Aggiornato a: Autore -...

Autore: Wieteck, Pia; Opel, Britta; Berger, Simon.De Vecchis, Elisabetta

Aggiornato a: settembre 2005

ENP®Research

& Development

Background teorico ENP®

Pflege Competence Centrum

Versione italiana

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IndiceBackground teorico ENP®

Citare in questo modo: Wieteck, Pia; Opel, Britta; Berger, Simon; De Vecchis Elisabetta. Background teorico ENP. Baar Ebenhausen: 2005. Disponibile online su: http://recom.dyndns.org/~mdillschneider/enp_rnd/index.php?id=44

1. Situazione di partenza ............................................................................................. 3

2. Vantaggi dell’ENP® ................................................................................................... 4

3. Cos’è l’ENP®? ............................................................................................................ 6

4. Il percorso terapeutico ENP® ................................................................................. 8

5. Elementi dell’ENP® ................................................................................................. 10

6. Storia dell’ENP® ....................................................................................................... 136.1. Sviluppo induttivo ........................................................................................ 14

6.2. Formazione pratica – un’osservazione qualitativa e partecipativa (1989–1998) ................................................................................................. 16

6.3. Analisi dei piani individuali di assistenza infermieristica – Analisi dei documenti ................................................................................. 18

6.4. La formulazione del problema infermieristico ed il percorso verso la formulazione delle diagnosi infermieristiche degli attuali ENP® . . 19

7. Il sistema di classificazione ENP® ....................................................................... 20

7.1. Formazione delle classi ............................................................................. 21

7.2. Principio di ordinamento ............................................................................ 22

7.3. Orientamento agli oggetti .......................................................................... 24

8. Collocazione contestuale dell’ENP® .................................................................. 26

9. Indice bibliografico .................................................................................................. 28

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1. SITUAZIONE DI PARTENZA

È da molto tempo che ci si dedica allo sviluppo di un linguaggio uniforme per l‘assistenza infermie-ristica: per esempio, il Consiglio Internazionale degli Infermieri (ICN – International Council of Nur-ses) si occupa dal 1989 del progetto di sviluppo dell‘ICNP® (International Classification of Nursing Practice), una classificazione internazionale per la pratica infermieristica (Nielsen 2003a).

Parallelamente all‘aumento delle richieste avanzate alle amministrazioni di istituzioni sanitarie di quantifica di dati nell‘assistenza infermieristica e di sviluppo sia di cartelle cliniche elettroniche dei pazienti che di banche-dati con base di conoscenza sul nursing e sulla pratica infermieristica (Har-diker, Derek e Casey 2000), lo sviluppo di terminologie ha compiuto il suo più grosso balzo in avanti nei primi anni novanta. Nessun linguaggio professionale per il nursing è riuscito tuttavia ad imporsi come standard internazionale.

Di fronte alle difficoltà di realizzazione del processo di nursing nella pratica infermieristica, vale a dire di illustrazione del processo di nursing documentato sia in forma scritta che su computer tramite sistemi di classificazione, nel 1989 è nato il progetto dell’ENP® sotto la direzione di Pia Wieteck. Lo sviluppo dell’ENP® ha visto una forte concentrazione sull’utilizzo pratico successivo del linguaggio professionale per il nursing elaborato. Le basi per un‘osservazione sistematica dei processi nella pratica infermieristica furono costituite dalle cosiddette „teorie vicine alla pratica“ modificate (Dickoff, James e Wiedenach 1968, Walker e Avant 1998, p. 14; Abderhalden 2000, p. 26) o dai “percorsi terapeutici riferiti alla diagnosi infermieristica”, così come vengono denominati dagli esperti.

Il primo obiettivo del team di progetto, costituito da insegnanti di professioni infermieristiche, consis-teva nello sviluppo di uno strumento per la struttura del processo di nursing, utile per superare i pro-blemi di formulazione e per redigere il processo di nursing con contenuti specifici. Infatti, le direttive in merito alla realizzazione del processo di nursing entrate in vigore in Germania nel 1985 hanno posto in particolare gli insegnanti per le professioni infermieristiche di fronte alla difficoltà di dare vigore al processo di nursing e di trasmetterlo sia a lezione che nelle formazioni pratiche. Per questo motivo l’ENP®, essendo un linguaggio professionale per il nursing, doveva soddisfare l’esigenza di fornire un sostegno di formulazione per la documentazione del processo di nursing. A questo scopo, furono inizialmente analizzate delle pianificazioni concrete provenienti dalla pratica infermieristica ed elaborati dei contenuti standardizzati dai quali derivarono degli aiuti per la formulazione, messi a disposizione della pratica infermieristica sotto varie forme, tra le quali come pubblicazione (Wieteck e Velleuer 1994; Wieteck e Velleuer 2001). Il dialogo costante tra gli utenti pratici ed il personale scientifico permise di disporre di un quadro sempre differenziato della realtà infermieristica. Alla fine è stato sviluppato un linguaggio professionale per il nursing consolidato a livello scientifico, che soddisfa allo stesso tempo le esigenze di un sistema di classificazione.

Il linguaggio professionale per il nursing ENP® con le sue informazioni infermieristiche classificate porta dei vantaggi sia alla pratica che alla teoria infermieristica, in particolare in considerazione delle valutazioni dati. È stato sviluppato con l’obiettivo di poter essere impiegato ovunque vengano offerti servizi di assistenza infermieristica professionale.

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2. VANTAGGI DELL’ENP ®

Miglioramento della comunicazione intra ed interprofessionale

L’impiego di un linguaggio professionale per il nursing permette di evitare la nascita di “isole lin-guistiche” nei reparti e nei dipartimenti e di comunicare il sapere infermieristico in maniera più uni-forme rispetto ad altri gruppi professionali. Nella pratica infermieristica, in particolare, si osserva un’eterogeneità nella documentazione e nella comunicazione delle azioni infermieristiche, il che permette di evitare che il nuovo personale assunto o gli infermieri alle prime armi non capiscano o interpretino in maniera sbagliata le abbreviazioni, i gerghi infermieristici propri dell’istituzione e le documentazioni. Un chiaro linguaggio professionale per il nursing può superare questo ostacolo proponendo formulazioni uniformi e valide per tutta l’istituzione.

Strutturazione del sapere infermieristico

Nell’assistenza infermieristica e nel settore sanitario in generale ci si deve confrontare con una quantità crescente di informazioni che hanno un’influenza sulle azioni infermieristiche e sui loro risultati. È spesso difficile analizzare le informazioni e decidere quali fra queste siano necessarie in una situazione infermieristica concreta. Il linguaggio professionale per il nursing ENP®, che fornisce in base al contesto conoscenze specifiche del settore infermieristico sotto forma di un sistema di classificazione, aiuta gli infermieri nella presa di decisioni relativa al documentazione del processo di nursing e contribuisce allo stesso tempo a garantire la sua trasparenza.

Supporto del processo diagnostico e della documentazione del processo di nursingI vantaggi di una documentazione strutturata del processo di nursing non sono stati ancora com-pletamente messi in pratica, a causa di una mancanza sia di comprensione del processo di nursing (Höhmann, Weinrich, Gätschenberger 1996), sia di contenuti diagnostici infermieristici. Un linguag-gio professionale per il nursing o una classificazione omogenei offrono invece la possibilità di ap-plicare e documentare conoscenze infermieristiche strutturate (Carpenito 1993; van Maanen 2002; Schrems 2003).

Trasparenza di prestazioni nel nursing

L’assistenza infermieristica ha attualmente poche possibilità di esercitare un’influenza sulle decisi-oni socio-politiche e specifiche del settore sanitario (Kollak e Georg, 1999; McCloskey e Bulechek, 2000; Friesacher 2001). Di conseguenza, tutte le questioni riguardanti il successo, l’effetto e i costi delle azioni infermieristiche non sono ancora state affrontate. Un linguaggio professionale uniforme per il nursing può fornire risposte sulla trasparenza delle prestazioni e sulla determinazione delle necessità, grazie ad una precisa documentazione del processo di nursing con le singole azioni in-fermieristiche. Utilizzando l’ENP® non sono dunque necessari ulteriori rilevamenti o registrazioni di prestazioni.

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Sviluppo della qualità – Misurazione degli outcome

Un problema fondamentale dello sviluppo della qualità risiede nella scarsa comparabilità dei dati dei pazienti documentati (cfr. Klapper et al. 2001). Una documentazione infermieristica completa e con-tinua è un presupposto importante per la comunicazione con i pazienti ed i gruppi professionali coin-volti (ibid.). Grazie alla documentazione del processo di nursing è possibile disporre di un’immagine più chiara delle relazioni tra le azioni degli infermieri e le loro motivazioni. Soltanto con questo tipo di trasparenza si possono effettuare misurazioni qualitative e quantitative (Anderegg-Tschudin, 1999).

Miglioramento delle dimissioni protette

Le norme nazionali tedesche sullo sviluppo della qualità nella gestione delle dimissioni riconoscono all’assistenza infermieristica una certa responsabilità nel garantire l’attuazione dei provvedimenti necessari affinchè le dimissioni protette si concentrino sul fabbisogno di assistenza del paziente.Il processo di nursing, con le sue ben note fasi di “valutazione infermieristica, accertamento dei biso-gni di assistenza e di azioni, identificazione degli obiettivi, pianificazione di interventi, e valutazione finale del successo dell’azione“ viene definito da numerosi autori come strumento centrale nella ges-tione delle dimissioni (DNQP 2002, p. 27 seg). Grazie ad un linguaggio professionale per il nursing che documenta tale processo infermieristico su sistema informatico e provvede all’organizzazione del post-trattamento, la qualità delle dimissioni protette può essere notevolmente aumentata.

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3. COS’È L’ENP ®?

ENP® è l’abbreviazione di European Nursing care Pathways ed è un linguaggio professionale per il nursing che fornisce, all’interno di un sistema di classificazione, un insieme di informazioni spe-cifiche per gli infermieri, il cui impiego e la cui consultazione sono possibili a livello pratico tramite un’applicazione software.

L’ENP® rende possibile la standardizzazione dell’impiego e della documentazione delle conoscenze infermieristiche ed ha dunque potenzialità inaspettate per la ricerca sul nursing (Bartholomeyczik 2004). D’altro canto esistono diversi “sussidi per la documentazione“, tra cui l‘ENP®, che sostengono la capacità di percezione degli infermieri, indirizzano l‘attenzione su punti centrali e li ampliano a seconda del tipo di sistema” (ibd., p. 15).

Grazie al linguaggio professionale per il nursing ENP® è possibile illustrare le fasi del processo in-fermieristico, vale a dire stabilire una diagnosi infermieristica, accertare le caratteristiche, cause e risorse e pianificare gli obiettivi e gli interventi infermieristici. La rappresentazione del processo di nursing nell’ENP® non consiste semplicemente nel raggruppamnto di singoli concetti in classi da parte dell’utente: il sistema propone infatti un percorso terapeutico infermieristico con collegamenti, fondati sul piano contenutistico e specifico del nursing, tra diagnosi infermieristiche, caratteristiche, cause, obiettivi infermieristici ed interventi.

Il linguaggio professionale per il nursing, inoltre, non è ideato solo per una specifica istituzione, ma può essere impiegato in tutti i settori in cui vengono erogate prestazioni infermieristiche. L’ENP® viene attualmente utilizzato in istituzioni ospedaliere di degenza, di riabilitazione, psichiatriche, di assistenza temporanea, nelle case di cura e presso i servizi di assistenza infermieristica domiciliare. Dato che non tutti i percorsi terapeutici ENP® collegati alle diagnosi infermieristiche hanno una rile-vanza per istituzioni con diversi tipi di assistenza, nella relativa applicazione software (per esempio il RECOM®-GriPS) è possibile escludere singoli percorsi terapeutici.

I contenuti specifici infermieristici sono stati strutturati da un lato in classi orizzontali (v. anche il pa-ragrafo “Il percorso di trattamento ENP® “) e collegati secondo principi consolidati dal punto di vista del settore infermieristico.Dall’altro lato, i termini sono stati ordinati secondo classi verticali. Secondo questa prospettiva si può parlare di un sistema di classificazione ENP® (v. anche il paragrafo “Sistema di classificazione ENP®“).

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Sapere infermieristico per l’illustrazione del processo

di nursing

Classificazione effet-tuata secondo il model-

lo di curaAVQOrem

…

All‘infuori del siste-ma di classificazione; rappresenta un filtro

per l‘orientamento agli oggetti

Indicazioni che guidano le azioni:

-luogo dell’attuazione,

-grado di supporto, -orario,

-prodotti utilizzati, -modalitá,

-ausili, -numero degli

infermieri richiesti,

-topologia …

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Obiettivi infermieristici











Diagnosi

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse Obiettivi infermieristici



Interventi infermieristici














Interventi infermieristiciCategoria 5

Categoria 4

Categoria 3

Categoria 2

Diagnosi 1

Diagnosi 2

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Classe: diagnosi

infermieristiche 557

Categoria 1

Classe: interventi

infermieristici 2883


Classe: obiettivi


Classe: risorse

363

Classe: cause/fattori

di rischio 1499

Classe: caratteristische

1792

Fig.: Sistema di classificazione ENP®

L’ENP® è dunque da una parte un linguaggio professionale per il nursing contenente conoscenze infermieristiche attuali nella struttura del processo di nursing con i seguenti elementi: diagnosi infer-mieristiche, caratteristiche, cause, obiettivi infermieristici ed interventi. Dall’altra si tratta di un siste-ma di classificazione che ordina i concetti infermieristici in classi.

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4. IL PERCORSO TERAPEUTICO ENP ®

L’ENP® come percorso terapeutico associato alle diagnosi infermieristiche

L’ENP® è, da una parte, un sistema di classificazione e dall’altra comprende i 557 percorsi terapeu-tici infermieristici, strutturati orizzontalmente, che si diramano dai singoli ENP®. La struttura orizzon-tale prevede la scelta degli elementi rilevanti dal punto di vista infermieristico associati alla diagnosi infermieristica, vale a dire le classi “caratteristiche, cause, risorse, obiettivi ed interventi infermieris-tici”. Questo percorso terapeutico associato alla diagnosi infermieristica viene definito dai ricercatori dell’ENP® “teoria vicina alla pratica” modificata.

Caratteristiche Risorse Obiettivi Interventi Dettagliofrequenza, prodotto, modalitá

Diagnosi

infermieristica

Possibili caratteristiche

Provvedimenti che determinano le azioni

per ogni obiettivo

Possibili cause

Possibili risorse

Possibili obiettivi Possibili

interventi

Causa/fattori

infl uenzanti

Fig.: “Teoria vicino alla pratica” modificata secondo Dickoff, James e Wiedenbach, 1968

Le cosiddette “teorie vicine alla pratica“ modificate in una forma più evoluta (cfr. Dickoff, James e Wiedenbach 1968, Evers 1997, Walker e Avant 1998, Meleis 1999) vengono sistematicamente esaminate nella pratica infermieristica, adattate linguisticamente e supportate da letteratura specia-listica dai ricercatori dell’ENP® sin dal 1989.

Le “teorie vicine alla pratica” modificate correlano le seguenti dimensioni, rilevanti dal punto di vista infermieristico: la definizione della diagnosi infermieristica con le eventuali caratteristiche, cause e risorse, la descrizione delle finalità attese e le proposte degli interventi in questione, i quali possono servire per il raggiungimento degli obiettivi. Il processo diagnostico infermieristico e terapeutico vie-ne inteso nello sviluppo dell’ENP® come processo di formazione di ipotesi (Gordon e Bartholomey-czik 2001; Schrems 2003). Le proposte di Dickoff, James e Wiedenbach e la loro definizione della “teoria che produce una situazione“ (“situation-producing theories“, “prescriptive theories“, Dickoff, James e Wiedenbach 1968) o delle “teorie vicine alla pratica“ (Walker e Avant 1998), che contiene già degli elementi centrali del processo infermieristico, quali per esempio il contenuto degli obiettivi delle azioni infermieristiche e le risultanti indicazioni di guida per le azioni, furono ampliate nel cor-so del progetto ENP® con le dimensioni delle diagnosi infermieristiche con caratteristiche, cause e risorse. La creazione dei singoli percorsi terapeutici e l’integrazione continuamente aggiornata di nuovo sapere infermieristico permettono al sistema ENP® di mirare alla realizzazione di una organizza-

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zione del sapere imperniata sui processi. L’obiettivo di questo tipo di organizzazione del sapere consiste nel modellare le conoscenze e sostenere il processo decisionale. Il sistema prevede anche l’immissione di testo libero aggiuntivo: le formulazioni inserite affluiscono direttamente nel processo d’evoluzione dell’ENP®.

Mentre Dickoff e James collocano la “teoria vicina alla pratica” all’ultimo posto del processo di for-mazione della teoria, avente quattro livelli (Dickoff et al., 1968), i ricercatori dell’ENP® la classificano al secondo livello, in quanto si suppone che i percorsi terapeutici, che derivano dal collegamento delle diagnosi infermieristiche con caratteristiche, cause e risorse, formino delle ipotesi e che non rappresentino ancora una teoria prescrittiva. Prospettiva modificata

della formazione teorica nella disciplina pratica

Fattori/definizioni dei concetti come p.e. ICNP®, fenomeni infermieristici,

interventi, NOC, NIC etc.

Sviluppo delle „teorie vicine alla prati-ca“ modificate (ENP®) Possibilmente sulla base di sistemi terminologici rico-

nosciuti come l’ICNP® o altri

La rappresentazione riferita al caso del „clinical nursing pathway“ è composta da parecchie „teorie vicine alle pratica“

(ENP®)

Sviluppo di un modulo per la valuta-zione di dati. Tramite una valutazione quantitativa dei dati ENP® redatti su

sistema informatico possono essere svi-luppate e verificate delle teorie predicati-

ve/prescrittive.

Quattro livelli della formazione teorica di Dickoff/James/

Wiedenbach 1968 (cfr. Walker, Avant 1996, p. 14 segg., Evers 1997, p. 24)

Isolare, descrivere singoli fattori e con-cetti nel dominio della disciplina pratica

(assistenza infermieristica)

Stabilire i collegamenti e la relazione

tra i singoli fattori e concettiQuali combinazioni di concetti, quali

fattori stabiliscono una diagnosi infermie-ristica?

Quali diagnosi infermieristiche possono portare a quali risultati con quali proposte

di interventi?Quali interventi vengono proposti dagli

infermieri ?

Lo sviluppo di teorie predicative composto da diverse „teorie vicine alla

pratica“ modificate (ENP®)

Teorie prescrittive (che seguono le norme) o teorie che producono una

situazione

Le fasi di formazione teorica nell’ordinamento della “teoria vicina alla pratica” modificata

Riguardo a tale supposizione, è molto importante considerare che le ipotesi sviluppate rappresenta-no delle conoscenze temporanee dell’ambito infermieristico e possono essere confermate, confutate o modificate tramite nuove informazioni.Quando nella struttura illustrata ci si riferisce al percorso terapeutico basato sulla diagnosi infer-mieristica, i concetti “teoria vicino alla pratica modificata” e “un singolo ENP®” vengono usati come sinonimi.

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5. ELEMENTI DELL’ENP ®

Il linguaggio professionale per il nursing ENP® classifica le conoscenze infermieristiche in diagnosi, caratteristiche, cause, risorse, obiettivi ed interventi infermieristici. Situate nel contesto dell’ENP® hanno le seguenti definizioni:

Diagnosi infermieristiche (Nursing Diagnoses)

Per diagnosi infermieristica si intende nell’ENP® un’espressione linguistica relativa ad un giudizio professionale sugli aspetti rilevanti a livello infermieristico, sulla condizione di salute, sugli effetti psichici, fisiologici e legati allo sviluppo o sulla reazione ai problemi di salute in un individuo concreto (paziente), sulla base delle quali vengono prese le decisioni in merito agli obiettivi infermieristici e agli interventi.

La definizione di diagnosi infermieristica stabilita alla base dell’ENP® fu sviluppata secondo quelle di Gordon (1987) e Carpenito (1987), e in una fase successiva venne confrontata con quella della NANDA del 1990 (cfr. Stefan; Allmer et al. 2000, p.12 s.; Gordon 1987, Carpenito 1987). Le reazioni legate allo sviluppo sono state integrate nella definizione di diagnosi infermieristiche ENP® coniderando il punto di vista dell’assistenza infermieristica pediatrica. Questa decisione de-riva dal fatto che tali reazioni possano richiedere un intervento infermieristico, come per esempio nel caso di un bambino: per motivi legati allo sviluppo un bambino di un anno reagisce con enuresi. È necessario il cambio di pannolino da parte dell’infermiere nel periodo di assistenza, per esempio durante un soggiorno ospedaliero. Non essendo possibile l’intervento della famiglia durante il soggi-orno, c’è l’esigenza di un’azione infermieristica.

Caratteristiche (Characteristics)

Vengono definite caratteristiche i segni, i tratti distintivi e le dichiarazioni dell’individuo in question, che servono per l’identificazione della diagnosi infermieristica o per la differenziazione nella pre-cisazione della diagnosi e degli obiettivi per il processo di nursing. Tali caratteristiche servono come indicatori per una diagnosi e possono consistere nei sintomi, in altri tratti distintivi del problema, in aspetti biografici o storici, in un’espressione verbale descritta dall’individuo in questione in merito al problema o nelle reazioni di una persona che vengono descritte.

Cause dei problemi/dello stato di salute (Etiologies)

Per eziologie (etiologies) si intendono i fattori scatenanti e/o influenzanti che conducono allo sviluppo a al mantenimento di una diagnosi infermieristica. Le cause/i fattori influenzanti possono consistere nei comportamenti dell’individuo in questione, in malattie esistenti e note e in limitazioni descrivibili sia in ambito psicosociale che in quello delle capacità fisiche e cognitive. Le cause/fattori influenzanti possono riguardare inoltre l’ambiente, la socializzazione e le esperienze dell’individuo in questione.

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La classe delle cause degli ENP® può essere compresa secondo l’analisi filosofica del concetto di “causa”, dalla quale si crea la seguente diffenziazione di formazione concettuale (cfr. Hügli, Lübcke 2001, p. 640 segg.):

Il collegamento tra causa ed effetto viene definito rapporto di causalità o relazione di causa-lità. Per relazione causale o catena causale si intendono i collegamenti tra causa ed effetto all’interno dei quali avviene un evento.Una causa concorrente è una causa che contribuisce allo sviluppo di un effetto, ma non lo può provocare da sola.Viene definita causa completa l’insieme delle cause partecipative che provocano un effetto.Una causa decisiva o determinante è quella causa partecipativa che precede direttamente un effetto.Una causa sostanziale è quella causa partecipativa senza la quale non si creerebbe l’effetto (condizione necessaria)

Negli ENP® i diversi punti di vista e le differenziazioni del concetto causa sono formulate sempre in riferimento all’enunciato della diagnosi infermieristica. Sono interessanti le relazioni particolari tra i problemi/le condizioni di salute stabilite per un individuo e le cause e fattori che fanno permanere il problema. Ad ogni diagnosi possono essere associate più cause, in quanto una diagnosi può essere influenzata o suscitata da diverse cause. Le cause delle diagnosi infermieristiche selezionate e for-mulate nel processo diagnostico sono alla base della scelta dell’intervento appropriato.

Risorse (Resources)

L’ENP® contiene le formulazioni delle risorse (capacità ancora presenti) per le diagnosi infermieris-tiche, le quali sono importanti per la selezione degli obiettivi infermieristici e per la determinazione degli interventi.Le formulazioni delle risorse nell’ENP® si riferiscono a capacità fisiche, mentali e psicosociali che contribuiscono allo sviluppo e al sostegno delle strategie di coping e di interventi atti a rilevare pro-blemi di salute. Lo sviluppo delle risorse viene sempre formulato sulla base delle descrizioni e valutazioni il più differenziate possibile dei problemi/delle condizioni di salute, dalle quali deriva la necessità di as-sistenza infermieristica o di sostegno. Di conseguenza, affinché gli obiettivi infermieristici possano essere scelti in maniera mirata è fondamentale sapere se un cliente con un deficit di autosufficienza nell’eseguire l’igiene del corpo riesce a stare seduto o in piedi e se per esempio è in grado di utiliz-zare autonomamente una spugna per lavarsi.

Obiettivi (Objectives)

Gli obiettivi infermieristici descrivono una condizione (futura) dello stato dell’io che deve essere rag-giunta entro un periodo concordato insieme al paziente/al cliente. L’obiettivo infermieristico viene ottenuto tramite un’assistenza mirata e il sostegno delle risorse. Gli obiettivi devono essere realistici, raggiungibili, verificabili, formulati in maniera concreta e collegati al problema infermieristico. Ad una diagnosi infermieristica vengono associati diversi obiettivi infer-mieristici. Le formulazioni si collocano su un livello simile a quello della NOC. È possibile utilizzare

•

•

••

•

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le formulazioni degli obiettivi infermieristici per una misurazione degli outcome (cfr. NOC, 3a ed., 2004). Nella pratica infermieristica, le formulazioni degli obiettivi servono agli infermieri per la selezi-one degli interventi “giusti” per il paziente/cliente. Per quanto riguarda tuttavia la verifica per esempio dei progressi di apprendimento (come per gli esercizi motori), nel sistema informatico devono essere aggiunte, oltre alle formulazioni degli obiettivi ENP®, delle indicazioni che possono essere costante-mente completate.

Interventi/azioni infermieristiche (Interventions)

Le formulazioni degli interventi infermieristici ENP® consistono in una descrizione dettagliata degli eventuali provvedimenti infermieristici da attuare per realizzare gli obiettivi. Affinché le formulazioni degli interventi abbiano un maggiore carattere di guida per le azioni, vengono formulate delle infor-mazioni dettagliate (indicazioni di guida per le azioni) che si riferiscono alle proposte di interventi e che possono comprendere i seguenti aspetti: descrizione dettagliata degli interventi infermieristici, modalità dell’assistenza, frequenza e orario programmato degli interventi, intervalli temporali degli interventi, prodotti di cura e ausili utilizzati, sequenza di interventi collegati, topologia, indicazioni sullo spazio, sul percorso e sulla quantità, consistenza dei liquidi somministrati (p.e. quantità di liquidi).Con l’inserimento delle indicazioni aggiuntive agli interventi infermieristici le formulazioni degli in-terventi possono assumere il carattere di guida per le azioni, un elemento prezioso per l’assistenza infermieristica.

La creazione dei singoli percorsi terapeutici e l’integrazione continuamente aggiornata di nuovo sapere infermieristico permettono al sistema ENP® di mirare alla realizzazione di una organizza-zione del sapere imperniata sui processi. L’obiettivo di questo tipo di organizzazione del sapere consiste nel modellare le conoscenze e sostenere il processo decisionale. Il sistema prevede anche l’immissione di testo libero aggiuntivo: le formulazioni inserite affluiscono direttamente nel processo d’evoluzione dell’ENP®.Mentre Dickoff e James collocano la “teoria vicina alla pratica” all’ultimo posto del processo di for-mazione della teoria, avente quattro livelli (Dickoff et al., 1968), i ricercatori dell’ENP® la classificano al secondo livello, in quanto si suppone che i percorsi terapeutici, che derivano dal collegamento delle diagnosi infermieristiche con caratteristiche, cause e risorse, formino delle ipotesi e che non rappresentino ancora una teoria prescrittiva.

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6. STORIA DELL’ENP ®

Lo sviluppo dell’ENP® è stato accompagnato sin dall’inizio da uno scambio professionale tra il team di progetto ENP® ed infermieri con esperienza professionale, all’interno del quale i ricercatori dell’ENP® hanno posto l’attenzione sulle direttive letterarie e sulle discussioni scientifiche che si occupano dei linguaggi professionali per il nursing standardizzati e dell’impiego di sistemi di classificazioni. Gli aspetti che secondo gli infermieri rivestivano un ruolo centrale erano l’utilizzabilità delle for-mulazioni nelle pianificazioni infermieristiche ed un basso livello di astrazione. Il consenso veniva ottenuto in occasione di discussioni tra i ricercatori e gli infermieri: nasceva dunque un linguaggio professionale per il nursing basato sulla pratica, per la pratica.

Visione cronologica dell‘avanzamento del progetto ENP®

ora

2004

2002

1989

1994

1996

1998

1999

2001

2000

Convocazione di un consig-lio scientifico

Ristrutturazione del team di progetto: ammissione di studenti di infermieristica ed assunzione di esperti di pro-getto. Gestione del progetto: Pia Wieteck

Realizzazione di una sezione di ricerca tramite i partner di cooperazione: Team ENP composto da: una sociologa, direzione servizio infermieristico, insegnanti per la pro-fessione infermieristica, infermieri. Gestione del progetto: Pia Wieteck

Ricerca dei partner di cooperazione RECOM e lo studio ingegneristico Schuler per com-mercializzazione e soluzione software

Team di progetto composto da insegnanti per la professione infermieristica, infermieri, guide di tirocinio. Gestione del pro-getto: Pia Wieteck

Sviluppo induttivo nella pratica infermieristica delle “teorie vicine alla pratica” modificate

Pubblicazione delle prime 335 formulazioni

Sviluppo della soluzione soft-ware GriPS, valutazione delle banche dati degli utenti

Processo di clustering e di formazione dei temi, ricostruzione della banca dati sotto la prospettiva della valutazione dati

Studio-intervento (Wieteck 2001)

Crossmapping di ENP® e LEP® e sviluppo di LEP Nursing 3 in coopera-zione con LEP AG

Collegamento dello strumento di valutazione con le diagnosi infermie-ristiche ENP®

Crossmapping ENP® e ICNP®

Visione team di progetto Visione metodico-contenutistica dell‘avanzamento del progetto

Fig.: Il corso del progetto dal 1989

A questo punto viene proposta una descrizione in dettaglio dei procedimenti metodici relativi allo sviluppo dell’ENP®.

Sviluppo induttivoFormazione pratica – un’osservazione qualitativa e partecipativaAnalisi delle pianificazioni individuali – Analisi dei documentiFormulazione dei problemi infermieristici ed il percorso verso la formulazione delle diagnosi infermieristiche degli attuali ENP®.

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6.1. Sviluppo induttivo

Il nostro lavoro è partito dall’idea che il processo di nursing potesse venire illustrato da un punto di vista linguistico. Il processo di nursing è un processo individuale di risoluzione dei problemi e di relazioni (Orlando 1972; Krohwinkel 1993; Wieteck e Velleuer 1994). Nell’evoluzione dell’ENP® viene perseguito un approccio pluralistico influenzato innanzitutto dalla teoria di Orlando del proces-so di nursing adattato secondo l’individuo, la cui tesi centrale consiste nel ritenere che il processo di nursing ottenga dei risultati solo se l’infermiere è in grado di riconoscere e soddisfare le necessità immediate del paziente/cliente. L’approccio dell’ENP® è influenzato inoltre dalle proposte di Dickoff, James e Widenbach (1968) e dalla teoria della cibernetica di secondo ordine.

Questo sviluppo induttivo delle formulazioni ENP® per l’illustrazione del processo di nursing di un paziente/cliente ha permesso di comprendere rapidamente che le formulazioni sono molto influen-zate dall’osservatore e dal processo di interazione tra paziente/cliente. Nella cibernetica di secondo ordine e della teoria dei sistemi moderni (Simon, Clement und Stierlin 1999, p. 193) viene sostenuta l’ipotesi secondo cui l’interazione tra osservatore (infermiere) e individuo osservato (paziente) abbia un’influenza sulle considerazioni e sulle informazioni. Di fronte a questo sfondo le formulazioni ENP® per lo sviluppo del linguaggio professionale per il nursing vennero ampliate, opponendosi in questo modo alla tendenza generale di riduzione delle possibilità di formulazione, e sviluppate in maniera molteplice e differenziata secondo gli elementi emersi nella pratica infermieristica. L’obiettivo era quello di riprodurre le sfumature sottili e i diversi risultati infermieristici del processo diagnostico e di pianificazione infermieristica sotto forma di for-mulazioni e di proporle in seguito alla documentazione del processo di nursing.La scelta di attuare uno sviluppo induttivo del linguaggio professionale per il nursing fondato su osservazioni empiriche e su un processo successivo di formazione di cluster e di temi basato su continui confronti tra le pianificazioni elaborate del processo di nursing, doveva portare allo sviluppo delle formulazioni “[…] che derivano direttamente dalla realtà e che sono quindi comprensibili per tutti coloro che hanno a che fare con questa realtà” (van der Bruggen 2002, p. 23).

Per questo motivo lo sviluppo del linguaggio professionale per il nursing è stato preceduto dalla compilazione di un ventaglio molto ampio di domande. Al centro delle analisi c’erano sia il processo di relazione e di interazione con il paziente/cliente nell’ambito dell’assistenza infermieristica sia le diagnosi infermieristiche, risorse, obiettivi del processo di nursing ed interventi infermieristici redatti successivamente o insieme al paziente/cliente.Nel corso dei primi quattro anni del progetto non si parlava ancora di diagnosi infermieristica, bensì di formulazione del problema infermieristico, un concetto che, contrariamente all’attuale formulazi-one ENP®, è molto più differenziato, poiché contiene già le caratteristiche e parzialmente le cause. Per esempio, la formulazione riferita ad un paziente/cliente “… non riesce a lavarsi autonomamente a causa di una limitazione di movimento postoperativa, capacità limitata di utilizzo degli accessori di cura” è stata modificata affinché sia l’infermiere a poter determinare in una prima fase la diagnosi infermieristica “…non riesce a lavarsi” e a selezionare in seguito la combinazione delle cause e delle caratteristiche appropriate.

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Le domande, tuttora attuali, sono le seguenti:

D1 Quali formulazioni di diagnosi infermieristiche vengono utilizzate nella pratica infermieristica e sono necessarie come standard per l’illustrazione del processo infermieristico individuale?D2 Quali caratteristiche, cause e combinazioni di risorse compaiono con quali diagnosi infermieris-tiche e dovrebbero essere proposte come formulazione standard?D3 Quali obiettivi vengono stabiliti e documentati (con il paziente/cliente) nel piano infermieristico nell’ambito del processo di nursing?D4 Quali interventi infermieristici vengono selezionati e con quali elementi di testo possono essere illustrati in modo che guidino le azioni? Quali interventi infermieristici vengono descritti nell’attuale letteratura infermieristica e possono essere proposti come elementi di testo?

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6.2. Formazione pratica – un’osservazione qualitativa e partecipativa (1989–1998)Per lo sviluppo del linguaggio professionale per il nursing venne in seguito presa in considerazione la realizzazione di un’osservazione partecipativa e libera (Girtler 2001, p. 62), alla base della qua-le non ci fossero alcuni schemi di osservazione contenutistici, bensì esclusivamente delle domande guida del progetto di ricerca e l’interesse nei confronti della formazione. A questo punto è possibile criticare il fatto che le formazione pratiche non siano una forma di osservazione dal punto di vista del processo di ricerca. Pur trattandosi di una critica giustificata, la descrizione dei procedimenti e delle finalità delle formazione pratiche hanno dimostrato di poter comunque soddisfare le esigenze richieste dalle osservazioni qualitative.

Le ragioni di questo procedimento risiedono da una parte nell’obiettivo iniziale dell’ENP® di realizza-re dei sussidi di formulazione per gli infermieri per la sistematica del processo di nursing e dall’altra nel facile accesso sul campo che permetteva un risparmio sulle risorse. Questa scelta ha ridotto, inoltre, i problemi di natura etica che un’osservazione qualitativa può comportare, in quanto l’insegnante per le professioni infermieristiche lavorava nell’istituzione e il principio della riservatezza era regolato dal segreto professionale.Inoltre, il consenso da parte dei pazienti per le formazioni pratiche venne ottenuto individualmente. Dato che il processo delle formazioni pratiche comprendeva la redazione di un piano infermieristico o l’esame di un piano infermieristico già redatto in reparto, il consenso fu ottenuto nella seguente maniera: i piani infermieristici redatti furono utilizzati per le fasi successive del lavoro senza includere i dati del paziente (dunque in maniera anonima) (cfr. Morse e Field 1998; Atteslander 2000). Grazie a questa descrizione è evidente che vengono soddisfatti molti criteri dell’osservazione qualitativa e che la formulazione delle domande di ricerca corrisponde con le finalità delle formazione pratiche.

Poiché le osservazioni venivano attuate nell’ambito delle formazioni pratiche, ciò che veniva deter-minato dalla situazione specifica poteva essere integrato e considerato in maniera flessibile e aper-ta (cfr. Diekmann 1999; Atteslander 2000; Mayer 2002). All’inizio le osservazioni avvenivano nella stanza del degente, e al centro dell’attenzione veniva posta l’assistenza di un paziente ricoverato in ospedale. Dato che nel corso del progetto l’osservazione partecipativa, articolata su diversi focus, cominciò a porre al centro dell’attenzione pazienti sia con patologie psichiatriche che della chirurgia, della medicina interna, del reparto intensivo, dell’ostetricia, della ginecologia e del reparto maternità, oltre alla stanza del degente diventarono teatro d’azione delle formazioni pratiche anche i vari luoghi di soggiorno e stanze di trattamento.

L’unità di osservazione era composta dall’insegnante per le professioni infermieristiche, il tirocinante e il paziente che doveva beneficiare dell’assistenza. Nell’ambito della formazione pratica per di-ventare infermieri vennero assistiti complessivamente 2138 beneficiari, come già accennato prece-dentemente (1989-1998). Le “unità di eventi” (Mayer 2002, p. 140) erano situazioni infermieristiche concrete e differenti tra loro, concordate a seconda del livello di formazione del tirocinante. Lo spett-ro dei pazienti assistiti nell’ambito delle formazioni pratiche era molto ampio, in quanto l’aspetto più rilevante delle formazioni pratiche e dell’osservazione consisteva nel disporre di un processo di nursing con pazienti presentanti necessità, limitazioni fisiche e psicosociali, condizioni generali e

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malattie di base differenti. Le formazioni pratiche e le osservazioni della prima fase di progetto furono realizzate in una clinica bavarese provvista di 1200 posti letto e specializzata in psichiatria integrata e in gerontopsichiatria, in due cliniche di assistenza di base, in una clinica psichiatrica/gerontopsichiatrica e neurologica del Land Baden-Württemberg e in una clinica nel Land Niedersachsen.Le formazioni pratiche duravano tra le 2 e mezza e le sei ore. Si accennerà ora brevemente ai proce-dimenti delle formazioni pratiche e delle osservazioni attuate. Riguardo alla fase di preparazione, ve-nivano analizzate con i tirocinanti e gli infermieri le dimensioni situazionali nel relativo reparto, sulla base delle quali veniva selezionato il paziente. La scelta del paziente era effettuata in base al livello di formazione dello studente/tirocinante ed all’analisi delle necessità assistenziali e/o terapeutiche con l’ausilio della documentazione del processo infermieristico e delle dichiarazioni del personale infermieristico.

Le attività di preparazione del tirocinante consistevano nell’analisi della documentazione infer-mieristica disponibile e nella redazione della documentazione del processo infermieristico e/o dell’aggiornamento e dell’analisi della pianificazione infermieristica in parte già disponibile. A questo scopo venivano utilizzate le pianificazioni infermieristiche, l’anamnesi e i rapporti disponibili dei pazienti, e il tirocinante trasmetteva i risultati della propria analisi dei documenti e le osserva-zioni sui pazienti nei formulari distribuiti dalla scuola per infermieri. Dopo aver accolto e ottenuto informazioni in merito al beneficiario di assistenza veniva effettuato il servizio di assistenza infermie-ristica programmata a seconda del momentaneo stato di necessità del paziente. L’insegnante per le professioni infermieristiche (osservatore) assumeva un ruolo passivo come osservatore o attivo a seconda del livello di formazione del tirocinante, vale a dire che in parte eseguiva di persona le azioni infermieristiche.

In seguito alla formazione pratica veniva discusso verbalmente sia il processo delle attività svolte sia quelle della pianificazione del processo infermieristico redatto dal tirocinante, le cui formulazioni venivano completate e perfezionate dagli insegnanti per professioni infermieristiche tramite osser-vazioni sul campo. Inoltre, venivano redatte in parte delle nuove formulazioni sulla base delle infor-mazioni acquisite tramite le osservazioni e l’analisi della documentazione infermieristica disponibile. In un successivo passaggio di consegne tra tirocinanti, insegnanti per le professioni infermieristiche e il corpo di infermieri responsabili aveva luogo una presentazione ed una discussione sulla pianifi-cazione infermieristica, oltre che su altri argomenti.Anche in questo caso durante i colloqui tra esperti (insegnanti per professioni infermieristiche, infermieri abilitati e tirocinanti) venivano apposte modifiche ed integrazioni nella pianificazione del processo di nursing.

Tale piano infermieristico individuale redatto nell’ambito della formazione pratica con le formulazioni del problema infermieristico, risorse, finalità e formulazioni degli interventi venne utilizzato in forma anonima per l’analisi successiva della pianificazione del processo di nursing (analisi dei docu-menti). A questo punto si potrebbe criticare il fatto che la documentazione del processo infermieri-stico che era stata redatta, analizzata e corretta in maniera collettiva, non sia una verbalizzazione del risultato dal processo di osservazione nel senso di un processo di ricerca. D’altra parte, tale procedimento ha garantito lo sviluppo dei piani del processo di nursing nell’ambito di un critico pro-

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cesso di analisi da parte di insegnanti per le professioni infermieristiche e sulla base di osservazioni dei pazienti nell’ambito della formazione pratica. Si tratta di un aspetto particolarmente significa-tivo considerando la limitata ricchezza contenutistica delle analisi della documentazione rispetto all’effettiva qualità e completezza della documentazione dell’assistenza/del processo infermieristico (Davids, Billings e Ryland 1994; Höhmann, Weinrich e Gätschenberger 1996; Mayer 2002; Güttler e Lehmann 2003).

6.3. Analisi dei piani individuali di assistenza infermieristica – Analisi dei documentiNella fase successiva venne effettuata un’analisi delle documentazioni individuali del processo di nursing da un punto di vista contenutistico. Tale processo avveniva regolarmente a conclusione di una formazione pratica, vale a dire che in seguito ad una formazione pratica gli insegnanti di assis-tenza infermieristica svolgevano un’analisi della pianificazione del processo di nursing redatta. Poiché l’interesse principale era sull’analisi delle pianificazioni del processo di nursing, ossia sulla rilevazione della complessità totale del dominio infermieristico enunciato in forma scritta, venne ef-fettuata un’analisi contenutistica delle pianificazioni infermieristiche. Oggetto dell’analisi non erano il processo diagnostico infermieristico e le azioni infermieristiche, bensì l’informazione illustrata e salvata nel piano infermieristico in forma di linguaggio professionale per il nursing individuale (Mayer 2002 p. 145). Le unità di esame/di analisi erano le pianificazioni del processo di nursing sviluppate nell’ambito delle formazioni pratiche (2138 pianificazioni infermieristiche) (cfr. Früh 1998; Mayer 2002).Questo procedimento scelto sottostava all’ipotesi secondo cui il sapere infermieristico specifico del paziente/cliente (McCloskey e Bulechek 2000) e le azioni potessero essere rappresentate nel piano infermieristico individuale e che certe diagnosi infermieristiche, obiettivi, caratteristiche, cause, risor-se ed interventi ricomparissero continuamente a seconda della sistematica infermieristica.Le dimensioni (Mayer 2002, p. 147) e le categorie (Höhmann, Weinrich e Gätschenberger 1996, p. 73) dell’analisi furono determinate tramite la struttura della “teoria vicina alla pratica” modificata.

Nell’analisi testuale delle pianificazioni del processo di nursing ci si atteneva alle seguenti re-gole:nella prima fase veniva esaminato il piano infermieristico al fine di trovare nuove diagnosi infer-mieristiche. L’analisi era fortemente orientata alle definizioni delle singole strutture ENP®. Se veniva identificata una nuova diagnosi infermieristica che non era ancora stata integrata nel catalogo, si verificava innanzitutto se questa formulazione o descrizione contenutistica del fenomeno fosse de-scritta anche nella letteratura specialistica; in seguito si procedeva alla ricerca di evidenze per gli obiettivi e gli interventi formulati insieme alla diagnosi infermieristica individuale. Se venivano trovate delle evidenze nella letteratura, le formulazioni appena identificate venivano discusse e perfezionate in un colloquio mirato ad ottenere il consenso di tutti all’interno del relativo team di progetto, costituito da insegnanti delle professioni infermieristiche. Nella fase iniziale dello sviluppo ENP® venivano con-sultati degli infermieri nell’ambito di seminari sulla pianificazione infermieristica per verificare la sua comprensibilità e la chiarezza. Dal 2003 ci si occupa della realizzazione di una verifica sistematica dell’affidabilità.

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La seconda fase consisteva nell’esame della documentazione del processo di nursing in merito alle formulazioni delle diagnosi infermieristiche già integrate nel catalogo. Nel momento in cui veni-vano trovate nel piano infermieristico individuale delle formulazioni concordanti a livello linguistico e contenutistico con le formulazioni già integrate nel catalogo ENP®, queste venivano esaminate sistematicamente ed orizzontalmente secondo le caratteristiche, cause, obiettivi infermieristici, in-terventi infermieristici ed in seguito anche secondo le risorse formulate. Anche in questo caso, se si presentavano delle nuove formulazioni all’interno delle categorie venivano svolte delle ricerche nella letteratura per trovare delle evidenze. In seguito alla conferma nella letteratura ed al colloquio per il consenso nel team di progetto le formulazioni identificate venivano integrate nel catalogo ENP® sul piano orizzontale.

6.4. La formulazione del problema infermieristico ed il percorso verso la formulazione delle diagnosi infermieristiche degli attuali ENP®

Il libro di Pia Wieteck ENP® – Europaen Nursing care Pathways (2004) descrive in maniera detta-gliata lo sviluppo degli ENP® a partire dalla fase induttiva di un tempo fino alla struttura odierna: in particolare, viene discusso sia lo sviluppo delle caratteristiche, cause e formulazioni delle risorse che le difficoltà nel trovare una base letteraria per ogni singolo ENP®.

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7. IL SISTEMA DI CL ASSIFICAZIONE ENP ®

Il linguaggio professionale per il nursing ENP® può essere considerato un sistema di classificazione, data la sua struttura esposta in modo orizzontale e verticale. Una classificazione indica il procedi-mento o i metodi di ripartizione di oggetti/concetti in classi. Gli oggetti classificati possono essere qualsiasi tipo di cose e fatti, distinguibili secondo un qualsiasi tipo di valori, generalmente indicati come particolarità o caratteristiche degli oggetti.Gli oggetti dell’assistenza infermieristica possono essere classificati secondo diagnosi o interventi. Nel seguente grafico, per esempio, le diagnosi infermieristiche sono strutturate secondo un ordine gerarchico. Si possono prendere in considerazione le classi e le sottoclassi: sotto “Cura della pelle” potrebbe trovarsi per esempio la diagnosi infermieristica “Il paziente ha la pelle asciutta, rischio di danneggiamento cutaneo”.

Diagnosi infermie-ristica

Cura del corpo Mangiare e bere ...Funzioni vitaliMovimento

Igiene del corpo

Cura della pelle

Cura dei capelli Igiene orale

Diagnosi 1Diagnosi 2Diagnosi 3

...

Igiene delle protesi den-

tali

Igiene orale in caso di alterazioni

Camminare


...

Fig.: Ordinamento gerarchico delle diagnosi infermieristiche

Il problema di base contenutistico della formazione di classi è lo sviluppo di punti di vista adatti per la classificazione. Con l’impiego di sistemi di ordinamento infermieristici, quindi di sistemi di classifi-cazione, il processo di nursing come strumento delle azioni infermieristiche professionali può essere illustrato per mezzo di un linguaggio standardizzato. Utilizzando dei sistemi di classificazione, il pro-cesso di nursing non si limita ad essere un approccio di tipo formale per la risoluzione dei problemi, bensì uno strumento che si distingue grazie alle proprie certezze contenutistiche (Stemmer 2003).

21

7.1. Formazione delle classi

Per classe intendiamo „la riunione di quei concetti che hanno almeno un tratto in comune“ (DIN 32705 Klassifikationssysteme: Erstellung und Weiterentwicklung von Klassifikationssystemen, Ber-lin 1987).

Il sistema di classificazione ENP® suddivide i concetti necessari per la descrizione del processo di nursing nelle classi diagnosi infermieristiche, risorse, caratteristiche, cause, obiettivi infermieristici e interventi infermieristici, mettendo quindi a disposizione il sapere infermieristico in un sistema di classificazione strutturato in maniera razionale ai fini dell’applicazione e della valutazione. Alla clas-se diagnosi infermieristiche sono associate 82 sottoclassi, le quali si suddividono a loro volta in 557 diagnosi infermieristiche coordinate e di ugual valore (struttura verticale).


di nursing


lo di curaAVQOrem

…









-topologia …

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse












Diagnosi

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse



















Categoria 4

Categoria 3

Categoria 2

Diagnosi 1

Diagnosi 2

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Classe: diagnosi


Categoria 1

Classe: interventi



Classe: obiettivi


Classe: risorse

363


di rischio 1499


1792


Il sistema di classificazione comprende 557 singoli ENP® (European Nursing care Pathways) sul piano di una diagnosi infermieristica, che formano a loro volta un percorso terapeutico riferito alla diagnosi infermieristica e propongono il sapere professionale infermieristico sotto forma di collega-menti. Ad ogni diagnosi infermieristica sono associate le caratteristiche presenti ed i fattori di rischio, le risorse, le cause e gli eventuali obiettivi infermieristici collegati alle caratteristiche. Vengono inoltre proposti gli interventi infermieristici per il raggiungimento degli obiettivi (struttura orizzontale).

22

7.2. Principio di ordinamento

Un sistema di classificazione deriva dal principio di ordinamento che ne sta alla base; con il termine sistema di classificazione si intende dunque una struttura o un sistema di ordinamento. L’ordinamento dei concetti collegati è composto da classi disgiunte (selettive) con un’ampia por-tata ed un alto grado di astrazione (termini generici) e da sottoclassi con una portata limitata ed un basso livello di astrazione.

La relazione naturale tra classi e sottoclassi viene stabilita se le classi subordinate contengono tutte le caratteristiche delle classi sovraordinate ed almeno un tratto distintivo aggiuntivo. Le classi, dunque, “ereditano” le caratteristiche da altre classi (Gaus 1995).L’illustrazione seguente rappresenta per esempio un sistema d’ordinamento con la sua struttura gerarchica esistente tra i concetti (in inglese: “generic structure“).

Diagnosi infermie-ristica

Cura del corpo Mangiare e bere ...Funzioni vitaliMovimento

Igiene del corpo

Cura della pelle

Cura dei capelli Igiene orale


...

Igiene delle protesi den-

tali

Igiene orale in caso di alterazioni

Camminare


...

Fig.: Ordinamento gerarchico delle diagnosi infermieristiche

Al concetto diagnosi infermieristica vengono sotto-ordinati i concetti Cura del corpo, Mangiare e bere, Movimento, Funzioni vitali, che si trovano su un livello concettuale (inglese “generic level“, “hierarchical level“), in quanto collocate ad uno stesso numero di righe di distanza della catena con-cettuale dal concetto generale. Il concetto generale del nostro esempio è Diagnosi infermieristica e può essere considerato come nodo superiore del sistema di ordinamento. In alcune classificazioni, il concetto generale non viene rappresentato in maniera esplicita.

I concetti dello stesso piano sono sempre collocati sullo stesso livello ed hanno un concetto gene-rale comune (Gaus 2005, p. 77). Per esempio, i concetti Igiene del corpo, Cura dei capelli e Igiene orale sono disposti sullo stesso piano e sono tutti subordinati al concetto generale Cura del corpo;

23

Igiene orale e Camminare non sono invece disposti sullo stesso piano, in quanto sono sotto-ordinati a diversi concetti generali, relativamente a Cura del corpo e a Movimento. Tuttavia, trovandosi alla stessa distanza dal concetto generale, si trovano sullo stesso livello gerarchico.

La relazione è coordinata quando tutti gli elementi di un insieme (classe) hanno lo stesso valore o sono stati ordinati sullo stesso livello (van der Bruggen 2002). Tale aspetto viene definito anche classificazione enumerativa (Lorenz 1998).All’interno delle classi disgiunte cause, caratteristiche, risorse e obiettivi infermieristici del sistema ENP® tutti gli oggetti di tali classi sono coordinati.


di nursing


lo di curaAVQOrem

…









-topologia …

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse












Diagnosi

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse



















Categoria 4

Categoria 3

Categoria 2

Diagnosi 1

Diagnosi 2

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Classe: diagnosi


Categoria 1

Classe: interventi



Classe: obiettivi


Classe: risorse

363


di rischio 1499


1792


La classe delle diagnosi infermieristiche è in sé strutturata in maniera gerarchica. Al livello suc-cessivo presenta infatti 82 sottoclassi. Ogni singola sottoclasse è intitolata con uno o più termini chiave (descrittori), che collegano le singole diagnosi classificate dal punto di vista tematico. Le singole sottoclassi possono essere ordinate secondo la prospettiva teorico-infermieristica scelta. Nella pubblicazione relativa agli ENP® (Wieteck 2004) è stato selezionato per esempio il modello infermieristico delle 12 AVQ (attività di vita quotidiana) secondo Juchli. Tale prospettiva, definita da noi anche filtro o punto di vista, è intercambiabile e comporta degli effetti diversi solo nell’ordinamento all’interno della classe delle diagnosi infermieristiche. Grazie a questo tipo di fles-sibilità, il sistema permette di perseguire un approccio teorico pluralistico e di impiegare il lingu-aggio professionale per il nursing ENP® in istituzioni con diversi orientamenti teorici infermieristici. L’ENP® è sviluppato per l’impiego front-end e può essere dunque considerato tra le terminologie d’interfaccia (v. paragrafo „L’ENP® collocato nel contesto di NANDA, NIC, NOC e dell’ICNP® “).

Gli interventi infermieristici sono collegati ad indicazioni di guida per le azioni che organizzano le informazioni sulle azioni rilevanti per le attività quotidiane infermieristiche e che verranno prossi-mamente disposte in maniera multiassiale. Sugli assi vengono specificate e definite le indicazioni per l’esecuzione degli interventi infermieristici. Tali indicazioni contengono per esempio informazioni

24

sulle azioni, la frequenza, la quantità di infermieri richiesti, il grado di sostegno, i prodotti di cura, gli ausili e le indicazioni temporali, etc. Si viene a creare, dunque, uno schema di interventi di guida per le azioni, che permette agli infermieri di avere continuità nelle esecuzioni degli interventi e che sostiene la pianificazione dell’intervento infermieristico.

7.3. Orientamento agli oggetti

L’ENP® mira all’illustrazione delle diagnosi infermieristiche, caratteristiche, cause, risorse, obiettivi infermieristici ed interventi necessari (ciò in particolare in considerazione dell’approccio pluralistico). Si tratta di un obiettivo che viene perseguito tramite un processo continuo di valutazione e revisi-one dei dati.

La grafica sottostante rappresenta l’organizzazione dell’ENP® per quanto riguarda la struttura delle banca dati. Ogni singolo oggetto ha una sua collocazione fissa in una classe disgiunta e può es-sere identificato grazie alla sua codifica univoca. La valutazione dei dati può essere svolta, dunque, sulla base di una gestione della banca dati orientata agli oggetti. La ricerca di relazioni tra diag-nosi infermieristiche, provvedimenti e risultato infermieristico può avvenire sotto tutte le prospettive possibili, o meglio, partendo da tutti gli oggetti.


di nursing


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-topologia …

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse












Diagnosi

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse



















Categoria 4

Categoria 3

Categoria 2

Diagnosi 1

Diagnosi 2

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Diagnosi

Classe: diagnosi


Categoria 1

Classe: interventi



Classe: obiettivi


Classe: risorse

363


di rischio 1499


1792


Il sapere infermieristico per l’illustrazione del processo di nursing con le sue sei classi costituisce la struttura verticale del sistema di classificazione ENP®. Al livello delle singole diagnosi infermie-ristiche ENP® con i propri collegamenti orizzontali che si estendono fino alle classi si sviluppa il percorso terapeutico riferito alle diagnosi infermieristiche. Vengono proposte dunque delle informa-zioni specifiche dell’assistenza e viene promosso il processo di decisione a favore degli infermieri. Questa struttura che si estende fino alle classi viene definita nella banca dati ENP® tramite relazioni tra i singoli oggetti.

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Ognuna delle 557 diagnosi infermieristiche appare solo una volta nel sistema di classificazione ENP®. Ogni caratteristica, causa o risorsa, obiettivo infermieristico ed intervento sono presenti solo una volta come formulazione con la propria codifica univoca; possono essere tuttavia ordinati sotto diverse diagnosi infermieristiche. Per questo motivo, ogni oggetto dell’ENP® ha una codifica univoca all’interno della propria classe.

Dal punto di vista della conversione in software e della valutazione dati, l’ENP® può essere definito, dunque, un sistema di classificazione con orientamento verso gli oggetti, la cui realizzazione segue un paradigma con orientamento agli oggetti (Rumbaugh et al. 1991; Helbig 2001). Una possibilità di applicazione software dell’ENP® è offerta per esempio dal RECOM®-GriPS, che contiene collegamenti ad altre informazioni aggiuntive contenute nelle liste delle banche dati (per esempio anamnesi, il collegamento con le voci (per le funzioni di ricerca del sistema), le indicazioni bibliografiche, il LEP®-Nursing 3, una selezione di ICD-10, la valutazione infermieristica, la gestione delle ferite, la documentazione dei pazienti) ed associati con gli oggetti delle classi ENP® conforme-mente ad un paradigma object-oriented (orientato agli oggetti).

Punto di vista

Ordinamento secondo il modello d’assistenza

infermieristico


Diagnosi ...

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Risorse

Risorse

Risorse

Parola chiave

Valutazione medica/infer-

mieristica

Strumento per la gestio-ne delle ferite

Indicazioni bibliogra-

fiche

ICD-10OPS

LEP- Nursing 3 altro

Sapere infermieristico per l’illustrazione del processo di

nursing

Classe:PflegeDiagnosin

557

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Risorse

Classe:Risorse

363

Classe:Obiettivi infermie-

ristici1228

Classe:Pflegeinter- ventionen

2883

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Caratteristiche

Classe:Caratteristiche

1792

Caratteristiche

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Causa/f. rischio

Classe:Ursachen/

Risikofaktoren 1499

Causa/f. rischio

Categoria 82

Categoria ...

Categoria 3

Categoria 2

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi ...

Diagnosi 557

Categoria 1

Diagnosi 1

Diagnosi 2

Diagnosi 3

Diagnosi ...

Collegamento ad altri oggetti































-luogo dell’attuazione, -gra-

do di supporto, -orario,




-topologia …

ENP® con collegamenti aggiuntivi

26

8. COLLOCAZIONE CONTESTUALE DELL’ENP ®

ENP® collocato nel contesto di NANDA, NIC, NOC e ICNP

Bakken et. al. fanno una distinzione tra terminologie di interfaccia, terminologie di riferimento e terminologie amministrative (Bakken et al. 2000).

1. Terminologie di interfacciaLe terminologie di interfaccia sono previste per l’impiego dell’applicazione front-end (nel luo-go dell’evento infermieristico). Devono poter essere dunque utilizzate dagli utenti finali (infermie-ri) nell’assistenza diretta. Alle terminologie di interfaccia appartengono per esempio NANDA, NIC, NOC e ENP® (è possibile trovare ulteriori informazioni anche su: http://www.nanda.org; http://www.nursing.uiowa.edu/centers/cncce/noc/index.htm).

2. Terminologie di riferimentoLe terminologie di riferimento sono terminologie orientate ai concetti, che rappresentano, tra-mite le loro ampie descrizioni degli avvenimenti clinici ed il tentativo di rendere possibile confronti tra dati internazionali, un metalivello di sistemi di classificazioni infermieristici. (cfr. Hinz e Dörre 2002). Prevedono il collegamento e l’inclusione di diversi concetti.Una terminologia di riferimento non vuole sostituire le terminologie esistenti, ma rappresenta piut-tosto una “interlingua” tra diverse terminologie (cfr. Hardiker et al. 2000). Le terminologie di refe-renza comprendono sapere derivante dalle più diverse terminologie di interfaccia. Lo svantaggio delle classificazioni di riferimento è che a causa della loro enorme estensione non sono adatti per un’applicazione front-end. Sono delle terminologie di riferimento per esempio ICNP, SNOMED e ICF.

3. Terminologie amministrativeLe terminologie amministrative possiedono il grado più elevato d’astrazione ed offrono dati in-fermieristici e medici provenienti da diverse ambientazioni (assistenza acuta, assistenza a lungo termine, servizi di assistenza infermieristica domiciliare, etc.) su un livello regionale, nazionale o in-ternazionale. Si tratta di sviluppare un livello linguistico internazionale che estrae le conoscenze e le informazioni dai luoghi d’impiego del front-end, analizza le informazioni rilevate e viene inserito al livello più alto dell’integrazione e della sintesi del sapere. A questo livello vengono identificati e valutati i dati per le analisi statistiche e le risultanti decisioni per individuare le esigenze infermie-ristiche e per determinare, per esempio, la quota di popolazione deceduta a causa di certe caratte-ristiche di una malattia (cfr. McCormick e Jones 1998).

Sono terminologie amministrative per esempio il Belgian Nursing Minimum Data Set, il Nursing Data svizzero e l’ICD-10. Anche la terminologia dell’ICNP può rivendicare il fatto di poter fornire dati per la valutazione di terminologie amministrative, ma può realizzare il suo obiettivo solo appoggian-dosi a sistemi front-end. In altre parole, i dati appartenenti ad un livello di astrazione basso devono essere trasportati ad un livello superiore.

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Nella discussione in merito ai sistemi di classificazione un ruolo importante è rivestito dalla suddivisi-one delle classificazioni in sistemi combinati a priori e a posteriori. L’INCP può essere considerato un sistema di classificazione con struttura combinatoria o multiassiale e appartiene di conseguenza ai sistemi di classificazione combinati a posteriori. Ciò significa che dagli assi (classi riunite tramite i descrittori) vengono raggruppati i concetti per la descrizione dei fatti. Nella redazione di un sistema di ordinamento secondo il principio di ordinamento della combinatoria concettuale bisogna notare che vengono scelti dei descrittori che possono essere combinati nella maniera più differenziata pos-sibile. (Gaus 2005).

Tramite il collegamento della notazione parziale con la notazione totale viene creato un concetto nuovo e speciale non è contenuto nella classificazione parziale (Gaus 2005). Anche la classificazio-ne a faccette segue una logica simile. Al contrario, NANDA e ENP® vengono annoverati tra le classi-ficazioni combinate a priori: i progetti o le dichiarazioni infermieristici sono riunite con molte parole o concetti in modo che posseggano la carica espressiva che l’utente finale desidera esprimere.

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RECOM GmbH & Co. KGPflege Competence Centrum Falterstraße 17 85107 Baar-EbenhausenDeutschland

Telefon +49 (0)8453 339968-4 Telefax +49 (0)8453 332717 E-Mail: [email protected]

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Citare in questo modo: Wieteck, Pia; Opel, Britta; Berger, Simon; De Vecchis Elisabetta. Background teorico ENP. Baar Ebenhausen: 2005. Disponibile online su: http://recom.dyndns.org/~mdillschneider/enp_rnd/index.php?id=44

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