ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA

UNIVERSIDAD CES

INTRODUCCION Aunque la analgesia neuroaxial es el

¨gold standard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia

Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada

ANALGESIA IDEAL Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Facil administracion Economico y disponible

CONTRAINDICACIONES ANALGESIA NEUROAXIAL

Negativa del paciente o incapacidad para cooperar

PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado

OPIODES PARENTERALES Analgesicos sistemicos mas usados

para t. de parto Analgesia no completa Efectos adversos maternos y

neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento

en los neonatos (BHE inmadura)

↓ variabilidad FCF La probabilidad de depresion

respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación

Cambios comportamentales pueden persistir por dias

Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE OPIODES

Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacion clinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes

MEPERIDINA Mas usado en el mundo en analgesia IV

en trabajo de parto Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ 40-45 min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion

13-26 horas Maxima captacion fetal 2-3 horas.

MEPERIDINA Normeperidina vida media neonatal 62

horas Disminuye variabilidad fetal en 25-40

min y dura 1 hora Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o

mas de 4 horas.

TRAMADOL Opiode sintetico con baja afinidad por

receptor u Efectos GABA, adrenergicos y

serotoninergicos No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por

higado neonatal Pocas complicaciones neonatales

TRAMADOL

Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h

TRAMADOL

Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol

Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal

No >es complicaciones neonatales

MORFINA

Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal

Actualmente se usa muy poco

IM: 5 – 10 mg Inicio de acción: 20 – 40 min

IV: 2 – 5 mg Inicio de acción: 3 – 5 min

Duración de la acción 3 – 4 hr

MORFINA

Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos

↓ variabilidad de FCF.

Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina.

FENTANILO Dosis 25-50 mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: 30-60 min Bolos vs infusion mas bolo ↓ variabilidad FCF

REMIFENTANILO Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasas plasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados

por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos

0.2-0.6 mcg/Kg

PCA OPIODESVentajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente

Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad

[ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas

Rápidamente metabolizadoRápidamente depurado

Vida media independiente de tiempo de infusión

Rápidamente metabolizada en el feto.

Analgesia efectivaConversión a epidural 10%Clave

DosisForma de administraciónRelación con la contracción

Desenlaces materno/fetales aceptables

Anesth Analg 2009;109:1925–9

Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274

Anesth Analg 2005;100:233–8

Analgesia obstétrica

OPIOIDES

Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min.

REMIFENTANILO

OPIOIDES

INFUSIÓN 0.025 - 0.05Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada 2 - 5 minutos.

REMIFENTANILO

Curr Opin Anaesthesiol 20:181–185. 2007Anesth Analg 2009;109:1925–9)

CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO.

10% NO ALIVIO DEL DOLOR

APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR

159 Embarazadas

52 Remifentanilo:

Dosis Carga: 40mcg40 mcg bolo cada 2

min

53 Meperidina:

Dosis carga: 49.5 mg

Bolos: 5mg cada 10 min

54 Fentanilo:

Dosis carga: 50mcgBolo 20mcg cada 5

min.

EVALUARON:

• Scores Dolor, Score sedación.

• Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica

RESULTADOS:1. Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos.

2. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor.

3. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural.

4. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%).

5. No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos.

EFECTOS MATERNOS Desaturación : Transitoria

o corregida con disminución de la dosis de bolo o con O2 por canula.

Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides

EFECTOS NEONATALES Los estudios no han mostrado

bajos Score Apgar, ni necesidad de naloxona neonatal.

Buena adaptación neonatal.

Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF.

VIGILANCIA ESTRECHA

GUÍAS PARA USO DE REMIFENTANILO

Anesth Analg 2009;109:1925–9)

DEXMEDETOMIDINA Agonista α2 α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces

Vida media eliminación:2 horas Distribución: 6 min. Unión a proteínas plasmáticas del 94%. Metabolismo hepático. Depuración renal 95%.

DEXMEDETOMIDINA Dexmedetomidina pasa con menos

facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas .

Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica.

Riesgo mínimo de depresión respiratoria.

DEXMEDETOMIDINA Dosificación:

IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga.

IV: Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora

por 10 minutos. Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora.

DEXMEDETOMIDINA Aunque la dexmedetomidina no ha

sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas

sometidas a cirugía no obstétrica.

Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo

uteroplacentaria.

El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues

disminuyo score de dolor.

Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad

hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero-placentario

Agente adicional para el manejo del dolor

Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria.

Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato

No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no

obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia