A I O - FE 2013 1/2 I MEDICI - AAROI EMAC Riviste... · del 2008, convertito nella legge n. 133 del...

GEN

N

AIO-FEBBRAIO

Anno XXXIV

2013

1/2

I MEDICISOTTO PROCESSO

OGNI ANNO 1 MILIARDO DI EURODI RISARCIMENTI PER CAUSE DI MALASANITÀ

Hanno tutti ragione. I me-dici e gli ospedali alleprese con polizze di re-sponsabilità civile profes-

sionale, obbligatorie per legge, troppocostose e, a volte, difficili da ottenere.Gli assicuratori, perché vendendoqueste coperture perdono quattrini(su 100 euro incassati ne pagano 159di sinistri). I magistrati che difendonola loro autonomia di giudizio: pazienzase una stessa tipologia di danno puòvalere dieci in una città e 20 in un’al-tra. E, naturalmente, i cittadini, chehanno diritto a essere curati nel mi-glior modo possibile e vogliono averea che fare con medici bravi e sicurianche perché a loro volta tutelati. Setutti hanno ragione e tutti stanno malevuol dire che c’è qualcosa che non vae che bisogna risolvere. Come? Facen-do sistema, con l’aiuto di una norma-tiva chiara che obblighi tutti a fare be-ne il proprio lavoro, con tempi di ri-sarcimento più contenuti e costi defi-niti. Per portare un esempio concreto,

con tabelle di risarcimento predeter-minate il magistrato sarebbe più sere-no e le compagnie potrebbero fareuna corretta pianificazione finanziariadelle spese che dovranno sostenere.Anche perché è esploso negli ultimianni il contenzioso tra medici e pa-zienti. Parlano i dati: contro le 9.500denunce del 1994, nel 2010 se necontano 34 mila, ad un costo mediodei sinistri pari a 28.000 euro. E, vistala maggiore consapevolezza dei citta-dini su questo fronte, i medici hannol’80% di possibilità di ricevere una ri-chiesta di risarcimento nel corso dellaloro carriera.Non solo. Cresce il costo medio deldanno: per colpa del protrarsi del si-nistro negli anni e delle inevitabiliazioni legali, l’incremento della stimadel costo medio tocca picchi del200%, come si evince dai dati espostidall’Ania (l’Associazione nazionaledelle imprese assicuratrici). Questoandazzo ha portato il costo totale an-nuo dei risarcimenti fino a quota 1

miliardo, a fronte di una raccolta pre-mi di 500 milioni. C’è da dire tuttaviache le Compagnie assicuratrici conta-bilizzano come perdite nei loro bilan-ci annuali le riserve accantonate perla liquidazione dei sinistri che si con-cretizzeranno solo negli anni succes-sivi. La conseguenza di queste perditeè l’inevitabile aumento del costo dellepolizze e l’adozione di più stringenticondizioni contrattuali per gli assicu-rati.Se gli assicuratori piangono, non se lapassano meglio gli assicurati: la RCprofessionale costa molto, in partico-lare per alcune specialità mediche, co-me chirurgia generale, cardiochirur-gia, anestesia e rianimazione, ortope-dia. I liberi professionisti che operanoin questi rami e vogliono una coper-tura assicurativa che intervenga nei ca-si di colpa lieve e grave si imbattonoin polizze che costano da 3.500 a 10mila euro e anche più. Per non parla-

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La diffida promossa dall’AAROI-EMAC

e dalla SIAARTI per la correttaarticolazione delle Strutture

Semplici e Complesse– Ai Direttori Generali delle Aziende

Sanitarie ed Ospedaliere

– Agli Assessori Regionali alla Sanità

– Al Ministro della Salute

ATTO DI DIFFIDA

L’AAROI EMAC E LA SIAARTI

premesso che:

– nel comparto della Sanità, la “spen-ding review” in corso deve realiz-zare una razionalizzazione dell’or-ganizzazione del Servizio SanitarioNazionale, ai fini di una maggioreefficienza ed economicità, mante-nendo però fermi i “cardini” del si-stema normativo della sanità pub-blica;

– con riferimento alla dirigenza me-dica, in particolare, occorre chevenga rigorosamente rispettato ilprincipio di specialità, in quanto“l’interesse sostanziale in vistadel quale è prevista la specializ-zazione” è “l’oggettivo raggiungi-mento di un adeguato livello delleprestazioni sanitarie” (Cons. StatoSez. VI decisione n. 2187 dell’8aprile 2011), onde il rispetto diquel principio non è invocato permero “spirito di categoria” – purnella ferma volontà di salvaguarda-re gli interessi professionali di tuttii medici Anestesisti e Rianimatori –ma perché esso costituisce uno spe-cifico modo di realizzare il dirittoalla salute, costituzionalmente tute-lato;

– coessenziale al rispetto del princi-pio di specializzazione è la corretta

articolazione delle Strutture, Sem-plici e Complesse, nelle quali glispecialisti sono chiamati ad opera-re, di modo che sia possibile stabi-lire e concretamente rispettarechiare ed effettive ripartizioni di re-sponsabilità, a tutti i livelli dell’or-ganizzazione sanitaria;

– tanto è vero che la razionalizzazionedella organizzazione sanitaria nonpuò prescindere da un rispetto ri-goroso della linea di demarcazionetra Strutture Semplici e StruttureComplesse, e delle caratteristicheproprie di questi due tipi di struttu-re, che già l’art. 79 del d.l. n. 112del 2008, convertito nella legge n.133 del 2008, al fine di tale razio-nalizzazione impegnava le Regioni,tra l’altro, alla “ fissazione di

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Bilancio di 13 mesidi governo MontiA MARZO NUOVO GOVERNO O RITORNO ALLE URNE

Nel mese di novembre 2011nasceva il Governo deitecnici guidato dal prof.Mario Monti, senza legitti-

mazione democratica e fortemente vo-luto da Giorgio Napolitano e da AngelaMerkel.Ma vediamo in cosa si è distinto il Go-verno Monti.Facendo “il lavoro sporco” con l’abo-lizione di provvedimenti necessari persistemare i conti dell’Italia ed evitareil baratro, il Premier Monti avrebbedovuto favorire l’impegno dei Partitiche lo hanno sostenuto sulle questionipolitico – istituzionali più urgenti.Ed invece nulla è stato fatto sulla di-minuzione dei parlamentari, sulla sop-pressione delle Province, sulle inter-cettazioni telefoniche, sulle norme an-ticorruzione e sulla legge di riformaelettorale (stimolata quotidianamentedal Presidente Napolitano).Rispetto all’ultima parte del GovernoBerlusconi, invece, lo spread (diffe-renziale di rendimento dei BTP decen-nali italiani rispetto ai bund tedeschidi analoga durata) è sceso da 500 a

poco meno di 300 punti ridimensio-nando un fenomeno paradosso che iPaesi in difficoltà come Spagna e Italiafinanziano quelli che stanno meglio diloro.E che dire delle Riforme del Ministrodel lavoro prof.ssa Elsa Fornero. Quel-la della previdenza è così grossolanaed iniqua che costringe al lavoro, allasoglia del pensionamento, i vecchi la-voratori stanchi e demotivati e, nellostesso tempo, esclude dal lavoro legiovani generazioni di disoccupati.Ed inoltre che dire dei cosiddetti “eso-dati”, migliaia di lavoratori relegatiper anni nel “limbo” di ex lavoratorisenza più retribuzione, ma ancorasenza pensione? Per sistemare questilavoratori occorreranno 6-7 miliardidi euro.Gli ultimi due Governi hanno anchecalpestato i diritti acquisiti: dalla liqui-dazione (IPS o TFS), scaglionata a ratedifferite nel tempo, al blocco della in-dicizzazione delle pensioni in godi-mento, fino all’abbattimento del 5% e

Calendario del 1° semestre 2013

dei Corsi di Simulazionemedica avanzata

e dei Corsi di RianimazioneCardiopolmonare certificatiAmerican Heart Association

IL CALENDARIO È A PAGINA 5

Il tariffario di minimadelle prestazioni

libero professionaliin Anestesia e Rianimazione

Anno 2013

IL TARIFFARIO È A PAGINA 4

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ANESTESISTA 1-2 2013_A 19/02/13 15:16 Pagina 1

Anno XXXIV - Numero 1/2 - Gennaio/Febbraio 2013

Organo Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

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Chiuso in Redazione il14 febbraio 2013

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21 febbraio 2013

I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTI ALL’AAROI-EMACUna delle più grandi Associazioni autonome della dirigenza medica, dal 1952 a tuteladegli interessi dei Medici Anestesisti Rianimatori, dell’Emergenza e dell’Area Critica, riserva, a titolo completamente gratuito e soltanto per i propri iscritti, i seguenti servizi:

➤ SERVIZIO Dl CONSULENZA LEGALE che prevede la consulenza giuridico amministrativa.

➤ SERVIZIO DI CONSULENZA PREVIDENZIALE che prevede la ricostruzione della posizione presidenziale e del trattamento di fine rapporto.

➤ SERVIZIO DI CONSULENZA MANAGERIALE che prevede la consulenza operativa su problematiche relative al controllo di gestione.

➤ PARERI DEI NOSTRI ESPERTI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO,STATO GIURIDICO, ECC. CON IL SUPPORTO DELLO STAFF TECNICO.

➤ PARTECIPAZIONE A CORSI Dl AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI,SEMINARI ORGANIZZATI DALL’AAROI-EMAC E DALLA SIARED CONL’ACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM.

➤ PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE MEDICA AVANZATA

➤ INVIO DEL PERIODICO “Il Nuovo Anestesista Rianimatore” bollettinoufficiale dell’Associazione.

➤ INVIO DELLA RIVISTA SCIENTIFICA “AMC - Anestesia e Medicina Critica”pubblicata a cura della SIARED.

➤ CONVENZIONE ASSICURATIVA PER LA COPERTURA DELLA RESPONSABILITÀ CIVILEPROFESSIONALE del Medico Anestesista Rianimatore (Copertura di 2° rischio)e sistema di protezione professionale e tutela legale.Servizio di consulenza telefonica in caso di incidente professionaleselezionando il numero 334.2480994.

➤ SITO INTERNET completamente rinnovato: www.aaroiemac.itcon spazi dedicati anche alle Sezioni Regionali

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EMILIA ROMAGNA • Dott.ssa Teresa MATARAZZO • Via De’ Romiti, 16 • 44100 Ferrara • Tel. 393.7248088 • [email protected]

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LE PROTESTE DEI MEDICIINFIAMMANO LA SPAGNAL’annunciato progetto del governo spagnolo di introdurreelementi di privatizzazione nel servizio sanitario pubblico re-gionale sta scatenando proteste in tutto il Paese. Tra questeemerge, clamorosa, la decisione di oltre 300 direttori di circa140 reparti ospedalieri di Madrid di rassegnare le loro di-missioni. Il governo regionale della capitale iberica intendeaffidare in outsourcing ai privati la gestione di sei delle ventigrandi strutture ospedaliere presenti sul suo territorio e,complessivamente, 27 centri su 270. La decisione è statapresa per far fronte alla situazione economica pesantemen-te critica dei servizi sanitari della comunità autonoma di Ma-drid. Lo stato di crisi non si limita alla capitale, ma interessala maggior parte delle 17 comunità autonome - le regioni incui è suddiviso il Paese iberico - a cui è affidata un’ampiaautonomia nella gestione della sanità. La crisi in Spagna siè scatenata in modo clamoroso nel 2008, con lo scoppiodella bolla immobiliare che ha trascinato al ribasso tuttal’economia. Ora il ministero del Tesoro spagnolo comunicache la cura draconiana messa in atto per appianare la si-tuazione finanziaria sta ottenendo dei successi. La bancacentrale europea ha acquistato i bond spagnoli a breve ter-mine e lo spread sta diminuendo anche in Spagna. Il tassodi interesse sui bonos a dieci anni è sceso dal 7,54% delloscorso luglio all’attuale 5.05%, dando una boccata di respi-ro alla spesa per interessi sostenuta dal governo iberico.Ma le misure sono state particolarmente pesanti per la po-polazione: il tasso di disoccupazione è salito oltre la sogliadel 26% e le manifestazioni infiammano da mesi le piazzespagnole. La decisione dei medici di Madrid non è l’unicaprotesta ad aver coinvolto i professionisti della salute, chelo scorso lunedì hanno marciato attraverso la capitale perdenunciare i numerosi tagli di budget che stanno mettendoin ginocchio l’assistenza sanitaria pubblica.



re dei ginecologi, costretti a inseguire assicura-tori che scappano a gambe levate. Più in gene-rale si può dire che il contenzioso maggiore ri-guarda specialità in cui il risultato della presta-zione è immediatamente visibile, come nel casodella chirurgia estetica. Se sbaglia uno psichia-tra, lo si può scoprire solo nel tempo ed è piùdifficile da dimostrare.Le aziende sanitarie (specie le più grandi) la-mentano di pagare in polizze assicurative (RC/sa-nitaria) fino a 6-9 milioni di euro/anno di premia fronte di indennizzi annuali che non superanoil milione di euro.I medici, essendo in trincea sul fronte dell’assi-stenza sanitaria, in quanto titolari dell’ultimo de-finitivo passaggio produttivo del danno eventua-le, vengono abitualmente bersagliati come capriespiatori, in luogo dell’azienda sanitaria di ap-partenenza, anche in presenza di evidenti difettidi organizzazione o di carenze strutturali, chevanno dalla mancata asepsi della sala operatoriao inadeguata messa a norma dei molteplici im-pianti (elettrici, idrici, di aerazione, ecc.) allainsufficienza di strumenti ed apparecchiature,dalla carenza di manutenzione alla mancanza dipersonale di supporto, dalla mancata adozionedelle misure di sicurezza alla omessa previsionedi sistemi di vigilanza, ecc., rispetto ai quali (di-fetti e carenze) l’azienda sanitaria è certamentetitolare di una “responsabilità per fatto proprio”.C’è una crescente convinzione, avallata da alcunepronunce della Magistratura, secondo cui le pre-stazioni sanitarie sono obbligazioni di risultato

e non già di mezzi, senza tener conto che la me-dicina non è matematica e che c’è una notevolevariabilità individuale di risposte rispetto a cureidentiche.Il consenso informato ha ampliato la responsa-bilità medica quand’anche la condotta del me-dico sia stata del tutto corretta sul piano dell’ap-proccio clinico classico e tradizionale, cioè dia-gnostico, terapeutico, riabilitativo. Da un lato, si chiede al medico di intervenire an-che quando ci siano scarse possibilità di succes-so, e quindi elevati rischi nella sua azione tera-peutica, dall’altro si è ormai invertito il cosiddet-to “onere della prova”: non è più il paziente chedeve dimostrare errore e colpa del medico, maè il sanitario (o l’ospedale) che deve dimostrareche la prestazione è stata eseguita correttamentee che gli eventuali esiti negativi (eventi avversi)derivano da cause imprevedibili.I giudici non sono solitamente specialisti in ma-teria sanitaria e si avvalgono, a loro volta, di con-sulenti (Ctu) privi della necessaria qualificazioneed esperienza pratica specifica nelle diversebranche specialistiche oggetto del contenzioso. In questo quadro, è ben difficile prevenire e con-tenere la “sindrome da risarcimento” che si im-possessa di un certo numero di pazienti, così daindurli ad attivare, specie se istigati da avvocatialtrettanto interessati, vere e proprie “liti teme-rarie” perché non sostenute da alcun danno o,comunque, da nessuna colpa o responsabilitàdel medico.Tanto le assicurazioni, pur di non andare in giu-dizio, patteggiano quasi sempre una forma di ri-sarcimento: così ci guadagnano sia gli avvocatiche i pazienti che, con il cosiddetto “patto diquota lite” si spartiscono gli introiti. Mentre peri medici i costi lievitano.

Le conseguenze della medicinadifensivaLa consapevolezza dei medici di svolgere unaprofessione estremamente rischiosa maturatardi (certamente dopo i 30 anni, vista la lungafase di formazione prelavorativa), a cui si as-socia la presa d’atto di non essere adeguata-mente tutelati sul piano assicurativo della re-sponsabilità civile, nonché sul piano delle re-gole nel sistema giuridico e giudiziario. L’attri-buzione al medico dipendente della qualifica di“dirigente”, assieme alla trasformazione del-l’ospedale in azienda, ha fatto assumere al nuo-vo medico-manager ulteriori responsabilità chelo vincolano ad operare, oltre che a bassissimorischio di insuccesso e complicanze, anche inmaggior economia possibile (l’ossessione delrisparmio “a tutti i costi”).Tutto ciò determina gravi conseguenze sul pianodell’equilibrio psicofisico della persona-medico,che è impotente a modificare “da se” la pesan-tezza della propria condizione di lavoro.Ne derivano spesso: depressione, abuso di alcoole/o stupefacenti, problemi familiari, burn out,addirittura suicidio, ecc. Ma altrettanto gravi sono le conseguenze (o lereazioni, più o meno consapevoli quindi diffi-cilmente controllabili) sul piano professionale,cioè il rifugio nella cosiddetta “medicina difen-siva” praticata da più del 60% dei medici ita-liani. Ecco le principali conseguenze del fenomeno: 1) la paura del rischio incontrollato porta ad ap-

profondire in modo ossessivo e ridondanteogni caso clinico (da cui un abuso di esamie accertamenti diagnostici non necessari euna richiesta di consulenze specialistiche inu-

tili) e non sulla base di un vero convincimen-to scientifico, ma con scelte dettate prevalen-temente dal timore di ricevere una denunciada parte dei pazienti;

2) la paura dell’errore spinge sempre più chi-rurghi e anestesisti rianimatori a non operarecasi di complessità medio alta con indubbionocumento per i pazienti affetti da gravi ecomplesse patologie. È come se in Sala Ope-ratoria ci fosse un avvocato pronto a interve-nire in caso di errore. Di riflesso i medici spe-cialisti in formazione saranno sempre menopreparati e sempre più riluttanti a curare pa-tologie complesse;

3) i ricoveri vengono prolungati in modo ingiu-stificato e si tende a “dirottare altrove” i casipiù rischiosi (con una selezione inversa, cioèa favore del basso rischio);

4) si eseguono verbalizzazioni del consenso in-formato in cui si esasperano tutti i possibilirischi e sequele, così che sia il paziente stessoa rinunciare alle cure;

5) si depaupera il sapere e l’esperienza medicasu tematiche difficili e rischiose; si deprimela ricerca e l’innovazione;

6) si dilatano le liste d’attesa e cresce a dismi-sura la spesa sanitaria con il rischio di farcrollare il nostro sistema sanitario pubblico;si stima in più di 12 miliardi all’anno il costodella medicina difensiva (circa il 10% dellaspesa sanitaria del nostro Paese);

7) si determina, infine, la fuga anticipata dei me-dici da alcune specialità per l’alta sinistrositàche le caratterizza, con mancato subentro dinuovi specialisti.

Vincenzo Carpino

Continua dalla prima pagina

I medici sotto processo

Dilaga la medicina difensiva

La medicina difensiva si manifesta quando il medico or-dina esami, procedure o visite, o evita pazienti a rischio,o procedure ad alto rischio, principalmente (ma nonesclusivamente) per ridurre la propria esposizione al

contenzioso legale. Nei casi in cui i medici effettuano esami o pro-cedure in eccesso, praticano la c.d. medicina difensiva positiva.Tale fenomeno è strettamente collegato all’aumento del contenziosomedico-legale, all’aumento delle richieste di risarcimento da partedei pazienti. Una recente indagine sulla rilevanza del fenomeno del-la medicina difensiva nei Dipartimenti di Emergenza è stata pro-mossa dalla Academy of emergency medicine and care (Acemc).L’obiettivo dell’indagine è stato quello di misurare la frequenza deicomportamenti di medicina difensiva e di comprendere i fattoriche inducono i medici dei Dipartimenti di Emergenza a modificareil proprio comportamento professionale in tale direzione. All’in-dagine hanno risposto (via web, posta elettronica e fax) 1.327 me-dici di diverse specialità di tutte le Regioni italiane. Il 90,5% deimedici intervistati ammette di aver adottato almeno un comporta-mento di medicina difensiva durante l’ultimo mese di lavoro.Nello specifico: il 77,7% di essi ha richiesto esami di laboratorionon necessari; il 72,8% ha inserito annotazioni inutili in cartellaclinica; il 67,3% ha richiesto consulenze di altri specialisti nonnecessarie; il 64,1% ha richiesto esami invasivi inutili per non

contrastare il parere del consulente interpellato; il 63,3% ha ri-chiesto un ricovero non necessario solo per assecondare le pres-sioni dei familiari del paziente; il 61,2% ha richiesto un ricoveroper un paziente gestibile ambulatorialmente; il 51,8% ha enfatiz-zato alcuni aspetti clinico-anamnestici per giustificare la corret-tezza della propria diagnosi.Tra le motivazioni principali dichiarate che hanno indotto a talicomportamenti: il 69% ha timore di un contenzioso medico-le-gale; il 50,4% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento;il 50% risente dell’influenza di precedenti esperienze di conten-ziosi a carico dei propri colleghi; il 34,3% è influenzato da pre-cedenti esperienze personali di contenzioso. La presenza della“cultura della colpa” non favorisce l’apprendimento dagli errorida parte del personale sanitario, genera comportamenti di medi-cina difensiva, una minore qualità dei servizi, una minore sicu-rezza del paziente, un aumento dei costi. È necessario un cam-biamento che rompa questo circolo vizioso, superando la culturadella colpa verso approcci sistemici volti a limitare la ripetizionedegli stessi errori in futuro, anche attraverso la promozione di si-stemi di segnalazione che facilitino i ritorni di esperienza e la di-scussione aperta. Si tratta di un cambiamento culturale, organiz-zativo e non soltanto tecnico.In questo processo di cambiamento da una cultura blame (falsa)

a una cultura just (equa, giusta), il ruolo strategico e di governodel risk manager è rilevante. La just culture è una cultura in cuigli operatori vengono puniti esclusivamente per gli atti di gravenegligenza, per le violazioni dannose e per le azioni distruttiveconsiderate non tollerabili.Si tratta di una cultura che promuove le segnalazioni degli errori,dei problemi e l’apprendimento organizzativo. Solo raccogliendo,analizzando e disseminando le informazioni sugli eventi passati,e sui segnali di pericolo presenti, un’organizzazione può miglio-rare le condizioni di sicurezza e di affidabilità.Senza questa «memoria organizzativa critica», un sistema non puòapprendere, non può individuare ed eliminare le trappole di er-rore, non può migliorare e rafforzare le difese.Emerge, dunque, l’importanza di ridisegnare l’attuale modello diattribuzione della responsabilità penale e civile, che limiti la re-sponsabilità penale del sanitario ai soli eventi avversi realizzaticon «colpa grave», accompagnata dall’introduzione di programmidi giustizia ripartiva.L’obiettivo è quello di ricercare un equo bilanciamento tra l’esi-genza di salvaguardare gli operatori sanitari da iniziative giudizia-rie che troppo spesso vengono avvertite come arbitrarie e ingiustee la necessità di tutelare i diritti dei pazienti che si ritengano dan-neggiati da episodi di medical malpractice.

GLI OSPEDALI DEVONO ESPORRE IL “CERTIFICATO ASSICURATIVO”L’AAROI-EMAC appoggia la proposta dell’Ordine dei Medici di Milano

Comunicatostampa

“Finalmente una proposta che va incontro a quanto l’AAROI-EMAC chiededa anni. Le ASL, le Aziende Ospedaliere e Universitarie dovrebbero es-sere obbligate ad esporre il “Certificato assicurativo” che consenta diconoscere le principali caratteristiche della polizza assicurativa del-l’Ente, quali il nome della Compagnia, la data di scadenza, il massimale,le eventuali franchigie o scoperti. Ciò risponderebbe ad un principio di tra-sparenza e civiltà che dovrebbe essere la parte nobile di una Struttura Pub-blica”.È quanto dichiara Vincenzo Carpino, presidente dell’Associazione Aneste-sisti Rianimatori Ospedalieri Italiani Emergenza Area Critica, sulla propostapresentata qualche giorno fa dal Presidente dell’Ordine dei Medici di Milano,Roberto Carlo Rossi.“È da anni che chiediamo ai nostri iscritti di rivolgersi, senza timore, alleloro Direzioni Generali per avere un estratto della polizza di assicurazionedella Responsabilità Civile; ma tutte le volte che un collega ha agito in que-sta direzione – sottolinea Carpino -, si è sempre sentito rispondere che sitrattava di documentazione che non lo riguardava.

Se i dati esistono perché non sono accessibili? – si chiede il presidente AA-ROI-EMAC -. Certo che ci riguarda, quella “documentazione”!!! È quella la“documentazione” che ci consente di capire se e come il nostro Ospe-dale ha scelto di proteggersi e di proteggere i suoi dipendenti. E poi, se i professionisti hanno l’obbligo di assicurarsi, lo stesso dovrebbevalere per le strutture sanitarie, a maggior ragione oggi dove si assiste araccapriccianti scenari con assicuratori improvvisati e con garanzie assicu-rative che spesso penalizzano il medico a vantaggio della copertura assi-curativa dell’Ospedale.”“Il fatto che ci venga spesso negata la possibilità di avere conoscenza dellecaratteristiche delle polizze di Responsabilità Civile degli Ospedali – con-clude Carpino - ci induce poi a pensare che, dietro a questa reticenza, sinascondano chissà quali interessi particolari mentre, molto spesso, si celala evidente necessità dell’Ente di tutelarsi in caso di danno a terzi in quanto“è meglio non mettere nelle mani dell’avversario le proprie armi”. Ben ven-ga, dunque, questa proposta che l’AAROI-EMAC appoggerà con forza,in ogni sede, per ottenerne la concreta applicazione”.



ANESTESIA

VISITA ANESTESIOLOGICA ..............................................................................................100,00

ANESTESIA GENERALE..............................................per interventi di breve durata .......280,00

per interventi di media durata.......340,00

per interventi di lunga durata........500,00

ANESTESIA LOCOREGIONALE..................................blocchi per infiltrazione.................150,00

blocchi tronculari ..........................230,00

blocchi centrali..............................340,00

blocchi continui .............................500,00

SEDAZIONE IN CORSO DI PROCEDURE AMBULATORIALI .......................per ora.........100,00

SEDUTA OPERATORIA

a) Prestazione aggiuntiva interna alla Azienda di appartenenza

(art. 55 c. 2 CCNL 8/6/2000 e linee guida regionali applicative dell’art. 9 del CCNL 3/11/2005)

..........................................................................................................................per ora .........60,00

b) Prestazione esterna alla Azienda di appartenenza

....................................................................................................durata sei ore .......500,00

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN ANESTESIA

Solo in caso di prestazione esterna all’Azienda di appartenenza

.........................................................................................................................per ora ..........70,00

RIANIMAZIONE

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN RIANIMAZIONE E T. I.Solo in caso di prestazione esterna all’Azienda di appartenenza

.........................................................................................................................per ora ...........80,00

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE RIANIMATORIA PER IL 118Solo in caso di prestazione esterna all’Azienda di appartenenza

.........................................................................................................................per ora ...........80,00

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE RIANIMATORIA PER L’ELISOCCORSO

Solo in caso di prestazione esterna all’Azienda di appartenenza

.........................................................................................................................per ora ...........90,00

CONSULENZA RIANIMATORIA.........................................................................................150,00

L’Anestesista Rianimatore garantisce la continuità assistenziale per la guardia attiva di Anestesia e per la guardia attiva

nei reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva interni all’azienda di appartenenza in orario di servizio.

Non vengono quindi indicate tariffe Libero Professionali di minima per attività di questo tipo, il cui valore orario non po-

trebbe comunque essere diverso da quello indicato dal CCNL vigente e dalle linee guida regionali applicative dell’art. 9 -

quadriennio normativo.

TERAPIA DEL DOLORE

VISITA AMBULATORIALE ..................................................................................................100,00

VISITA DOMICILIARE .........................................................................................................170,00

ANALGESIA PER IL PARTO ................................................................................................650,00

BLOCCO ANESTETICO NERVO PERIFERICO ...................................................................150,00

BLOCCO ANESTETICO TRONCULARE.............................................................................230,00

SOMMINISTRAZIONE PERIDURALE SINGOLA ...............................................................340,00

SOMMINISTRAZIONE PERIDURALE CONTINUA ............................................................500,00

CONTROLLO CATETERE PERIDURALE + RIFORNIMENTO ..............................................90,00

POSIZIONAMENTO ELETTROCATETERE STIMOLATORE MIDOLLARE (SCS) ...........850,00

POSIZIONAMENTO/SOSTITUZIONE GENERATORE DI IMPULSI PER SCS ................450,00

BLOCCO ANESTETICO DEL SIMPATICO LOMBARE .......................................................340,00

NEUROLISI DEL SIMPATICO LOMBARE (CHIMICA O A RADIOFREQUENZE)...............850,00

BLOCCO ANESTETICO DEL GANGLIO STELLATO..........................................................450,00

BLOCCO REGIONALE ENDOVENOSO DEL SIMPATICO CON GUANETIDINA..............285,00

BLOCCO ANESTETICO DEL GANGLIO CELIACO ............................................................850,00

NEUROLISI DEL GANGLIO CELIACO O DEI NERVI SPLANCNICI ...............................1.100,00

BLOCCO ANESTETICO DEL GANGLIO DI GASSER ........................................................850,00

NEUROLISI DEL GANGLIO DI GASSER (CHIMICA O A RADIOFREQUENZE)............1.100,00

MAGNETOTERAPIA.................................................................................per seduta ...........50,00

ELETTROANALGESIA TRANSCUTANEA (TENS)................................per seduta ...........50,00

LASERTERAPIA ........................................................................................per seduta ...........50,00

IONOFORESI.............................................................................................per seduta ...........50,00

ULTRASUONI ...........................................................................................per seduta ...........50,00

RADARTERAPIA .......................................................................................per seduta ...........50,00

MESOTERAPIA.........................................................................................per seduta ...........50,00

IONTOFORESI ..........................................................................................per seduta ...........60,00

AGOPUNTURA (riflessoterapia, tradizionale, elettroagopuntura, moxa)

prima seduta....................................60,00

sedute successive ...........................50,00

ANALGESIA PER IPNOSI ............................................per seduta .....................................100,00

INFILTRAZIONI PUNTI TRIGGER .........................................................................................50,00

INFILTRAZIONE PERIARTICOLARE .....................................................................................60,00

INFILTRAZIONE INTRARTICOLARE (senza rx-scopia)......................................................90,00

INFILTRAZIONE INTRARTICOLARE (con rx-scopia) .......................................................170,00

INFILTRAZIONE “FACCETTE” ARTICOLARI LOMBARI O CERVICALI (con rx-scopia) .....340,00

DENERVAZIONE “FACCETTE” ARTICOLARI LOMBARI (con rx-scopia) .......................450,00

IMPIANTO SPINALE PERMANENTE CON PORT SOTTOCUTANEO ...............................850,00

IMPIANTO POMPA DI INFUSIONE PERMANENTE...........................................................550,00

CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA ..................................................................2.200,00

TEST FARMACOLOGICI E.V. (xilocaina, ketamina, fentolamina, morfina, ecc.).............280,00

TERAPIA IPERBARICA

VISITA AMBULATORIALE ..................................................................................................100,00

MEDICAZIONE ED ANALGESIA ........................................................................................120,00

ASSISTENZA ALL’INTERNO DELLA CAMERA IPERBARICA ......................per ora ..........90,00

ASSISTENZA DALL’ESTERNO DELLA CAMERA IPERBARICA ...................per ora ...........60,00

PRESTAZIONI PROFESSIONALI DI SPECIALITÀ

VISITA AMBULATORIALE PER FOLLOW UP ....................................................................100,00

CONSULTO SPECIALISTICO IN ANESTESIA,

RIANIMAZIONE E TERAPIA DEL DOLORE ........................................................................220,00

TRASPORTO PAZIENTE CRITICO .................................................................per ora.........150,00

TRASPORTO PAZIENTE CRITICO CON ELICOTTERO.................................per ora ........300,00

ASSISTENZA IN CORSO DI PROCEDURE ED ESAMI SPECIALI.................per ora ........100,00

ACCESSI VENOSI CENTRALI ............................................................................................180,00

ACCESSI VENOSI CENTRALI PERMANENTI ...................................................................500,00

PROGRAMMAZIONE NUTRIZIONE ENTERALE O PARENTERALE .................................250,00

ASSISTENZA DOMICILIARE .....................................................................prima ora.........350,00

ore successive.........150,00

SPESE DI ACCESSO ................................................................indennità di trasferta ...........90,00

rimborso chilometrico € 0,3 al km più spese di pedaggio

Per le prestazioni di urgenza il costo va incrementato del 100% rispetto al valore della singola prestazione.

Il tariffario di minima delle prestazioni

libero professionali in Anestesia e Rianimazione

Anno 201Il tariffario di minima delle prestazioni libero professionali in Anestesia e Rianimazione è uno strumento agile a disposizione di tutti gli iscritti dell’AAROI-EMAC, con lo sco-po di individuare il costo della singola prestazione, intesa esclusivamente come costo professionale, senza tenere conto cioè dei costi legati alla gestione della prestazionestessa (personale infermieristico, farmaci, materiali di consumo, ammortamento delle attrezzature, ecc.).È importante precisare che le tariffe, di seguito riportate, devono essere incrementate fino al 100% nei casi di pazienti appartenenti alle classi di età pediatrica e geriatricae per i pazienti con classe di rischio ASA III o IV.

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CALENDARIO DEI CORSI DEL 1° SEMESTRE 2013

SAVHOTEL

BOLOGNA

per prenotare:Tel. 051-361361 – Fax 051-373511

[email protected] – www.savhotel.it

CONVENZIONE ALBERGHIERAPer venire incontro alle necessità dei colleghi che frequentano i Corsi di Simulazione medicaavanzata ed i Corsi di Rianimazione Cardiopolmonare, in particolare per quanto riguarda la si-stemazione alberghiera, l’AAROI-EMAC ha stipulato una convenzione con il SAVHOTEL – via Parri,9 – 40128 Bologna – usufruendo delle seguenti tariffe agevolate:

n camera doppia uso singola: 69 euro n camera doppia: 79 euro n tariffa per la cena di lunedì: 25 euro n garage: 5 euro al giorno

Le camere verranno riservate fino a 15 giorni prima della data di arrivo.Servizi inclusi:– American buffet breakfast – Connessione internet WI-FI – Accesso area fitness 24 ore – Coffee station dalle ore 10 alle ore 18

“Gestione delle aritmie cardiache durante l’intervento chirurgico con sistemidi simulazione” – Centro SimuLearn.

“Gestione delle problematiche anestesiologiche in pediatria con sistemi disimulazione” – Centro SimuLearn.

“Gestione della ventilazione non invasiva domiciliare con sistemi di simula-zione” - Centro SimuLearn.

Corsi Itineranti ACLS riservati agli iscritti dell’AAROI-EMAC:

Per l’iscrizione gratuita rivolgersi ai rispettiviPresidenti Regionali.

Corsi residenziali BLSD – ACLS – PALS – Gestione vie aeree – Lettura ECGcon pagamento della quota di iscrizione (per iscriversi contattare la dott.ssaLaura Bendoricchio 335- 7217103).

Il “Centro SimuLearn” dove si svolgono sia i Corsi di Simulazionemedica avanzata sia i Corsi AHA (American Heart Association) sitrova a Bologna in via Piero Gobetti, 52.

Per ulteriori informazioni contattare la Segreteria dell’AAROI-EMAC di Roma al numero 06 47825272.

Aritmie Bologna

Anestesia Ped. Bologna

Ventilazione non invasiva domiciliare Bologna

Corsi Itineranti ACLS + sede.

Corso + sede.

GENNAIO 2013

1 Mar

2 Mer

3 Gio

4 Ven

5 Sab

6 Dom

7 Lun

8 Mar

9 Mer

10 Gio

11 Ven

12 Sab

13 Dom

14 Lun

15 Mar

16 Mer Corso Itinerante ACLS Bologna

17 Gio Corso Itinerante ACLS Bologna

18 Ven Corso Itinerante ACLS Bologna

19 Sab Corso Itinerante ACLS Bologna

20 Dom

21 Lun Aritmie Cardiache Bologna

22 Mar Aritmie Cardiache Bologna

23 Mer Corso BLS-D Milano

24 Gio

25 Ven

26 Sab

27 Dom

28 Lun Anestesia Ped Bologna

29 Mar Anestesia Ped Bologna

30 Mer Corso Itinerante ACLS Cagliari

31 Gio Corso Itinerante ACLS Cagliari

FEBBRAIO 2013

1 Ven Corso Itinerante ACLS Cagliari

2 Sab Corso Itinerante ACLS Cagliari

3 Dom



6 Mer Ventilazione non invasiva domi-ciliare Bologna

7 Gio Ventilazione non invasiva domi-ciliare Bologna

8 Ven

9 Sab

10 Dom



13 Mer Corso Itinerante ACLS S. Ben. T.

14 Gio Corso Itinerante ACLS S. Ben. T.

15 Ven Corso Itinerante ACLS S. Ben. T.

16 Sab Corso Itinerante ACLS S. Ben. T.

17 Dom



20 Mer Corso BLS-D Milano

21 Gio

22 Ven

23 Sab

24 Dom



27 Mer Corso Itinerante ACLS Vicenza

28 Gio Corso Itinerante ACLS Vicenza

MARZO 2013

1 Ven Corso Itinerante ACLS Vicenza

2 Sab Corso Itinerante ACLS Vicenza

3 Dom



6 Mer

7 Gio

8 Ven

9 Sab

10 Dom



13 Mer Corso Itinerante ACLS Lametia T.

14 Gio Corso Itinerante ACLS Lametia T.

15 Ven Corso Itinerante ACLS Lametia T.

16 Sab Corso Itinerante ACLS Lametia T.

17 Dom



20 Mer Corso Lettura ECG Bologna

21 Gio Gestione delle vie aeree Bologna

22 Ven Gestione delle vie aeree Bologna

23 Sab

24 Dom

25 Lun Ventilazione non invasiva domi-ciliare Bologna

26 Mar Ventilazione non invasiva domi-ciliare Bologna

27 Mer

28 Gio Corso BLS-D Bologna

29 Ven

30 Sab

31 Dom

APRILE 2013

1 Lun

2 Mar

3 Mer Corso ACLS Bologna

4 Gio Corso ACLS Bologna

5 Ven

6 Sab

7 Dom



10 Mer Corso Itinerante ACLS Caltanisetta

11 Gio Corso Itinerante ACLS Caltanisetta

12 Ven Corso Itinerante ACLS Caltanisetta

13 Sab Corso Itinerante ACLS Caltanisetta

14 Dom





18 e 19 Corso PALS Biella

20 VSab

21 Dom



24 Mer

25 Gio

26 Ven

27 Sab

28 Dom

29 Lun

30 Mar

MAGGIO 2013

1 Mer

2 Gio

3 Ven

4 Sab

5 Dom



8 Mer Corso ACLS Milano

9 Gio Corso ACLS Milano

10 Ven Corso BLS-D Bologna

11 Sab

12 Dom



15 Mer Aritmie cardiache per specializ-zandi Bologna

16 Gio Aritmie cardiache per specializ-zandi Bologna

17 Ven

18 Sab

19 Dom



22 Mer Corso ACLS Roma

23 Gio Corso ACLS Roma

24 Ven

25 Sab

26 Dom





31 Ven

GIUGNO 2013

1 Sab

2 Dom



5 Mer Corso PALS Bologna

6 Gio Corso PALS Bologna

7 Ven

8 Sab

9 Dom



12 Mer

13 Gio

14 Ven

15 Sab

16 Dom

17 Lun

18 Mar

19 Mer Corso BLS-D Brindisi

20 Gio Corso ACLS Brindisi

21 Ven Corso ACLS Brindisi

22 Sab

23 Dom

24 Lun

25 Mar

26 Mer Corso ACLS Milano

27 Gio Corso ACLS Milano

28 Ven

29 Sab

30 Dom

LEGENDA DEL CALENDARIO



parametri standard per l’individuazione delle strut-ture semplici e complesse, nonché delle posizioni orga-nizzative e di coordinamento rispettivamente delle aree del-la dirigenza e del personale del comparto del Servizio Sani-tario Nazionale”;

– pertanto, in buona sostanza, allo stato della legislazione attuale,se, nell’ambito della spending review, sarà possibile ridurreil numero delle Strutture Complesse, ove la situazione sanitariae organizzativa lo renda necessario e possibile, non è invecepossibile procedere ad operazioni che tendano a rendere in-certa e opinabile la linea di demarcazione tra Strutture Semplicie Complesse;

premesso altresì che:

– si assiste invece ad un preoccupante e crescente fenomeno diconfusione – “incoraggiato” proprio dai processi di spendingreview, come se quest’ultima potesse autorizzare ogni stravol-gimento dei principi cardine della professione medica e del-l’organizzazione del SSN - nelle modalità con le quali molteAziende Sanitarie ritengono di poter regolamentare alcuni pro-fili fondamentali relativi agli incarichi di direzione delle Strut-ture Semplici e Complesse;

– tale fenomeno - che è trasversale e coinvolge quindi pressochétutte le discipline - presenta per la disciplina di Anestesia e Ria-nimazione profili problematici specifici, connessi alle pecula-rietà tipiche della nostra disciplina;

premesso, in particolare, che:

a) esistono strutture complesse aventi denominazioni di-verse rispetto a quelle delle discipline previste dald.p.r. n. 484 del 1997 e dal d. m. 30 gennaio 1998;

b) esistono strutture semplici riconducibili alla disciplinadi “Anestesia e Rianimazione” dirette da dirigentimedici specializzati in tale disciplina, che sono inse-rite all’interno di Strutture Complesse o di Dipartimen-ti appartenenti ad altre discipline;

c) in molti ospedali il servizio di “Anestesia e Rianima-zione” prima organizzato secondo la modalità dellaStruttura Complessa di “Anestesia e Rianimazione”, èstato “derubricato” a Struttura Semplice, e inserito inun’unica Struttura Complessa che copre ambiti terri-toriali anche molto ampi;

rilevato, con riferimento alla problematica della de-nominazione delle Strutture Complesse che:

– il sistema normativo non consente assolutamente di “piegare”le nozioni di “struttura semplice” e “struttura complessa”alle più diverse ed eterogenee esigenze;

– infatti, già l’art. 15 del d.lgs. n. 502 del 1992, laddove stabilisceche “gli incarichi di direzione di struttura complessa sonoattribuiti a coloro che siano in possesso dei requisitidi cui al decreto del Presidente della Repubblica 10dicembre 1997 , n. 484,” pone un chiaro nesso tra respon-sabilità di strutture complesse e specializzazione, (tanto chealla stessa specializzazione devono appartenere i componentidella Commissione di cui all’art. 15-ter, comma 2 del D. Lgs.n. 502 del 1992);

– l’art. 4 del d.p.r. n. 484 del 10 dicembre 1997 prevede chiara-mente che “gli incarichi di secondo livello dirigenzia-le per i profili professionali del ruolo sanitario pos-sono essere conferiti esclusivamente nelle disciplinestabilite con decreto del Ministro della sanità” e,cioè, nelle discipline di cui al d.m. 30 gennaio 1998 e succes-sive modifiche;

– la necessità di una stretta correlazione tra specializzazione edambiti organizzativi nei quali l’attività deve essere esercitata èconfermata sia dall’art. 5 del DPR n. 487 del 1997 (“requisi-ti”), in base al quale “l’accesso al secondo livello dirigen-ziale ,per quanto riguarda le categorie dei medici” è riser-vato a coloro che sono in possesso..di.. “anzianità di serviziodi sette anni, di cui cinque nella disciplina o discipli-na equipollente, e specializzazione nella disciplinao in una disciplina equipollente ovvero anzianità diservizio di dieci anni nella disciplina”; sia dal successivoart. 6 (“specifica attività professionale”), in base al quale“l’aspirante all’incarico di secondo livello dirigenziale inuna delle discipline di cui all’articolo 4 deve aversvolto una specifica attività professionale nella di-sciplina stessa dimostrando di possedere” “una casisti-ca di specifiche esperienze e attività professionalicome stabilito , per ogni disciplina e categoria profes-sionale, con decreto del Ministro della sanità, sentito ilConsiglio superiore di sanità”; sia dall’ancora successivo art.8, che detta i “criteri sul colloquio ed il curriculum profes-sionale”, laddove è ribadito che ogni valutazione è relativa allecapacità professionali del candidato nella “specifica disci-plina”, alla quale ogni titolo deve essere “strettamentepertinente”. Ed infatti, tali norme - laddove individuano lecaratteristiche del percorso professionale per giungere ad in-

carichi di direzione - devono essere lette alla luce dell’art. 10dello stesso DPR. n. 487 del 1994, secondo il quale “ai finidella valutazione dei servizi prestati e delle specializzazionipossedute dal candidato si fa riferimento alle rispettive ta-belle stabilite con decreto del Ministro della sanità”;

– pertanto, tale sistema normativo indica inequivocabilmente chele Strutture Complesse esistenti all’interno di ciascunaAsl devono avere denominazioni corrispondenti alle di-scipline previste dall’art. 4 del D. P. R. 484 del 1997.

– ed infatti, il termine “disciplina” utilizzato all’interno dellenorme appena richiamate deve essere necessariamente letto incoordinamento con quanto disposto dall’art. 4 del d.p.r n. 484del 1997, norma che, come detto, contiene la specificazionedelle uniche discipline rilevanti ai fini dell’attribuzionedi incarichi di direzione di struttura complessa;

– di conseguenza, si deve anche ritenere che la “disciplina” acui si fa riferimento nelle citate disposizioni debba necessaria-mente rientrare tra una di quelle elencate dal suddetto art. 4;

– con l’ulteriore conseguenza che non vi è spazio, secondo le in-tenzioni del legislatore, per strutture complesse in disciplinediverse da quelle contemplate da tale norma;

– peraltro, ciò appare anche ragionevole e coerente in quanto,in caso contrario, si rischierebbe – come in effetti sta avvenen-do - la creazione di strutture complesse aventi le più dispa-rate denominazioni e ambiti di disciplina, con conse-guenti disuguaglianze organizzative nell’ambito del sistema sa-nitario nazionale tra una Asl ed un’altra;

– è solo da aggiungere che il d.lgs. n 502 del 1992 (e il DPRN.484/97 ivi richiamato) , per costante giurisprudenza, detta,ai sensi dell’art. 117 della Costituzione, principi fondamen-tali, riservati alla legislazione dello Stato, onde non possonoessere introdotte a livello regionale delle norme che contrastinocon quei principi;

rilevato, con riferimento alla problematica della col-locazione organizzativa delle Strutture Semplici che:

– sebbene per le Strutture Semplici non esista una norma che,come l’art. 4 del DPR n. 484 del 1997, ponga una stretta cor-relazione tra incarico e disciplina, è però vero che i citati artt.5, 6, 8 e 10 dello stesso DPR pongono la necessità di una strettacorrelazione tra specializzazione ed ambiti organizzativi neiquali l’attività specialistica è esercitata;

– ed infatti i Responsabili di Strutture Semplici sottostanno al Di-rettore di Struttura Complessa (dal punto di vista organizzativoe clinico) o al Direttore di Dipartimento (solo dal punto di vi-sta organizzativo) in base al tipo di Struttura Semplice alla qualesono preposti (se dipendente da Struttura Complessa o dipar-timentale);

– esistono Strutture Semplici dirette da specialisti di Anestesia eRianimazione che sottostanno a Direttori di Struttura Comples-sa o di dipartimento di altre branche;

– in base alle normative attuali, ciò determina rilevanti problemiin ordine alla corretta attribuzione della responsabilità clini-ca;

– ed infatti, i Direttori di Struttura Complessa sono gli esclusivititolari delle responsabilità professionali che tutt’ora derivanodai compiti del Primario di cui al DPR 128/69, e che si som-mano ai compiti gestionali che sono stati loro attribuiti dal DLG.502/92;

– solo il responsabile di Struttura Complessa, come la precedentefigura del Primario, tutt’ora “ha la responsabilità dei ma-lati” della Struttura che dirige, e, in tale veste, deve avere “in-formazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri me-dici cui il paziente sia stato affidato, indipendentementedalla responsabilità degli stessi, tanto al fine di vigilaresulla esatta impostazione ed esecuzione della tera-pia, di prevenire errori e di adottare tempestivamente iprovvedimenti richiesti da eventuali emergenze” (Cass. Sez.III n. 24144 del 29 novembre 2010);

– pertanto i Dirigenti Medici Anestesisti Rianimatori, responsabilidi Strutture Semplici, devono dipendere, per quanto riguardala responsabilità clinica dei pazienti, da Dirigenti medici re-sponsabili di Strutture Complesse, appartenenti alla medesimadisciplina, in quanto, altrimenti, non ci sarebbe la possibilitàdi corretta attribuzione della responsabilità clinica sulla loroattività;

– ciò, naturalmente, non significa voler “ingessare” i necessariprocessi di integrazione professionale e di multidisciplinarietà,ma significa rilevare che tali processi devono essere attuati, inbase alla normativa vigente, tenendo ferme le “catene di re-sponsabilità” proprie di ogni disciplina;

rilevato altresì, con riferimento alla problematicadella trasformazione delle Strutture Complesse inStrutture Semplici che:

– si assiste ad un fenomeno sempre più diffuso, in base al qualeStrutture Complesse di Anestesia e Rianimazione esistenti pres-so presidi ospedalieri vengono “declassificate” a StruttureSemplici, mantenendo però sostanzialmente invariati compitied attività, e vengono contestualmente “create” Strutture Com-

plesse che comprendono più Strutture Semplici “ex comples-se”, spesso dislocate su un territorio ampio, a distanza anchedi decine di chilometri l’una dall’altra, con rilevanti problemilogistici ed impossibilità di una effettiva e continuativa presenzadel Responsabile;

– la conseguenza è che, al di là di operazioni “cosmetiche” piùo meno efficaci, che vorrebbero “dipingere” un quadro di ef-fettiva riorganizzazione e ridistribuzione delle responsabilità,quel che avviene nella realtà è che i responsabili delle StruttureSemplici “declassificate” si trovano a dover affrontare gior-nalmente gli stessi gravosi compiti professionali ed organizzatividi prima, senza però avere più lo stesso formale “ruolo” e, ov-viamente, nemmeno lo stesso trattamento economico;

– senonchè, da un lato, l’autonomia organizzativa delle ASL nonpuò essere spinta sino a giustificare operazioni meramente“nominalistiche”, lasciando immutate le modalità concretecon le quali compiti ed attività vengono svolti;

– dall’altro lato, la configurazione delle Strutture Complesse deveessere tale, sotto il profilo anche dimensionale e logistico, daconsentire al suo responsabile di esercitare in modo concretola responsabilità clinica, e questo non è possibile se quella con-figurazione impedisce la “prossimità” del responsabile ai ma-lati;

– ciò è tanto più vero per le attività afferenti alla discipli-na di Anestesia e Rianimazione, per le quali spesso latempestività dell’intervento è essenziale ai fini dellasua efficacia (si pensi a scelte che devono essere fatte duranteun intervento chirurgico in sala operatoria, o in una fase criticadel paziente in rianimazione);

– pertanto, in una Struttura Complessa di Anestesia e Rianima-zione che accorpi più “Strutture Semplici” (ex Complesse)dislocate in diversi Ospedali, il Responsabile della StrutturaComplessa non può esercitare effettivamente la “responsabilitàdei malati”, in quanto, come ricordato, ciò implica la possi-bilità concreta ed effettiva di “vigilare sulla esatta imposta-zione ed esecuzione della terapia, di prevenire errori e diadottare tempestivamente i provvedimenti richiesti daeventuali emergenze” (Cass. Sez. III n. 24144 del 29 novem-bre 2010);

tutto ciò premesso e rilevato

si diffidano codeste Aziende Sanitarie ed Ospedalie-re, in persona dei rispettivi Direttori Generali:

a) dall’istituire o mantenere (se già istituite) Strutture Complesseafferenti alla Disciplina di Anestesia e Rianimazione con de-nominazioni diverse e comunque non rispettose dell’elenca-zione contenuta nel d.m. 30 gennaio 1998 e successive modi-fiche;

b) dal regolamentare l’organizzazione delle Strutture Semplici af-ferenti la Disciplina di Anestesia e Rianimazione, in modo danon consentire che le stesse dipendano, per quanto riguardala responsabilità clinica dei pazienti e l’organizzazione, da Di-rettori di Strutture Complesse afferenti ad altre Discipline;

c) dal procedere alla “declassificazione” (o dal mantenere la“declassificazione” già attuata) come Strutture Semplici, diStrutture Complesse di Anestesia e Rianimazione già esistentipresso presidi ospedalieri nei quali la necessità della presenzadel Responsabile di Struttura Complessa discende indefettibil-mente dall’esigenza di garantire il concreto esercizio da partedi quest’ultimo della responsabilità clinica, connotata nellaspecifica disciplina da particolari esigenze di tempestività;

d) dal mantenere comunque situazioni organizzative, che impe-discano al Responsabile di Struttura Complessa il concreto,continuativo ed effettivo esercizio dei compiti di cura, preven-zione e presidio delle emergenze, connaturali alla responsa-bilità clinica che gli compete su tutti i pazienti affidati alla Strut-tura Complessa, ovunque dislocati;

inoltre si invitano codesti Assessori Regionali allaSanità e codesto Ministro della Salute, ciascuno perquanto di rispettiva competenza:

– a porre in essere tutte le iniziative necessarie per garantire ilrispetto di quanto sopra indicato;

– ad attivarsi in particolare per rimuovere le situazioni anomalegià esistenti sul territorio;

– a dettare specifici criteri per evitare che situazioni analoghe siripetano in futuro.

Con l’avvertenza che, in difetto, verranno portateavanti in tutte le competenti sedi, le iniziative rite-nute più opportune per la tutela della categoria edegli assistiti.

dott. Vincenzo CarpinoPresidente Nazionale dell’AAROI-EMAC

prof. Massimo AntonelliPresidente Nazionale della SIAARTI


La diffida promossa dall’AAROI-EMAC e dalla SIAARTI per la corretta articolazione delle strutture semplici e complesse



del farmaco equivalente. Alla fine è rimasto l’obbligo di indicaresempre in ricetta il principio attivo del farmaco, in presenza diequivalenti, anche quando il medico scelga di indicare una spe-cifica marca di medicinale.Per venire incontro alle difficoltà denunciate dalle aziende, intan-to, al ministero dello Sviluppo Economico è stato aperto un tavolosulla farmaceutica, con l’obiettivo di disegnare nuove strategie dirilancio per il settore che consegnerà un’agenda di lavoro per ilprossimo esecutivo.E i tecnici lasceranno in eredità anche i nuovi livelli essenziali diassistenza, tassello fondamentale per valutare il fabbisogno sani-tario da garantire alle Regioni, che includeranno per la prima vol-ta l’epidurale per il parto indolore tra le prestazioni rimborsatedel servizio sanitario, così come 110 nuove malattie rare che daanni aspettano di essere riconosciute, insieme a cinque altre nuo-ve patologie croniche. Nulla di quanto garantito prima uscirà daiLea, ma il lavoro si è concentrato sull’appropriatezza delle pre-stazioni: ecco allora che, ad esempio, non saranno più rimborsatiricoveri inutili e alcune prestazioni passeranno da ospedaliere ad

ambulatoriali (come gli interventi per cataratta o tunnel carpale).Il documento dovrà però ricevere il parere delle commissioni par-lamentari competenti (che possono esprimersi anche a Cameresciolte) e superare l’intesa (mai facile) con le Regioni.Se gli strumenti per il governo della spesa messi a disposizionedall’esecutivo dei tecnici sono numerosi ma tutti da verificare, adessere assicurati al momento sono proprio i nuovi tagli alle risorsedel servizio sanitario (600 milioni nel 2013, un miliardo a regimenel 2014), che si aggiungono a quelli della Spending review e del-le ultime manovre 2011, e che portano a 13,8 miliardi di euronel biennio il definanziamento della Sanità pubblica. Proprio l’ul-timo provvedimento targato Tremonti lascia in eredità al prossimogoverno una delle questioni più spinose: la “bomba” (come l’hadefinita qualche settimana fa Balduzzi), di 2 miliardi aggiuntiviche andranno recuperati a partire da gennaio 2014 attraverso iticket. Riformare il sistema di compartecipazione della spesa èstato un obiettivo rilevante per Balduzzi sin dal suo insediamento.Ma fino ad oggi, più in là di simulazioni di un nuovo sistema afranchigia (con soglie basate sul reddito o sull’Isee, l’indicatoredella situazione economica equivalente) non si è andati. Ma il mi-nistro lascia un documento “di indirizzo politico” che tiene conto

L’EREDITÀ DI BALDUZZIChe cosa resta e quali punti sono ancora in sospeso

dopo 13 mesi dell’ultimo inquilino al dicastero della salute

Per capire quale sarà il suo futuro bisognerà attenderel’esito delle elezioni politiche ormai alle porte. Ma inun anno e poco più di passaggio alla guida della Salute,il ministro “tecnico” Renato Balduzzi ha già cercato di

lasciare una traccia. In primis con quella che ha definito “manu-tenzione straordinaria” del Servizio sanitario nazionale. Azioneresa indispensabile dal contesto di scarse, anzi scarsissime, ri-sorse. Che ha imposto una rivisitazione del sistema della Sanitàpubblica puntando a stanare disorganizzazioni e sprechi (che ilcommissario Enrico Bondi aveva stimato in tre miliardi di eurol’anno) e a generare maggiore efficienza. Con l’obiettivo ambizio-so di mantenere inalterati i servizi.Un obiettivo raggiunto per il ministro, che ha fatto prima di Nataleun bilancio dell’attività soprattutto sul fronte dei tagli (o risparmi)imposti alla Sanità che alla fine, dopo anni di spese incontrollate,si è riusciti a riportare sotto controllo: con circa 13 miliardi dirisorse in meno nel prossimo biennio il Ssn, ha chiarito Balduzzi,è sostenibile, perché i margini per intervenire su sprechi, ineffi-cienze, quando non vere e proprie sacche di illegalità, ci sono ec-come. E attraverso la Spending review e il decreto Salute e Svilup-po si sono indicati anche gli strumenti attraverso cui pervenire auna spesa più virtuosa. La clausola indispensabile è però quelladi lavorare “con il massimo di condivisione possibile” con le Re-gioni, vero tasto dolente visto che con i governatori non si è riuscitia raggiungere intesa su quasi niente altro.E così dalla riorganizzazione della rete ospedaliera alla “rivolu-zione h24” della medicina generale, passando per la riforma deiticket, l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza e il (man-cato) rinnovo del Patto per la Salute è pesante l’eredità di azionie interventi che rischiano di rimanere incompiuti. C’è un elencolungo di questioni sospese, guardando fuori ma anche dentro ilParlamento, dove non vedranno mai la luce interventi come la ri-forma degli ordini professionali o della responsabilità del medico.Senza considerare le questioni di bioetica, dalla legge sul fine vita(ormai definitivamente archiviata), alle linee guida della legge 40sulla procreazione medicalmente assistita, più volte sottoposta algiudizio della Corte Costituzionale.Ma sul fronte dei provvedimenti approvati in attesa di attuazione,ci sono anche i nuovi concorsi per le farmacie, che le Regionistanno attivando in queste settimane, la revisione del prontuariofarmaceutico che l’Agenzia italiana del farmaco dovrebbe com-pletare entro giugno 2013, l’adozione dei prezzi di riferimentoper l’acquisto di beni e servizi (sanitari e non) e dei dispositivimedici. Per questi ultimi la procedura è attualmente sospesa dalTar, che si pronuncerà in via definitiva a marzo, e nel frattempoha chiesto chiarimenti all’Autorità di vigilanza sui contratti pub-blici (Avcp). Tutto il comparto farmaceutico, comunque, ha con-tribuito in modo corposo alla tenuta dei conti pubblici. Somman-do l’ultima manovra Tremonti del 2011 e la Spending review laspesa farmaceutica ha subito una sforbiciata, secondo gli ultiminumeri forniti dal ministero della Salute, di 325 milioni nel 2012,che salgono a 1.474 miliardi nel 2012 e nel 2013. In particolareper lo scorso anno, oltre alla modifica dei tetti per la spesa terri-toriale ospedaliera, sono aumentati gli sconti a carico dì farmacie(al 2,25%) e aziende (al 4,1%), chiamate anche a ripianare glieventuali sforamenti di spesa, in attesa della definizione del nuovosistema di remunerazione (sul quale al momento si registra unostallo). Sui farmaci si è consumata in Parlamento anche la “bat-taglia dei generici”, con il tentativo da parte dei parlamentari dismontare la norma introdotta con la Spending review per spingereil mercato (e la “cultura”, come ha più volte sottolineato Balduzzi)

del monito del presidente della Repubblica, Giorgio Napolitano,che ha indicato con lo slogan “chi ha di più paghi di più “la dire-zione in cui ci si deve muovere per rinnovare, mantenendo soste-nibile, il servizio sanitario nazionale. Per rispondere a questa in-dicazione, ha però sottolineato Balduzzi, “è necessaria una mag-giore fedeltà fiscale e sanitaria, per evitare di premiare gli evasorianche con la gratuità delle cure”. Per questo si sta studiando unostrumento “più forte e incisivo”, puntando sull’incrocio di banchedati (compresa la nuova ricetta elettronica) per scovare gli evasorie i falsi esenti.Sarà comunque compito del prossimo esecutivo tradurre l’indi-rizzo in atti concreti, perché anche questo nodo va affrontato conle Regioni, in trincea permanente contro i tagli al Fondo sanitario,talmente incisivi da rendere “impossibile” il Patto per la Salute,la cornice di lavoro e di priorità comuni tra governo e autonomie,scaduto a fine 2012. Le Regioni aspettano il nuovo governo peraffrontare l’argomento (con la speranza che magari si possanoammorbidire le sforbiciate alle risorse). Altro tema che scotta suquesto fronte la definizione dei costi standard. Saltata l’intesa, ilGoverno (su spinta dell’Economia) ha varato il Dpcm con i criteriper l’individuazione delle cinque Regioni tra cui scegliere le trebenchmark per la definizione di costi e fabbisogni standard perla spesa regionale nel settore sanitario. I criteri indicati dall’ese-cutivo sono di fatto quelli della virtuosità economica e non hannotenuto conto di una delle principali richieste dei governatori, ilcriterio geografico che permettesse la rappresentanza anche diuna Regione del Sud (la candidata era la Basilicata). Ora, sullacarta, il riparto del Fondo sanitario dovrà avvenire sulla base deicosti standard già da quest’anno.E mentre saranno alle prese con la nuova definizione dei criteriper dividersi un tesoretto che per il 2013 è fissato in oltre 107miliardi, le Regioni dovranno anche avviare il processo di ridu-zione progressiva dei posti letto imposto dalla Spending review,fino ad arrivare a 3,7 posti letto per mille abitanti (di cui 0,7 perpost-acuti, lungodegenza e riabilitazione). A regime nel 2015 cisaranno in totale 7.389 posti in meno, ma non tutte le Regionidovranno tagliare. La maggior parte del processo infatti, interes-serà la riconversione di letti per acuti (cioè tutti quelli che servonoai ricoveri ad esempio per gli interventi di emergenza o program-mati) a letti per la lungodegenza e la riabilitazione, con un saldoche per i primi registrerà un –4.043 e per i secondi un +6.653.Le Regioni dovranno procedere alla riduzione-riconversione, at-traverso la soppressione di unità operative, che dovranno rispon-dere ai nuovi requisiti fissati dal regolamento sugli “standard qua-litativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenzaospedaliera”. Un processo legato a doppio filo alla revisione dellarete della medicina territoriale, l’altra linea portante dell’azionedi Balduzzi sull’architettura della Sanità pubblica, che dovrebbeportare ad avere medici di medicina generale, pediatri di liberascelta e specialisti ambulatoriali, associati in maxi-ambulatoriaperti h24 sette giorni su sette per garantire l’assistenza di base.Un filtro anche contro l’accesso inappropriato al Pronto Soccorsoe un tentativo didare risposte di salute il più possibile vicino alcittadino. Una piccola ‘rivoluzione’ delineata dal decreto Balduzzie che deve passare per il rinnovo a costo zero della convenzionecoi professionisti (alle battute iniziali e tutta in salita). Fermo re-stando che le Regioni potranno utilizzare i risparmi generati dallariorganizzazione della rete ospedaliera per rinnovare anche quelladella medicina territoriale. Con l’obiettivo finale di dare concre-tezza alla tanto decantata, ma mai realizzata davvero finora, con-tinuità ospedale-territorio.

del 10% sugli importi che superano rispettiva-mente i 90.000 e i 150.000 euro lordi annui.Anche sulle pensioni future (non solo su quellein godimento) incombono incognite pesantiquali: gli adeguamenti periodici dei requisiti ana-grafici e contributivi all’incremento dell’aspetta-tiva di vita; la rivalutazione degli accantonamentiprevidenziali annuali sulla base del PIL quin-quennale; la revisione periodica, in peggio, deicoefficienti di trasformazione delle pensioni con-tributive.Il Premier Monti ha più volte ribadito che gliobiettivi che il nostro Paese deve perseguire so-no, oltre al vigore, la crescita del nostro PIL(Prodotto Interno Lordo) e la lotta alla disoc-cupazione. Se non si centreranno questi dueobiettivi non potrà essere rispettato l’impegnopreso da Monti con la sottoscrizione del fiscalcompact, che prevede per il nostro Paese, in

20 anni, la riduzione del deficit dal 120% circadel PIL al 60% .Ed ecco l’incoerenza del Governo rispetto alledichiarazioni.Per quanto riguarda la crescita del PIL sono stateincrementate le tasse di ogni tipo, la benzina,l’IVA, è stata reintrodotta l’ICI nella forma appe-santita dell’IMU ed è stato bloccato il rinnovo deicontratti del pubblico impiego per 5 anni, prov-vedimenti che hanno indotto a stagnazione, re-cessione e riduzione dei consumi determinandomalessere sociale.Rispetto alla lotta alla disoccupazione (crescitadell’occupazione) il Governo Monti ha sensibil-mente incrementato l’età pensionabile degli at-tuali occupati (anche di 3 – 4 anni per chi è natonegli anni 1952, 1953, 1954) nonché ha perse-verato nel blocco delle assunzioni in tutto il pub-blico impiego che sta desertificando le corsieospedaliere delle professionalità necessarie.Ma anche sul fronte del rigore, tanto sbandiera-to, non mancano le incoerenze, le omissioni, lecontraddizioni. Nulla su una patrimoniale suigrandi capitali e sulle grandi rendite; nulla sulla

riduzione dei costi della politica; nulla sulla lottaagli sprechi, alle clientele ed al malaffare; nullasulla dismissione del patrimonio immobiliarepubblico inutilizzato per iniziare a ridurre il no-stro debito pubblico; nulla sulla riforma dellalegge elettorale; nulla su una chiamata severa ailoro obblighi e responsabilità anche per Banchee Assicurazioni che, pur non tutelando i rispar-miatori, pretendono di essere poste in salvo incaso di fallimento; poco o nulla contro l’evasionefiscale.Ma andiamo a vedere cosa ha fatto il GovernoMonti sulla sanità.Tre i provvedimenti approvati: il primo è il De-creto “Cresci Italia” del Ministro per lo Svilup-po Corrado Passera che ha messo mano al set-tore delle farmacie. Poi è arrivata la “Spendingreview” con i suoi tagli lineari e con una ridu-zione delle risorse di 6,8 miliardi di euro finoal 2015. Terzo intervento il decreto voluto for-temente dal Ministro della Salute Balduzzi, unprovvedimento che si propone di riorganizzareil SSN, ma senza spendere un euro in più. Lalegge ha affrontato alcuni nodi fra cui la rifor-

ma delle cure primarie (con una medicina delterritorio a disposizione 24 ore su 24 e per tuttii giorni della settimana) la libera professioneintramoenia, la copertura assicurativa per uten-ti e operatori del SSN, la scelta meritocraticadei dirigenti di vertice della ASL ed è interve-nuta anche su scelte personali (giocare, bere,fumare) e sulla sicurezza alimentare. La LeggeBalduzzi deve fare comunque i conti con la li-mitatezza delle risorse e con la resistenza delleRegioni che non tollerano intrusioni nella lorosfera di competenze.Un anno molto duro per la Sanità, al limite dellasostenibilità, che ha generato la grande manife-stazione unitaria dalla dirigenza medica delloscorso 27 ottobre a Roma a cui hanno parteci-pato 20 mila camici bianchi. Dopo la cura da ca-vallo il sistema vacilla. È in gioco la sostenibilitàdi un servizio sanitario equo, universale, solidalee gratuito per la difficoltà di reperire risorse eco-nomiche per la copertura del fabbisogno.Ne sapremo sicuramente di più dopo il 25 feb-braio.

Vincenzo Carpino


Bilancio di 13 mesi di governo Monti


Il termine anafilassi è stato usato per tutte le patolo-gie che pongono in pericolo la vita, innescate daun’alterata sensibilità (ipersensibilità) a un’agentescatenante e per attacchi apparentemente spontaneicon caratteristiche simili (anafilassi idiopatica). Que-sto ha reso difficile la definizione. La commissionesulla nomenclatura dell’EAACI (L’Accademia Europeadi Allergologia e Immunologia Clinica) ha propostola seguente definizione:L’anafilassi è una grave reazione d’ipersensibilitàsistemica che pone in pericolo la vita.Le reazioni minori localizzate o non sistemiche sonoescluse dalla definizione di anafilassi. L’anafilassipuò essere divisa in “anafilassi allergica” e “ana-filassi non allergica”: le caratteristiche clinichedell’anafilassi allergica e dell’anafilassi non-allergicapossono essere simili. La commissione EAACI pro-pone che il termine “anafilassi allergica” deve essereusato solo quando la reazione è mediata da un mec-canismo immunitario (come ad esempio IgE, IgG, oattivazione del complemento da immunocomplessi).Una reazione anafilattica mediata da anticorpi IgE,come da amoxicillina, è indicata come “anafilassi al-lergica IgE mediata”. Il termine anafilattoide è statointrodotto per le reazioni non IgE mediate. In questelinee guida si fa riferimento alla nomenclatura euro-pea (EAACI).L’anafilassi non è un processo omogeneo: la via, imediatori, il tempo e la risposta al trattamento di-pendono dall’agente scatenante, la via e la velocitàdi somministrazione, il tipo d’ipersensibilità delpaziente e il suo stato di salute comprese patologiepresenti come malattie respiratorie e cardiovasco-lari e l’effetto della somministrazione concomi-tante di farmaci come i -bloccanti e gli ACE-ini-bitori. Sebbene l’anafilassi comunemente compor-ti modificazioni respiratorie, cutanee e circolato-rie, sono possibili varianti con shock con disturbigastrointestinali o shock solo. In alternativa le ma-nifestazioni possono essere mortali in assenza diuno shock importante se non nella manifestazioneterminale dopo l’arresto respiratorio.L’angiodema e l’orticaria possono essere caratteri-stiche dell’anafilassi ma comunemente sono dovutia meccanismi diversi dall’anafilassi. La distribuzio-ne del volume intravascolare è un’importantecomponente dello shock anafilattico. La portatacardiaca può essere ridotta come conseguenza diuna riduzione della pressione di perfusione coro-narica o per un ritorno venoso compromesso.La liberazione di mediatori locali può determina-re spasmo delle coronarie e conseguente insuffi-cienza ventricolare acuta destra o sinistra. Ci sideve aspettare un’ischemia miocardica entro po-chi minuti dalla comparsa di uno shock anafilat-tico grave. L’asfissia può essere dovuta all’occlusionedelle vie aeree superiori da angioedema o bronco-spasmo con produzione di muco delle basse vie ae-ree; quest’ultima manifestazione si ha soprattutto inpazienti in terapia per asma. Entrambi questi proces-si si possono manifestare contemporaneamente inpazienti con allergia agli alimenti, al lattice, agli an-tibiotici -lattamici, all’aspirina. L’anafilassi di solitosi risolve in 2-8 ore ma le manifestazioni secondariedel quadro clinico e il suo trattamento possono pro-lungarsi. Si ha una risoluzione completa ad eccezio-ne dei casi in cui l’ipossia cerebrale durante la fasepiù critica del quadro clinico, causa un danno cere-brale o quando alterazioni della coagulazione deter-minano un sanguinamento.

Variazioni geograficheMolti quadri clinici di anafilassi sono stati descrittiin Francia, Australia, Nuova Zelanda e Regno Unito.Altri casi gravi sono stati descritti in Scandinavia eUSA. La vera incidenza e la morbilità e mortalità chesi accompagnano sono poco note. L’accuratezza e lacompletezza delle descrizioni non sono ottimali. Il10% delle reazioni anafilattiche descritte dall’Agenziaper il Controllo Medico (MCA) nel Regno Unito sonostate mortali. Questi dati devono essere interpretaticon cautela poiché è possibile che alcune reazionimeno gravi non siano state descritte. Le manifesta-zioni che si ritengono siano effetti secondari di alcunifarmaci, per esempio, reazioni istaminergiche dovuteall’atracurio, al mivacurio, non sempre sono descrit-te. Durante un periodo di tempo di 6 anni sono statecomunicate alla MCA solo 361 reazioni allergiche. In2 anni sono stati segnalati in Francia 789 reazioni al-lergiche su una popolazione analoga in cui è moltoconsolidata la cultura di segnalare le reazioni aller-giche associate all’anestesia. Facendo riferimentoagli studi eseguiti in Australia e Francia si ritieneche l’incidenza dell’anafilassi in anestesia sia

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

compresa tra 1 caso ogni 10.000-20.000 anestesie.La vera incidenza dell’anafilassi durante l’anestesianel Regno Unito è sconosciuta. Estrapolando i datidella Francia e dell’Australia da quelli del Regno Uni-to, si ritiene che vi siano almeno 500 reazioni aller-giche ogni anno. Le reazioni anafilattiche sono piùfrequenti quando si usano farmaci endovenosi.In un ampio studio una base immunologia è statadimostrata in 2/3 dei pazienti studiati per anafi-lassi: i restanti comprendono casi d’anafilassi nonallergica e meccanismi diversi dall’anafilassi. Itest comunemente disponibili per la diagnosi dianafilassi in anestesia sono imprecisi. I test cu-tanei e quelli sul sangue hanno una sensibilità especificità limitata e la loro capacità predittivavaria con i diversi farmaci.Caratteristiche dei pazientiI bloccanti neuromuscolari (curari) e il latticesembrano le cause più comuni di anafilassi neisoggetti di sesso femminile in anestesia.Sembra ci sia una relazione tra il fumo e l’anafi-lassi da antibiotici, probabilmente perché i fuma-tori si sarebbero sensibilizzati in seguito ad espo-sizioni ripetute agli antibiotici nel trattamentodelle infezioni delle vie aeree. I soggetti con anam-nesi positiva per atopia, asma e allergia ad alcunialimenti sembrano avere un rischio maggiore perl’allergia al lattice ma non all’anafilassi, ai bloc-canti neuromuscolari o agli antibiotici. L’anafi-lassi da mezzi di contrasto radiologici sembra as-sociata all’atopia. I pazienti asmatici che fannouso di -bloccanti possono presentare un aggra-vamento del quadro clinico. Alcune di queste ma-nifestazioni possono essere refrattarie alla comu-ne terapia.Possibili sensibilizzazione con sostanzeambientaliLa prevalenza di manifestazioni anafilattiche aibloccanti neuromuscolari è almeno sei volte piùfrequente in alcune regioni.È notevolmente più frequente in Norvegia rispetto allaSvezia. Si ritiene che il gruppo ammonio quater-nario è l’epitopo causa dell’allergia ai bloccantineuromuscolari. Sostanze chimiche comuni pre-senti nell’ambiente come dentifrici, detersivi,shampoo, farmaci per la tosse presentano questogruppo chimico in comune con i bloccanti neuro-muscolari. Per un soggetto predisposto esistono di-verse possibilità di sensibilizzazione al gruppo am-monio quaternario e essere pertanto a rischio permanifestare anafilassi ai bloccanti neuromusco-lari durante anestesia. In uno studio recente scan-dinavo si è evidenziato che l’uso di alcuni farmaci peril trattamento della tosse costituiva la sola differenzanell’esposizione chimica ambientale. In Norvegia manon in Svezia gli sciroppi per la tosse contenenti co-deina sono acquistabili liberamente senza prescrizio-ne. Nel 6% della popolazione generale (dei donatoridi sangue) erano presenti anticorpi IgE verso la co-deina in Norvegia ma non in Svezia.MiorilassantiCirca il 60% dei casi di anafilassi durante l’ane-stesia sono dovuti ai bloccanti neuromuscolarievidenziati con gli skin tests. Il mivacurio e l’atra-curio determinano quadri di anafilassi non aller-gica in cui la liberazione di mediatori (istamina)dai mastociti imita in maniera precisa l’anafilassinon allergica.Il cistracrium, sebbene presenti una struttura conbenzilisoquinolinio non presenta manifestazionidi anafilassi non allergica, sebbene siano stati de-scritti numerosi casi di anafilassi allergica.Si ritiene che la succinilcolina sia un bloccanteneuromuscolare associato ad anafilassi allergica;il rocuronio è stato coinvolto in Francia in un nu-mero di casi analoghi. La prevalenza della sensibi-lizzazione ai bloccanti neuromuscolari nella popo-lazione è maggiore di quella che l’incidenza dellereazioni può suggerire. In uno studio, circa il 10%della popolazione generale ha evidenziato una reat-tività cutanea ai bloccanti neuromuscolari, un’inci-denza che eccede la frequenza dell’anafilassi che simanifesta somministrando questi farmaci durantel’anestesia. Non è necessaria una precedente espo-sizione al farmaco soprattutto per i bloccantineuromuscolari. Una precedente esposizione si ri-leva in meno del 50% dei pazienti allergici ai mio-rilassanti. Al contrario un’esposizione occasionalepuò sensibilizzare un soggetto a una successiva som-ministrazione del farmaco. Una sensibilità crociatatra diversi bloccanti neuromuscolari è relativamentecomune, probabilmente perché presentano un am-monio quaternario come epitopo. Se si sospettaun’anafilassi a un bloccante neuromuscolare ilpaziente deve essere sottoposto a prick test cuta-neo con tutti i bloccanti neuromuscolari in uso.Se il paziente evidenzia uno skin test positivo(SPT) a un bloccante neuromuscolare, deve essere

avvertito per evitare future esposizioni se possi-bile a tutti i bloccanti neuromuscolari. Se in futurofosse indispensabile l’uso di un bloccante neuromu-scolare in anestesia, sarebbe corretto permetterel’uso di un bloccante neuromuscolare verso il qualeil paziente presenta uno skin test negativo, tenendopresente che uno skin test negativo non garantiscesulla non comparsa di anafilassi.L’apparente eccesso di casi di anafilassi al rocuronioin alcuni paesi deve essere preso con cautela fino aquando non saranno stati raccolti molti più dati. Sononecessari campioni di grandi dimensioni per valutarel’incidenza vera: se l’incidenza vera è di 1:5000, puòessere necessario un campione di 7 milioni di soggettiper avere il 95% di probabilità che il valore trovatosia compreso entro il 5% del valore reale. È necessa-rio eseguire altri studi epidemiologici.Latticel’ipersensibilità al lattice è in molti studi la secon-da causa più comune di anafilassi associata al-l’anestesia (più del 20% dei casi). Tuttavia l’inci-denza dell’anafilassi al lattice è inferiore a quantosuggerito dalla prevalenza degli skin tests positivi odai tests positivi alle IgE. L’incidenza è in calo, al-meno in alcuni paesi, probabilmente come con-seguenza di un cambiamento o di un ridotto usodi guanti in lattice. Alcuni gruppi di pazienti sonopiù suscettibili all’allergia al lattice.AntibioticiCirca il 15% delle anafilassi associate all’aneste-sia, è dovuto agli antibiotici. Questa percentuale èaumentata negli ultimi anni e può essere un riflessodi un’aumentata esposizione della popolazione agliantibiotici. L’anamnesi preoperatoria è importante.Sebbene solo una minoranza dei pazienti che riferi-sce allergia agli antibiotici abbia un’allergia vera, leconseguenze di un’anafilassi alla somministrazioneendovenosa di antibiotici potrebbero essere catastro-fiche, e deve essere preso in seria considerazionequanto riferito dai pazienti. I tests cutanei sono pre-dittivi d’ipersensibilità clinica solo nel 60% dei casi.Le penicilline e le cefalosporine che condividonol’anello -lattamico sono responsabili del 70% deicasi di anafilassi indotta dagli antibiotici. Moltiantibiotici possiedono un anello -lattamico:• benzilpenicillina e fenossimetilpenicillina• flucloxacillina, temocillina• amoxicillina, ampicillina• co-fluampicil• piperacillina, ticarcillina• pivmecillina• cefalosporine• aztreonan• ertapenem, imipenem con cilastina, meropenem.Peraltro è importante la struttura della catena lateraleattaccata all’anello -lattamico nel determinare la ri-sposta al sistema immunitario. Le cefalosporine diprima generazione e il cefamandolo hanno in comu-ne con la penicillina e l’amoxicillina, una catena la-terale simile.Una recente meta-analisi suggerisce che i pazientiallergici alla penicillina o all’amoxicillina hannoun’alta incidenza di reazioni allergiche alle cefa-losporine di prima generazione e al cefamandoloma non alle altre cefalosporine. Il problema ècomplicato dal fatto che le cefalosporine sonoclassificate sulla base della loro attività antibat-terica piuttosto che della loro struttura chimica.

CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE

• cefalexin • cefaloridina• cefalotina • cefazolina• cefradine • cefadroxil

CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE

• cefaclor • cefamandolo• cefuroxime

CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE

• cefixime • cefotaxime• cefpodoxime • ceftazidime• ceftriaxone

CEFALOSPORINE DI QUARTA GENERAZIONE

• cefepime • cefpirome

Anestetici localiLe reazioni anafilattiche agli anestetici locali sonomolto rare.Gli esteri provocano più facilmente degli amidi rea-zioni allergiche di tipo IV. I conservanti come il me-til-paraben, metabisolfito possono essere i respon-sabili in molti casi.È stato ipotizzato che l’iniezione intravascolare inav-vertita di anestetico locale o l’assorbimento sistemicodi adrenalina possono essere responsabili di alcunereazioni descritte. Le manifestazioni allergiche che sihanno sulla poltrona del dentista possono essere do-vute ad angioedema idiopatico o allergia al lattice.

OppioidiGli oppioidi sono una causa poco frequente di rea-zioni allergiche associate all’anestesia. La diagnosi èdifficile e la vera incidenza è sconosciuta. È noto chela morfina, la petidina e la codeina possono cau-sare liberazione aspecifica d’istamina che nonpermette la diagnosi con gli skin tests. La diagnosidi anafilassi da oppioidi spesso si basa su un’attentaanamnesi e sull’esclusione di altre possibilità. Può inalcuni casi essere utile il test di stimolazione che deveessere comunque eseguito in centri specializzati.

Anestetici d’induzioneL’anafilassi al propofol è assolutamente poco fre-quente. L’antigene determinante può essere il grup-po isopropil. Si è visto che i pazienti con allergiaall’uovo o alla soia devono evitare il propofol, an-che se non c’è una forte evidenza di questo.È stato ipotizzato che l’anafilassi al propofol è piùprobabile se si aggiunge lidocaina per ridurre il do-lore all’iniezione: non esiste una chiara evidenza asupporto di quest’ipotesi.L’anafilassi al tiopentone è molto rara probabil-mente in conseguenza del suo uso sempre più ra-ro. È stato descritto un piccolo numero di casi dianafilassi al midazolam.FANS (farmaci antinfiammatori nonsteroidei)Diversi meccanismi possono essere responsabili del-le reazioni allergiche ai FANS. L’inibizione della viadelle PGE2 determina un’eccessiva sintesi di leuco-trieni e conseguente liberazione di mediatori, deter-minando orticaria o broncospasmo. Le reazioni IgEmediate si possono manifestare con alcuni FANS. Èstata descritta un’anafilassi mortale dopo som-ministrazione orale di FANS.Alogenati e anestetici per inalazioneSono state descritte delle reazioni anafilatticheagli anestetici volatili. La rara forma di epatitefulminante associata alla somministrazione dialotano non è su base anafilattica.ColloidiI colloidi endovenosi sono responsabili di circa il4% di tutte le reazioni anafilattiche perioperato-rie. In uno studio, le soluzioni di gelatina sono sta-te responsabili del 95% delle reazioni endovenoseai colloidi. Si è visto che l’incidenza è maggiorecon le gelatine con legame ureico rispetto alle ge-latine fluide modificate. Le soluzioni endovenosedi gelatine devono essere evitate nei pazienti conanamnesi positiva di allergia ai vaccini contenenti ge-latine. È stata descritta un’anafilassi al destranoendovenoso con un’incidenza simile a quella dellegelatine fluide modificate. L’anafilassi all’amidoidrossietilico è rara.Antisettici e disinfettantiLe reazioni alla clorexidina sono diventate più fre-quenti negli ultimi anni. Sembra che ci sia una diffe-renza nelle diverse nazioni. Le reazioni variano tradermatiti da contatto fino all’anafilassi con pericolodi vita. Le anafilassi si sono manifestate quando laclorexidina è stata utilizzata come antisettico per in-terventi ginecologici o urologici o per il posiziona-mento di cateteri venosi centrali o epidurale. Il rive-

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stimento di clorexidina di alcuni cateteri venosi cen-trali è stato implicato in queste reazioni. È prudenteasciugare completamente la pelle disinfettata pri-ma di iniziare una manovra invasiva.L’anafilassi al polivinilpirrolidone come povidone io-dato o come eccipiente a farmaci orali è estrema-mente rara.Sostanze varieMolti agenti cui il paziente è esposto durantel’anestesia possono essere coinvolti nell’anafilassicomprese l’aprotinina, la protamina, l’eparina,mezzi di contrasto radiologico, coloranti e ossi-tocina. Raramente può manifestarsi anafilassi alglicopirrolato e alla neostigmina.

Quando in un paziente con monitoraggio conti-nuo come durante l’anestesia, si rileva una cadu-ta della pressione arteriosa, modificazione dellafrequenza cardiaca e difficoltà alla ventilazione,l’anafilassi ne è la causa tanto raramente che ine-vitabilmente si esegue un trattamento per unadiagnosi diversa prima che si riconosca l’anafi-lassi; la risposta a questo trattamento spesso ri-tarda o talvolta impedisce di riconoscere la veracausa. È peraltro probabile che alcune reazioniallergiche a farmaci anestetici di grado I e II, re-stino misconosciute. Al contrario, cause diversedall’anafilassi allergica sembrano possibili in al-meno 1/3 di pazienti inviati a un centro specia-listico per essere studiati per sospetta anafilassidurante anestesia.AnamnesiOgni indizio che permette di conoscere in anticipouna reazione anafilattica può essere utile. Un’anam-nesi positiva per reazioni anafilattiche a farmacianestetici, antibiotici, altri farmaci, clorexidinao lattice può ovviamente evitarle. Poiché talvolta èpossibile identificare la vera sostanza scatenante, du-rante la valutazione pre-operatoria si dovrebbero ri-cercare i dettagli esatti di esposizione per qualsiasiprecedente reazione. Reazioni crociate tra farmacianestetici come la codeina o sostanze chimiche am-bientali contenenti gruppo di ammonio quaternariocome cosmetici e detergenti sono state proposte co-me fonte di sensibilizzazione agli oppioidi e ai bloc-canti neuromuscolari: un’anamnesi positiva di sen-sibilizzazione ai cosmetici o rash cutanei con l’usodi farmaci per la tosse dovrebbe far aumentare lacautela. L’anafilassi all’amoxicillina e alle cefalo-sporine è più comune nei fumatori asmatici chehanno eseguito cicli ripetuti di questi antibioticisenza reazioni: è molto probabile che in questipazienti i sintomi di anafilassi siano inizialmenteinterpretati erroneamente (abbastanza ragione-volmente) come quelli attesi per l’anestesia in unpaziente fumatore asmatico.Caratteristiche clinicheSebbene l’anafilassi associata all’anestesia normal-mente si realizza con la somministrazione endove-nosa di farmaci, potrebbe essere responsabile lasomministrazione attraverso altre vie, per esempiocutanea, mucoso/vescicale, peritoneale, intra-artico-lare o intramuscolare.Le caratteristiche cliniche comprendono ipotensio-ne, tachicardia, o bradicardia; eritema cutaneo oprurito; broncospasmo, ipossia, angioedema e ar-resto cardiaco. Se si manifesta un evento avversocome ipotensione o broncospasmo durante l’ane-stesia è opportuno sospettare l’anafilassi sempreche non sussista una causa molto più probabile.La tachicardia non è sempre presente: si manife-sta bradicardia nel 10% dei pazienti con anafi-lassi allergica durante l’anestesia. L’ipotensionesi manifesta come solo sintomo clinico nel 10%dei pazienti ed è possibile che sia molto più in-tensa nei pazienti sottoposti ad anestesia conblocco centrale.

RICONOSCIMENTO E DIAGNOSICLINICA DELL’ANAFILASSI

Un eritema diffuso e il prurito sono presenti nella mag-gior parte dei pazienti ma l’assenza di segni cutaneinon esclude l’anafilassi. Il broncospasmo può mani-festarsi con maggiore frequenza nei soggetti asmatici.Le caratteristiche cliniche normalmente compaionoentro pochi minuti ma possono ritardare per più diun’ora. Le sostanze che possono determinare un ri-tardo del quadro clinico comprendono il lattice, gliantibiotici, i colloidi endovenosi e il cidex (utilizzatoper disinfettare gli strumenti chirurgici). Tuttavia unamanifestazione clinica immediata non esclude questesostanze come causa dell’anafilassi. Le caratteristichecliniche dell’anafilassi ai bloccanti neuromuscolari disolito si manifestano rapidamente. Lo sgonfiaggio diun manicotto chirurgico può indurre l’anafilassi se gliallergeni sono stati sequestrati nell’arto.Trattamento immediatoQueste linee guida di trattamento presuppongonoche il paziente sia assistito da un anestesista espertoe siano disponibili tutti gli strumenti di rianimazionee di monitoraggio delle funzioni vitali.Esiste una grande variabilità di gravità e di combina-zioni di manifestazioni cliniche. Sebbene il tratta-mento debba essere personalizzato al singolo pa-ziente, esiste un consenso unanime sul fatto chel’adrenalina deve essere somministrata primapossibile.Oltre ad avere un’attività -mimetica l’adrenalina èun importante -mimetico isotropo e broncodilata-tore e riduce una nuova liberazione di mediatori.Altre cause d’ipotensione o di difficoltà di ventilazio-ne devono essere escluse per esempio una disloca-zione del tubo tracheale o mal funzionamento deglistrumenti.

TRATTAMENTO IMMEDIATO

1. Utilizzare il metodo dell’ABC (Airway, Breathing,Circulation). Il lavoro di squadra permette di ese-guire diverse attività contemporaneamente.

2. Allontanare tutte le sostanze che potrebbero es-serne potenzialmente la causa compresi i colloidiendovenosi, il lattice e la clorexidina e mantenerel’anestesia, se necessario con anestetici per ina-lazione.

3. Chiamare aiuto e prendere nota dell’ora.4. Mantenere il controllo delle vie aeree e sommi-

nistrare ossigeno al 100%; eseguire l’intubazionese necessario e ventilare i polmoni con ossigeno.

5. Sollevare le gambe del paziente se c’è ipotensione.6. Se necessario, iniziare immediatamente la riani-

mazione cardiopolmonare, secondo le Linee Gui-da del Supporto Vitale Avanzato.

7. Somministrare adrenalina endovena. Una doseiniziale di 50 mg, (0,5 ml di una soluzione1:10.000) va bene per un adulto: possono esserenecessarie diverse dosi se è presente un’ipoten-sione e un broncospasmo grave.

8. Se sono necessarie diverse dosi di adrenalina,prendere in considerazione la possibilità di ini-ziare un’infusione endovenosa di adrenalina(l’adrenalina ha un’emivita breve);

9. Somministrare soluzione salina allo 0,9% o ringerlattato ad alto flusso endovenoso con una cannuladi calibro adeguato (possono essere necessarigrandi volumi).

TRATTAMENTO SUCCESSIVO

1. Somministrare endovena 10 mg di clorfenamina(dose per adulto).

2. Somministrare endovena 200 mg d’idrocortisone(dose per adulto).

3. Se la pressione arteriosa non si normalizza nono-stante la somministrazione di adrenalina, pren-dere in considerazione l’uso di un vasopressoreendovenoso diverso in base all’esperienza del-l’anestesista (per esempio meteraminolo).

4. Trattare un broncospasmo che non recede conun’infusione endovenosa di salbutamolo. Se è di-sponibile un adeguato raccordo al circuito respi-ratorio, è opportuno somministrarne per inala-zione una dose precisa. Prendere in considera-zione la somministrazione di aminofillina o di sol-fato di magnesio.

5. Prepararsi a trasferire il paziente in una TerapiaIntensiva.

6. Prelevare un campione di sangue (5-10 ml di san-gue coagulato) per determinare la triptasi dei ma-stociti nel modo seguente:a) un campione iniziale appena possibile dopo

l’inizio della rianimazione; non ritardare larianimazione per prelevare il campione;

b) un secondo campione 1-2 ore dopo l’inizio deisintomi;

c) un terzo campione dopo 24 ore o durante laconvalescenza (per esempio durante il follow-up nella clinica allergologia). Questa è una de-terminazione di base della triptase, in quantoalcuni soggetti hanno un valore di base alto.

d) controllare che il campioni siano etichettaticon la data e l’ora.

7. Prendere contatto con il laboratorio dell’ospedale.Dosi dei farmaci nei bambiniADRENALINA

– intramuscolare>12 anni: 500 g IM (0,5 ml di una soluzione

1:1000); se il bambino è piccolo 300 g IM (0,3ml di una soluzione 1:1000);

6-12 anni: 300 g IM (0,3 ml di una soluzione1:1000);

< 6 anni: 150 g IM (0,15 ml di una soluzione1:1000)

– endovenosaL’adrenalina per via endovenosa può essere sommi-nistrata nei bambini in ambienti adatti al trattamentoper acuti come la sala operatoria o la terapia inten-siva, da esperti e alla presenza di un accesso venoso.Una grande attenzione deve essere rivolta a evitareerrori nelle dosi e nelle diluizioni del farmaco. Pre-parare una siringa contenente 1 ml/10 Kg di pesocorporeo di una soluzione di 1:10.000 di adrenalina(0,1 ml.Kg-1 di una soluzione di adrenalina 1:10.000= 10 g.Kg-1). Titolare la risposta, iniziando con unadose di 1/10 del contenuto della siringa cioè 1 g.Kg;talvolta il bambino può rispondere con una dose ri-dotta di 1 g.Kg-1. Nei bambini più piccoli, un ulte-riore diluizione può rendersi necessaria per permet-tere la titolazione della dose (controllare accurata-mente i punti decimali e gli errori di concentrazio-ne). La via intramuscolare è da preferire quandomanca un accesso venoso o quando realizzare un ac-cesso venoso può comportare un ritardo nella som-ministrazione del farmaco.

IDROCORTISONE

> 12 anni: 200 mg IM o ev lentamente6-12 anni: 100 mg IM o ev lentamente<6 anni: 25 mg IM o ev lentamente

CLORFENAMINA (TRIMETON®)>12 anni: 10 mg IM o ev lentamente6-12 anni: 5 mg IM o ev lentamenteda 6 mesi a 6 anni: 2,5 mg IM o ev lentamente.Successive ricerche per identificare la causaOgni paziente che ha presentato una sospetta reazio-ne anafilattica associata all’anestesia deve essere stu-diato a fondo, ma l’indagine non deve interferire conil trattamento immediato del paziente.L’anestesista che somministra gli anestetici o l’ane-stesista responsabile cui fa riferimento il paziente hala responsabilità dello studio della reazione del pa-ziente.Il paziente deve essere indirizzato a uno specialistadi allergologia o a un centro d’immunologia clinicache ha un’esperienza nello studio di questo tipo diproblemi.La Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazionedeve individuare un anestesista referente per le pro-blematiche riguardanti l’allergia in anestesia. Si deveconcordare preventivamente il percorso con un cen-tro specialistico di riferimento.

CRITERI PER RIVOLGERSI A UN CENTRODI RICERCA SPECIALISTICO

Un paziente in cui si sospetta un’anafilassi allergicao non allergica deve essere inviato a un centro spe-cialistico per essere studiato, in particolare se com-pare uno dei segni seguenti:1. arresto cardiaco non spiegabile durante l’aneste-

sia;2. ipotensione non spiegabile ed inattesa (per esem-

pio una riduzione della pressione arteriosa mediadi più di 30 mmHg) che richiede un trattamentoattivo;

3. broncospasmo imprevisto e non spiegabile, so-prattutto se il broncospasmo è grave, determinauna riduzione rilevante della saturazione di ossi-geno ed è relativamente resistente al trattamento;

4. orticaria, arrossamento o eritema cutaneo dif-fuso;

5. angioedema.

Si deve eseguire un’analisi dettagliata degli eventi chevi sono stati durante la reazione anafilattica. Il tempod’inizio della reazione riguardo all’induzione o ad al-tri eventi costituisce l’informazione più importante.Devono essere registrati tutti i farmaci e le altre so-stanze cui il paziente è stato esposto prima e durantel’anestesia ed anche il tempo rispetto alla reazioneanafilattica.I dettagli da fornire al centro specialistico devonocomprendere:• una fotocopia leggibile della cartella d’anestesia;• una fotocopia leggibile della cartella di terapia in-

tensiva;• una fotocopia leggibile dell’elenco dei farmaci

usati;• una descrizione della reazione e il tempo d’inizio

rispetto all’induzione dell’anestesia;• i risultati degli esami del sangue e i tempi di pre-

lievo rispetto alla reazione;• recapiti del chirurgo e del medico di base;è utile utilizzare un modulo standard d’invio.TEST ESEGUITI IN UN CENTRO SPECIALISTICO

Tests cutaneiI pazienti devono eseguire i test cutanei prima pos-sibile dopo l’evento clinico. I test cutanei devono es-sere eseguiti non appena il paziente ha avuto unacompleta guarigione clinica e siano terminati gli ef-fetti degli antistaminici somministrati per il tratta-mento della reazione. I tests cutanei possono con-fermare la sensibilizzazione a un farmaco specifico,ma devono essere interpretati in un contesto clinico.Esistono svariate tecniche e sono utilizzati numerosicriteri per la positività, per cui i tests devono essereeseguiti da personale ben addestrato e molto esperto.Una soluzione d’istamina e di soluzione fisiologica èutilizzata rispettivamente come controllo positivo enegativo. I farmaci con attività antistaminica devonoessere interrotti alcuni giorni prima del test. Non ènecessario sospendere i cortisonici per via orale oper inalazione.Il prick test cutaneo di solito si esegue sulla facciavolare dell’avambraccio. Una goccia del farmaco èposta sulla pelle e la pelle è punta con una lancettaattraverso la goccia. I risultati sono pronti dopo 15-20 minuti. I tests intradermici si possono eseguirequando i prick test sono negativi. Sebbene siano piùsensibili, sono meno specifici, più difficili da inter-pretare e con maggiore facilità scatenano una rea-zione sistemica. I test intradermici di solito si ese-guono sull’avambraccio o sul dorso. S’iniettano nel-l’intraderma 0,02-0,005 ml di una soluzione diluitae il risultato è pronto dopo 20-30 minuti.Entrambi itest cutanei, skin test e intradermico sono usati nelladiagnosi delle reazioni allergiche IgE mediate, anchese il valore diagnostico di un test positivo è limitatodall’assenza di manifestazioni in seguito ad una som-ministrazione successiva. Se il meccanismo allergiconon è noto, un test negativo non è attendibile. I testcutanei sono più utili per l’allergia al lattice, agliantibiotici beta-lattamici e ai miorilassanti.Peraltro sono anche utili per i farmaci dell’induzionedell’anestesia per la protamina e la clorexidina. Peril propofol possono essere più affidabili i tests intra-dermici. Non è utile eseguire i tests cutanei per glioppioidi poiché spesso danno dei risultati falsi posi-tivi. Tuttavia i prick tests sembrano fornire informa-zioni per l’allergia agli oppioidi sintetici fentanyl eremifentanil. I tests cutanei non sono utili per iFANS, destrano e mezzi di contrasto iodati per usoradiologico, poiché l’anafilassi scatenata da que-ste sostanze di solito non è IgE mediata.I patch tests (test da contatto) sono lo strumento didiagnosi delle reazioni allergiche da contatto e pos-sono essere d’aiuto per la diagnosi delle reazioni al-lergiche esantematose da farmaci ma non servono aindividuare la causa di sospette reazioni anafilattichedurante l’anestesia.Esami del sangueL’esecuzione di appropriati esami del sangue dipendedal farmaco in causa, e dall’esperienza dei laboratorispecialistici. I campioni del sangue per la determi-nazione di IgE specifici possono essere eseguiti du-rante la reazione allergica, o subito dopo il ricovero.Se i risultati sono negativi, questi devono essere ri-petuti quando il paziente è studiato dal centro spe-cialistico nell’eventualità che i risultati iniziali fosserofalsamente negativi per il possibile consumo di gran-di quantità di anticorpi IgE durante la reazione. Iltest più frequentemente utilizzato per rilevare IgE peruno specifico allergene utilizza un allergene specificoo farmaco legato a una matrice solida tridimensio-nale simile a spugna o “CAP” e un sistema di rileva-zione a fluorescenza. Il RAST test utilizza un sistemadi rilevazione radioattivo: ora è poco usato ma si èconservato il nome nell’uso comune. Anticorpi IgEspecifici contro la succinilcolina (estere della tioco-lina) possono essere misurati nel siero ma la sensi-

9

ssociate all’anestesia




bilità è relativamente scarsa (30-60%). Si posso-no determinare gli anticorpi IgE contro moltiantibiotici; questi comprendono l’amoxicilli-na, l’ampicillina, la penicillina G, la penicilli-na V e il cefaclor, tuttavia il valore diagnosticodi questi test non è ben definito. Sono disponi-bili i test per anticorpi specifici contro il lattice,la clorexidina e le gelatine bovine. La presenzanel siero di anticorpi IgE specifici è l’evidenza diuna sensibilizzazione allergica in un individuo eoffre una possibile spiegazione del meccanismoe del farmaco responsabile della reazione. Tutta-via non è essa stessa la prova che il farmaco è re-sponsabile della reazione. È importante porre inrisalto che l’attribuzione di una causa-effetto è ungiudizio prodotto dopo aver preso in considera-zione tutte le informazioni cliniche e di laborato-rio importanti per la reazione.Test sperimentaliEsistono molti studi sul modo di migliorare lacomprensione in vitro dell’anafilassi. Inoltre sonoanche coinvolti nell’anafilassi i mastociti legati aitessuti, e i basofili circolanti. In corso di anafilas-si, le proteine come CD63 e CD203c sono pre-senti sulla superficie dei basofili. Questi possonoessere individuati con la citometria a flusso cheè alla base del test sperimentale di stimolazionedei basofili indotto da farmaci.Domande più frequentiDEVE ESSERE ESEGUITO UNA DOSE TEST DEGLI ANTI-BIOTICI PER VIA ENDOVENOSA?NO. I test predittivi richiederebbero prove in seriecon dosi crescenti, iniziando con una dose mini-ma e aspettando almeno 30 minuti tra una dosee l’altra.Quest’approccio è incompatibile con i limiti diuna lista operatoria.DEVO EVITARE LE CEFALOSPORINE IN UN SOGGETTOCON ANAMNESI SUGGESTIVA DI ALLERGIA ALLA PENI-CILLINA?La maggior parte dei pazienti che presentanoun’anamnesi positiva con arrossamento associatoall’assunzione di penicillina non sono allergici al-le cefalosporine. Tuttavia esistono adesso alcunevalide alternative alle cefalosporine e, a meno chenon vi siano strette indicazioni batteriologiche, èopportuno evitare le cefalosporine di prima e se-conda generazione. Se esiste un’anamnesi con-vincente di anafilassi associata alla penicillina, lanecessità di evitare le cefalosporine di prima eseconda generazione è più forte.NEL TRATTAMENTO IMMEDIATO DELL’ANAFILASSI DEVOUSARE COLLOIDI O CRISTALLOIDI?Non esiste alcuna evidenza che l’uno sia miglioredell’altro. Se è stato somministrato un colloideper via endovenosa al paziente prima della com-parsa dei segni clinici d’anafilassi, questo deveessere interrotto e sostituito con cristalloidi o conun colloide di classe diversa; per esempio sosti-tuire un colloide a base di gelatina con un colloi-de a base di amido-idrossietilico.SI DEVE SOMMINISTARE UN FARMACO ANTI H2 COMETERAPIA IMMEDIATA NEL TRATTAMENTO DELL’ANAFI-LASSI?Non esiste evidenza che supporta l’uso di anti H2in questa situazione.CHE COSA DEVO FARE SE UN PAZIENTE, CON UN’ANAM-NESI POSITIVA PER VEROSIMILE COLLASSO CARDIORE-SPIRATORIO DURANTE UNA PRECEDENTE ANESTESIA, SIPRESENTA PER UN RIOINTERVENTO URGENTE SENZA ES-SERE STATO STUDIATO IN PRECEDENZA?1. Dovrebbero essere trattate le patologie cardia-

che e respiratorie in accordo con la normalepratica preoperatoria.

2. Se è possibile escludere l’allergia al lattice conun’anamnesi dettagliata. Se questo è impossi-bile, si deve realizzare un ambiente privo dilattice (latex-free);

3. gli anestetici per inalazione sono più sicurisempre che il precedente collasso non sia sta-to causato dall’ipertermia maligna;

4. Se sono disponibili le precedenti cartelle dianestesia:a) è opportuno evitare di somministrare tutti

i farmaci utilizzati durante la precedenteanestesia prima della comparsa del collas-so cardio-vascolare, con l’eccezione deglianestetici per inalazione.

b) Se al paziente è stato somministrato unmiorilassante prima del collasso, allora seè possibile, occorre evitare tutti i miorilas-santi in quanto è frequente una sensibiliz-zazione crociata.

5. Se non sono disponibili le precedenti cartelled’anestesia:

a) è opportuno, se possibile, evitare tutti imiorilassanti (l’anestesista deve eseguireuna valutazione del rischio);

b) i farmaci utilizzati in anestesia locale o re-gionale sono sicuri; l’allergia agli anesteticilocali amidici è estremamente rara;

c) è opportuno evitare, se possibile, l’uso dipreparati a base di clorexidina; l’allergiaalle soluzione iodate al povidone è menofrequente di quella alla clorexidina;

d) la precedente reazione può essere dovutaad una anafilassi non allergica; può essereopportuno evitare farmaci che liberanoistamina, per esempio la morfina;

e) non esistono evidenze che il trattamentocon idrocortisone o farmaci che bloccanola liberazione di istamina possano ridurrela gravità dell’anafilassi;

CHE COSA DOVREI DIRE A UN PAZIENTE CHE CHIEDE DIESSERE VALUTATO PER ALLERGIA AGLI ANESTETICI?Salvo che non vi sia un’anamnesi suggestiva diuna precedente anafilassi in corso d’anestesia, lostudio preoperatorio non è di alcun valore. Lasensibilità e la specificità dei test cutanei e degliesami del sangue è relativamente bassa. Se gli ele-menti di probabilità sono molto esigui, vale a direnon vi è un’anamnesi positiva, né un test negativoné uno positivo possono essere predittivi.OCCORRE EVITARE IL PROPOFOL NEI PAZIENTI ALLERGICIALLE UOVA ALLA SOIA O ALLE NOCI?Non è stata pubblicata alcuna evidenza che indicache il propofol deve essere evitato nei pazienti al-lergici all’uovo, alla soia e alle noci. Il propofolcontiene fosfatide d’uovo purificata e olio di soia.È possibile che il processo di produzione rimuo-va o denaturi le proteine responsabili dell’allergiaall’uovo e alla soia. Tuttavia sembra opportunoun approccio prudente nei pazienti con allergiaall’uovo e alla soia.NON DISPONGO DI UN CENTRO ALLERGOLOGICO SPE-CIALISTICO VICINO: DEVO ESEGUIRE IO I TEST CUTANEI?I risultati dei tests cutanei dipendono molto dallatecnica e la loro interpretazione richiede una for-mazione specialistica ed esperienza.Allergia al latticeIl lattice è una gomma naturale derivata dalla linfadi un albero (Hevea brasiliensis), si trova in Asiae contiene numerose proteine idrosolubili deno-minate Hev b1- Hev b13. Il contatto del pazientecon il lattice della gomma naturale (NRL) durantel’anestesia può avvenire attraverso diverse viecomprese le vie aeree, la membrana delle muco-se, la parete chirurgica e l’iniezione parenterale.Una reazione anafilattica alla NRL durante l’ane-stesia può essere immediata o ritardare per piùdi un’ora. La manifestazione clinica dell’anafilassida NRL durante l’anestesia tende a essere menograve rispetto all’anafilassi da bloccanti neuro-muscolari.

CLASSIFICAZIONE DELL’ALLERGIA AL LATTICE

1. Reazione sistemica: reazione d’ipersensibilitàdi tipo I che coinvolge IgE specifiche versoproteine Hev, soprattutto Hev b 5 e 6. Questaè la reazione più grave ma meno frequente ecoinvolge soggetti geneticamente predisposti.I sintomi consistono in prurito, edema, riniteasma e anafilassi. Questa dura tutta la vita. Uncerto numero di soggetti sensibilizzati, mani-festa reazione ad alcuni frutti, per una reazio-ne crociata con le proteine del lattice.

2. Dermatite da contatto: reazione ritardata daipersensibilità di tipo IV consiste in una rea-zione eczematosa che inizia 24-48 ore doporipetuti contatti cutanei o mucosi con additiviusati durante la produzione della gomma.Questa è una reazione mediata dalle cellule T,e non pone in pericolo la vita. Essa può tutta-via predisporre l’individuo a una grave reazio-ne sistemica.

3. Reazione clinica non immuno-mediata: der-matite da irritazione dovuta a un leggero ef-fetto irritante della polvere presente nei guantidei disinfettanti, sudorazione, ecc. Questa è lareazione più frequente è limitata all’area dicontatto ed è caratterizzata da prurito, irrita-zione e vesciche nella zona di contatto.

SOGGETTI AD ALTO RISCHIO

Circa l’8% della popolazione è sensibilizzata allattice ma solo l‘1,4% manifesta allergia al lattice.I gruppi seguenti presentano un rischio più alto:• Pazienti con atopia• Bambini sottoposti a ripetuti interventi chirur-

gici come per la spina bifida, o bambini sotto-posti a chirurgia in età molto giovane.

• Soggetti con dermatite delle mani grave.

• Operatori sanitari.• Pazienti con allergia ai frutti; soprattutto bana-

na, castagna e avocado• Lavoratori dell’industria che utilizzano indu-

menti protettivi.• Esposizione professionale al lattice.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Un’anamnesi positiva di sintomi preoperatorisuggestiva di allergia al lattice è presente in circa1/4 dei pazienti che manifestano durante l’inter-vento anafilassi alla NRL. Un’anamnesi approfon-dita compresa un’anamnesi professionale do-vrebbe far parte della valutazione preoperatoria.È utile chiedere in modo dettagliato se il contattocon palloni, preservativi o guanti in lattice pro-vocano prurito, arrossamento o angioedema.

TESTS PREOPERATORI

Se l’anamnesi clinica è positiva o dubbia, il pa-ziente deve essere sottoposto prima dell’interventoai tests e l’intervento deve essere eseguito solo incaso d’emergenza. Nel preoperatorio è importantesoprattutto escludere una sensibilizzazione IgEmediata. La scelta del test: sia un test sul sangueper la ricerca di IgE specifiche per il lattice o untest cutaneo dipende dalla disponibilità locale. Itest attuali hanno una sensibilità del 75-90%; ilprick test può avere una maggiore sensibilità deitest ematici per la ricerca delle IgE specifiche. Èimportante che il prick test cutaneo sia eseguitoda persone addestrate. Può essere indicato in al-cuni soggetti eseguire il test di provocazione.

PRECAUZIONI PREOPERATORIE

• Se nel preoperatorio è diagnosticata l’allergiaall’NRL è indispensabile evitare il lattice;

• L’allergia al lattice deve essere riportata in unanota clinica e il paziente deve essere fornito diun braccialetto al polso;

• L’equipe chirurgica e gli infermieri e tutto ilpersonale di supporto all’anestesista devonoessere informati;

• Non esiste evidenza clinica che la premedica-zione con antistaminici o steroidi sia utile;

• La sala operatoria deve essere preparata la not-te precedente per evitare la liberazione di par-ticelle di lattice e il paziente deve essere pro-grammato per primo nella lista chirurgica. Esi-ste scarsa evidenza clinica relativa alla neces-sità di realizzare questo livello di precauzioniquando tutti i guanti di lattice sono del tipo sen-za polvere;

• Un cartello di avviso di “allergia al lattice” do-vrebbe essere messo sulla porta della sala dipreparazione all’anestesia e della sala opera-toria.

• Il passaggio del personale dovrebbe essere li-mitato al massimo;

• Devono essere utilizzati guanti sintetici nellapreparazione dell’attrezzatura, durante l’ane-stesia e nell’assistenza postoperatoria;

• Gli strumenti non essenziali devono essere al-lontanati dal paziente;

• La zona d’anestesia e chirurgica devono con-tenere solo prodotti privi di lattice;

• Devono essere usati solo bendaggi e medica-zioni privi di lattice;

• Gli strumenti nella zona di rianimazione e i car-relli devono contenere solo materiale privo dilattice.

STUDIO POSTOPERATORIO DI POSSIBILE ANAFILASSI DALATTICE

Se i tests cutanei e le IgE specifiche sono negativio vi sono dubbi in presenza di un ‘‘anamnesi sug-gestiva per allergia”, può essere utile eseguire iltest di provocazione con un dito di guanto di lat-tice: questo deve essere eseguito da personale ad-destrato e devono essere immediatamente dispo-nibili gli strumenti di rianimazione. L’esecuzioneeffettuata da personale esperto del test da contattoè utile per la diagnosi d’ipersensibilità ritardatadi tipo IV alla gomma.

POLITICA OSPEDALIERA SULL’ALLERGIA AL LATTICE

È auspicabile che tutti gli ospedali abbiano unprogramma per l’allergia al lattice che prenda inconsiderazione i seguenti punti:• Nomina di un responsabile clinico per l’aller-

gia al lattice;• Istruzioni per eseguire i test per l’allergia al lat-

tice;• Istruzioni sulle precauzioni per l’allergia al lat-

tice in sala operatoria e in ambito clinico;• Prevenire la sensibilizzazione al lattice dei di-

pendenti;• Collegamento con la farmacia e con il servizio

di economato per l’acquisto dei presidi.

Triptasi mastocitaria1. I mastociti sono presenti in alcuni tessuti

compresi i polmoni, l’intestino e la cute. Esi-stono due tipi di triptasi: a e b, ognuna condiversi sottotipi. La triptasi b è immagazzi-nata sotto forma di granuli nei mastociti edè secreta durante l’anafilassi con un mecca-nismo calcio-dipendente. La triptasi a, è se-creta normalmente dai mastociti ed è la for-ma che normalmente si trova nel sangue deisoggetti sani. La triptasi a, è aumentata nellamastocitosi sistemica. Anche la protriptasi bè normalmente secreta dai mastociti.

2. La funzione normale della triptasi compren-de la modulazione del calcio intracellularee il trasporto del cloro intestinale oltre allamediazione del rilasciamento della musco-latura liscia dell’endotelio vascolare e dellamuscolatura bronchiale. Durante l’infiam-mazione la triptasi stimola la liberazioned’interleukina proinfiammatoria e stimolaun ulteriore secrezione di triptasi dai ma-stociti delle zone vicine.

3. Una varietà di vie possono determinare larealizzazione dell’anafilassi, a secondo dellostimolo che la innesca e della reattività delpaziente. Tipicamente l’anafilassi si ha conl’attivazione dei mastociti, e tipicamentequesto può determinare la liberazione ditriptasi b in circolo.

4. L’anafilassi può essere la conseguenza del-l’attivazione dei basofili o del complementoentrambi non accompagnati da un aumentodella triptasi mastocitaria. Un aumento dellaconcentrazione di triptasi è un indice di ana-filassi, ma l’anafilassi non sempre determinaun aumento della concentrazione della trip-tasi. Maggiore è l’incremento della concen-trazione, maggiore è la probabilità che que-sta sia stata causata da una reazione anafi-lattica, ma una concentrazione normale nonesclude l’anafilassi.

5. Un aumento nella triptasi serica indica sem-plicemente una degranulazione dei masto-citi e non distingue tra anafilassi allergica enon allergica. È stato scritto che un aumentodella concentrazione di triptasi serica puòessere meno importante nelle reazioni ana-filattiche non allergiche.

6. Durante l’anafilassi, il picco della triptasi ècirca di 1 ora e ½ e l’emivita in circolo è cir-ca di 2 ore: la concentrazione tuttavia caderapidamente dopo una reazione anafilattica.

7. Il test più utilizzato per la determinazionedella triptasi è l’immuno-dosaggio a fluore-scenza che misura la somma della concen-trazione della triptasi a e b. Un aumento del-la concentrazione a riposo è normalmentedovuto alla triptasi a, secreta normalmenteda un numero di mastociti aumentato nellamastocitosi sistemica.

8. Sebbene l’attuale determinazione della trip-tasi ha un’elevata specificità, la sensibilità èrelativamente bassa e alcuni casi di anafilas-si possono non essere rilevati.

9. La sensibilità e la specificità della determi-nazione della triptasi dipende dal punto dicut-off scelto per indicare l’anafilassi. Poi-ché esiste una grande variazione nella con-centrazione basale plasmatica della triptasi,la modificazione della concentrazione pla-smatica della triptasi è più utile della con-centrazione assoluta per fare diagnosi.

10. Normalmente è richiesta la somministrazio-ne endovenosa di liquidi durante il tratta-mento della reazione. Questi liquidi possonodiluire il plasma e determinare una cadutadella concentrazione della triptasi misurata.

11. Dopo la morte, la circolazione si arresta ela triptasi non è più allontanata dal circolo;i campioni prelevati dopo la morte sono utiliper stabilire se la morte è stata causata dal-l’anafilassi. Un aumento della concentrazio-ne di triptasi rilevato all’autopsia, ha un va-lore predittivo minore di un campione presoin vita. La triptasi può aumentare dopo untrauma o un infarto del miocardio.

Siti internet utili:http://www.aagbi.org (Associazione degli aneste-sisti della gran bretagna e dell’Irlanda)http://www.bsaci.org (Società inglese di allergiae immunologia clinica)http://www.immunology.org (Società inglesed’immunologia)http://www.eaaci.net (Accademia europea di al-lergologia e immunologia clinica)http://www.mhra.gov.uk (Agenzia di controllo deifarmaci e dei presidi sanitari del Regno Unito)

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Nuove regole sui servizi sanitari negli impianti sportiviL’AAROI-EMAC SCRIVE ANCHE AL PRESIDENTE DELLA F.I.G.C.

vengano esclusi i medici che per formazionee per titoli professionali acquisiti e certifi-cati da Istituzioni nazionali e regionali sonogià abilitati a svolgere, e di fatto svolgono,tali attività non solo negli Ospedali ma, so-prattutto, sul territorio (ad es. medici specia-listi in Anestesia e Rianimazione, medici del-l’Emergenza Urgenza operanti nelle reti territorialio in Ospedale).Come dimostrano lo sviluppo e l’efficienza raggiun-ti dalla Rete di Emergenza Urgenza sanitariain questi ultimi vent’anni, la presenza dei medicispecialisti (quindi, non solo “esperti”) im-pegnati quotidianamente nella Rete del-l’Emergenza Urgenza è ormai capillare sututto il territorio nazionale (h. 24 e per 365giorni l’anno) e migliaia sono ormai i mediciqualificati e realmente esperti.Non vi sarebbe perciò nessuna difficoltà perciò acoinvolgerli nelle attività sui campi di gioco, ini-zialmente almeno nei tornei di livello professioni-stico, come dimostrano numerose e pluriennaliesperienze ormai in atto nel nostro Paese.Va tenuto inoltre presente che, di fatto, questi medicigià intervengono sui campi di gioco amatoriali in tut-ta Italia per il tramite della rete Emergenza/Urgenzaterritoriale nazionale e regionale.Analizzando più nello specifico la criticità segnala-ta, desideriamo richiamare la Sua attenzione sulmeccanismo contenuto nel Progetto Mogess che difatto restringe e limita la possibilità di accesso allafigura del “Match doctor” (definito dalla Uefa“Pitch doctor”).Esso è strettamente collegato alla creazionedell’”Albo nazionale dei Match Doctor”, bre-ve paragrafo inserito al termine del Progetto. L’in-serimento nell’Albo, così come indicato attualmen-te nel Progetto, di fatto prevederebbe la esclusio-ne all’Albo per i medici dell’E/U: infatti subor-dina la possibilità di accesso all’Albo Nazionale alpossesso del titolo di Medico specialista in Medi-cina dello Sport e alla obbligatoria iscrizione allaFMSI, ciò senza alcuna possibilità di deroga o diequipollenza fra titoli.Oltretutto nessuna regolamentazione del CONI, at-tualmente vigente, limita gli interventi di E/U sani-taria sul campo di gioco ai medici tesserati allaFMSI, limitandosi a riferirsi alle responsabilità delmedico della Società.Ciò rappresenterebbe, a nostro avviso, l’applica-zione di un principio discriminante ed ingiu-sto che, oltretutto, limita l’applicabilità del Proget-to in relazione alla evidente sproporzione tra nu-mero di eventi e numero dei Match Doctor dispo-nibili all’interno dell’Albo Nazionale.Il “barrage di accesso” si fonda oltretutto sul pre-supposto errato che esistano basi scientifiche ingrado di differenziare gli interventi di Emergenza-Urgenza in Medicina dello Sport rispetto a quelli

Prot. 344/2012 Roma, 18 ottobre 2012

Egregio Presidente della F.I.G.C.dott. Giancarlo Abete

Oggetto: Notizie di stampa relative a nuoveregole sui Servizi Sanitari negli impiantisportivi e considerazioni urgenti relative allecriticità del Progetto MOSESS-FMSI

Egregio Presidente,Come sicuramente di Sua conoscenza, l’opinionepubblica è stata attonita spettatrice “in diretta” dieventi caratterizzati da ripercussioni drammatichesulla vita di alcuni atleti avvenuti sui campi di giocoad ogni livello dell’attività calcistica.I dibattiti mediatici che ne sono seguiti ed i recentiinterventi della magistratura (che hanno ipotizzatoreati di rilevanza penale da parte dei sanitari coin-volti) hanno ormai evidenziato in modo incontro-vertibile la necessità di un sistema omogeneo edadeguato che possa garantire il miglior interventosanitario all’interno degli impianti sportivi italiani,a partire dal terreno di gioco.Sinora le Società Scientifiche e le Organizzazioniprofessionali da noi rappresentate non sono inter-venute ufficialmente sulla tematica perchè non ri-tenevamo corretto fornire valutazioni e propostepartendo dell’emotività suscitata dai fatti sopraci-tati; probabilmente ciò avrebbe potuto essere in-terpretato come un’operazione strumentale e di-fensiva di posizioni lobbistiche e di categoria.Gli eventi ai quali ci riferiamo sono epidemiologi-camente rari, sia in termini assoluti sia in terminipercentuali, in rapporto al numero delle manife-stazioni sportive che si svolgono ogni anno. Pur tut-tavia gli esiti spesso luttuosi rendono indispensabileun approfondimento tecnico, ponderato e qualifi-cato, alla ricerca delle soluzioni migliori che sianonel contempo adeguate e sostenibili nelle differentisituazioni ambientali e strutturali che caratterizza-no il “Sistema Sport”.Le soluzioni proposte dovrebbero tener conto dellivello scientifico ed organizzativo raggiunto nel no-stro Paese nell’ambito degli interventi ai quali ci siriferisce.Come però è chiaramente emerso recentementenel Convegno “La morte improvvisa dellosportivo”, tenutosi lo scorso 17 luglio a Romapresso la Sala Biblioteca del Senato della Repub-blica, gli interventi sanitari di Medicina preventivae di Medicina sportiva italiani sono all’avanguardiaa livello internazionale. Ciò purtroppo non avvienecomparabilmente nella Medicina dell’Emergen-za/Urgenza effettuata all’interno degli Impian-ti sportivi, sia sul terreno di gioco e nelle areesportive sia nei settori dedicati agli spettatori.Ecco perché riteniamo non solo opportuno ma an-che indispensabile fornirLe in senso propositivo lanostra opinione tecnica in proposito, richiamandola Sua attenzione sui gravi rischi connessi alla ap-plicazione integrale di una proposta sperimentaleche, secondo recenti notizie di stampa, sta per es-sere approvata dalla Federazione da Lei presieduta:il Progetto MOGESS-FMSI.Se approvate ed applicate, così come sono anoi giunte e come sono state successivamentevalutate dai nostri esperti, le regole contenutenel Progetto Mogess non garantirebbero l’ef-fettuazione di intervento di Emergenza/Ur-genza in linea con le più recenti indicazioniscientifiche, sia riguardo gli interventi sugliatleti che quelli rivolti a tutti coloro (arbitri,tecnici, ufficiali di gara, addetti alla sicurezzaetc) che operano nella cosiddetta area spor-tiva degli impianti durante le manifestazioni(ad es. terreno di gioco, spogliatoi e aree diaccesso e deflusso al campo di gioco).Il punto tecnicamente più critico del Progetto Mo-gess è quello che prevede l’istituzione di una nuovafigura professionale medica, il Match Doctor, uni-co medico deputato a garantire e gestire l’Emergen-za Urgenza nelle aree sportive degli impianti, intro-ducendo un principio di “barrage di accesso” alruolo. In particolare l’adozione di questo concetto,non certo basato su presupposti scientifici, norma-tivi e di prassi consolidata, non garantirà ai mediciprofessionalmente più qualificati nel settore del-l’Emergenza di poter in futuro svolgere la funzionedi “Match doctor” durante gli eventi sportivi.Se apprezziamo e sosteniamo la istituzionedi questa nuova figura medica nei suoi pre-supposti generali (è già di fatto presente in mol-ti impianti sportivi da anni), pur tuttavia noncomprendiamo e non condividiamo il prin-cipio secondo il quale da tali attività e ruolo

con esperienza pluriennale non sono certo carat-terizzate da un costo maggiore di quello di un Me-dico dichiarato “esperto” da un soggetto privato.Non certo per motivazioni relative alla ipo-tizzata carenza di personale specialisticoperché, come già riferito, la Rete di Emergenza Ur-genza è ormai diffusa capillarmente in tutta Italia,sia all’interno degli Ospedali che sul territorio, edi medici che in essa operano sono in grado di es-sere coinvolti nella maggior parte degli impiantinel corso delle manifestazioni sportive, almenoprofessionistiche, in tutta Italia.Molte altre sarebbero poi le considerazioni tecni-che che riguardano il Progetto e la sua applicabi-lità: Ne citiamo tra tutte le seguenti:1. la criticità della reale integrazione, per ciòche riguarda responsabilità e gli specificiambiti di intervento degli operatori, fra il Pia-no Sanitario “in campo” e quello definito dal Pianodi Sicurezza negli impianti sportivi, ormai da anniobbligatorio per legge;2. la effettiva sostenibilità economica del Pro-getto da parte dei Soggetti delegati ad applicarlo(innanzitutto le Società Sportive). I costi della suaapplicazione non riguardano infatti solo la figuradel Match doctor ma anche quella dei 2 Infermieriin campo, delle due Squadre di soccorritori, dellaéquipe infermieristica operante sul Centro Mobiledi Rianimazione, dei Mezzi di Soccorso, dei farma-ci, del materiale e delle strumentazioni sanitarie(acquisto, gestione del materiale di consumo e ma-nutenzione), del Sistema di telemedicina negli spo-gliatoi. Da una stima approfondita, basata su esem-pi concreti nei quali tale modello è presente da an-ni, tali costi sono ben più elevati dei 300 euro pre-visti nell’articolo relativo Progetto Mogess.Per esprimerLe in modo approfondito le nostreconsiderazioni, valutazioni e proposte, siamo di-sponibili, ed anzi sollecitiamo, un incontro tecnicourgente.Le chiediamo però di tenere in giusta considera-zione le valutazioni sopra espresse in quanto, un“semaforo verde” al Progetto Mogess da parte dellaFIGC, così come esso è attualmente, aumentereb-be i costi gestionali del Servizio Sanitarionegli impianti sportivi senza dare una rispo-sta sanitaria adeguata agli atleti e a chiunqueoperi nell’area sportiva.Non si farebbe sicuramente giustizia in relazione aciò che è recentemente avvenuto e a chi ne è statocoinvolto.Rimaniamo in attesa di un Suo cortese riscontro ecogliamo l’occasione per porgerLeDistinti salutidott. Vincenzo CarpinoPresidente Nazionale dell’AAROI-EMAC(Associazione Anestesisti Rianimatori Ospeda-lieri Italiani – Emergenza Area Critica)

rivolti, più in generale, alla popolazione: senzapossibilità di smentita, nel settore della ria-nimazione cardio-polmonare e della gravetraumatologia (le aree di eventi sanitari gra-vi percentualmente più frequenti sui campidi gioco) non esistono criteri scientificamen-te validati che differenzino le linee guida sa-nitarie di diagnosi ed intervento fra quellerivolte agli atleti e quelle rivolte ai cittadini.Un arresto cardiaco va trattato in egual modo nel-l’atleta e nel cittadino comune, sia che si verifichirispettivamente durante un match/allenamento op-pure in casa, per strada e in qualsiasi altro luogo,al chiuso o all’aperto.Un grave trauma al capo o alla colonna (cervicale,toracica, lombare) presuppone la identica tipolo-gia e sequenza di interventi sia sul campo di giocosia in tutte le altre aree del territorio nazionale.Forse che un incidente stradale offre alle equipesanitarie di E/U difficoltà minori o diverse rispettoad un intervento per un trauma che avviene duranteun incontro sportivo?Ciò che fa la differenza, come tutti i casi re-centi hanno dimostrato, non è solo l’attrez-zatura, i mezzi di soccorso, le strutture e ilmateriale sanitario messe a disposizionenell’impianto (defibrillatori, ambulanze, ba-relle, sistemi di immobilizzazione, farmaci,etc). A garantire la qualità e la correttezzadegli interventi sono soprattutto la specificaformazione (non quella ottenuta partecipan-do a Corsi di poche ore mai più ripetuti neltempo e gestiti da Enti formativi non semprecertificati), la qualificazione professionalecertificata dalle Istituzioni pubbliche a ciòdeputate e l’esperienza “sul campo dell’E/Ue continua” dei professionisti delegati ad in-tervenire, non solo medici ma anche infer-mieri e soccorritori.Che senso avrebbe dotarsi di un Mezzo di Soccorsodefinito Centro Mobile di Rianimazione, previstodal Progetto Mogess così come dal RegolamentoUefa attualmente in vigore, se a bordo non è pre-visto, durante il trasporto sanitario, un Medico abi-litato e capace all’utilizzo delle strumentazioni edei farmaci (Anestesista e Rianimatore o Medicodell’E/U) oltre, naturalmente, agli infermieri e aisoccorritori?Dunque, Le chiediamo il perché si voglia procedereall’esclusione a priori dall’attività sanitaria“sul campo” di una intera categoria di mediciche in questi anni ha imparato, con la formazioneteorica e nella prassi quotidiana, a salvare vite uma-ne e ad evitare, se possibile, gravi invalidità, essendostato a ciò abilitati da parte di Istituzioni (Università,Stato, Regioni, Enti Formatori autorizzati.E non certo per motivazioni economiche per-chè le attività di uno Specialista in Anestesia e Ria-nimazione o di un Medico dell’Emergenza Urgenza



AZIENDA USL 8 AREZZO - OSPEDALE SAN DONATOburocratiche che possono portare via mesi. Si hanno quindicarenze di organico che non sono legate alla mancanza divolontà dei vertici aziendali quanto all’iter burocratico eall’elevato turnover a cui siamo sottoposti.Dal mio punto di vista gradirei, come responsabile di Di-partimento, un maggior coinvolgimento nei tavoli di discus-sione per quanto riguarda le strategie aziendali. Anche secapisco che in questo momento l’Azienda deve tenere contodi decisioni prese a livello regionale.

- Quali sono i margini di accoglimento e di realizzazionedelle vostre richieste?Dal punto di vista tecnologico non abbiamo mai avuto par-ticolari problemi. Il livello delle nostre attrezzature è recentee sicuramente adeguato. Negli ultimi tempi si fa sentire ilproblema della spending review, in particolare si sono veri-ficati ritardi nella fornitura dei materiali.

- Quanto è sentito l’interesse per l’aggiornamento pro-fessionale?L’aggiornamento professionale dovrebbe essere uno degliobiettivi principali a cui puntare sia da parte del Direttore,sia da parte dell’Azienda. È evidente che nella situazione cheho appena descritto, promuovere un adeguato processo cul-turale indirizzato a quelle che sono le caratteristiche deicolleghi e le loro specificità diventa molto difficile. Tentiamocomunque di realizzare un piano annuale sulla base deiprincipali interessi. Dal mio punto di vista non è tanto im-portante frequentare corsi o congressi quanto promuoverel’interscambio culturale con la possibilità della frequenzadel personale presso altre strutture qualificate dove ritengoche il colloquio tra i clinici possa avere una valenza supe-riore rispetto alla lezione frontale tipica di un corso di ag-giornamento. È chiaro che una simile esperienza richiededel tempo, almeno 4 o 5 giorni, altrimenti è inutile.

- Sono sufficienti il livello e la modalità dell’informazio-ne sindacale?Ad Arezzo il livello di informazione sindacale è adeguato.

- Quale è il livello di gradimento degli obiettivi e dellametodologia delle iniziative che l’AAROI-EMAC promuo-ve soprattutto in sede nazionale?Gradirei molto che i livelli di collaborazione tra AAROI-EMACe SIAARTI fossero decisamente più stretti e lo dico anche investe di Rappresentante Regionale della SIAARTI. La fratturache si è creata, a mio avviso, va sanata tentando di portareavanti un programma di formazione culturale congiuntotra le due associazioni. Una simile divisione all’internodell’anestesia rianimazione non ha ragione di essere.

DECIO VISCIDIRappresentante Aziendale supplente dell’AAROI-EMAC

L’Azienda USL 8 di Arezzo comprende cinque presidi ospedalieri:Ospedale San Donato di Arezzo, Ospedale Santa Maria della Gruc-cia - Valdarno, l’Ospedale di Bibbiena - Casentino, Ospedale SantaMargherita - Valdichiana, Ospedale Sansepolcro – Valtiberina.L’intero Dipartimento Area Critica, diretto dal dott. Marco Feri,ha un organico di 52 anestesisti rianimatori. Il bacino di utenzacomplessivo è di circa 350.000 persone, di cui poco più di100.000 nella città di Arezzo.L’Ospedale San Donato è un DEA di II livello con diverse specialità.Comprende 8 sale operatorie e una chirurgia robotica che vieneutilizzata a rotazione. Oltre alle attività di elezione, la StrutturaComplessa di Anestesia e Rianimazione, diretta sempre dal dott.Marco Feri, gestisce un Centro Rianimazione di 8 posti letto. Èpresente inoltre una Struttura Semplice di Terapia Antalgica contre anestesisti rianimatori dedicati. In totale ad Arezzo lavorano24 anestesisti rianimatori. Dieci di questi, grazie ad un progettofinanziato dall’Azienda USL 8, riescono a garantire la partoanal-gesia H24 con un sistema di reperibilità a chiamata.

MARCO FERIDirettore del Dipartimento Area Critica Azienda Usl 8 Arezzoe della Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione

rurgia vascolare piuttosto che in chirurgia toracica, anchese da pochi mesi quest’ultima è stata eliminata dalle spe-cialità chirurgiche dell’Azienda. In generale, esistono gruppiprevalenti in ciascuna specificità chirurgica e un gruppodedicato prevalentemente alla rianimazione. Formalmenteabbiamo tutti un incarico professionale con specificità dif-ferente e complessità crescente. Una simile organizzazionefa sì che ci sia una buona graduazione degli incarichi inmodo tale che tutti vengano valorizzati nella maniera mi-gliore. Ovviamente quando veniamo coinvolti nelle urgenzeH24, siamo tutti in grado di farci carico delle necessità ri-chieste.

- Quale è il vostro rapporto di categoria con l’Azienda?I rapporti con l’Azienda in assoluto sono positivi soprattuttocon la Direzione sanitaria che riconosce il ruolo fondamen-tale dell’anestesista rianimatore. Purtroppo paghiamo lapresenza di Direttive regionali legate al contesto storico incui ci muoviamo. In pratica tutto viene deciso in altri livellie anche la Direzione sanitaria deve rispettare le decisioniprese dalla Regione.Non a caso, a livello regionale, le trattative sindacali sonomolto fredde. Abbiamo avuto anche uno stato di mobilita-zione che non è arrivato allo sciopero regionale ma che haportato allo sciopero intersindacale dell’Ospedale di Empoliin cui è stata eliminata un’unità di guardia.

- Qual è il grado di sindacalizzazione aziendale al vostrointerno?L’adesione al sindacato è ottima con 41 iscritti su 52 diri-genti medici, circa l’80% del totale. Abbiamo avuto anchenumeri superiori che oggi sono diminuiti a causa di alcunipensionamenti. Non tutti i nuovi arrivati sono iscritti alsindacato. Il lavoro che stiamo facendo è proprio quello dicoinvolgere sempre di più tutti gli anestesisti rianimatoriin modo che l’iscrizione sia la naturale conseguenza. Adesempio abbiamo creato una mailing list per comunicarecon tutti i colleghi anestesisti rianimatori, a prescinderedall’iscrizione, perché è necessario informarli che qualcunosi occupa di loro. Nel passato abbiamo organizzato anchemolte riunioni rese necessarie da difficoltà interne poi ri-solte con l’arrivo del dott. Feri.

- C’è unione fra i vostri iscritti?L’unione tra gli iscritti sicuramente esiste anche se con cin-que presidi ospedalieri siamo sparsi nel territorio. È quindidifficile una comunicazione capillare e altrettanto compli-cato è riunirsi. In generale, la partecipazione è più facileper i colleghi dei presidi più grandi, Arezzo e Valdarno, dovelavora il rappresentante AAROI-EMAC titolare.

- Quali sono i rapporti con gli altri sindacati?Nella realtà aziendale di Arezzo abbiamo costruito nell’ul-timo anno un’Intersindacale compatta, ad eccezione di unasigla poco presente che però non ha molti iscritti. Grazie aquesta unità siamo riusciti ad organizzare in ottobre, inoccasione della manifestazione nazionale, un’assembleasindacale locale con 82 medici partecipanti. Tra Intersin-dacale ed Azienda i rapporti stanno migliorando dopo unafase di contrasto dovuto allo scarso coinvolgimento. Adessostiamo cominciando a calendarizzare incontri di caratteresindacale, ma siamo solo all’inizio di un percorso attraversoil quale speriamo di fare un po’ di strada in più. Rimane ladifficoltà delle direttive nazionali e regionali che vincolanola nostra attività perché di fatto ci lasciano poco spazio ditrattativa. I temi di reale interesse sindacale, come l’orariodi lavoro, sono di fatto congelati. Abbiamo stimato, ad esem-pio, che attualmente esiste una carenza di circa 30 medici.Carenza valutata sui dati forniti dall’azienda (aggiornati al30 settembre 2012): su un totale di 696 medici le ferie ar-retrate complessive ammontano ad oltre 30mila giorni.Nonostante questi dati, qualsiasi richiesta di incrementodell’organico al momento non può essere soddisfatta ancheperché siamo in una fase di riorganizzazione della reteospedaliera. In Toscana è previsto il taglio di circa 2000 po-sti letto - da 3,7 posti letto per 1000 abitanti a 3,15 per 1000abitanti - sulla base di criteri che si spera vengano fissatianche in accordo con le organizzazioni sindacali e che sa-ranno legati ai livelli di occupazione di posti letto. Si parladi una soglia dell’85% di occupazione. Una riduzione chenaturalmente potrebbe incidere anche sugli organici. Il Di-rettore generale della nostra azienda, in una recente riu-nione, ha sostenuto di non voler accettare un taglio nettodei letti ospedalieri ma piuttosto una conversione dei postiletto in letti territoriali. Spostando quindi la degenza sul-l’assistenza territoriale.Ad Arezzo esiste già un progetto del genere, denominato MO-DICA, che prevede circa 20 posti letto a gestione territoriale,

Viaggio nelle Unità Operativedi Anestesia e Rianimazione

- dott. Feri, quali sono i rapporti interpersonali e di so-cializzazione all’interno della Unità Operativa?Sono tornato ad Arezzo da circa 8 mesi, dopo 11 anni. Eroandato via per dirigere un’altra struttura in Toscana. Ho ri-trovato colleghi con cui avevo già lavorato e che mi hannoaccolto con affetto. I rapporti sono decisamente buoni. Ènaturale che nei gruppi numerosi sia difficile gestire nellastessa maniera tutti i rapporti: ci sono situazioni più col-laborative, alcune meno, altre da recuperare come ho in-tenzione di fare. In linea di massima è un ambiente lavo-rativo con un sufficiente grado di tranquillità interna dovel’elemento di disturbo è rappresentato dalla parte “esterna”a cui dobbiamo far fronte e che è legato talvolta all’orga-nizzazione di altre unità operative, soprattutto per la partechirurgica.

- Quali sono i motivi di soddisfazione (o insoddisfazio-ne) professionale?Le soddisfazioni sono tante, a partire proprio dall’accoglien-za calorosa che ho ricevuto da parte dei colleghi. Un’acco-glienza che si è espressa anche con la condivisione di pro-getti collaborativi di ricerca che ho cominciato a proporree che hanno trovato un seguito immediato. Da questo puntodi vista la soddisfazione è assoluta sia per quel che riguardai medici, sia per gli infermieri. Al momento, a livello pro-fessionale, non saprei indicare insoddisfazioni.

- Quali sono i rapporti con i vertici Aziendali?I rapporti con i vertici aziendali sono discreti. L’Azienda hasempre considerato la nostra Struttura uno dei punti chiavedell’ospedale per cui, anche nei periodi di riduzione dei co-sti, ha tentato di rispettare gi accordi concordati in terminidi organico. Esistono comunque alcuni problemi legati alfatto che nei nostri servizi il turnover del personale è elevatoanche perché abbiamo molte donne giovani e fortunata-mente molte gravidanze. Nonostante le buone intenzioni,ottenere una sostituzione richiede tempo per le lunghezze

- dott. Viscidi, quale è la situazione professionale del-l’Ospedale di Arezzo?La nostra azienda ha diverse specialità soprattutto chirur-giche e quindi raccoglie una complessità professionale no-tevole. Complessità che si riflette sulle nostre attività quoti-diane: abbiamo colleghi esperti in anestesia loco regionale,così come colleghi esperti nella chirurgia pediatrica o in chi-



Gli Anestesisti Rianimatori della Struttura Complessa di Anestesia dell’Ospedale San Donato di Arezzo

affidati al medico di famiglia, ma collocati all’interno del-l’ospedale. Si tratta di un reparto in cui però il medico nonè presente H24 e nel quale in caso di emergenza, per un fattologistico, si ricorre ai medici ospedalieri. Metodo pronta-mente contestato all’Azienda per un discorso di competenzee di responsabilità. È infatti difficile, se non impossibile,giustificare, anche da un punto di vista amministrativo,l’intervento di un medico ospedaliero su pazienti che di fat-to non sono ricoverati.

- Quali sono i rapporti con gli altri operatori sanitari?Abbiamo difficoltà soprattutto con le Unità operative chi-rurgiche in particolare per l’organizzazione, la gestione delleliste operatorie e per la gestione dei casi più complicati. Ingenerale non si può dire che ci sia una stretta collaborazio-ne.Dal punto di vista dei rapporti con le altre strutture medichespesso veniamo chiamati anche per casi che non ci dovreb-bero vedere coinvolti oppure per risolvere problemi logistici.Alcune volte, ad esempio, veniamo interpellati per la siste-mazione di pazienti difficili che non sarebbero propriamen-te da rianimazione ma che alla fine lo diventano per lamancanza di un gradino intermedio. Dunque ci troviamocoinvolti nella gestione di casi di pertinenza sub intensivapiuttosto che da rianimazione.

- Che cosa pensa degli obiettivi e dei metodi di trattativache l’AAROI-EMAC promuove sia in ambito regionaleche nazionale?Attualmente i margini di trattativa sindacale sono minimi.Sono soddisfatto del lavoro che a livello regionale sta svol-gendo l’AAROI-EMAC, sia autonomamente che nell’Intersin-dacale. Condivido anche tante iniziative nazionali che lanostra Associazione ha portato avanti in questi anni. Ri-mangono le perplessità sul futuro legate alle difficoltà con-tingenti e mi auguro che lo sblocco dei contratti nei prossi-mi anni possa ridare al sindacato la possibilità di recupe-rare il suo ruolo.

MEDICI “NON MEDICI”ED INFERMIERI “NON INFERMIERI”L’imminente collasso del servizio sanitario nazionale pubblico, equo ed uni-versale come l’abbiamo conosciuto, è sotto gli occhi di tutti.La causa di questo tracollo sta in precise situazioni socio-economiche cui so-no seguite scelte distruttive, fatte nel corso degli anni da personaggi che conla sanità hanno poco o niente a che fare, con la corresponsabilità (o sarebbemeglio dire complicità) più o meno consapevole di figure che invece al mon-do sanitario dovrebbero appartenere, almeno per formazione.Primi fra tutti, ammettiamolo, ci sono tanti laureati in medicina che da lungotempo (o mai) non frequentano ambulatori, corsie e sale operatorie, perchéstabilmente seduti dietro scrivanie di aziende e ministeri o dietro le cattedredi un asfittico mondo accademico.Ora si alzano nuove voci che reclamano l’accesso a quelle scrivanie e catte-dre, ma non per salvare quello che è stato, e nonostante tutto è ancora, unofra i migliori modelli assistenziali del mondo.Anzi queste voci infarcite di concetti quali il “prendersi cura invece che cu-rare”, il “superamento dei percorsi diagnostico-terapeutici”, il “recepire ilnuovo” o una non meglio definita “etica postmoderna”, ignorano l’emer-genza in atto e preferiscono impegnarsi in una crociata contro la “dirigenza”medica, dimostrando di non sapere bene cosa sia.La “dirigenza”, imposta ai medici dalla riforma del pubblico impiego, signi-fica precarietà del rapporto di lavoro, obiettivi imposti e valutazioni arbitrariee ricattatorie, licenziabilità senza giusta causa, orari “flessibili” con fiumi diore di lavoro non riconosciuto o al massimo sottopagato, cumuli di ferie nonfruite ed ora anche a rischio di essere perdute.Tutto ciò a fronte di una dignità dirigenziale inesistente perché la sanità, siachiaro, non la governano i medici come non la governeranno gli infermieri,almeno non quelli che realmente lavorano con e per gli ammalati.Nemmeno i direttori di struttura o di dipartimento hanno una reale autono-mia, ostaggi come sono delle direzioni generali che su di loro hanno potereassoluto.Niente di diverso accade o accadrebbe per la dirigenza infermieristica.Se dunque a gestire la sanità , insieme a politici o tecnici “laici”, sono mediciche non fanno i medici e/o infermieri che non fanno gli infermieri, forse sa-rebbe il caso gettare la maschera e identificare queste figure per quel chesono: amministratori, gestori, burocrati su commissione che, almeno oggicome oggi, hanno altre priorità rispetto alla salute e non necessitano di espe-rienza o capacità assistenziale, per cui alla fin fine non servirebbe neancheche fossero medici o infermieri… appartengono ormai al mondo di un ma-nagement che di sanitario ha solo il nome.Mentre ormai da qualche anno il mondo medico recalcitra, prende le distan-ze, si ribella, contesta, denuncia, arriva a manifestare con migliaia di mediciin piazza contro lo smantellamento del sistema sanitario, i vertici delle asso-ciazioni infermieristiche (ma forse non altrettanto la base) hanno evidente-mente altre preoccupazioni, in nome delle quali accondiscendono ad una ri-forma che crea devastanti conflitti di competenza, attribuendo funzioni pro-prie del medico ad altre figure professionali solo perché, diciamo la verità,costano di meno.È triste ma normale che una ristretta cerchia cavalchi le giuste aspirazioni diriconoscimento professionale dei propri colleghi per costruire spazi al verticedella piramide, la cui base avrebbe nuovi oneri ma non gli onori, che restanocomunque riservati a pochi eletti, ebbri di “management”.Niente di nuovo, dunque: ognuno vuole la sua fetta di potere.Solo che in questo caso il potere sta nell’allinearsi, eseguire gli ordini o esserebuttati fuori… cosa pensavate?

Attilio Terrevoli



L’ONAOSI VERSO IL FUTUROcosì diffuso tra i nostri utenti (assistiti e paganti)e che ha contribuito a rendere negli anni cosìapprezzato e grande il “prodotto formativo-ONAOSI”.I Centri Formativi Universitari che l’ONAOSI met-te a disposizione degli orfani ed equiparati tali(gratuitamente) e dei figli dei sanitari viventi (apagamento) costituiscono un’esperienza certa-mente di studio ma anche occasione di socializ-zazione, di formazione e di maturità.Un modo moderno e stimolante di vivere l’uni-versità al meglio in un contesto protetto. Non so-lo una soluzione abitativa, ma un’opportunità diesperienza di vita in cui vengono favoriti momen-ti di aggregazione e di confronto con lo scopo dieducare e accompagnare nel loro percorso i no-stri ragazzi. L’idea che accumuna e che ispira i Centri For-mativi ONAOSI è di una formazione integrativa aquella universitaria, che non attiene unicamenteall’ospitalità e allo studio, ma che si estende an-che allo sviluppo delle potenzialità dello studentee alla crescita della sua “persona”.Le numerose opportunità dedicate agli studentiin ambito culturale, accademico e professionalefavoriscono l’emergere della personalità e del ta-lento di ciascuno di essi. Un ricco ventaglio distrumenti didattici; innumerevoli occasioni di in-contri con professionisti; momenti di svago, dal-lo sport ai viaggi, con mostre, teatro, concerti...rappresentano alcune delle tante occasioni chel’ONAOSI mette a disposizione dei suoi studentinell’intento primario di investire nel loro futuro. Una rete di residenze universitarie di qualitàsparsa sul territorio nazionale (Bologna, Mes-

Ad un anno dall’insediamento dei nuo-vi Organi Collegiali, espletata un’at-tenta ed approfondita verifica sulla si-tuazione economico-patrimoniale

della Fondazione e dopo una disamina articolatadelle criticità che stanno interessando l’ONAOSI,il Consiglio di Amministrazione, presieduto dalPresidente Serafino Zucchelli, ha elaborato unpiano di razionalizzazione e di rilancio del-l’ONAOSI predisponendo le linee strategiche daportare avanti durante la Consigliatura 2011-2016. Alla base di esse sta in particolare l’esigenza dimigliorare e accrescere l’offerta assistenziale afavore dei figli dei sanitari contribuenti e delleloro famiglie. Lo scopo prioritario da perseguireè rilanciare e migliorare la mission della Fonda-zione, che è quella di promuovere il consegui-mento di un titolo di studio, o l’acquisizione diun’arte o lavoro, da parte degli orfani, o equipa-rati tali, dei sanitari italiani, assistendoli nel loropercorso educativo e formativo, fornendo aiutieconomici, servizi, assistenza e strutture residen-ziali. Obiettivo primario è mettere al centro del-l’interesse della Fondazione gli assistiti e le lorofamiglie, potenziando i servizi, aumentando leprestazioni, estendendo l’attività del Servizio So-ciale, ampliando l’assistenza sul territorio (è giàstata riaperta la sede di Bari), ma soprattuttoportando avanti iniziative che migliorino e mo-dernizzino l’offerta formativa messa a loro di-sposizione; tutto ciò anche nell’intento di svilup-pare gli aspetti pedagogico-educativi tipici del-l’attività della Fondazione, che nel tempo hannofavorito e sviluppato quel senso di appartenenza

in una città universitaria del Sud, sia ammoder-nando e riconvertendo gli attuali gloriosi Collegie Convitti di Perugia, con la creazione di un nuo-vo e prestigioso Collegio-Convitto, più competi-tivo e maggiormente rispondente ai modernistandard formativi e di accoglienza.Tutto ciò passa attraverso un’azione di riqualifi-cazione e razionalizzazione del patrimonio im-mobiliare a Perugia che prevede anche la dismis-sione di quelle strutture ritenute non più strate-giche e che non rispondono più alle attuali esi-genze di economicità e convenienza necessarie(ed anzi costituiscono un peso non produttivoper l’Ente).Nel frattempo è necessaria una fase intermediadella durata di 5-6 anni in cui saranno disponi-bili a Perugia due differenti tipologie di strutture:l’attuale Collegio Maschile con la disponibilitàdei servizi più tradizionali e l’attuale CollegioFemminile senza servizio di ristorazione ma conconnotazioni simili ai moderni Centri Formatividi Torino, Bologna e Padova.Saranno i ragazzi, prima gli assistiti ed a seguirei paganti, a scegliere tra le due opzioni. Diversesaranno ovviamente le condizioni economichedi accesso. Il CdA e il CdI ritengono che, sia nellafase transitoria che a fine progetto, la qualità ela quantità dell’offerta ricettiva saranno decisa-mente superiori.Luoghi accoglienti e confortevoli, socializzazionepiù matura, ma sempre vigilata, favoriranno l’at-tività pedagogico-formativa. Naturalmente le fasi del cambiamento sarannovissute coinvolgendo gli ospiti e le loro famiglie.

Umberto Rossa

sina, Padova, Pavia, Perugia, Torino) caratte-rizzata da: – un servizio di tutorship per il supporto allo

studio; – un contatto con il mondo accademico; – un ponte con il mondo del lavoro; – una comunity per stringere nuove amicizie e

scambiare esperienze.I Centri Formativi ONAOSI sono all’avanguardianell’offerta di servizi studiati appositamente pergarantire le migliori condizioni abitative, di stu-dio e di svago. Le strutture sono dotate di com-fort di standard elevato, di ambienti a uso privatoe aree comuni attrezzate per facilitare e incenti-vare lo svolgimento delle molteplici attività offer-te: camere singole o doppie confortevoli e ade-guatamente arredate anche con angolo-cottura;aule studio e di tutorship; biblioteca e internetpoint; servizio wireless diffuso; sale relax dotatedi sistemi audiovisivi, ecc…Uno sforzo particolare andrà rivolto ad una mag-giore tutela delle famiglie, che passa anche at-traverso l’implementazione di nuovi tipi di assi-stenza che l’attuale Statuto impone, a beneficiodelle sempre più diffuse fragilità che colpisconoi sanitari italiani costringendoli a vivere purtrop-po talora in condizioni di grande disagio e dimarginalità (è stata stanziata una prima sommadi € 500.000,00 e sta per essere emanato il ban-do per sostenere i Sanitari in condizioni di fra-gilità). A tale scopo viene portato avanti un pro-getto innovativo di medio-lungo termine che mi-ra a potenziare ed arricchire l’offerta formativaONAOSI, sia creando un nuovo Centro Formativo

Entrato in un collegio Onaosi all’età di dieci anniUN ESEMPIO DI COME SI POSSANO COSTRUIRE LE BASI PER UN SOLIDO FUTURO

Suo padre aveva 38 anni quando lo ha lasciato solo con lamamma e un fratello più piccolo. Prisco allora aveva da pocofesteggiato il terzo compleanno. L’attività svolta dal papà comeguardia medica e come oncologo libero professionista noncomportava l’obbligo di iscrizione all’Onaosi. I due orfani si so-no così ritrovati senza diritto all’assistenza. È stato grazie adamici medici che la madre, casalinga, viene a sapere delleborse di studio messe a disposizione dall’Enpam. L’ente pre-videnziale dei medici e degli odontoiatri le eroga quando il red-dito della famiglia è al di sotto di una certa soglia. Un salva-taggio in corner. Oggi, all’età di 26 anni, Prisco Palmiero rap-presenta l’esempio di come, grazie all’aiuto della categoria, sipossano costruire le basi per una professione. A nove anni infatti la mamma decise di portarlo a Perugia a vi-sitare il Collegio Onaosi: “Collegio per modo di dire raccontaPrisco più che altro un grande agriturismo: enorme parco, cam-pi da tennis, di calcio, di basket. Un posto ideale per studiaree, nello stesso tempo, divertirsi”. Detto, fatto: la borsa di studiodell’Enpam venne usata per pagare la retta dell’Onaosi. Nellacittà umbra Prisco Palmiero frequenta le scuole medie, il liceoscientifico e l’università. Dice: “Il Collegio Onaosi di Perugia lo

considero la mia seconda casa. Mi sono trovato molto bene enon mi sono mai sentito abbandonato sia da un punto di vistaumano che da un punto di vista scolastico. Rivedo ancora vo-lentieri i miei insegnanti e, soprattutto, i miei istitutori che mihanno sempre seguito con la dovuta attenzione e discrezione.È anche grazie a loro che negli studi ho sempre ottenuto buonirisultati, che mi hanno consentito, anno dopo anno, di avere icrediti formativi utili alla concessione delle borse di studio En-pam. Addirittura, quando frequentavo le superiori, l’Onaosi,ogni anno, offriva agli studenti più meritevoli la settimana bian-ca. Non ne ho persa una”. Nel 2012 il traguardo finale: laureaspecialistica in Farmacia e Farmacia industriale e abilitazionealla professione. Oggi è iscritto all’albo della provincia di Ca-serta, pronto per la prima occupazione. “I Collegi Onaosi sonostrutture formative ed educative di primo livello in grado di of-frire ai loro ospiti un iter scolastico completo - dice il neo-dotto-re. Chiunque avesse i requisiti necessari per usufruire del bi-nomio Borse di studio Enpam - Centri studi Onaosi può ga-rantirsi un’istruzione seria e adeguata. In questo modo il com-plicato mondo del lavoro di oggi fa meno paura”.

Marco Vestri



DIETRO LA MASCHERAA carnevale un mondo di cartapesta

tinge l’Italia da nord a sud

Rompere l’ordine costituito e tornare al caos: a Carne-vale si può. La regola è infrangere le regole. Lanciarearance, immergersi nella calca e divertirsi. Succede,ma solo una volta l’anno. A febbraio e marzo in tut-

t’Italia si scatena la mania dello scherzo: dal Piemonte alla Sicilia,dal Friuli alla Toscana, dall’Emilia alla Campania, dalla Sardegnaal Veneto. Il desiderio di evasione fa parte dell’uomo fin dalle ori-gini, le stesse in cui si perdono le prime tracce del Carnevale. Unatradizione nata addirittura nella preistoria con riti sciamanici con-sumati tra volti mascherati. In Italia e in tutto il Mediterraneo, in-vece l’impronta genetica della Grecia e dell’antica Roma fa ancoraparlare di sé. Cerimonie e riti sfrenati si celebravano già 2000anni fa in onore di Saturno o Bacco, alias Dionisio dio del vino,bevanda propizia per lasciarsi andare. D’altra parte occorrevacompiacere le divinità per assicurarsi che il ciclo della natura ri-petesse il suo corso regolare e la primavera non si facesse troppoaspettare, dopo il silenzio e il freddo sterile dell’inverno. Con l’ar-rivo del Cristianesimo il Carnevale diventa il tempo che precedela Quaresima.Un carro colorato e gigantesco. Di meglio non c’è per entrare nelCarnevale di Viareggio, tappa obbligata del divertimento, dove lasatira e il sarcasmo la fanno da padroni. La cartapesta, forgiatadalle mani di esperti artigiani, si trasforma in caricature e allego-rie. Ce n’è per tutti e nessuno si offenda.Una scia di coriandoli e stelle filanti dal centro Italia arriva in Pie-monte. A Ivrea i preparativi sono iniziati il giorno della Befana asuon di pifferi e tamburi. Si parte a febbraio e si chiude il merco-ledì delle Ceneri, come vuole la tradizione, con la distribuzionedi polenta e merluzzo, per compensare gli eccessi ipercalorici delmartedì grasso prodigo di dolci e delizie prelibate. Sono invecedi bassa qualità, anche se selezionati nelle dimensioni, i 6milaquintali di agrumi della Sicilia e della Calabria, munizioni per l’ir-rinunciabile battaglia delle arance. A rendere invece unico il “piùbel Carnevale di Sicilia” ad Acireale, vicino Catania, sono i carriinfiorati e i “lilliput”, veicoli di piccole dimensioni guidati da bam-bini, ospiti privilegiati della festa, che invadono le strade cittadinespesso assolate anche fuori stagione.Dal sole allo spazio: il Carnevale Galattico di Cento in Emilia-Ro-magna fa vedere le stelle. Le parole d’ordine sono trasgressione,eccesso, irriverenza e sberleffo, personificate da magnifiche egrandiose creature di cartapesta, i mille colori sgargianti, che gio-cano con la satira e l’ironia.Cambio di scena e ritorno al tempo delle crociate dei Saraceni aOristano, palcoscenico della spettacolare Sartiglia, una delle tra-dizionali corse all’anello che si giocano in tutt’Italia. Ispirata allestoriche giostre di Spagna. Da occidente a nord est il viaggio lungolo Stivale carnevalesco passa anche in Friuli nella piccola Sauris,in compagnia di Rolar, maschera di fuliggine che agita i sonagliperché la gente prepari il rito del travestimento.Il carnevale tricolore naturalmente approda a Venezia dove è dif-ficile tenere il broncio a febbraio. È tempo di cambiare, faccia eabito, lasciandosi sedurre dalla maestra dei travestimenti. La cittàlagunare si veste a festa per mettere in scena l’evento più atteso eseguito d’Italia. Che quest’anno ha un’anima ottocentesca e tornaalla tradizione delle maschere a tema. La Serenissima si sposa concittadini e turisti nei teatri, nei musei e lungo calli e canali, in untête-à-tête irripetibile di concerti, spettacoli, rappresentazioni sto-riche, gran balli e proiezioni cinematografiche. Un’esperienza sen-soriale a 360°, in corsa tra i Sestieri per non perdere gli eventiclou e i tradizionali appuntamenti mondani. Bando ai convenevolisi entra nel vivo della tradizione con l’omaggio dei gioielli nuzialidel Doge a 12 fanciulle, le Marie. La damigella più dolce e aggra-ziata viene incoronata il martedì grasso. La spettacolarità ha il suomomento sovrano quando dal campanile di San Marco il volodell’Angelo esige nasi all’insù e fiato sospeso. Un ospite segretocon indosso un magnifico costume si lancia al centro della piazza,in un abbraccio scenografico con il Doge ed il pubblico.Anche i bambini hanno il loro Carnevale parallelo a quello degliadulti, con tanto di eventi e iniziative speciali. Ogni pomeriggioCampo San Paolo si anima di colori e maschere, storiche e di fan-tasia. Una grande pista per pattinare sul ghiaccio e un divertentebus londinese completano il cartellone tra esibizioni e sorpresecostruite ad arte da saltimbanchi, clown e burattinai. Ma il giocopiace anche ai grandi e non c’è luogo più adatto del Casinò di Ve-nezia per trascorrere momenti memorabili.Come ogni kermesse allegorica che si rispetti, si attende con tre-pidazione la maschera più bella. Sul palco di San Marco salgonole migliori tra celebrità, artisti ed esperti pronti a votare. Un pre-mio si assegna anche al miglior travestimento stile Ottocento.Silenzio, la festa finisce, il sipario si abbassa alla mezzanotte dimartedì 12 febbraio. Chiusura in grande stile, ma senza clamore,con la Vogata, una quieta e lunga processione di gondole e im-barcazioni a remi lungo il Canal Grande.Le note di una tromba segnalano la partenza del corteo sull’ac-qua. All’arrivo, centinaia di piccole mongolfiere di carta illumi-nate si librano nel cielo. Il Carnevale se n’è andato, comincia laQuaresima.


X CONGRESSO NAZIONALEDELL’AAROI-EMACRiccione 20-21-22 giugno 2013


A I O - FE 2013 1/2 I MEDICI - AAROI EMAC Riviste... · del 2008, convertito nella legge n. 133 del...

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