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ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANDIDNOTIZIERIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTIANNO VENTISETTESIMO

SECONDO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEII BIMESTRE 2017

Cambiamenti climatici e sistemi alimentari

Social web: esserci o non esserci?

Pubblicità alimentare diretta ai bambini e agli adolescenti: evidenze e strumenti a disposizione per monitorarla

IL PANE APROTEICO MEVALIA

IL PANE FA LA DIFFERENZA

✔ PANE CASERECCIO: La novità assoluta sul mercato✔ PAN RUSTICO: Ancora più buono grazie alla nuova ricetta✔ Tutto il pane Mevalia MORBIDO e GUSTOSO www.mevalia.com

RIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI

Member of EFAD - ICDA

ANNO VENTISETTESIMOSECONDO NUMEROPERIODICO BIMESTRALEII BIMESTRE 2017

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteERSILIA TROIANOSegretarioMARCO TONELLITesoriereGIUSEPPINA CATINELLO

CONSIGLIERI

(Napoli)VALENTINA ANTOGNOZZI(Milano)GIANLUCA IMPERIO(Vicenza)SILVIA MACCÀ(Modena)CLELIA MILORO(Modena)PAOLA PATRIZIA MORANA(Pisa)KATIA NARDI(Arezzo)SERENA TORSOLI(Lecce)ROBERTA TUNDO

ANDID NOTIZIE

(Pistoia)STEFANIA VEZZOSIDirettore Responsabilee-mail: [email protected]

(Empoli FI)MICHELA CARUCCICapo Redattoree-mail: [email protected]

COMITATO DI REDAZIONE(Verona)GIOVANNA CECCHETTO(Caltanissetta)MARIA CRISTINA CUCUGLIATO(Reggio Emilia)ANNA LAURA FANTUZZI(Milano)PATRIZIA GNAGNARELLA(Cervia)ANNA MARIA RAUTI(Firenze)LORENA SARTINI(Roma)ERSILIA TROIANO(Lecce)ROBERTA TUNDO

COLLABORATORI ESTERNI(Torino)ILARIA BACHINI(Empoli - FI)BENEDETTA BELTRAME(Montaione - FI)LIUBA MARCHIONNE(Modena)FILIPPO VALORIANI

REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

Vicolo S. Silvestro, 6 - 37122 VeronaTel. 045 597940 - Fax 045 597265Segreteria ANDID: Tel. 045/8008035 neigiorni di lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.30www.andid.ite-mail: [email protected]

CONSULENTI SCIENTIFICI

DR. CARMELA ANNARUMMADR. GIORGIO BEDOGNIPROF. GUGLIELMO BONACCORSIDR. ATHOS BORGHIDR. ISMENE GIACCHETTIDR. ATTILIO GIACOSADR. ROCCO PALUMBOPROF. RENATO PASQUALIPROF. LEONARDO PINELLIDR. PAOLO VINEIS

NORME REDAZIONALI

ANDID Notizie è la rivista ufficiale dell’Associazione Nazionale Dietisti, a pubblicazione bi-mestrale. Saranno pubblicati contributi redatti in forma di articoli originali, articoli originali brevi, casi clinici, articoli d’aggiornamento su argomenti attinenti la figura professionale del Dietista. L’ANDID ed il Comitato di Redazione non si assumono la responsabilità delle opinioni espresse dagli autori dei lavori in extenso, degli abstract e dei contributi inviati e pubblicati sulla Rivista.

NORME PER GLI AUTORI

Gli articoli devono essere inviati via e-mail al Direttore Responsabile della Rivista Stefania Vezzosi (e-mail: [email protected]) oppure al Capo-Redattore Michela Carucci (e-mail: [email protected]). I contributi dovranno pervenire redatti con interlinea singola, margini di 2 cm, carattere Microsoft Sans Serif, corpo 10,5. La bibliografia dovrà essere limitata alle voci essenziali. Dovranno inoltre essere indicati i dati dell’autore (nome, cognome, indirizzo, Ente o Istituto di appartenenza). Gli articoli anonimi o privi dei dati anagrafici non verranno pubblica-ti. Il Comitato di Redazione si riserva di ridurre o sintetizzare gli articoli purché sia mantenuto il senso originale del testo. Gli articoli e le eventuali foto non verranno restituiti.

EDITORE

Associazione Nazionale DietistiSupporto cartaceo e informaticoAutorizzazione del Tribunale di Bologna n° 5978 del 14/5/91.PUBBLICITÀ RACCOLTA IN PROPRIOStampato su carta riciclata nel Giugno 2017 da Cartografica Toscana s.r.l.Ponte Buggianese (PT)tel. 0572 636722 - fax 0572 932038

sommariosummary2

SommarioSummary

editoriale editorial a cura di S. Vezzosi

Cambiamenti climatici e sistemi alimentari Climate change and food systems 3

primo piano highlights a cura di E. Troiano

Social web: esserci o non esserci? Social web: is it worth being there? 5

evidence based public health evidence based public health a cura della Redazione

Pubblicità alimentare diretta ai bambini e agli adolescenti: evidenze e strumenti a disposizione per monitorarla Food marketing to children and adolescents: evidence and tools to monitor it 6di Michela Carucci

panorama scientifico scientific survey a cura della Redazione e Comitato Tecnico Scientifico

Implementazione del percorso ERAS nei pazienti oncologici sottoposti a cistectomia radicale nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Implemtation of the ERAS Protocol in oncological patients before radical cystectomy 13di Camilla Traversari

La prevalenza della malnutrizione infantile nei Paesi in via di sviluppo: risultati di un’esperienza nella Repubblica Democratica del Congo Prevalence of infant malnutrition in developing countries: results from an experience in the Democratic Republic of the Congo 17di Andrea Bettini

Promuovere la perdita di peso con la dieta e l’esercizio fisico nelle donne in sovrappeso e obese con pregresso tumore al seno (studio InForma): caratteristiche del campione alla baseline Promoting weigh-loss through diets and exercise in overweight and obese women with previous breast cancer: carachteristics of the sampling at baseline 20di Gnagnarella P., Detassis S., Dragà D., Raja S., Baggi F., Simoncini MC., Sabbatini A., Bassi FD., Peradze N., Mazzocco K., Masiero MA., Lampis V., Pravettoni G., Maisonneuve P.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature a cura di P. Gnagnarella, L. Marchionne

Gli articoli Papers 25

forum forum a cura della Redazione

Insulino resistenza nei bambini obesi: effetti dell’integrazione con inositolo e con policaptil gel retard Insulin resistance in obese children: effects of supplementation with inositol and policaptil gel retard 32di Caruso D., Buongiovanni C., Sticco M., Franzese A.

risorse andid andid facilities

Speciale Collana ANDID 37

Altre pubblicazioni ANDID 37

Cedola di commissione libraria 39

Come iscriversi all’ANDID 40

ANNO 27 / n°2-2017

3editoriale editorial

Cambiamenti climatici e sistemi alimentariClimate change and food systems

editoriale editorial

La questione è tornata, da pochi giorni, “prepo-tentemente” all’attenzione del mondo intero. Per questo – e soprattutto per quanto dibattuto nello scorso Editoriale a “due voci” in tema di advocacy – ritengo importante ribadire nuova-mente il ruolo dell’alimentazione – o meglio dei sistemi alimentari – sui cambiamenti climatici.A fine 2015, anche noi avevamo infatti metafo-ricamente aggiunto – sempre su questa pagina - “un paio di scarpe” in Place de la Republique a Parigi, in occasione della XXI Conferenza del-le Parti (COP 21) della Convenzione Quadro del-le Nazioni Unite sui cambiamenti climatici per celebrare l’accordo raggiunto e ricordare come anche tutte le attività umane collegate alla pro-duzione e al consumo di cibo determinino effetti “importanti” sul cambiamento climatico e, con-seguentemente, sull’accesso al cibo e all’acqua potabile. In estrema sintesi: la produzione e il consumo di alimenti contribuiscono alle modificazioni clima-tiche e i cambiamenti climatici concorrono alla perdita di prodotti agro-alimentari per soddisfa-re le necessità degli abitanti della Terra, aumen-tando così le disuguaglianze sociali, la fame, la vulnerabilità, le migrazioni e i conflitti.In questo specifico ambito la ricerca si è, però, concentrata molto sul rapporto produzione agri-cola-cambiamento climatico tralasciando spesso aspetti collegati alle attività pre e post-produzio-ne, agli stili alimentari, ai modelli di consumo e agli sprechi di cibo, tanto che la maggior parte dei Paesi che hanno ratificato l’accordo di Parigi hanno individuato l’agricoltura quale “area prio-ritaria” di intervento. Un interessantissimo Report Climate Change & Food Systems: Assessing Impacts and Opportu-nities elaborato dal Meridian Institute (un’orga-nizzazione senza fini di lucro con la mission di aiutare le persone a risolvere problemi complessi e controversi, a prendere decisioni informate e ad attuare soluzioni che migliorino la vita, l’eco-nomia e l’ambiente) sottolinea però come anche le attività post-produzione (processi di lavora-zione, packaging, trasporto e refrigerazione), soprattutto nei Paesi industrializzati, contribui-scano alla produzione di gas climalteranti, trat-tandosi di attività collegate all’utilizzo di energia. L’immagine che segue mostra, ad esempio, come negli Stati Uniti, a livello domestico, il consumo

di energia per la conservazione degli alimenti (frigoriferi e congelatori), per la loro preparazio-ne e per il lavaggio delle stoviglie inducano un impatto che non può certo definirsi trascurabile!La maggior parte dei processi industriali di tra-sformazione dei prodotti alimentari (es. maci-natura del grano e dei semi oleosi, rimozione dell’acqua nelle fasi di lavorazione intermedie o finali, pastorizzazione, sterilizzazione, ecc.) pre-sentano inoltre richieste energetiche piuttosto elevate.Non possiamo nemmeno trascurare il fatto che in gran parte di questi processi siano utilizzati elementi altamente raffinati (fruttosio, sciroppo di mais HFCS, proteine isolate della soia) con composizione definita.È facilmente intuibile perciò come la loro produ-zione (spesso utilizzati peraltro come “sostanza secca”), a partire da materie prime complesse, richieda una lavorazione intensiva con costi energetici importanti.Relativamente poi al trasporto (ad eccezione dei trasporti refrigerati), contrariamente a quanto si è portati a ritenere, una revisione di letteratura di 116 studi sulla valutazione del ciclo di vita (LCA) dei sistemi alimentari, mostra come questa fase contribuisca per meno del 10% alle emissio-ni globali di GHG per chilogrammo di cibo.Come già affermato, anche le nostre scelte ali-mentari hanno un impatto significativo sulle

a cura diStefania Vezzosi

4 editoriale editorial

emissioni di GHG; alcuni studi suggeriscono, in-fatti, come alcuni cambiamenti dietetici potreb-bero rappresentare una delle più efficaci opzioni tecniche di mitigazione per la riduzione delle emissioni globali.Sebbene spesso non abbiano un’ampia divulga-zione, alcune ricerche evidenziano come gli ali-menti processati e ultra-processati abbiamo un maggiore impatto sul clima rispetto a pasti rea-lizzati con ingredienti freschi (sempre che questi non siano stati coltivati in serre riscaldate!)Allo stesso modo, un introito energetico propor-zionato ai fabbisogni individuali consentirebbe una riduzione significativa (1-11%) degli equi-valenti di GHG. È noto poi come l’aumento dei gas climalteranti sia inoltre risultato associato a modelli alimen-tari ricchi in proteine di origine animale: alcuni ricercatori hanno recentemente sostenuto che la riduzione del consumo di prodotti alimentari di origine animale rappresenterebbe una strategia irrinunciabile per il raggiungimento dell’obiettivo climatico contenuto nell’accordo di Parigi.A tale scopo, anche una riduzione del 75% del consumo di carni bovine e ovine, sostituite da pollame o maiale, sembrerebbe essere in grado di determinare una riduzione del 9% delle emis-sioni di gas GHG.

Rispetto invece alla perdita e allo spreco di cibo, non possiamo non ricordare come, a livel-lo globale, 1,3 miliardi di tonnellate di alimenti (corrispondenti a 3,6 GtCO2 eq all’anno) vadano sprecate e come, almeno nei Paesi ad economia avanzata, si tratti per lo più di alimenti ancora adatti al consumo umano.Tutto questo, dunque, ci riguarda da vicino come cittadini e come professionisti e, nella nostra pratica professionale, possiamo apportare allora un contributo specializzato e significativo.

ABRUZZOGIAMPIETRO GIANLUCAVia Villetta Barrea, 44 – 65124 Pescaracell: 347 7129334 e-mail: [email protected]

BASILICATALISTA MARYVia Siris, 10 - 75029 Valsinni (MT)cell: 328 8616689 e-mail: [email protected]

CALABRIALAZZARINO ELISAVia Sonnino - 89047 Rocella Ionica (RC)casa: 096485668 - cell: 348 5454550e-mail: [email protected]

CAMPANIAVITALE MARILENAVia Catullo, 2 - 81031 Aversa (CE)cell. 392 4651065e-mail: [email protected]

EMILIA ROMAGNACARBONI ELENAVia A. Pergetti, 1 - 42023 Cadelbosco Sopra (RE)tel. 342 9285651e-mail: [email protected]

FRIULLI VENEZIA GIULIATAVIAN ALESSANDRAViale Venezia, 277 - 33100 Udinetel. 340 4621568e-mail: [email protected]

LAZIOGILLANTI GIULIANOVia dell’Astore, 49 - 00169 Romacell. 349 6662114e-mail: [email protected]

LIGURIACORNICELLI MIRIAMVia A. Cantore n. 19-28 b - 16149 Genovacell: 347 3447749e-mail: [email protected]

LOMBARDIAMORELLI AMBRA MARIAVia Aldo Carpi, 6 - 20151 Milano tel. 02 4526625 (pomeriggio)e-mail: [email protected]

MARCHEGIULI MARCOVia Mascagni, 26 - 62015 Monte San Giusto (MC)cell. 392 3033631e-mail: [email protected]

MOLISECALLEGARO MARCO P.zza Cuoco, 12/B - 86100 Campobassocell: 320 1848529 e-mail: [email protected]

PIEMONTE/VALLE D’AOSTAXOMPERO GRAZIELLAVia Bersezio, 8 - 10036 Settimo Torinese (TO)tel. (ufficio) 011 6336659/6749e-mail: [email protected]

PUGLIACACCAVO DOMENICO MARCOViale Santa Caterina da Siena, 2 - 70054 Giovinazzo (BA)cell. 392 3283936e-mail: [email protected]

SARDEGNASPIGA EMANUELA Via Bonaria, 39 - 09045 Quartu Sant’Elena (CA)cell. 347 3408481e-mail: [email protected]

SICILIAROMEO LUANA MARIA CATENAVia San Giuseppe - San Filippo, 10/A 95022 Aci Catena (CT) - cell. 340 6157252e-mail: [email protected]

TOSCANAMARIANELLI RITA (BARBARA)Via del Ponte alle Mosse n. 31 - 50144 Firenzecell. 334 3591902e-mail: [email protected]

UMBRIARANUCCI CLAUDIAVia L. Benincasa, 1 - Località San Mariano06073 Corciano (PG) - cell. 333 4058283e-mail: [email protected]

VENETO/TRENTINO ALTO ADIGEPOIANELLA GRAZIELLAVia Chiodo, 15/a - 36050 Bolzano Vicentino (VI)cell. 333 1808229e-mail: [email protected]

RESPONSABILI REGIONALI ANDID

Siamo in rete all’indirizzo: www.andid.it - e-mail: [email protected]

ANNO 27 / n°2-2017

5primo pianohighlights

Social web: esserci o non esserci?Social web: is it worth being there?

primo piano highlights

La comunicazione rappresenta una componente fondamentale delle politiche di promozione della salute. Comunicare salute oggi significa ridurre le disu-guaglianze, agevolare la partecipazione dei citta-dini ai processi che riguardano la propria salute e, più in generale, sostenere la salute globale della popolazione promuovendo – tra l’altro - autono-mia, consapevolezza e responsabilità.In tal senso, la comunicazione sulla e per la sa-lute rappresenta anche un potente strumento per ridurre i costi sanitari e sociali per la collettività. Considerato che “la salute è creata e vissuta dal-le persone all’interno degli ambienti della vita quotidiana: dove si studia, si lavora, si gioca e si ama”, secondo quanto indicato nella Carta di Ottawa (OMS, 1986), sono necessari, anche per i professionisti della salute, nuovi paradigmi e strumenti per conoscere e comprendere i nuovi luoghi dove le persone vivono, lavorano, studiano, giocano e amano: il web e i social network. In particolare per alcune fasce d’età (adolescenti e giovani adulti) che, tra l’altro, risultano esse-re – da una parte – quelle meno raggiunte dai più tradizionali programmi di sorveglianza e pro-mozione della salute e – dall’altra – quelle meno “medicalizzate”, i social network e, più in gene-rale, il web rappresentano un importante spazio comunicativo che i professionisti della salute non possono più ignorare o sottovalutare anche per-ché, ed è importante ribadirlo, la disinformazione e la mistificazione vanno a insinuarsi proprio ne-gli spazi lasciati vuoti da chi è istituzionalmente competente a tutelare la salute dei cittadini.Le nuove e virtuali Agorà veicolano spesso un’in-formazione parziale, confusa o palesemente con-traria alle evidenze scientifiche; inoltre, nel mondo del web, i fruitori dell’informazione open-access necessitano di ancora maggiori “competenze” per distinguere, nella pluralità dei contenuti, quelli effettivamente fondati. E, quando dal mondo virtuale si passa a quello reale dei comportamenti e delle scelte alimentari, è a tutti chiaro come i mondi virtuali possano avere un indiscutibile impatto sulla salute dei singoli e della collettività.D’altra parte, volendo identificare nella potenzia-lità di trasmettere, in tempi brevi, messaggi di salute a un pubblico vasto uno dei più grandi punti di forza del web e dei social network, non

bisogna inoltre sottovalutare la loro capacità di individuare cosa sia ritenuto importante e priori-tario dai naviganti e quali siano le loro preoccu-pazioni, reali o percepite. In tal senso, dunque, gli strumenti offerti dai so-cial media, compresi blog, social network e siti di media sharing possono e potranno sempre di più offrire ai dietisti e, più in generale, ai professioni-sti della salute, un collegamento ampio e diretto con un numero elevatissimo di persone, al punto tale da essere considerati al pari dei tradizionali setting di promozione della salute.Certamente, dunque, e sempre di più, in un futuro che appare sempre meno prossimo, questi nuovi luoghi di vita quotidiana contribuiranno a tra-sformare la pratica professionale, aprendo nuove strade per comunicare la salute e la nutrizione. Senza dimenticare, però, i principi alla base del-la pratica professionale, ovvero la competenza, la qualità, il valore, l’etica. Utilizzare questi stru-menti nella e per la propria pratica professionale non deve infatti far dimenticare che sono retti dalle stesse regole etiche che guidano tutti gli al-tri aspetti di pratica. Lo stesso dicasi per quel che concerne le implicazioni correlate a privacy e ri-servatezza, così come gli obblighi di legge (ultimi, ma non ultimi, quelli connessi alla responsabilità professionale). Per supportare i professionisti nel difficile com-pito di continuare a dare risposte competenti e adeguate in un mondo che cambia alla velocità di un click, il piano strategico ANDID 2015/2017 prevede anche la revisione del codice deontologi-co: tra gli aspetti sui quali ci stiamo interrogando per darci e dare risposte ai dietisti, oltre ai social media, le diseguaglianze di salute, la genetica e le problematiche connesse al fine-vita, in linea con gli orientamenti europei e internazionali.

Per approfondire:• Rossella Sobrero. I linguaggi della comunicazione

sociale. Fondazione Pubblicità Progresso, 2016. ISBN 9788894030532

• Loss J, Lindacher V, Curbach J. Online social networking sites—a novel setting for health promo-tion? Health & Place 2014; 26: 161-170

• Academy of Nutrition and Dietetics Practice Paper: social media and the dietetics practitioner: oppor-tunities, challenges and best practice. JAND 2016; 116 (11): 1825-1834

a cura diErsilia Troiano

6 evidence based public health evidence based public health

evidence based public health evidence based public health

Pubblicità alimentare diretta ai bambini e agli adolescenti: evidenze e strumenti a disposizione per monitorarlaFood marketing to children and adolescents: evidence and tools to monitor itdi Michela Carucci Dietista Libero-Professionista, [email protected]

a cura dellaRedazione

Background: Malattie Croniche Non Trasmissibili, Sovrappeso ed ObesitàLe Malattie Croniche Non Trasmissibili (MCNT) - malattie cardiovascolari, diabete, malattie respira-torie e tumori - sono la principale causa di decessi in tutto il mondo con circa 35 milioni di morti ogni anno. Uno dei quattro principali fattori di rischio per l’insorgenza delle MCNT è rappresentato da una dieta sbilanciata da un punto di vista energetico e nutrizionale1. Anche se i pattern alimentari non salutari possono contribuire allo sviluppo di MCNT senza portare ad un aumento ponderale, il sovrap-peso e l’obesità restano tra i segni più visibili di un’alimentazione sbilanciata. Bambini e adolescen-ti in sovrappeso o obesi hanno peraltro un rischio maggiore di diventare adulti sovrappeso o obesi e quindi un rischio maggiore di sviluppare MCNT ri-spetto ai coetanei normopeso. Secondo il The Global Burden of Disease Study (GBD) – lo studio epidemiologico osservazionale più com-pleto a livello mondiale fino ad oggi su mortalità, morbosità e fattori di rischio per la salute - la per-centuale mondiale di adulti con un Indice di Massa Corporea (BMI) di 25 kg/m2 o più è aumentato tra il 1980 e il 2013, passando dal 28,8% al 36,9% negli uomini e dal 29,8% al 38% nelle donne2. La preva-lenza è notevolmente aumentata anche nei bambini e negli adolescenti nei Paesi ad alto reddito: il 23% e

il 22,6% delle ragazze e dei ragazzi risultavano in so-vrappeso o obesi nel 2013. La prevalenza del sovrap-peso e dell’obesità è aumentata anche nei bambini e negli adolescenti nei Paesi a basso reddito, passando, nel 2013, dall’8,1% al 12,9% nei maschi e dall’8,4% al 13,4% nelle femmine2. Negli Stati Uniti, il peso medio di un bambino è aumentato di oltre 5 Kg negli ultimi tre decenni (negli Stati Uniti si stima che un terzo dei bambini sia in sovrappeso o obeso)3. Alcuni Paesi a basso e medio reddito hanno riportato un trend simile, come dimostrato dall’ aumentato numero di bambini e adolescenti in sovrappeso o obesi, nono-stante il fenomeno sia ancora sottovalutato. Secondo alcune stime, la prevalenza mondiale di sovrappeso e obesità nei bambini in etá pre-scolare dovrebbe aumentare del 2,4%, passando dal 6,7% nel 2010 al 9,1% (o quasi 60 milioni) nel 20204. In Africa, la prevalenza stimata del sovrappeso e dell’obesità infantile è stata dell’8,5% nel 2010, e dovrebbe rag-giungere il 12,7% nel 2020. La prevalenza è minore in Asia (4,9% nel 2010) anche se, in numeri assoluti, il numero di bambini “colpiti” risulta decisamente più alto (18 milioni)4.Nel contesto ambientale e sociale attuale, descrit-to da molti autori come obesogenic environment, caratterizzato cioè da una riduzione dell’attività fi-sica, da un’ampia disponibilità e offerta di alimenti ad elevata densità energetica in numerosi setting,

Key Points:• La prevalenza globale di sovrappeso ed obesitá è notevolmente aumentata nei bambini e negli adolescenti

nei Paesi ad alto reddito; questo trend sembra caratterizzare anche i Paesi a basso reddito; • Nel contesto ambientale e sociale attuale, il marketing di alimenti e bevande non alcoliche diretto ai bambini

e agli adolescenti emerge come uno dei principali determinanti dell’eziopatogenesi dell’obesità giovanile ed adolescenziale;

• Il marketing alimentare diretto ai bambini e agli adolescenti è largamente caratterizzato da prodotti ad un elevato contenuto di grassi, zuccheri e sale (alimenti ultra-processati);

• Un grande numero di revisioni sistematiche ha dimostrato un’associazione positiva tra la commercializzazi-one di alimenti e bevande “unhealthy” e sovrappeso ed obesità nei bambini ed adolescenti;

• La grandezza dell’effetto del marketing alimentare sul peso corporeo e sullo stato nutrizionale di bambini e adolescenti è stimato essere importante almeno quanto quello di altri determinanti dell’obesità, compreso il ruolo della famiglia, il ruolo dei coetanei, i fattori socio economici etc.

• “Agire” sul marketing alimentare rappresenta una strategia di prevenzione per l’insorgenza di sovrappeso e all’obesità giovanile da preferire rispetto ad altri determinanti;

• Un approccio e linguaggio sistemico ed uniformato sono necessari nell’implementazione di programmi di analisi (esposizione) e monitoraggio del fenomeno;

• Il Nutrient Profiling risulta essere lo strumento piú adeguato per valutare il contenuto nutrizionale degli alimenti e bevande non alcoliche pubblicizzati.

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7evidence based public health evidence based public health

il marketing di alimenti e bevande non alcoliche (da ora definito “marketing alimentare”) diretto ai bambini e agli adolescenti emerge come uno dei principali determinanti dell’eziopatogenesi dell’obe-sità giovanile ed adolescenziale5. Molti autori de-finiscono come “ambienti obesogeni” quei setting che sfruttano vulnerabilità biologiche, psicologi-che, sociali e economiche delle persone, facilitando un’alimentazione a base di alimenti non nutritivi e sbilanciata da un punto di vista energetico. Que-sto scenario sembra rafforzare le preferenze e le richieste per alimenti a scarsa qualità nutrizionale, favorendo così la presenza di “ ambienti alimentari” unhealthy, innescando un circolo vizioso6.

Che cos’è il Marketing Alimentare e come si manifesta Il termine marketing si riferisce ad attività commer-ciali attuate per aumentare il riconoscimento del marchio (Brand), l’attrattivitá e, in ultima analisi, l’acquisto di prodotti o servizi. Tradizionalmente il marketing si riferisce a quattro grandi categorie di attività tra cui «prodotto», «prezzo», «luogo» e «pro-mozione» (in inglese le 4 P del marketing: Product, Price, Placement, Promotion)7. In letteratura esistono esistono diverse definizione di marketing alimentare. L’Organizzazione Mondiale della Sanitá (OMS) definisce il marketing come:

“Marketing” refers to any form of commercial com-munication or message that is designed to, or has the effect of, increasing the recognition, appeal and/ or consumption of particular products and servi-ces. It comprises anything that acts to advertise or otherwise promote a product or service8.

La copertura di questa definizione è ampia, per-tanto alcune considerazioni si rendono necessarie

considerato che la definizione si focalizza non solo sull’effetto della comunicazione commerciale, ma anche sulla intenzione del messaggio promozionale (e.g. attività persuasiva)9,10. Il marketing è un’attività economica mediante la quale una determinata azienda promuove i propri prodotti o servizi per aumentare le vendite o per raggiungere una qualche forma di considerazione/popolarità. L’azienda puó pubblicizzare il proprio prodotto o servizio in vari modi: a) inserendo una pubblicità (ad esempio acquistando uno spazio pub-blicitario su un canale televisivo); b) collocando il proprio prodotto all’interno di un particolare set-ting (ad esempio pagando perché un determinato prodotto venga utilizzato in un film); c) utilizzando sponsorizzazioni (ad esempio, pagando per un de-terminata attività o evento sportivo nelle scuole)8. Altri esempi comprendono tutte le campagne di auto-promozione (siti web, offerte promozionali nei negozi, dispositivi/totem per richiamare l’attenzione, messaggi o immagini utilizzate sui prodotti stessi).L’utilizzo della pubblicità (televisiva, radiofonica, su carta) come strumento per promuovere e affermare l’immagine di un’azienda e dei suoi prodotti, all’in-terno di una rete di distribuzione ben struttura, è una strategia commerciale ormai consolidata nel tempo. A questo specifico proposito è documenta-to, ad esempio, come nel 2009, negli Stati Uniti, la spesa pubblicitaria totale destinata agli alimenti e bevande abbia sfiorato complessivamente i 10 mi-liardi di dollari (oltre 2 miliardi di dollari) investita nell’advertising alimentare rivolto ai giovani)11. Il report della Federal Trade Commision mostra inol-tre come la televisione rappresenti ancora il setto-re pubblicitario preferito dalle industrie alimentari (19% della spesa) nonostante l’ingresso di “nuovi” mezzi di comunicazione come internet, siti web, email) e viral marketing in questo mercato (6.9%

Tratta da A framework for implementing the set of recommendations on the marketing of foods and non-alcoholic beverages to children, OMS 2012

Box 1 – Examples of techniques used to market food and non-alcoholic beverages to children

AdvertisingBroadcast: including TV and radio.Print media: including newspapers, magazines and comic books.Online: including on-search engines, social networking sites, news sites and blogs, as well as television programmes, films and media clips watched online.Outdoors: including billboards, posters and moving vehicles.Cinemas.

Product placement and brandingProduct placement, e.g. in TV, radio, films, computer games.Publicity.Branded books, e.g. counting books for pre-schoolers.Branded toys e.g. fast food store as a playhouse.Branded computer games.Interactive web sites, e.g. with puzzles and games.

SponsorshipTV and radio programmes.Events: including community and school events and contests.Educational materials and equipment.Programmes: including public health campaigns and schoolbreakfast or lunch programmes.Venues.Sport teams.

Direct marketingPromotional emails.Promotional sales by telephone.Text messaging to mobile phones.Home catalogues, leafleting and canvassing (also known as “doorstep selling”).Contests or sweepstakes.“Money off” vouchers.Promotion and sampling schemes in schools, e.g. chocolate drives.

Product design and packagingProduct design: colours and shapes, e.g. dinosaur-shaped products.Packaging design: imagery, colours, playshapes.Product portions: e.g. king size, duo packs.In-pack and on-pack promotions: e.g. gifts, puzzles, vouchers.

Point-of-saleOn-shelf displays.Displays at check-outs, pay-points, end-of-aisles in supermarkets.Special offers and pricing incentives.Vending machines in schools and youth clubs.Loyalty schemes.Free samples and tastings.


della spesa). L’email marketing rappresenta un tipo di marketing diretto che utilizza la posta elettronica per comunicare messaggi commerciali al pubblico. Il viral marketing è invece una tecnica di advertising non convenzionale - la versione evoluta del vecchio “passaparola” - che, grazie allo sviluppo delle co-municazioni digitali, consente il passaggio dell’in-formazione da una a molte persone in un tempo molto breve7. Ciononostante, è importante ricordare come la pubblicità rappresenti solo una forma di marketing tra le tante, non l’unica. Infatti le aziende tendono oggi a fare affidamento sul marketing inte-grato, ovvero sull’utilizzo contemporaneo di diversi canali e tecniche di marketing (box 1) progettate in modo da raggiungere un numero più vasto di persone e amplificare la portata e l’effetto dell’e-sposizione8,12.

Sovrappeso, Obesità e Marketing Alimentare “Offline” (o Marketing Tradizionale): quali evidenze Sebbene siano numerosi i fattori implicati nello sviluppo dell’obesità (genetici, comportamentali e ambientali) è indiscusso che l’alimentazione rap-presenti un fattore chiave nella genesi di tale pato-logia. Tra i numerosi fattori in grado di influenzare i consumi e le preferenze alimentari, molti ricer-catori si sono soffermati sul legame tra marketing alimentare e le preferenze alimentari dei bambini, le richieste di acquisto e le modalità di consumo (pattern alimentari). Il marketing alimentare diretto ai bambini e agli adolescenti è caratterizzato spesso da prodotti ad un elevato contenuto di grassi, zuccheri o sale (Food High in Fat, Salt and Sugar - HFSS Products)13–17. A tale proposito, un grande numero di ricerche ha dimostrato un’associazione positiva tra la commer-cializzazione di alimenti e bevande “unhealthy” e sovrappeso ed obesità nei bambini ed adolescen-ti7,15,18–22. Come affermato nel documento dell’Obesity Policy Coalition (una coalizione di più società scientifiche australiane nata con lo scopo di influenzare le po-licy alimentari e la regolamentazione normativa per prevenire l’obesità, in particolare nei bambini) il marketing alimentare diretto ai bambini ha i se-guenti effetti: a) Influenza le preferenze alimentari; b) Influenza le richieste d’acquisto; c) Influenza i consumi23. Lo stesso documento esamina e confronta i dati provenienti dalle ultime review redatte da tre im-portanti organizzazioni: l’OMS, l’Office of Commu-nications - OfCOM (garante delle comunicazioni nel Regno Unito) e l’Institute of Medicine (IOM). Tutte queste revisioni concordano nell’affermare che la pubblicità alimentare è in grado di influenzare i comportamenti dei bambini e dei ragazzi e, con-seguentemente, il loro stato nutrizionale e di sa-lute7,19,24.

In particolare, il report dell’OMS evidenzia: a) mo-deste ma consistenti evidenze relative al fatto che la pubblicità alimentare condizioni le preferenze e i consumi alimentari; b) forti evidenze circa il fatto che la pubblicità alimentare è in grado di influen-zare gli acquisti e le richieste d’acquisto da parte dei bambini, c) piccole, ma significative evidenze, sull’associazione tra tempo trascorso davanti alla televisione, qualità della dieta, obesità e livelli di colesterolo ematico. Le conclusioni provenienti dall’Ofcom precisano che: a) Esiste un crescente consenso sul fatto che la pubblicità influenzi le preferenze alimentari, l’ali-mentazione e la salute dei bambini; b) La pubblicità televisiva ha un modesto effetto sulle preferenze dei bambini di età compresa tra i 2 e gli 11 anni; c) Gli effetti della televisione (utilizzata come misura proxy del tempo di esposizione alla pubblicità) sulle abitudini alimentari di bambini e ragazzi sono va-riabili. Infine, la review IOM mostra che: a) forti evidenze documentano come la pubblicità alimentare influen-zi le preferenze, le richieste e i consumi alimentari dei bambini, con specifico riferimento a particolari categorie, tipologie e brand commerciali di alimenti; b) La pubblicità alimentare predispone i bambini all’acquisto di alimenti e bevande ricche in calorie e poveri in nutrienti; c) forti evidenze evidenziano come l’esposizione alla pubblicità televisiva risulti associata all’aumento del tessuto adiposo nei ra-gazzi tra i 12 e i 18 anni.La grandezza dell’effetto del marketing alimenta-re sul peso corporeo e sullo stato nutrizionale di bambini e adolescenti è stimato essere importante almeno quanto quello di altri determinanti dell’o-besità, compreso il ruolo della famiglia, il ruolo dei coetanei, i fattori socio economici etc. Diversamente da altri fattori su cui risulta piú complicato interve-nire, il marketing alimentare rappresenta una stra-tegia di prevenzione per l’insorgenza di sovrappeso e all’obesità giovanile più facilmente perseguibile.

Come Generare Evidenze Paese-Specifiche? Come Monitorare l’Implementazione di Politiche per Ridurre l’Esposizione al Marketing Alimentare? Nel maggio 2010, l’Assemblea Mondiale della Sa-nità (World Health Assembly - WHA) attraverso la Risoluzione 63.1425 ha approvato una serie di Rac-comandazioni sulla commercializzazione di alimenti diretti ai bambini8. Lo scopo principale delle rac-comandazioni era quello di guidare gli sforzi degli Stati membri nella progettazione di nuove politiche (o nel rafforzamento delle politiche esistenti) sul marketing alimentare, così come su come imple-mentare il monitoraggio e la valutazione dell’effica-cia degli interventi adottati. A seguito di tale Raccomandazione, nel 2012, l’OMS pubblica un documento guida su come implementa-

ANNO 27 / n°2-2017


re le raccomandazione nei singoli Stati Membri. Nel documento vengono identificati tre passaggi chiavi per l’implementazione delle Raccomandazioni8:

A. Sviluppo della politica, che prevede un’anali-si della situazione (individuare la portata del fenomeno-esposizione, analisi del framework legislativo), i pro e contro di un approccio step-by-step verso un approccio globale, definizione del target (quali bambini hanno bisogno di protezione), definizione del/i cana-le/i e delle tecniche di marketing da valutare, quali alimenti devono essere inclusi o esclusi) e il coinvolgimento di tutti gli attori interes-sati (stakeholder mapping);

B. Implementazione della politica;C. Monitoraggio e valutazione.

In questo articolo ci soffermeremo brevemente sulla sezione A: “sviluppo della politica”. Nello specifico, su come i dietisti che lavorano nella ricerca, in sanità pubblica, nelle Organizzazioni Non Governative (ONGs), nelle associazioni di consuma-tori, possono contribuire a quantificare la portata del fenomeno marketing alimentare/esposizione in Paesi dove evidenze su tale tematica risultano an-cora scarse (vedi ad esempio in Italia). Ci preme comunque ricordare come la metodologia qui ripor-tata possa comunque essere utilizzata anche per monitorare l’implementazione o meno di una legge. Quantificare, ad esempio, l’esposizione agli alimenti “unhealthy” risulta fondamentale per comprendere la grandezza e la gravità del problema e per deter-minare risposte politiche appropriate ed efficaci.

Le raccomandazioni dell’OMS evidenziano che la ge-nerazione di evidenze (nonché la valutazione della compliance ad un eventuale legge) dovrebbe prioriz-zare la tipologia dei media più utilizzati dal target in esame, in relazione al Paese analizzato. Ad esempio, in alcuni Paesi i bambini stanno cominciando a tra-scorrere più tempo online, trascorrendo meno tem-po davanti ai media tradizionali. In alcuni Paesi a basso e medio reddito, il marketing alimentare out-door e quello nelle scuole risulta essere la principale fonte per la veicolazione di messaggi promozionali8. Risulta inoltre importante effettuare valutazioni di carattere socio-economico, ovvero sulla base del li-vello di educazione, reddito etc. È probabile infatti che all’interno dello stesso Pease siano presenti dif-ferenze sostanziali nell’accesso e nella fuizione dei canali pubblicitari tra persone con livelli di scolariz-zazione e reddito diversi. Per decidere quali canali monitorare, risulta pertanto necessario analizzare i dati disponibili a livello nazionali e/o regionale (e.g. Unione Europea).In linea generale, un processo di ricerca in questo specifico ambito dovrebbe rispondere alle seguenti domande8,26,27:1. Determinare lo scopo dell’indagine sulla base del-

le risorse (economiche e umane) disponibili;2. Decidere quali canali di comunicazione monito-

rare sulla base di un’analisi delle informazioni esistenti (literature review, dati nazionali prove-nienti da agenzie pubbliche, indagini di marke-ting effettuate da compagnie private) tenendo in considerazione la tipologia di marketing che pro-

MARKETING COMMUNICATIONS CHANNEL

TELEVISION MAGAZINES PRODUCT PACKAGING

Key

defi

niti

ons

1. Age of child Children under 16 7-11 year olds, 12-16 year olds

Children under 16

2. Marketing communications channel

Largest national commercial channel and largest pay-TV channel

Publication(s) with the largest weekly circulation for each age group

Four supermarket chains

3. Marketing directed at children (eg according to scheduling, audience, timing, placement, content)

Food and beverage advertisements shown between 6am and 9pm

Food and beverage advertisements in children’s magazines

Marketing techniques to children used on cereal product packaging

4. Defining ‘unhealthy’ foods

A nutrient-profiling model

Food-group categorisation

FSA traffic lights system

Sam

ple

spec

ifica

tion 5. Monitoring frequency

and lenght (data collection)Every day for two weeks Eight issues per title

targeting each age group

Visit one branch of each chain in a specific city area

6. Monitoring dates Specific hours, days-of-week and dates, eg 6am-9pm Monday (date) to Sunday (date)

Two periods across the seasons, eg four weeks in February and four weeks in May

Each branch visited in a specific period, eg between 1 and 21 March

Box 2 – Esempio illustrativo su come condurre un’indagine

Tratta da Manual for monitoring food marketing to children, Consumers International


babilmente risulta avere un effetto maggiore sul target in esame (dati sulla fruizione dei media);

3. Definizione del target (quale fascia di popolazione viene considerata? Come definire un bambino?); definizione di “marketing diretto ai bambini e/o adolescenti; definizione di “unhealthy food”;

4. Tipologia del campionamento;5. Raccolta dati e data coding;6. Analisi dei dati;7. Report e disseminazione dei risultati.Di seguito un esempio illustrativo su come condurre un’indagine (steps 1-4) (box 2).

Classificazione degli alimenti “unhealthy”Limitare la commercializzazione di alimenti HFSS è un obiettivo chiaro per implementare dei program-mi volti a ridurre il marketing alimentare diretto ai bambini e agli adolescenti. Tuttavia, senza de-terminati criteri o soglie nutrizionali esplicitamente definite, le restrizioni diventano praticamente im-possibili da implementare. La definizione di alimen-ti “unhealthy‘ ha rappresentato una delle principali sfide per l’implementazione di studi e politiche in merito a questo tema28,29. Uno strumento per af-frontare questa sfida è l’utilizzo del Nutrient Profi-ling (NP)30. Il NP è un modello di scoring che assegna al prodotto alimentare considerato un punteggio in base al suo contenuto nutrizionale e calorico. Prima del 2015, dei 53 Paesi della Regione Euro-pea solo la Danimarca, l’Irlanda, la Norvegia e il Regno Unito31,29 aveva sviluppato (grazie soprattut-to al lavoro effettuato da università, think thank, associazioni professionali) e approvato modelli di NP per limitare il marketing alimentare degli ali-menti HFSS diretto ai bambini. Tuttavia, nessuno strumento standardizzato a livello europeo era stato ancora sviluppato. Le recenti approvazioni del Piano d’Azione sull’O-besita Giovanile 2014-202032 da parte dei Paesi membri dell’Unione Europea e della Decade sulla Nutrizione delle Nazioni Unite33 hanno rafforzato l’impegno da parte degli Stati Membri ad adottare misure forti per ridurre tutte le forme di marketing dirette bambini. Nel 2012, a seguito di numerose consultazioni e studi, l’OMS-Europa ha elaborato (dopo averlo testato in alcuni Paesi) un modello di NP grazie al quale é possibile definire quali alimen-ti siano da considerarsi “unehalty”29 (vedi figura). Questo strumento risulta di fondamentale impor-tanza per quantificare il fenomeno del marketing alimentare di alimenti unhealthy, nonché per mo-nitorare l’implemetazione o meno di un eventuale raccomandazione/legge da parte di uno Stato.

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12

56

Annex 1. W

HO

Regio

nal Offi

ce for E

urope nutrient pro

file m

odel

Food categoryIncluded in category (exam

ples)N

ot included in category (examples)

Custom

s tariff code (position and/or subposition num

ber)a

Marketing not perm

itted if product exceeds, per 100 g: b

total fat (g)sat. fat (g)

total sugars (g)added

sugars (g)non-sugar

sweeteners (g)

salt (g)energy (kcal)

1C

hocolate and sugar confectionery, energy bars, and sw

eet toppings and dessertsC

hocolate and other products containing cocoa; white chocolate; jelly, sw

eets and boiled sweets;

chewing gum

and bubble gum; caram

els; liquorice sweets; spreadable chocolate and other sw

eet sandw

ich toppings; nut spreads, including peanut butter; cereal, granola and muesli bars; m

arzipan

Chocolate flavoured breakfast cereals; cakes

and pastries; biscuits and other baked goods covered in chocolate

17.04; 18.06; some of 19.05; 20.06; som

e of 20.08; som

e of 21.06N

ot permitted

2C

akes, sweet biscuits and pastries; other sw

eet bakery w

ares, and dry mixes for m

aking suchPastries; croissants; cookies/ biscuits; sponge cakes; w

afers; fruit pies; sweet buns; chocolate-covered

biscuits; cake mixes and batters

Bread and bread products19.01.20; 19.05.20; 19.05.31; 19.05.32

Not perm

itted

3Savoury snacks

Popcorn and maize corn; seeds; nuts and m

ixed nuts; savoury biscuits and pretzels; other snacks made

from rice, m

aize, dough or potato08.01; 08.02; 10.05; 19.04.10, 19.04.20; som

e of 19.05; 20.05.20; 20.08.11; 20.08.19; 20.08.990

0.1c

4Beverages

a) Juices100%

fruit and vegetable juices; juices reconstituted from concentrate, and sm

oothies20.09

Not perm

ittedd

b) Milk drinks e

Milks and sw

eetened milks; alm

ond, soya, rice and oat milks

Cream

Some of 04.01; som

e of 04.02; 22.02.902.5

00

c) Energy drinks fSom

e of 22.02N

ot permitted

d) Other beverages

Cola, lem

onade, orangeade; other soft drinks, mineral and/or flavoured w

aters (including aerated) with

added sugars or sweetener

100% fruit and vegetable juices; m

ilk drinks22.01; som

e of 22.020

0

5Edible ices

Ice cream, frozen yoghurt, iced lollies and sorbets

21.05N

ot permitted

6Breakfast cereals g

Oatm

eal; cornflakes; chocolate breakfast cereals; mueslis

19.04.10; 19.04.2010

151.6

7Yoghurts, sour m

ilk, cream and other sim

ilar foodsYoghurt; kephir; butterm

ilk; flavoured sour, fermented m

ilk and drinking yoghurt; fromage frais; cheese-

based and other yoghurt substitutes; yoghurt products containing additional ingredients (such as fruit; m

uesli); cream

Milks and sw

eetened milks; alm

ond, rice and oat m

ilksSom

e of 04.02; 04.03; 04.04; some of 04.06.10;

19.01.10; 19.01.90; some of 21.06

2.52.0

100.2

c

8C

heeseM

edium-hard and hard cheeses; soft cheeses; fresh cheese (such as ricotta, m

ozzarella); grated or pow

dered cheese; cottage cheese; processed cheese spreads04.06

201.3

9Ready-m

ade and convenience foods and com

posite dishes Pizzas; lasagne and other pasta dishes w

ith sauces; quiches; ready meals; ready-m

ade sandwiches; filled

pastas; soups and stews (packaged or tinned); m

ixes and doughSom

e of 16; some of 19.01.20; 19.02.19; 19.02.20;

some of 19.05; som

e of 20.05; 21.04 10

410

1225

10Butter and other fats and oils

Butter; vegetable oils, margarines and spreads

04.05; 1520

1.3

11Bread, bread products and crisp breads g

Ordinary bread (containing cereal, leavens and salt); gluten-free bread; unleavened bread; crisp breads;

rusks and toasted breadsSw

eet biscuits; pastries; cakes19.05.10; 19.05.40;19.05.90

1010

1.2

12Fresh or dried pasta, rice and grains

Filled pasta and pasta in sauce10; som

e of 11; 19.02 excluding 19.02.2010

101.2

13Fresh and frozen m

eat, poultry, fish and similar

Eggs 02 excluding 02.10; som

e of 03 excluding 03.05Perm

itted

14Processed m

eat, poultry, fish and similar

Sausage, ham, bacon; chicken nuggets; sm

oked and pickled fish; tinned fish in brine or oils; fish fingers and breaded/battered fish

Pepperoni pizza02.10; som

e of 03; some of 16

201.7

15Fresh and frozen fruit, vegetables and legum

esFruit and vegetables; legum

es; starchy vegetables, roots and tubersTinned fruits, vegetables and legum

es; fruit in syrup; dried fruit; frozen fruit w

ith added sugar07 excluding 07.10, 07.11, 07.12, 07.13; som

e of 08 excluding 08.01; 08.02; 08.11; 08.12; 08.13; 08.14

Permitted

16Processed fruit, vegetables and legum

es Tinned fruit, vegetables and legum

es; dried fruit, h dried vegetables and legumes; m

armalade; jam

s; pickled vegetables and fruit; stew

ed fruits; fruit peel; frozen French fries; frozen fruit with added sugar

Fruit juice07.10; 07.11; 07.12; 07.13; som

e of 08.03; some

of 08.05; some of 08.06; 08.11, 08.12, 08.13 and

08.14; 20.01; 20.02; 20.03; 20.04; 20.05; 20.06; 20.07; 20.08.20, 20.08.30, 20.08.40, 20.08.50, 20.08.60, 20.08.70, 20.08.80; 20.08.93; 20.08.97; 20.08.99

510

01

17Sauces, dips and dressings

Salad dressings; tomato ketchup; m

ayonnaise; ready-to-use dips; soya sauce; mustard and m

ustard flour21.03

100

1

Sat. fat = saturated fat.

a Where appropriate, a four-digit position num

ber has been given. Where “som

e of” is indicated, this m

eans that most (but not all) food products in this position

number are covered. In som

e instances a six-digit subposition is provided so as to pinpoint specific products m

ore easily.

b The food

products should,

where

possible, be

assessed as

sold or

as reconstituted (if necessary) according to the m

anufacturer’s instructions.

c Salt equivalent.

d This is in line with the W

HO

Guidelines on Sugars Intake for C

hildren and A

dults (in press), as fruit juices are a significant source of free sugars for children. H

owever, it is recognized that countries, according to national context and

national food-based dietary guidelines, may take the decision to perm

it the m

arketing of 100% fruit juices in sm

all portions.

e Follow-up form

ulas and growing-up m

ilks are not covered by this model. It

should be noted that World H

ealth Assem

bly Resolution WH

A39.28, adopted

in 1986, states that the practice of providing infants with specially form

ulated m

ilks (so called "follow-up m

ilks") is not necessary. Further, any food or drink

given before complem

entary feeding is nutritionally required may interfere w

ith the initiation or m

aintenance of breastfeeding and should, therefore, be neither prom

oted nor encouraged for use by infants during this period.

f There is no agreement on a definition of energy drinks. H

owever, such a

category of drinks includes a variety of non-alcoholic beverages. While caffeine

is considered the main ingredient, a num

ber of other substances are often present. The m

ost comm

on of these include guarana, taurine, glucuronolactone and vitam

ins. A com

mon feature is that these beverages are m

arketed for their actual or perceived effects as stim

ulants, energizers and performance enhancers.

g For this category, countries may choose to include a threshold for m

inimum

dietary fibre content, for exam

ple >6g dietary fibre.

h This is in line with the W

HO

Guidelines on Sugars Intake for C

hildren and A

dults (in press), as dried fruits are a significant source of concentrated sugars for children. H

owever, it is recognized that countries, according to national

context and national food-based dietary guidelines, may take the decision to

permit the m

arketing of dried fruits in small portions.

evidence based public health evidence based public health

Tratta da WHO Regional Office for Europe nutrient profile model, OMS 2015

ANNO 27 / n°2-2017

13panorama scientifico scientific survey

Contesto: Il cancro alla vescica consiste nella tra-sformazione in senso maligno delle cellule che ne rivestono la porzione interna. Inizialmente la ma-lattia è superficiale ma multifocale, se non trattata si approfondisce nel contesto della parete e infiltra prima il chorion, poi lo strato muscolare ed infine la sierosa1. Per la maggior parte dei pazienti con un cancro vescicale muscolo invasivo la cistectomia radicale rappresenta lo standard di cura raccoman-dato dalle linee guida2,3. Questo tipo di intervento costituisce una procedura complicata, associata ad una significativa morbidità. È stato riportato che più della metà dei pazienti sottoposti a cistectomia ra-dicale sviluppa una o più complicanze durante i pri-mi tre mesi dopo l’intervento. Quasi un paziente su dieci viene trasferito in una struttura di assistenza specializzata e anche per i pazienti dimessi, un re-cupero carente è comune, insieme ad una degenza prolungata, visite al pronto soccorso e riammissioni in ospedale. Negli ultimi anni si è quindi sviluppato un grande interesse nell’individuare delle strategie che possano favorire un precoce e migliore recupero postoperatorio4.I protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) rappresentano un percorso di cura perioperatorio, multimodale, multidisciplinare, basato su evidenze scientifiche che si propone di riorganizzare la ge-stione del paziente chirurgico5. Da un punto di vista metabolico e nutrizionale, gli aspetti chiave del per-corso di cura perioperatorio sono6:• Integrare la nutrizione nella gestione globale del

paziente• Evitare lunghi periodi di digiuno prima dell’inter-

vento• Ristabilire una precoce ripresa dell’alimentazione

orale dopo l’intervento• Iniziare una terapia nutrizionale precoce qualora

il paziente sia a rischio nutrizionale• Favorire il controllo metabolico• Ridurre i fattori che possono aggravare il cata-

bolismo correlato allo stress organico indotto dall’intervento e/o che possono compromettere la funzionalità intestinale

• Garantire una mobilizzazione precoce per favorire la sintesi proteica e la funzionalità muscolare.

Nel 2013 sono state pubblicate le linee guida dell’E-RAS Society per la gestione perioperatoria nella ci-stectomia radicale7 con l’obiettivo di combinare ed

integrare più interventi in un percorso coordinato e standardizzato al fine di ottenere dei benefici nella riduzione dello stress chirurgico e nella promozione di un precoce recupero di tutte le funzionalità. Per raggiungere il successo in questi programmi risul-ta essenziale un approccio multiprofessionale che preveda la collaborazione di tutte le figure coinvolte (chirurghi, anestesisti, dietisti, infermieri, fisiotera-pisti e familiari del paziente)8,9.Nel marzo 2016, tra le Strutture Organizzative Di-partimentali (SOD) di urologia e chirurgia androlo-gica e di chirurgia urologica robotica, mininvasiva e dei trapianti renali dell’Azienda Ospedaliero Uni-versitaria di Careggi (AOUC) e la Linea di Produ-zione Dietetica e Nutrizione del Dipartimento delle Professioni Sanitarie è iniziata una collaborazione per l’adattamento e l’attivazione del percorso ERAS.

Obiettivi: Il protocollo nutrizionale ha come obiet-tivi:• Ottimizzare lo stato nutrizionale preoperatorio del

paziente al fine di contrastare lo stress chirurgico• Definire, sulla base delle evidenze e delle linee

guida disponibili, il miglior percorso nutriziona-le postoperatorio al fine di favorire una precoce ripresa dell’alimentazione per os (eliminando il ricorso di routine alla nutrizione parenterale) e prevenire il calo ponderale

• Favorire il raggiungimento di un’alimentazione adeguata e completa ad un mese dall’intervento chirurgico.

Nella prima fase d’implementazione è stata moni-torata l’aderenza al protocollo nutrizionale e sono stati valutati gli aspetti positivi e le criticità legate all’introduzione di un nuovo percorso terapeutico. Materiali e metodi: L’effettiva applicazione del protocollo è avvenuta nel dicembre 2016. Il percorso è stato rivolto a pazienti affetti da ETP vescicale e sottoposti a cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ileale o con ureteroileocutaneostomia secondo Bricker. L’implementazione del percorso ha previsto l’elabo-razione di specifici strumenti quali:• La cartella dietetica• La brochure informativa da consegnare al paziente• La scheda di coordinamento dell’assistenza nu-

trizionale

Implementazione del percorso ERAS nei pazienti oncologici sottoposti a cistectomia radicale nell’Azienda Ospedaliera Universitaria CareggiImplemtation of the ERAS Protocol in oncological patients before radical cystectomydi Camilla Traversari Libera professionista

panorama scientifico scientific survey

a cura dellaRedazionee Comitato Tecnico Scientifico

14 panorama scientifico scientific survey

• La check list per la valutazione dell’aderenza al protocollo

• I piani di trattamento dietetici nutrizionali perio-peratori.

Il percorso di assistenza nutrizionale perioperatorio prevede: • La valutazione nutrizionale preoperatoria svolta

secondo il modello Nutrition Care Process (NCP)• L’intervento nutrizionale preoperatorio (prescri-

zione del piano di trattamento dietetico a ridotto apporto di fibra e dell’immunonutrizione preope-ratoria, educazione e counseling nutrizionale per la condivisione con il paziente del percorso perio-peratorio e degli obiettivi da raggiungere)

• Il monitoraggio durante la degenza per valutare il livello di aderenza al percorso e verificare la presenza di eventuali criticità

• L’intervento nutrizionale al momento della dimis-sione per garantire la continuità assistenziale

• Il follow up ad un mese dalla dimissione per la valutazione dei risultati.

In accordo con gli obiettivi del protocollo nutriziona-le, durante la degenza è stata valutata, per ciascun paziente, la variazione ponderale, la ripresa della funzionalità intestinale e la giornata di dimissione. Durante il follow up ad un mese è stato verificato il raggiungimento di un’alimentazione equilibrata in energia e nutrienti e valutata l’eventuale variazione ponderale e la funzionalità intestinale.

Risultati: Processo di arruolamento dei pazienti nel periodo 12 dicembre 2016 – 24 marzo 2017:

Tutti gli items nutrizionali previsti dal percorso ERAS sono stati implementati.In seguito all’applicazione del protocollo, nei 6 pa-zienti che lo hanno seguito, non è stato registrato un calo ponderale durante la degenza bensì un au-mento medio del peso corporeo pari a circa 300 g. La canalizzazione a gas è avvenuta in media in 2a giornata e quella a feci in 4a. La giornata media di dimissione è risultata coincidere con la 14a. Dei 4 pazienti valutati al follow up, due hanno man-tenuto il peso corporeo stabile, grazie al raggiungi-mento di un’alimentazione equilibrata in energia e nutrienti, due hanno riportato un calo di peso cor-poreo conseguente a disgeusia e disappetenza. La funzionalità intestinale è risultata essere buona in tutti i pazienti.

Conclusioni: il primo periodo di implementazione ha mostrato una serie di criticità sia di tipo orga-nizzativo sia di tipo gestionale che hanno ostacolato l’aderenza al percorso. Nonostante questo, i dati ot-tenuti relativi al protocollo nutrizionale perioperato-rio mostrano un quadro positivo in quanto tutti gli items nutrizionali di ERAS sono stati implementati. Il numero limitato di pazienti, legato primariamente al tipo di procedure chirurgiche poco frequenti che rientrano nel protocollo (in media ne vengono effet-tuate circa 35 l’anno in AOUC) e alla non aderenza al percorso di tutti i pazienti operati, non consen-tono di trarre delle conclusioni certe; tuttavia l’o-biettivo di questa prima fase non è stato proporre dei risultati definitivi bensì mostrare il significativo

Pazienti candidabili ad ERAS e sottoposti a valutazione

nutrizionale preoperatoria: n° 14

Pazienti non ancora operati: n° 4

Pazienti sottoposti ad intervento di cistectomia radicale: n° 10

Pazienti operati che hanno seguito il protocollo ERAS: n° 6

Pazienti usciti dal protocollo ERAS: n° 4*

*Per decisione del chirurgo, in virtù delle condizioni cliniche del paziente

Pazienti operati che hanno eseguito il follow-up nutrizionale ad un mese dalla dimissione: n° 4**n° 2 pazienti ancora da valutare per

dimissione < 30 giorni

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cambiamento promosso passando da una pratica clinica di routine basata su convinzioni tradizionali ad una fondata sulle migliori e più recenti evidenze scientifiche. Come si evince dalla Tabella di seguito riportata, una netta differenza risulta essere pre-sente tra la pratica clinica tradizionale e l’attuale protocollo ERAS.

References

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9. Cerantola Y, Valerio M, Hubner M, Lassen K, Carli F, Persson BME, Patel HRH. Enhanced Recovery After Sur-gery for pelvic cancer. Pelvic Cancer Surgery 2015; 39-47.

Tabella. Confronto tra la pratica clinica tradizionale e l’attuale protocollo ERAS

ITEM PRATICA TRADIZIONALE PROTOCOLLO ERAS

FASE PREOPERATORIA

Valutazione nutrizionale

No Si, con definizione del piano di trattamento preoperatorio (piano di trattamento dietetico a ridotto apporto di fibra, immunonutrizione e carico glucidico)

Preparazione intestinale

Si No/Selettiva

Digiuno preoperatorio

Dalla mezzanotte, indipendentemente dall’ora prevista per l’intervento chirurgico

Assunzione di cibi solidi fino a 6 ore prima dell’intervento chirurgico.Assunzione di liquidi chiari fino a 4 ore prima dell’intervento chirurgico.

Carico glucidico No Si

Immunonutrizione No Si

FASE POSTOPERATORIA

Immunonutrizione No Si

Rimozione del sondino naso gastrico

3a-4a giornata* Giornata 0

NPT di routine Si No

Ripresa assunzione alimentare per os

3a-4a giornata 1a giornata

Mobilizzazione 3a-4a giornata 1a giornata

* Giornata postoperatoria


Molteplici ricerche scientifiche sono volte alla caratterizzazione reologica dei prodotti da forno surgelati, i cui impasti possono re-stare stabili per mesi (Giannou V, 2007), e allo studio di tecniche per accrescerne le qualità (Adams V et al. 2016). In questa otti-ca, sono stati valutati i seguenti prodotti: Pane all’acqua®, Pane all’acqua al farro e Pane all’acqua con grano khorasan Kamut® - F.lli Bassini 1963. Gli ultimi due nascono da farine da agricoltura biologica, mentre la farina del Pane all’acqua® è italiana certifi-cata. L’attenzione ai prodotti si esplica anche per la lievitazione naturale: il lievito madre, coadiuvato dal lievito di birra, arricchisce l’impasto di microorganismi attivi che conferiscono ad ogni pane caratteristiche organolettiche esclusive, rendendoli aromatici e digeribili. Inoltre, l’acido lattico che si sviluppa è un conservante naturale, per questo le pagnotte non sono inquinate da muffe si deteriorano e durano parecchi giorni (Gobbetti et al., 2014). Altra qualità che li contraddistingue è il fatto che, pur essendo industria-li, non sono addizionati di zucchero.

Nel Pane all’acqua al farro, la farina è integrale al 90%, fornendo 4,6 g di fibra alimentare su 100 di prodotto edibile. La fibra aumen-ta il senso di sazietà, rendendo questo pane un ottimo alleato per il controllo del peso corporeo. Aumenta altresì la massa fecale, stimolando la peristalsi intestinale, utile in caso di stipsi, e accele-ra il transito intestinale, minimizzando il rischio di infiammazione dei diverticoli. Questo pane può essere utilizzato in presenza di colon irritabile (Suma Magge, 2012) e nella dieta a basso conte-nuto di carboidrati fermentabili (Gibson PR, 2007, Shepherd S. et al. 2008). Infatti, pur contenendo la farina un’elevata quantità di fruttani, i lattobacilli della lievitazione li scindono in composti più semplici e assorbibili (Struyf N et al. 2017), riducendone i livelli (Staudacher H.M et al., 2012). Infine, la farina di farro: è ricca di magnesio, che agisce su sistema muscolare e nervoso, di vitami-ne del gruppo B e contiene metionina, un aminoacido essenziale, carente in altri cereali.

Nel Pane all’acqua al grano khorasan KAMUT® contiene ben il 60% circa di farina di grano khorasan KAMUT®. Con farine di grano duro il composto rischia di essere meno elastico (Ribotta PD et al. 2001), soprattutto nei prodotti congelati, dove il comportamento aggregativo del glutine risulta leggermente diminuito (Wang P et al. 2017). Per mantenere un buon impasto la farina viene miglio-rata con glutine di frumento, un prodotto di origine vegetale costi-tuito da glutenina e gliadina (Day L et al. 2006). Questo pane ha un contenuto di fibra nell’ordine di 3g per 100g di prodotto, man-tenendo le caratteristiche di cibo prebiotico con i risultanti benefici (Flint H, 2012). Inoltre, mantiene l’assetto di micronutrienti tipico dei grani integrali, tra cui ferro, calcio e selenio, antiossidante e di supporto alla funzione tiroidea.

Il Pane all’acqua® è preparato unicamente con farina di grano tenero tipo “0”, acqua e lievito naturale. La sua ricchezza consiste nell’ assenza di zucchero e soprattutto di sale, ingrediente consueto del pane. Nella panificazione, il sale serve per incrementare la forza tra le proteine del glutine e può essere eliminato solo utilizzando farina di buona qualità, che compensa il gusto e mantiene l’integrità dell’impasto. Il pane risulta la maggiore fonte di sale della dieta umana e la relazione che esiste tra il suo consumo e ipertensione (con conseguenti patologie cardiovascolari) è nota. Questa correlazione è preoccupante anche per bambini dove un’alimentazione ricca di sale può sviluppare ipertensione già nella prima infanzia.Ricerche scientifiche recenti hanno osservato che l’abuso di sale è correlato anche a un aumentato rischio di obesità (MacGregor G, 2016) e che la sua restrizione ha effetto positivo pure nella gestione della sindrome genetica del rene policistico (Torres VE et al 2017). Infine, anche la riduzione della fibra alimentare, trattandosi di farina raffinata, rende questo pane utilizzabile in alcune patologie del tratto intestinale, come nella rettocolite ulcerosa, dove l’eccessivo consumo di fibre potrebbe portare ad un aggravamento della sintomatologia.

Pane surgelato BassiniCaratteristiche

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• Giannou V, Tzia C Foods. 2016 Jan 6;5(1).

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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IntroduzionePer tutelare i diritti dei bambini, nel 1959, l’Orga-nizzazione delle Nazioni Unite (ONU) ha promulgato la “Dichiarazione Universale dei Diritti del Fanciul-lo”, dove sono stati messi nero su bianco i dieci principi indispensabili affinché ogni bambino possa godere felicemente della propria infanzia, dei propri diritti e delle libertà. Il quarto principio afferma: Il fanciullo “deve poter crescere e svilupparsi in modo sano. […] A tal fine ha diritto all’alimentazione, a un alloggio e alle cure mediche.”Ma, oggigiorno, davvero ogni bambino nasce con lo stesso diritto inalienabile di iniziare e vivere la vita in salute?Gli ultimi dati epidemiologici disponibili mostrano che nel 2015 sono morti 5,9 milioni di bambini di età inferiore ai 5 anni. Il 98% delle suddette morti è stato registrato nei Paesi in via di sviluppo, con picchi di 2,9 milioni nell’Africa Sub-Saharina e 1,8 milioni nel Sud- Est Asiatico. Si calcola che la malnutrizione sia responsabile del 45% delle morti infantili.Nel settembre 2015 l’Assemblea Generale dell’ONU si è riunita per sottoscrivere l’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile. 193 Paesi hanno concordato 17 Obiettivi di Sviluppo Sostenibile, il secondo dei quali risulta essere quello di sconfiggere la fame.

La malnutrizione proteico-calorica nei Paesi in via di sviluppoLo stato nutrizionale dei bambini sotto i 5 anni è una misura proxy importante dello stato di crescita. Quando si lavora nei Paesi in via di sviluppo si parla di malnutrizione acuta e malnutrizione cronica, le quali vengono diagnosticate prendendo in esame diversi indicatori. • Rapporto peso/altezza (lunghezza), indica una re-

cente ma significativa perdita di peso; si usa per la diagnosi di malnutrizione acuta.

• Rapporto altezza (lunghezza)/età, stima un ritar-do nella crescita rispetto alle curve di riferimento con impatto negativo sia a livello cognitivo che fisico e minore resistenza alle malattie; si usa per la diagnosi di malnutrizione cronica.

• Rapporto tra peso ed età: considera sia la malnu-trizione acuta che quella cronica.

I criteri utilizzati per la diagnosi di malnutrizione

per difetto sono state le misure antropometriche e l’esame obiettivo del bambino.Sono quindi sufficienti per la diagnosi di malnutri-zione proteico-energetica: • Rapporto Altezza/età che si discosti di 2 Deviazioni

Standard dalle curve di riferimento dell’OMS (2006) per la diagnosi di malnutrizione cronica moderata (Moderate Chronic Malnutrition - MCM); o che si discorti di 3 DS per la dignosi di manutrizione cro-nica severa (Severe Chronic Malnutrition - SCM);

• Rapporto peso/altezza(lunghezza) che si discosti del <60% oppure di 2 DS dalle curve di riferimen-to dell’OMS (2006) per la diagnosi di malnutrizio-ne acuta moderata (Moderate Acute Malnutrition - MAM); o che si discosti del 70% oppure di 3 DS per la diagnosi di di malnutrizione acuta severa (Severe Acte Malnutrition - SAM). La presenza di edemi ad entrambi i piedi all’esame obiettivo é un chiaro sintomo di malnutrizione acuta.

• MUAC (Middle Upper Arm Circunferenze): è uno strumento che permette, a partire dalla misura-zione della circonferenza del braccio, di risalire allo stato nutrizionale del bambino. Se la cir-conferenza ottenuta è compresa tra 125mm e 115mm si tratta di Malnutrizione Acuta Moderata (MAM), se è inferiore a 115mm è un caso di Mal-nutrizione Acuta Severa (SAM).

Esistono due distinte sindromi cliniche, caratteri-stiche dei Paesi in via di sviluppo, che occupano i due estremi dello spettro clinico della malnutrizio-ne proteico-energetica rispettivamente Marasma e Kwashiorkor. Il bambino con Marasma presenta la caratteristica forma triangolare del volto “Siamese cat-like” e assenza di tessuto sottocutaneo. Questi bambini presentano un addome molto protruso, sempre accompagnato da ernia ombelicale per l’i-potonia muscolare addominale e spesso presentano prolasso anale o rettale per la perdita del grasso perianale. Sono generalmente molto irritabili.Un bambino affetto da kwashiorkor presenta ede-mi declivi che possono avere estensioni differenti. Sono collocati generalmente a livello dei piedi, delle gambe e, con la progressione della malattia, arri-vano fino alle mani ed al volto (moonface). Inol-tre, l’inadeguata distribuzione dell’acqua corporea totale rispetto a quella destinata al compartimento

La prevalenza della malnutrizione infantile nei Paesi in via di sviluppo: risultati di un’esperienza nella Repubblica Democratica del CongoPrevalence of infant malnutrition in developing countries: results from an experience in the Democratic Republic of the Congodi Andrea Bettini Dietista Libero-professionista


extra cellulare, determina un addome pronunciato. Altre alterazioni risultano a livello dei capelli e della pelle, lesioni cutanee (depigmentazione, dermatosi da frizione, desquamazione, lesioni simili a ustione), anemia, epatomegalia, letargia.

La Repubblica Democratica del CongoNella Repubblica Democratica del Congo (RDC), la malnutrizione è assai diffusa nei bambini dai 6 ai 59 mesi. Nel 2015 sono stati registrati tassi di prevalen-za della malnutrizione cronica o stunting del 42.6% e di malnutrizione acuta o wasting del 8.1%; tali risul-tati hanno classificato la RDC 121° su 132 stati per la malnutrizione cronica e 96° su 130 Paesi per quanto riguarda la malnutrizione acuta. L’ultimo studio ag-giornato riguardante l’alimentazione e la nutrizione, è l’Integrate Phase Classification (IPC), indice di si-curezza alimentare. Questo studio ha registrato in 7 regioni congolesi, tra cui il Katanga, il livello di emer-genza, persistendo malnutrizione acuta, mancanza di generi alimentari ed elevato tasso di mortalità. Il Paese risulta essere dipendente dagli aiuti umanitari. La malnutrizione per difetto è più presente nelle aree rurali del paese rispetto a quelle urbane.

Scopo dello studioLo scopo dello studio è stato quello di descrivere lo stato nutrizionale dei bambini di età compresa fra i 6 e i 59 mesi residenti nell’area rurale di Mabaya e, nello specifico, nei villaggi di Fipango, Tchamba e Shinga. L’obiettivo è stato inoltre quello di valutare la preva-lenza della malnutrizione acuta infantile, sia moderata che severa e la prevalenza della malnutrizione cronica.

Pazienti e metodiLa campagna di sanità mobile promossa da AMKA Onlus ha lo scopo di coinvolgere la comunità nei pro-grammi di salute pubblica, promuovendo la parteci-pazione attiva della comunità alle attività di preven-zione e monitoraggio della malnutrizione. Durante il periodo (Luglio-Agosto 2016) nel quale ho preso parte personalmente a tale campagna ho valutato n. 142 bambini di età compresa fra 6 e 59 mesi, di tre differenti villaggi: n. 28 di Fipango, n. 43 di Shinga e n. 71 di Tchamba. A ciascun bambino sono state rilevate le seguenti misu-razioni antropometriche: peso con l’utilizzo della bilancia Salter, altezza con l’utilizzo di uno statimetro e perime-tro brachiale (PB) con l’utilizzo dei braccialetti MUAC. Inoltre è stata valutata anche la presenza di edemi.La diagnosi di malnutrizione è stata effettuata se-guendo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e sono state indagate:1) malnutrizione acuta o wasting; 2) malnutrizione cronica o stunting. L’analisi statistica dei dati raccolti è stata effettuata utilizzando il software ENA 2011 (Emergency Nutri-tion Assessment 2011) ed i dati ottenuti sono stati poi comparati con i percentili WHO 2006.

RisultatiI dati ottenuti mostrano una prevalenza della mal-nutrizione infantile, nei bambini di età compresa fra 6 e 59 mesi del 45,6%. La malnutrizione risulta essere quindi un problema di grande rilevanze nell’area rurale di Mabaya: in particolare n. 20 bambini (14,1%) sono risultati af-fetti da malnutrizione acuta, dei quali n. 16 hanno riportato la forma severa Kwashiorkor; n.59 (41,5%) hanno mostrato parametri antropometrici riferibili alla malnutrizione cronica. Tra i bambini con mal-nutrizione cronica n. 14 sono risultati affetti anche la Malnutrizione Acuta Severa.Nel villaggio di Fipango il 17,8% dei bambini sono risultati affetti da malnutrizione acuta e il 39,3% da malnutrizione cronica. Il 14,3% dei bambini è risultato avere il Kwashiokor.Nel villaggio di Shinga su n°43 bambini la prevalen-za della malnutrizione acuta e cronica è stata, per entrambe, dell’ 11,6%.Il 4,6% dei bambini è risultato affetto da Kwashiorkor.Nel villaggio di Tchamba su n°71 bambini è stato registrato un tasso di prevalenza di malnutrizione acuta pari al 14,1% e tutti i bambini con malnutri-zione acuta hanno presentato la forma severa Kwa-shiokor. La prevalenza della malnutrizione cronica è risultata pari al 60,6%.

Inchieste su sicurezza alimentareGrazie all’associazione Amka sono state portate avanti alcune inchieste per approfondire le cause sociale, economiche e tradizionali legate alla mal-nutrizione infantile.La prima indagine ha avuto come scopo quello di raccogliere informazioni sulla sicurezza alimentare nell’area di attuazione dei progetti.Sono state valutate le conoscenze nutrizionali delle donne congolesi attraverso un questionario quali-tativo rivolto a 31 mamme, con almeno un figlio malnutrito della zona di Mabaya. L’analisi dei dati raccolti ha evidenziato i seguenti risultati: • 19 madri hanno riconosciuto alcuni dei principi

nutrizionali (carboidrati, proteine e vitamine) ne-gli alimenti locali;

• 12 donne hanno dimostrato di conoscere tutti gli alimenti locali e tutti i loro rispettivi principi nutritivi.

Inoltre• il 42% delle donne intervistate ritiene che le ri-

cette a base di alimenti ricchi in proteine siano troppo costose;

• il 32% afferma che le ricette abbiano una prepa-razione complicata.

Nella seconda parte dell’inchiesta AMKA ha stimato la frequenza di consumo di alimenti locali più ricchi in proteine (soia, arachidi e legumi) fondamentali nella prevenzione e nel trattamento della malnutri-zione. Le abitudini alimentari del campione di fami-glie hanno evidenziato che: • i legumi vengono consumati 1,4 volte a settimana

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sebbene 19 donne (61%) affermino di coltivarli nei propri campi.

• La soia è consumata in media 2 volte a settimana e 7 donne (22%) la coltivano nella propria terra.

• Le arachidi sono consumati 4,8 volte a settimana e 18 donne (58%) dichiarano di lavorarli nel pro-prio campo.

Un altro dato fondamentale è che 29 donne su 31 non hanno l’abitudine di stoccare gli alimenti e nes-suna è abituata a utilizzare in maniera diversa gli alimenti che si trovano in natura.L’ultima parte dello studio ha riguardato la raccol-ta di informazioni sulla sicurezza alimentare con l’obiettivo di collezionare dati e proporre interventi nutrizionali per migliorare il contesto locale. Sono state selezionate 20 famiglie di 10 differenti villaggi, per intervistare le donne che si occupano direttamente della gestione della famiglia.L’alimento più coltivato è risultato il mais, la risor-sa alimentare principale della popolazione con cui viene cucinato, con aggiunta di manioca, il fufu il piatto tipico congolese.Sebbene sia largamente diffuso, il mais viene stoc-cato nelle case nei mesi di luglio e agosto, subito dopo la raccolta. Soltanto in un terzo dei casi, le donne sono riuscite a conservarlo fino a ottobre, periodo in cui il profitto è massimo, data la poca disponibilità. Negli altri casi il mais è stato subito venduto per poter soddisfare immediatamente i bi-sogni di base. Al secondo posto è risultata la coltivazione di verdure prevalentemente destinata alla vendita nei villaggi. Pur variando in base alla stagionalità si tratta prin-cipalmente di cavolo, cavolo cinese, foglie di manio-ca e di zucca. Al terzo posto sono risultati i tuberi tra cui la patata dolce, consumata principalmente a colazione e, consi-derata l’impossibilita di stoccaggio nel villaggio, viene quasi immediatamente venduta. A seguire la manioca, utilizzata sempre per la preparazione del fufu. Tra gli ultimi posti di questa classifica sono risultati arachidi e legumi, principali fonte di proteine per la popolazione congolese; i primi sono coltivati dal 45% delle donne intervistate e il 33% è riuscita a venderli. Generalmente le arachidi vengono aggiun-te alle preparazioni a base di verdure. Meno diffusi i legumi: soltanto il 35% delle donne li coltiva nel proprio campi, mediamente con una resa di 16,7 kg a raccolta. Infine la soia, fonte proteica vegetale, è coltivata soltanto dal 10% delle donne intervistate. All’interno del campione considerato, l’allevamento è praticato dal 65% delle famiglie: si tratta rispet-tivamente di volatili per il 65%, per il 15% di capre ed il 5% di maiali; rispetto ai volatili, il 15 % li al-leva per poterli vendere mentre il 75% li utilizza in occasioni speciali come l’invito di ospiti importanti. La capra ed il maiale sono destinati ad essere ven-duti sebbene la loro diffusione sia assai modesta. L’indagine ha individuato fra i fattori che limitano

l’allevamento i costi elevati, la mancanza di infor-mazioni sulle tecniche di allevamento ed i possibili furti all’interno del villaggio. Attraverso le differenti inchieste promosse da AMKA, finalizzate a ricercare possibili soluzioni al trattamento della malnutrizione infantile, sono stati raccolti dati sufficienti per poter avviare un nuovo progetto per fare fronte alle necessità della popola-zione dell’area di Mayaba. È stato evidenziato come i principali i fattori deter-minanti il mantenimento e /o instaurazione della malnutrizione siano rappresentati principalmente da: • mancanza di informazioni e di conoscenze legate

alla malnutrizione• difficoltà di accesso ai servizi sanitari e nutrizionali• produzione agricola non sufficiente e non ben or-

ganizzata • mancanza di un sistema efficace per lo stoccaggio

e la trasformazione.

ConsiderazioniLa Repubblica Democratica del Congo risulta essere uno di quei Paesi con la peggior situazione nutrizio-nale a livello globale. Se, infatti, gli sforzi interna-zionali hanno ridotto la prevalenza della malnutri-zione infantile a livello globale, a livello della regione sub-equatoriale la situazione tarda a migliorare.Nello specifico nella RDC la situazione risulta stazio-naria dal 2010 e con numeri preoccupanti di bambi-ni affetti da malnutrizione: circa un bambino su due è malnutrito e ancora non vi è un sistema sanitario capace di far fronte a questa situazione. La situazione allarmante che si ritrova è sicura-mente dovuta ad anni di conflitti e problematiche interne che continuano tutt’oggi e che hanno reso il sistema sanitario nazionale incapace di gestire la situazione, tanto da rendere l’intero Stato dipen-dente dall’aiuto dei Paesi stranieri. Indubbiamente questo risulta essere una delle con-cause principali della malnutrizione, ma altrettanto importanti anche altri fattori tra i quali il clima, il grado di istruzione, la distribuzione non equa delle risorse, l’insufficiente disponibilità di cibo e la scar-sa qualità di quest’ultimo.Il clima risulta giocare un ruolo importante data l’incapacità della popolazione locale di conservare le risorse alimentari. Nella RDC esistono due stagio-ni, quella delle piogge e quella secca. La prima, da settembre ad aprile, con le sue abbondati precipita-zioni favorisce la produzione agricola che risultereb-be più che sufficiente per soddisfare i bisogni delle comunità locali, tanto che anche a livello di preva-lenza la malnutrizione acuta in quel periodo risulta inferiore. La stagione secca, da Maggio ad Agosto, invece si caratterizza per l’assenza di precipitazio-ni e conseguentemente una marcata riduzione del raccolto agricolo. Questa risulta essere la stagione più critica in quanto la popolazione non ha la capa-cità di conservare quanto raccolto precedentemente


e non riesce quindi ad avere accesso fisico al cibo.Altro fattore correlato alla malnutrizione risulta es-sere l’istruzione: il 52% delle madri intervistate, con almeno un figlio affetto da malnutrizione cronica, non possedeva alcun tipo di istruzione. Questo dato mette in evidenza la relazione diretta fra istruzione materna e stato di salute dei figli.Analizzando i risultati ottenuti si osserva però che nei tre villaggi la prevalenza della malnutrizione è tutt’altro che simile. Nel villaggio di Fipango i dati ottenuti hanno mostrato una prevalenza di malnu-trizione acuta pari al 17,8%, mentre quella cronica è risultata pari al 39.3%. Nel villaggio di Shinga è stata riscontrata una prevalenza di malnutrizio-ne acuta e di malnutrizione cronica pari all’11,6%. Tchamba, invece, ha fatto registrate una prevalenza del 14,1% di malnutrizione acuta e del 60,6 di mal-nutrizione cronica.La differenza dei dati ottenuti può essere spiegata con la localizzazione del villaggio. Shinga è situato, infatti, vicino all’unica strada asfaltata che lo col-lega alla città e di conseguenza risulta più vicino ai centri di salute, alle scuole e alla città. Tchamba invece è il villaggio più distante fra i tre sia dalla strada asfaltata siadalla città.

ConclusioniLo screening per la malnutrizione infantile effettua-

to mostra come, nonostante l’impegno dei profes-sionisti sanitari locali e dei volontari, il Paese abbia bisogno di ulteriori aiuti. Il protocollo per il tratta-mento della malnutrizione infantile, messo a punto dal Ministero della Salute Congolese risulta essere ben strutturato e pone delle linee guida efficaci per il lavoro del personale sanitario. Importante a tal fine risulta il ruolo del dietista, che oltre alla fase di screening può aiutare, tramite ses-sioni educative, la popolazione rurale a raggiungere l’autosufficienza in ambito alimentare.L’Academy of Nutrition and Dietetics esorta i dietisti a collaborare con le organizzazioni non governative e con le associazioni internazionali nella lotta alla fame poiché la malnutrizione infantile ha un grande impatto sulla salute pubblica aumentando morbilità e mortalità dei bambini e incidendo negativamente sullo sviluppo economico del Paese.

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IntroduzioneIl tumore al seno è la forma di cancro più frequen-temente diagnosticata e una delle principali cause di morte per le donne, nel mondo [Torre et al, 2012] e in Italia [AIRTUM, 2016]. Il trend di incidenza di questo tumore appare stabile mentre continua a scendere, in maniera significativa, la mortalità [AIRTUM, 2016], grazie all’ampliamento della po-polazione target dello screening mammografico e

anche alle migliori tecniche di trattamento. Conse-guentemente, la sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore della mammella in Italia è cresciuta ed è pari all’85,5%, più elevata rispetto alla media eu-ropea (81,8%). Il sovrappeso e l’obesità, come sostenuto da nume-rosi studi internazionali, rappresentano un fattore di rischio per numerose patologie croniche, nume-rose forme di tumore, ivi compresa la recidiva di

Promuovere la perdita di peso con la dieta e l’esercizio fisico nelle donne in sovrappeso e obese con pregresso tumore al seno (studio InForma): caratteristiche del campione alla baselinePromoting weigh-loss through diets and exercise in overweight and obese women with previous breast cancer: carachteristics of the sampling at baselineGnagnarella P1, Detassis S1, Dragà D1, Raja S2, Baggi F2, Simoncini MC2, Sabbatini A3, Bassi FD6, Peradze N6, Mazzocco K4,5, Masiero MA6, Lampis V6, Pravettoni G5, Maisonneuve P1

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cancro al seno [WCRF, 2007; Fedele P et al, 2014]. Molte donne riscontrano un progressivo aumento di peso durante e dopo il trattamento per il tumore al seno [Demark-Wahnefried et al, 2012; Vance et al, 2011], probabilmente imputabile ai cambiamenti dei livelli ormonali e della composizione corporea associati al trattamento. Questo aumento di peso solitamente varia dai 2-6 kg nel primo anno dopo la diagnosi, ma comuni sono anche maggiori incre-menti ponderali [Vance et al, 2011].Nel 2014 la Divisione di Epidemiologia e Biostati-stica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano ha ottenuto un finanziamento dall’Associazione Italia-na per la Ricerca sul Cancro (AIRC) per il progetto Promuovere la perdita di peso con la dieta e l’eser-cizio fisico nelle donne in sovrappeso con pregresso tumore al seno - Studio InForma. Lo studio ha come obiettivo quello di individuare il migliore approccio nel determinare la perdita di peso in un gruppo di donne con pregressa diagnosi di tumore al seno, cercando di migliorare l’alimentazione e/o di au-mentare l’attività fisica e riducendo la sedentarietà, utilizzando anche un dispositivo contapassi (Gna-gnarella P. et al., 2016). In questa articolo verranno analizzate le caratteristiche del campione arruolato alla baseline.

Materiali e metodiLo studio InForma è un trial randomizzato control-lato a quattro bracci paralleli. Le partecipanti allo studio sono state reclutate fra le pazienti sovrap-peso o obese trattate presso il nostro centro per tumore alla mammella, dopo aver concluso i princi-pali trattamenti di cura (chirurgia, chemioterapia e radioterapia). La durata complessiva dello studio è di circa 2 anni, durante i quali le pazienti arruolate sono seguite in modo intensivo (intervento) per i primi 6 mesi, per poi essere seguite per un altro anno e mezzo (follow-up). Un totale di 260 pazienti saranno reclutate nel trial con le seguenti caratte-ristiche: età maggiore di 18 anni, disponibilità ad essere randomizzate in uno dei bracci dello studio, un indice di massa corporea (IMC) >25, terapia primaria del tumore conclusasi da almeno 6 mesi, disponibilità ad indossare il braccialetto contapas-si durante i 6 mesi di intervento. Vengono escluse dallo studio le donne in condizioni mediche sfavo-revoli, impossibilitate ad una completa aderenza ai trattamenti proposti.

Tipo di interventoI dettagli dell’intervento sono stati precedentemente descritti [Gnagnarella et al, 2016], ma qui brevemente riportati. L’obiettivo primario dello studio è la varia-zione di peso (perdita ≥5% del peso corporeo) rispetto alla baseline dopo i primi 6 mesi di intervento, a cui seguono altri 18 mesi di follow-up. Dopo un incontro di gruppo in cui vengono spiegate le finalità dello studio e i consigli generali che incoraggino uno stile

di vita salutare e una corretta alimentazione, le par-tecipanti vengono misurate (peso, altezza, circonfe-renze vita e fianchi e misurazione della composizione corporea) e quindi randomizzate in uno dei 4 bracci previsti dallo studio: Intervento Dietetico, Intervento Attività Fisica, Intervento Dietetico e di Attività Fisi-ca, Intervento Meno Intensivo. In occasione del primo incontro vengono somministrati una serie di questio-nari previsti dallo studio tra i quali, il questionario di aderenza alla dieta mediterranea [Gnagnarella et al, 2014] composto da 15 domande sui diversi alimenti o gruppi alimentari caratteristici del modello Medi-terraneo; il questionario Internazionale sull’Attività Fisica (International Physical Activity Questionnaire - IPAQ) per valutare la quantità di attività fisica svolta dal soggetto nella settimana precedente l’intervista [Craig ET AL, 2003]; il questionario per la valutazio-ne dello stato di ansia (State-Trait Anxiety Inventory - STAI) [Spielberger et al, 1980]. In occasione della prima visita viene inoltre consegnato il dispositivo contapassi e vengono programmati gli esami ematici.Per tutti i partecipanti sono previsti una serie di in-contri e contatti telefonici variabili in base al gruppo di intervento. Le visite ambulatoriali con il Dietista e/o il Fisioterapista (a seconda del braccio di intervento) hanno una durata variabile nei quali viene effettuata l’anamnesi alimentare, la valutazione delle abitudini alimenti o degli stile di vita e vengono fissati degli obiettivi. Questi obiettivi personalizzati hanno la fina-lità di ridurre i consumi alimentari, correggere errori alimenti e/o aumentare l’attività fisica. L’intervento si basa sul counseling nutrizionale e motorio volto a motivare e supportare il paziente nel cambiamento [De Luca et al, 2007]. Il gruppo II si configura come un gruppo meno intensivo, non vengono definiti obiettivi personalizzati, ma vengono solo rinforzati i principi generali per uno stile di vita salutare e una corretta alimentazione.

MisureL’altezza viene misurata alla baseline, mentre il peso viene misurato in tutte le visite previste, così come la circonferenza vita e fianchi. La composizio-ne corporea è misurata con il dispositivo BIVA (Bio-impedance Vectorial Analysis) (Nutrilab® Akern). Lo strumento restituisce i valori di Resistenza (Rz) e Reattanza (Xc) e, sulla base dei dati inseriti (età, sesso, peso, altezza), è in grado di fornire stime ac-curate su una serie di variabili servendosi di equa-zioni predittive e formule tra le quali ricordiamo: TBW (acqua totale), ECW (acqua extracellulare), ICW (acqua intracellulare), BCM (massa cellulare), FFM (massa magra), FM (massa grassa), PA (angolo di fase), BMR (metabolismo basale). Il dispositivo con-tapassi utilizzato è il dispositivo Vivofit®2 di Gar-min. Si tratta di un fitness band in grado di moni-torare i passi giornalieri, fornire obiettivi quotidiani e disincentivare la sedentarietà attraverso avvisi acustici di inattività ed una barra motivazionale.

panorama scientifico scientific survey


Gli esami ematici previsti dallo studio prevedeono alla baseline, a 6 mesi e a 24 mesi la misurazione di colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glicemia.

AnalisiL’obiettivo primario dello studio è quello di ottene-re una perdita di peso ≥ 5% dopo i primi 6 mesi dall’intervento e quindi valutare i cambiamenti dei livelli di attività fisica, il cambio delle abitudini ali-mentari, il cambio dello stato d’ansia; sarà inoltre verificato se l’intervento abbia determinato un ef-fetto sui valori ematici, sulla composizione corporea e sulle circonferenze. In questa articolo presentiamo le statistiche descrittive dei dati raccolti alla baseli-ne per pazienti arruolati nel periodo novembre 2015 – dicembre 2016.L’aderenza alla dieta mediterranea è misurata con un questionario sviluppato dalla nostra divisione [Gna-gnarella et al, 2005]. Il questionario indaga l’aderen-za alla dieta mediterranea assegnando un punteggio di 1 agli alimenti tipici della dieta mediterranena (verdure, frutta, frutta secca, cereali integrali, le-gumi, pesce e il consumo di vino) in base alla loro frequenza di consumo giornaliera o settimanale, e assegna uno score di zero ai consumi bassi o assenti e per consumi di alimenti non tipici della dieta me-diterranea (bevande zuccherate, dolciumi, burro, car-ne). Lo score va da un minimo di 0 al massimo di 15.Il questionario IPAQ comprende 7 domande che indagano il tempo trascorso, nella settimana pre-cedente all’intervista, trascorso camminando, svol-gendo attività vigorosa e moderata e stando seduti. I dati sono stati elaborati e analizzati secondo il ma-nuale di riferimento. In breve, l’equivalente metabo-lico delle singole attività (MET) (moderata, vigorasa e per camminare) viene moltiplicato per il tempo trascorso in ore alla settimana. Il punteggio totale di attività fisica è rappresentato dalla somma dei singoli valori. Il tempo di sedentarietà viene invece presentato come mediana, in ore/settimana.Il questionario STAI è formato da 40 domande totali, 20 indagano l’ansia di stato e le restanti 20 l’ansia di tratto. L’ansia di stato indicata il livello di ansia misurato nel momento in cui viene somministrato il questionario (nel nostro caso all’arruolamento), mentre l’ansietà di tratto si riferisce al generale at-tengiamento del soggetto, non in quel preciso mo-mento. Lo score totale si ottiene sommano il pun-teggio di ogni singola risposta, invertendo lo score per le domande dove è assente lo stato d’ansia (19 domande sul totale di 40). Lo score va da 20–80 per entrambi i questionari, più alto è lo score e maggio-re è lo stato d’ansia.

Risultati e Discussione Lo studio è stato avviato nel novembre del 2015 ed ad oggi sono state reclutate 162 donne (62% delle 260 previste). Nella Tabella 1 sono riportate le caratteristiche del

campione alla baseline. Le partecipanti presentano un’età media di 54,3±7,9 anni (range tra i 33-74 anni), un indice di massa corporea (IMC) medio di 30,7±3,7 kg/m2 (range tra 25,1-44,7) e una circon-ferenza vita media di 95,7±9,4 cm e un rapporto vita-fianchi (WHR) di 0,85±0,1. Valori superiori ai cut-off suggeriti per l’identificazione dei soggetti a ri-schio di complicanze metaboliche (circonferenza vita di >88 cm per le donne e un rapporto vita-fianchi ≥0.85) secondo il rapporto del World Health Organi-zation (WHO, 2011). Inoltre i parametri ematochimici rilevati alla baseline riferiscono una media di Cole-sterolo totale di 214,8±33,0 mg/dl, HDL di 54,3±12,4 mg/dl, LDL di 137,8±29,4 mg/dl, Trigliceridi di 113,3±54,9 mg/dl, Glicemia di 96,2±20,7 mg/100ml. Anche se i valori medi sono vicini alla normalità, il 63% del nostro campione presenta un valore alterato di colesterolo totale, percentuali più contenute per gli altri valori (glicemia alterata nel 10%, HDL nel 11%, LDL nel 13% e i trgliceridi nel 7%). Il rapporto Colesterolo totale/HDL medio è di 4,1±0,9 inferiore al cut-off suggerito come identificatore di soggetti a ri-schio (>4,5) [Millan et al, 2009], anche se nel 33% del nostro campione il rapporto risulta superiore. Da sot-tolineare però che nel nostro gruppo di studio alcune pazienti presentavano già alla baseline una diagnosi di diabete e dislipidemia in trattamento, in aggiunta ad una possibile terapia ormonale. Le pazienti arruo-late, infatti, presentano tutte una diagnosi di tumore al seno (esclusivamente estrogeno e/o progesterone positivo) che vengono generalmente trattate con tre possibili terapie in base allo stato menopausale: an-tiestrogeni (tamoxifene), inibitori dell’aromatasi (le-trozolo, anastrozolo ed exemestane) oppure analoghi dell’LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) (triptorelina embonato, goserelin, leucoprorelina ace-tato). Numerosi sono gli effetti collaterali in corso di questi farmaci tra i quali segnaliamo un aumento del colesterolo ematico, in particolare in trattamento con anastrazolo e letrozolo.In Tabella 2 sono riportati i dati medi di composi-zione corporea misurati grazie al dispositivo BIVA alla baseline. La BIVA permette di misurare sia il compartimento intracellulare sia quello extracellu-lare tramite il passaggio di una corrente alternata, monitorando i cambiamenti in termini di idratazio-ne e di composizione corporea in un arco temporale. Rispetto ai valori riportati in tabella, stratificando il nostro campione in base all’IMC, si evidenzia una maggiore massa grassa nei soggetti obesi, ripetto ai soggetti in sovrappeso, anche in termini di massa magra, massa cellulare e idratazione pur in presen-za di valori di angolo di fase sostanzialmente inva-riati. L’angolo di fase è considerato un marcatore globale di salute, in quanto dovrebbe riflettere una buona funzionalità delle membrane cellulari. Bassi valori di angolo di fase, sono stati associati ad una minore integrità cellulare e/o morte cellulare [Ma-lecka-Massalska et al, 2012). Nel nostro studio, le

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misurazioni ripetute ci permetteranno, oltre a valu-tare il cambiamento assoluto in termini di peso (kg e IMC), anche una variazione delle masse, cellulare, magra, grassa e idratazione (acqua extracellulare e intracellulare) e dell’angolo di fase.Nella Tabella 3 sono riportati i livelli di attività fi-sica segnalati dai partecipanti alla baseline com-piuti nella settimana precedente all’arruolamento. Il questionario IPAQ rileva i livelli di attività fisica in METs in tre categorie principali: camminando, svolgendo attività vigorosa e attività moderata, oltre a conteggiare il tempo trascorso stando se-duti (sedentarietà). I dati riportati sono similari a quanto riportato da uno studio francese (coorte Nu-triNet-Santé) che ha confrontato i livelli di attivtà fisica e di sedentarietà di un campione di donne prima e dopo la diagnosi di tumore al seno. I livelli totali di attività fisica dopo la dignosi (MET-ore/set-timana) erano di 48,6±41,7 così suddivisi: attività vigorosa 20,9±27,1, attività moderata 13,9±15,4, camminando 13,8±13,1 e tempo trascorso stando seduti (ore/die) 5,47± 2,94 [Fassier et al, 2016].Nella stessa tabella abbiamo riportato lo score di aderenza alla dieta mediterranea. I valori medi ri-feriscono una media di 8, con un range da 4 a 14. Stratificando per IMC, sia nelle donne in sovrappeso che obese lo score di aderenza alla dieta mediterra-nea rimane sostanzialmente invariato.Il livello di ansia medio riferito dalle partecipanti allo studio è di 37,9±0,5 (range 20-74) per l’ansia di stato e di 42,3±10,2 (range 23-70) per l’ansia di tratto. Un cut-off point di 39–40 è stato suggerito per individuare sintomi clinicamente significativi di ansia di stato [Knight RG et al, 1983, Addolorato et al 1999], anche se altri autori indicano un punteg-gio più alto per gli anziani (54-55aa) [Kvaal et al 2005]. I nostri valori medi della baseline non sono molto differenti da quelli riferiti da un campione di donne inglesi arruolate in uno studio per la valu-tazione dell’impatto della terapia ormonale dopo il cancro al seno, ansia di stato 37,1± 10,7 e di tratto 40,2±9,9 [Fenlon et al, 2009].

ConclusioniI risultati di questo articolo descrivono le caratte-ristiche del campione di donne, con pregressa dia-gnosi di tumore al seno, arruolate in un trial di intervento su dieta e attività fisica. I risultati finali dello studio ci permetteranno di comprendere quale intervento (braccio dello studio) sia più efficace in termini di decremento ponderale. Inoltre le varia-zioni riscontrate al termine dell’intervento potranno contribuire ad una migliore compresione dell’impat-to della perdita di peso sulle altre varibili raccolte (composizione corporea, qualità delle dieta, livello di sedentarietà e di attività fisica, esami ematici, livello d’ansia, qualità della vita). I risultati di que-sto studio potranno essere utili per la definizione di raccomandazioni per altri soggetti a rischio.

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Tabella 2. Caratteristiche della composizione corporea misurata tramite BIVA delle partecipanti allo studio InForma alla baseline (n. 162)

Media Mediana DS Min Max

Resistenza Rz, Ohm 518 517 61,8 373 712

Reattanza Xc, Ohm 49 49 7,1 29 68

Angolo di fase PA, ° 5,4 5,4 0,6 3,8 7,1

Massa magra FFM, kg 49 48 4,2 41 68

Massa magra FFM, % 63 63 5,1 50 76

Massa grassa FM, kg 29 28 7,4 16 54

Massa grassa FM, % 37 37 5,1 24 50

Acqua corporea totale TBW, L 36 36 3,4 30 53

Acqua corporea totale TBW, % 46 46 3,7 37 59

Acqua extracellulare ECW, L 18 17 1,9 14 24

Acqua extracellulare ECW, % 49 49 3,3 41 58

Massa Cellulare corporea BCM, kg 24 24 3,1 19 37

Metabolismo Basale MB 1459 1457 89 1291 1809

Tabella 3. Attività fisica, sedentarietà, aderenza alla dieta mediterranena e stato d’ansia nelle partecipanti allo studio InForma alla baseline

N Media Mediana DS Min Max

Attività fisica, MET-ore/sett. totali 145 45 23 70 0,0 572

Cammino, MET-ore/sett. 145 18 10 27 0,0 208

Attività moderata, MET-ore/sett. 145 12 0 35 0,0 336

Attività vigorosa MET-ore/sett. 145 15 0 32 0,0 224

Sedentarietà, ore/sett. 147 6 6 3 1 14

Aderenza Dieta Mediterranea 161 8,0 8,0 1,8 4,0 14

STAI, Ansia di Stato 161 37,9 35 10,5 20 74

STAI, Ansia di Tratto 161 42,3 40 10,2 23 70

Tabella 1. Caratteristiche delle partecipanti allo studio InForma alla baseline (periodo di arruolamento novembre 2015 – dicembre 2016) (n. 162)

Caratteristiche Media Mediana DS Min Max

Età (anni) 54,3 53 7,9 33 74

Altezza (cm) 160 159 0,1 144 183

Peso (kg) 78,1 76,8 10,2 59,0 122,5

IMC4 30,7 30,0 3,7 25,1 44,7

Circonferenza vita (cm) 95,7 95 9,4 80 135

Circonferenza fianchi (cm) 113,0 113 8,0 95 140

Rapporto vita/fianchi WHR 0,85 0,84 0,1 0,7 1,0

Colesterolo Tot. (mg/dl) 214,8 214 33,0 126 310

Rapporto Col.Tot./HDL 4,1 4,1 0,9 2,5 6,6

HDL (mg/dl) 54,3 54 12,4 31 96

LDL (mg/dl) 137,8 136,2 29,4 69,6 221,0

Trigliceridi (mg/dl) 113,3 99,0 54,9 42 358

Glicemia (mg/100ml) 96,2 93,5 20,7 70 297

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Mar;65(2):87-108. Vance V, Mourtzakis M, McCargar L, Hanning R. Weight gain in breast cancer survivors: prevalence, pattern and health consequences. Obes Rev. 2011 Apr;12(4):282-94. Word Health Organization (2011) Waist circumference and waist–hip ratio: report of a WHO expert consultation, Geneva, 8–11 December 2008.

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25i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

Nell’ottica della continua attenzione a una pratica professionale basata sull’evidenza, proponiamo in questa rubrica una rassegna degli articoli scientifici con i relativi abstract, delle Position Paper e Standards of Practice & Professional Performance recentemente pubblicati sulle più diffuse riviste scientifiche. Degli articoli selezionati è presente il commento del Dietista.

i dietisti nella letteratura scientifica dietitians in scientific literature

a cura diPatrizia GnagnarellaLiuba Marchionne

I RISCHI CLINICI DELL’ANORESSIA NERVOSA SEVERA DURANTE LA FASE INIZIALE DI RIALIMENTAZIONE E STABILIZZAZIONE CLINICA

The medical risks of severe anorexia nervosa during initial re-feeding and medical stabilisationJennie E. Davies, Annette Cockfield, Andrea Brown, et al. Clinical Nutrition; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnesp.2016.09.005

Abstract: Objective evidence about the risks asso-ciated with anorexia nervosa and how to manage them, is limited. The aim of this study is to describe the medical risk profile, management and outcomes of a cohort of patients with severe anorexia nervosa (sAN) during medical stabilisation treatment. Methods: Retrospective analysis of case records gathered medical risk data for a 90 day high risk period, on 65 patients with sAN admitted to two specialist services. Prospectively established defini-tions of medical risk variables and significant com-plications were applied to the data to describe the risk profiles and outcomes.Results: Amongst this population with an average ini-tial BMI of 12.8 kg/m2, 74% developed no significant medical complications. Oral re-feeding over 60 days achieved an increase in mean BMI to 14.4 kg/m2 and mean weight gain of 4 kg. No patients developed se-vere hypophosphatemia (<0.45 mmol/L) or any other indicators of a re-feeding syndrome. All the medical complications that arose were temporary.Conclusions: Initial re-feeding and medical stabi-lisation of patients with severe AN can be mana-ged safely in specialist inpatient and community settings with slow re-feeding. Although the preva-lence of complications was shown to be low, slight worsening of medical risk markers and increased incidence of complications did occur during ini-tial re feeding. The limited comparable published data appears to support slower rates of re-feeding, showing fewer abnormal results and complications. There is however a need for a definitive prospective multi-centre observational cohort study to investi-gate risks factors, and the effects of treatment on medical outcomes, in a large sample with varied rates of re-feeding.

Commento: Interessante studio pubblicato sull’ulti-mo numero di Clinical Nutrition il quale attraverso

un’analisi retrospettiva analizza i rischi associati alla rialimentazione in una coorte di pazienti affette da anoressia nervosa severa con un BMI medio di 13 kg/m2. Nello studio vengono analizzati i dati di 65 pazienti ricoverate in due diversi centri specia-listici per una durata complessiva di 90 giorni cosi suddivisi: 30 giorni precedenti il ricovero, 30 giorni di rialimentazione iniziale e i successivi 30 di pro-secuzione della rialimentazione. Nei due centri le pazienti vengono rialimentate con alimenti naturali, il sondino naso gastrico non viene mai utilizzato e si ricorre agli integratori solo in rari casi. L’introito alimentare medio nel percorso di rialimentazione parte da 20 kcal/kd/die e aumenta fino a 1500 per giungere a 2190 kcal al termine dei 60 giorni (ogni caso viene comunque accuratamente analizzato dal team multidisciplinare). I risultati dello studio non evidenziano rilevanti complicazioni cliniche durante il periodo preso in esame.

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI RIVOLTI A RIDURRE IL CONSUMO DI BEVANDE ZUCCHERATE TRA GLI ADOLESCENTI IN AMBITO SCOLASTICO: UNA REVIEW SISTEMATICA

Efficacy of school-based interventions aimed at decreasing sugar-sweetened beverage consumption among adolescents: a systematic reviewLydi-Anne Vézina-Im, Dominique Beaulieu, Ariane Bélanger-Gravel, et al. Public Health Nutrition . 2017 Jan; doi:10.1017/S1368980017000076

Abstract: To verify the efficacy of school-based interventions aimed at reducing sugar-sweetened beverage (SSB) consumption among adolescents in order to develop or improve public health interven-tions.Design: Systematic review of interventions targe-ting adolescents and/or the school environment.Setting: The following databases were investigated: MEDLINE/PubMed, PsycINFO, CINAHL and EMBASE. Proquest Dissertations and Theses was also investi-gated for unpublished trials.Subjects: Adolescents were defined as individuals between the ages of 12 and 17 years.Results: A total of thirty-six studies detailing thir-ty-six different interventions tested among in-dependent samples (n 152 001) were included in

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the review. Twenty interventions were classified as educational/behavioural and ten were classified as legislative/environmental interventions. Only six interventions targeted both individuals and their environment. Over 70% of all interventions, regar-dless of whether they targeted individuals, their environment or both, were effective in decreasing SSB consumption. Legislative/environmental studies had the highest success rate (90·0%). Educational/behavioural interventions only and interventions that combined educational/ behavioural and legisla-tive/environmental approaches were almost equally effective in reducing SSB consumption with success rates of 65·0 and 66·7%, respectively. Among the interventions that had an educational/behavioural component, 61·5% were theory-based. The beha-viour change techniques most frequently used in interventions were providing information about the health consequences of performing the beha-viour (72·2%), restructuring the physical environ-ment (47·2%), behavioural goal setting (36·1%), self-monitoring of behaviour (33·3%), threat to he-alth (30·6%) and providing general social support (30·6%).Conclusions: School-based interventions show pro-mising results to reduce SSB consumption among adolescents. A number of recommendations are made to improve future studies.

Commento: L’articolo pubblicato su Public Health Nutrition elabora una review sistematica degli in-terventi attuati in ambito scolastico con l’obiettivo di ridurre il consumo di bevande zuccherate fra gli adolescenti (età compresa 12-17 anni). L’obiettivo dichiarato è quello di individuare quali interven-ti e quali tecniche risultino più efficaci. Lo studio analizza 36 differenti interventi che possono esse-re classificati in tre tipologie: legislativi/ambientali con azioni volte a modificare l’ambiente circostan-te; educazionali/comportamentali con interventi ri-volti all’individuo; e misti, ovvero azioni rivolte sia all’individuo che all’ambiente. Questa review mo-stra come la maggior parte degli interventi attuati (70%) siano risultati efficaci nel ridurre il consumo di bevande zuccherate. Questo dimostra che la scuo-la rappresenta un valido setting nel quale attua-re interventi di salute pubblica poiché permette di raggiungere una vasta popolazione giovanile senza distinzioni di cultura, etnia e classe sociale. In par-ticolare, tra i tre tipi di interventi, quelli legislativo/ambientali risultano i più efficaci, seguiti poi da quelli “misti e infine dagli interventi educazionali/comportamentali (behavioural change techniques). Prima di attuare un qualsiasi tipo di intervento ri-sulta però necessario effettuare un’adeguata analisi del contesto.

RICERCA NUTRIZIONALE E SPONSORIZZAZIONE: UN’ANALISI DEGLI STUDI CONTROLLATI RANZOMIZZATI INCLUSI NELLE REVISIONI SISTEMATICHE DEGLI INTERVENTI NUTRIZIONALI RIVOLTI ALL’OBESITÀ

Study sponsorship and the nutrition research agenda: analysis of randomized controlled trials included in systematic reviews of nutrition interventions to address obesityFabbri A., Chartres N., et al. Public Health Nutrition. 2016 Oct. doi: 1 0.1017/S1368980016003128

Abstract: To categorize the research topics covered by a sample of randomized controlled trials (RCT) included in systematic reviews of nutrition inter-ventions to address obesity; to describe their fun-ding sources; and to explore the association betwe-en funding sources and nutrition research topics.Design: Cross-sectional study.Subjects: RCT included in Cochrane Reviews of nutrition interventions to address obesity and/or overweight.Results: Two hundred and thirteen RCT from se-venteen Cochrane Reviews were included. Funding source and authors’ conflicts of interest were di-sclosed in 82·6 and 29·6% of the studies, respecti-vely. RCT were more likely to test an intervention to manipulate nutrients in the context of reduced energy intake (44·2% of studies) than food-level (11·3%) and dietary pattern-level (0·9%) interven-tions. Most of the food industry-sponsored studies focused on interventions involving manipulations of specific nutrients (66·7%). Only 33·1% of the indu-stry-funded studies addressed dietary behaviours compared with 66·9% of the non-industry-funded ones (P=0·002). The level of food processing was poorly considered across all funding sources.Conclusions: The predominance of RCT examining nutrient-specific questions could limit the public health relevance of rigorous evidence available for systematic reviews and dietary guidelines.

Commento: Si tratta di un interessante articolo che esamina le evidenze scientifiche impiegate per sostenere gli interventi attuati per contrastare l’o-besità. Gli autori analizzano studi controllati rando-mizzati presi in esame nelle revisioni sistematiche. Gli obiettivi dello studio sono: a) categorizzare gli studi analizzati secondo il topic di ricerca; b) in-dividuare eventuali sponsorizzazioni e conflitti di interesse; c) esaminare l’associazione tra i finan-ziatori dello studio e il topic di ricerca. Sono stati quindi individuate tre categorie di studi: livello nu-trizionale, livello alimentare e modello alimentare. L’articolo mostra come negli anni siano stati svolti

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principalmente studi che prendono in esame bene-fici o svantaggi di singoli nutrienti, senza prendere in considerazione il più generale contesto alimen-tare, che invece risulta essenziale per poter attuare interventi di sanità pubblica. Dall’analisi delle fonti di finanziamento risulta che, sebbene negli ultimi anni si siano fatti molti sforzi per aumentare la trasparenza, ancora oggi, circa il 20% degli studi non riportano la fonte. Infine, comparando il topic degli studi e le fonti di finanziamento emerge che gli studi finanziati da industrie alimentari riguar-dano principalmente interventi di trasformazione/processazione di singoli nutrienti. Focalizzarsi sui nutrienti anziché sugli alimenti e sulla dieta può quindi stimolare le industrie alimentari a produrre e promuovere sul mercato nuovi alimenti processati usando claim alimentari ( es. alimenti funzionali).

CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA E RISCHIO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI, TUMORI E TUTTE LE CAUSE DI MORTE IN GENERALE - UNA REVISIONE SISTEMATICA E META-ANALISI DOSE-RISPOSTA DI STUDI PROSPETTICI

Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all cause mortality–a systematic review and dose response meta-analysis of prospective studiesAune D, Giovannucci E, Boffetta P et al International Journal of Epidemiology. DOI: https://doi.org/10.1093/ije/dyw319

Abstract: Questions remain about the strength and shape of the dose-response relationship between fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease, cancer and mortality, and the effects of spe-cific types of fruit and vegetables. We conducted a systematic review and meta-analysis to clarify these associations.Methods: PubMed and Embase were searched up to 29 September 2016. Prospective studies of fru-it and vegetable intake and cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality were included. Summary relative risks (RRs) were calculated using a random effects model, and the mortality burden globally was estimated; 95 studies (142 publications) were included.Results: For fruits and vegetables combined, the summary RR per 200 g/day was 0.92 [95% confiden-ce interval (CI): 0.90–0.94, I2 = 0%, n = 15] for coro-nary heart disease, 0.84 (95% CI: 0.76–0.92, I2 = 73%, n = 10) for stroke, 0.92 (95% CI: 0.90–0.95, I2 = 31%, n = 13) for cardiovascular disease, 0.97 (95% CI: 0.95–0.99, I2 = 49%, n = 12) for total cancer and 0.90 (95% CI: 0.87–0.93, I2 = 83%, n = 15) for all-cause morta-lity. Similar associations were observed for fruits

and vegetables separately. Reductions in risk were observed up to 800 g/day for all outcomes except cancer (600 g/day). Inverse associations were obser-ved between the intake of apples and pears, citrus fruits, green leafy vegetables, cruciferous vegetables, and salads and cardiovascular disease and all-cause mortality, and between the intake of green-yellow vegetables and cruciferous vegetables and total can-cer risk. An estimated 5.6 and 7.8 million premature deaths worldwide in 2013 may be attributable to a fruit and vegetable intake below 500 and 800 g/day, respectively, if the observed associations are causal.Conclusions: Fruit and vegetable intakes were asso-ciated with reduced risk of cardiovascular disease, cancer and all-cause mortality. These results support public health recommendations to increase fruit and vegetable intake for the prevention of cardiovascular disease, cancer, and premature mortality.

Commento: Sebbene un consumo elevato di frutta e verdura sia largamente raccomandato da numerose istituzioni e linee-guida nazionali ed internazionali per la prevenzione delle malattie croniche, non è ancora del tutto chiara la quantità più fortemen-te associate ad un ridotto rischio di malattie car-diovascolari, di tumori e di mortalità . In questa recentissima meta-analisi di 95 studi prospettici (142 pubblicazioni incluse) la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità per tut-te le cause è stata osservata per consumi fino a 800g/giorno di frutta e verdura combinati insieme, mentre per il rischio di tumori non si osserva un ulteriore effetto protettivo per consumi superiori a 600g/giorno. Tra i vegetali presi in considerazione, sono stati osservate associazioni inverse tra l’as-sunzione di mele/pere, agrumi, verdure a foglia/insalate e crucifere e le malattie cardiovascolari e la mortalità per tutte le cause, mentre per il rischio dei tumori solo le verdure verdi/gialle e le crucife-re. Gli autori di questa meta-analisi stimano che le morti premature attribuibili ad un insufficiente consumo di frutta e verdura siano state tra i 5,6 e 7,8 milioni di morti in tutto il mondo nel 2013. Questo lavoro oltre a confermare l’importanza dei vegetali nell’alimentazione quotidiana, fornisce una più precisa indicazione sui quantitativi giornalieri che possono svolgere un’azione protettiva. Ricordia-mo come alcune delle raccomandazioni internazio-nali fissino dei quantitativi inferiori in termini di prevenzione: per esempio il World Cancer Research Found, la World Health Organization raccomandano di consumare un quantitativo superiore ai 400gr/die, mentre negli Stati Uniti la raccomandazione è di consumare dai 640-800g/die.

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VERSO L’ARMONIZZAZIONE DELLA TERMINOLOGIA DEL PROCESSO DI CURA NUTRIZIONALE E LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DEL FUNZIONAMENTO, DELLA DISABILITÀ E DELLA SALUTE NUTRIZIONALE: RISULTATI DI UN ESERCIZIO DI MAPPATURA E IMPLICAZIONI PER LA PRATICA E LA RICERCA NEL CAMPO DELLA NUTRIZIONE E DELLA DIETETICA

Toward Harmonization of the Nutrition Care Process Terminology and the International Classification of Functioning, Disability and HealthDietetics: Results of a Mapping Exercise and Implications for Nutrition and Dietetics Practice and ResearchGäbler G, Coenen M, Bolleurs C, et al. J Acad Nutr Diet. 2017 Feb 3. doi: 10.1016/j.jand.2016.12.002.

Introduction: Quality, continuity, and safety are essential aspects of all health care interventions and are equally important in e-health care. In addition, e-health is increasingly used in va-rious settings and new models of care in Europe-an countries. The e-Health Governance Initiative founded by the European Union has worked to establish a common structure for e-health wi-thin Europe to facilitate quality health care within countries and across borders. The Guidelines on Minimum/Non-Exhaustive Patient Summary Data-set for Electronic Exchange in Accordance with the Cross-Border Directive 2011/ 24/EU1 indicate that member states wishing to engage in cross-bor-der communication may perform mapping, tran-scoding, and translation activities to support such activity. A major theme of this initiative is the semantic and technical interoperability of data, which is a high-priority target in nutrition and dietetics care as well. To achieve interoperability of data, a standardized nutrition and dietetics ter-minology is essential and should be mandatory for documentation in electronic health records sy-stems. Currently, two different nutrition and die-tetics terminologies are used in Europe, namely the Nutrition Care Process Terminology (NCPT), developed by the Academy of Nutrition and Die-tetics, and the Classifications and Coding Lists for Dietetics (CCD), developed by the Dutch Associa-tion of Dietitians, in collaboration with the Dutch Institute of Allied Health Care. The International Classification of Functioning, Disability and Heal-th-Dietetics (ICF-Dietetics) is the most important classification of the CCD. The NCPT is based on the Nutrition Care Process and Model and is designed to improve the consistency and quality of indivi-

dualized or group care of individuals with any kind of nutrition-related problems and diagnoses The NCPT defines standard terms for each step of the Nutrition Care Process and includes a reference manual providing definitions and important usage advice for each term. The development and con-tinuous dissemination of a standardized langua-ge covering the Nutrition Care Process began in 2003. The fourth edition of this terminology was published in 2013. Finally, the NCPT, the former International Dietetics and Nutrition Terminology, was published as an electronic version (eNCPT). During the development of NCPT, the Academy of Nutrition and Dietetics began including the ter-minology in the Systematized Nomenclature of Medicine International and in Logical Observation Identifiers Names and Codes, and the International Classification of Diseases. Meanwhile, countries in Europe and worldwide, such as Sweden, Denmark, Norway, Switzerland, and Canada, have started to translate and implement the NCPT. An advantage of the NCPT for the practicing registered dietitian nutritionist (RDN) is that it is a sophisticated and specific nutrition and dietetics terminology cove-ring the whole Nutrition Care Process. The CCD is a standardized nutrition and dietetics terminology consisting of different classifications and code li-sts, such as a classification to describe a person’s functioning (ICF-Dietetics), a classification of pro-cedures of RDNs, a classification of assistive pro-ducts for RDNs, a classification of medical terms for RDNs, and several code lists. The CCD has been developed to document the Dietetic Care Process, which consists of referral and nutrition/ dietetics screening, nutrition/dietetics assessment, dietetics diagnoses, treatment plan and intervention, eva-luation and closing. In 1999, the first draft of the CCD was developed, followed by a first version of the CCD in 2003. In 2012, a revision was publi-shed. The ICF-Dietetics, as the main classification of the CCD, is based on the International Classifi-cation of Functioning, Disability and Health (ICF) and the biopsychosocial Model of the World Health Organization (WHO). The ICF-Dietetics can be seen as a derivative of the ICF and contains most of the original ICF categories specified by the ICF code, title, description and inclusions and exclusions, and of added specific nutrition/dietetics catego-ries. The advantage of the ICF is the applicabili-ty by different health professionals. In addition, the ICF helps to achieve a common understanding of assessment, intervention targets, and evalua-tion. The joint use of the ICF and the International Classification of Diseases, in order to complement medical diagnosis with information on functioning and health-related information, is recommended by WHO and is true for the ICF-Dietetics as well. The ICF-Dietetics is currently used by dietitians in the Netherlands and Belgium. It has been accep-

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ted by the Dutch WHO Collaborating Centre for the Family of International Classifications solely. Due to its multidisciplinary applicability of the ICF, Au-stria and other European Countries (eg, Germany) are considering implementing the ICF-Dietetics. The aims of this article were to describe and di-scuss how interoperability and harmonization could influence nutrition/dietetics practice and re-search on the one hand, and, on the other hand, provide information on a unidirectional mapping exercise from the NCPT to the ICF-Dietetics.

Commento: Questo recente articolo dell’Accademia di Nutrizione e Dietetica americana si inserisce nel lavo-ro di standardizzazione internazionale della termino-logia del processo di cura in ambito nutrizionale che ha come obiettivo quello di migliorare la comunica-zione, la trasparenza e la misurabilità del processo di cura. In questo articolo viene effettuata la mappatura

dei due sistemi di terminologia in ambito nutrizio-nale/dietetico utilizzanti nel modo, il Nutrition Care Process Terminology (NCPT) americano e il sistema sviluppato in Europa dall’associazione delle dietiste Olandesi in collaborazione con il Dutch Institute of Allied Health Care nell’obiettivo di creare una termi-nologia unica a livello internazionale. I due sistemi sono leggermente diversi in quanto il NCPT ha come obiettivo la diagnosi e la descrizione del processo di cura, mentre il sistema ICF-Dietetics è utilizzano in combinazione con un altro sistema di classificazione (Classification of Assisttive Products) e va a descrive-re lo stato di salute del paziente in una precisa situa-zione. L’esito dell’esercizio evidenzia i punti comuni e le differenze. Articolo utile per familiarizzare con il sistema dell’NCPT e la sua organizzazione, in visione dell’armonizzazione della terminologia utilizzata nel mondo in ambito nutrizionale/dietetico.

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È ripartito da Bari il 4 marzo “Costruiamo il Futuro”, pro-getto articolato in 6 tappe che attraverserà l’Italia con l’obiettivo di supportare i pediatri nel difficile compito di seguire la crescita in salute di bambini e degli ado-lescenti. Organizzato in partnership dalla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e dalla Presidenza della Società Italiana di Pediatria (SIP), il progetto coinvol-ge anche ANDID e prevede, in parallelo all’attività for-mativa, la realizzazione di uno studio osservazionale, patrocinato dal Ministero della Salute, sulle abitudini alimentari dei bambini italiani.Dopo Bari, le prossime tappe di “Costruiamo il Futuro” saranno: Firenze (24 marzo), Roma (13 maggio), Napoli (1 luglio), Catania (9 settembre), Bologna (11 novem-bre).Per un’alimentazione infantile ottimale, anche l’innova-zione tecnologica e la ricerca scientifica in ambito nutri-zionale hanno un ruolo determinante, ed una sessione di “Costruiamo il Futuro” è dedicata proprio alle novità su questo fronte. Un recente studio, che ha visto coin-volti la Sezione Pediatrica del Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali dell’Università degli Studi di Na-poli Federico II, l’unità operativa di Neonatologia e TIN Cà Grande dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Mila-no, la Clinica Pediatrica e Neonatologia dell’Università degli Studi di Palermo, il Dipartimento Sperimentale di Oncologia dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, ha portato alla sperimentazione di un nuovo ingredien-te funzionale. “L’obiettivo della nostra ricerca è stato quello di studiare i benefici del latte fermentato con il batterio di origine umana L. paracasei CBA L74 nella prevenzione delle infezioni in una ampia popolazione di bambini italiani che frequentavano la scuola dell’in-fanzia”, spiega il professor Roberto Berni Canani (Di-partimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università Federico II). “Questi bambini, per la generale immaturità del loro sistema immunitario, sono particolarmente vul-nerabili al rischio di contrarre infezioni. I risultati dello studio hanno evidenziato la capacità di questo nuovo ingrediente di ridurre il rischio di infezioni a livello respi-ratorio e gastrointestinale, attraverso una stimolazione del sistema immunitario. “Attraverso studi in vitro abbiamo riscontrato che i post-biotici derivati dalla fermentazione del latte con L. para-

casei CBA L74 sono in grado di svolgere un’attività anti-infiammatoria, regolando la produzione di due citochine chiave per il sistema immunitario. Le matrici fermen-tate, inoltre, si sono dimostrate efficaci nel modificare le mucose proteggendole dagli agenti infettivi” dichiara Maria Rescigno, Direttore del Dipartimento Sperimen-tale di Oncologia dell’Istituto Europeo di Oncologia. Proprio nel periodo invernale, infatti, e soprattutto al di sotto dei quattro anni di età, i bambini presentano un rischio fino a quattro volte maggiore di sviluppare infe-zioni a carico del tratto respiratorio e gastrointestinale. “I postbiotici rilasciati a seguito del processo di fermen-tazione del latte ad opera del Lactobacillus paracasei CBA L74 – continua Berni Canani – si sono dimostrati in grado di stimolare positivamente il sistema immunita-rio. Grazie all’assunzione del nuovo alimento abbiamo rilevato una riduzione del 64% del numero medio di infezioni. Abbiamo, inoltre, osservato una diminuzione dell’uso di farmaci, come antibiotici, antipiretici e ste-roidi sino al 60%, nonché una notevole riduzione del numero di visite mediche, di assenze da scuola per i bambini e di giorni di lavoro persi per i genitori”.

FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI PEDIATRI (FIMP): COSTRUIAMO IL FUTURO

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Introduzione: L’obesità rappresenta uno dei prin-cipali fattori di rischio correlati all’insorgenza delle malattie croniche non trasmissibili (ad oggi sempre in constante aumento), con un notevole impatto economico sulla spesa sanitaria. Nonostante le campagne di promozione degli stili di vita salutari, spesso promosse e coordinate dall’Or-ganizzazione Mondiale della Sanitá (OMS), la quota di bambini e di adulti in eccesso ponderale rimane elevata. Contenere tale fenomeno a partire dall’etá evolutiva risulta prioritario, sia per le implicazioni a breve che a lungo termine sulla salute. Il rischio per un bambino obeso di diventare un adulto obeso é infatti maggiore tra le 7 e 8 volte rispetto ad un bambino normopeso. Scopo: L’obiettivo dello studio è valutare se l’assun-zione di integratori alimentari, insieme all’adozione di un stile di vita attivo e un’adeguata alimentazione, possa rendere più efficace l’intervento terapeutico su pazienti obesi in età evolutiva, in particolare agendo sulla perdita di peso e sul contenimento dell’iperinsu-linemia. Nello specifico, la dieta ipocalorica bilanciata é stata supportata da integratori, nella fattispecie a base di inositolo, una molecola presente in natura sotto forma di molteplici isomeri, la cui conformazio-ne più frequente è il mioinositolo. Una volta introdot-ta, la molecola si localizza in prossimità del recettore dell’insulina e promuove una serie di reazioni che facilitano l’ingresso del glucosio nella cellula e il suo conseguente immagazzinamento (1,2).Metodi: Sono stati arruolati 54 bambini affetti da obesitá, presso l’ambulatorio di obesità pediatrica dell’AOU Federico II di Napoli, suddivisi in 2 gruppi:• G1 = educazione alimentare e attività fisica, per

un totale di 33 pz (gruppo controllo);• G3 = educazione alimentare e attività fisica + ino-

sitolo, per un totale di 21 pz (gruppo d’intervento).L’analisi dei dati ha riguardato solo i pazienti che hanno portato a termine il protocollo secondo i re-quisiti prefissati, ossia 37 pz a 3 mesi e 33 pz a 6 mesi:

La posologia di inositolo consigliata è stata di una bustina/die da sciogliere in acqua, contenete 1g di Myo-inositolo, 200mg di D-chiro-inositolo, 200 mcg di acido folico e 5mg di manganese. Sono stati valutati i parametri antropometrici e metabolici dopo tre e sei mesi dall’inizio dell’in-tervento. I parametri antropometrici valutati sono stati: il peso corporeo, la statura, l’indice di massa corporea, la circonferenza vita e il rapporto circon-ferenza vita/altezza (Tabella 1). Tutte le misure sono state rilevate secondo procedure standardizzate. La circonferenza vita - indice riconosciuto a livello in-ternazionale come parametro per valutare il grasso addominale –risulta direttamente correlata ad un incrementato rischio di complicanze cardiovascolari già in età pediatrica. Inoltre il rapporto circonferen-za vita/altezza - un indice di immediata rilevazione che non richiede l’utilizzo di tavole di riferimento specifiche per sesso ed età - risulta essere una mi-surazione molto utile nella pratica ambulatoriale. Un rapporto circonferenza vita/altezza maggiore di 0,50 indica sovrappeso e un maggior rischio di complicanze cardiovascolari e metaboliche (3). Poiché il BMI è una variabile dipendente da età e sesso, questo parametro è stato espresso in z-score per classificare il grado di sovrappeso e/o obesità (4). Per la valutazione dello stile di vita dei bambini è stato utilizzato un questionario che ha analizzato le seguenti variabili:• Stile di vita sedentario o attivo• Ore al giorno trascore davanti ad uno schermo• Ore di sport a settimana• Numero di occasioni alimentari “fuori dai pasti”

al giorno• Aderenza alla prima colazione• Assunzione di junk food e soft drink a settimana• Assunzione di frutta e verdura al giorno.La valutazione dei dati personali ha incluso:• Età;• Stato socio economico (SES): valutando grado di

istruzione e impiego lavorativo dei genitori;• Familiarità per obesità, diabete, iperlipidemia,

ipertrigliceridemia e per problemi cardiovascolari.Le valutazioni biochimiche hanno compreso la va-lutazione di:• Colesterolo totale e HDL• Trigliceridi

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forum forum Insulino resistenza nei bambini obesi:

effetti dell’integrazione con inositolo e con policaptil gel retardInsulin resistance in obese children: effects of supplementation with inositol and policaptil gel retarddi Caruso D., Buongiovanni C., Sticco M., Franzese A.Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università “Federico II” di Napoli

a cura dellaRedazione

G1 G3 TOT

T0 n. 33 pz n.21 pz n. 54 pz

T3 n. 23 pz n. 14 pz n. 37 pz

T6 n. 21 pz n. 12 pz n. 33 pz

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• Pressione arteriosa• Glicemia, insulinemia e indice HOMA - un indice

utilizzato per valutare l’insulino resistenza basato su un modello matematico che mette in rapporto le concentrazioni sieriche di glucosio con l’insuli-na a digiuno.

Risultati: I risultati sono espressi come media +/- deviazione standard (M +/- DS). È stato effettuato sia un test t per dati indipendenti al fine di valutare la presenza di differenze tra i gruppi, sia un test t per dati appaiati al fine di valutare la presenza di differenze statisticamente significative nell’ambito dello stesso gruppo dopo 3 e 6 mesi di intervento, considerando statisticamente significativo un valore p<0,05. È stata effettuata un’analisi dei dati per protocol, ossia le valutazioni seguenti concernono solo i soggetti che hanno portato a termine lo studio e che sono stati complianti, secondo quanto autori-ferito, all’assunzione degli integratori.Dall’analisi dei dati emerge che nel gruppo di inter-vento con inositolo si sono registrate maggiori va-riazioni di tutti i parametri valutati (Tabella 2 e 3).

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Tabella 1. Medie delle caratteristiche antropometriche e cliniche dei 2 gruppi alla prima osservazione

G1 G3

PESO (kg) 68.5±16 67.6±10

ALTEZZA (cm) 149.7±9 153.8±10

BMI Z-SCORE 2.27±0.3 2.09±0.5

CFR. VITA (cm) 85.7±7 84.8±7

CFR.VITA/ALTEZZA 0.57±0.05 0.55±0.04

CFR. FIANCHI (cm) 98.3±9 98.4±7

PAS (mmHg) 117±12 111±10

PAD (mmHg) 78±11 75±11

F.C. (bpm) 84±15 82±7

GLICEMIA (mg/dl) 90±8 84±9

INSULINEMIA (uUl/mL) 27.7±16 27±6

ACANTHOSIS N.(%) 58 71

HOMA-(IR) 6.17±3.7 5.6±1.4

COLESTEROLO TOT.(mg/dl) 162±25 152±25

COLEST.HDL (mg/dl) 47±10 45±7

TRIGLICERIDEMIA (mg/dl) 114±64 100±37

Tabella 2. Variazione dei parametri antropometrici e metabolici a T3 e T6 nel G1

G1 T0 T3 T6

ETÀ (anni) 10.05±1.07 10.08±1.07 11±1.07

PESO (Kg) 68.5±16 65.7±15 65.1±14

BMI Z-SCORE 2.27±0.3 2.16±0.4 2.05±0.5

CFR. VITA (cm) 85.7±7 84.3±7 83.6±6

CFR.VITA/ALTEZZA 0.57±0.05 0.56±0.04 0.55±0.04

PAS (mmHg) 117±12 117±11 114±9

PAD (mmHg) 78±11 78±9 75±10

GLICEMIA (mg/dl) 90±8 91±8 90±8

INSULINEMIA (uUl/mL) 27.7±16 22±7 21.5±8

HOMA-(IR) 6.17±3 4.9±2 4.7±2

COLESTEROLO TOT. (mg/dl) 162±25 155±21 157±24

COLEST.HDL (mg/dl) 47±10 47±10 47±11

TRIGLICERIDEMIA (mg/dl) 114±64 103±50 100±46

*= p<0,05, ossia significatività statistica rispetto al valore al T0

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Dall’analisi dei dati emerge che nel G1, sebbene ci sia un miglioramento generale dei vari parametri valutati, nessuna variazione raggiunge la significa-tività statistica, né a T3 né a T6.Anche nel G3 è stato registrato un miglioramento di tutti i parametri; diversamente dal G1, è emersa una significativitá statistica per la variazione della circonferenza vita, del rapporto circonferenza vita/altezza e della PAD dopo 6 mesi, e per l’insulinemia e l’HOMA-(IR) sia a 3 che a 6 mesi. Occore sottolineare come nel G3:• il BMI z-score è sceso sotto le 2 DS (Grafico 1);• il rapporto circonferenza vita/ altezza é sceso al di

sotto del cut off di 0,49 (Grafico 2);• l’indice HOMA si è ridotto in misura maggiore ri-

spetto al G1 (Grafico 3).

Valutazione della variazione dei parametri antropometrici e metabolici a T3 e T6 tra i gruppiÈ stata inoltre valutata, nel gruppo di intervento, la presenza di variazioni dei principali parametri ana-lizzati che risultassero statisticamente significative rispetto al gruppo di controllo G1, dopo 3 e 6 mesi di intervento (Tab. 4).

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Grafico 1: andamento del zs-BMI Significatività statistica rispetto al T0*Significatività statistica rispetto al G1

Grafico 2: andamento del rapporto cfr. vita/H Significatività statistica rispetto al T0*Significatività statistica rispetto al G1

Grafico 3: andamento dell’HOMA-(IR) Significatività statistica rispetto al T0*Significatività statistica rispetto al G1

Tabella 3. Variazione dei parametri antropometrici e metabolici a T3 e T6 nel G3

G3 T0 T3 T6

ETÀ (anni) 11±1.09 11.03±1.09 11.06±1.09

PESO (Kg) 67.6±10 66.4±9 65.1±10

BMI Z-SCORE 2.09±0.5 1.97±0.5 1.8±0.5

CFR. VITA (cm) 84.8±7 81.05±7 77.9±6*

CFR.VITA/ALTEZZA 0.55±0.04 0.52±0.04 0.49±0.03*

PAS (mmHg) 111±10 109±7 107±6

PAD (mmHg) 75±11 72±6 67±7*

GLICEMIA (mg/dl) 84±9 83±10 84±9

INSULINEMIA (uUl/mL) 27±6 20±7* 18.9±10*

HOMA-(IR) 5.6±1.4 3.5±2* 2.9±3*

COLESTEROLO TOT. (mg/dl) 152±25 147±25 144±23

COLEST.HDL (mg/dl) 45±7 44±7 44±11

TRIGLICERIDEMIA (mg/dl) 100±37 100±36 100±46

*= p<0,05, ossia significatività statistica rispetto al valore al T0

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Grafico 4: variazione dell’HOMA-(IR)

Tabella 4. Valutazione della variazione dei parametri antropometrici e metabolici aT3 e T6 tra i due gruppi

G1 G3

PESO (Kg) 65.7±15 65.1±14 66.4±9 65.1±10

ZS-BMI 2.16±0.4 2.05±0.5 1.97±0.5 1.8±0.5

CFR.VITA(cm) 84.3±7 83.6±6 81.05±7 77.9±6*

CFR.VITA/H 0.56±0.04 0.55±0.04 0.52±0.04* 0.49±0.0*

PAS (mmHg) 117±11 114±9 109±7* 107±6*

PAD (mmHg) 78±9 75±10 72±6* 67±7*

GLIC.(mg/dl) 91±8 90±8 83±10* 84±8*

INS.(uUl/mL) 22±7 21.5±8 20±7 18.9±10

HOMA-(IR) 4.9±2 4.7±2 3.5±2* 2.9±2*

COL.TOT(mg/dl) 155±21 157±24 147±25 144±23

COL.HDL(mg/dl) 47±10 47±11 44±7 44±11

TRIG.(mg/dl) 103±50 100±46 100±36 100±46

*= p<0,05, ossia significatività statistica rispetto al valore della variabile nel G1

Nel G3 hanno raggiunto la significatività statistica rispetto al G1 i valori della circonferenza vita a T6, e i valori del rapporto cfr. vita/altezza, PAS e PAD, glicemia e HOMA-(IR) sia a T3 che a T6.

Confronto dei parametri antropometrici e metabolici basato sulle variazioni a T3 e T6 tra i gruppiNella valutazione dei risultati si è tenuto conto non solo dei valori assoluti dei parametri analizzati, ma si è voluto anche valutare l’entità delle variazioni ottenute nel G3 e la loro significatività rispetto a quelle ottenute nel G1 a 3 e 6 mesi (Tab.5, Tab.6).

A sei mesi si è raggiunta la significatività statisti-ca nel G3 per la variazione della circonferenza vita, della PAD e del BMI z-score.Va inoltre sottolineato che, sebbene la variazione dell’HOMA-(IR) nel G3 non abbia raggiunto la si-gnificatività statistica, essa è comunque maggiore rispetto a quella ottenuta nell’ altro gruppo, sotto-lineando l’utilità di tali integratori per il controllo della sensibilità all’insulina (Grafico 4).

Dall’analisi dei dati si deduce che a 3 mesi nel G3 si sono avute variazioni statisticamente significa-tive della circonferenza vita e del rapporto cfr.vita/altezza.

Tabella 5. Confronto delle variazioni dei parametri antropometrici e metabolici tra i gruppi a T3

Δ G1 Δ G3

Δ ZS-BMI -0.1 -0.13

Δ CFR.VITA (cm) -1.4 -3.8*

Δ CFR.VITA/H -0.015 -0.03*

Δ PAS (mmHg) +0.2 -2

Δ PAD (mmHg) -0.6 -3

Δ GLIC.(mg/dl) +0.7 -1

Δ INS.(uUl/mL) -5.8 -6.2

Δ HOMA-(IR) -1.3 -1.7

Δ COL.TOT(mg/dl) -6.8 -4.4


Tabella 6. confronto delle variazioni dei parametri antropometrici e metabolici tra i gruppi a T6

Δ G1 Δ G3

Δ ZS-BMI -0.2 -0.7*

Δ CFR.VITA (cm) -2 -5.1*

Δ CFR.VITA/H -0.09 -0.16

Δ PAS (mmHg) -3.3 -4

Δ PAD (mmHg) -3.75 -9*

Δ GLIC.(mg/dl) -0.04 -0.17

Δ INS.(uUl/mL) -6.25 -6.2

Δ HOMA-(IR) -1.4 -2.3

Δ COL.TOT(mg/dl) -5.2 -4.42


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Conclusione: L’assenza di risultati statisticamente significativi sia a 3 che a 6 mesi nel G1 e, viceversa, la loro presenza nel G3 suggerisce che l’aggiunta di inositolo potrebbe contribuire a un più rapido calo ponderale, una piú rapida riduzione della circonfe-renza vita e dell’indice HOMA e, seppure in misura minore, anche dei parametri metabolici. In parti-colare l’inositolo si è dimostrato più efficace per il miglioramento della sensibilità insulinica. Relativamente all’uso dell’inositolo per il trattamen-to dell’obesità pediatrica, in letteratura non sono presenti lavori analoghi con cui confrontare i ri-sultati ottenuti. Tutti gli studi visionati, riguardano infatti l’utilizzo dell’inositolo quale integratore per il trattamento di donne affette da sindrome dell’ovaio policistico (1,2). Solo uno studio ha valutato il suo utilizzo in bambini obesi, ma prima di effettuare un’OGTT (test da carico orale di glucosio). Dal nostro studio è emersa l’efficacia dell’ integrazione a base di inositolo su vari parametri, quali BMI z-score, cir-conferenza vita, pressione arteriosa e indice HOMA.In conclusione è possibile affermare che l’utilizzo dell’inositolo potrebbe essere un valido supporto alle convenzionali strategie adottate per il trattamento

dell’obesità in età pediatrica, sia per la riduzione del peso che per il miglioramento del loro profilo metabolico.Al fine di raccomandarne l’utilizzo, è peró necessa-rio confermare tali risultati attraverso ulteriori studi che includano un campione più ampio, un follow-up a più lungo termine.

Bibliografia 1. Nordio M., Proietti E. “The combined therapy with Myo-i-nositol and D-chiro-inositol reduces the risk of metabolic di-sease in PCOS overweight patients compared to Myo-inositol supplementation alone” Eur Rev Med PharmacolSci, 2012; 16(5):575-81

2. Benelli E., Del Ghianda S., Di Cosmo C., Tonacchera M. “A combined therapy with Myo-inositol and D-chiro-inositol im-proves endocrine parameters and insulin resistance in PCOS young overweight women” Int J Endocrinol 2016

3. Maffeis et al. “Waist-to-height ratio, a useful index to identify high metabolic risk in overweight children” J Pediatr.(2008);152 (2):207-13

4. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo, SS,et al. “CDC growth charts for the United States: Methods and Development” Vital Health Stat, 11(246) National Center for Health Statistics, 200

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