ANALGESIA LOCALE

Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la desensibiliz-zazione e l’analgesia delle superfici cutanee ( A.TOPICA), dei tes-suti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO) e delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A. REGIONALE)

UTILIZZATA:Alternativa o in associazione all’a. endovenosa o inalatoria nei pa-zienti ad alto rischio.

Nel cane e gatto : impiegata raramente.

VANTAGGI:1) rapidità di esecuzione2) facilità di esecuzione3) non è richiesto un controllo costante dell’animale4) rischi intraoperatori ridotti

APPLICAZIONE:- interventi piccola chirurgia- scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi)- diagnostica zoppicature

CONTROINDICAZIONI:- infezione- infiammazione locale- ipersensibilità al farmaco

.ASSORBIMENTO A. LOCALE:VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento

soluz. all’1% per evitare eff. coll.( se acciden- talmente inoculata in vena)SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento. Trattamento terapeutico di pruriti, eczemi .IALURONIDASI ( enzimi mucolitici) : aumentano la velocità di assorbimento.

CARATTERISTICHE ANALGESICO:1) non deve essere irritante per i tessuti2) non deve dare reazioni allergiche3) deve dare completa analgesia4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o renale5) elevata potenza a bassa concentrazione6) disponibili in soluzioni sterili

ANALGESICI LOCALI

Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente l’ecci-tabilità o la conduzione degli stimoli nervosi.

LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali, regionali, spinali e per applicazioni topiche. Nell’a. epidurale viene utilizzataal 2% , quella al 4% viene impiegata per l’a. di superficie delle mucose.

MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, tro-culari ed epidurali.

Soluz. all’ 1% : a. epidurale cane

BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della corneaDurata d’anestesia discretamente lunga, non provoca midriasi e non danneggia la cornea.

PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’E’ usata per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e prima del cateterismo.E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale.

CLORURO DI ETILE: provoca congelamento della zona cutanea trattata.- piccole incisioni- drenaggio ascessi

ANALGESIA:-SUPERFICIE-RAFFREDDAMENTO-INFILTRAZIONE

SUPERFICIE:Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di gelatine o creme.

RAFFREDDAMENTO:Cloruro di etile

INFILTRAZIONE:Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo-INTRADERMICA-SOTTOCUTANEA

L’analgesia per infiltrazione si utilizza:-applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante-analgesia di un tendine o legamento -analgesia di cicatrici dolorose-analgesia delle vaginali del testicolo-artriti e sinovitiPuò essere :-AVVOLGENTE-RADIATA-PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO)

VANTAGGI:1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei3)amputazioni dita4 interventi su capezzoliCONTROINDICATA: nei tumori maligni

ANALGESIA SPINALE

Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, esso, venendoa contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano ilmidollo spinale , porta a perdita della sensibilità di quelle regioni del corpo

EPIDURALELa soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che l’ago penetra-to nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi.Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.

PUNTI DI ELEZIONE:1) Articolazione lombo-sacrale

Si distinguono in:- ANESTESIA ALTA O ANTERIORE- ANESTESIA BASSA O POSTERIORE

Ciò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale rachidiano

TECNICA:1) Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino2) Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili3) L’analgesico più impiegato è la LIDOCAINA

La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da.- una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione dell’ago- facilità di inoculaz. di una piccola quantità d’aria, di a. locale

Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova della aspirazione per verificare se c’è presenza di sangue o di fluido cerebrospinale.- l’analgesico deve essere inoculato lentamente- non passa la B.P.- utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori

CONTROINDICAZIONI:-affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali-malformazioni congenite o acquisite della colonna

COMPLICAZIONI:-lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie, delle vene e delle radici nervose

CANICONTENIMENTO: 2 tecnicheSITO: nello spazio lombo-sacraleDOPO L’INOCULAZIONE: - decubito dorsale - sollevamento del treno anterioreINDICATA:-taglio ceareo-ovarioisterectomia-castrazione-riduzione prolasso rettale-caudectomia-osteosintesi-mastectomieDOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2

1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5

Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia dell’animale , misurando la lunghezza dell’animale tra la cresta occipitale e la base della coda.

LUNGHEZZA in cm LIDOCAINA 2% in ml fino a 30 fino a 1.0 35 1.5 40 2.0 45 2.5 50 3.0

oltre i 90 10.0 e più

INOCULAZIONE IN UNA ZONA IMPROPRIA:1) Ritardo dell’inizio dell’anestesia2) Paresi monolaterale degli arti posteriori3) Anestesia parziale della coda o della regione perineale4) Shock e/o morte in seguito ad inoculazione nello spazio sub- aracnoideo

FARMACI PER LE EMERGENZE

ANALETTICI: sono farmaci che stimolano il centro del respiro e producono un aumento degli scambi respiratori DOXAPRAM: si può somministrare per qualunque via. I.V. produce la risposta in 10”-30” CANI: 1 mg/kg

ANTAGONISTI SPECIFICI: ANTISEDAN : DOMITOR ANEXATE : BENZODIAZEPINE NALOXONE : OPPIACEI NALOXONE + 4-AP : DROPERIDOLO + FENTANIL

CORTICOSTEROIDI:1) producono un effetto vasodilatatorio e migliorano la perfusione tissutale2) ad alte dosi esercitano un marcato effetto anticoagulante3) riducono l’edema nel S.N.C. ( dopo un trauma)

LIDOCAINA:1) impiegata nel trattamento delle ARITMIE VENTRICOLARI durante l’anestesia2) i livelli ematici diminuiscono rapidamente dopo l’inoculazione di un singolo bolo; per mantenere un livello ematico terapeutico occorre l’infusione continua.In EMERGENZA se non c’è a disposizione una vena si può sommi-nistrare nell’albero bronchiale tramite un catetere endotracheale eviene rapidamente assorbita.DOSE: CANE 2-6 mg/kg i.v. GATTO 0.25 -0.75 mg/kg i.v.

FENILEFRINA ( alfa mimetico) Determina bradicardiaSi utilizza nelle ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI

DOSE: CANE 0.08 mg/kg i.v.

PROPANOLOLO ( beta bloccante) Previene l’iperattività cardiaca prodotta da paura, algia, anestesia trauma chirurgico.Utile per il trattamento delle ARITMIE e delle FIBRILLAZIONI CARDIACHE.

DOSE: 0.2 mg/kg i.v.

ATROPINA:Si utilizza nella bradicardia

ISOPROTERENOLO: è impiegato come uno stimolante cardiaco in anestesiolo- gia nonché nella terapia dello shock e nel trattamento del broncospasmo.

Viene diluito in una soluzione di destrosio al 5% ( 5 ml in 500 ml)Si somministra goccia a goccia fino a raggiungere frequenze car-diache comprese fra 80 e 140.

ADRENALINA: produce rapido aumento sia della pressione sistolica che di quella diastolica. Determina aumento della F.C. DOSE: 0.5-1 ml i.v.

SODIO BICARBONATO 5%: Andrebbe somministrato i.v. per combattere l’acidosi e migliorare l’azione dell’adrenalina.Dovrebbe essere somministrato entro 2’ dall’arresto

CALCIO CLORURO o CALCIO GLUCONATO : i.v. 0.5- 3 ml al 10%

( 10-20 ml di una soluzione al 10% ogni 10’) migliora il tono mio-cardico

EMERGENZE IN CORSO DI ANESTESIA

La PREVENZIONE degli incidenti intraoperatori si fonde oltre che:1) uso razionale degli anestetici2) corretta organizzazione del lavoro di sala operatoria3) accurati accertamenti clinici4) controllo costante dei materiali e apparecchiature5) volontà di collaborare tra il personale

La MORTE INTRAOPERATORIA prevedibile nei pazienti ad alto rischio non è da escludere nei soggetti sani od oggetto di banali pro-cedure chirurgiche.

Apparati maggiormente coinvolti: - RESPIRATORIO - CARDIOVASCOLARE

APPARATO RESPIRATORIO

Accanto ad eventi improvvisi che richiedono terapia d’urgenza ci possiamo trovare di fronte a situazioni ad evoluzione più subdola che possono avere conseguenze fatali.

EVENTI IMPROVVISI: - ARRESTO RESPIRATORIO O APNEA - OSTRUZIONE RESPIRATORIA - LARINGOSPASMO

SITUAZIONI AD EVOLUZIONE PIU’ SUBDOLA - IPOPNEA - IPERPNEA - TACHIPNEA

APNEA: CAUSE: - ostruzione delle vie respiratorie - laringospasmo - irritazione della mucosa nasale e faringo laringea - applicazione di stimoli dolorifici in anestesia leggera - arresto cardiaco primitivo - surdosaggio da farmaci anesteticiIn assenza di monitoraggio si noterà: - sospensione dei movimenti toracici - assenza di movimenti di escursione del pallone respiratorio ed il suo eccessivo rigonfirarsi - cianosi delle mucoseAccertata la pervietà delle vie respiratorie è necessario:1) SOMMINISTRARE O2

2) SOSPENDERE LA SOMMINISTRAZIONE DI ANESTETICO3) SOSPENDERE L’INTERVENTO4) SOMM: ANALETTICI RESPIRATORI A(DOXAPRAM)

5)ANTAGONISTI SPECIFICI

OSTRUZIONE RESPIRATORIACAUSE: - errato posizionamento del paziente - accumolo di secrezioni o di materiale rigurgitato in faringe - laringospasmo - caduta della lingua sulla glottideSI EVIDENZIA: - ridotta escursione del pallone di riserva - comparsa di rumori respiratori abnormi

In seguito all’ostruzione si va incontro ad ipossia, ipercapnia.Lo sforzo respiratorio provoca un aumento dl lavoro necessarioalla ventilazione e la pressione negativa, durante l’inspirazione, può provocare edema polmonare.

TRATTAMENTO:1) RIMUOVERE LA CAUSA2) O2

LARINGO e BRONCOSPASMO

Più frequente nel gatto dopo somministrazione di etere, alotano ebarbiturici o quando tentiamo di intubare forzatamente.Il laringospasmo può iniziare come riflesso a stimoli in partenza dal campo operatorio, se l’anestesia non è sufficientemente profonda.

SI MANIFESTA: - stridore inspiratorio - difficoltà di ventilazione - cianosi

TRATTAMENTO:1) RISTABILIRE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (EVENTUALMENTE INTU- BARE)

Spesso l’aumento del tasso ematico di CO2 è sufficiente a far regre-dire la sintomatologia

IPOPNEARespirazione lenta ed irregolare .L’ ipopnea riflette una ventilazione inefficace, con ossigenazione ed eliminazione della CO2 insufficienti

L’ipoventilazione si verifica più facilmente: - la pressione addominale è aumentata - distensione, contenzione ed obesità

L’ IPOPNEA può verificarsi in seguito: - somministrazione di sedativi e narcotici - piani più profondi di un’anestesia gassosa o barbituricaIn questi casi si può andare incontro ad APNEA TRANSITORIA

che non preoccupa se non si sviluppa CIANOSI

TRATTAMENTO:

1) INTUBAZIONE2) O2

3) RESPIRAZIONE CONTROLLATA4) ANTAGONISTI SPECIFICI

IPERPNEA E TACHIPNEA

Un aumento della profondità e della frequenza del respiro puòconseguire a:- stimolazione chirurgica durante una anestesia troppo superficiale- ipossia e /o ipercapnia

TRATTAMENTO:- assicurare la pervietà delle vie aeree - O2La TACHIPNEA può essere osservata durante l’anestesia con alo-tano quando si usano alte concentrazioni.Può essere controllata con una piccola dose di MEPERIDINA i.v.

ALTERAZIONI EMOGASANALITICHEDovute a: - posizione del letto operatorio - manovre chirurgiche - alterazione del rapporto ventilazione/ perfusione ( le zone di polmone + declivi sono + perfuse, quelle pro- clivi meglio ventilate)IPOSSIEMIA: CAUSE: - ipoventilazione del paziente - distacco raccordi circuito respiratorio - ostruzione parziale o totale del tubo endotracheale - somministrazione di miscele ipossicheIPERCAPNIA:- consegue ad una ipoventilazione del paziente e si associa ad acidosi respiratoria

eccessiva può provocare: - vasodilatazione cerebrale - edema - ipertensione endocranica

IPOCAPNIA: consegue ad una iperventilazione del paziente e si associa ad alcalosi respiratoria Può conseguire vasocostrizione cerebrale.

APPARATO CARDIOVASCOLARE

ALTERAZIONI PRESSIONE ARTERIOSA- IPOTENSIONE: induzione con tiopentone che determina vaso- dilatazione periferica- IPERTENSIONE: manovre di intubazione tracheale forzate: de- termina la liberazione di catecolamine con gravi crisi ipertensive

ARITMIE CARDIACHE- TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE: (F.C. > 180)- TACHICARDIA VENTRICOLARE: ( precede fibrillazione)- EXTRASISTOLIA ATRIALE O VENTRICOLARE CAUSE: - ipertono simpatico determinato da: - surdosaggio - manip. strutture intratoraciche e endoaddom. - manip. Occhio ( riflesso oculo-cardiaco)

TRATTAMENTO: TACHICARDIA VENTRIC. : LIDOCAINA ( 2-6 mg/kg i.v.) TACHICARDIA SOPRAVENTR. : FENILEFRINA (0.08mg totale)

- BRADICARDIA : (F.C. < 50-60) CAUSE: riflesso vagale per :- stimolazione faringo-laringo- tracheale TRATTAMENTO: - regrediscono alleggerendo l’anestesia - ATROPINA

- in mancanza di effetto: ISOPROTERENOLO ( goccia a goccia 80-140 F.C.)

La predisposizione all’insorgenza delle ARITMIE può essere deter-minata:- MIOCARDIOPATIE - IPOSSIA e/o IPERCAPNIA - IPERPOTASSIEMIA -IPOPOTASSIEMIA

ARRESTO CARDIACOCAUSE: - Ipossia - Ipercapnia - Iperkaliemia - Depressione miocardica indotta da anesteticiDIAGNOSI: - Assenza dei movimenti respiratori - assenza del polso - assenza dell’itto cardiaco e dei toni cardiaci - midriasi - cianosi - cessazione del sanguinamento del campo operatorioL’ARRESTO CARDIACO è un EMERGENZA da 3’ che necessita dell’im-mediato apporto di sufficiente O2 e la rimozione di CO2 dal cervelloTERAPIA: - interrompere la somministrazione dell’anestetico - O2

- massaggio cardiaco esterno - ADRENALINA i.v.

- SODIO BICARBONATO i.v. per combattere l’acidosi e migliorare l’azione dell’adrenalina - CALCIO GLUCONATO i.v. per migliorare il tono cardiaco

TURBE DELLA TERMOREGOLAZIONE

IPERTERMIA MALIGNA: frequente nell’uomo e nel suino, se- gnalate sporadicamente nel cane e nel gatto

IPOTERMIA: CAUSA:- RIDUZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE indotta dalla diminuzione del metablismo degli organi -AUMENTO DELLA TERMOLISI

- vasodilatazione cutanea - infusione di soluz. fredde - esposizione per lungo tempo di visceri add.o torac - ventilazione con gas freschi.

CONSEGUENZE: - vasocostrizione periferica con riduzione perfusione di molti organi e tessuti - riduzione contrattilità miocardica - turbe del ritmo cardiaco - alterazioni dell’equilibrio acido-basico - tempo di risveglio prolungato

IPOGLICEMIA.Può determinare danno cerebrale.PAZIENTI A RISCHIO: - diabetici - neonati - patologie epaticheSEGNI CLINICI: - tachicardia - ipertensione - ipotensione e sudorazione - livelli ematici glucosio inferiori a 60 mg/dl

TRATTAMENTO:- somministrare destrosio 5% dose 2-5 ml/kg/hValutare la glicemia prima dell’anestesia e ogni 2 ore e al terminedell’anestesia e assicurarsi che il paziente mangi altrimenti sommi-nistrare glucosio.

VOMITO O RIGURGITO

Vomito: processo attivo che porta il contenuto nella faringeRigurgito: movimento passivo del contenuto gastrico che refluisce nell’esofago o nella faringe

CAUSE: - pressione gastrica elevata - stimolazione del riflesso del vomito: morfina, apomorfina, ossimorfone, xilazina

PREVENZIONE: - digiuno di almeno 12 ore - non somministrare acqua per almeno 2 ore prima dell’anestesia - premedicazione con ATROPINA: riduce la mo- tilità gastrointestinale e l’incidenza di vomito - somministrare CIMETIDINA 10mg/kg i.v. che riduce la secrezione acida gastrica - intubare il soggetto e gonfiare la cuffiaTRATTAMENTO: Durante l’induzione - abbassare la testa del pziente e pulire la bocca - aspirare il materiale in trachea ( se non è stato messo il tubo endot. - somministrare O2 - rimandare l’intervento - trattare il broncospasmo con AMINOFILLINA per via i.v.

Durante l’anestesia: - Inserire una sonda gastrica e svuotare lo stomaco - Eliminare il liquido dalla faringe - Estubare il soggetto appena ripresa la deglutizione. Rimuovere il tracheotubo con la testa del paziente abbassata

SHOCKPuò essere definito come una condizione nella quale c’è un’ inade-guata perfusione tissutale che esita in ipossia cellularelo shock è un insufficienza del flusso ematico, non della pressionesanguigna.Si distingue in:1) IPOVOLEMICO: è secondario ad una diminuzione della massa sanguigna per perdita di sangue o di plasma o di acqua ed elettroliti.

A) EMORRAGICO - e. esterna ( ferite, enterorragie, metrorragie, rinorragie) - e. interna ( endoperitoneale, endopleurica)

B) PER PERDITE DI PLASMA - infiammazioni essudative e trasudati

C) PER PERDITA DI ACQUA ED ELETTROLITI - vomito - diarrea - sudorazione profusa - insufficienza surrenalica acuta

2) SETTICO : è causato da una infezione da batteri gram-negativi di origine intestinale i quali attraverso la liberazione di endotossine esplicano effetti dannosi sull’apparato cardiovascolare.

3) DA IPERSENSIBILITA’: - ANAFILASSI - REAZIONI A FARMACI

CAUSE: - veleno di insetti e di serpenti - sieri, vaccini

- antibiotici ( soprattutto penicillina e streptomicina) - mezzi di contrasto iodati Nello shock anafilattico il decesso può avvenire per insufficien- za respiratoria dovuta ad un grave broncospasmo.

4) NEUROGENO: è provocato da una completa interruzione del midollo spinale o da qualche altro fenomeno, producente vasodilatazione periferica con ipo- tensione, che simuli questo effetto.

L’anestesia spinale alta è una procedura che può provocare questa eventualità. Questo shock si può trattare con agenti sia alfa mimetici ( fe- nilefrina) che misti alfa-beta mimetici( dopamina. anfetamina)

5) CARDIOGENO: consegue alla incapacità della pompa cardiaca a mantenere un effettivo volume circolalante. SINTOMI:- ipovolemia - alterata perfusione periferica - mucose pallide - polso frequente e filiforme - F.C. aumentata - F.R. aumentata - ridotto sanguinamento nel campo operatorio e colorazione scura del sangue - diminuzione T. corporea - estremità fredde

Durante gli interventi chirurgici possono influenzare lo sviluppo di shock 4 fattori:1) Effetti del preanestetico e dell’anestetico2) Emorragia3) Manipolazione dei visceri4) Raffreddamento della cavità addominale e del suo contenuto

MISURE PROFILATTICHE:- Eliminare le cause- Ristabilire l’ossigenazione- Reintegrare la massa circolante- Corticosteroidi: inducono vasodilatazione e migliorano la perfu- sione tissutaleIn caso di shock non indurre anestesia finchè l’animale non è statorianimato.

EVITARE: tranquillanti FENOTIAZINICI

Si può USARE: - ketamina - diazepam - narcotici - O2 / N2OIn alternativa A. di CONDUZIONE o REGIONALE

Per risolvere lo shock ipovolemico è necessario seguire 4 caposaldiIl I CAPOSALDO nel suo trattamento è di fornire una adeguata ven- tilazioneIl II CAPOSALDO è diretto ad ottenere un adeguato volume ematico circolante.Il flusso più efficace per l’impiego immediato è la soluzione di RINGER LATTATO: quantità 8 VOLTE MAGGIO- RE della quantità di sangue realmente perso.Il III CAPOSALDO è di assicurare l’efficienza del meccanismo di pompaggio del cuore. Nello shock la riserva cardiaca diminuisce ed il cuore diviene inefficiente.

Il IV CAPOSALDO: si somministrano corticosteroidi che sono indi- cati quando lo shock è prolungatoAltra cosa importante è che l’IPOTERMIA ha un effetto protettivo durante lo shock