Collegio Universitario Plinio Fraccaro

25 Novembre 2008

LA DIAGNOSI DI AIDS: DALL’ESPOSIZIONE,

ALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA, AI TEST DI LABORATORIO

Alessia UGLIETTIAmbulatorio HIV/AIDS

Clinica Malattie InfettiveFondazione IRCCS Policlinico San Matteo,

Pavia

Un collega chiama per riscontro di positività a

un test HIV in un paziente

SITUAZIONE COMUNE

0382-502407

COME PROCEDIAMO?

VISITA AMBULATORIALE

Paziente uomo, 44 anni caucasico

Counselling sul test HIV e sulla malattia

Fattore di rischio

Situazione familiare

Occupazione

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Distribuzione percentuale dei casi di Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per modalità di trasmissioneAIDS per modalità di trasmissione

6758

4638,5 35,2 31,4 27,4

16

15

17

1818,5

19,721,8

13,9

20,7

28,936,5 39,8 41,8 43,9

0%

25%

50%

75%

100%

< 1996 '96-'97 '98-'99 '00-'01 '02-'03 '04-'05 '06-'07

TD OS ES Trasf ND

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Anno di diagnosi

Maschi

Femmine

Età mediana alla diagnosi di infezione da HIV

Età

Impatto sulla Sanità Pubblica dei soggetti inconsapevoli del proprio sierostato HIV

G. Marks et al., AIDS, 2006

Non assumono la terapia (viremia persistente e maggior contagiosità)

Non adottano misure per non trasmettere l’infezione

• L’efficienza di trasmissione è 3.5 volte maggiore tra i non consapevoli (tasso annuo stimato di trasmissione 6.9% versus 2.0%)

• La trasmissione sessuale potrebbe essere ridotta del 31% se tutti i soggetti fossero consapevoli del loro sierostato

TIPI DI RAPPORTO

• anale recettivo con persone HIV-positive• anale recettivo con persone con stato HIV

sconosciuto• anale insertivo con persona con stato HIV

sconosciuto• vaginale recettivo • vaginale insertivo • Sesso orale

RISCHIO DI TRASMISSIONE DI HIV PER RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI

0.82% (0.24-2.76)

0.27% (0.06-0.49)

0.06% (0.02-0.19)

0.05-015 %

0.03-5.6 %

?

RISCHIO PER CONTATTO

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST)

HIV

• epatiti HAV-HBV-HCV

• sifilide

• gonorrea

• Chlamydia trachomatis

• linfogranuloma venereo

• Trichomonas

• cancroide (ulcera molle)

• condilomi acuminati

Human Immunodeficiency Virus (HIV)

HIV is composed of the following major structural elements:– Envelope

• gp120• gp41

– HIV Core• Structural proteins

– p24

• 2 strands of single stranded RNA• Enzymes

– Reverse transcriptase– Integrase– Protease

HIV Structure

HIV Lifecycle

1. Attacco

2. Ingresso

3. Trascrizione Inversa

4. Integrazione

5. Trascrizione e traslazione

6. Assemblamento e gemmazione

Ognuno di questi step è essesnziale

nel produrre virioni potenzialmente infettanti

Il ciclo vitale di HIV lè completato in circa 2 giorni e comprende 6 step chiave

HIV Reservoirs

STORIA DEL PAZIENTE

• Coniugato

• Rappresentante di materiale tessile

• Fumatore 1 pack/die

• Fattore di rischio: rapporti eterosessuali non protetti con partner sconosciuta

SINTOMATOLOGIA

In anamnesi:

• appendicetomia

• negli ultimi 6 mesi calo ponderale di 6 Kg

• astenia

• riscontro di ernia inguinale da ridurre chirurgicamente

All’esame obiettivo:

• Lingua impaniata

• Cuore-polmoni: NDS

• Addome: fegato a 1cm dall’arco costale

• Microlinfoadenopatia generalizzata

INFEZIONE DA HIV

• INFEZIONE ACUTA

• INFEZIONE PRECOCE

• INFEZIONE CRONICA

• INFEZIONE CRONICA AVANZATA

Viral load and CD4 T-Cells over timeSTORIA NATURALE DELL’INFEZIONE DA HIV

Primary HIV Infection: Signs e Symptoms

• 40-90% of patients will be symptomatic

• A mononucleosis-like illness of non-specific signs and symptoms

• Signs and symptoms typically begin 1-4 weeks post-exposure

• High index of suspicion is critical

Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39. Schacker T, et al. Ann Intern Med. 1996;125:257-264.

SINTOMI DA INFEZIONE ACUTA DA HIV

Rash e/o febbre, solitamente in combinazione con:

• malessere generale

• inappetenza

• perdita di peso

• faringodinia

• ulcere orali

• dolori articolari e/o muscolari

• linfoadenopatia

• diarrea

• nausea/vomito

• sudorazioni notturne

• cefalea

CLASSIFICAZIONE CDC’ 93 STADIO A e B

Stadio A• Infezione HIV asintomatica• Infezione HIV acuta (primaria)• Linfoadenopatia persistente

generalizzata

Stadio BCondizioni sintomatiche che non sono

incluse nell’elenco di condizioni dello stadio C:

• Angiomatosi bacillare• Candidiasi, orofaringea (mughetto)• Candidiasi, vulvovaginale;

persistente, frequente, o scarsamente responsiva alla terapia

• Displasia cervicale (moderata o grave) / carcinoma cervicale in situ

• Sintomi costituzionali, come febbre (38.5° C) o diarreamaggiore di un mese

• Hairy leukoplakia, orale• Herpes zoster (shingles),

coinvolgendo almeno 2 o più dermatomeri

• Porpora trombocitopenica idiopatica

• Listeriosi• Malattia infiammatoria pelvica, se

complicata da ascesso tuboovarico

• Neuropatia periferica

CONDIZIONI CLINICHE AIDS-DEFINENTICDC’ 93 STADIO C

• Candidosi bronchi, trachea o polmoni

• Candidosi esofagea• Carcinoma della cervice invasivo• Coccidiomicosi, disseminata o

extrapolmonare• Criptococcosi extrapolmonare• Criptosporidiosi, cronica

intestinale (>1mese)• Malattia da citomegalovirus (oltre

a fegato, milza o linfonodi)• Retinite da citomegalovirus (con

perdita del visus)• Istoplasmosi disseminata o

extrapolmonare• Isosporiasi cronica intestinale

(>1mese)

• Sarcoma di Kaposi• Linfoma di Burkitt• Linfoma primario encefalico• Mycobacterium avium complex o

Mycobacterium Kansasii a localizzazione disseminata o extrapolmonare

• Mycobacterium tubercolosis qualsiasi localizzazione

• Polmonite da Pneumocystis carinii• Polmonite ricorrente• Leucoencefalopatia multifocale

progressiva• Setticemia da salmonella, ricorrente • Toxoplasmosi encefalica• Wasting syndrome HIV correlata

LINFOCITI T CD4+

CD4+ > 500 cell/ul 1

CD4+ 200-500 cell/ul 2

CD4+ <200 cell/ul 3

QUADRI PATOLOGICI

Polmonite da Pneumocystis carinii

Retinite da citomegalovirus

Toxoplasmosi cerebrale

Sarcoma di Kaposi

Tubercolosi polmonare

Candidosi esofagea

COSA FACCIAMO?

TEST HIV

Test immunoenzimatico ricombinante (recombinant enzyme linked immunoassay - ELISA) • Test di laboratorio standard per screening di HIV, entro 2 ore il risultato.• Non distingue fra HIV-1 e HIV-2.• Valuta la presrenza degli anticorpi anti-HIV nel siero del paziente• Falsi positivi, -negativi e risultati indeterminati sono possibili (ma rari). Alta sensibilità (quasi 100%) e alta specificità 99,5

TEST HIV

Antigene p24

• Antigene p24 compare 14-16 giorni dopo l’esposizione: prima dello sviluppo degli anticorpi anti-HIV

• Licenziato per la diagnosi di soindrome acuta da HIV – durante il periodo finestra UTILE NELLO SCREENING TRASFUSIONI

• Oggi combinato in test di IV generazione con Elisa Ab-Ag

TEST DI CONFERMA

Western Blot

• Usato per confermare un test ELISA positivo, eseguito in circa 3 ore.• Reazione Ag-Ab• Bassa sensibilità, soprattutto in fasi iniziali di infezione• maggior tempo • Costi maggiori • Maggiori falsi-positivi, negativi, e indeterminati rispetto a ELISA

Western Blot indeterminato

• 4-20% of reactive ELISAs; usually due to single p24 band

• Subsequent pregnancy, blood transfusion, HIV vaccine, organ transplantation, autoantibodies from collagen vascular ds., influenzae vaccine, HIV-2

• HIV viral load negative confirms false positive

OraQuick Advance HIV-1/2

• Conservato a temperatura ambiente

• Screening per HIV-1 e 2

• Resultati in 20 minuti

TEST RAPIDI

Obtain finger stick specimen…

Collect oral fluid specimens by swabbing gums with test device.

Gloves optional; waste not biohazardous

Uni-Gold Recombigen

TEST RAPIDI

• Conservato a temperatura ambiente

• Screening per HIV-1 e 2

• Resultati in 10 minuti

PERIODO FINESTRAPERIODO FINESTRA10,000,000

1,000,000

100,000

10,000

1,000

100

10

HIV antibody

WINDOW PERIOD

{--- 139 Days ---}{--- 139 Days ---}

HIV RNA (cp/ml)

NAT (HIV nucleic acid testing)

HIV RNA rilevato anche nelle prime 2 settimane

PCR (Polymerase Chain Reaction ) qualitativa o quantitativa

branched-DNA (b-DNA)

nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)

INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE HIV-POSITIVO

• Test HIV ELISA e Western Blot POSITIVI

ESENZIONE PER PATOLOGIA

• emocromo e biochimica completa (fegato, rene, lipidi, elettroliti

• profilo linfocitario + HIV RNA branched

• test di resistenza e clade

• esame urine

• sierologie epatiti A, B e C

• sierologia sifilide

• sierologia toxoplasmosi, citomegalovirus, EBV

• Rx torace + ECG

• Mantoux

Counselling e HIV/AIDS

….E ORA?

TEST HIV ALLA MOGLIE

POSITIVO

INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE

NEGATIVO

COUNSELLING

VITA DI COPPIA

RIPETERE TEST HIV DOPO 1, 3, 6 MESI E SUCCESSIVAMENTE 1

VOLTA ALL’ANNO

PROCEDIAMO…

Moglie NEGATIVA

Paziente inizia una HAART e dopo 1 mese viene valutato con visita ambulatoriale ed esami ematici

MA….

Dottoressa……AIUTO!! mi sono bucata con l’ago del paziente XY!!!!!

Profilassi Postesposizione dopo Profilassi Postesposizione dopo esposizione al virus HIVesposizione al virus HIV

DHHS raccomandano di iniziare DHHS raccomandano di iniziare prontamente una PEP con HAART prontamente una PEP con HAART quando la persona sia venuta a quando la persona sia venuta a contatto con il virus entro le 72 ore, che contatto con il virus entro le 72 ore, che la fonte di contatto sia certamente HIV-la fonte di contatto sia certamente HIV-positiva, e che l’esposizione presenti positiva, e che l’esposizione presenti un rischio effettivo di trasmissioneun rischio effettivo di trasmissione

MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20

Profilassi Postesposizione

Esposizione di vagina, retto, occhio, bocca, cute non intatta, o contatto percutaneo con sangue, liquido spermatico, secrezioni vaginali latte materno, o qualunque altro fluido corporeo con presenza di sangue

MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20

Nel caso della nostra infermiera

Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e non in esposizione ad HIVnon in esposizione ad HIV

MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20

>72 ore dall’esposizione

<72 ore dall’esposizione

PEP raccomandata Determinare

caso per caso

PEP non raccomandata

Soggetto fonte HIV-positivo

Soggetto fonte con HIV sconosciuto

Esposizione al rischio effettivo

Esposizione al rischio irrilevante

Regime standard per PPE HIVRegime standard per PPE HIV

• 2 NRTI2 NRTI – tenofovir + lamivudina o emtricitabinatenofovir + lamivudina o emtricitabina– zidovudina + lamivuinazidovudina + lamivuina

• PIPI– lopinavir/ritonavirlopinavir/ritonavir

MMWR September 30, 2005 / 54(RR09);1-17

4 settimane

CONTROLLO PPECONTROLLO PPE

FOLLOW UP

• ematochimici a 2 settimane e alla fine della PPE

• test HIV ELISA a 1, 3, 6 mesi dalla fine della profilassi

• se sospetto di infezione acuta eseguire NAT

NON DIMENTICARE LE EPATITI

DOPO 1 ANNO E MEZZO

Dottoressa, vorremmo avere un figlio sano…come

facciamo??

XY, in terapia antiretrovirale con HIV RNA soppresso malattia controllata

DESIDERIO DI GRAVIDANZA

• Tecniche di riproduzione assistita• se maschio infetto lavaggio della sperma con FIVET o inseminazione intra-uterina

• se femmina infetta auto-inseminazione/ riproduzione assistita

• se entrambi infetti riproduzione assistita

• Inseminazione da donatore sano

• Adozione

Rapporti sessuali non protetti uomo HIV-positivo soppresso virologicamente

All Men-Women Women-Men

« Rakai » Study: Transmission risk as a function of viral load

No transmission if VL « undetectable »

Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

Concepimento naturale in coppie discordanti

• 62 couples

• Infected partners with undetectable viremia

• Non-protected sex, in principal only during fertile days

• 78 pregnancies at term

• No HIV transmissionBarreiro P et al. Natural Pregnancies in HIV-Serodiscordant Couples Receiving Successful Antiretroviral Therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:324–326.

QUANDO FINALMENTE VERRA’ SCOPERTO IL VACCINO PER L’HIV?

IL VERO VACCINO ESISTE GIA’ !