Activity-based Budgeting in Sanità - Studio PASDERA...Il processo di budgeting con l’ABB: un...

Pharmac-On2014GovernoClinicoinOnco-Ematologia

Activity-basedBudgetinginSanità

Relatore:AlbertoPasderaAncona,10ottobre2014

Budgetaspesastorica

VisonotremodipercostruireilbudgetinSanità

Budgetspesa-produzione

Budgetcosti-standard

Il budget a spesa storicaIndici/indicatori

Fasi

Spesatotale

Budget2014(B)

4.600.000

Consuntivo2014(C)

4.800.000

B-C2014

-200.000

• Vantaggi: è semplice• Svantaggi:• -non tiene conto di cosa si fa e per chi lo si fa• -non è un budget orientato all’obiettivo clinico• -non permette la realizzazione di un controllo di gestione

strategico (ovvero che ponga al centro dell’attenzionel’utente)

Il budget spesa-produzioneIndici/indicatori

Fasi

Spesa

Produzione (tariffatoDRG)

Tariffato-spesa

Budget2014(B)4.500.000

4.000.000

-500.000

Consuntivo2014(C)5.000.000

4.200.000

-800.000

C-B2014+500.000

+200.000

-300.000

• Non tiene conto della specificità dell’ematologia o dell’oncologia• Non considera i pazienti ricoverati nel proprio reparto ma dimessi da altri• Non considera la differenza tra pazienti facenti parte dello stesso DRG• Non considera le incongruenze relative alle tariffe DRG• Non tiene conto del rapporto tra costi delle attività e “produzione” relativa• Come nel caso del budget di spesa:• -non è un budget orientato all’obiettivo clinico• -non permette la realizzazione di un controllo di gestione strategico (ovvero

che ponga al centro dell’attenzione l’utente)

L’evoluzionedeisistemidibudget

• Vi è la necessità e l’urgenza di un sistema di budget checonsideri gli utenti in modo adeguato e che nel contempoconsenta il rispetto dei vincoli di bilancio

• L’activity-based budgeting (ABB) rappresenta la rispostaoperativa e “collaudata” (è applicato da circa 20 anni neipaesi occidentali) a tali esigenze

• L’ABB è lo strumento applicativo dell’Activity-based Funding(ABF), ovvero del sistema più avanzato ed efficace per laripartizione delle risorse pubbliche in Sanità e del BundledPayment

• L’ABB “rientra” nelle metodiche HPC (Hospital PatientCosting)

Budgeta“spesastorica”.Tecnica: taglilineariObiettivo:ridurre laspesadel3%rispettoall’annoscorso

UNITA’AlfaBetaGammaOmegaAZIENDA

Spesa 20145.000.0009.000.0005.000.0006.000.000

25.000.000

% riduzione-3%-3%-3%-3%-3%

Budget 20154.850.0008.730.0004.850.0005.820.000

24.250.000

Variazione-150.000-270.000-150.000-180.000-750.000

Activity-basedBudget(ABB).Tecnica:costistandardUNITA’AlfaBetaGammaOmegaAZIENDA

N°2.0001.100

6001.5005.200

Budget 20134.373.7479.087.6755.248.4975.540.080

24.250.000

Variazione-626.253+87.675

+248.497-459.920-750.000

Standard2.2506.8008.6673.750

.

Benchmark4.500.0009.350.0005.400.0005.700.000

24.950.000

Budget 2015 secondo ABB:Benchmark unità*obiettivo (24.250.000)/totale benchmark azienda (24.950.000)Variazione= budget 2015 – spesa 2014

Ilprocessodibudgetingconl’ABB:unesempio

Risorse

Farmaci

Dispositivi

Totali

CostostandardDRGA(S)

50

40

90

Bench-markDRGA(X=S*N)

7.500

6.000

13.500

CostostandardDRGB(S)

120

80

200

Bench-markDRGB(Y=S*N)

48.000

32.000

80.000

Benchmarktotali(B=X+Y)

55.500

38.000

93.500

CostiEffettivi

(C)

54.500

43.000

97.500

Benchmarking(B-C)

+1.000

-5.000

-4.000

N°DRGA(N)

150

N°DRGB(N)

400

Standard e sistemi di finanziamentoMetodi

Spesastorica

Tariffe perprodotto

(es.: DRG)

Contenuti

Dare risorse sulla base del finanziamento delperiodo precedente (“tagli lineari”)

(es.: -3% della spesa erogata nel passato)Dare risorse sulla base delle tariffe e delrelativo volume di prodotti effettivamente erogatiEs.: n° DRG X * tariffa del DRG X

FunzioneRisorse da destinare ad una azienda e/o una suaunità per l’espletamento di una data attività

(es.: euro …… per la funzione di terapia intensiva)

Criterio

Il passato dellastruttura (“checosa si aveva”)

Che cosa si“vende”

Quanto “a priori”bisogna avere

Standardprodotto/attività(es.: DRG)

Dare risorse sulla base del tipo (es.: DRG) e delrelativo volume di prodotti/attivitò effettivamenteerogati. Es.: n° DRG X * standard del DRG X

(Activity Based Funding e Bundled payment)

Che cosa si fae per chi lo si fa

Il finanziamento mediante standard consente di migliorare i sistemi di finanziamento

Glistandard

L’activity-basedbudget(ABB)sifondasuduestrumenti:

L’HospitalManagementGame(HMG)

La legge n°133 del 6 agosto 2008 ha innovato i meccanismi di definizione dei costi standard in Sanità

Costostandard :parametrocheindividuailconsumodirisorseperprodotto“calcolato sullabasedistrutturepreventivamente

selezionatesecondocriteridiefficienza,appropriatezzaequalitàdell’assistenzaosullabasedeicostistandardgiàdisponibilipressoleregionieleprovinceautonome” (art.79,comma1-quinquies)

Caratteristiche fondamentali del costo standard:-è calcolato “sul campo” e non “a tavolino”;-è un costo-obiettivo medio unitario e non globale

Riferimenti normativi

Differenzatraspesastandardecostostandard

STATO

REGIONI

Aziende socio-sanitarie

Spesa standard: strumento per ripartire le risorse tra regioni

Costo standard: strumento per determinare le tariffe e per allocare le risorse tra aziende della stessa regione e per la mobilità tra regioni

Gli standard rappresentano gli strumenti per allocare le risorse in sanità

Nel 2011 sono stati decisi a livello internazionale i principi per definire i costi standard in sanità

Le strutture di riferimento per i costi standard in Sanità

HealtCare Financial Management Association (HFMA)

Canadian Institute for Health Information (CIHI)

Indipendent Hospital Pricing Authority (IHPA)

Health Economics Resource Center (HERC)

Per realizzare i costi standard è necessario adottare non “una metodologia qualunque” ma un metodo specifico:

l’HealthCare Patient Costing (HPC)

IcostistandardinItalia,sonostatideterminatirispettandoleregoledell’HPCda:

uAssociazione Italiana di OncologiaMedica (AIOM);uSocietà Italiana di Ematologia (SIE);uSocietà Italiana di Ortopedia e Traumatologia(SIOT);

uNetwork Italiano Sanitario per la determinazionedei costi standard (N.I.San.)

Il N.I.San.

• Le prime esperienze sull’HPC risalgono al 1996.• Il N.I.San. (Network Italiano Sanitario per la condivisione dei

costi Standard e dei risultati) ha introdotto in Italia l’HPC inmodo sistematico: a settembre 2014 il N.I.San. conta 21iscritti (tipologia: asl, azienda ospedaliera, provinciaautonoma).

• Il metodo operativo seguito dal N.I.San. per la realizzazionedell’HPC è contenuto nel manuale “Costi StandardRicoveri”(rispetta i requisiti internazionali)

• Il N.I.San. ha elaborato i costi standard degli episodi diricovero per gli anni 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012.

Costi Standard: metodologia

Icostistandardpossonoesserediduetipi:genericioanalitici

Costo standard (S)

10.000Esempiodicostostandardgenerico Tipologia

Totale costo pieno

Costo standard (S)

5.000Esempiodicostostandardanalitico

Tipologia

Personale4.000Farmaci1.000Altri costi

Ilcostostandardnonhasolouncontenuto“ragioneristico”madeveessereunostrumentodiindirizzostrategico(doveagire?).

Eccoperchénell’HospitalPatientCostingglistandardsonoanaliticienonsologenerici

Le maggiori possibilità di valutazione con gli standard “analitici” rispetto a quelle con gli standard “generici”

Costo standard (S)

10.000

Costo effettivo (E)

11.000

Differenza (S-E)

-1.000 (-10%)

Esempio di valutazione con il costo standard generico

Tipologia

Totale costo pieno

Costo standard (S)

5.000

Costo effettivo (E)

5.500

Differenza (S-E)

-500 (-10%)

Esempio di valutazione con il costo standard analiticoTipologia

Personale

4.000 3.000 +1.000 (+25%)Farmaci

1.000 2.500 -1.500 (-150%)Altri costi

La problematica dei costi standardE’ solo importante sapere che il totale dei costi standard

sono in linea con il totale dei costi effettivi, o è anche rilevante sapere cosa si dà all’utente?

Effetti dei costi standard “generici” e “analitici”: i “pesi”

DRG ordinari Tariffa

211-intervento su anca e femore sz CC 6.099

410-Chemioterapia 1.792

La tariffa o il peso DRG sono davvero dei validi driver per i farmaci ed i presidi?

Effetti dei costi standard “generici” e “analitici”

Gross costing (costi standard generici)

Risorse UnitàPersonale 8.000Dispositivi chirurgici 5.000Farmaci 3.000Spesa totale 16.000

Produzione N° Standard(S) Benchmark (S*N°)DRG x 100 50 5.000DRG y 70 60 4.200DRG z 140 40 5.600TOTALI 310 14.800

Benchmarking (B-R)Indicatori Spesa(R) Benchmark(B) Importo totale in % su BSpesa totale 16.000 14.800 -1.200 -7,5Personale 8.000 -600Dispositivi sanitari 5.000 -375Farmaci 3.000 -225

Unbundling (costi standard analitici)

Produzione: farmaci N° Standard(S)Benchmark

(S*N°)DRG x 100 2 200DRG y 70 2 140DRG z 140 20 2.800TOTALI 310 3.140

Benchmarking (B-R)

Indicatori Spesa (R) Benchmark(B) Importo totale in % su B

Farmaci 3.000 3.140 140 +4

Ilcostostandard:unesempio

Vocidicosto Importi

Personalemedico 581,1

Altropersonale 446,7

Farmaci 3.745,1

Servizidaaltrireparti 803,7

Altricosti 1.341,5

Totalecostipieni 6.918,3

DRG 404-LinfomaeleucemianonacutasenzaCC

Diagnosiprincipale 20300-Mielomamultiplo,senzamenzionediremissione

Ricovero DayHospital(6,1giornatediaccesso)

Ilcostoperepisodiodiricovero

Vocidicosto/attività Importi

Personalemedico 6.953,41

Altropersonale 6.394,54

Farmaci 16.133,15

Servizidaaltrireparti 6.101,08

Altricosti 18.440,76

Totalecostiepisodiodiricovero 54.022,94

Diagnosi 20500-Leucemiamieloideacutasz.menzioneremissione;V5811-Chemioterapiaantineoplastica

Procedure 4131-biopsiamidolloosseo;8897-Risonanzamagneticanuclearedialtrisedinonspecificate

Totalegg. 52

Lostrumentofondamentaledell’Activity-basedBudgeting: icostistandard(N.I.San)perDRG/tiporicovero/disciplina dimissione

Costo pieno 23.358

Costi specifici 18.714Costi comuni 4.644

Degenza II°liv.

6.514

Degenza I°liv.

1.348

Sala operatoria 7.825Labor./radiol. 2.234Serv. altre u.o. 793

Macroattività Costitotali

Pers.Medico

Pers.Inferm.

AltroPers.

Farmaci PresidiS./C.

Altricosti

4.573 4.803 1.735 1.274 4.022 2.128

1.486 2.678 474 688 251 937328 475 80 185 124 124

2.199 1.523 381 302 2.791 629479 33 634 76 747 265261 94 165 23 110 140

•DRG: ………………………………………………………….•Tipologia ricovero: ordinario Repartodimissione (disciplina):………………………………..

Un’applicazione del budget costi-standard:l’activity-based budget (ABB)

L’activity-based budget (ABB) si realizza attraverso un processo composto da più fasi

L’ABB sotto l’aspetto tecnico è un Health management Game (HMG), ovvero è uno

strumento di simulazione gestionale

Lefasidell’activity-basedbudgeting

1-Programmazione “produzione” (“che cosa si prevede di fare”)

Ematologia DRG/HRG Tipo N°dimissioni/utenti

N°accessi

Oncologia… DRG… Ordinario 60


Oncologia… DRG… DH/PAC 100Oncologia… Prestazione… Ambulatorio 40

Oncologia… HRG… Utente 10


2-Individuazione dei costi standard per prodotto/attività/fattore produttivo

Unitàdimissione DRG/HRG Tipo Standardfarmaci



Oncologia… DRG… DH/PAC 1.000

Oncologia… Prestazione… Ambulatorio 1

Oncologia… HRG… Utente 10.000


3-Calcolo dell’ipotesi di budget di produzione (benchmark)

Oncologia DRG/HRG Tipo N°dim./utent

i

N°acc.

StandardDegenza/farmaci

Benchmark(N°*standar

d)

… DRG… Ordinario 60 300 18.000

… DRG… Ordinario 40 200 80.000

… DRG… DH/PAC 100 1.000 100.000

… Prestaz.… Ambulat. 40 1 40

… HRG… Utente 10 10.000 100.000

Totali 298.040

4-Previsione “storica” delle risorse


Unità:Oncologia…Fattoreproduttivi Spesa

Farmaci 250.000

Presidisanitariechirurgici 50.000

Totale 300.000

5-realizzazione del report finale di previsione (se confermatoè l’activity- based budget) del fattore produttivo farmaci

Azienda…. Spesastorica Benchmark Benchmarking

Oncologia… …… …… ……

Oncologia… 250.000 298.040 +48.040



Totale …… …… ……


Lefasidell’activity-basedbudget

6-la traduzione del budget in obiettivi strategici: ”pesatura” degli indicatori

Indicatoridibudgetrisorsafarmaci

INDICI ANNO2014 BUDGET2015

BENCHMARK 900 1.100

SPESA 1.100 1.200

INDICATORI IMPORTI

PRODUZIONE(Benchmarkbudget2015- Benchmarkanno2014) +200

SPESA(Spesabudget2015- Spesaanno2014) +100

EFFICIENZA (Benchmarkbudget2015- Spesabudget2014) +100

Tipologia indicigestionali

Tipologia indicatorigestionaliCategorie Budget Consuntivo

(monitoraggio)Temporali

(traconsuntivi)Rapportoefficienza Produzione/risorse Produzione/risorse Produzione/risorse

Scostamentoproduzione

Suconsuntivoannoprecedente

Subudget Suconsuntivoannoprecedente

Scostamentospesa Suconsuntivoannoprecedente


Scostamentoefficienza

Suconsuntivoannoprecedente


Categorie Annoprecedente Budget Consuntivo

ProduzioneoBenchmark(Risultati)

Spesa(risorse)

Sintesidellefasidell’activity-basedbudgeting

2-Individuazione dei costi standard per prodotto/attività/fattore produttivo(“quanto pesa un prodotto che si vuole fare”)

1-Elaborazione dell’ipotesi di “produzione” (“che cosa si vuole fare”)

3-Calcolo dell’ipotesi di budget di produzione (benchmark) (“quante risorsesi dovrebbe assegnare sulla base di quello che si vuole fare”)

4-Riporto della spesa storica (determinazione di “quante risorse sono stateassegnate nel passato”)

5-Definizione del budget economico sulla base dell’analisi di benchmarking(scostamento tra budget di produzione e spesa storica)

6-Definizione obiettivi operativi sulla base della contrattazione precisando:1) quali indicatori (produzione/spesa/efficienza) per risorsa; 2)il peso(punteggio max.) di ogni indicatore; 3) l’intervallo decisionale

BIBLIOGRAFIA• Australian Government, Department of Health and Ageing, Australian Hospital Patient Costing

Standards, Commonwealth of Australia• Canadian Institute for Health Information, Canadian Patient Cost Database Technical Document: MIS

Patient Costing Methodology, CIHI Press• Coulle B., De Decker N., Maes V., Roodhooft F., “Design and Implementation of an activity-based costing

system in a pharmaceutical drug discovery environment”, in Drug Development Research• Crupi D., Lagostena A., Pasdera A., Costi Standard Ricoveri, F. Angeli• Healthcare Financial Management Association, Acute Health. Clinical Costing Standards 2014/2015,

HFMA• Jacobs P., Roos N. P., Standard cost lists for healthcare in Canada, PharmacoEconomics• National Drug Control Strategy, FY 2013 Budget and Performance Summary• N.I.San., Costi standard dell’attività di ricovero 2007-2012, N.I.San.• Pasdera A. e VV., Società Italiana di Ematologia (SIE), I costi dei ricoveri in Ematologia per DRG/tipo

ricovero, Il Sole 24 Ore• Pasdera A., Costi per DRG: i risultati della ricerca della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia,

Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia• Pasdera A., Cure oncologiche: costi e rimborsi. Ricerca sulla determinazione dei costi e dei relativi

standard per tipologia di casistica (DRG) per l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (A.I.O.M.), IlSole 24 Ore Sanità

• Pasdera A., Aguzzi G., Chiarelli P., Mazzariol A., Quali costi standard per le aziende sanitarie?Metodologia e benefici di un nuovo sistema di budget, N.I.San., Il Sole 24 Ore Sanità

Il processo di determinazione dei costi secondo l’HPC

Contabilità dei costi

Individuazione delle risorse assegnate ad ogni unità di diagnosi e cura

Analisi organizzativa (Activity Costing)

Clinical Care Costing

Definizione del costo per episodio di ricovero, correlando, mediante driver, le risorse (contabilità dei costi) con le attività (analisi organizzativa) ed i risultati (analisi produzione)

Calcolo dei costi per attività (Degenza, ambulatorio, ecc.)

Costi Standard: metodologia

Analisi produzione

Analisi della produzione (oggetti di costo)

DatidisintesidellabancadatiN.I.San.

Unità di diagnosi e cura esaminate: 841

Analisi organizzative realizzate perattività/fattore produttivo: 11.485

Volume di spesa analizzato: 5.106.836.109 euro

L’analisi è relativa a tutti i ricoveri di ogni azienda(1.131.572 episodi di ricovero esaminati)

L’unica banca dati sui costi standard per episodio di ricoveroin Italia è attualmente quella del N.I.San.

HospitalPatientCosting(HPC):definizione

Metodoperdeterminare,analizzare,valutareeprogrammareicostiospedalieri

E’fondamentale perilcontrollostrategicodellagestione

Costituisceunmomentopropedeutico essenzialeperarrivareadindividuare ilcostoperutente

Sibasasulladeterminazionedelcostoperpaziente

Caratteristiche

IlprocessodiallocazionedellerisorseinSanitàSTATO

REGIONI

Aziende socio-sanitarie

Activity-based Funding (ABF) di I° livello:strumento per ripartire le risorse tra leRegioni

Activity-based Funding (ABF) di II° livello:strumento per distribuire le risorse tra leaziende della stessa Regione

Unità diagnosi e cura

Activity-based Budgeting (ABB): strumentoper allocare le risorse tra unità di diagnosi ecura della stessa azienda

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