Amore Alessandro Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010...
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I farmaci biologici nelle vasculiti:Esperienze nazionali ed internazionali
Alessandro Amore, MD, PhDRosanna Coppo, MD
Torino
Esperienze nazionali ed internazionali
I farmaci biologici nell’etàevolutiva
Patogenesi vasculitiRUOLO CHIAVE DEGLI ANCA
C JennetteC Pusey
Ab anti MPO oAb anti PR3
LPS
Topi KO per MPO o PR3Vasculite paucimmune
TNF
TNF considerato “Fire alarm”per la patogenesi della vasculite
Granuli azzurofili
MPOPR3
Raggi UV, Raggi X, virus, Batteri
MPO
PR3
C Dendritica
Linfocita TPMN
TNFαααα
PR3
Linfocita B
Plasmacellula
cANCA
pANCA
VASCULITE
Meccanismo patogenetico delle vasculiti
Meccanismo patogenetico di formazione del granuloma nella WG
Linfocita T
VASCULITI ANCA-ASSOCIATE SONO PATOLOGIE AUTOIMMUNIT ARIECON LA PRESENZA DI LINFOCITI T E/O B AUTOREATTIVI
C Dendritica
?Linfocita B
Plasmacellula
?
Ipotesiclassica
Nuovi aspettiPatogenetici
Alterazione CD4+ T cellsRuolo chiave dei B linfociti
B cells flying solo.Groom J, Mackay F.Immunol Cell Biol. 2008;86(1):40-46.
ATTIVAZIONE DEI B AUTOREATTIVI T LINFOCITI DIPENDEN TE E INDIPENDENTE
MPOPR3
CD3CD4- CD8-
linfociti T
CD8+
CD4+
Antigen presentingcell
MHC class II
MHC class I B7
Th1 CD4+
Patogenesi vasculiti
Self Ag
INFα
B linfociti
MHC class I
CD40
B7
Proliferazioneautoanticorpi
Th2 CD4+
BCRCD19 CD22
Ruolo dei CD19 e CD22 sulla superficie dei B nello sviluppo di autoimmunità
(interferenza con BCR)Self Ag (MPO, PR3)
TK
CD22 auto-Ab
Deficienza CD19
B iporisposta
LR STRATO LIPIDICO
Iperespressione CD19
Auto-AbRitardo internalizzazione
Autoreattività
MPO
PR3
Induzione di linfociti B autoreattivi
IFNαTNFα
FCγγγγRIIa (CD32)
ProliferazioneB autoreattivi
B lymphocytes
depletion
Rituximab
Anti TNFInfliximabEtarnecept
Farmaci Biologici nella terapia delle vasculiti
Anti CD22 o CD19EpratuzumabMedarex
CTLA4-Ig :abatacept & belatacept
belimumab:BlyS/BAFF blockadeAtacipet:Anti-TACI
LJP 394/Abetimus: T costimulation blockade
Meccanismi di azione del blocco del TNF
Meccanismi di deplezione dei linfociti B dopo infus ione di Rituximab
Non considerando la HSP e la malattia di Kawasaki, le vasculiti ANCA pos o neg sono rare in popolazione pediatrica
(1:2.000.000 bambini)D. Eleftheriou et al, Best Practice & Res Clin Rhe umatol 23: 309, 2009
Tuttavia
Steroidi Ciclofosfamide Azatioprina
Metotrexate deoxipergualinaLeflunomide
Tossicità più importante nell’età evolutiva
Goal del presente e del futuro
Farmaci più specifici, che intervengononei meccanismi patogenetici
Riduzione di tossicità e degli effetti collaterali
Rituximab in ANCA associated vasculitis
Authors PTS (Kidney)
Immunos.
C/ P response F-up Relapse
Eriksson 05 9 (7) Yes 8/1 6-25mo 2pts
Aries 06 8 (2) Yes 2/1 No granulomas
6-28mo NA
Keogh 06 10 (7) PLX 10 15-22mo 3pts
Stasi 06 10 (6) No 9/1 NA 3 ptsStasi 06 10 (6) No 9/1 NA 3 pts
Smith 06 11 (6) Yes 9/1 NA 6 pts
Brihaye 07 8 (2) Yes 6 No Lung nodules and granulomas
6-26mo 1 pt
Seo 08 8 Yes 8 YES granulomas 6-18mo 5 pts
Roccatello 08 7 (5) No 7 12mo 0
Martinez 09 34 (10) Yes 21/9 25mo 3pts
Total 105 (44) 81% within 6 months
38% (12-24months)
Studio retrospettivo (Casistica dal 2002 al 2009 - GOSH)Criterio inclusione: Follow-up > 3 mesi dall’impiego di farmaci biologici
25 bambini di età < 16 anni , età mediana 7.7 (range 0.6-15.3)all’esordioEtà mediana al trattamento biologico 8.8 anni (range 2.4-16)11: ANCA negativi11: ANCA negativi
Criteri: CHCC, ACR, EULAR, PRESRisposta valutata in base a BVAS, CPR, ESR, Dose di steroidi
Durata mediana della malattia prima del trattamento biologico 24 (range 0.1-132) mesi
Dose cumulativa di Ciclofosfamide prima trattamento biologico: 3.5 (0.5-9) gr/m2,Dose di steroidi quotidiana: 1 (0.14—2) mg/kg/die
Durata mediana follow-up 39 (range 30-60) mesi
Agenti biologici utilizzati
•Infliximab: umano chimerico anti TNFα MoAb (14 casi) dose 4 (range 3-6) mg/kg Week 2, 4, poi ogni 6 mesi (o 2 dosi da 750 mg o-14° giorno), o 4 dosi da 375 mg/m2
•Etarnecept (proteina di fusione anti recettore p75TNFα + IgG1 MoAb •(con altri biologici)
•Adalimumab: umanizzato anti TNFα MOAb•Adalimumab: umanizzato anti TNFα MOAb
Rituximab: anti CD20 (chimerico murino/umano MoAb)Associato a Ciclofosfamide 750 mg/m2 alla settimana
ridotto a 500 mg/m2 se miglioramento
Anakirina (antagonista IL1-r )
Caratteristiche cliniche
Caratteristiche cliniche
Risposta terapeutica
8
4
1
0,25
9/25 remissione completa Netta riduzione dose steroidi
ESR da 56 (range 3-145) a 13 (range 0-152) dopo 31 mesi (p=ns)CRP da 17 ( range 3-71) a 7 (range 3-152) dopo 31 m esi
p=NS
Efficacia Infliximab
8
6
1
0,7
Efficacia Rituximab
9
4
1
0,4
Deplezione B in 2 settimaneRigenerazione B in un tempo mediano di 17 (range 8-2 4 mesi)
2 pazienti erano ancora depleti dopo 23 (range 6-43 mesi)
1 deceduto (4% mortalità per Insufficienza respirato ria), 1 Tx midollo, 2 persi nel FU
Nessuno dei pazienti ipo Ig
2 pazienti IRC e dialisi1 Tx midollo
6 pazienti con sequele (1 insufficienza respiratoria, 5 disturbi neurologicicomparsi prima della terapia biologica)
Take home message
IL CASO DI EZ
• F, nata nel 1980• 1994 a14 aa: diagnosi di ESRF alla prima osservazione per
astenia• Storia clinica muta• 5 fratelli tutti sani. Nessun elemento sospetto per nefropatia
familiare. Non uropatia malformativa.familiare. Non uropatia malformativa.• Biopsia renale: sclerosi globale. IF negativa• Sierologia negativa: FAN, antiDNA, ANCA, antivirus• 1994: avvio trattamento dialitico sostitutivo
NEFROPATIA NON DIAGNOSTICATA
1995: 1° trapianto da cadavere. ATN ripresa funzionale tardivaBiopsia: quadro di rigetto interstiziale acutomancata ripresa funzionaledopo tre mesi espianto
1997: 2° trapianto da cadavererapida ripresa funzionaletriplice terapia: CyA-Aza-Steroidesierologia: FAN, anti DNA, ANCA negativisierologia: FAN, anti DNA, ANCA negativi
virologici: EBV, HCV, CMV negativi per IgM e IgGfunzionalità renale normalenessun problema clinico
2002: tonsillectomia per tonsillite cronica. istologico: quadro infiammatorio. Non segni di infiltrato linfoide. Non neoplasie
2005: infezione primaria da EBV quadro clinico di mononucleosipersistenza di DNA virale nonostante sieroconversione : 1500 copieriduzione immunosoppressione: comparsa di IgG EBNA e riduzione replicazione virale 700 copieFunzione renale buona: Creatininemia stabile intorno a 1.4 mg/dl
Ott 2005: improvvisa comparsa di edema palpebrale sx importante dolore retrorbitarioesoftalmo progressivoesoftalmo progressivorapido peggioramento
SOSPETTI CLINICI?
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•QUADRO INFIAMMATORIO/INFETTIVO GHIANDOLE LACRIMALI
•LINFOMA EBV CORRELATO: PTLD
•MASSA TUMORALE RETRORBITARIA
•TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
•ALTRE ???????
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA:
TC e RMN ORBITA: massa retrobulbare che infiltra il nervo ottico
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO: esoftalmo sx , chemosi, dolore retrobulbare, nessuna sintomatologia sistemica, non febbre
SIEROLOGIA: FAN, antiDNA, ANCA negativi complementemia, IgG normalisottopopolazioni linfocitarie, emocromo, LDH normali
VIROLOGIA: copie EBV aumentate a 3000.altri virus CMV, BK, HSV, HCV, VZV negativi
IPOTESI DIAGNOSTICHE
NEFROLOGI
• Torino, Milano, Genova, Barcellona
• LINFOMA EBV
OCULISTI
• Torino, Ivrea, Milano HSR, Napoli,……..
• DACRIOADENITE • LINFOMA EBV CORRELATO: PTLD
• RIDUZIONE IMMUNOSOPPRESSIONE
• SHIFT a RAPAMICINA
• DACRIOADENITE CRONICA
• BIOPSIA GH LACRIMALE: DACRIOADENITE CRONICA
• NON SEGNI DI LINFOMA• TERAPIA: STEROIDI EV e
per OS ad ALTO DOSAGGIO
DECORSO
RENE
• 2006: peggioramento funzionale con aumento creatininemia fino a 2 mg/dl
•• BIOPSIA RENALE: BIOPSIA RENALE: sclerosi di tipo ischemico, infiltrato interstiziale linfocitario CD3+
OCCHIO
• 2005: transitoria risposta clinica con riduzione esoftalmo e dolore dopo boli di steroidi ad alto dosaggio
• 2006 Napoli: asportazione chirurgica parziale a massa retrobulbareprevalente, qualche cellula
CD20+, plasmacellule. Placche ialine vasi piccolo calibro
• Ibridizzazione per EBV neg• IF: IgM mesangiali ++CONCLUSIONI:CONCLUSIONI:
DANNO CRONICO e DANNO CRONICO e INFILTRATO INTERSTIZIALE INFILTRATO INTERSTIZIALE REATTIVOREATTIVO
retrobulbare•• Esame istologicoEsame istologico: proliferazione
fibrosa, cell infiammatorie, neoformazione di vasi, flogosi perivascolarequalche cellula linfoide
• Ibridizzazione EBV negativaCONCLUSIONI:CONCLUSIONI:
PSEUDOTUMOR OCULIPSEUDOTUMOR OCULI
Rapida riscrescita massa
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE SODDISFACENTI?
RENE
• DANNO CRONICO• INFILTRATO
LINFOCITARIO T e B• RIPETIZIONE
OCCHIO
• Es istologico massa asportata:
• QUALCHE CELLULA LINFOIDE A • RIPETIZIONE
SIEROLOGIA SEMPRE NEGATIVA per ANCA, FAN, anti DNA, ENA
• TIPIZZAZIONE IMMUNOLOGICA PERIFERICA NORMALE
LINFOIDE A ORGANIZZAZIONE FOLLICOLARE
• FLOGOSI PERIVASCOLARE
CORRELAZIONE ??CORRELAZIONE ??
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
RENE• Ridiscussione del caso
con Centri Trapianto di Torino, Barcellona, Ponticelli
• IPOTESI:
OCCHIO
• IPOTESI: •• Granulomatosi di Granulomatosi di
Wegener ANCA Wegener ANCA negativa??????negativa??????
LETTERATURA
•DIAGNOSI DI BASE: ESRF PER GN PROLIF EXTRACAPILLARE••PSEUDOTUMOR RETROPSEUDOTUMOR RETRO--ORBITARIO ORBITARIO e STENOSI TRACHEALE 18 m dopo TX•GN CON LESIONI GRANULOMATOSE SUGGESTIVE PER WEGENER•C-ANCA POSITIVO
IPOTESI DIAGNOSTICA: GRANULOMATOSI DIWEGENER ANCA NEGATIVA
Agosto- settembre 2006: RITUXIMAB
4 dosi settimanali da 375 mg/m2
RISPOSTA CLINICA: netto miglioramento clinico con riduzione del dolore e RISPOSTA CLINICA: netto miglioramento clinico con riduzione del dolore e dell’esoftalmoRiduzione degli steroidi a 2.5 mg a giorni alterni (importante tossicità)
RMN: netta riduzione della massa
CD20 periferici: assenti per 6 mesi dopo rituximab
2007: ripresa della sintomatologia clinica e dell’esoftalmoCD20 e CD19 sempre < 50/mmc
COSA FARE???
CONSIDERAZIONI
Diagnosi di malattia di base non era stata fatta: possibile vasculiteANCA negativa.Quadro oculare di pseudotumor : possibile manifestazione di WegenerIstologia massa retrobulbare: infiltrato linfoide follicolare: possibile iniziale granuloma?iniziale granuloma?
Quadro istologico biopsia graft : infiltrato T e B: possibile Wegener
Risposta terapeutica: miglioramento transitorio quadro oculare dopo steroidi ad alto dosaggiomiglioramento significativo quadro oculare per 8 mesi dopo rituximabmiglioramento quadro renale dopo rapamicina
RIDISCUSSIONE: Londra (C Pusey, T Cook)
CONFERMA POSSIBILE GRANULOMATOSI DI WEGENER DOPO RIVALUTAZIONE ISTOLOGIA OCCHIO E RENE
CD20 ANCORA MOLTO BASSI: POSSIBILE RIPRESA TESSUTALE e NON PERIFERICA DEI CD20
Agosto 2008: 2° CICLO DI RITUXIMAB 4 dosi da 375 mg/m2
RISPOSTA CLINICA: nuovo miglioramento clinico con riduzione dell’esoftalmoRISPOSTA CLINICA: nuovo miglioramento clinico con riduzione dell’esoftalmo
RMN: nuova riduzione della massa retrobulbare
CD20 periferici: sempre assenti
Dicembre 2008: situazione funzionale renale stabile con creatininemia di 1.6 mg/dlEsame urine microematuria +, proteinuria 0.5 g/dieSituazione oculare stabile. Chirurgo plasticoLavora, sta bene.. si sposa
Rituximab e granuloma
I linfociti B possono presentare l’Ag ai linfociti T (come APC)
I linfociti B producono citochine e chemochine.Nell’AR RTX induce deplezione di linfociti T e macro fagi nella sinovia
Il granuloma è costituito da Linfociti T CD4+, Linf ociti B, macrofagi/monociti
Nel granuloma, il tessuto vasculitico, infiammatori o è sostituito datessuto fibrtico.
QUESTO CONDIZIONA TALORA LA MANCATA RISPOSTA ELA PERDITA VISIVA
Rituximab in Wegener’s
b.
Pe-RTX +3 months16yr ♀ Wegener’sChronic active pulmonary diseaseFailed CYC/AZA/MTX/MMF/IVIg
12yr ♀ Wegener’s, JapanBlindSepsis with CYCFailed MTX, IVIgGrossly cushingoid
Patel et al: J Clin Rheumatol 14: 278, 2008
Caratteristiche cliniche pre-RTX (10 pazienti)
Rituximab dosi di 1 gr/settimana per 2 settimane
Presenza di B CD20 +
Pre-Rituximab
Post-rituximab
Dati demografici e clinici di 34 pazienti con WG
e granulomi
TrattamentoRTX 1 gr 1 dose/sett
per 2 settimane
Studio di BVAS, PR3 Ab,Sintomi, MR,
Dose di steroidi
•Remissione BVAS = 0 , dose steroide ≤ 10 mg/die
•Remissione parziale: riduzione del BVAS ≥ 50%, senza tener conto della dose di steroide
Tempo dopo infusione di RTX per raggiungere remissi onedelle lesioni granulomatose
Effetti collaterali terapia con RTX
POTENZIALI FATTORI CHE RIDUCONO LA RISPOSTA AL RITU XIMABPer alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica
Polimorfismo del recettore Fc γγγγ IIIa
ProteinuriaFormazione di Ab antichimera
Rituximab and immune tolerance
The expression of CD40L on T cell surface significa ntly decreased and vanished when pts achieved remission
The number of T CD4 reg increased The number of T CD4 reg increased (expression of FoxP3 T reg cells,
along down regulation of CD40 expression)
T reg functional suppressive capacity improved after RTX therapy, modestly but significantly
IgG e.v potenziano l’efficacia del Rituximab
IgG si legano ai Linfociti B via Fc R e bloccano l’ attività di Auto Ab
IgG antagonizzano il legame degli Auto Ab all’Auto Ag
IgG inducono TOLLERANZA aumentando la sintesi di ag onisti dell’ IL-1R neimacrofagi con ridotta sintesi di IL-1 αααα. IL-1ββββ, TNFαααα
IgG inducono TOLLERANZA inibendo la maturazione dell e c dendritche, con ridotta sintesi di IL12 e aumentata sintesi di IL-10.
IgG e.v legandosi agli FcR del SRE, aumentano l’emi vita del Rituximab
Cosa ci aspettiamo dal futuro
Trial controllati(RAVE, RITUXIVAS) anche in popolazioni(RAVE, RITUXIVAS) anche in popolazioni
pediatriche per stabilire dosi e tempistica di infu sionedel Rituximab
Cosa ci aspettiamo dal futuro
CD3CD4- CD8-
linfociti T
CD8+
CD4+
Antigen presentingcell
MHC class II
MHC class I B7
Th1 CD4+
Patogenesi vasculiti
Self Ag
INFα
B linfociti
MHC class I
CD40
B7
Proliferazioneautoanticorpi
Th2 CD4+
Speranze per il futuro
Identificazione di un biomarker che ci permetta di s eguirel’efficacia terapeutica del Rituximab
Il titolo ANCA no correla perché o i B CD20 linfoc iti non sono depletiIl titolo ANCA no correla perché o i B CD20 linfoc iti non sono depletio perché sono prodotte da long-lived plasmacellule
Anche l’ Ipogammaglobulinemia, rara, non correla,Le IgM (spesso ridotte sono prodotte da plasmacelul e a breve vita,
Le IgG sono prodotte da plasmacellule a lunga vita)
Identificazione del dosaggio e della tempistica disomministrazione
B cells
non relapsing SLERelapsing SLE
BILAG
Anti-DNA
0 .0
0 .1
0 .2
0 .3
B c
ells
x10
-9/l
Relapsing ANCA+ vasculitis non relapsing ANCA+ vasculitis
0 1 0 2 0 3 0
0 .0
0 10 20 30
0
4
8
12
16
M onths
0 10 20 30
0 10 20 30
Months Months
BV
AS
Rituximab for refractory ANCA vasculitis, n =63
80
100
120relapsepartial remissionremission
Per
cent
age
0 1 2 3 40
20
40
60
0 6 12months
Per
cent
age
Rituximab for cryoglobulinaemic vasculitis
Koukoulaki, 2005 NDT
Rituximab
Serological Parameters
10
CyPEx PEx PExIvIgRituximab Infliximab
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 400
100
200
300
400
500
600
700
800
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9RhF
Cryocrit
Weeks from diagnosis
Rhe
umat
oid
Fac
tor
IU/m
l
Cryocrit %
Rituximab for cryoglobulinaemic GN
Glossario
MAB= anticorpo monoclonaleximab: chimericoximab: chimericozumab: umanizzatomumab: umano
CEPT = molecola di fusione
ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICAANCA POSITIVO
ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICAANCA POSITIVO
LUNGA STORIA CLINICA DI WEGENER CLASSICO SISTEMICOANCA POSITIVORICOMPARSA DI TITOLO ANCA ELEVATO 2 ANNI DOPO IL TRAPIANTOBUONA RISPOSTA ALLA CFM
Rituximab is aChimeric Monoclonal Ab:
Mouse IgG variable region directed against CD20 Agdirected against CD20 Ag+Human IgG1 constant region
A review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesA review of the current use of rituximab in autoimmune diseasesGurvan HM Int Gurvan HM Int Gurvan HM Int Gurvan HM Int Immunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 NovImmunopharmacol 2008 Nov
Pharmacological effects:Pharmacological effects:Pharmacological effects:Pharmacological effects:B lymphocytes depletionB lymphocytes depletionB lymphocytes depletionB lymphocytes depletion
Frequent decrease in di autoAb.
Unfrequent decrease in total levels of IgM, IgG and IgA
Reduced expression of activated T cell markers
Riduced Ag presentation by B cells