli o locan-dine che invitano e motivano a un’alimentazione cor-retta (come solitamente avviene e come sperimentato

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in molte ricerche), ma anche da uno strumento come lo Snackometro, che permette di scegliere una me-renda adeguata riusciva a migliorare la merenda di metà mattino consumata a scuola.I dati rilevati sembrano dimostrare che anche la consegna di materiale informativo di tal genere non riesca a modificare tale scelta, anche se la consegna ai genitori tramite il proprio figlio dovrebbe essere meglio indagata. Sebbene la sola consegna dello Snackometro e di altro materiale comunicativo sembri non riuscire a promuovere il consumo di merende più equilibrate dal punto di vista nutrizionale, non può essere esclu-so che la consegna diretta ai genitori da parte del dietista, del medico o dell'insegnante possa aumen-tare l'efficacia del consiglio, come raccomandato in alcune linee guida (15, 16, 17).

Bibliografia1. ISS Istituto Superiore di Sanità: OKkio alla Salute- Sintesi dei risultati nazionali 2014: www.salute.gov.it/imgs/C_17_pa-gineAree_2952_listaFile_itemName_13_file.pdf

2) ISS Istituto Superiore di Sanità: Rapporto Nazionale PASSI 2013, www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2013/sovrappeso.asp

3) Cashdan E. A sensitive period for learning about food, Hum Nat, 1994, 5(3):279–291.

4) Rolland-Cachera MF et al., Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity, Am J Clin Nutr, 1984 Jan; 39(1): 129-35

5) Rolland-Cachera MF et al., Early adiposity rebound: cau-ses and consequences for obesity in children and adults, Int J Obes, 2006, 30 Suppl. 4: S11-7.10.

6) Garioni I: Merendine, un mercato fidelizzato, Mark UP, 2012, n. 213

7) Tomè D,: Effets satiogenes et metaboliques d’un gouter hyperproteinè: donnees et incertitudes, Cah Nutrion Diet, 1999, 1, S11-S15.

8) Crovetti R et al,: The influence of thermic effect on food on satiety, Cah Nutrion. Diet, 1998, 52, 482-488.

9) Erlanson-Albertsson C, Zetterstrom R,: The global obesity epidemic: snacking and obesity may start with free meals du-ring infant feeding, Acta Paediatrica, 94(11):1523–1531.

10) www.aslnapoli1centro.it/web/promozione-della-salute/20

11) Carnovale E, Marletta L: Tabelle di composizione degli ali-menti, INRAN, 2000.

12) Lister-Sharp D,: Health promoting schools and health pro-motion in schools: two systematic review, in Health Technology Assessment, 1999, 3, 22.

13) Flynn MA ,McNeil DA,Maloff B,Mutasingwa D,Wu M,Ford C,Tough SC,: Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with ‘best practice’ recommendations, Obesity Reviews, 2006, 7 Suppl 1:7-66.

14) Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and chil-dren, Centre for Public Health Excellence at NICE,2006.

15) Centre for Public Health Excellence at NICE (UK). Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, 2006 Dec.

16) Cipriani F, Baldasserroni A, Franchi S: Lotta alla seden-tarietà e promozione dell’attività fisica, Linee-Guida. SNLG. Novembre 2011. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzio-ne_Sedentarieta.pdf.

17) Faggiano F, Gelormino E, Brigoni P et al.: Prevenzione pri-maria del fumo di tabacco. Linee-Guida. SNLG. Ottobre 2013.www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Prev_Fumo_B.pdf.

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Il processo assistenziale della nutrizione in ospedaleAUTORI: M.L. Masini, G. Bedogni, G. CecchettoObiettivo di questo testo è aiutare i Dietisti a sviluppare competenze nell’ambito della gestione del processo assistenziale della Nutrizione in Ospedale (NCP – Nutrition Care Process and Model), delineando il ruolo della nutrizione all’interno di un modello assistenziale integrato e coordinato, centrato sul paziente e basato sul coin-volgimento di tutti gli attori in esso implicati. In tale processo, centrale è il ruolo del Dietista.


Altre pubblicazioni ANDID

20° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Firenze, 9-12 aprile 2008)Il XX Congresso Nazionale ha affrontato, come ormai da tradizione ANDID, le più attuali problematiche nell’ambi-to della nutrizione, quali la gestione integrata delle patologie croniche, la promozione della salute, il trattamento non farmacologico dell’ipercolesterolemia, la disfagia, la ristorazione scolastica.Sono stati inoltre presentati il primo progetto nazionale di ricerca dell’ANDID: “The ANDID Survey of Professional Pratice” e la posizione dell’ANDID sul “Ruolo del dietista nell’ambito della riabilitazione cardiologica”.

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21° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Riccione, 1-4 aprile 2009)Il Congresso ha coinvolto relatori di fama nazionale e internazionale su tematiche di estrema attualità, quali l’equilibrio sostenibile, la conservazione delle risorse naturali e le politiche alimentari, la bioetica e la respon-sabilità professionale nell’ambito della nutrizione artificiale, il trattamento e le problematiche assistenziali nella sclerosi laterale amiotrofica, il percorso assistenziale della malattia renale cronica.


22° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 20-22 maggio 2010)L’impegno dell’ANDID nella promozione di stili di vita orientati al benessere nel suo significato più ampio e pieno ha visto una sua ulteriore concretizzazione nei lavori del 22° Congresso Nazionale, che ha offerto al pubblico ed al mondo giornalistico una sessione d’apertura intitolata “aspettando l’EXPO. Nutrire il Pianeta... come? Una missione condivisa”, oltre che un ricco programma scientifico ai professionisti che vi hanno partecipato. Tra le tematiche affrontate e dibattute durante il Congresso: l’evoluzione e lo stato dell’arte dei nuovi LARN, l’approccio Evidence Based nell’ambito dei modelli gestionali e terapeutici della patologia cronica, la prevenzione e la riabi-litazione nutrizionale in cardiologia, le patologie metaboliche in età evolutiva, l’obesità in età adulta. Ed ancora: l’integrazione tra ospedale e territorio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare, la rialimentazione in corso di anoressia, la ristorazione ospedaliera tra qualità, appropriatezza e partecipazione, il percorso assistenziale della nutrizione per gli anziani.


IL DIETISTA, UN PROFESSIONISTA PER LA SALUTERISERVATO AI SOCI ANDID

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23° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Milano, 12-14 maggio 2011)Dai fondamenti della buona pratica professionale agli attuali orientamenti in materia di sanità pubblica, clinica e riabilitazione: numerosi e interessanti i contributi presentati durante il 23° Congresso Nazionale ANDID che ha offerto - come ormai da tradizione - una preziosa opportunità di condivisione ed approfondimento basata sulle più recenti evidenze scientifiche e sulle significative esperienze di esperti del settore: dall’attività motoria alla prevenzione basata sulla modifica degli stili di vita, al counseling in ambito nutrizionale, agli aggiornamenti in tema di oncologia ed alimentazione, agli aspetti di prevenzione e cura correlati all’obesità severa, all’ali-mentazione del bambino, alla malattia renale ed alle malattie infiammatorie intestinali. Punta di diamante di questo Congresso la sessione dedicata al Nutrition Care Process, metodo di lavoro ormai imprescindibile per la professione del Dietista, tema molto caro all’ANDID, che da tempo ha investito tempo ed energie nella imple-mentazione di una pratica professionale basata sulle evidenze quale strumento importantissimo per elevare la professione del Dietista e per tutelare la salute del paziente/utente.


24° CONGRESSO NAZIONALE ANDID(Verona, 19-21 aprile 2012)Gli orientamenti nazionali ed europei in tema di competenze ed unicità del Dietista e di tutela dell’abusivismo professionale. Un approccio innovativo alla salute ed alle patologie, che parte dai nutrienti per arrivare alle questioni più attuali e controversie in tema di proteine, lipidi e carboidrati. E ancora, le nuove frontiere della professione ed il modello alimentare sostenibile tra etica, scienza e realtà. Infine, un focus sull’universo “bambi-no”. Questi gli argomenti dibattuti durante il 24° Congresso ANDID, raccolti nel volume degli Atti a testimoniarne l’elevato valore scientifico e applicativo per la pratica professionale.


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ANNO 27 / n°4-2017

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Cedola di commissione librariaPer ordinare gli ATTI dei Congressi ANDID, i numeri arretrati della rivista e la brochure “Il Dietista, un professionista per la salute”, è sufficiente compilare la seguente cedola ed inviarla, unitamente alla ricevuta del pagamento effettuato tramite Bollettino postale sul c/c n. 33634973 o bonifico bancario (IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973) intestato ad ANDID (Associazione Nazionale Dietisti). Socio ANDID Non socio

Cedola di commissione libraria Collana ANDIDPer ordinare i libri della COLLANA ANDID, è sufficiente compilare la seguente cedola di commissione e inviarla via fax o e-mail alla SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO srl, Via G.B. Morgagni, 1 – 00161 ROMA, tel. 06/4402053 – 06/4402054; fax: 06/4402033; e-mail: [email protected]. Socio ANDID Non socio

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NUOVE ISCRIZIONIPrima di procedere alla compilazione della domanda on-li-ne effettuare il pagamento della quota di iscrizione secon-do le modalità di seguito specificate. 1. Dalla home page del sito www.andid.it, selezionare la

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ricorda che la corretta compilazione dell’anagrafica ed il suo aggiornamento sono a cura esclusiva del socio: ciò consente ad ANDID di fornire un servizio sempre più accurato e tempestivo e di disporre in tempo reale di una banca dati aggiornata per le numerose richieste che ci pervengono da varie istituzioni pubbliche (es. Mi-nistero della Salute), in qualità di Associazione Rappre-sentativa della categoria professionale dei Dietisti (DM 19/06/2006);

3. Allegare il titolo di studio in formato PDF o l’autodichia-razione del titolo posseduto, datato e firmato (il modulo per l’autocertificazione è scaricabile dal sito);

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MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONELe nuove iscrizioni possono essere effettuate tramite bol-lettino postale o bonifico bancario intestato ad ANDID (As-sociazione Nazionale Dietisti)• sul c/c n. 33 63 49 73 • IBAN: IT90 N076 0116 9000 0003 3634 973• BIC: BPPIITRRXXX specificando NOME E COGNOME del richiedente e la causale del versamento (NUOVA ISCRIZIONE/RINNOVO per l’anno ..........). La quota associativa per il 2017 è di € 100,00. Per i “nuovi iscritti” è previsto l’invio del “Kit nuovo Socio”, che comprende: • Una copia del Codice Deontologico• 20 copie della “Brochure: Il Dietista, un professionista per

la salute”, che potrà essere utilizzata per la promozione e presentazione della figura del dietista presso Istituzioni, Enti pubblici e privati, cittadini e pazienti/clienti

• Un numero della rivista ANDID notizie che potrà essere utilizzata per promuovere l’attività dell’ANDID ed incorag-giare altri dietisti ad iscriversi alla nostra Associazione.

Per ulteriori informazioni:ANDID presso COGEST M. & C. (lunedì, mercoledì e venerdì dalle 9.30 alle 13.30)Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 – VERONATel. e Fax 045 8008035 e-mail: [email protected] – [email protected]

RIVISTA ANDID NOTIZIEABBONAMENTO NON SOCIÈ possibile l’abbonamento annuale alla rivista anche per i Non Soci al costo di € 100, mentre i numeri arretrati sono disponibili al costo di € 30 per pubblicazione.

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