P. Filippini 2009

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Infezione Infezione primariaprimaria AsintomaticoAsintomatico SintomaticoSintomatico AIDSAIDS

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P. Filippini 2009

CLINICACLINICAP. Filippini 2009

=

mesi anni

HIV-RNA

CD4+

Infezione primaria Latenza clinica AIDS

=

mesi anni

HIV-RNA

CD4+

Infezione primaria Latenza clinica

=

mesi anni

HIV-RNA

CD4+

Infezione primaria AIDS

Normal progressor

Long term progressor

Rapid progressor

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P. Filippini 2009

Fattori che possono influenzare la progressione e la gravità della malattia : età o differenze genetiche, livello di virulenza di un singolo ceppo virale e infezione concomitante con altri microbi.

La carica virale iniziale è in grado di predire la progressione della malattia.

Progressione dell’infezioneProgressione dell’infezione

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HIV

1-R

NA

nel

pla

sma

( cop

ie /

ml )

Andamento della viremia nella fase acuta dell’infezione da HIV-1 e probabilità

di progressione nella malattia

0 0.5 1.0 1.5 2.0

103

104

105

106

62%

49%26%

8%

Soglia di sensibilità

Pazienti con AIDS 5 anni dopo l’infezione

Adattato da Mellors JW Science 1996;Ho DD Science 1996P. Filippini 2009

00

2020

4040

6060

8080

100100> 750> 750501-750501-750351-500351-500201-350201-350< 200< 200

> 30,000> 30,000 10,000-10,000- 3,000-3,000- 501-501- << 500 500 30,000 30,000 10,000 10,000 3,0003,000

CD4+ cells/µLCD4+ cells/µL

Plasma HIV-1 RNA (c/mL)Plasma HIV-1 RNA (c/mL)

Per

cent

pro

gres

sing

P

erce

nt p

rogr

essi

ng

to A

IDS

ove

r 3 y

ears

to A

IDS

ove

r 3 y

ears

J Mellors et al. Annals 1997J Mellors et al. Annals 1997

Progression to AIDS by CD4 Progression to AIDS by CD4 and HIV-1 RNA Levelsand HIV-1 RNA Levels

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CD

4 +

HIV

-RN

A

Mellors, 1997P. Filippini 2009

Caratteristica progressione degli esami emato-immunologici :

linfocitopenia aumento di CD8, inversione CD8/CD4 linfocitosi con ulteriore aumento di CD8 e

comparsa di linfociti atipici lenta discesa dei valori di CD8, permane

CD8/CD4 < 1

10 gg

mesi

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100200300400500600700800900

Candidosi oraleLeucoplachia orale

Tubercolosi

PCP

Criptococcosi

ToxoplasmosiZoster disseminato

CMVCMVMACMAC

mesi anni

CD4+/mm3

Linfomi NHLinfomi NH

S. KaposiS. Kaposi

Ca. cerviceCa. cervice

Infezione primaria

Asintomatico Sintomatico AIDS

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““Visita delle Autorità in un reparto di pazienti con colera” caricatura di J Blass

LE CLASSIFICAZIONI

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P. Filippini 2009

Ogni paziente con malattia da HIV

viene indicato: con una lettera (A B C ) che

indica lo stadio clinico della malattia con un numero (1, 2, 3)con un numero (1, 2, 3)

che indica il numero dei linfociti T CD4

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CLASSIFICAZIONI DELL’AIDSCLASSIFICAZIONI DELL’AIDS

DEFINIZIONE DEI CASI SECONDO I CDC: CATEGORIE CLINICHEDEFINIZIONE DEI CASI SECONDO I CDC: CATEGORIE CLINICHE

CATEGORIA A

Presenza di una o più delle seguenti condizioni:- infezione da HIV asintomatica;- linfoadenopatia generalizzata persistente (PGL).- infezione acuta (primaria) da HIV con patologia associata (“sieroconversione”) o anamnesi di infezione acuta da HIV.

CATEGORIA B

Presenza di condizioni sintomatiche non incluse nella categoria C che soddisfano uno dei seguenti criteri:- attribuite all’infezione da HIV o indicative di una deficienza della immunità cellulo-mediata;- con un decorso clinico o una gestione terapeutica complicata dall’infezione da HIV.Esempi di tali condizioni sono la stomatite da Candida (mughetto), la leucoplachia pelosa orale , la neuropatia periferica e l'angiomatosi bacillare. Gli stadi clinici della categoria B hanno la precedenza sulla categoria A, cioè una persona che ha precedentemente sviluppato una condizione della categoria B (e che non ha manifestato una condizione della categoria C), ma che al momento risulta essere asintomatica, deve essere classificata nella categoria B.

CATEGORIA C

Presenza di una delle condizioni indicate nella definizione dei casi di sorveglianza dell'AIDS, e cioè:- candidiasi esofagea, tracheale, bronchiale o polmonare;- malattia da citomegalovirus (CMV) al di fuori del fegato, della milza o dei linfonodi (compresa retinite da CMV);- virus dell’herpes simplex che causa problemi dermatologici o che interessa i polmoni o l’esofago;- encefalopatie HIV-correlate: sarcoma di Kaposi; Mycobacterium avium intracellulare (MAI) diffuso, M. kansasii o altre specie di Mycobacterium;- polmonite da Pneumocystis carinii (PCP);- toxoplasmosi cerebrale;- sindrome da deperimento da HIV.

Una volta che una persona ha sviluppato una condizione della categoria C, rimane in tale categoria.

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Categorie cliniche

A infezione retrovirale acuta,infezione asintomatica o presenza di linfoadenomegalia generalizzata

B condizioni sintomatiche non incluse nella categoria A né in quella C

C presenza di condizioni cliniche indicative di AIDS

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La conta delle cellule CD4 è caratterizzata come segue:La conta delle cellule CD4 è caratterizzata come segue:

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CATEGORIE DI AIDS SECONDO LA DEFINIZIONE DEI CASI DEI CDC

Categorie cliniche

A. Asintomatico, acuto (HIV

primario o PGL)

B. Condizioni sintomatiche non-A e non-C

C. Condizioni indicanti l’AIDS

Categorie di conta delle cellule CD4 (cellule/ mm3)

1. >500

2. 200 – 499

3. < 200

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

Abbreviazioni: PGL = linfoadenopatia generalizzata persistente.

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Sindrome retrovirale acuta Infezione asintomatica

manifestazioni cliniche, immunologiche e virologiche che accompagnano o precedono la sieroconversione anticorpale

incidenza: 50-80% dei casi le manifestazioni cliniche (sindrome simil-sindrome simil-

mononucleosicamononucleosica) compaiono dopo 1-2 settimane dal contagio

il quadro sintomatologico viene attribuito all’infezione da HIV quasi sempre a posteriori, anamnesticamente

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esordio acuto: febbre, malessere, mialgie,faringodinia,

cefalea, sudorazione notturna

linfoadenopatia prevalentemente laterocervicale (70%)

rash maculo-papuloso (25-50%)

ulcerazioni multiple della mucosa orale e della regione

perianale e peniena (60%)

meningite asettica, mielopatie, encefaliti, neuropatie

talora infezioni opportunistiche tipiche della fase

avanzata

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Il sintomo d’esordio è rappresentato, il più delle volte, da febbre, talora elevata, accompagnata da dolori osteo-artro-muscolari, astenia intensa, faringodinia e linfoadenomegalia generalizzata. Talvolta sono presenti sintomi gastro-enterici, quali nausea, vomito e diarrea. Più caratteristici sono, invece, ulcerazioni del cavo orale e un fine esantema maculo-papulare a evoluzione spontanea nel giro di 24-48 ore. Manifestazioni quali meningite asettica, polineuropatia distale o infezioni opportunistiche maggiori vengono descritte più raramente. Quando è presente la tipica sindrome simil-mononucleosica, la diagnosi differenziale si pone con altre infezioni da virus (herpes simplex, citomegalovirus, rosolia, adenovirus), batteri (streptococchi in particolare), protozoi (Toxoplasma gondii) e alcune neoplasie (linfomi, leucemie). La malattia acuta ha una durata di circa due settimane; a volte, però, i sintomi persistono per 1-2 mesi.

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INFEZIONE STABILIZZATAINFEZIONE STABILIZZATA

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Il progressivo peggioramento del deficit

dell’immunità cellulo-mediata (linfociti CD4+ <200/ml) si

accompagna abitualmente alla comparsa di infezioni

opportunistiche o alcune forme di tumori.

La comparsa di infezioni opportunistiche maggiori

rappresenta l’evoluzione dell’infezione da HIV verso l’AIDS

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sintomi costituzionali: febbre (>38.5°) o diarrea per > 1 mese

candidosi orofaringea candidosi vulvovaginale

persistente (>1 mese) o poco responsiva alla terapia

leucoplachia orale porpora idiopatica

trombocitopenica

displasia cervicale moderata o severa o carcinoma in situ

neuropatia periferica herpes zoster

ricorrente o multidermatomerico

altre infezioni minori ad eziologia batterica (otiti, sinusiti, polmoniti)

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Condizioni cliniche inserite nella categoria B: • Candidosi orofaringea • Sintomi costituzionali (febbre superiore a 38,5°C e/o diarrea persistenti per più di un mese) • Leucoplachia orale villosa • Herpes zoster multimetamerico o ricorrente • Porpora troimbocitopenica idiopatica • Angiomatosi bacillare • Neuropatia periferica • Candidosi vaginale ricorrente • Displasia cervicale o carcinoma in situ della cervice • Malattia infiammatoria pelvica

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La La duratadurata del periodo sintomatico del periodo sintomatico

precoce può raggiungere i 5 - 7 anni precoce può raggiungere i 5 - 7 anni

ma può anche essere molto variabile, ma può anche essere molto variabile,

anche in relazione al genotipo di HIVanche in relazione al genotipo di HIV..

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Malattia ConclamataMalattia Conclamata: presenza di una delle infezioni opportunistiche maggiori o delle neoplasie indicate come rivelatrici di AIDS

CD4< 200/mmc rischio di infezioni opportunistiche aumenta

proporzionalmente al declino dei CD4 tempo di sopravvivenza alla diagnosi di AIDS

influenzato da diversi fattori: - patologia d’esordio dell’AIDS

- età del paziente alla diagnosi - terapia antiretrovirale

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Patologie indiceindice di categoria C

Polmonite da P. carinii Candidosi esofagea, tracheale, bronchiale Infezione da CMV (qualsiasi organo escluso

fegato, milza, linfonodi) Micobatteriosi extrapolmonare da M. avium e M.

kansasii Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare Toxoplasmosi cerebrale Encefalopatia da HIV

ContinuaContinuaP. Filippini 2009

Polmoniti batteriche ricorrenti (> 2 episodi/anno) Leucoencefalopatia multifocale progressiva Cachessia da HIV (wasting syndrome) Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi intestinale cronica (> 1 mese) Sarcoma di Kaposi Linfoma primitivo cerebrale Linfoma non-Hodgkin a cellule B

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Patologie indiceindice di categoria C

Candidosi bronchiale, tracheale, polmonare • Candidosi esofagea • Carcinoma invasivo della cervice dell’utero • Cocciddiomicosi, disseminata o extra polmonare • Criptococcosi extrapolmonare • Criptosporidiosi intestinale cronica (>1mese) • Malattie da Citomegalovirus (CMV) eccetto localizzazione epatica, splenica e linfonodale • Retinite da CMV • Encefalopatia HIV correlata (AIDS dementia complex ADC) • Herpes simplex: ulcere croniche della durata > di 1 mese o bronchite, polmonite o esofagite • Istoplasmosi, disseminata o extrapolmonare • Isosporiasi intestinale cronica (>1 mese) • Sarcoma di Kaposi • Linfoma di Burkit • Linfoma immunoblastico • Linfoma primitivo del cervello • Micobacterium avium complex o M. kansasi, disseminati o extrapolmonari • Micobacterium tuberculosis, qualsiasi localizzazione (polmonare o extrapolmonare) • Polmonite da Pneumocystis carinii • Polmoniti batteriche ricorrenti (2 o più episodi in un anno) • Leucoencefalite multifocale progressiva • Setticemia ricorrente da Salmonella • Toxoplasmosi cerebrale • Wasting syndrome dovuta da HIV

Patologie correlate all’infezione da HIV

Infezioni Opportunistiche M

aggioriInfezioni O

pportunistiche Maggiori

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Alcune infezioni opportunistiche quali la tubercolosi possono verificarsi in qualunque stadio dell’infezione da HIV. La maggior parte delle infezioni opportunistiche, invece, si manifesta in funzione della gravità della compromissione immunitaria. Negli stadi iniziali di malattia, sono più frequenti le infezioni batteriche cutanee e l’herpes zoster. Quando la conta dei linfociti CD4+ è inferiore a 350/ml è probabile la comparsa di candidosi orofaringea e di leucoplachia orale villosa. Nei pazienti con CD4+ inferiori a 300/ml, aumenta la prevalenza della pneumocistosi polmonare (PCP), dell’encefalite toxoplasmica, delle infezioni micotiche ed erpetiche disseminate e, per livelli di linfociti CD4+ inferiori a 50/ml, della corioretinite o della malattia disseminata da citomegalovirus e delle infezioni da micobatteri non tubercolari.

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Categorie Cliniche Categorie

suddivise per numero di linfociti

CD4+ (A)

Infezione acuta da HIV, Infezione asintomatia, LPG

(B) Infezione sintomatica,

condizioni non (A) – non (C)*

(C) Condizioni indicative di AIDS**

> 500 mmc A1 B1 C1

200 – 499/mmc A2 B2 C2

< 200/mmc A3 B3 C3

* Condizioni cliniche inserite nella categoria B: • Candidosi orofaringea • Sintomi costituzionali (febbre superiore a 38,5°C e/o diarrea persistenti per più di un mese) • Leucoplachia orale villosa • Herpes zoster multimetamerico o ricorrente • Porpora troimbocitopenica idiopatica • Angiomatosi bacillare • Neuropatia periferica • Candidosi vaginale ricorrente • Displasia cervicale o carcinoma in situ della cervice • Malattia infiammatoria pelvica

** Condizioni morbose indicate nella tabella “Le infezioni opportunistiche maggiori” Alcune infezioni opportunistiche quali la tubercolosi possono verificarsi in qualunque stadio dell’infezione da HIV. La maggior parte delle infezioni opportunistiche, invece, si manifesta in funzione della gravità della compromissione immunitaria. Negli stadi iniziali di malattia, sono più frequenti le infezioni batteriche cutanee e l’herpes zoster. Quando la conta dei linfociti CD4+ è inferiore a 350/?L è probabile la comparsa di candidosi orofaringea e di leucoplachia orale villosa. Nei pazienti con CD4+ inferiori a 300/?L, aumenta la prevalenza della pneumocistosi polmonare (PCP), dell’encefalite toxoplasmica, delle infezioni micotiche ed erpetiche disseminate e, per livelli di linfociti CD4+ inferiori a 50/?L, della corioretinite o della malattia disseminata da citomegalovirus e delle infezioni da micobatteri non tubercolari.

Il limite di questa classificazione è che non ha valore prognostico, considerando solamente il livello di nadir (cioè il valore più basso) dei CD4. Infatti un soggetto con AIDS conclamato, classificato al gruppo C3, può ricostituire il proprio patrimonio immunologico, grazie alle terapie antiretrovirali altamente efficaci (HAART), per così dire, “retrocedendo” nel sistema classificativi.

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Il limite di questa classificazione è che non ha valore prognostico, considerando

solamente il livello di nadir (cioè il valore più basso) dei CD4. Infatti un soggetto con

AIDS conclamato, classificato al gruppo C3, può ricostituire il proprio patrimonio

immunologico, grazie alle terapie antiretrovirali altamente efficaci

(HAART), per così dire, “retrocedendo” nel sistema classificativi.

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Tumori AIDS correlati

Nei pazienti con infezione da HIV, si riscontrano, con maggior frequenza rispetto alla popolazione generale, alcune malattie neoplastiche quali sarcoma di Kaposi (KS), linfomi e carcinoma invasivo della cervice uterina. In queste neoplasie, si riconosce un agente virale, come elemento patogenetico iniziale. Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia endoteliale, determinata dall’infezione del virus erpetico HHV-6, trasmesso abitualmente per via sessuale o attraverso contatto con sangue. Il tumore inizia generalmente come una piccola area simil-ecchimotica della cute che evolve in noduli o placche. L’infezione può rimanere localizzata alla cute o alle mucose, oppure evolvere in maniera metastatica a tutti i visceri. I linfomi AIDS-correlati sono generalmente a cellule B (più raramente a varietà T) e derivano da una coinfezione con il virus EBV. La manifestazione clinica più frequente è rappresentata dal linfoma primitivo dell’encefalo che si manifesta abitualmente come lesione occupante spazio, da porre in diagnosi differenziale con l’encefalite toxoplasmica. Il carcinoma invasivo della cervice uterina è stato inserito tra le neoplasie AIDS-correlate a partire dal 1993, a seguito del riconoscimento della rapida progressione neoplastica delle lesioni HPV-correlate della cervice dell’utero. I sierotipi più frequentemente coinvolti sono il 16 e il 18.

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CD4+ Infezioni opportunistiche

< 400 > 200

Candidiasi orale, Zoster localizzato, Leucoplachia orale da EBV.

< 200

Polmonite da P. Carinii Toxoplasmosi cerebrale Meningite criptococcica Infezione da CMV Candidiasi esofagea e sistemica Zoster ed herpes disseminato Tubercolosi polmonare Tubercolosi extrapolmonare

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100200300400500600700800900

Candidosi oraleLeucoplachia orale

Tubercolosi

PCP

Criptococcosi

ToxoplasmosiZoster disseminato

CMVMAC

mesi anni

CD4+/mm3

Linfomi NH

S. Kaposi

Ca. cervice

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AIDS-DefinentiAIDS-Definenti VirusVirus Sarcoma di Kaposi KSHV Linfoma Non-Hodgkin EBV,KSHV,HIV ? Carcinoma Cervice Invasivo HPV

AIDS-AssociatiAIDS-Associati Malattia di Hodgkin EBV Leiomiosarcoma (pediatrico) EBV Carcinoma Squamoso Congiuntivale HPV Carcinoma Squamoso Anale HPV Carcinoma Squamoso ORALE HPV

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Leucoplachia orale villosa Leucoplachia orale villosa

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Leucoplachia oraleLeucoplachia orale

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Candidosi oraleCandidosi orale

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CandidaCandida

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CandidaCandida

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Candidosi Candidosi esofageaesofagea

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Esofagite da CandidaEsofagite da Candida

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Object 2

Herpes 1 / 2Herpes 1 / 2

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Varicella in HIV+Varicella in HIV+P. Filippini 2009

Infezione polmonare da CMV

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Infezioni opportunistiche del sistema nervoso centrale e periferico Circa il 60% dei pazienti con AIDS presenta sintomi neurologici nel corso della malattia. HIV ha uno specifico neurotopismo, determinando un quadro di encefalite cronica denominata AIDS Dementia Complex. Si possono distinguere la patologie causate direttamente dall'infezione da HIV e quelle opportunistiche conseguenti al quadro di immunodepressione determinato dal virus. Tra le infezioni virali, le più frequenti sono l'encefalite da CMV e la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) causata dal virus JC, più rare le encefaliti da virus herpes simplex, virus della varicella e dello zoster e adenovirus. L'infezione protozoaria più comune è l'encefalite da Toxoplasma gondii. Questa patologia si presenta radiologicamente con lesioni ascessuali, talora multiple, localizzate prevalentemente in regione periventricolare e nella zona giunzionale, con cercine di contrast enhancement ed edema perilesionale . Criptococcus neoformans è un micete responsabile di un quadro di meningite a liquor limpido. L’interessamento del sistema nervoso periferico è caratterizzato da mononevriti e poliradicolonevriti infiammatorie acute demielinizzanti (tipo Guillain-Barrè), più frequenti nelle fasi terminali dell'infezione da HIV. Più comuni sono le polineuropatie distali simmetriche prevalentemente sensitive.

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Patologie neurologiche correlate alla malattia da HIV, classificate in base all'eziologia 1

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Patologie neurologiche correlate alla malattia da Patologie neurologiche correlate alla malattia da HIV, classificate in base all'eziologiaHIV, classificate in base all'eziologia 22

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Patologie neurologiche correlate all'infezione da HIV, classificate in base alla sintomatologia clinica prevalente.

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Pseudocisti cerebrali da Toxoplasma Gondii

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Riattivazione in paziente immunocompromesso Encefalite Meningite Meningo-encefalite Patogenesi riattivazione cisti cerebrali Sintomatologia◦ Manifestazioni “a focolaio”: Emiplegia emiparesi Epilessia secondaria Afasia, altre

Diagnosi◦ RMN, TC con m.d.c.◦ PCR sul liquor◦ Biopsia stereotassica

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ToxoplasmosiToxoplasmosi

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Coltura criptococcica

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La più comune infezione opportunistica in corso di AIDS è la polmonite da P.carinii (PCP). Prima dell’avvento delle terapie combinate altamente efficaci (Highly Active Antiretroviral Therapy: HAART) e dell’utilizzo sistematico della profilassi primaria nei soggetti con CD4+<200/µL. La PCP colpiva oltre l’80% dei pazienti con AIDS. Questa patologia determina un quadro di interstiziopatia polmonare febbrile e spesso provoca insufficienza respiratoria

POLMONITE DA P.C.P.POLMONITE DA P.C.P.

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B.A.L.B.A.L.

PCPPCP

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Polmonite da Penumocystis carinii (PCP)

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Polmonite da Pneumocystis Carinii

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Robert KochP. Filippini 2009

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Può essere osservata relativamente precocemente durante la malattia da HIV quando i CD4+ sono circa 300 / mmc. Generalmente la presentazione è quella classica.

E’ possibile osservare la tubercolosi anche nelle fasi tardive della malattia da HIV; in questo caso è più frequente l’interessamento di entrambi i polmoni e quello extra-polmonare. L’interessamento degli organi intraddominali è abbastanza comune.

Le caratteristiche radiologiche della tubercolosi osservata durante le fasi avanzate della malattia da HIV sono generalmente atipiche (interessamento dei lobi inferiori, forme miliari)

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.

La tubercolosi (TB) polmonare complica la storia naturale dell'infezione da HIV con sempre maggior frequenza. Spesso i pazienti con infezione da HIV presentano manifestazioni tubercolari extrapolmonari. La diagnosi di TB è ostacolata da fatto che questi soggetti, perdono precocemente, nella storia naturale dell’infezione, la cutireattività tubercolinica . Nei pazienti con CD4+<50 /ml il polmone può essere interessato da infezioni disseminate da micobatteri non tubercolari (MOTT), in particolare, il complesso M.avium-intracellulare può portare a manifestazioni localizzate d’organo o, più frequentemente, di tipo sistemico. La diagnosi avviene abitualmente per identificazione colturale da emocoltura. Altri microrganismi in grado di causare infezioni polmonari sono i miceti (in particolare Candida spp. e Cryptococcus neoformans); alcuni batteri acquisiti in comunità o nosocomiali (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionelle pneumophila) in grado di determinare polmoniti batteriche ricorrenti, o, infine batteri intracellulari quali Rhodococcus equi e Nocardia asteroides responsabili di escavazioni polmonari.

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Tubercolosi polmonareP. Filippini 2009

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Leishmaniosi in HIVLeishmaniosi in HIV• Frequente in fasi avanzate CD4 < 400Frequente in fasi avanzate CD4 < 400• Spesso anche Spesso anche ceppi dermotropi ceppi dermotropi danno forme danno forme

visceraliviscerali• SintomiSintomi Febbre irregolareFebbre irregolare

Epato-splenomegalia Epato-splenomegalia Linfo-adeno-megaliaLinfo-adeno-megalia

• DiagnosiDiagnosi– Anticorpi specifici spesso assenti ( IFT )Anticorpi specifici spesso assenti ( IFT )– Sedi atipiche di isolamento sangue periferico Sedi atipiche di isolamento sangue periferico

ulcere digerente cute linguaulcere digerente cute lingua

• Letalità precoceLetalità precoce• Difficoltà di trattamentoDifficoltà di trattamento• Decorso recidivante recidivante

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MILZAMILZA

Leishmaniosi

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Linfoadenite da MACP. Filippini 2009

Candidosi polmonare

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Aspergillosi polmonare

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Sarcoma di Kaposi (SK)

Linfomi non Hodgkin (LNH)◦ Sistemici

◦ Primitivi del SNC

Carcinoma invasivo cervice uterina (CIC)

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Ca. retto-ano Ca. cavo orale L. di Hodgkin Ca. testicolo Mieloma Multiplo Melanoma

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Sarcoma di KaposiP. Filippini 2009

S.K. esofago

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S.K. Herpes ZoosterS.K. Herpes Zooster

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Linfoma extraduraleLinfoma extradurale

Linfoma cerebrale primitivoLinfoma cerebrale primitivo

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Le infezioni opportunistiche dell'apparato digerente sono assai tipiche e comprendono la stomatite e l'esofagite da Candida spp., malattie ulcerative da virus herpes simplex e citomegalovirus, enteriti da batteri quali Shigella spp, Campylobacter jejuni e Salmonella spp. in grado di dare manifestazioni setticemiche. Frequenti sono anche le malattie da protozoi quali Giardia lamblia, Isospora belli, Entamoeba histolytica. Le patologie enteriche da microsporidi e cripotosporidi, rimangono di difficile riscontro diagnostico provocando sindromi diarroiche gravi senza che esista a tutt’oggi un trattamento specifico nei loro confronti.

I.O. dell’apparato digerenteI.O. dell’apparato digerente

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Cryptosporidium muris

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Retinite da citomegalovirusP. Filippini 2009

CMV noduli cotonosi

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CMV essudazioni emorragiche

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CMV CMV cicatricicicatrici

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Con l’avvento delle terapia antiretrovirali altamente efficaci (HAART) l’incidenza delle infezioni opportunistiche è diminuita in maniera rilevante. L’incremento dei valori di CD4+ che consegue abitualmente all’instaurazione delle terapie antiretrovirali determina infatti una diminuzione del rischio di riattivazione delle infezioni opportunistiche, tali da potere sospendere le profilassi primarie o secondarie per la PCP, la toxoplasmosi cerebrale, la criptococcosi meningea e le infezioni da micobatteri atipici.

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Conclusioni L'allungamento del tempo di incubazione e della sopravvivenza ha determinato una diminuizione dei nuovi casi di AIDS, ma anche un aumento delle persone malate attualmente viventi. Analogamente, nonostante l'incidenza di nuove infezioni sia diminuita rispetto a quella riscontrata a metà degli anni Ottanta e tenda ad essere pressoché stabile, l'allungamento della sopravvivenza determina ora una tendenza all'aumento dei sieropositivi nel nostro Paese. Per questo motivo, nonostante un cauto ottimismo non sia del tutto fuori luogo, è quanto mai necessario continuare a monitorare con attenzione l'epidemia e mettere in atto efficaci interventi di prevenzione.

P. Filippini 2009

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Numero linfociti CD4+

100.000 copie HIV

10.000 copie HIV

300 copie HIV

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P. Filippini 2009

HIV

-RN

A n

el p

lasm

amonoterapia 1987

duplice terapia 1994

triplice terapia 1997

Terapia di associazione e carica virale

““HAART”HAART”Highly Active Antiretroviral TherapyHighly Active Antiretroviral Therapy

P. Filippini 2009

0

5

10

15

20

25

30

35

9/94-3/95

3/95-9/95

9/95-3/96

3/96-9/96

9/96-3/97

3/97-9/97

9/97-3/98

3/98-9/98

9/98-3/99

3/99-9/99

>9/99

Inci

denz

a (p

er 1

00 P

YFU

)

0

20

40

60

80

100morteAIDS% HAART

Adattata da: EuroSIDA 2000Adattata da: EuroSIDA 2000P. Filippini 2009

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AntiretroviraliAntiretrovirali Profilassi primaria I.O.Profilassi primaria I.O.

Terapia I.O.Terapia I.O.Profilassi secondaria I.O.Profilassi secondaria I.O.

TerapiaTerapia dieteticadietetica

Terapie complementariTerapie complementari

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TPV

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RT

Provirus

ProteinsRNA

RNA

RT

proteasi

trascrittasi inversa

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

ZDV, ddI,ddC, d4T,3TC, ABC,TDF

NVP,EFV

SQVRTVIDVNFVAPVLPV

fusioneT 20

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NRTI Abacavir ABC Didanosine DDI Emtricitabine FTC Lamivudine 3TC Stavudine D4T Zidovudine ZDV Zalcitabine DDC Tenofovir TDF

NNRTI Delavirdine DLV Efavirenz EFV Nevirapine NVP

PI Amprenavir APV Indinavir IDV Lopinavir/RTV LPV/r Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV◦ soft gel SGC◦ hard gel HGC◦ Atazanavir ATV◦ FosAmprenavir FosAPV◦ Tipranavir TPR

Fusion Inhibitor Enfuvirtide T-20

P. Filippini 2009

Antiretrovirali in Italia Antiretrovirali in Italia 20062006Inibitori della trascrittasi inversa

NRTIsZidovudine (AZT)Didanosine (ddI)Zalcitabine (ddC)Stavudine (d4T)Lamivudine (3TC)Abacavir (ABC)Tenofovir (TDF)

NNRTIsNevirapine (NVP)Efavirez (EFV)

Inibitori proteasiPIs

Saquinavir (SQV)Ritonavir (RTV)Indinavir (IDV)

Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV)

Lopinavir/r (LPV/r) Atazanavir (ATZ) Tipranavir (TPV)

INIBITORI FUSIONE

Enfuvurtide (T20)

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Indicators for timing to startIndicators for timing to start

PEPPEP PHIPHIAsymptomatic Asymptomatic

chronic infectionchronic infectionAdvancedAdvancedinfectioninfection

CD4+?CD4+?

RNA?RNA?

AGE?AGE?

Time sinceTime sinceinfection?infection?

SuccessSuccessIndicators ?Indicators ?

AssessmentAssessmentTiming ?Timing ?

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Qual è l’opzione terapeutica iniziale?Qual è l’opzione terapeutica iniziale?

2 NRTIs 1 PI 2 NRTIs 1 PI busterbuster2 NRTIs e 1 NNRTI2 NRTIs e 1 NNRTI3 NRTIs3 NRTIsNuovi farmaci !Nuovi farmaci !

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Induction maintenance (simplification)

NRTI sparing regimens Treatment rotation Treatment sequencing Controlled treatment

interruption Fitness regimens

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Phase I

Phase II

Phase III

NNRTIsRegistryTNX-355 (Tanox)

Other Entry Inhibitors

NRTIsReverset

(Incyte/Pharmasset)

MK-0518 (Merck)

PA-457 (Panacos)

TMC-114 (Tibotec)

Calanolide A (MediChem)

GW640385 (GSK)

Protease Inhibitors

TMC-278 (Tibotec)

BILR 355 BS (BI)

CCR5/CXCR4

AMD070 (Anormed)

FDC

TMC-125 (Tibotec)

AVX-754(Avexa)

SP-01A (Samaritan)

Sustiva®/Truvada™ (BMS/Gilead)

Vicriviroc (Schering-Plough)

GS-9137 (Gilead)BMS-378806 (BMS)

Maraviroc (Pfizer)

MIV-210(Medivir)

Racivir(Pharmasset)

MIV-150(Medivir)

Elvucitabine(Achillion)

PRO-140 (Progenics)

Aplaviroc (GSK)

GS 9137

Integrase Inhibitors

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(O. Wilde)

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(Frank Lloyd Wright)

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