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HIV, AIDS…… ……quasi 30 anni dopo

Clinica, terapia e comorbosità

Stefania Cocchi

Reggio Emilia, 06/04/2011

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaClinica delle Malattie Infettive e Tropicali

Direttore: Prof. Roberto Esposito

HIV fundamentals

• Epidemiology• Prevention• Origin• Virology• Pathogenesis• Treatment & side effects of ARV drugs • Clinical manifestations

Mechanisms of HIV transmission

• Sexual: MSM, heterosexual

• Parenteral: transfusions, iv drug use

• Mother-to-child

A global view of HIV infection, 200932.8 million [30.9 million–34.7 million] living with HIV, 2009

Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010.

• In 33 countries, HIV incidence has fallen by more than 25% between 2001and 2009• The number of annual AIDS-related deaths worldwide is steadily decreasing from the peak of

2.1 million [1.9 million–2.3 million] in 2004 to an estimated 1.8 million [1.6 million–2.1 million] in 2009

Evoluzione epidemica

• L’epidemia assume i connotati di una infezione a trasmissione sessuale anche nel mondo industrializzato

• Pur diminuendo il numero dei nuovi casi di AIDS e dei decessi, non diminuisce in maniera significativa il numero delle nuove infezioni

HIV fundamentals


• Testing and counseling• Educazione sanitaria

Mass mediaScuolaNuove tecnologie di informazione (internet)Gruppi di pari / gruppi informali

• Controllo delle MST• Trattamenti antiretrovirali

Trasmissione materno-fetale

Interventi di prevenzione

Identificare i pazienti con comportamento di rischio

• A tutte le persone che hanno un comportamento di rischio è opportuno proporre un test HIV

• Le informazioni sulle preferenze sessuali o sull’uso di sostanze psico-attive sono parte integrante dell’anamnesi fisiologica

HIV fundamentals


HIV structure

Adapted from Hoffman C & Rockstroh J. HIV Book 2009; p.46

lipid layer

p17 matrix antigen

gp120

gp41

integrase

host cell proteins

p24 core antigen

p7 gag

p9 gag

HIV-RNA

reverse transcriptase

lipid membrane

HLAClass II, DR

HLAClass I, DR

gp 120 docking glycoprotein gp 41 transmembrane

glycoprotein

gag

LTR pol

vif vpu env nef

vpr LTR

HIV fundamentals

• Epidemiology• Prevention• Origin• Virology• Pathogenesis • Treatment & side effects of ARV drugs • Clinical manifestations

HIV infection: disease progression

10

100

1, 000

10, 000

100, 000

1,000, 000

10, 000, 000

0

Acute Symptoms

Clinical Latency

AIDS, chronic HIV symptoms & death

Plasma RNA Viral Load

C4D Cell Count

Plas

ma

HIV

RN

A (

copi

es/m

L)

4-8 Weeks Up to 12 Years 2-3 Years

C4D Cell Count (cells/m

m3)

500

1, 000

200

Storia naturale infezione da HIVStoria naturale infezione da HIV

settimane

CD4

T Ce

lls/m

m3

Viremia

plasmatica

0 3 6 2 111 109 12

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1100

anni3 4 5 6 7 8 9

0

1:2

1:4

1:8

1:16

1:32

1:64

1:128

1:256

1:512

Infezione acuta

•Possibile sindrome infezione acuta•Ampia disseminazione del virus•Seeding organi linfoidi

Latenza clinica

Sintomi costituzionali

Malattieopportunistiche

morte

200

1000

years

High VL

Rapid progressor

Low VL

Slow progressor

HIV pathogenesisCD4

(cells/mm3)

Medium VL

Modificata da Coffin J 1996

Lo sviluppo dellLo sviluppo dell’’AIDSAIDSViral Load = Viral Load = VelocitVelocitàà del del trtrenoeno

CD4+ CD4+ = = DistanDistanzaza dal baratrodal baratro

HIV-1 replication cycle

Adapted from Weiss RA. EMBO Rep 2003; 4 S1: S10–S14

HIV particle

HIV binds to host cell

CCRSInfected cell

New viral particles

gp 120

CD4

HIV RNA

reversetranscription

integrase

DNA copy ofHIV RNA

DNA integrationinto host geonome

HIV proteins

Protease

HIV particlebudding from cell

RNA geonomes

Recettore

gp120

Fusione I

gp41

Co-recettore

Fusione II

Rilascio del core

RNA virale

Rilascio HIV-RNA ed enzimi virali

Trascrizione Inversa I

DNA-polimerasi RNA-dipendente virale

DNA virale

Trascrizione Inversa II

DNA virale

Cromosoma dell’ospite

Integrazione I

HIV integrasi

Integrazione II

Integrazione III

HIV provirus

RNA polimerasi

Trascrizione provirale I

Nuovo RNA virale

Trascrizione provirale II

ribosoma

Traduzione I

aminoacidi

Traduzione II

Proteina virale

Traduzione III

HIV proteasi

Attività della proteasi I

Enzimi viralie proteine del core

Attività della proteasiII

Assemblaggio I

Assemblaggio II

Assemblaggio III

Gp120/gp41core

Assemblaggio IV

Budding I

Budding II

Nuovo virus pronto ad infettare altre

cellule

Rilascio

L’utilizzo del corecettore influenza il tropismo e la patogenesi

R5, M-tropicTrasmissione

X4, T-tropicotardivoR5X4 virus

Tropismo doppio

Genetic variability & HIV variants

HIV-2

SIV

HIV-1 group N

HIV-1 group M

Subtype G

Subtype F

Subtype E

Subtype D

Subtype B

Subtype A

Subtype H

0.1

U46016

U52953

L41177

AF005496U51190

M62320

K03455U63632

M27323

M22639U54771

L03698L22085

AF005494U88825 U88826

HIV-1group O

Subtype C

Subtype J

AJ249239

Subtype K

HIV fundamentals

• Epidemiology• Prevention• Origin• Virology• Pathogenesis • Treatment & side effects of ARV drugs• Clinical manifestations

Terapia antiretrovirale

• Per prevenire l’emergenza di varianti virali resistenti ai farmaci, è necessario utilizzare associazioni di più farmaci che siano in grado di produrre una soppressione massimale della carica virale

• HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy)

Classification of antiretroviral drugs

Recettore

gp120

Fusion Inhibitors

Enfuvirtide (ENF)

gp41

Co-recettore

CCR5sMaraviroc (MVC)

Trascrizione Inversa I NRTIs

Abacavir (ABC)Didanosine (ddI)

Emtricitabine (FTC)Lamivudine (3TC)Stavudine (d4T)Tenofovir (TDF)

Zidovudine (ZDV)

Trascrizione Inversa II NNRTIs

Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP)Etravirine (ETV)

HIV integrasi

Inibitori dell’integrasi

Integrase Inhibitor

MK-0518

Inibitori della proteasi PIs

Atazanavir (ATV)Darunavir (DRV)

Fosamprenavir (FPV)Indinavir (IDV)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)Nelfinavir (NFV)Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV hgc)Tipranavir (TPV)

HIV-1 replication cycleHIV particle

HIV binds to host cell

CCRSInfected cell

New viral particles

gp 120

CD4

HIV RNA

reversetranscription

integrase

DNA copy ofHIV RNA

DNA integrationinto host geonome

HIV proteins

Protease

HIV particlebudding from cell

RNA geonomes

Protease Inhibitors

Entry Inhibitors

RT Inhibitors

IntegraseInhibitors

Adapted from Weiss RA. EMBO Rep 2003; 4 S1: S10–S14

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Zidovudine

Dual NRTItherapy

PI-containing cART

NNRTI-containing cART

HIV found to be cause

of AIDS

Antibody test

New drug

classes?

Entry inhibitors

RNA testShort Life expectancyPCP ~9 months

AIDS ~21 months

QoL poor

Good QoL

Natural life expectancy?Vaccines?

Rapidlylethal

ManageableLong-termIncremental therapeutic advances

From mortality to long-term manageability

Evolution of treatment for HIV infection

Kinchington D & Fitch N. Discovery and classification of HIV. In Human Immunodeficiency Virus, 2003; pp 1:1–1:10. Edited by Richman DD: International Medical Press, London.Moss AR, et al. J Natl Cancer Inst 1984; 73:1281–1284.FDA HIV/AIDS historical time line. Available at

http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForPatientAdvocates/HIVandAIDSActivities/ucm151079.htm (accessed November 2010).

Preferred

NNRTI-basedPI-basedINSTI-based

EFV + FTC + TDF [AI]ATV/RTV or DRV/RTV + FTC + TDF [AI]RAL + TDF + FTC [AI]

Alternative Regimens

NNRTI-based

PI-based

EFV + 3TC + (ABC or ZDV) [BI]NVP + ZDV + 3TC [BI]ATV/RTV + 3TC + (ABC or ZDV) [BI]FPV/RTV + (ABC + ZDV/3TC) or (TDF/FTC) [BI]LPV/RTV + (ABC + ZDV/3TC) or (TDF/FTC) [BI]SQV/RTV + TDF/FTC [BI]

Acceptable Regimens

NNRTI-basedPI-based

EFV + ddI + (3TC or FTC) [CI]ATV + 3TC + (ABC or ZDV) [CI]

DHHS USA GUIDELINES 2010Antiretroviral regimens recommended for naïve patients

Select 1 drug in column A and 1 combination in column B A B Remarks

Recommended

NNRTIEFVNVP

Or PI/rATV/rDRV/rLPV/r

SQV/r

TDF/FTCABC/3TC

TDF/FTCABC/3TCEFV/TDF/FTCCo-formulated

300/100 mg qd800/100 mg qd400/100 mg bid800/200 mg qd1000/100mg bid

Alternative PI/rSQV/rFPV/r

INI - RAL

ZDV/3TCDDI/3TC or FTC

Co-formulated

2000/100mg qd700/100 mg bid1400/200 mg qd

400 mg bid

EACS EUROPE GUIDELINES 2010Antiretroviral regimens recommended for naïve patients

What to start ?

• Standard: 2 NRTIs + 1 NNRTI or 1 PI/r• Most common NRTIs (combos):

• Truvada (TDF/FTC), Kivexa (ABC/3TC)

• Most common NNRTIs• Sustiva, Viramune

• Most common PIs/r:• Kaletra, Reyataz/r, Prezista/r, Telzir/r

• Other: Isentress, Maraviroc, Intelence

Goal: undetectable viremia

CD4 recovery

DHHS USA GUIDELINES 2010Initiation of Antiretroviral Therapy (ART)

• ART should be initiated in all patients with AIDS-defining illness or with a CD4 count < 350 cells/mm3

(AI). • ART should be initiated in all patients with the

following conditions: pregnancy (AI), HIV-associated nephropathy (AII), and hepatitis B coinfection (AIII).

• ART is recommended for patients with CD4 counts between 350-500 cells/mm3 (A/B-II; A, 55%; B, 45%).

• For patients with CD4 > 500 cells/mm3 , 50% of Panel members favor starting ART (BIII); the other 50% view treatment as optional (CIII).

SintomaticoStadiazione CDC B e C: Trattamento raccomandato

Se IO, iniziare più presto possibile

Asintomatico

CD4 <200: Trattamento raccomandato, senza indugioCD4 201-350: Trattamento raccomandatoCD4 350-500:

Trattamento raccomandato se co-infezione con epatite C, con epatite B cherichieda trattamento, nefropatia HIV associata o altre specificheinsufficienze d’organoIl trattamento dovrebbe essere preso in considerazione se CV >105 c/ml e/odeclino di CD4 >50-100/mm3/anno o età >50 o gravidanza, alto rischiocardiovascolare, neoplasia

CD4 >500:Il trattamento dovrebbe in generale essere rinviato, indipendentemente dallivello di HIV RNA plasmatico; follow-up ravvicinato di CD4 se CV >105 c/mlIl trattamento può essere offerto se presenza di 1 delle condizione di co-morbidità precedenti (CD4 350-500)

A qualsiasi livello di CD4 e HIV RNA plasmatico, il trattamento può essere offerto su base individuale, specialmente se il paziente lo richiede ed è pronto per la terapia ARV

Note aggiuntivePrima di iniziare il trattamento i CD4 dovrebbero essere ripetuti e confermati

Dovrebbe essere richiesto tempo per preparare il paziente, con lo scopo di ottimizzare “compliance” e aderenza

EACS EUROPE GUIDELINES 2010Initiation of Antiretroviral Therapy (ART)

When to start ?

• CD4 count < 350 cells/mm3

• Special situations:• Rapid CD4 decline (high viral load)• HIV-related conditions: nephropathy, thrombopenia,

CNS dysfunction,…• Pregnancy• Sexual partners• Chronic hepatitis B or C• Cardiovascular risk

Hammer SM et al. JAMA 2008;300:555-70.

How to monitor?

Routine • CD4 count• Viral load (HIV RNA)

Specific tests• Drug resistance testing• Tropism• HLA-B5701• Plasma drug levels (TDM)

ARV side effects• Rash: nevirapine, abacavir, darunavir, amprenavir,…• Hepatotoxicity: tipranavir, nevirapine• Kidney abnormalities: tenofovir• Anemia: zidovudine• Pancreatitis: didanosine• Lactic acidosis: stavudine• Insulin resistance and diabetes: zidovudine, stavudine,

didanosine• Hypertrigliceridemia: ritonavir, efavirenz, stavudine• Hypercholesterolemia: efavirenz• Lipodystrophy

• Lipoatrophy: zidovudine, stavudine, didanosine• Lipohypertrophy: PIs

The equation for ARV success

Success of ARV = Potency x Convenience

• pill burden

• toxicity profile

• inhibitory activity

HIV-RNA

• genetic barrier

I fallimenti terapeutici

Fallimento Virologico

Fallimento Clinico

Fallimento Immunologico

Goal of ARV therapy and risk of drug resistance

Viralload

1st regimen

2nd regimen

early

intermediate

late

Time

Increasing Resistance

HIV fundamentals


Generali• Febbre• Faringite• Linfoadenopatia• Artralgia• Mialgia• Malessere• Anoressia

Gastrointestinali• Candidosi orale/faringea• Nausea/vomito• Diarrea

Dermatologiche• Rash eritemato

maculopapulare• Ulcerazione mucocutanea• Orticaria diffusa• Desquamazione• Alopecia

Neuropatiche• Cefalea• Meningoencefaliti• Guillan-Barrè• Neuropatia periferica

Infezione primaria da HIV

Diagnosi differenziale dell’infezione primaria da HIV

• Mononucleosi da EBV

• Mononucleosi da CMV

• Toxoplasmosi

• Reazione da farmaci

• Epatite Virale

Condizioni cliniche inserite nella categoria B

• Candidosi orofaringea• Sintomi costituzionali (febbre ≥38,5°C e/o diarrea persistenti per più

di un mese)• Leucoplachia villosa orale• Herpes zoster multidermatomerico o ricorrente• Porpora trombocitopenica idiopatica• Angiomatosi bacillare• Listeriosi• Neuropatia periferica• Candidosi vulvovaginale (persistente, frequente o scarsamente

sensibile alla terapia)• Displasia cervicale (moderata o grave)/carcinoma in situ della cervice

uterina• Malattia infiammatoria pelvica (PID)

Clinical spectrum of HIV disease

HIV AIDSImmune deficiency

HIVPremature ageing(lipodystrophy and co-morbidities)

Immune activationand senescence

HIVNeuropsychologicaldisorders and AIDS dementia

HIV neurotropism

HIV clinical manifestations

• AIDS–opportunistic conditions:• Infections: PCP, CNS toxoplasmosis, TB,... • Neoplasms: NHL, KS,...

• AIDS-neurological diseases• AIDS dementia complex (ADC)• HIV-associated neurological disorders (HAND)

• Non-AIDS conditions: • HIV-directly associated: nephropathy • Non-HIV directly linked: acceleration of other medical

processes: chronic viral hepatitis, artherosclerosis

Le infezioni opportunistiche

Maggiori cause di mortalità dei pz con AIDS sono funzione di:

• numero dei CD4 • esposizione a potenziali patogeni

• virulenza dei patogeni

Per talune patologie è indicata la profilassi primaria, per tutte la profilassi secondaria

L’avvento della HAART ha modificato l’evoluzione e la capacità di recidiva di queste forme morbose

Soglia immunologica delle infezioni opportunistiche

• TB qualunque valore• Candidosi orale ricorrente <500 CD4• PCP <200 CD4• Toxoplasmosi <100 CD4• CMV <50 CD4• MAC <50 CD4

Apparato respiratorio

• PCP• TB• Polmoniti batteriche recidivanti• MOTT• Micosi profonde (Candida spp., Cryptococcus

neoformans)• Batteri intracellulari (Rhodococcus equi,

Nocardia asteroides)

PCP Pneumocystis jirovecii (fu carinii)

pneumonia

• P. carinii assimilabile ai funghi come omologia genomica

• Polmonite interstiziale febbrile, caratterizzata da severa dispnea

• Diagnosi microscopica da BAL• Indicata la profilassi primaria con

cotrimossazolo se CD4 <200

Polmonite da Pneumocystis carinii(PCP)

Profilassi PCP

Inizio con CD4+ = 200/mmc• Più precocemente se wasting/mughetto/infezioni

ricorrenti

Profilassi Primaria• TMP/SMZ• Dapsone o Atovoquone

Profilassi Secondaria• TMP/SMZ • Dapsone o Atovoquone o Pentamidina• Clindamicina/Primachina o TMP/Dapsone

Tubercolosi • Può essere osservata relativamente precocemente

durante la malattia da HIV quando i CD4+ sono circa 300/mmc. Generalmente la presentazione è quella classica

• E’ possibile osservare la tubercolosi anche nelle fasi tardive della malattia da HIV; in questo caso è piùfrequente l’interessamento di entrambi i polmoni e quello extra-polmonare. L’interessamento degli organi intraddominali è abbastanza comune.

• Le caratteristiche radiologiche della tubercolosi osservata durante le fasi avanzate della malattia da HIV sono generalmente atipiche (interessamento dei lobi inferiori, forme miliari)

Apparato digerente

• Candida• CMV• Microsporidi, Criptosporidi• Batteri comuni• HSV-1, HSV-2• Giardia, Ameba

Candidosi

• Forme superficiali (mughetto) • Forme invasive (esofagite, polmonite,

meningite)• Terapia: fluconazolo, itraconazolo,

anfotericina• Candida, talora resistente agli azolici

Candidosi orale

CMV

• Malattia virale sistemica• Corioretinite• Colite• Esofagite• Encefalite• Non è indicata una profilassi primaria• Terapia: ganciclovir, foscavir, cidofovir

Cute e mucose superficiali

• Candida• Leucoplachia villosa orale• Dermatite seborroica• HSV-1, HSV-2• VZV• Poxvirus • Papillomavirus

LeucoplachiaLeucoplachia oraleorale

Herpes simplex

Varicella in Varicella in HIV+HIV+

SNC

• Toxoplasmosi• Leucoencefalite multifocale progressiva (PML)• Encefalopatia da HIV

Toxoplasmosi cerebrale

Encefalite toxoplasmica:• Lesione occupante spazio• Frequenti lesioni multiple in sede di giunzione

tra sostanza bianca e grigia con “contrastenhancement” ed edema perilesionale

• Terapia di prima linea: sulfadiazina + pirimetamina

ToxoplasmosiToxoplasmosi

Profilassi toxoplasmosi

Da considerare quando CD4+ <100/mmc• TMP/SMZ

Altre opzioni• Dapsone + pirimetamina + acido folinico• Clindamicina + pirimetamina + acido folinico

Leucoencefalitemultifocaleprogressiva (PML)

Neoplasie in HIV

AIDS-Definenti Virus Sarcoma di Kaposi HHV8 Linfoma Non-Hodgkin EBV, HHV8, HIV? Carcinoma Cervice Invasivo HPV Linfoma cerebrale primitivo HIV?

AIDS-Associati Malattia di Hodgkin EBV Leiomiosarcoma (pediatrico) EBV Carcinoma Squamoso Congiuntivale HPV Carcinoma Squamoso Anale HPV



• AIDS-neurological diseases:• AIDS dementia complex (ADC)• HIV-associated neurological disorders (HAND)


processes: chronic viral hepatitis, artherosclerosis

AIDS Dementia Complex (ADC)

• HIV-1-associated dementia complex (HIV dementia) is one of the most frequent neurologic manifestations of HIV disease, developing in up to 10% of patients with AIDS

HIV-associated NeurocognitiveDisorders (HAND)



• AIDS-neurological diseases:• AIDS dementia complex (ADC)

• HIV-associated neurological disorders (HAND)


processes (chronic viral hepatitis)

Worldwide global prevalence of HIV–HBV-HCV co-infection

170 million HCV patients1

42 million HIV

patients2

12 million co-infected patients

1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2000 2. UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2006

400 million HBV

patients2

4 million co-infected patients

Stima del numero di pazienti con coinfezioni HIV-HBV-HCV-HDV in

Italia

Influence of HIV on viral hepatitis in co-infected patientsHIV accelerates the clinical course of HCV-HBV-related liver disease:• faster time to HCC• more patients develop cirrhosis within a given time-frame

Liver disease is now the leading cause of death among hospitalised AIDS patients

Drugs, alcohol and HAART have an additional aggravating effects

Soto et al. J Hepatol 1997; 26:1–5Mohsen. Gut 2003; 52:1035–1040Sulkowski et al. 12th CROI 2005, Abstract 121Giordano et al. 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2003; Abstract 213Soriano et al. XIII International AIDS Conference 2000; Abstract ThOrB655

Poynard, T. et al. J Hepatol 2003;38:257-265

4,682 patients

180 HIV-HCV701 Alcohol812 HBV382 Hemochromatosis2,313 HCV93 Steatosis BMI>25200 PBC

1.00

0 20 40 60 80

Haz

ard

func

tion

Age in years

Progression to cirrhosis

Non-AIDS morbidity and mortality in Central Europe

Adapted from Weber R et al. Arch Intern Med 2006; 166: 1632-41

Liver toxicity is the most common severe adverse event

in the HAART era

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

Liver

Neutr

openia

Anem

ia

Cardi

ovascu

lar

Pancre

atitis

Psychi

atric

Kidney

Throm

bocyto

penia

Hemorr

hage

Coinfection with hepatitis B or C associated with 4.15(95% CI 2.26–7.60) hazard ratio of Grade 4 liver toxicity

Reisler RB, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;34:379–86

Inci

denc

e/

100

pers

ons

Liver Neutropenia Anemia Cardiovasc. Pancreatitis Psychiatric Kidney Thromboc. Haemorrhage

Proportion of causes of death(Modena 1993-2005)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1993 1995 1997 1999 2001 2003 20050

20

40

60

80

100

120

140

160

180

OtherAccidemtESLDAIDSAll

MODENAMODENA

HIVHIVCOHORTCOHORT

MODENAMODENA

HIVHIVCOHORTCOHORT

The “Palellogram”

Hepatic disease was the onlyreported cause of

death for which absolute ratesincreased over time

Nefropatia in HIVSi possono distinguere 4 gruppi di nefropatie da un punto di vista eziopatogenetico:

1) nefropatie correlate alla infezione da HIV come la nefropatia HIV correlata (NHC), la glomerulonefrite HIV-correlata, e la microangiopatia trombotica HIV-correlata;

2) patologie renali correlate alla immunodepressione e secondarie all’azione di virus , batteri, parassiti o processi linfoproliferativi;

Tx in HIV…why??

With the aging of the HIV infected patients the transplant community will need to address

the increasing need for transplantation as the result of

a higher rates of kidney and liver failure associated with the

co-morbidities of HIV

OLTx in HIV

Improvement in HIV-associated mortality make it difficult to deny transplantation

based on futility

Tzakis AG, Transplantation 1990;49:354–358Bouscarat F, Clin Infect Dis 1994;19:854–859

Ragni MV,J Infect Dis 2003;188:1412–1420

Short/Mid-term survival of OLTx in HIV-infected recipients is similar to that of non-HIV-infected patients

HIV-Infected Liver and Kidney transplant Recipients: 1- and 3-

Year OutcomesThe question is not if HIV patients do as well as age-matched

controlled, but rather if they do as well as their relatively poor prognosis groups that are considered appropriate

transplant candidates

Stock P, Am J Transplant. 2008 Feb;8(2):355-65

Patient and graft survival at 1 and 3 years were similar to those reported in the national database for older (greater

than or equal to 65 years) transplant recipients in the United States during a similar time frame.

Stock P, Am J Transplant. 2008 Feb;8(2):355-65

Attivitàtrapianto

al 30 marzo 2011

FONTE DATI: Dati CIR e CT

Protocollo nazionale trapianti in pazienti con

infezione da HIV


Trapianti di fegato – Anni 2002/2011**Dati aggiornati 30 marzo 2011

1

65

19

13

22 (2)

16

11 (1)

19 (1)

4

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fegato Fegato/Rene

Trapianti di fegato divisi per anno e per CTx**Dati aggiornati 30 marzo 2011

0123456789

Ancona Bologna Genova Modena Palermo Roma Udine

2002 2003 2004 2005 2006 20072008 2009 2010 2011


1100PALERMO

47(1*+3**)116 (4*+4**)4213 (+5 sosp)TOTALI

3601GENOVA

4 (1**)12 (1**)01ANCONA

1119203 (+3 sosp)BOLOGNA

7 (1*+1**)36 (1*+1**)02UDINE

12 (1**)29 (3*+2**)215 (+2 sosp)MODENA

91311ROMA

DECESSI POST-Tx

TRAPIANTI EFFETTUATI

PAZIENTI USCITI DA LISTA

PAZIENTI IN LISTA ATTESA (status attivo)

CENTRI TRAPIANTO

FEGATO (inclusi 4 tx combinati fegato/rene* e 4 ri-trapianti**)

Liste di attesa e report attivitàfegato al 30 marzo 2011

Trapianti di rene – Anni 2006/2011*


*Dati aggiornati 30 marzo 2011

1 1

10

1

2

10

2

9

1

4

1 1

2

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Rene Rene/Pancreas Rene/Fegato

Trapianti di rene divisi per anno e per CTx*

*Dati aggiornati 30 marzo 2011


0

1

2

3

4

5

6

Brescia Modena Parma Udine Varese Genova

2006 2007 2008 2009 2010 2011


Liste di attesa e report attività rene al 30 marzo 2011

01 (1**)01GENOVA

1 (1*)44 (5**;4*)312 (1 sosp)TOTALI

0201PARMA

0914BRESCIA

1 (1*)5 (1*)00UDINE

011 (3*)21 (1 sosp)MODENA

017 (4**)04VARESE

DECESSI POST-Tx

TRAPIANTI EFFETTUATI

PAZIENTI USCITI DA

LISTA

PAZIENTI IN LISTA ATTESA (status attivo)

CENTRI TRAPIANTO

RENE (inclusi 4 tx combinati fegato/rene* e 5 tx combinati rene/pancreas**)


Report attività altri organi al 30 marzo 2011

0312TOTALI

0101NAPOLI

0211PALERMO

DECESSI POST-Tx

TRAPIANTI EFFETTUATIPOLMONICUORECENTRI TRAPIANTO

CUORE E POLMONI

Criteri di inclusione

• Infezione da HIV documentata

• Capacità di fornire/acquisire il Consenso informato

• Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale con conta di linfociti CD4+ circolanti, stabilmente > 100/mmc

• Pazienti in terapia antiretrovirale, senza precedenti infezioni opportunistiche “AIDS defining” con conta dei linfociti CD4+ >100/mmc, stabile da almeno 6 mesi. HIV-1- RNA undetectable al momento dell’inclusione in lista; è ammessa la presenza di attiva replicazione virale di HIV in pazienti con malattia epatica scompensata e, per tale motivo, intolleranti alla terapia antiretrovirale purchè presentino una documentata risposta alla terapia antiretrovirale nell’ultimo ciclo terapeutico

• Pazienti con storia di una o più patologie opportunistiche “AIDS defining” devono avere conta dei linfociti CD4 > 200/mmc, stabile da almeno 6 mesi e HIV-RNA undetectable, se in trattamento, o documentata risposta alla terapia antiretrovirale nell’ultimo ciclo terapeutico

• Compliance al trattamento immunosoppressivo e antiretrovirale ed alla profilassi delle infezioni opportunistiche, se indicata

I pazienti verranno monitorati per CD4 e HIV-RNA con cadenza trimestrale

La perdita di uno o più criteri di inclusione determina uscita temporanea dalla lista fino al recupero di validità di tutti i criteri di Inclusione.

Criteri di esclusione

• Mancanza dei criteri immunologici e virologici di inclusione

• Storia di patologie opportunistiche per le quali non esistono al momento attuale opzioni terapeutiche efficaci (Criptosporidiosi, LeucoencefalopatiaMultifocale Progressiva, Infezioni da Mycobacterium abscessus, etc.)

• Diagnosi di Sarcoma di Kaposi

• Storia di neoplasia (eccezion fatta per carcinoma baso-cellulare ed il carcinoma in situ della cervice con disease-free documentata superiore ai 5 anni; la guarigione dalla patologia neoplastica dovrà essere certificata da uno specialista oncologo)

Challenges in HIV for 2011

• Patients not aware / late presentation of disease• Controlling hidden and overt epidemic• Non-AIDS morbidity / mortality • Continued immune activation despite therapy• Long-term toxicity of treatment• When to start?

Prevalence of late presentation in 2008

52%52%

64%64%

45%45%

54%54%

47%47%

41%41%

72%72%

41%41%

42%42%

42%42%

Late presentation: CD4 count <350 cells/µl

ATHENA Brussels St Pierre CohortBarcelona cohortUK CHICClinSurv HIVDHCSEuroSIDAFHDH ANRS CO4ICONASwedish CohortSHCS

Adapted from Lundgren J. EACS 2009

The infectious reservoir in Europe 200760% of HIV-infected persons are not currently

aware of their HIV status

Europe Population (13-64 yrs)250 million

HIV+ Population2.4 million

Known to be HIV+1.1 million(816,000)

HIV in Europe Steering Committee 2007

HIV – controlling the hidden and overt epidemic

• Aggressively ‘seek, test and treat’• Effective ART can lead to near-normal life expectancy

• Search for a cure• Sterilising cure (Vaccines – Thai trial)

• Functional cure – new therapies (integrase)

• Prevent new infections• PEP / PrEP / Microbicides

• Decrease transmission with lower viral loads

• Universal cART therapy

CROI 2010 last accessed 17 November 2010

Hostfactors

HIVHIV

treatment

Overlapping factors in the pathogenesis of non-AIDS comorbidities

DislipidemiaInsulin resistance & diabetesLipodystrophyCardiovascular risk

Decreased GFR and renal insufficiency

Osteopenia/osteoporosisOsteonecrosisSexual disfunctionsFatty liver…

HIV-associated comorbidities

The Metabolic Clinic model: a patient-centered approach in the management of HIV related non-infectious co-morbidities

Dyslipidaemia Abnormalities of body compositionDiabetes


Liver diseasesCVD Bone & Kidney disease

Moving from LIPODYSTROPHY to HIV related non-infectious Co-MORBIDITIES

HANDBody imagealterations

Dyslipidaemia Abnormalities of body compositionDiabetes


Many of the end-organ complications seen in the context of HIV, are the reflection of “normal” biological ageing in

the general population....

Many of the end-organ complications seen in the context of HIV, are the reflection of “normal” biological ageing in

the general population....

• Atherosclerosis• Diabetes mellitus• Changes in body fat distribution• Reduced renal function• Osteopenia• Cancer...

What then in the context of HIV infectionmay be accelerating biological ageing?

What then in the context of HIV infectionmay be accelerating biological ageing?

Antiretroviral treatment?HIV?Immunodeficiency or immune activation?

When to start antiretroviral therapy?

When to start?

• Balance between benefit from cART versus risk from cART

• Recognition of benefits from cART at higher CD4+ T-cell counts

• CD4+ T-cell count ≤ 350 cells/mm3

• Recent guidelines suggest treating at higher CD4

• Less transmission

• Less immune activation

• Less morbidity / mortality

• Debate about need for further study

Hammer SM et al. JAMA 2008; 300: 555-70

Summary

• HIV disease has changed to a chronic disease• Treatment is lifelong• A cure remains elusive• Immune function does not return to normal• Long-term co-morbidities and toxicities are

challenging• Global strategies should be identified to arrest

the epidemic

Nuova cura per l'AIDS direttamente dalVaticano!!!!!

HIV, AIDS…… ……quasi 30 anni dopo - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/Corso...

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