Carlo AlberaCarlo AlberaUniversità di Torino Università di Torino

Facoltà di Medicina San Luigi GonzagaFacoltà di Medicina San Luigi GonzagaDipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche

Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareAmbulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareComitato Tecnico Comitato Tecnico –– Scientifico di supportoScientifico di supporto

Consorzio sull’ipertensione polmonare

Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareAmbulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareComitato Tecnico Comitato Tecnico –– Scientifico di supportoScientifico di supporto

all’attuazione della Rete Regionale delle Malattie Rareall’attuazione della Rete Regionale delle Malattie Rare

A nome e col supporto dei componenti del Consorzio

Perché ?

Definizione di Ipertensione Polmonare

Ipertensione Polmonare (PH)• Condizione emodinamica e fisiopatologica caratterizzata

da aumento della pressione polmonare media a riposo ≥ 25 mmHg (RHC) riscontrabile in molteplici condizioni cliniche

Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) *• Condizione clinica caratterizzata da Ipertensione

Polmonare Precapillare (Wedge Pressure RHC < 15 mmHg) in assenza di cause note

* In pratica incluse solo le forme del gruppo 1, anche se nella maggior parte degliAltri gruppi la PH è comunque precapillare

Clinical Classification of Pulmonary Hypertension(Dana Point 2008)

3. PH due to lung dis/hypoxiaemia3.1 COPD3.2 ILD3.3 Other pulmonary diseases with mixed

restrictive and obstructive pattern3.4 Sleep-disordered breathing3.5 Alveolar hypoventilation disorders3.6 Chronic exposure to high altitude3.7 Developmental abnormabilities

1. Pulmonary Arterial Hypertension1.1 Idiopatic1.2 Heritable

1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (+/- hereditary haemorrhaigc

teleangectasia)

1.2.3 Unknown1.3 Drugs and toxins induced1.4 Associated with (APAH)

1.4.1 Connective Tissue Diseases1.4.2 HIV infection

4. Chronic thromboembolic PH

2. PH due to left heart disease2.1 Systolic dysfunction2.2 Diastolic dysfunction2.3 Valvular diseases

1’. PVOD and/or Pulm capill Haemang.

1.4.2 HIV infection1.4.3 Portal hypertension1.4.4 Congenital heart disease1.4.5 Schistosomiasis1.4.6 Chronic haemolityc anaemia

1.5 Persistent PH of the newborn

5. PH with unclear and/or multifact mechs5.1 Haematological dis: myieloproliferative,

splenectomy5.2 Systemic dis: sarcoidosis, pulmonary Langerhans

cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis5.3 Metabolic dis: glycogen storage disease. Gaucher

disease, thyroid disorders5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis,

CRF on dialysis

674 cases

Demographic profile, including type of PAH, of the National Hospitalisation cohort SMR * data

374 cases

Peacock A.J. Et al Eur Respir J 2007; 30: 104–109

* SMR Scottish Morbidity Record* SMR Scottish Morbidity Record

Scottish males and females (16Scottish males and females (16––65 yrs) discharged from a Scottish hospital (1st 65 yrs) discharged from a Scottish hospital (1st time; 1986time; 1986--2001)2001)

French National RegistryFrench National Registry Incidence Incidence 2.4 2.4 c/M/yc/M/y

Prevalence Prevalence 1515 c/Mc/M

Scottish National RegistryScottish National Registry Incidence Incidence 7.17.1 c/M/yc/M/y

PrevalencePrevalence 5252 c/Mc/M

• Retrospective study based on hospital records

• Mixed experience of the centers

• RHC confirmation not required

Minimum prevalence

Near maximum prevalence

Prevalence Prevalence 1515 c/Mc/M

• Limitation to expert centers• Large regional variation• RHC confirmation required

…. the two approaches provide an estimate of the minimum (French study) and near-maximum (Scottish study) incidences and prevalences of PAH…..

(Humbert M. Update in Pumonary Arterial Hypertension 2007. Am J. Respir Crit Care Med 177; 574-579; 2008)

• This registry highlights current practice and data that are both similar and different from the NIH Registry in an era when treatment options are different from 20 yr ago

• It shows that PAH is still detected late in the course of the disease, with a majority of patients displaying severe functional and hemodynamic compromise.

• Novel strategies, such as systematic screening in an at-risk population, need to be tested to allow earlier management of this severe condition.

• Last, the contemporary nature of this report is of major importance, with novel medical strategies widely available.

REGIONE PIEMONTE

REGISTRY FOR RARE DISEASES

2009 REPORT on 8596 PATIENTS Number of patients

Idiopathic Pulmonary Hypertension 26 *

Idiopathic Pulmonary Fibrosis 178 §

Progressive Systemic Sclerosis 420 #

UCTDs 233UCTDs 233

MCTDs 68

APS 218

* Data from 8 centres

•13 cases AOU San Luigi • 7 cases AOU S.Giovanni Molinette

# data from 25 centres

Range 1-126 cases each

§ Data from 11 centres128 cases AOU San

Luigi

New treatments for PAH and survival

•• ProstanoidiProstanoidi•• Antagonisti recettoriali ET1Antagonisti recettoriali ET1•• Inibitori della PDE5 Inibitori della PDE5

••Epoprostenolo Epoprostenolo

••Anticoagulanti Anticoagulanti •• VasodilatoriVasodilatori

TRATTAMENTO DELLA PAH COSTO DELLA TERAPIA ITALIA (6 MESI)

PAH associata a sclerodermia: PAH associata a sclerodermia: curve di sopravvivenzacurve di sopravvivenza

Nessun coinvolgimento degli Nessun coinvolgimento degli organi interni (es. cuore) organi interni (es. cuore) (n = 138)(n = 138)

6060

8080

100100

% d

i so

prav

vive

nza

% d

i so

prav

vive

nza

Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989--993993

Anni dalla diagnosi di PAHAnni dalla diagnosi di PAH

PAH associata a sclerodermia (n = 17)PAH associata a sclerodermia (n = 17)

Coinvolgimento polmonare parenchimale Coinvolgimento polmonare parenchimale senzasenza PAH ( n = 73)PAH ( n = 73)

00

2020

4040

6060

00 22 66 88 1010 121244

% d

i so

prav

vive

nza

% d

i so

prav

vive

nza

55--year survival rates of patients with associated PH year survival rates of patients with associated PH grouped by PAP grouped by PAP

mPAP <17 mm HgmPAP <17 mm Hg

CHEST 2007; 131:650CHEST 2007; 131:650––656656

mPAP mPAP ≥≥ 17 mm Hg17 mm Hg

Cumulative incidence of symtomatic CTEPH after a first episode of PE without prior deep vein thrombosis. monocenter, prospective,

longitudinal study

The annual The annual number of new number of new CTEPH cases in CTEPH cases in

N Engl J Med 2004;350:2257–2264

CTEPH cases in CTEPH cases in the USA is the USA is between 500 between 500 and 2,500and 2,500

Obiettivi

• Razionalizzare e rendere omogeneo il percorso assistenziale

• Garantire l’assistenza ottimale attraverso l’integrazione multidisciplinare a tutti i livelli bilanciando la necessità di un assistenza diffusa con quella delle necessarie competenze

• Identificazione degli aspetti critici sulla base delle linee • Identificazione degli aspetti critici sulla base delle linee guida e dell’esperienza dei partecipanti

• Applicazione nella realtà locale delle linee guida internazionali

– implementazione, definizione di aspetti tecnici – aggiornamento costante sulla base dei dati EBM

RISULTATI OTTENUTI

SCHEDA DI DIAGNOSI DELL’

IPERTENSIONE POLMONARE (IDIOPATICA)

□ Pressione arteriosa media al cateterismo cardiaco DX ≥ 25 mmHg (…… mmHg)

□ Pressione di incuneamento capillare al cateterismo cardiaco destro < 15 mmHg

Classe funzionale NYHA I □ II □ III □ IV □

IDIOPATICA (codice regionale RG0121)□ Criteri esclusione assenti (allegato a) □ Criteri esclusione assenti (allegato a) □ Test di vasoreattività (allegato b):

□ Positivo □ Negativo

Metodo: NO □, Epopostenolo □ Adenosina □

ASSOCIATA A MALATTIA RARA

Inserire codice Nazionale/ Regionale malattia rara ……………

Gruppo di appartenenza (linee guida ESC/ERS/ISHLT) (allegato C)1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

DATI ECOCARDIOGRAFICI ALLO SCREENING

FE %

Vt SX Alterazione diastolica NO □ SI □

Livello 1 □ 2 □ 3 □

V Mitrale

V AorticaV Aortica

V Polmonare

V Tricuspide Velocità Transvalvolare Sistolica m/sec

Gradiente sistolico VD AD

TAPSE mm

PAPs mmHg

mPAPPressione di incuneamento capillare

Portata Cardiaca *

mmHgmmHgL/ min (gradiente transpolmonare)

Indice cardiaco L/min/m2 BSA (vn 2.8-4.2)

Resistenze polmonari totali

HRU (vn 1.92-3.2)ARU (vn 154-256)

DATI del CATETERISMO CARDIACO DX ALLA DIAGNOSI

totali ARU (vn 154-256)

Resistenze polmonari vascolari

HRU (vn 0.55-1.13)ARU (vn 37-97)

•* termodiluizione + Fick

ALTRI DATI•Wedge pressure polmone DX ……polmone SX •Pressione arteriosa sistemica•PaO2 sistemica•Eseguito in O2 (FiO2…%)

OBIETTIVI FUTURI / RISULTATI ATTESI

In funzione di :

- registrazione obbligatoria (scopi assistenziali)

- raccolta dati estensiva

- criteri diagnostici (condivisi, omogenei, da linee guida)

- piano terapeutico (libertà prescrittiva)

Possibile :Possibile :

- definizione incidenza e prevalenza (Registro Regionale)

- omogeneità e congruenza della diagnosi

- verifica/controllo spesa farmaceutica

- identificazione bottom-up dei centri esperti e del loro livello operativo

- definizione percorsi assistenziali

Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) has a poor prognosis and lungtransplantation is the only curative treatment.

In PVOD, epoprostenol therapy is controversial, as this condition may be refractory to specific therapy with an increased risk of pulmonary oedema.

12 patients with PVOD (10 with histological confirmation) treated with continuous intravenous epoprostenol and priority listed for lung transplantation